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Original ORIGINAL Article ARTICLE Korean Circulation J 2005;35:916-920 ISSN 1738-5520 c 2005, The Korean Society of Circulation 중증삼첨판폐쇄부전증환자의수술후예후를예측하는심초음파인자 서울대학교의과대학내과학교실, 1 흉부외과학교실 2 권동아 1 신동호 1 정진욱 1 이승표 1 김유정 1 김선영 1 황석재 1 박진식 1 장혁재 1 김용진 1 손대원 1 김기봉 2 안혁 2 오병희 1 박영배 1 최윤식 1 Echocardiographic Parameters for Predicting the Outcome of Patients Undergoing Surgery for Severe Tricuspid Regurgitation Dong-A Kwon, MD 1, Dong-Ho Shin, MD 1, Jin-Wook Jung, MD 1, Seung-Pyo Lee, MD 1, Yoo-Jung Kim, MD 1, Sun-Young Kim, MD 1, Suk-Jae Hwang, MD 1, Jin-Shik Park, MD 1, Hyuk-Jae Chang, MD 1, Yong-Jin Kim, MD 1, Dae-Won Sohn, MD 1, Ki-Bong Kim, MD 2, Hyuk Ahn, MD 2, Byung-Hee Oh, MD 1, Young-Bae Park, MD 1 and Yun-Shik Choi, MD 1 1 Departments of Internal Medicine and 2 Thoracic Surgery, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea ABSTRACT Background and Objectives:This study was performed to identify echocardiographic parameters related to postoperative clinical outcome (PCO) in patients undergoing surgery for severe tricuspid regurgitation (TR) following mitral valve surgery. The indications for surgery due to severe TR following mitral valve surgery are not well defined largely because of a lack of knowledge of the prognostic factors of PCO in these patients. Subjects and Methods:Eighteen patients (male/female; 2/16, mean age 58 years) with severe TR associated with prior mitral valve surgery were prospectively enrolled. Comprehensive echocardiographic examinations were performed before and 15±7 months after surgery. PCO was defined as an improvement of 1 in New York Heart Association (NYHA) functional class or a >25% increase in respiratory variation of IVC diameter. Nonsurvivors and survivors without a favorable PCO were defined as having an unfavorable PCO. Results:The operative mortality was 11% (2/18). Of the 16 survivors, nine (9/16, 56%) achieved a favorable PCO. NYHA functional class, age, left ventricular ejection fraction, right ventricular fractional area change, severity of TR and pulmonary artery pressure were not related to PCO. Only systolic tricuspid annulus velocity (ST') was found to be associated with PCO (favorable vs unfavorable PCO; 12.9±2.1cm/s vs 9.7±1.7cm/s, p<0.05). For S T value (9.5 cm/s, the sensitivity, specificity, positive and negative predictive values for predicting an unfavorable PCO were 67%, 100%, 100% and 75%, respectively. Conclusion:This study shows that S T can predict PCO in patients undergoing surgery for severe TR following mitral valve surgery. (Korean Circulation J 2005;35:916-920) KEY WORDS:Tricuspid regurgitation;surgical outcome;tricuspid annulus velocity. 서 삼첨판폐쇄부전증은승모판폐쇄부전증보다드물고그 론 임상적중요성도떨어지기때문에상대적으로임상의사들의큰관심을받지못하여온것이사실이다. 하지만, 최근폐동맥고혈압의중증도나좌심실기능에관계없이삼첨판 논문접수일 :2005 년 19 월 14 일수정논문접수일 :2005 년 10 월 21 일심사완료일 :2005 년 10 월 31 일교신저자 : 손대원, 110-799 서울종로구연건동 28 서울대학교의과대학내과학교실전화 :(02) 2072-1963 전송 :(02) 2072-2577 E-mail:dwsohn@snu.ac.kr 916

