V 기관지열성형술 (Bronchial Thermoplasty): 천식치료의새로운기회인가? 아니면비싸고불확실한시술인가? 1 Pro: 천식치료의새로운기회 이세원 울산대학교의과대학서울아산병원호흡기내과 1. 서론 : 천식의현황및치료의현실 천식의악화는개인의활동을제한하고심한경우생명을위협할수도있다. 우리나라에서의정확한통계는없지만미국의경우천식통계를보면연간천식으로인해 1,800 만건의응급실방문과 50만건의입원이발생하는것으로보고되었다 1. 천식을포함한기도질환의주요의료비용은주로악화로인한응급실방문및입원이대부분을차지하므로, 결국악화를하는일부천식환자들이대부분의의료비용을지출하고있다 2,3. 따라서천식을적절히관리하여조절하는일은국가적으로도의료비용을줄이는데매우중요하다 2. 천식의현재치료는흡입성스테로이드제를근간으로하여증상조절이되지않을경우그약물의단계를올려치료의목표인 조절 에도달하는것에그목적이있다 (Figure 1) 4. 그러나실제이런약물치료에도불구하고상당수의천식환자들은고용량의흡입형스테로이드제를사용함에도증상이조절되지않아반복적이고때로는심한증상을호소하고있다 5. 잘조절이되지않아 5단계 (Figure 1) 의단계에도달하면경구스테로이드혹은 omalizumab 등의치료방법만이있는데, 이는많은경제적비용과부작용을야기할수있다. 또, 흡입제의적절한사용은천식환자의 Figure 1. 천식의현재치료지침. 흡입형스테로이드제에잘듣지않아치료 5 단계에도달하면많은비용과부작용으로치료가매우어려워진다. 56
증상조절에매우중요하지만 6 실제 50% 에가까운천식환자들이흡입제의순응도가떨어지고잘사용하지못하고 있다 4. 이런천식의치료현실을고려할때, 난치성천식에대한새로운치료방법은매우중요하고시급하다. 2. Thermoplasty: 이론적배경 Thermoplasty 는이런기존의약물치료의한계를극복하기위해고안된새로운치료방법이다. 천식환자에서는일반인에비해기관지평활근이증식되어있으며이는기관지의내경을더욱좁히고기관지를수축시켜천식발작을유발하는데기여할것으로생각하고있다. 그에반해기관지평활근이실제폐의생리적기능은명확하지않아 7,8, 기관지평활근을줄이면폐의생리적기능에영향을주지않으면서천식발작감소및증상개선에효과가있을것으로기대할수있다. 천식은소기도질환이지만, 실제천식발작에서는모든기도가관여하고있으며, 3 mm보다큰기도에존재하는평활근세포가천식환자의기관지수축에관여한다 9. 실제대부분의기도저항은 8세대이내의비교적내경이큰부분에서걸리며, 실제천식에서도근위부중심기도의기관지확장이치료에서중요한부분임이보고되었다 (Figure 2) 10. Figure 2. 천식및천식발작에서기도평활근의증식및수축은중요한병리기전이다. Figure 3. 치료군이대조군에비해증상및급성악화의빈도를유의하게줄였다 (reprinted with permission of the American Thoracic Society) 12. **Posterior probability of superiority 5 100.0% for "Net" benefit ([proportion improving proportion deteriorating in the BT group] - [proportion improving-proportion deteriorating in the sham group]). *Posterior probability of superiority 5 95.5%. Posterior probability of superiority 5 99.9%. 57
Thermoplasty 는이런중심부기도의평활근세포를줄여천식환자에서기도저항을줄이는목적으로개발되었다. 기관지내시경으로보면서카테터로 55 75 o C 정도의열을기관지에가하게된다. 초기연구결과를보면, Thermoplasty 의효과는 1) 기관지평활근의감소, 2) 기관지과민성의감소효과를보였으며이런효과는온도가높을수록컸고, 3년간지속되었다. 또, 우려했던부작용인표피층의손상및섬유화등의변화는나타나지않았다 (Figure 3) 11. 3. Thermoplasty: 임상연구와근거 이런이론적배경을바탕으로많은임상연구가수행되었으며그결과를요약하면다음과같다. 연구연구디자인환자수주요결과 AIR2 trial 12 (Pivotal study) AIR2 trial extension study 13 AIR trial 14 AIR trial extension 15 RISA trial RISA trial extension Feasibility study 16,17 Randomized, double-blind, sham-controlled trial AIR2 의 BT 치료된환자의장기효과 Randomized, controlled trial AIR trial의장기안전성 Randomized, controlled trial RISA trial의장기안전성안전성연구, 환자만족도조사 196 치료군 101 Sham 중증급성악화 32% 감소응급실방문 84% 감소호흡기증상으로인한입원 73% 감소천식증상으로인한생활장애 66% 감소 1년간의장기안전성 160 치료군 4년간의추적기간동안 - 급성악화의감소유지 - 안전성에문제없음 56 치료군 56 대조군 ( 표준치료 ) 급성악화 50% 감소천식조절의향상 FEV 1 의악화없음장기적안전성 (1년) 45 치료군 5년간의장기안전성 FEV 1 의악화없음 15 치료군 1년간의장기안전성 17 대조군 FEV 1 의악화없음 ( 표준치료 ) 천식조절의향상 14 치료군 5년간의장기안전성 FEV 1 의악화없음 16 치료군 5년간의장기안전성 5년간 HRCT에서특이한변화없음 FEV 1 의악화없음모든환자들이시술을다시받을의사가있고, 다른환자에게추천하겠다고대답함. 