식도이완불능증환자에서스쿠알렌복용후발생한지방성폐렴 1 예 대구파티마병원 1 내과, 2 흉부외과, 3 병리과박정철 1, 정치영 1, 이재광 1, 이유진 1, 박승찬 1, 서혜진 1, 김연재 1, 이병기 1, 허동명 2, 손경락 3 A Case of Exogenous Lipoid Pneumonia after Ingestion of Squalene in Patients with Achalasia Jung Chul Park, M.D. 1, Chi Young Jung, M.D. 1, Jae Kwang Lee, M.D. 1, Yu Jin Lee, M.D. 1, Seung Chan Park, M.D. 1, Hye Jin Seo, M.D. 1, Yeon Jae Kim, M.D. 1, Byung Ki Lee, M.D. 1, Dong Myung Huh, M.D. 2, Kyung Rak Sohn, M.D. 3 Departments of 1 Internal Medicine, 2 Thoracic and Cardiovascular Surgery and 3 Pathology, Daegu Fatima Hospital, Daegu, Korea Exogenous lipoid pneumonia (ELP) is a chronic inflammatory reaction of the lungs resulting from the aspiration of vegetable, animal or mineral oils. Squalene, is a derivative of shark liver oil that is taken as a traditional remedy in some Asian countries, and is used widely also in cosmetics. Similar to the symptoms in most cases of oil aspiration, the symptoms of squalene-induced lipoid pneumonia are either absent or nonspecific. Hence, the disease is generally detected incidentally. Although many cases with predisposing factors have been reported, ELP with achalasia is quite rare. We report a 47-year old woman with achalasia who developed ELP after ingesting squalene. The patient was treated successfully by supportive care and surgical treatment of the achalasia. (Tuberc Respir Dis 2008;65:421-425) Key Words: Lipoid pneumonia, Achalasia, Squalene 서 외인성지방성폐렴은식물성, 동물성및광물성지방물질의복용이나비강주입시폐로흡인되어발생할수있으며, 폐에만성적인간질성, 증식성염증을일으킨다 1. 1925년 Laughlen 2 에의해처음알려진후, 전세계적으로지방물질로만들어진경구하제의사용과관련되어많은예가보고되었으나최근에는발생이감소하고있다 1,3. 국내에서도 1990년대이후건강보조식품의일종인상어간유 ( 스쿠알렌 ) 을복용한후발생한지방성폐렴의보고가다수있었으나 4-6, 성인에서연하곤란장애와동반된경우는 1예에불과하다 4. 이에저자들은연하곤란이있는식도이완불능증 (achalasia) 환자에서스쿠알렌을복용한후발생한지방성폐렴을 Address for correspondence: Chi Young Jung, M.D. Department of Internal Medicine, Daegu Fatima Hospital, 576-31, Sinam-dong, Dong-gu, Daegu 701-110, Korea Phone: 82-53-940-7223, Fax: 82-53-954-7417 E-mail: jcy2475@hanmail.net Received: Aug. 6, 2008 Accepted: Sep. 10, 2008 론 보존적치료와식도이완불능증에대한외과적교정술로호전된 1예를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 증례환자 : 장, 47세, 여자주소 : 내원 2개월전부터시작된운동시호흡곤란현병력 : 내원 4년전부터연하곤란이있었으나특이치료없이지내오던중, 내원 2개월전스쿠알렌을 8일간 (50알씩 3일, 10알씩 5일 ) 복용후, 기침및점차로심해지는운동시호흡곤란이발생하여본원외래를통해입원하였다. 과거력 : 특이소견없었다. 사회력 : 비흡연가가족력 : 특이소견없었다. 진찰소견 : 내원당시혈압은 130/80 mmhg, 맥박수 82회 / 분, 호흡수 18회 / 분, 체온 36.5 o C이었고, 의식은명료하였으며급성병색을보였다. 흉부청진에서양쪽폐하부에서흡기시수포음이들렸고우측이더심하였으며, 심음은정상이었다. 검사실소견 : 말초혈액검사에서백혈구 9,490/mm 3 ( 호 421
