SFWJFX 대한족부족관절학회지 : 제 16 권제 2 호 2012 J Korean Foot Ankle Soc. Vol. 16. No. 2. pp.73-78, 2012 만성족관절외측불안정증 건국대학교의학전문대학원정형외과학교실, 한림대학교성심병원정형외과학교실 * 정홍근 박재용 * 박종태 Chronic Lateral Ankle Instability Hong-Geun Jung, M.D., Ph.D., Jae-Yong Park, M.D. *, Jong-Tae Park, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Konkuk University School of Medicine, Seoul, Korea Department of Orthopedic Surgery, Hallym University Sacred Heart Hospital,Anyang, Korea * =Abstract= Severe ankle sprain secondarily leads to chronic lateral ankle instability in 20-30%. Many surgical procedures have been presented for reconstruction of the lateral ankle instability, but controversy still remains for the ideal surgical option. Brőstrom procedure or its modifications have been widely used but they have some limitations for the instabilities for the over-weight, physically high demanding patients and especially for significantly deficient or attenuated ligaments. Moreover the tenodesis procedures using peroneus brevis tendon are non-anatomical and sacrifice important lateral stabilizing tendon. Therefore recently, many reconstructive procedures for lateral ankle instability utilizing free allograft or autograft tendon have been introduced to anatomically stabilize the lateral ligaments to various degrees. Key Words: Ankle, Chronic ankle instability, Treatment 서 론 급성외측인대손상은매우흔하여전체근골격계손상의 25% 정도를차지하며, 1) 이중에서 10-30% 정도가만성적인불안정성으로악화된다고알려졌다. 2,3) 만성족관절외측불안정증은기계적불안정증 (mechanical instability) 과기능적불안정증 (functional instability) 의두가지형태로나뉜다. 기계적불안정증은임상적혹은방사선학적으로 Received: April 12, 2012 Revised: April 28, 2012 Accepted: May 16, 2012 Hong-Geun Jung, M.D., Ph.D. Department of Orthopaedic Surgery, Konkuk University School of Medicine, 120-1 Neungdong-ro, Gwangjin-gu, Seoul 143-729, Korea Tel: +82-2-2030-7609 Fax: +82-2-2030-7369 E-mail: jungfoot@hanmail.net 측정된정상이상의관절운동이있는경우를말하며전방거비인대, 종비인대등의외측인대의파열이나신장에의해서나타나는반면에, 기능적불안정성은환자가느끼는주관적인휘청거림 (giving way) 또는발목불안정감을말하며그원인이정확하게밝혀지지는않았으나고유감각기능이상, 비골근약화및거골하관절불안정성등이단독으로혹은복합적으로작용하여발생하는것으로생각한다. 2) 해부학 족관절에서인대손상은매우흔하며, 주로외측부인대를침범한다. 외측부인대는전방거비인대 (anterior talofibular ligament, ATFL), 종비인대 (calcaneofibular ligament, CFL), 후방거비인대 (posterior talofibular ligament, PTFL) 로구성되며이중보통전방거비인대가가장잘손상되는구조 - 73 -
