대한내과학회지 : 제 89 권제 2 호 2015 http://dx.doi.org/10.3904/kjm.2015.89.2.210 혈전용해제와체외막산소화장치로치료한광범위폐색전증환자 2예 한양대학교의과대학한양대학교병원내과 문인태 손영석 여지현 이동훈 이효영 김순길 신정훈 Two Cases of Treatment with Thrombolysis and an Extracorporeal Membrane Oxygenator in Patients with Pulmonary Embolism and Cardiac Arrest In Tae Moon, Young Seok Sohn, Jee Hyun Yeo, Dong Hoon Lee, Hyo Young Lee, Soon Gil Kim, and Jeong Hun Shin Department of Internal Medicine, Hanyang University Hospital, Hanyang University College of Medicine, Guri, Korea Massive pulmonary embolism (PE) is associated with poor prognosis and high mortality. Moreover, patients with massive PE who present with shock have mortality rates ranging from 30% to 50%. Thrombolysis should be administered to patients with massive PE unless there are absolute contraindications to its use. However, treatment failure still occurs, and there is no consensus for the management of massive PE with cardiopulmonary arrest with regard to thrombolysis. In this study, two cases of massive PE with cardiopulmonary arrest are described, both of which were successfully treated with thrombolysis and hemodynamic support, which was administered by extracorporeal membrane oxygenation (ECMO). This report suggests that ECMO may provide safe and adequate cardiopulmonary support in patients with massive PE with refractory thrombolysis and cardiopulmonary arrest. (Korean J Med 2015;89:210-214) Keywords: Pulmonary embolism; Extracorporeal membrane oxygenation; Thrombolytic therapy; Heart arrest 서론광범위폐색전증은순환허탈이있는경우 1시간이내사망률은약 25%, 심폐정지가동반된경우 30일사망률이약 50% 에이를정도로단기사망률이매우높은질환으로, 조기에적절한진단및치료가요구된다 [1]. 광범위폐색전증환자 의주된치료전략은조기에혈전용해제를투여하여혈류역학을회복시키고항응고치료를유지하는것이다 [2]. 하지만환자의상태에따라혈전제거용기구 (rheolytic thrombectomy device) 와혈전용해제를이용한중재적시술이나수술적치료 (surgical pulmonary embolectomy) 등도고려되고있다 [2,3]. 하지만광범위폐색전증환자에서혈전용해제를투여했음에 Received: 2014. 10. 13 Revised: 2014. 12. 29 Accepted: 2015. 2. 5 Correspondence to Jeong Hun Shin, M.D., Ph.D. Department of Internal Medicine, Hanyang University Hospital, Hanyang University College of Medicine, 153 Gyeongchun-ro, Guri 471-701, Korea Tel: +82-31-560-2234, Fax: +82-31-560-2598, E-mail: cardio.hyapex@gmail.com Copyright c 2015 The Korean Association of Internal Medicine This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution - 210 - Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/) which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
