저 11 부 ; 노인환자의기능적평가 노인환자의기능적평가 배철영 / 중문의대 1. 서론 노인환자를진료하는모든의사들이노인의학분야에서펼수적으로익혀야할지식과술기의영역을 열거하면다음과같다. 1) 노화에따른정상적인신체적, 정신적변화 2) 노인병의특정과형태 3) 노인환자의명가 ( 특히기농적명개 4) 흔한노인성질환의진단과치료및예방 5) 노인의학적증후군의예방과관리 6) 노인환자약물치료의원칙끼장기의료프로그램의이용 실제적으로노인환자진료에있어서다른영역에관한지식과술기의습득도중요하지만, 노인환자의진료는명가에서부터시작되기때문에각자의진료여건에맞는적절한평가프로그랩을개발히는것이노인환자를진료하는데펼수적이다. 노인환자의진료는우선노인환자에대한정확하고광범위한정보를얻음으로써시작된다. 따라서노인환자에대한올바른명가야말로노인환자진료에있어서필수적인기술이라하겠다. 명가하는영역도중요하지만짧은시간에효과적으로평 7념 } 는일이현실적으로더중요하다. 진료실을찾아오는노인환자에대한명가가제대로이루어져환자를제대로파악하고있다면, 그이후의진료는별로어렵지않을것이다. 실제로노인의학교과서에서말하는노인의학팀에의한광범위한포괄적인노인의학적평가 (comprhnsiv griatric assssmnt) 는현재로선이상에지나지않는다. 노인의학은다른어느전문과목보다기능을강조한다. 노인환자진료시가장핵심적인단어는기능이., 다. 따라서노인의학이기능으로시작해서기능으로끝난다고해도과언이아니다 기능적평가가노인
20(]1 대한임상노인의학회추계학술대회 환자진료에서얼마나중요한가를요약해보면디음과같다. 1) 노인과노년의정의는주로개인의기능적능력에의해서이루어진다. 2) 노인들이증상을과소보고하는경향이있고대부분의노인성질환이초기에기능적이상으로나타나기때문에기능적평가는질병을발견하는유용한도구이다. 3) 기능적평가는질병의정도와심각성을평가히는수단이다. 4) 기능적평가는치료방법을선택할때도웅이된다. 5) 치료에대한반응은기능적능력의변화로써판정한다. 6) 노인환자의치료할장소를결정하는데는기능적평가가가장중요하다. 7) 노인들의의료수요와간호의필요성은주로개인의기능적능력에따라결정된다. 8) 기능적평가는노인환자의진료비청구시가장중요한기준이다. 중요한것은기능적상태가의학적진단보다더욱중요하고유용하다는것이아니라, 의학적진단을위한임상적평가와기능적상태에대한기능적평가가모두필요하다는사실이다. 일반적으로노인의학의기술학인노인의학적평가는치료가가능한건강문제를찾아내기위한임상적평가와인간과기계의적절한이용및환경의효과적변화를통하여환자의독립성을극대화시키기위한기능적평가로크게나뒤어진다. 여기에서는노인환자평가요령과노인환자평가에있어서일어날수있는실질적인문제점에대해서알아보고이것을극복히는방법을제시하고자한다. 아울러본인이현재사용하고있는노인환자평가방법을소개하여여러분들의진료에참고가되었으면하는바램이다. 2. 노인의학적명가의주요영역과평가방법 1) 의학적평기 {Mdical Assssmnt) (1) Vision-Snlln Ey Chart, Jagr Card (2) Haring-Wlch Allyn Audioscop, whisprd voic tst, Haring Handicap Invntory for th Eldrly Scrning Tst (HHIE-S) (3) Malnutrition-wight chang, Nutritional Halth Chcklist (4) Urinary Incontinnc-two qustions (5) Mobility-πmd Up & Go tst, Gait and Balanc Tst (6) Polypharmacy-mdication rviw 2) 인지기능평가 {Cognitiv Assssmnt) (1) Brif Qustions: 3-itm rcall, clock drawing tst, and srial 7s tst
저 1 1 부 ; 노인환자의기능적평가 (2) SPMSQ (3) MMSE 3) 정서적평기 {Aft ctiv Assssmnt) (1) Brif qustions (2) Griatric Dprssion Scal 4) 기능적평개Functional Assssmnt) (1) ADL-Katz Indx, Barthl Indx (2) IADL-Lawton Scal, OARS Qustionnair (3) AADL-dirct qustions 5) 사회적평가 {Social Assssmnt) 6) 경제적평가 {Economic Assssmnt) 7) 환경적평가 {Environmntal Assssmnt) 8) 삶의질 (Quality of Lif) 3. 노인환자평가의실제 1) 선별검사 {Scrning) 노인환자의대부분은광범위한포괄적평가 (comprhnsiv assssmnt) 를펼요로하지않는다. 