정홍근 박재용 박종태 이다. 전방거비인대는 2-2.5 mm의두께, 15-20 mm의길이, 6-8 mm의너비를가지고외과의전면에서시작되어거골경부에부착되며전방관절낭과유합되는구조이며, 종비인대는 3-4 mm의두께, 20-25 mm의길이, 6-8 mm의너비를가지고일반적으로알려진외과의끝이아닌외과의전면부, 전방거비인대기시부의아래쪽에서시작되어비골건의안쪽에서후방으로주행하여종골의외측면에부착되며비골의장축과약 133도의각을이룬다. 4) 임상양상 만성족관절외측불안정증환자들은반복적인내반염좌의과거력과함께휘청거림또는발목불안정감을호소하며, 다음번불안정증증상발현에대한염려 (apprehension) 와함께이완 (looseness) 증상을호소하기도한다. 또한, 울퉁불퉁한길을보행하거나, 운동활동시에불편함을겪는증상이있다. 그러나통증이주된증상은아니어서보통불안정성이나타나는동안이나수상직후에발생하는양상을보이므로, 통증이주된증상으로계속된다면동반된손상을의심하고확인하여야한다. Komenda와 Ferkel 5) 의보고에의하면불안정증수술을하기전에시행한관절경소견상 93% 에서관절내병변을가지고있었으며, 이때의병변들은주로활액막염, 관절내유리체, 골연골병변, 골극등이었다. 후족부의내반변형이나, 요내반족변형또는중족부, 전족부의변형들이반복적인외측족관절염좌혹은족관절의기능부전을야기할수있으므로, 1) 선자세에서의정렬을우선확인하여야한다. 이러한변형들이확인되지않고수술중적절히교정되지않으면, 초기수술실패의원인이될수있다. Marfan 혹은 Ehler-Danlos 증후군같은가족성 질환및전신성인대이완정도도수술결정및수술결과에영향을미치므로미리확인되어야한다. 족관절, 거골하관절그리고거주상관절의운동범위를확인하며, 비골근근력의약화도외측불안정증의원인의하나이므로근력검사도시행하여야한다. 부하검사를통해전방전위와거골경사를확인해봄으로서전방거비인대와종비인대의이완 (laxity) 을확인할수있으며, 고유감각의손상은변형된 Romberg 테스트를시행하여확인할수있다. 영상의학적검사일반방사선사진은체중부하족관절전후방, 측면, 격자사진을촬영하여정렬, 퇴행성변화, 그리고다른연관병변을확인해야한다. 부하방사선검사는도수방법이나기구 (Telos device; Austin and Associates, Fallston, MD) 를이용한방법 (Fig. 1) 으로촬영할수있으며, 불안정증자체를진단할수는없지만임상양상이불분명할때확진에도움이된다. 부하방사선검사만으로불안정증을진단할수있는절대적인수치는없지만, 일반적으로거골의전방전위는경골하부에서 10 mm 이내, 반대쪽과비교에서 3-5 mm 이내가정상소견이며, 거골의족관절격자내의내반경사는 10도이상혹은반대쪽과의비교에서 5도이상일때인대이완을나타낸다고한다. 6) 그러나생리적인인대이완이흔하므로부하방사선검사의수치만으로불안정증의정도및치료방법을결정할수는없다는점을유의하여야한다. 자기공명영상은인대및건의상태와관절내연골병변등다른연관병변을확인하는데는도움이되지만, 정적인 A B C D Figure 1. Ankle varus stress view and anterior drawer test were performed with Telos Device at 20N. - 74 -
만성족관절외측불안정증 진단도구이므로동적인불안정증을진단하는데는한계가있다. 비수술적치료만성족관절인대불안정증이있는경우, 증상이있는환자의경우에도우선적으로비수술적치료를먼저적용하여야한다. 신발에외측쐐기 (lateral wedge) 를넣어주는것만으로도증상을감소시킬수있으며, 여성에서뒷굽을넓히거나낮추고스포츠활동시에는보조기혹은테이핑을이용하여증상을감소시킬수있다. 스포츠활동시에는보조기혹은테이핑을이용하여증상을감소시킬수있다. 기능적치료는만성족관절불안정증을가진환자에서불안정증증상발현을감소시키는데효과적이라고알려졌으며, 기능적족관절인대불안정증은고유감각회복에중점을둔물리치료요법으로, 기계적불안정증은비골근강화를중심으로하는근력강화운동을통하여족관절의동적안정성을증가시켜서호전시킬수있다. 기능적불안정증을가진환자들이보통기계적불안정증을가진환자보다기능적치료에더잘반응한다고알려졌다. 7) 통상적으로 6-12 주간의재활프로그램을통해최고의효과를얻을수있으므로모든환자는최소 6주이상재활프로그램에참여하여야한다. 수술적치료충분한기간의비골근강화운동등비수술적재활치료에도불구하고, 지속적인외측인대불안정증을호소하는환자에서외측인대에대한수술적치료를시행할수있다. 1. 변형 Brőstrom 술식 (ligament shortening repair) Brőstrom 8) 은 1966년전방거비인대를단축시키면서끊 어진부분을직접연결하는방법을 60명의환자에적용하여보고하였으며, 1980년 Gould 등 9) 은이술식을변형하여하부신전지대 (inferior extensor retinaculum) 를유리하여추가적으로강화하는방법을보고하였다 (Table 1). Karlsson 등 10) 도비골에천공구멍을만들어인대를재삽입하는변형술식을보고하면서, 전방거비인대와종비인대를모두복원할것을추천하였다. Brőstrom 8) 술식은술기가비교적간단하고, 정상해부학적구조와관절운동을복원할수있고, 족관절및거골하관절운동을보전할수있으며또한, 합병증이적은장점이있으나, 과체중이나운동량이많은선수, 인대가이미마멸또는반흔화된경우에는조직이불량하여실패할위험성이높은단점이있다. 