- In Tae Moon, et al. Massive pulmonary embolism treatment - 도반응하지않고심폐정지가발생하게되면심폐소생술 (cardiopulmonary resuscitation) 을시행하는것만으로는가교치료 (bridge-to-recovery) 로충분하지않다. 최근혈전용해치료나폐색전절제술을시행하기어려울정도로혈역학적으로불안정한환자에서체외막산소화장치 (extracorporeal membrane oxygenation, ECMO) 를이용한가교치료의효과가보고되고있다 [1,3-5]. 저자들은심폐정지를동반한광범위폐색전증환자에서혈전용해제사용및 ECMO 를이용한구조요법을통해성공적으로치료한 2예를경험하였기에문헌고찰과함께이를보고하는바이다. 증례증례 1 환자 : 양〇〇, 23세여자주소 : 실신현병력 : 버스정류장에쓰러진채로발견되어 119 통해응급실로내원하였다. 과거력 : 내원 3주전, 오른쪽무릎골관절염으로관절경시술을받은후도움없이거동가능하였으나, 대부분의시간을침상에서안정하면서보냈으며내원 1주전부터호흡곤란이있었다. 가족력및사회력 : 특이사항없었다. 이학적소견 : 내원당시의식은반혼수상태였고혈압은측정되지않았으며, 맥박 130회 / 분, 호흡수 37회 / 분, 체온 36.8 였다. 흉부청진상심음은빠르고약하게들렸으며호흡음은정상이었다. 신장 165 cm, 몸무게는 85 kg이었으며, 양측하지의함요부종은명확하지않았다. 검사실소견 : 내원시시행한맥박산소측정기산소포화도는 80%, 말초혈액검사에서백혈구 10,300/mm 3, 혈색소 11.9 g/dl, 혈소판 142,000/mm 3 이었다. 대기 (room air) 중동맥혈가스검사에서 ph 6.99, PaCO 2 64.4 mmhg, PaO 2 134.1 mmhg, HCO - 3 15.6 mmol/l이었다. 생화학검사에서 AST 21 IU/L, ALT 17 IU/L, BUN 11 mg/dl, Cr 0.9 mg/dl, LDH 618 U/L, CPK 77 U/L, CK-MB 0.9 ng/ml, Troponin-I 0.01 ng/ml, BNP 283 pg/ml, D-dimer는 10,237 ng/ ml로측정되었다. 흉부방사선 : 경도의심비대및폐울혈소견이보였다. 심전도 : 동성빈맥소견을보였다. 치료및경과 : 내원당시호흡부전및쇼크상태로수액공급및기관삽관및승압제를투여하였으나심정지발생하여심폐소생술을시행하였고심폐소생술시행 5분경과후자발적심장순환이돌아왔다. 경흉부심초음파를시행하였고흉골연단축단면도에서우심실확장소견과심실중격의역행성운동으로인한 D형의좌심실모양을보였다 (Fig. 1). 급성폐색전증에의한심인성쇼크상태로판단하여, dalteparin (Fragmin, 8,000 U) 피하주사로투여하였으며, 흉부전산화단층혈관촬영을시행하였고, 양측폐동맥주기관지를포함한양측폐동맥에다발성의충만결손이관찰되었다 (Fig. 2A). 적절한수액공급과승압제사용에도쇼크상태지속되어 Alteplase (Actilyse ) 100 mg을두시간동안정맥주사하였다. Figure 1. Parasternal short axis view of an echocardiogram in case 1 showed RV dilatation, a D-shaped LV, and flattening of the interventricular septum. RV, right ventricle; LV, left ventricle. A B Figure 2. Computed tomography (CT) in case 1. (A) Initial CT showed multiple thrombi (arrows) in bilateral pulmonary arteries including the main pulmonary arteries. (B) A follow-up CT 9 months after discharge showed resolution of the thrombi in pulmonary arteries. - 211 -