환자들은시술후활동성이증가, 신체활동및알러젠에대한 tolerance가증가했다고대답함. 1) 증명된효과 - 급성악화의감소 : 입원, 응급실입원감소 - 4년간의장기효과 - 5년이상의장기안전성 : 시술관련사망보고없음. - 증상개선 2) 효과가없다고증명된부분 - FEV 1 의개선 ( 악화는없다고증명되었고, PEF는향상을보임 ) 58
3) 대표연구들의핵심결과 AIR trial (published in NEJM) 14,15 Thermoplasty 를시행한군이표준치료를시행한군에비해악화를줄이고, 증상을개선하였다. 단, FEV 1 의유의한차치는없었다. 12 개월평가지표치료군 (n=56) 대조군 (n=56) p value Mild Exacerbation 감소, 회 /week 0.16±0.37 0.04±0.29 0.005 Rescue medication, puff/week 19.8±17.2 10.9±15.0 16.0±18.8 14.8±21.2 0.04 Morning PEF, L/min 39.3±48.7 8.5±44.2 0.003 AQLQ 1.3±1.0 0.6±1.1 0.003 ACQ 1.2±1.0 0.5±1.0 0.001 Symptom free day (%) 40.6±39.7 17.0±37.9 0.005 symptom scores 감소 1.9±2.1 0.7±2.5 0.01 FEV 1 변화 (% of predicted) 72.0±9.9 74.3±14.3 75.8±9.0 75.7±10.1 0.28 PEF: peak expiratory flow, AQLQ: Asthma Quality of Life Questionnaire, ACQ: Asthma Control Questionnaire, FEV 1: forced expiratory volume in one second. AIR2 trial (Pivotal study, published in AJRCCM) 12,13 AIR trial에서표준치료를대조군으로했다면, 여기서는보다많은환자를대상으로 Sham 내시경을대조군으로하여진행하였다. Thermoplasty 를시행한군이 Sham 기관지내시경을시행한대조군에비해증상개선, 급성악화, 생활활동의감소등에비해유의하게호전된결과를보였다. 4. 외국의사례및향후국내전망 위의이론적배경을바탕으로미국 FDA는기관지열성형술 (Bronchial Thermoplasty) 을승인하였으며, 2012년 8월 23일한국 FDA도통과되었다. 아시아에서는유일하게싱가폴에서 10예정도가수행되었다. 향후고용량의흡입형스테로이드에듣지않는 Step 5에해당하는많은국내난치성중증천식환자에게적용하여효과를기대해본다. 5. 맺음말 기관지열성형술 (Bronchial Thermoplasty) 은충분한이론적배경을가지고있고, 이에따른효과와장기안전성이입증된시술이며, 여러약물에도증상이지속되고악화가계속되는환자에게새로운치료방법을제시했다는데에의미가있다. 고비용과제한된환자군이라는한계가있으나, 제대로된환자군을선택하고이환자들의악화를줄여경제적이득을얻고, 장기적으로재료비가줄어들게되면, 중증천식환자의치료에새로운활로를줄것으로기대된다. 참고문헌 1. American Lung Association. Trends in Asthma Morbidity and Mortality; 2010. 2. Haahtela T, Tuomisto LE, Pietinalho A, Klaukka T, Erhola M, Kaila M, et al. A 10 year asthma programme in Finland: major change for the better. Thorax 2006;61:663-70. 3. Strassels SA, Smith DH, Sullivan SD, Mahajan PS. The costs of treating COPD in the United States. Chest 2001;119:344-52. 59
4. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Retrieved May 8, 2013, from http://www.ginasthma.org/local/uploads/files/gina_report2011_may4.pdf. 5. Partridge MR. Examining the unmet need in adults with severe asthma. Eur Respir Rev 2007;16:67-72. 6. Suissa S, Ernst P, Benayoun S, Baltzan M, Cai B. Low-dose inhaled corticosteroids and the prevention of death from asthma. N Engl J Med 2000;343:332-6. 