또한실제적으로만성불안정증에서는하부신전지대가반복되는내반손상으로마멸 (attenuation) 되고유착되어있는경우가드물지않아이를적절히박리해서비골전방부에부착시키는것이기술적으로쉽지않다. 2. 건고정술을이용한비해부학적재건술 (non-anatomic reconstruction of the lateral ankle ligaments by tenodesis) 비해부학적재건술은외측인대를재건하지않고족관절불안정성을안정화하기위해건고정술을이용한다. 건이나다른형태의이식편을사용하는데, 주로단비골건을이용하게되며다양한모양으로단비골건의주행을변화시킨다. 초기에는임상적결과가해부학적봉합에상응하는정도로좋게보고되었으나, 3) 족관절운동이복원되지않고족관절과거골하관절의역학을변화시켜거골하관절의움직임이없어지는경우가흔하다. 이외에도상대적으로절개가크므로피부신경손상가능성이높고, 족관절의동적안정구조인단비골건을희생해야하는단점이있다. Watson-Jones 술식은단비골건전체를근위부에서분리한후, 비골의후방에서전방으로뚫은터널로통과시킨후 Table 1. History of Surgical Procedures for Lateral Ankle Instability Author Year Procedure Elmslie 1934 First reported reconstruction of the lateral ankle using a fascia lata graft Nilsonne 1949 Used peroneus brevis tendon for reconstruction Watson-Jones 1952 Used peroneus brevis graft to restore ankle stability by tenodesis to the fibula Evans 1953 Used peroneus brevis graft to restore ankle stability by tenodesis to the fibula Brőstrom 1966 First description of the anatomic repair using imbrication of the lateral ankle ligaments Chrisman-Snook 1969 Used a split peroneus brevis tendon graft with tenodesis to the fibula and Bröstrom repair Gould et al. 1980 Augmented the Broström repair with the extensor retinaculum and lateral talocalcaneal ligament reconstruction - 75 -
정홍근 박재용 박종태 거골에고정시키는방식으로종비인대의기능을재건하지못하는단점이있다. 따라서거골의내회전과전방전위는효과적으로막을수있으나거골의내반경사를막을수없다. Evans 술식은단비골건원위부착부는그대로두고, 전체단비골건을비골을통과하게하는건고정술이여서전방거비인대, 종비인대의기능을모두재건하지못하여거골의내회전, 전방전위및거골의내반경사를효과적으로막을수없고, 거골하관절의운동은제한하는단점이있다. Chrisman-Snook 술식은단비골건의부분을이용하는방식으로분리된단비골건을비골의앞에서뒤쪽으로통과시킨후종골쪽으로내림으로서전방거비인대, 종비인대의기능을모두재건할수있으며또한단비골건의기능을보전할수있는장점을가지고있다. Acevedo와 Myerson 11) 은 2000 년도에 Chrisman-Snook 변형술식을발표하였는데이는거골의드릴구멍이필요없으며단비골건이심한손상상태에서도시행이가능하다는장점이있다 (Fig. 2). 3. 자가건이나동종건을이용한해부학적재건술 (anatomic reconstruction of the lateral ankle ligaments using the allo/autograft tendon) 최근에부각되고있는방식으로족관절의해부학이나운동역학의변화없이해부학적재건을시행하는방법으로서, 자가건혹은동종건을이용하여전방거비인대와종비인대를정확한해부학적위치에재건하고봉합나사 (anchor) 혹은간섭나사 (interference screw) 를이용해고정하는방법이다. Paterson 등 12) 은자가반건양건 (semitendinosus) 을이용하여전방거비인대를재건하는방법을제안하였으며 (Fig. 3A), Sugimoto 등 13) 은슬개건의중심부 1/3과경골결절부의골을절제한자가골-슬개건이식편을이용하여비골부에서골성유합을얻으며전방거비인대, 종비인대를모두재건하는방법을제시하였다 (Fig. 3B). Coughlin 등 14) 은 1개의비골터널을통해자가박근 (gracilis) 이식편을통과시킨후이중고리를형성하여전방거비인대, 종비인대를재건하는방법 (Fig. 3C), Caprio 등 15) 은 1개의비골터널을통해동종반건양건을통과시켜전방거비인대, 종비인대를재건하는방법을제시하였다 (Fig. 3D). 