- 대한내과학회지 : 제 89 권제 2 호통권제 660 호 2015 - Alteplase 투여도중혈압측정되지않고양측요골동맥과대퇴동맥에서맥박이촉지되지않아 ECMO 를시행하였다. ECMO 가동후혈압은 124/70 mmhg 로회복되었다. 이후활력징후가안정되어입원 3일째 ECMO 이탈에성공하였다. 입원 6일째 Cr 5.7 mg/dl까지상승하였으나적절한수액치료및이뇨제사용으로이후점차호전되었다. 환자는 21병일째퇴원후 warfarin 복용하면서현재외래에서 9개월째추적관찰중이며신기능은정상으로회복되었으며추적시행한흉부전산화단층혈관촬영에서폐혈전색전증이나심부정맥혈전증의재발은보이지않고있다 (Fig. 2B). 증례 2 환자 : 김〇〇, 47세남자주소 : 호흡곤란, 실신현병력 : 내원 30분전갑자기발생한 New York Heart Association functional class IV의호흡곤란과가슴통증호소하며쓰러져응급실로내원하였다. 과거력 : 내원 5개월전부터간헐적으로노작성흉통및호흡곤란이있었고개인의원에서천식진단받고약물치료중이었다. 가족력 : 특이사항없었다. 사회력 : 10갑년의흡연력이있었다. 이학적소견 : 내원당시혈압은측정되지않았고, 맥박 148 회 / 분, 호흡수 40회 / 분, 체온 36.7 였다. 의식은혼미하고급성병색소견이었다. 흉부청진상심음은빠르고규칙적이며잡음은없었으며양폐야에서천명음이들렸다. 양측하지의함요부종은없었다. 검사실소견 : 내원당시시행한대기중동맥혈검사는 ph 7.37, PaO 2 55.6 mmhg, PaCO 2 28.0 mmhg, HCO - 3 16.5 mmol/l, 산소포화도 87.8% 였다. 말초혈액검사에서백혈구 17,200/mm 3, 혈색소 16.0 g/dl, 혈소판 227,000/mm 3 이었다. 생화학검사에서 AST 65 IU/L, ALT 62 IU/L, BUN 18 mg/dl, Cr 1.3 mg/dl, LDH 562 U/L, CPK 71 U/L, CK-MB 1.0 ng/ml, Troponin-I 0.02 ng/ml, BNP 49 pg/ml, D-dimer 는 58,495 ng/ml 로측정되었다. 흉부방사선 : 심비대와폐울혈및우측폐야에심폐소생술이후에발생한혈흉을보였다 (Fig. 3A). 심전도 : 동성빈맥및유도 I의거대 S파, 유도 III의거대 Q파및 T파역위 (S1Q3T3) 및우각차단소견을보였다. 치료및경과 : 내원직후수액공급및승압제정주하였고벤츄리마스크를이용하여산소 15 L/min, FiO 2 50% 로투여하였으나혈압 57/32 mmhg, 호흡수분당 40회이상악화되어저산소혈증은교정되지않고의식도혼미해져기관삽관및승압제를투여하였다. 경흉부심초음파를시행하였고흉골연단축단면도에서우심실확장소견과이로인한상대적인좌심실크기감소가관찰되었다. 내원 15분후심정지가발생하여심폐소생술을시행하였고심폐소생술시행 12분경과후자발적심장순환이돌아왔다. 흉부전산화단층혈관촬영을시행하였고양측폐주기관지를포함한양측폐동맥에다발성의충만결손이관찰되었다. 급성폐색전증에의한심인성쇼크상태로판단하여, dalteparin (Fragmin, 8,000 U) 피하주사하고 Alteplase (Actilyse ) 100 mg을두시간동안정맥주사하였다. Alteplase 투여도중산소포화도 72.9% 및혈압 51/36 mmhg 로쇼크상태지속되어 ECMO 를시행하였다. ECMO 가동후맥박산소측정기산소포화도는 91%, 혈압은 90/60 mmhg 로회복되었다. 혈전용해제와헤파린투여후하악골부결합부와치조골골절부의창상을통해출혈이지속되어개방성창상부의국소지혈및봉합을시행하였고이후출혈은조절되었다. 또한심폐소생술후우측혈흉이발생하여즉시폐쇄흉관삽관술을시행하였으며급 A B Figure 3. Chest X-ray in case 2. (A) Anteroposterior radiograph of the chest at admission showed cardiomegaly, pulmonary congestion, and a hemothorax in the right lung. (B) Posteroanterior radiograph of the chest at discharge showed resolution of the cardiomegaly and pulmonary congestion with a permanent dialysis catheter. - 212 -