7. Mitzner W. Airway smooth muscle: the appendix of the lung. Am J Respir Crit Care Med 2004;169:787-90. 8. Seow CY, Fredberg JJ. Historical perspective on airway smooth muscle: the saga of a frustrated cell. J Appl Physiol 2001;91:938-52. 9. Pedley TJ, Schroter RC, Sudlow MF. The prediction of pressure drop and variation of resistance within the human bronchial airways. Respir Physiol 1970;9:387-405. 10. Fairshter RD, Novey HS, Wilson AF. Site and duration of bronchodilation in asthmatic patients after oral administration of terbutaline. Chest 1981;79:50-7. 11. Danek CJ, Lombard CM, Dungworth DL, Cox PG, Miller JD, Biggs MJ, et al. Reduction in airway hyperresponsiveness to methacholine by the application of RF energy in dogs. J Appl Physiol 2004;97:1946-53. 12. Castro M, Rubin AS, Laviolette M, Fiterman J, De Andrade Lima M, Shah PL, et al; AIR2 Trial Study Group. Effectiveness and safety of bronchial thermoplasty in the treatment of severe asthma: a multicenter, randomized, double-blind, sham-controlled clinical trial. Am J Respir Crit Care Med 2010;181:116-24. 13. Castro M, Rubin A, Laviolette M, Hanania NA, Armstrong B, Cox G; AIR2 Trial Study Group. Persistence of effectiveness of bronchial thermoplasty in patients with severe asthma. Ann Allergy Asthma Immunol 2011;107:65-70. 14. Cox G, Thomson NC, Rubin AS, Niven RM, Corris PA, Siersted HC, et al; AIR Trial Study Group. Asthma control during the year after bronchial thermoplasty. N Engl J Med 2007;356:1327-37. 15. Thomson NC, Rubin AS, Niven RM, Corris PA, Siersted HC, Olivenstein R, et al; AIR Trial Study Group. Long-term (5 year) safety of bronchial thermoplasty: Asthma Intervention Research (AIR) trial. BMC Pulm Med 2011;11:8. 16. Cox G, Miller JD, McWilliams A, Fitzgerald JM, Lam S. Bronchial thermoplasty for asthma. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:965-9. 17. Pavord ID, Cox G, Thomson NC, Rubin AS, Corris PA, Niven RM, et al; RISA Trial Study Group. Safety and efficacy of bronchial thermoplasty in symptomatic, severe asthma. Am J Respir Crit Care Med 2007;176:1185-91. 60