그러나이러한해부학적외측인대재건술들에서도공여인대에대한충분한고정력을확보하였는지, 혹은정확한외측인대의해부학적위치를재연하였는지에대한문제가제기되고있다. 저자또한동종반건양건을이용하여기존의외측인대의해부학적위치를재현하기위해비골에 2개의터널을확보하고, 견고한고정력을위해간섭나사를사용하는해부학적외측인대재건술에대해발표한바있다 (Fig. 3E) (Table 2). 16) Figure 2. Modified Chrisman-Snook procedure utilizing half of peroneus brevis tendon and fixation through calcaneus. 11) 수술후재활치료 대부분의저자들이인대재건술이후 4-6 주간의석고혹 A B C D E Figure 3. Various techniques of lateral ligament reconstruction utilizing free tendon graft by (A) Paterson (2000). (B) Sugimoto (2002). (C) Coughlin (2004). (D) Caprio (2006). (E) Jung (2011). - 76 -
만성족관절외측불안정증 Table 2. Lateral Ankle Ligament Reconstruction Procedures Using Free Tendon Graft 6) Author(s) Year N Tendon used Follow-up (yr) Outcome (%) Levle of (good/excellent) evidence Anderson 1985 9 Plantaris 8 100 IV Pagenstert, et al. 1950 50 Plantaris 4 96 IV De Vries, et al. 2005 37 Plantaris 24 60 IV Coughlin, et al. 2004 28 Gracilis 2 100 IV Paterson, et al. 2000 26 Semitendinosus 2 81 IV Okuda, et al. 1999 27 Palmaris 2 100 IV Sugimoto, et al. 2002 13 Bone-patellar tendon 2 - IV Takahashi, et al. 2003 13 EDL 7 95.6 * IV Vammen, et al. 1998 38 EDB 9 90 IV Horibe, et al. 1991 13 Allograft 2 100 IV Jung, et al. 2011 24 Semitendinosus 1 88 IV EDL, extensor digitorum longus; EDB, extensor digitorum brevis. * Karlsson score. 은 walker boot를이용한고정을시행하며, 술후 2주에가능한정도까지의체중부하를허용한다. 술후재활치료는고정이끝난후스트레칭, 근력강화, 고유감각훈련등에초점을맞춘프로그램으로시작한다. 체육활동에의복귀는술후 5-6개월에허용되며, 보조기 (ankle brace) 착용은술후 6-12주사이일상착용이추천된다. 수술적결과 현재가장널리사용되고있는변형 Brőstrom 술식은양호한결과로인해만성족관절불안정증에서시행할수있는일차적수술치료로생각되고있다. Baumhauer와 O'Brien 17) 은 85-95% 의성공률과낮은신경손상의발생률을보고하였고, Karlsson 등 18) 은 15예에서평균 6년의추시기간동안 87% 의양호이상의결과를보고하였으며, Li 등 19) 은봉합나사를이용한변형 Brőstrom 술식으로운동선수들에서 2년의추시기간동안우수한결과와정상관절운동범위의회복을보고하였다. 그러나 Karlsson 등 10) 에의하면 10년이상장기간지속된불안정증으로조직의질이나쁜경우, 선천성인대이완증이있는경우, 또는족관절골관절염이동반된경우에서는해부학적복원술후그결과가불량하다고하였다. 이외에과체중환자, 축구선수와같이족관절에반복적으로내반력이가해질위험이높은경우, Ehlers-Danlos syndrome 과같이결체조직이상이있는경우, 족관절불안정성으로이전에해부학적복원술을시행하였으나재발한경우에서는재건술이필요하다고생각한다. Hennrikus 등 20) 은 Chrisman-Snook 술식과변형된 Brőstrom 술식의전향적비교에서 40명의환자중 80% 이상에서양호이상의결과를얻었으나변형된 Brőstrom 술 식이더높은 Sefton score와적은합병증을보였으며, Chrisman-Snook 술식이용시통계학적으로유의하게더많은합병증이발생하였다고보고하였다. 또한해부학적봉합술후 30년추시결과 80% 에서양호이상의결과를보인반면 Evans 건고정술을시행한경우에는양호이상의결과가 33% 에불과하였다. 