이것은기능적능력이저하될위험도가높거나병익t 한노인에게만펼요한것이다. 따라서처음부터외래를방문하는모든환자에대해서포괄적평기를시행할펼요는없다. 통상적인병력청취와이학적검사동안에자주빠뜨리기쉬운흔한노인의학적문제들을간단하게선별하여전통적인임상적평가를보완해주는것이현명한방법이다. 그리고이러한선별검사를통해발견된잠재적인문제들을가지고있는환자에대해서는보다포괄적인평가를시행하면된다. 포괄적평가의성패는평가대상노인군의특성과평가가이루어지는장소및제공히는의학적중재의속성에달려있다. 우선간단한선별검사를통해서포괄적평가를위한대상자를찾는일이매우중요한데대상자의기준은대체적으로다음중어느한가지에해당되는경우이다. 다시말하면, 선별검사의주된목적은다음에열거한사항에해당되는노인환자를찾아내기위한것이라고도말할수있다. (1) 75세이상의노인 (2) 집에서만생활히는노인 (3) 혼자사는노인 (4) 심장질환의과거력을가진노인 (5) 노인의학적증후군을가진노인 ( 허재활치료를받고있는노인 (7) ADL이나 IADL 점수가낮은노인 (8) 정신사회적질환을가진노인 (9) 인지기능이저하된노인 (10) 사기 (moral) 가저하된노인 --
2001 대한임상노인의학회추계학술대회 2) 선별검사의실제현재주로외래에서사용되고있는선별검사두가지를소개하고자한다. 하나는 UαA 대학의노인의학과교수이며노인환자평가의대가로널리알려져있는미국의 Rubn박사가외래환자에게사용하고있는 10분짜리 Scrning Battry이다 ( 표 1). 이것은노인에서잘발견되어지지않는중요한문제들을짧은시간에선별하여이것을토대로보다포괄적인평가를실시하기위한것이다. 표 1. RubnOI 개발한 10-Minut Griatric Scrning Battry 1. Haring - Wlch-Allyn Audioscop 2. Vision - 1 Qustion; if ys, thn Snlln Ey Chart. 3. Nutrition - 1 Qustion and Body Wight 4. Mmory - Rcall of 3 Objcts 5. Incontinnc - 2 Qustions 6. Dprssion - 1 Qustion 7. Functional Status - Katz ADL Scal 8. Mobility - 돼 md Up & Go Tst 그러나 Rubn 이개발한선별검사세트를우리의실정에그대로적용하기에는현실적으로몇가지 측면에서적합하지않다고생각되어저자는시간은약간더걸리지만좀더포괄적인선별검사프로토콜 (Griatric Assssmnt Protocol) 을개발하였다 ( 표 2). 표 2. 저자가개발한 15 Minut Griatric Scrning Protocol Problm Instrumnt Tim Adm in 미 1 끼 i 녕 s 앙 tr at ion 1. Haring Whisprd Voic Tst 1 2min doctor 2. Vision Snlln Ey Chart 1 2 min nurs 3. Nutrition Nutritional Halth Chcklist 0 slf 4. Mmorγ Mini-Mntal Status Examination 5 lomin doctor 5. Incontinnc 2 Qustions 0 slf 6. Dprssion Griatric Dprssion Scal 0 slf 7. Functional Status Katz ADL Scal 0 slf Lawton 머DL Scal 0 slf 8. Mobility Timd Up & Go Tst 2 3 min doctor 9. Mdication Rviw Drug Evaluation Form 3 4min doctor 10. Alcoholism CAGE Scal 0 slf 11. Othrs Qustionnair 0 slf
저 11 부 ; 노인환자의기능적평가 이것은 Rubn의것보다시행시간이약 5분정도더걸리지만보다깊이가있고광범위하기때문에처음에환자의데이터베이스를구축할수있으며반드시나중에포괄적인평가를하지않더라도외래나입원노인환자의통상적인평가에매우효과적이다. 대부분의검시는미리준비된명가표를통하여본인이나가족들로부터외래진료를위해대기히는시간을이용하거나집으로가져가서작성하게하도록되어있다. 의사가직접시행해야할검사는물론진료여건에따라다르겠지만, Haring Tst, Mini Mntal S떠tus Examination, Timd Up & Go Tst, 그리고 Mdication Rviw의네가지뿐이다. 이상의선별검사프로토콜은그자체로도입상적인가치가크지만여기에서이상이발견된노인환자에대해서는포괄적노인의학적명가를실시하여특히기능적이상의범위와정도를파악한뒤에효과적인중재 ( 치료 ) 를위한계획을수립하여야한다. 