2 Con: 중증천식에서의기관지열성형술 박중원 연세대학교의과대학내과학교실 천식의핵심치료제는흡입스테로이드제와속효성및지속성 beta2 항진제, 그리고 leukotriene receptor antagonist 가있으며, 경증및중등증천식은이러한치료약제로잘조절된다. 그러나전체천식의 5 10% 는이러한약제에치료반응이저조한중증천식이다. 최근들어이들치료에반응하지않는중증천식환자를대상으로새로운치료법이 2 3 상임상시험중에있거나허가를받아임상영역에서사용하고있다. 항 IgE 치료제인 omalizumab 은알레르기성중증천식환자에서천식악화를억제하는것으로그효과가증명되었고 1, 한국에서도 omalizumab 이현재알레르기성중증천식환자에게시도되고있다. 최근에는 anti-il-5 monoclonal antibody (mepolizumab) 치료가첫번째 3 상임상시험에서호산구성중증천식환자에서사용할경우천식악화를효과적으로줄이는결과가보고되었다 2. 또한 anti-il-4α /IL-13 monoclonal antibody (Lebrikizumab) 를 Th2 phenotype 인중증천식에서투여한 2 상임상시험에서 FEV 1 이호전되는것으로보고된바있으며 3, 조만간 3 상임상시험에돌입할것으로기대된다. 아직까지이러한단클론항체를이용한치료법이천식의 airway remodelling 을교정하는지에대해서는명확하지않다. 기관지열성형술은중증천식환자에적용이되는새로운치료법중의하나로서정해진 radiofrequency 에너지를직경이 3 mm 이상되는기관지에노출시킴으로서천식의중요병변인기관지평활근을위축시키는새로운개념의치료법으로소개되고있다. 기관지평활근이천식에서중요한역할을하는것으로잘알려져있다. 평활근에서도다양한 cytokine, chemokine 그리고 fractalkine 을분비하며, 이를통해기관지염증반응을조장할수있다 4. 또한천식환자에서특징적으로평활근층에있는비반세포가증가되어있으며, 평활근과활성화된비반세포의상호작용이천식의악화에중요한역할을하는것으로추정된다 5. 또한기관지열성형술로평활근위축이외에기관지점액샘을감소시키고, 또기관지의자율신경계에미치는영향을통해서천식치료효과를기대할수있을것으로추정되지만아직까지그기전에대해서는모른부분이많다. 기관지열성형술의효과는개를이용한초기연구에서잘밝혀졌다. 열성형술을받은개에서메카콜린기관지과민반응이감소함을증명하였고, 또조직병리검사및고해상전산화단층촬영검사를통해서시술후 3 년까지평활근이지속적으로위축되어있음을확인하였고, 평활근위축정도와기관지과민반응이호전되는정도간에상관관계가있음을증명하였다 6. 이러한결과를바탕으로총 288 명의중증천식환자를대상으로 multicenter, randomized, double-blind, sham-controlled clinical trial 이시도되었다 7. Primary outcome 은시술후 6 개월, 9 개월, 12 개월에서의 AQLQ 점수였는데, 단지 0.19 호전되었다 (1.35±1.10 vs. 1.16±1.23). AQLQ 의의미있는최소변화치를 0.5 로잡고있기때문에기관지열성형술에의한 AQLQ 호전정도가비록통계학적으로의미가있다하더라도크지않음을잘알수있었다. 이러한차이는앞서 randomized clinical trials 에서보고된 0.7 1.11 에비해서훨씬적었는데 8,9, 이는앞서시행한 randomized clinical trial 의대조군이 sham group 이아닌약물만으로치료한군이었기에기관지경시술에따른 placebo 효과를제거할수없었기때문이라고생각된다. 천식의경우 placebo 효과가강력한것으로보고되고있으며, AQLQ 와같은주관적인지표를 end point 로잡을때는반드시 sham group 이평가에포함되어야하며, 폐기능과같은객관적인지표를평가항목에포함하는것이권장된다 10. 기관지열성형술을받은군에서 FEV 1 은호전되지않는것으로알려져있다 7-9. 앞서 multicenter, randomized, double-blind, sham-controlled clinical trial 에서 secondary end point 로 1 년동안의심한천식악화빈도를보았는데, sham 군에서 39.8% 에서심한천식악화를경험한반면에열성형술을받은군에서는 26.3% 에서경험하여의미있는차이가관찰되었다. 그렇지만열성형술을받은환자군에서 procedure 시행기간중시술과연관된입원이 sham 군에비해 6.4% 더많았기때문에시술받은환자에게실질적인이득이있는지의문이다. 열성형술치료기간중에일부환자에서 lobal collapse 그리고한환자에서객혈이관찰되어 pulmonary artery embolization 을시행하였다 7. 기관지열성형술이과연천식악화에의한입원율을경감시키는지그효과를판정하기 61
위해서는이를 primary end point 로잡은 randomized double-blind, sham controlled clinical trial 이필요하다. 새로운의료기술을평가할때 benefit/hazard ratio 뿐만아니라 procedure 의난이도및비용도고려해야한다. 기관지열성형술은마취하에 2 3 주간격으로 3 번내시경을한다. 먼저우측및좌측하엽기관지를각각시술하고, 마지막에양측상엽기관지를시술하며, 한번시술에평균 1 시간정도소요된다. 기본적으로폐기능이 60% 이상인성인중증천식환자를대상으로하는시술이라일반적인기관지내시경시술보다훨씬시술위험도가높고, 시술자의숙련도가중요한요인이된다. 따라서우리나라에서기관지열성형술을임상에서도입하기위해서는먼저이시술을교육할수있는잘짜여진교육프로그램이갖춰져야할것으로생각된다. 현재미국에서기관지열성형술이의료기술로인가가나있지만비용이약 30,000 USD 이상소요되므로대부분의보험회사에서승인하지않고있는실정이다. 아마도보험회사에서받아들여지기위해서는의료경제학적측면에서그타당성이뒷받침되어야할것으로생각된다. 미국보다의료환경이훨씬열악한한국에서이기술을받아들이는것이적절한지의문이다. 