21) 장기추시연구에서 Krips 등 22) 는해부학적재건술군에비해건고정술환자들에서보통이하의결과를보이는환자가더많았고, 추시결과건고정술을시행한군에서불안정증, 관절염, 만성통증, 족배굴곡의제한이더흔했으며, 재수술의빈도가높다고보고하였다. 즉, 비해부학적재건술이전방거비인대와종비인대의해부학적위치를정확히회복시켜주지못할뿐만아니라생역학적으로족관절과거골하관절운동을감소시키고, 대부분의경우합병증을일으키고장기결과가불량하였다. 따라서전방거비인대및종비인대의해부학적이고안정적인재건을위해서이식건을이용한해부학적외측인대재건술이각광받고있고, 최근에발표되는해부학적재건술의단기추시연구들에서도뚜렷한합병증이없고, 관절운동에제한이없는좋은결과를보고하고있다. 11,14-16) 합병증 족관절외측불안정증으로수술후에는신경합병증이가장흔한데해부학적봉합술후에는 3.8%, 해부학적재건술후에는 1.9%, 비해부학적재건술후에는 9.7% 에서발생한다고보고되고있다. 변형 Brőstrom 술식후에는천비골신경의외측분지손상이가장많고, 건고정술시에는비복신경합병증이수술후대부분발생하는것으로알려졌다. 다른합병증으로국소창상감염및괴사, 족관절및거골 - 77 -
정홍근 박재용 박종태 하관절의관절운동범위제한, 불안정성의재발, 봉합사의매듭에의한주변연부조직자극이발생할수있다. 23) 재건술후에합병증으로는이식물의지나친긴장으로인한관절의운동제한및불편감, 이식건의이완, 동종건질병전파, 면역문제등이있다. 결 론 만성족관절외측불안정증에대한수술적치료는기존의변형 Brőstrum 술식과단비골건을이용한비해부학적건고정술이외에최근에는동종건을이용하여전방거비인대및종비인대를가급적해부학적으로재건해주는여러술식이소개되었으며비교적우수한결과들이보고되고있으므로선택적으로사용할수있겠다. REFERENCES 1. McBride DJ, Ramamurthy C. Chronic ankle instability: management of chronic lateral ligamentous dysfunction and the varus tibiotalar joint. Foot Ankle Clin. 2006;11:607-23. 2. Karlsson J, Lansinger O. Lateral instability of the ankle joint. Clin Orthop Relat Res. 1992;(276):253-61. 3. Peters JW, Trevino SG, Renstrom PA. Chronic lateral ankle instability. Foot Ankle. 1991;12:182-91. 4. Burks RT, Morgan J. Anatomy of the lateral ankle ligaments. Am J Sports Med. 1994;22:72-7. 5. Komenda GA, Ferkel RD. Arthroscopic findings associated with the unstable ankle. Foot Ankle Int. 1999;20:708-13. 6. DiGiovanni CW, Brodsky A. Current concepts: lateral ankle instability. Foot Ankle Int. 2006;27:854-66. 7. Ajis A, Maffulli N. Conservative management of chronic ankle instability. Foot Ankle Clin. 2006;11:531-7. 8. Broström L. Sprained ankles. VI. Surgical treatment of "chronic" ligament ruptures. Acta Chir Scand. 1966;132: 551-65. 9. Gould N, Seligson D, Gassman J. Early and late repair of lateral ligament of the ankle. Foot Ankle. 1980;1:84-9. 10. Karlsson J, Bergsten T, Lansinger O, Peterson L. Surgical treatment of chronic lateral instability of the ankle joint. A new procedure. Am J Sports Med. 1989;17:268-73. 11. Acevedo JI, Myerson MS. Modification of the Chrisman- Snook technique. Foot Ankle Int. 2000;21:154-5. 12. Paterson R, Cohen B, Taylor D, Bourne A, Black J. Reconstruction of the lateral ligaments of the ankle using semi-tendinosis graft. Foot Ankle Int. 2000;21:413-9. 