Dong-A Kwon, et al:surgical Outcome for Tricuspid Regurgitation 917 폐쇄부전증이장기생존의독립적인예후인자라는사실이보고된바있다. 1) 또한승모판막치환술및성형술을시행받은환자들의장기생존이가능해지고이들환자중오랜기간이지나중증의삼첨판폐쇄부전증이발생한경우가많아지면서삼첨판폐쇄부전증의유병율도점차증가하고있다. 삼첨판폐쇄부전증의치료는많은논란이있는데승모판막치환술이나성형술과같은좌심판막질환의수술적인교정만으로도기능적삼첨판폐쇄부전증의중증도가감소하고심지어사라진다고보고가있었으며 2)3) 많은임상의사들이이결과에근거하여내과적인치료를하고있다. 그러나다른연구자들은좌심판막수술과내과적인치료만시행하였을경우수술전경도의삼첨판폐쇄부전증이었더라도진행함을보고하였고중증의삼첨판폐쇄부전증환자에서수술을시행하였을경우사망률과이환율이높아지기때문에 4-6) 빠른수술, 심지어는좌측심장수술을시행하는시기에동시에수술을시행해야한다고주장하고있다. 그러나좌심판막수술후에발생한중증의삼첨판폐쇄부전증환자의수술시기및위험인자에대한연구가충분히이루어지지않아치료방침및수술시기를결정하기에많은어려움을겪고있다. 본연구는과거에승모판막수술을시행한후중증의삼첨판폐쇄부전증이발생한환자에서수술전조직도플러검사를포함한심초음파검사를시행하고수술후결과를예측할수있는인자를찾기위하여시행하였다. 대상및방법 대상환자 2003 년 8월부터 2005 년 1월까지중증삼첨판폐쇄부전증으로심초음파검사를시행한 41명의환자중 2명의환자가추적관찰기간중탈락하였고 25명의환자가추적관찰기간중삼첨판막수술을시행받았으며, 이중삼첨판척삭파열이삼첨판페쇄부전의원인이었던 1명과좌심판막질환에대한수술을같이시행한 6명을제외한 18명을대상으로연구를진행하였다. 수술을시행받은 18명의환자의평균연령은 58 ±5세이고 2명 (11%) 이남자였다. 삼첨판폐쇄부전증의원인은승모판막수술후진행한기능성삼첨판막폐쇄부전이었다. 심초음파검사모든환자에서일반심초음파검사와함께조직도플러검사를이용한삼첨판윤속도측정을시행하였다. 심초음파검사는 2.5 MHz 탐촉자가부착된 Acuson Sequoia Echo256 (Siemens, Mountain View, CA, U.S.A.) 또는 Vivid 7(GE Vingmed US, Horten, Norway) 심초음파시스템을사용하여시행하였다. 좌심실이완기말내경및수축기말내경그리고좌심실구출율은흉골좌연장축단면도와단축단면도에서 M-mode 심초음파도를이용하여측정하였다. 심첨4방 도에서우심실이완기말면적및수축기말면적을구하여면적변화율 (fractional area change) 을계산하였고 Fukuda 등 7) 이제시한방법으로최대수축기에심첨4방도에서삼첨판의구속거리 (tethering distance), 구속면적 (tethering area), 윤직경 (annular diameter) 을측정하였다. 이때심첨 4방도에서우심실의장축및단축거리가최대가되는영상을얻도록주의하였다. 승모판막및삼첨판유입혈류도플러검사는심첨 4방도에서표본용적 (sample volume) 을승모판엽또는삼첨판엽에각각위치하고간헐파형도플러를사용하여시행하였고초기이완기속도 (E T), 감속시간 (deceleration time) 을측정하였고호흡에따른변화도측정하였다. 간헐파형조직도플러검사는심초음파기기에서제공하는조직도플러기능을이용하여시행하였다. 표본용적은심첨 4방도에서우심실외벽의삼첨판윤에위치한후간헐파형조직도플러검사를시행하여수축기삼첨판윤속도 (S T ) 와초기 (E T ) 이완기삼첨판윤속도를측정하였다. 모든환자에서심방세동의소견을보였으며도플러측정치는 3회측정치의평균을이용하였고후기이완기속도 (A velocity) 는측정할수없어분석에서제외하였다. 임상결과및경과관찰수술시행후중환자실재원기간, 총입원기간, 수술후합병증, 재수술여부를확인하였고입원기간중사망한경우는사망시기와사망원인을확인하였다. 환자들의입원기간은 43.2±31.5 일 ( 중간값 : 33.5 일 ) 이고중환자실재원기간은 17.4±26.0 일 ( 중간값 : 6.0 일 ) 이었다. 퇴원후평균 15±7 개월지난후임상경과에대한추적과심초음파추적검사를시행하였다. 추적관찰시 NYHA 기능성분류가 1단계이상호전되었거나심초음파검사에서흡기시에하대정맥이 25% 이상허탈되는경우를양호한수술후임상결과 (favorable postoperative clinical outcome: PCO) 를보이는것으로정의하였고추적관찰시양호한결과를보이지않거나수술후사망한경우를나쁜수술후임상결과 (unfavorable PCO) 를보이는것으로정의하였다. 통계분석임상결과및심초음파검사결과에서빈도변수는 % 로표시하였고연속변수는평균 ± 표준편차로표시하였다. 임상소견및빈도변수와사망또는임상결과에대한유의성을비교하기위하여 χ 2 test 를시행하였고심초음파변수에대하여는사망또는임상결과에따른평균치비교를하였고 student t-test 또는 Mann-Whitney test 를이용하였다. 모든통계처리는 SPSS(Statistical Package for the Social Science, SPSS Inc, Chicago, IL, USA) for windows, version 11.5 를이용하여시행하였고 p<0.05 이하이면통계학적으로유의한차이를갖는것으로처리하였다.