마지막으로아직까지기관지열성형술을시행한후장기간의치료효과및합병증에대해서명확하지않아서현재 AIR-2 trial 군중열성형치료를받은환자를대상으로 5 년까지경과관찰중이며조만간그성적이발표될것으로기대된다. 결론적으로지금까지의 randomized clinical trials 결과를종합해보면기관지열성형술의치료효과가크지않으며, 비용효과측면에서볼때한국의실정에적합한시술로생각되지않는다. 또한이시술대상은중증천식환자로다른기관지경대상환자보다위험하며, 시술시고도의기술이필요하다. 이시술을도입하기위해서는전문가를양성하기위한잘짜여진교육프로그램개발이선행되어야한다. 또한시술후장기간의효과및늦게나타날수있는합병증이아직밝혀지지않은실정이다. 최근에중증천식환자에서 monoclonal antibody 치료법의좋은효과가속속보고되는상황에서좀더시간을갖고도입여부를결정하는것이좋을것으로생각된다. 참고문헌 1. Walker S, Monteil M, Phelan K, Lasserson TJ, Walters EH. Anti-IgE for chronic asthma in adults and children. Cockrane Database Syst Rev 2006;(2):CD003559. 2. Pavord ID, Korn S, Howarth P, Bleecker ER, Buhl R, Keene ON, et al. Mepolizumab for severe eosinophilic asthma (DREAM): a multicentre, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2012;380:651-9. 3. Corren J, Lemanske RF, Hanania NA, Korenblat PE, Parsey MV, Arron JR, et al. Lebrikizumab treatment in adults with asthma. N Engl J Med 2011;365:1088-98. 4. Berger P, Girodet PO, Begueret H, Ousova O, Perng DW, Marthan R, et al. Tryptase-stimulated human airway smooth muscle cells induce cytokine synthesis and mast cell chemotaxis. FASEB J 2003;17:2139-41. 5. Brightling CE, Bradding P, Symon FA, Holgate ST, Wardlaw AJ, Pavord ID. Mast-cell infiltration of airway smooth muscle in asthma. N Engl J Med 2002;346:1699-705. 6. Danek CJ, Lombard CM, Dungworth DL, Cox PG, Miller JD, Biggs MJ, et al. Reduction in airway hyperresponsiveness to methacholine by the application of RF energy in dogs. J Appl Physiol 2004;97:1946-53. 7. Castro M, Rubin AS, Laviolette M, Fiterman J, De Andrade Lima M, Shah PL, et al; AIR2 Trial Study Group. Effectiveness and safety of bronchial thermoplasty in the treatment of severe asthma: a multicenter, randomized, double-blind, sham-controlled clinical trial. Am J Respir Crit Care Med 2010;181:116-24. 8. Cox G, Thomson NC, Rubin AS, Niven RM, Corris PA, Siersted HC, et al; AIR Trial Study Group. Asthma control during the year after bronchial thermoplasty. N Engl J Med 2007;356:1327-37. 9. Pavord ID, Cox G, Thomson NC, Rubin AS, Corris PA, Niven RM, et al; RISA Trial Study Group. Safety and efficacy of bronchial thermoplasty in symptomatic, severe asthma. Am J Respir Crit Care Med 2007;176:1185-91. 10. Wechsler ME, Kelley JM, Boyd IO, Dutile S, Marigowda G, Kirsch I, et al. Active albuterol or placebo, sham acupuncture, or no intervention in asthma. N Engl J Med 2011;365:119-26. 62
