속립성폐결절로발현된파종성콕시디오이데스진균증 이달의 X 선 고려대학교의과대학내과학교실김정하, 허규영, 정기환, 정혜철, 박대원, 이승룡, 이상엽, 김제형, 손장욱, 신철, 심재정, 인광호, 강경호, 유세화 Disseminated Coccidioidomycosis Presenting with Miliary Nodules Jung Ha Kim, M.D., Gyu Young Hur, M.D., Ki Hwan Jung, M.D., Hae Chul Jung, M.D., Dae Won Park, M.D., Sung Yong Lee, M.D., Sang Yeub Lee, M.D., Je-Hyeong Kim, M.D., Jang Uk Shon, M.D., Chol Shin, M.D. Jae Jeong Shim, M.D., Kwang Ho In, M.D., Kyung Ho Kang, M.D., Se Hwa Yoo, M.D. Department of Internal Medicine, College of Medicine, Korea University, Seoul, Korea Coccidioidomycosis is a rare systemic fungal infection in Korea. However, the incidence of coccidioidomycosis has recently begun to increase due to the increasing incidence of people traveling overseas to endemic areas. In previously reported cases of coccidioidomycosis in Korea, the radiographic findings usually showed a solitary pulmonary nodule, pleural effusion, cavitation, and hilar lymphadenopathy, but no miliary nodules. We report a case of disseminated coccidioidomycosis with miliary nodules in an immunocompetent patient. A 32 year old male, who had traveled in Corona, New Mexico, USA, was admitted for an evaluation of persistent cough with fever. Chest radiography revealed initially diffuse multiple small nodules that appeared to be miliary tuberculosis. However, a subsequent evaluation revealed that he had disseminated coccidioidomycosis. (Tuberc Respir Dis 2006; 60: 97-101) Key words : Fungi, Coccidioidomycosis, Pulmonary nodules 증 환자 : 구 Ο Ο, 남자 32세주소 : 발열및기침현병력 : 환자는내원 3개월전미국뉴멕시코주코로나로여행을간후, 미국에체류하던중, 2개월전부터기침, 발열, 근육통등의증상이발생하였다. 2주전부터미국소재병원에서폐렴의심하에항생제치료받았으나증상의호전이없어, 결핵의가능성에대해검사를받다가, 1주전부터는얼굴및상반신에피부발진이발생하고기침, 발열등의증상이악화되어귀국후본원으로내원하였다. 과거력 : 3년전부신백질이영양증 (Adrenoleukodystrophy) 진단 례 Address for correspondence : Chol Shin, M.D., Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, Department of Internal Medicine, Korea University Ansan Hospital 516, Gojan-1-dong, Danwon-gu, Ansan, 425-707 Korea Phone : +82-31-412-5603 Fax : +82-31-412-5604 E-mail : chol-shin@hanmail.net Received : Nov. 2. 2005 Accepted : Dec. 5. 2005 사회력 : 하루한갑씩 10년간흡연력. 이학적소견 : 내원당시혈압은 130/70 mmhg, 맥박수 92회 / 분, 호흡수 24회 / 분, 체온 37.4 이었다. 의식은명료하였으나급성병색을띠고있었고, 얼굴및체부에서가피와미란을동반한구진이관찰되었다. 심음은규칙적이고심잡음은들리지않았으며호흡음도정상이었다. 사지검사에서청색증이나곤봉지는없었고, 하지에서함몰부종이관찰되었다. 검사실소견 : 말초혈액검사에서백혈구 23,460 /mm 3 ( 호중구 63%, 림프구 8%, 호산구 22%, 단핵구 1%), 혈색소 14.1 g/dl, 혈소판 257,000/μL 이었다. 일반화학검사에서혈중요소질소 17.2 mg/dl, 혈청크레아티닌 0.9 mg/dl, AST 24 IU/L, ALT 32 IU/L, 총빌리루빈 0.2 mg/dl 이었다. 면역혈청검사에서 IgE 1479 IU/mL ( 정상치 ; 0-20 IU/mL) 로증가되었고, 투베르쿨린검사는음성이었다. 부신기능검사는오전 8시에측정한혈청 cortisol 16.6 μg/dl ( 정상치 ; 5-25 μg/dl), ACTH 19.1 pg/ml ( 정상치 ; 10-60 pg/ml) 로정상이었다. 방사선소견 : 입원당시단순흉부방사선사진 (Figure 1A) 과고해상도흉부전산단층화촬영사진 (Figure 1B) 에서 2mm 미만의중심소엽및흉막하속 97