918 Korean Circulation J 2005;35:916-920 환자의기본적정보 결 삼첨판막수술을시행받은 18 명환자의기본정보는 Table 1과같다. 대부분의환자 (16 명, 89%) 가여자이었고 12 명 (66.7%) 의환자에서삼첨판막치환술을시행하였고 6명 (33.3%) 의환자에서삼첨판윤성형술또는삼첨판막성형술을시행하였다. 과거승모판막수술을시행하였을때동시에삼첨판막성형술을시행한환자는 3명 (16.7%) 이었다. 입원기간중사망한경우는총 2명 (11.1%) 으로사망원인은각각우심실부전과장기간의중환자실입원및혈관내도관유지가선행원인으로생각되는패혈증이었다. 사망까지입원기간은 38일, 116 일이었고수술전 NYHA 기능성분류는각각 Ⅲ군, Ⅱ군이었고수술방법은각각삼첨판막치환술과삼첨판막성형술이시행되었다. 생존자 16명중추적심초음파검사는 14명에서시행할수 Table 1. Baseline characteristics 과 Age (years).57±7.1.57±3.40 NS M : F 1 : 8 1 : 8 NYHA functional class 3.0±0.8 2.6±0.70 NS Mode of TV surgery NS Repair Replacement 2 (22%) 7 (78%) 4 (44%) 5 (56%) Hospital stay (days).031±12.7.55±40.3 NS ICU stay (days) 5.0±1.4.30±33.2 0.055 /: favoralble/unfavorable postoperative clinical outcome, M: male, F: female, TR: tricuspid regurgitation, TV: tricuspid valve, ICU: intensive care unit, NS: no significance Table 2. Echocardiographic parameters according postoperative clinical outcome (PCO) LVEF (%) 59.7±6.4 53.7±7.6 NS LVEDD (mm) 45.2±10.0 43.6±11.8 NS RV Fractional area change (%) 39.4±9.8 39.3±9.7 NS RVESA (cm 2 ) 22.5±6.1 24.0±7.6 NS RVEDA (cm 2 ) 37.2±8.1 39.2±9.5 NS %TR 41.7±14.7 48.9±11.7 NS Trans-tricuspid PG (mmhg) 27.7±13.9 21.7±8.9 NS S T (cm/s) 12.9±2.1 9.7±1.7 0.002 E T (cm/s) 9.2±3.9 12.6±5.6 NS IVC change (%) 17.7±12.2 16.7±16.9 NS TV annular diameter (cm) 4.6±0.8 4.9±0.5 NS TV tethering distance (cm) 1.6±0.5 1.6±0.6 NS TV tethering area (cm 2 ) 4.9±2.0 4.9±0.5 NS /: favoralble/unfavorable PCO, LV: left ventricle, EF: ejection fraction, EDD: end-diastolic diameter, RV: right ventricle, ESA/EDA: end-systolic/diastolic area, TR: tricuspid regurgitation, PG: pressure gradient, S T /E T : peak systolic/early diastolie tricuspid annular velocity, TV: tricuspid valve, NS: no significance p p 있었고 2명은전화인터뷰만시행하였다. 생존자중 7명 (44%) 이나쁜임상결과를보였고사망환자를포함하여 9명 (50%) 이나쁜임상결과를보였다. 나이, 성별, 수술방법에서양호한임상결과를보이는환자군과통계적인차이는없었다. 나쁜임상결과를보이는환자의수술전 NYHA 기능성분류는 Ⅱ군에 4명, Ⅲ군에 4명, Ⅳ군에 1명이었고양호한임상결과를보이는환자는각각 2명, 4명, 3명으로통계적인차이는없었다. 심초음파검사결과와임상결과수술후임상결과에따른심초음파결과는 Table 2와같다. 좌심실구혈율, 폐동맥고혈압, 호흡에따른삼첨판유입혈류초기이완기속도 (E T) 와하대정맥직경의변화, 삼첨판윤초기 (E T ) 이완기속도, ET/ E T 등은사망률및임상결과에서유의한차이를보이지않았다. 심초음파추적검사를시행한모든생존환자에서수술후우심실면적변화율이감소하였다 (41.8±8.9% vs. 23.6±10.8%, p<0.001). 수축기삼첨판윤속도만이수술후임상결과를예측할수있는위험인자였다 ( 양호한임상결과군 12.9±2.1 cm/s, 나쁜임상결과군 9.7±1.7 cm/s, p<0.002). 수축기삼첨판윤속도가 9.5 cm/s 보다작은환자는모두나쁜임상결과를보였고 13 cm/s 보다큰환자는모두양호한임상결과를보였다 (Fig. 1). 수축기삼첨판윤속도의기준을 9.5 cm/s 로할때나쁜임상결과를예측하는민감도및특이도는각각 66.7%(6/9), 100%(9/9) 이고양성예측율및음성예측율은각각 100%(6/6), 75.0%(9/12) 이다. 고 좌심판막질환을가지고있는환자에서좌심판막치환술을시행한후장기합병증으로중증의삼첨판폐쇄부전증이 ST (cm/s) 16 14 12 10 8 6 Fig. 1. Systolic tricuspid annular velocity (S T ) is different between favorable and unfavorable postoperative clinical outcome. 찰 p<0.01