13. Sugimoto K, Takakura Y, Kumai T, Iwai M, Tanaka Y. Reconstruction of the lateral ankle ligaments with bone-patellar tendon graft in patients with chronic ankle instability: a preliminary report. Am J Sports Med. 2002;30:340-6. 14. Coughlin MJ, Schenck RC Jr, Grebing BR, Treme G. Comprehensive reconstruction of the lateral ankle for chronic instability using a free gracilis graft. Foot Ankle Int. 2004;25: 231-41. 15. Caprio A, Oliva F, Treia F, Maffulli N. Reconstruction of the lateral ankle ligaments with allograft in patients with chronic ankle instability. Foot Ankle Clin. 2006;11:597-605. 16. Jung HG, Kim TH, Park JY, Bae EJ. Anatomic reconstruction of the anterior talofibular and calcaneofibular ligaments using a semitendinosus tendon allograft and interference screws. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2011 Sep 21. [Epub ahead of print] 17. Baumhauer JF, O'Brien T. Surgical Considerations in the Treatment of Ankle Instability. J Athl Train. 2002;37:458-62. 18. Karlsson J, Eriksson BI, Bergsten T, Rudholm O, Swärd L. Comparison of two anatomic reconstructions for chronic lateral instability of the ankle joint. Am J Sports Med. 1997;25: 48-53. 19. Li X, Killie H, Guerrero P, Busconi BD. Anatomical reconstruction for chronic lateral ankle instability in the high-demand athlete: functional outcomes after the modified Broström repair using suture anchors. Am J Sports Med. 2009;37:488-94. 20. Hennrikus WL, Mapes RC, Lyons PM, Lapoint JM. Outcomes of the Chrisman-Snook and modified-broström procedures for chronic lateral ankle instability. A prospective, randomized comparison. Am J Sports Med. 1996;24:400-4. 21. Krips R, Brandsson S, Swensson C, van Dijk CN, Karlsson J. Anatomical reconstruction and Evans tenodesis of the lateral ligaments of the ankle. Clinical and radiological findings after follow-up for 15 to 30 years. J Bone Joint Surg Br. 2002;84: 232-6. 22. Krips R, van Dijk CN, Halasi PT, et al. Long-term outcome of anatomical reconstruction versus tenodesis for the treatment of chronic anterolateral instability of the ankle joint: a multicenter study. Foot Ankle Int. 2001;22:415-21. 23. Sammarco VJ. Complications of lateral ankle ligament reconstruction. Clin Orthop Relat Res. 2001;(391):123-32. - 78 -