JH Kim et al. : Disseminated Coccidioidomycosis Figure 1. Chest radiography (A) and high resolution computed tomography (B) on admission showed diffuse, multiple, and small nodules with interlobular septal thickening on both whole lung field. Figure 2. Bronchoscopic examination showed whitish, nodular lesion on bronchial mucosa of left main bronchus (A) and histologic findings of specimens obtained by bronchoscopic biopy (B) showed a marked eosinophilic infiltration and a few spherules (hematoxylin and eosin, 200). 립성결절들이양폐야전반에서관찰되었다. 소엽간및소엽내중격비후는양측폐에서모두관찰되었으나, 주로하부폐에서두드러졌다. 기관지내시경및생검소견 : 기관지내시경검사에서는전기관지에서백색의작은결절들이관찰되었다 (Figure 2A). 우폐하엽기관지에서기관지세척검사를시행하였고, 이에대한항산균도말검사는음성소견을보였다. 기관지점막의결절에대한병리소견에서는호산구의증가와함께다수의구상다핵 세포가관찰되었으며부분적인내구소체의증가를보였다 (Figure 2B). 우하폐엽기저분절에서시행한경기관지생검의병리소견에서는호산구및조직구의침윤을동반한염증소견이관찰되었다. 피부생검소견 : 얼굴, 체부및하지에서농포와가피가관찰되었고 (Figure 3A), 오른쪽관자놀이에서시행한생검의병리소견에서는내구소체를포함하고있는구상다핵세포가보이는만성육아종성염증이관찰되었다 (Figure 3B). 98
Tuberculosis and Respiratory Diseases Vol. 60. No. 1, Jan. 2006 Figure 3. Pustules on facial skin (A) and histologic findings of specimens obtained by excisional skin biopy (B) showed chronic granulomatous inflammation with thick-walled mature spherules containing endospores (hematoxylin and eosin, 400). 치료및경과 : 입원당시임상소견및방사선학적소견으로, 속립성결핵의심하였다. 하지만환자의여행력, 동반된피부병변, 말초혈액검사에서의호산구증가증및혈청총 IgE의증가등의소견으로결핵이아닌다른질환의가능성을생각하였다. 기관지점막의결절및피부병변에대한조직검사에서내구소체를포함하는구상다핵세포의소견이보여콕시디오이데스진균증으로진단하였다. 입원시시행한콕시디오이데스항체검사에서 Coccidioides complement fixation 1:16, Coccidioides immunodiffusion-igg 는음성이었으나, 1개월후에시행한추적검사에서 Coccidioides complement fixation 1:64, Coccidioides immunodiffusion-igg 는양성이었다. 진단후 Amphotericin B 를 1 mg/kg의용량으로정주하여 38일간총 1.93 g까지투여하였으나흉부방사선및증상이호전되지않아, Caspofungin 으로치료제를전환하였다. 이후환자는 Caspofungin 투여 40일경부터흉부방사선사진과, 발열및기침등증상호전되었으며, 현재외래에서경구 Fluconazole 투여하며경과관찰중이다. 고찰콕시디오이데스진균증은이미 1970년대후반부터국내에서도증례보고가있었으나흔한질환은아니 다 1. 그러나최근들어콕시디오이데스의유행지역으로알려진미국남서부캘리포니아주, 뉴멕시코주, 텍사스주, 아리조나주등으로이민후거주하는교포들과여행객들이늘어나면서귀국후, 콕시디오이데스진균증으로진단받는경우가증가하고있다 2-4. 콕시디오이데스진균증은토양속에존재하는 Coccidioides Immitis (C. immitis) 의감염에의해발생한다. C. immitis는부패기 (saprobic phase) 와기생기 (parasitic phase) 의생활주기를갖는데, 토양에서자라는부패기의균사체 (mycelia) 에서생성되는분절홀씨 (arthroconidium) 의흡입을통해서감염된다. 이후기생기동안분절홀씨는숙주의폐내에서구상다핵세포 (spherule) 로자라면서, 내구소체 (endospore) 를기하급수적으로분비하여임상증상을일으키게된다 5. C. immitis에감염된환자중 60% 이상에서는증상이없거나, 상기도감염과유사한경미한증상만을보인다. 40% 정도에서보이는급성감염의가장흔한임상양상은기침, 객담, 흉통등의호흡기관련증상및발열, 무기력증등의전신증상이다. 이들중 5-10% 에서는결절, 말초부위의얇은공동등의후유증을남기며 0.5-1% 에서만성감염으로진행한다. 특히 HIV 감염, 고용량의스테로이드치료를받는경우, 항암화학요법치료를받는경우, 이식수술을받았던경우와같이세포매개면역이저하되어있을때에는 99