- 문인태외 6 인. 폐색전증의체외막산소화장치치료 - 성출혈로인한빈혈과그로인한쇼크상태지속되어수혈을시행하였다. 이후활력징후가안정되어입원 5일째 ECMO 이탈에성공하였다. 하악골부결합부와치조골골절부술전추적관찰한흉부전산화단층혈관촬영에서폐동맥에다발성의충만결손이호전되었음을확인하였고환자는 14병일째기계환기이탈에성공하였다. 심비대및폐울혈도호전되었고우측폐에보이던혈흉도흉관제거후새로생기지않았다 (Fig. 3B). 또한급성신부전이동반되어신대체요법을유지하다가 38병일째부터소변량이하루 1.5 L 이상유지되며 Cr 8.1 mg/dl에서 3.7 mg/dl까지호전을보여혈액투석을중지하였다. 52일병일째퇴원후 warfarin 복용하면서현재외래에서 12개월째추적관찰중이며신기능도정상으로회복되었으며폐혈전색전증이나심부정맥혈전증의재발은보이지않고있다. 고찰광범위폐색전증은폐색전증이있으면서다른원인없이수축기혈압이 90 mmhg 미만이거나평소혈압에비해 40 mmhg 이상감소하거나쇼크상태인경우를말한다 [2]. 폐색전증의단기사망률 (3개월) 은 15.3% 로사망위험은심폐정지가있었던경우 70%, 승압제가필요한쇼크인경우 30%, 쇼크가나타나지않은경우 2% 이하로추정하고있다 [6-8]. 광범위폐색전증환자에서는헤파린으로항응고치료와함께금기사항이없다면혈전용해제치료를권장하고있다 [2]. 하지만폐색전증의진행이빠를경우치료에반응하지않고혈전용해제를사용했음에도심폐정지를일으켜높은사망률을보이게된다. 혈전제거용기구 (rheolytic thrombectomy device) 와혈전용해제를이용한중재적시술이나수술적치료 (surgical pulmonary embolectomy) 등도고려할수있으나, 심폐정지등혈역학적으로불안정한경우제한적이고치료결과도좋지않아높은사망률을보이고있다 [1,5,6]. 최근혈전용해치료에반응하지않거나혈역학적으로불안정한광범위폐색전증환자에서 ECMO 를시행하여가교치료로사용하거나혈역학적보조장치로사용하여생존율을호전시켰다는보고가있다 [4,5]. ECMO 는원심성펌프와막형산화기를사용하여만들어진폐쇄적체외순환회로로, 가스교환을보조해줌으로써회복에필요한시간동안심장과폐기능을보조하여생명유지를도와주는장치이다. ECMO 는광범위폐색전증치료에있어항응고치료를제공하고급성으로과부하가걸린좌심방 과좌심실을완화시킴으로써환자의생체징후를안정화시키는장점을가지고있다 [9]. 또한 ECMO 는혈전용해치료후재관류손상 (reperfusion injury) 과폐혈관투과성증가로인한저산소증이지속되는경우에도기계적인보조를해준다 [5]. Maggio 등 [9] 은혈역학적으로불안정한광범위폐색전증환자의치료에 ECMO 를중요한치료수단으로강조했으며최근여러연구에서순환부전이나심폐정지를동반한광범위급성폐색전증환자에서예후를개선하는데효과적이라고보고되고있다 [1,3,6,7]. 국내에서도 ECMO 의적용사례가점차증가하고있지만 [5] 아직혈전용해제치료후에도지속되는쇼크나심폐정지상태시부가적치료및 ECMO 병행치료에대한명확한가이드라인이정립되어있지않은상태이다. 급성폐색전증환자에서 ECMO 는대부분수술적인폐색전절제술전에시행되었다. 최근 Sakuma 등 [10] 은혈전용해제치료를시행한환자에서 ECMO 를동시에시행하는것이효과적이라고보고하였다. 하지만 Maggio 등 [9] 은혈전용해치료, 카테터를이용한중재술 (catheter-based interventions), 수술적인폐색전절제술 (surgical pulmonary embolectomy) 의치료결과가비슷하다고보고했는데그이유로출혈, 신부전, 신경학적합병증등 ECMO 사용과관련된합병증을제시하고있다. ECMO 를가동하는동안에는도관내부에혈전이발생할수있어예방을위해전신적인헤파린투여가필요한데, 이와관련된출혈및혈전은 ECMO 가동중발생하는가장흔하고심각한합병증이다. 일본에서광범위폐색전증환자를대상으로 ECMO 를이용하여치료를시행한결과를발표한연구에서는출혈이 74% 에서관찰되었으나임상적으로유의한출혈은 16% 에서발생하였다 [10]. 그외신부전, 뇌저산소증이나뇌내출혈과연관된신경학적합병증등도 ECMO 가동중발생하는합병증으로보고되고있다 [1]. 하지만심폐정지로인해심폐소생술을시행후혈전용해제치료를한상황에서는중대출혈등의합병증의발생위험도가증가하기때문에더욱주의깊게관찰해야하고필요시국소지혈및수혈등적절한치료가이루어져야한다. 또한쇼크나심폐정지가동반된환자에서는대사성산증이나신부전등저산소성다장기부전이발생하므로악화시신대체요법을조기에시행하는것이 ECMO 이탈을위해바람직하다. 본증례들의경우의식저하및쇼크상태로내원한광범위폐색전증환자에서심폐정지가발생하여심폐소생술직후혈전용해치료를시행하였으나쇼크상태가지속되고반복되는심정지가발생하여 ECMO 를이용하여가스교환을보조해줌으로써폐색전의소실및우심실부전회복에필요한 - 213 -