Dong-A Kwon, et al:surgical Outcome for Tricuspid Regurgitation 919 발생하여유병율이증가하고있지만삼첨판폐쇄부전증의예후인자, 수술시기및수술적응증에대한연구가명확히되지않아임상에서어려움을겪는게현실이다. 본연구는중증삼첨판폐쇄부전증을가지고있는환자에서수술전심초음파를시행하고수축기삼첨판윤속도를측정하여수술후사망이나기능의호전을예측할수있음을보여주었다. 삼첨판윤속도조직도플러검사를이용한승모판윤속도는여러질병에서좌심실의수축기능및이완기능, 예후를반영한다 9-11) 고잘알려져있는반면삼첨판윤속도의임상의미는잘알려져있지않다. Meluzin 등 12)13) 은수축기삼첨판윤속도가우심실수축기능과관련이있으며심부전환자에서생존을예측할수있으며확장성심근병증이나허혈성심질환환자에서도예후를예측할수있음을보고하였다. Alam 등 14) 과 Yilmaz 등 15) 은삼첨판윤속도를이용하여하벽심근경색환자에서우심실기능을평가할수있고우심실경색을진단하는데도도움이될수있음을보고하였고 Watanabe 등 16) 은삼첨판윤후기및초기이완기속도비 (A T /E T ) 가선천성심질환환자의우심실압력을반영한다고보고하였다. Nageh 등 17) 은삼첨판유입혈류초기이완기속도와삼첨판윤초기이완기속도의비 (E T/E T ) 로우심방압력을예측할수있다고보고하였다. 그러나삼첨판윤속도가삼첨판폐쇄부전증환자에서어떤임상적인의미가있는지알려진바는없다. 본연구의분석결과 E T, E T/E T 등은삼첨판폐쇄부전증환자에서수술후예후와관련이없었으며오직수축기삼첨판윤속도만이관련이있었다. 본연구의결과에따르면수축기삼첨판윤속도가 9.5 cm/s 보다작을때나쁜수술후임상결과를보일양성예측률이 100% 로모든환자가나쁜수술후임상결과를보였고 12 cm/s 보다큰경우 88.3%(5/6) 의환자가양호한수술후임상결과를보였고 13 cm/s 보다큰경우모든환자 (4명 ) 가양호한수술후임상결과를보여수축기삼첨판윤속도가 9.5 cm/s 보다작다면수술보다는내과적치료를고려해야하겠고 12 또는 13 cm/s 보다클때적극적으로수술을고려해야하겠다. 다른위험인자기존의여러연구에서삼첨판막수술의예후를예측하는인자로는관상동맥질환이동반된경우, 18)19) NYHA 기능성분류, 18)22) 심장수술의기왕력, 20)23) 심부전의증상및징후, 18)21-23) 남성, 21)23) 원발성폐질환의유무 18) 등으로알려져있다. 본연구에서관상동맥질환이나폐질환이동반된환자가없었고모든환자가좌심판막질환에대하여수술적인교정을시행하였기때문에심장수술의기왕력은통계처리에서제외 하였고성별은남성이 2명만연구에포함되어통계처리에서제외하였다. 그러나 NYHA 기능성분류은기존연구와는달리본연구에서는예후를예측하는데유의한의미를보이지않았다. NYHA 기능성분류는매우많이진행된환자들이연구에포함되었기때문에차이가없었던것으로생각된다. 또 Fukuda 등 7) 이제시한삼첨판구속과관련한인자들은본연구에서삼첨판막치환수술이많이시행되어임상적인의미를보이지않았다. 한편수축기삼첨판윤속도와함께우심실의수축기능을잘반영하는것으로알려진우심실면적변화율은통계적인의미를보이지않았다. 이는심한삼첨판폐쇄부전증이있는경우우심실면적변화율은우심실의수축기능을과대평가하게되기때문으로보인다. 본연구에서수술후모든환자에서우심실면적변화율이감소되었는데이는중증삼첨판폐쇄부전증에서우심실면적변화율이우심실의수축기능을과대평가한다는증거라고하겠다. 제한점본연구는몇가지제한점을가지고있다. 첫째연구에포함된환자수가적었다. 하지만, 중증의삼첨판폐쇄부전증이흔하지않은점과전향적연구인점을감안할때, 본연구의결과는적은환자수에도불구하고임상적의미가크다고생각된다. 추후보다많은환자를대상으로한전향적연구가필요할것으로사료된다. 둘째추적관찰기간이다소짧았다. 향후장기간의추적관찰을통해대상환자들의장기생존율에영향을미치는지표들에대한연구가있어야할것이다. 셋째삼첨판막치환술및삼첨판윤성형술등다양한수술방법이시행되었다. 본연구의결과는수술방법은환자의예후를예측하는데영향을미치지는않았으나많은환자를대상으로수술방법에따른분석이필요할것이다. 요약 배경및목적 : 중증의삼첨판폐쇄부전증의예후를예측하는인자는잘알려져있지않아치료에대해많은논란이있으며이로인하여수술의적응증을정하기어렵다. 본연구는중증삼첨판폐쇄부전증을가진환자에서수술후예후를예측하는심초음파인자를찾기위하여시행하였다. 방법 : 2003 년 8월부터 2005 년 1월까지중증의기능성삼첨판폐쇄부전증으로심초음파검사를시행하고삼첨판막수술을시행한 18명의환자를대상으로연구를전향적으로진행하였다. 모든환자에서수술전일반심초음파검사와함께조직도플러검사를이용한삼첨판윤속도측정을시행하였다. 12명의환자에서삼첨판막치환술을시행하였고나머지환