JH Kim et al. : Disseminated Coccidioidomycosis 파종성전신질환으로진행한다고알려져있다 5,6. 하지만면역력이정상인사람에서도드물게파종성으로진행할수있다 7. 콕시디오이데스진균증의방사선학적소견은, 급성감염의경우부분적인폐실질의경화가가장흔하며, 경계가명확한균질의대엽성부터부분적무기폐를동반한침윤까지다양하게나타날수있다. 또한약 20% 에서폐문의임파절종대가관찰될수있다. 흉막침범으로인해약 20% 정도에서소량의흉수가발생할수있고, 드물게는기흉이발생한다. 만성감염의경우결절, 공동, 균종 (fungal ball), 섬유화, 석회화등의소견을보일수있다 6-8. 또한본증례의경우와같이속립성결절로나타날수있는데 9, 면역결핍환자에서파종성콕시디오이데스진균증이발생한경우에흔하게보이나, 드물게정상면역환자에게서도보고되는경우가있다 7. 국내에서보고된콕시디오이데스진균증의경우대부분고립성폐결절의형태를나타냈고, 드물게폐문및종격동임파절종대를보이기도했지만 2-4, 속립성폐결절의양상을보인경우는없었다. 콕시디오이데스진균증의전형적인조직학적소견은내구소체를갖고있는특징적인구상다핵세포의존재및만성육아종성염증의동반으로, Periodic Acid-Schiff 염색, Gomori's Methenamine Silver 염색에서내구소체및구상다핵세포가잘관찰된다. 콕시디오이데스진균증의기관지내시경소견으로는급성기에후두염증으로인한급성기도폐쇄 11, 기관및기관지점막의염증및홍반이관찰될수있고, 만성기에는종물, 결절, 과립형태의다양한점막및점막하염증소견을볼수있다 10,11. 피부병변으로는고립성육아종성판, 사마귀양육아종, 피하농양, 구진, 결절, 농포등의다양한형태로나타나며, 주로두경부에서흔히관찰된다 11,12. 본증례의환자는단순흉부방사선사진과고해상도흉부전산화단층촬영에서속립성폐결절의소견을보여, 내원초기에는국내에서가능성이높은질환인속립성폐결핵의진단가능성을생각하였다. 하지만환자의여행력, 검사실소견, 피부병변등으로미루어보아, 결핵이외의가능성이높아기관지점막및 피부조직생검을시행하였다. 결과적으로조직소견에서콕시디오이데스에특징적인구상다핵세포를확인하였고, 초기에음성을보였던콕시디오이데스항체검사도추적검사에서양성소견을보여파종성콕시디오이데스진균증및이의파종성경과를인한발현양상으로진단하였다. 환자의기저질환인부신백질이영양증은지질대사장애에의한대사산물이세포내에축적되어발생하며, 일반적으로 3-8세부터행동장애및신경장애를일으켜수년내에사망하는진행성질환이다. 드물게성인이되어발병하기도하는데이럴경우상대적으로경미한증상과경과를보인다. 부신을침범할경우부신기능의저하를가져오기도하지만본증례의환자의경우는특별한증상이나부신을침범한검사소견및이로인한면역기능저하의증거는없었다. 파종성콕시디오이데스진균증의치료로는 Amphotericin-B 정주이며, 수주간사용하여증상이호전되면경구용 azole계진균제로전환하여최소 1년이상치료한다 12. 그러나, 본증례의경우 Amphotericin-B로 1개월이상치료하였으나발열이지속되고흉부방사선사진상호전되지않아, Capsofungin 으로약제를전환하였고, 이후임상경과및방사선학적인소견이호전되었다 13. 참고문헌 1. Kim JH, Kim MA, Yang SK, Choi TY, Kim CW, Kim KH. A case of coccidioidomycosis. Korean J Dermatol 1976;14:73-9. 2. Yang HS, Lee J, Lim CM, Lee SD, Koh Y, Kim WS, et al. A case of coccidioidomycosis manifested as solitary pulmonary nodule. Tuberc Respir Dis 1999;46: 266-72. 3. Shin JS, Lee IS, Shin C, Kim A. Pulmonary coccidioidomycosis in an immigrant. Tuberc Respir Dis 2001; 51:448-52. 4. Lim G, Woo J, Chung YT, Uh ST, Park CS. A case of pulmonary coccidioidomycosis. Tuberc Respir Dis 1990;37:440-4. 5. Galgiani JN. Coccidioidomycosis: a regional disease of national importance. Ann Intern Med 1999;130:293-300. 6. Stevens DA. Coccidioidomycosis. N Engl J Med 1995; 100
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