- The Korean Journal of Medicine: Vol. 89, No. 2, 2015 - 시간동안심장과폐기능을보조하고심폐소생술및혈전용해제치료후 ECMO 가동으로인한출혈및신부전등의합병증에대해서도적절한치료를통해성공적으로치료하였다. 심폐정지를동반한광범위폐색전증환자에서의치료방법에대하여서는아직정립되어있지않은실정으로추후많은자료들의검토와연구가이루어져야할것으로생각되며본증례에서와같이혈전용해제치료후에도반응하지않은광범위폐색전증환자에서 ECMO 는사용가능한구조요법으로중요한역할을할것으로기대된다. 요 광범위폐색전증은사망률이높은위험한질환이다. 이러한경우혈전용해제치료를하게되는데이에반응이없는경우사망률은매우높은편이다. 최근에이러한치료에반응이없는광범위폐색전증환자에서 ECMO 를적용하는것이보고되고있다. 이에저자들은심폐정지를동반한광범위폐색전증환자에서혈전용해제치료후에도심폐정지가발생하였고 ECMO 를이용한구조요법을시행하여치료한증례를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 중심단어 : 폐색전증 ; 체외막산소화장치 ; 혈전용해 ; 심폐정지 약 REFERENCES 1. Sakuma M, Nakamura M, Yamada N, Nakano T, Shirato K. Percutaneous cardiopulmonary support for the treatment of acute pulmonary embolism: summarized review of the literature in Japan including our own experience. Ann Vasc Dis 2009;2:7-16. 2. Jaff MR, McMurtry MS, Archer SL, et al. Management of massive and submassive pulmonary embolism, iliofemoral deep vein thrombosis, and chronic thromboembolic pulmonary hypertension: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2011;123:1788-1830. 3. Griffith KE, Jenkins E, Haft J. Treatment of massive pulmonary embolism utilizing a multidisciplinary approach: a case study. Perfusion 2009;24:169-172. 4. Woo GH, Yoo KD, Kim HH. Case Reports: Massive Pulmonary Thromboembolism Treated with Heparin and Extracorporeal Membrane Oxygenation During Cardiogenic Shock. J Korean Soc Emerg Med 2013;24:622-626. 5. Chon MK, Park YH, Choi JH, et al. Thrombolytic therapy complemented by ECMO: Successful treatment for a case of massive pulmonary thromboembolism with hemodynamic collapse. J Korean Med Sci 2014;29:735-738. 6. Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141:e419S-494S. 7. Kasper W, Konstantinides S, Geibel A, et al. Management strategies and determinants of outcome in acute major pulmonary embolism: results of a multicenter registry. J Am Coll Cardiol 1997;30:1165-1171. 8. Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER). Lancet 1999;353: 1386-1389. 9. Maggio P, Hemmila M, Haft J, Bartlett R. Extracorporeal life support for massive pulmonary embolism. J Trauma 2007; 62:570-576. 10. Sakuma M, Nakamura M, Yamada N, Nakano T, Shirato K. Percutaneous cardiopulmonary support for the treatment of acute pulmonary embolism: summarized review of the literature in Japan including our own experience. Ann Vasc Dis 2009;2:7-16. - 214 -