920 Korean Circulation J 2005;35:916-920 자에서성형술을시행하였다. 수술후평균 15±7 개월지난후심초음파추적검사를시행하였다. 양호한수술후임상결과는추적검사에서 NYHA 기능성분류가 1단계이상호전되었거나호흡에따른하대정맥직경의변화가증가된경우로정의하였다. 결과 : 수술후사망환자는 2명으로사망률은 11% 이었다. NYHA 기능성분류, 나이와좌심실구혈율, 우심실면적변화율등의일반적인심초음파인자는수술후사망률이나임상결과와무관하였다. 오직수축기삼첨판윤속도가수술후사망률과임상결과와관련있었다 ( 양호한임상결과 : 12.9±2.1 cm/s, 나쁜임상결과 : 9.7±1.7 cm/s, p<0.05). 수축기삼첨판윤속도의기준을 9.5 cm/s 로할때사망및나쁜임상결과를예측하는민감도및특이도는각각 67%, 100% 이고양성및음성예측율은각각 100% 및 75% 이다. 결론 : 중증의삼첨판폐쇄부전증을가지고있는환자에서수축기삼첨판윤속도를측정하여수술후사망률이나임상결과를예측할수있어치료방침을결정하는데도움이된다. 중심단어 : 삼첨판폐쇄부전증 ; 조직심초음파도 ; 예후. REFERENCES 1) Nath J, Foster E, Heidenreich PA. Impact of tricuspid regurgitation on long-term survival. J Am Coll Cardiol 2004;43:405-9. 2) Braunwald NS, Ross J Jr, Morrow AG. Conservative management of tricuspid regurgitation in patients undergoing mitral valve replacement. Circulation 1967;35:I63-9. 3) Duran CM, Pomar JL, Colman T, Figueroa A, Revuelta JM, Ubago JL. Is tricuspid valve repair necessary? J Thorac Cardiovasc Surg 1980;80:849-60. 4) Carpentier A, Deloche A, Hanania G, et al. Surgical management of acquired tricuspid valve disease. J Thorac Cardiovasc Surg 1974;67:53-65. 5) Simon R, Oelert H, Borst HG, Lichtlen PR. Influence of mitral valve surgery on tricuspid incompetence concomitant with mitral valve disease. Circulation 1980;62:I152-7. 6) King RM, Schaff HV, Danielson GK, et al. Surgery for tricuspid regurgitation late after mitral valve replacement. Circulation 1984;70:I193-7. 7) Fukuda S, Song JM, Gillinov AM, et al. Tricuspid valve tethering predicts residual tricuspid regurgitation after tricuspid annuloplasty. Circulation 2005;111:975-9. 8) Dreyfus GD, Corbi PJ, Chan KM, Bahrami T. Secondary tricuspid regurgitation or dilatation: which should be the criteria for surgical repair? Ann Thorac Surg 2005;79:127-32. 9) Kim KS. The usefulness of Doppler tissue image in evaluation of left ventricular systolic and diastolic dysfunction. Korean Circ J 2002;32:99-105. 10) Nah DY, Lee DC, Park NH, et al. Assessment of diastolic function using mitral annulus velocity by Doppler tissue velocity in the patients with hypertension. Korean Circ J 2000;30:1117-24. 11) Bae JW, Kang HJ, Kim KI, et al. Usefulness of mitral inflow velocity and mitral annulus velocity for predicting long-term prognosis in heart failure with restrictive filling pattern. J Korean Soc Echocardiol 2003;11:81-6. 