3 Rebuttal: 한국의료에서의 Thermoplasty 이세원 울산대학교의과대학서울아산병원호흡기내과 Themoplasty 는기존흡입제의효과들에비하면효과가약하고불완전해보이는측면이있다. 그러나새로운치료는그위치및다른대안치료가얼마나있는가등이같이고려되어야한다. 1. 천식치료에서 Thermoplasty 의위치및대상 Thermoplasty 를 Sham 기관지내시경과비교하여효과를보인 Pivotal Study 에서의연구대상은고용량의흡입성스테로이드 (ICS>1,000 mg/d beclomethasone) 와 beta 길항제 (LABA>100 mg/d salmeterol) 이상의투약이필요한사람들이대상이다 1. 즉, themoplasty 의치료대상은이들처럼추가로쓸수있는치료가 omalizumab 과경구스테로이드제제정도밖에없는 2 환자들이다. Omlizumab 은 4개의 RCT에서그효과를보였는데 3-6, 이연구중비슷한입적기준의연구4에서 omlizumab 은 placebo 군에비해 steroid (fluticasone) 사용량을줄였으나, 급성악화의감소에있어서는통계적으로유의한감소를보여주지못하였고, 임상적으로의미있는증상의호전은 omlizumab 58%, placebo 39% 로서그차이는 19% 였다. 이는 thermoplasty 의 17% 와거의비슷한수치이며 thermoplasty 에서는통계적으로의미있는급성악화를보였다. 단, themoplasty 가 FEV 1 의의미있는향상을보여주지못한점은여전히한계로남으며이는기관지내시경수행의안전을위해치료전 FEV 1 을기관지확장제이전값정상예측치 77.8% 로비교적폐기능이좋은환자들을대상으로삼았기때문일것으로보인다 1. 기존 omlizumab 연구입적환자평균 FEV1=62.9% ( 정상예측치와비교 ), reversibility 21.8% 들로폐기능확장여력이보다많은사람이대상이었다 4. 경구스테로이드제의장기투약은고혈압, 당뇨, 비만, 골다공증, 백내장, 기회감염, 부신기능저하증등이잘밝혀져있어, 장기사용은지극히제한적으로쓰고있어굳이이와비교할필요는없을것으로보인다. 2. 단클론항체의효과및현재상황 Mepolzumab 은호산구성천식을대상으로급성악화를감소시켰으나, AQLQ 도임상적으로의미있는수준의향상에도달하지못하였고, 평균 FEV 1 이정상예측치의 70% 이상인환자를대상으로한연구에서는 FEV 1 의향상이없었다 7,8. Lebrikizumab 도 high periostin 집단에서 FEV 1 및급성악화를감소시켜주는효과를보였으나, 삶의질에서의미있는향상을보여주지못하였다 9. 가격적인측면을고려하면단클론항체로사용가능한약은 omlizumab 이유일한데, omlizumab 의약값은미국에서 1년에 4,000 20,000 USD로 Thermoplasty 가한 cycle의시술로끝나고추가비용이없는시술임을고려하면, omlizumab 이 thermoplasty 에비해결코저렴하다고할수없다. Mepolizumab, lebrikizumab 등새로나올단클론항체들이있고이들이아직시장에언제나올지단언할수없는상황이나나온다고하더라도새로운약물이기존의같은계열의약가격에따라정해지고계속상승하는경향을고려할때, 이들도결코비용이더낮아지길기대하기는어려울것으로보인다. 결국이들단클론항체는비교적좋은결과들을보여주고있으나, 국내도입및처방가능시기도분명하지않으며천식중일부표현형으로처방대상이제한되며가격및효과면에서기존의 thermoplasty 에비해앞선다는근거가 63
부족하다. 3. 한국의료에서의경제비용효과 잘알려진바와같이천식의가장중요한의료비용은급성악화및그에따른응급실방문및입원에따른비용이며결국이들일부환자가대부분의의료비용을지출한다. Themoplasty 는이환자들이대상이며급성악화를줄여주는것으로알려져있다. 또, 한번의시술로추가시술은없고지속적인비용이들어가는다른약물과는이런점에서차이가있다. 단, 현재까지경제비용효과에대한연구는부족한현실이며이에대해서는후속연구가필요한상태이다. 4. 시술의난이도및수련 Pyng Lee, MD (Singapore General Hospital) 및 Arthur Sung, MD (New York Medical College) 등시술전문가들은 thermoplasty 를익히는데에는기존에기관지내시경이숙달된사람이면 themoplasty 를익히는데 2번정도의시술이면충분하다고한다. 이는기존에우리나라에들어온내시경적시술인기관지초음파내시경 (EBUS-TBNA), 내시경적폐용적축소술 (endobronchial valve) 보다훨씬적은수치이며시술이어렵지않다는것인 themoplasty의큰장점이다. 기관지초음파내시경및내시경적폐용적축소술의우리나라도입과정을고려할때, 단계적인도입및다른나라의도입과정을참고하면우리나라에서의보급도순조롭게진행될것으로전망된다. 또, 이회사인 Boston Scientific 는미국에서도입하였던교육프로그램을우리나라에서도그대로운영할계획을가지고있다. 5. 안전성 AIR trial 의 5년안전성및 AIR2 trial도 4년안전성이보고되었으며, FEV 1 이안정적이고, 1년차에비해급성악화등이특별히증가하지않는것으로보고되었다 10,11. AIR2 trial의 5년안전성도 2013년 5월중으로보고될예정이다. 6. 결론및제언 Thermoplasty 는 omlizumab 혹은경구스테로이드처럼비용이비싸고부작용이많은치료를쓸수밖에없는사람들이대상이며, 이단계의환자들에서고려할수있는다른치료에비해효과및안전성이떨어진다고하기어렵다. 