JC Park et al: Lipoid pneumonia in achalasia Figure 1. (A) On admission, chest radiography shows ground-glass appearance on right upper and lower lung field. (B) 6 month later, chest radiography shows improvement. Figure 2. High resolution computed tomography scan of the chest shows multifocal GGA and nodule with crazy paving appearance on right upper lobe and esophageal dilatation. 중구 80%), 혈색소 11 g/dl, 혈소판 375,000/mm 3 이며적혈구침강속도는 24 mm/hr, C-반응성단백질은 1.65 mg/ dl이었다. 생화학검사에서는총단백 6.0 g/dl, 총빌리루빈 0.15 mg/dl, AST 21 U/L, ALT 16 U/L, BUN 17.3 mg/dl, Creatinine 0.70 mg/dl, Na 139 meq/l, K 4.0 meq/l 로정상이었다. 내원당시동맥혈가스분석결과 ph 7.473, PaCO 2 32.8 mmhg, PaO 2 93.4 mmhg, HCO 3 23.5 mmol/l, SaO 2 97.6% 이었다. 객담과기관지세척액검사에서는인후두정상세균총이자랐으며항산균도말검사는음성이었다. 폐기능검사에서 FVC 2.63 L ( 정상예측치의 79%), FEV 1 2.31 L ( 정상예측치의 92%), FEV 1 /FVC 88%, 총폐용량 3.82 L ( 정상예측치의 77%), 폐확산능 14.3 ml/ min/mmhg ( 정상예측치의 77%) 로경도의제한성환기 장애를보였다. 방사선소견 : 단순흉부촬영에서주로우측상부와중부폐야에폐실질침윤소견이보였고 (Figure 1A), 흉부전산화단층촬영에서좌상엽을제외한전폐에서간유리음영과돌조각보도모양 (crazy paving appearance) 이관찰되었으며식도가확장된소견이보였다 (Figure 2). 식도조영상에서는식도체부의확장과식도하부부위의새부리모양을보였으며, 식도내압검사에서식도이완불능증소견이보였다 (Figure 3). 병리학적소견 : 객담세포진검사와비디오흉강경수술로시행한폐조직검사상 H&E 염색에서공동성변화를보이는대식세포가관찰되었고, Oil Red O 염색에서대식세포내에작은지방방울들이붉게염색되었다 (Figure 4). 치료및경과 : 지역사회획득폐렴의가능성을고려하여 422
Tuberculosis and Respiratory Diseases Vol. 65. No. 5, Nov. 2008 Figure 3. (A) Esophagogram shows dilated aperistalitic esophagus and beaklike narrowing near gastroesophageal junction. (B) Esophageal manometry shows incomplete LES relaxation, simultaneous contraction and aperistalsis at distal body. Figure 4. (A) Light microscopic finding from VATs biopsy shows alveolar macrophage with prominent vacuolar change (H&E stain, 100). (B) Light microscopic finding from VATs biopsy shows numerous red staining fat materials (Oil Red O Stain, 100). 우선 항생제 투여를 하면서 보존적 치료를 시행하였고 동 반된 기도질환 유무 및 원인적 검사를 위해 시행한 초기 기관지내시경 검사상 특이 소견이 없었다. 이후 스쿠알렌 의 복용력이 있고 흡인의 위험이 있는 식도이완불능증이 진단됨에 따라 지방성 폐렴을 의심하였으며, 객담 세포진 검사에서 지방성 폐렴의 병리학적 소견을 보여 반복 기관 지내시경을 통한 기관지폐포세척술은 시행하지 않았고 방사선 소견에 따른 감별진단을 위하여 곧바로 비디오 흉 강경 수술을 통한 폐조직 검사를 시행하였으며 지방성 폐 렴으로 확진되었다. 원인물질인 스쿠알렌 복용 중단 후 보존적 치료에도 연하장애가 지속되어 1개월 후 식도이완불능증에 대한 근본적 치료 및 흡인으로 인한 합병증을 예방하기 위하 여 식도근 절개술 및 위식도항역류 수술(Heller s Myotomy & Belsey-Mark IV 술식)을 시행하였다. 이후 임상 양상이 호전되었고 6개월 후 시행한 단순 흉부 촬영에 서의 침윤 소견이 호전되어(Figure 1B) 외래에서 경과 관찰 중이다. 고 찰 1925년 Laughlen은 광물성 지방을 비강 점액제나 경구 하제로 사용하였던 3명의 소아와 1명의 성인 환자의 부검 시 폐 조직에서 기름방울을 발견하였으며, 토끼의 기관으 로 광물성 지방을 주입 후 사람의 폐에서 관찰되었던 것과 동일한 소견을 발견하여 지방성 폐렴으로 처음 보고하였 2 다. 이와 같은 지방의 흡인으로 인한 폐렴을 외인성 지방 성 폐렴이라 하며 이는 폐나 신체에 정상적으로 있는 지방 의 증가에 의한 내인성 지방성 폐렴과는 구별된다1. 내인 성 지방성 폐렴의 원인으로는 악성 종양 등에 의한 기관지 폐쇄로 원위부의 손상된 폐포들의 세포벽으로부터 콜레 스테롤이 새어나와 발생하는 콜레스테롤 폐렴 외에도 지 방색전증, 폐포단백증, 지질축적증(e.g., Niemann-Pick 병), 파종성 지방육아종증(Farber병) 등이 있으나 매우 드 423