12) Meluzin J, Spinarova L, Bakala J, et al. Pulsed Doppler tissue imaging of the velocity of tricuspid annular systolic motion: a new, rapid, and non-invasive method of evaluating right ventricular systolic function. Eur Heart J 2001;22:340-8. 13) Meluzin J, Spinarova L, Dusek L, Toman J, Hude P, Krejci J. Prognostic importance of the right ventricular function assessed by Doppler tissue imaging. Eur J Echocardiogr 2003;4:262-71. 14) Alam M, Wardell J, Andersson E, Samad BA, Nordlander R. Right ventricular function in patients with first inferior myocardial infarction: assessment by tricuspid annular motion and tricuspid annular velocity. Am Heart J 2000;139:710-5. 15) Yilmaz M, Erol MK, Acikel M, Sevimli S, Alp N. Pulsed Doppler tissue imaging can help to identify patients with right ventricular infarction. Heart Vessels 2003;18:112-6. 16) Watanabe M, Ono S, Tomomasa T, et al. Measurement of tricuspid annular diastolic velocities by Doppler tissue imaging to assess right ventricular function in patients with congenital heart disease. Pediatr Cardiol 2003;24:463-7. 17) Nageh MF, Kopelen HA, Zoghbi WA, Quinones MA, Nagueh SF. Estimation of mean right atrial pressure using tissue Doppler imaging. Am J Cardiol 1999;84:1448-51. 18) Kaul TK, Mercer JL. Tricuspid valve replacement: factors influencing early and late mortality. Thorac Cardiovasc Surg 1990; 38:229-35. 19) Flameng WJ, Herijgers P, Szecsi J, Sergeant PT, Daenen WJ, Scheys I. Determinants of early and late results of combined valve operations and coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 1996;61:621-8. 20) Sanfelippo PM, Giuliani ER, Danielson GK, Wallace RB, Pluth JR, McGoon DC. Tricuspid valve prosthetic replacement: early and late results with the Starr-Edwards prosthesis. J Thorac Cardiovasc Surg 1976;71:441-5. 21) Baughman KL, Kallman CH, Yurchak PM, Daggett WM, Buckley MJ. Predictors of survival after tricuspid valve surgery. Am J Cardiol 1984;54:137-41. 22) van Nooten GJ, Caes F, Taeymans Y, et al. Tricuspid valve replacement: postoperative and long-term results. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;110:672-9. 23) McGrath LB, Gonzalez-Lavin L, Bailey BM, Grunkemeier GL, Fernandez J, Laub GW. Tricuspid valve operations in 530 patients: twenty-five year assessment of early and late phase events. J Thorac Cardiovasc Surg 1990;99:124-33.