치료가어려운환자는각각의표현형에맞게다양한치료방법을갖는것이좋다. 비록무분별한시술은막아야겠지만적절한환자군을선택하여최대의시술효과를보게하는것은한국천식치료에서도필요하며, thermoplasty 는폐기능은비교적좋으나잦은악화로경제적으로부담이될수있는환자에게하나의중요한치료대안이될것으로보인다. 참고문헌 1. Castro M, Rubin AS, Laviolette M, Fiterman J, De Andrade Lima M, Shah PL, et al; AIR2 Trial Study Group. Effectiveness and safety of bronchial thermoplasty in the treatment of severe asthma: a multicenter, randomized, double-blind, sham-controlled clinical trial. Am J Respir Crit Care Med 2010;181:116-24. 2. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Retrieved May 8, 2013, from http://www.ginasthma.org/local/uploads/files/gina_report2011_may4.pdf. 3. Busse W, Corren J, Lanier BQ, McAlary M, Fowler-Taylor A, Cioppa GD, et al. Omalizumab, anti-ige recombinant humanized monoclonal antibody, for the treatment of severe allergic asthma. J Allergy Clin Immunol 2001;108:184-90. 64
4. Holgate ST, Chuchalin AG, Hébert J, Lötvall J, Persson GB, Chung KF, et al; Omalizumab 011 International Study Group. Efficacy and safety of a recombinant anti-immunoglobulin E antibody (omalizumab) in severe allergic asthma. Clin Exp Allergy 2004;34:632-8. 5. Milgrom H, Berger W, Nayak A, Gupta N, Pollard S, McAlary M, et al. Treatment of childhood asthma with anti-immunoglobulin E antibody (omalizumab). Pediatrics 2001;108:E36. 6. Solèr M, Matz J, Townley R, Buhl R, O'Brien J, Fox H, et al. The anti-ige antibody omalizumab reduces exacerbations and steroid requirement in allergic asthmatics. Eur Respir J 2001;18:254-61. 7. Haldar P, Brightling CE, Hargadon B, Gupta S, Monteiro W, Sousa A, et al. Mepolizumab and exacerbations of refractory eosinophilic asthma. N Engl J Med 2009;360:973-84. 8. Nair P, Pizzichini MM, Kjarsgaard M, Inman MD, Efthimiadis A, Pizzichini E, et al. Mepolizumab for prednisone-dependent asthma with sputum eosinophilia. N Engl J Med 2009;360:985-93. 9. Corren J, Lemanske RF, Hanania NA, Korenblat PE, Parsey MV, Arron JR, et al. Lebrikizumab treatment in adults with asthma. N Engl J Med 2011;365:1088-98. 10. Thomson NC, Rubin AS, Niven RM, Corris PA, Siersted HC, Olivenstein R, et al; AIR Trial Study Group. Long-term (5 year) safety of bronchial thermoplasty: Asthma Intervention Research (AIR) trial. BMC Pulm Med 2011;11:8. 11. Castro M, Rubin A, Laviolette M, Hanania NA, Armstrong B, Cox G; AIR2 Trial Study Group. Persistence of effectiveness of bronchial thermoplasty in patients with severe asthma. Ann Allergy Asthma Immunol 2011;107:65-70. 65