JC Park et al: Lipoid pneumonia in achalasia 물어 1, 일반적으로지방성폐렴이라고하면외인성지방성폐렴을가리킨다. 지방성폐렴의흔한원인으로서구에서는변비치료를위해사용되었던광물성지방인파라핀 (paraffin) 이흔하며, 드물게식물성지방도보고되었다 1,3. 국내의경우서구와달리본증례와같이동물성지방인스쿠알렌이많았으며 4-7, 식물성지방인들깨기름에의한보고가 1 예있었다 8. 지방성폐렴을유발시킨지방물질의사용기간은대부분수개월에서수년간의복용병력을보였으나본증례와같이 1개월미만의단기간내에급격한증상을유발시킬수도있다 3-6. 광물성지방은부드럽고자극이없어성문닫힘이나기침반사를일으키지않고기관-기관지로쉽게들어갈수있고, 점막섬모운반계를억제시키기때문에기관지에서내뱉어지기어렵다. 또지방물질내에멘톨같은약한마취제성분이있거나진정작용이있어흡인을더쉽게한다 1. 흡인된식물성지방은거의조직반응을일으키지않는반면에동물성지방의경우에는지방분해효소에의하여유리지방산이생성되어가장심한염증반응을유발한다 9. 지방성폐렴은소아, 50세이상의성인, 신경학적질환, 연하장애를일으키는위식도질환, 구개열등이있는경우에빈번히발생하고 1, 대표적인위식도질환에는 Zenker 게실, 식도이완불능증, 경피증 (scleroderma), 식도게실, 식도암, 그리고위식도역류등이있다 10. 국내에서는 Choi 등 4 이식도암환자에서스쿠알렌복용후발생한지방성폐렴을보고한적이있으나, 식도이완불능증과관련된보고는본증례가최초이다. 하지만지방성폐렴환자의 25% 에서는이러한기여인자가없었고 3, Park 등 7 의국내문헌고찰에서도 50% 에서기여인자가없어서지방이기도로흡인되는데필수적요인은아니라고생각된다. 환자들의반수에서특이한증상이없이우연히흉부 X-선에서발견되며호흡기증상으로는기침, 객담, 그리고호흡곤란이흔하나, 드물게흉통, 객혈, 체중감소, 간헐적인발열을보이기도하는데이는지방에대한염증반응이나이차적인감염에의한것으로생각된다. 진찰소견으로흉부청진상정상이거나수포음또는천명음이들릴수있다 1. 검사실소견에서발열이나감염이동반된경우에백혈구증가와적혈구침강속도의증가를관찰할수있으며, 심한경우저산소증을보이는경우도있다. 폐기능검사는대부분제한성환기장애소견을보이며드물게흡연자에서폐쇄성환기장애를보일수도 있다 1,3. 대부분의환자들에서흉부 X-선사진상이상소견이관찰되는데, 초기에는폐포내지방이위치하여균질한기강경화 (airspace consolidation) 가나타나며공기기관지조영 (airbronchogram) 과간유리음영을동반하기도한다. 지방이폐포에서유리되어폐포간질이나림프관으로들어가게되면망상의변형이생기며, 섬유화와지방이융합하여결절이나종괴를형성할수도있다. 이와같은폐침윤은국소적이거나미만성일수있고, 편측성이거나양측성일수있다 1. 흉부고해상도전산화단층촬영에서지방의침착을의미하는저음영 ( 35 70 HU) 의경화소견을보이고, 때로는지도상간유리음영과내부에소엽간중격의비후 (interlobular sepatal thickening) 를보여돌조각보도모양을나타낼수있다 11,12. 일반적으로흡인이잘일어나는우측이더자주발생하는것으로알려져왔으나최근전산화단층촬영의결과를바탕으로대부분양측성이라는연구가있으며 3, 또한취침시환자의자세에따라나타날수있다고한다 1. 본증례의경우는오른쪽으로누워서자는습관을가지고있었으며, 흉부 X-선에서병변이주로우측에보였으나전산화단층촬영상좌상엽을제외한양측모두에서병변이관찰되었다. 지방성폐렴은지방물질을복용한임상병력과방사선학적이상소견에동반된객담이나기관지폐포세척액에서지방을함유한대식세포를발견하면정확한진단이가능하나, 때로는애매한병력과폐결절이동반된경우에경기관지폐생검, 경흉부폐생검또는개흉적폐생검이필요할수있다 1. Oil red O나 Sudan black B 염색법으로조직에있는지방을확인할수있는데, 조직을파라핀에넣는검체의준비과정에서지방이제거될수있으므로반드시동결절편에서시행되어야한다 1. 저자들의예에서는스쿠알렌의복용력과흡인의위험이있는식도이완불능증이있었고객담세포진검사소견으로지방성폐렴의진단이가능하였으나, 방사선소견이우상엽에주로분포하는폐병변을보여다른감염성폐렴이나간질성폐질환을배제하고확진을위해침습적인비디오흉강경하폐조직검사를시행하였다. 지방성폐렴은대부분양호한경과를보여사용물질을중단하면수개월내에임상증상과방사선학적소견의호전을보이게되나때로는방사선학적소견이지속되거나악화되는수도있다. 지방물질에지속적으로노출되는경우에는호흡부전이발생할수있으며, 심하면 424