4. 노인환자명가를위한전략 이론적으로임상에서는평가도구 (assssmnt instrumnts) 가반드시필요한것은아니다. 모든펼요한정보는문진과이학적검사를하는동안질문과적절한술기를통해얻을수있다. 그러나노인환자에대한전통적인명가는의학적영역에국한되기때문에중요한노인의학적문제들을빠뜨리는경향이많다. 따라서평가도구나표준화된질문들을적절하게이용하면평가의포괄성과정확도를높일수있으며진료시간도줄일수있다. 표준화된질문들은진료실을방문하기전이나대기실에서환자나보호자에의해완성할수있으며, 대부분의평가도구들은간호사나전공의를교육시켜시행할수있다. 노인환자에서기농적장애의명가를위한선별도구와포괄적평가도구가효과적이라는것을누구나인정하면서도실제로외래진료시가장심각한문제점으로대두되는것은시간의제약이다. 그러나이러한시간적인문제점을극복할수있는여러가지방법들이개발되어있으므로노인환자의평가를위한기본적인지식과술기를가지고있다면그다지걱정할일이아니다. 노인환자진료시그다지많은시간을들이지않고환자가만족할수있도록의사들이이용할수있는디음과같은몇가지실질적인방법이고안되어있다. 1) 단계적평가 (Incrmntal Assssmnt) 노인환자의명가에펼요한모든정보를처음방문시에한꺼번에수집하는것이아니라몇차례의외래방문을통해단계적으로수집하는것이다. 처음에는주요증상이나질환에주안점을두고점차다른영역으로옮겨간다. 환자의 chart 맨앞에미리평가할항목들을일목요연하게열거한후에하나하나체크해나가면효과적이다. 2) 효율적인평가 (Efficint Assssmnt) 의사가환자로부터직접모든정보를얻는것이아니라설문지를통해서환자나환자의보호자로부
20(]1 대한임상노인의학회추계학술대회 터정보를수집하거나간호사나사무원을활용뺨방법이다. 이러한방법을이용하면외래진료시간을 빼앗기지않고환자에관한정보를얼마든지얻을수있다 3) 보조적서비스의 01 용 (Us of Auxiliary Srvics) 타과전문의나환자에게사회적지지를제공할수있는기관의도움을얻어환자에관한정보를얻 는방법이다. 4) 자료의연속성유지 (Maintain Continuity of Data) 바쁜외래에서쉽게전체의흐름을파악할수있는간단하고명료한자료를유지하는것이매우중 요하다. 각각의환자에대해서 flow sht 를이용하면매우효과적이다. 5) 팀에의한접근 (Tam Approach) 각각의진료환경에적합한노인환자진료팀을구성하면환자에관한정보수집뿐만아니라치료에도매우효과적이다. 일반적으로노인환자진료팀은의사, 간호사, 사회사업가, 그리고물리치료사등으로구성되며필요에따라서전공의타과전문의직엽치료사영양사약사등이포함되기도한다. 6) 목적중심적접근 (Goal-Orintd Approach) 노인환자가외래를방문하는목적에따라평가나진료가구조화되어야한다는것이다. 긴급한건강문제나환자의의학적관심이대개방문의내용을결정한다. 환자가외래를방문할때마다의사가매번환자의모든문제목록 (problm list) 을다룰필요는없다. 때때로 그것은다음에이야기합시다 라는말이의사와환자에게가장적절할수도있다. 다음에는환자와의사가치료계획을협상하여이러한계획을실행하기위한계획이마련되어야할것이다. 참고문헌 1.Am 디 can Griatrics Socity. Griatrics Rviw Syllabus: cor curriculum in griatric mdicin. Nw York: Amrican Gria 미 cs Socity, 1991. 2. Cassl KC, Donald ER, Lif BS, t al. Griatric mdicin. 2nd d. Nw York: Springr-Vrlag, 1990. 3. Diokno AC, Brock BM, Brown MR, Hrzog AR. Prvalnc of urin 값 y incontinnc and othr urolo 밍 c symptoms in th noninstitutionalizd ldrly. J Urol 1986;136:1022-1025. 4. Diokno AC, Brown MR, Brock BM, Hrzog AR, Normoll DP. Clinical and cystomtric charactristics of continnt and incontinnt noninstitutionalizd ldrly. J Urol 1988;140:567-571. 5. Fillnbaurn GG. Sσning th ldrly: a brif instrumntal activitis of d 밍 ly living masur. J Am Griatr Soc 1985;33 :698 깨 6.
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