Tuberculosis and Respiratory Diseases Vol. 65. No. 5, Nov. 2008 폐성심도초래할수있다. 또한지방물질이대식세포의식균작용을방해하고비결핵성마이코박테리아의성장을촉진시키기때문에중복감염을일으킬수있으며, 드물지만지방성폐렴이있던자리에폐암이발생할수있다는보고도있다 1. 지방성폐렴의치료는확인된원인물질에대한노출을중단하고동반된이차감염의치료와보존적인치료를병행하는것이다. 일부환자에서반복적인기관지폐포세척술이나스테로이드가도움이된다는보고가있으나, 모든환자들에게제안되는치료법은아니다 1,3. 폐결절이나종괴의양상을보이는경우치료및진단을위해서절제술도시행할수있으나본증의양호한경과를고려하면수술적절제술은악성종양이있을것으로강력히의심되지않는다면일반적으로필요하지않다 1. 기여인자에대한치료는항상필요한것은아니지만환자들이지방물질을계속사용할수있어재발을방지하기위해서필요할것으로생각된다 3. 본증례는스쿠알렌중단후보존적인치료중에도연하장애가지속되어식도이완불능증에대한근본적인치료및흡인으로인한합병증을예방하기위하여외과적교정술을시행하였으며, 이후임상양상과방사선학적소견이호전되었다. 요약외인성지방성폐렴은지방물질의흡인에의하여발생하는폐의만성염증성질환으로임상병력, 방사선학적이상소견과폐조직에서지방을함유한대식세포를발견하여진단할수있다. 기여인자로신경학적질환, 의식상태의변화및연하장애를유발하는위식도질환들이있으며, 대부분보존적치료를통해호전되나재발을방지하기위하여기여인자에대한치료가필요할것으로생각된다. 저자들은식도이완불능증환자에서스쿠알렌복용후발생한지방성폐렴을경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 참고문헌 1. Spickard A 3rd, Hirschmann JV. Exogenous lipoid pneumonia. Arch Intern Med 1994;154:686-92. 2. Laughlen GF. Studies on pneumonia following nasopharyngeal injection of oil. Am J Pathol 1925;1:407-14. 3. Gondouin A, Manzoni P, Ranfaing E, Brun J, Cadranel J, Sadoun D, et al. Exogenous lipid pneumonia: a retrospective multicentre study of 44 cases in France. Eur Respir J 1996;9:1463-9. 4. Choi HS, Kwag HJ, Chae SW, Lim SY, Lim SY. Severe exogenous lipoid pneumonia following ingestion of large dose squalene: successful treatment with steroid. Tuberc Respir Dis 2006;60:235-8. 5. Hyun JG, Rhee JH. Clinical investigation of lipoid pneumonia in adult. Tuberc Respir Dis 1996;43:965-75. 6. Lee JS, Ju HD. A case of lipoid pneumonia induced by aspiration of shark liver oil. Tuberc Respir Dis 1994; 41:670-5. 7. Park HP, Kwon KY, Choi WI. Lipoid pneumonia in Korea: a case report and review of the literature of Korean cases. Respir Med Extra 2007;3:39-43. 8. Jeong KJ, Kim YE, Lim GJ, Suh KD, Kim JD, Lee JH, et al. A case of lipoid pneumonia after ingestion of green perilla oil. Tuberc Respir Dis 1999;47:123-6. 9. Wright BA, Jeffrey PH. Lipoid pneumonia. Semin Respir Infect 1990;5:314-21. 10. Hughes RL, Freilich RA, Bytell DE, Craig RM, Moran JM. Clinical conference in pulmonary disease: aspiration and occult esophageal disorders. Chest 1981;80:489-95. 11. Laurent F, Philippe JC, Vergier B, Granger-Veron B, Darpeix B, Vergeret J, et al. Exogenous lipoid pneumonia: HRCT, MR, and pathologic findings. Eur Radiol 1999;9:1190-6. 12. Rossi SE, Erasmus JJ, Volpacchio M, Franquet T, Castiglioni T, McAdams HP. Crazy-paving pattern at thin-section CT of the lung: radiologic-pathologic overview. Radiographics 2003;23:1509-19. 425