ORIGINAL ARTICLE http://dx.doi.org/10.4094/chnr.2014.20.3.215 ISSN(Print) 2287-9110 ISSN(Online) 2287-9129 신현주 1, 김영남 1, 김주희 1, 손인숙 1, 방경숙 2 1 서울대학교병원소아간호과, 2 서울대학교간호대학 A Pediatric Fall-Risk Assessment Tool for Hospitalized Children Hyeon Ju Shin 1, Young Nam Kim 1, Ju Hee Kim 1, In Sook Son 1, Kyung-Sook Bang 2 1 Department Children s Nursing, Seoul National University Hospital; 2 College of Nursing and The Research Institute of Nursing Science, Seoul National University, Seoul, Korea Purpose: This study was conducted to identify risk factors in hospitalized children, and to develop and validate a fall-risk assessment tool for hospitalized children. Methods: A retrospective chart review was performed at one university children s hospital, and an analysis was done of the characteristics of all patients who fell during a 44-month period (n=48). These patients were compared with another 149 hospitalized children who did not fall. Results: Significant predictors of falls as identified in a multivariate logistic regression analyses were age of less than 3 years old, neurological diagnosis including epilepsy, children s dependency of ADL, physical developmental delay, multiple usage of fall-riskincreasing drugs. The respective odds ratios ranged from 2.4 to 7.1 with 95% confidence interval (p <0.05). Accordingly, defining patients with either 5 risk factors as fall-prone hospitalized children provided a sensitivity of 93.6% and specificity of 16.2%. Conclusion: The results show that this tool has an acceptable level of sensitivity to assess the risk factors of fall in hospitalized children even though the specificity was low, suggesting that this tool may enable nurses to predict the risk level of childhood falls, and develop preventive strategies against pediatric falls in children s units. Key words: Accidental falls, Instruments, Hospitalized child, Sensitivity and Specificity 연구의필요성 서론 최근환자안전에대한관심과중요도가강화되면서미국국립의학 원 (Institute of Medicine, IOM) 과간호사를위한질과안전교육 (Quality and Safety Education for Nurses, QSEN) 프로젝트에서는간호사의 6 가지핵심역량의하나로 안전 을강조하면서간호사는환자에게안전 하고질높은의료서비스를제공해야할책임과의무를가진다고하였 다 (Cronenwett et al., 2007; Institute of Medicine, 2004). 또한 Sherwood Corresponding author Kyung-Sook Bang College of Nursing, Seoul National University, 103 Daehak-ro, Jongno-gu, Seoul 110-799, Korea TEL +82-2-740-8819 FAX +82-2-765-4103 E-MAIL ksbang@snu.ac.kr Key words 낙상, 도구, 입원환아, 민감도와특이도 투고일 2014/5/9 1 차수정 2014/6/8 게재확정일 2014/6/10 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non- Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/) which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. (2011) 는안전확보를통한간호의질관리를위해서는대학의간호교육과정에도변화가필요함을역설한바있다. 환자안전이란 환자에게발생가능한오류의사전예방과상해의제거, 최소화활동이며안전에대한기본적욕구와권리확보와의료인의의무, 법적규제로작용하며안전문화형성의결과로발생하는환자중심의료와간호 를의미한다 (Kim, 2011). 일반적으로낙상은의료기관에서가장흔히발생하는안전사고중하나로 (Hendrich, Bender, & Nyhuis, 2003), 병원기관평가기관인 The Joint Commission for the Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) 와 IOM에서는환자안전향상의일환으로낙상과같은의료사고가예방되어야함을강조하고있다 (Razmus, Wilson, Smith, & Newman, 2006). 국내에서 4년마다이루어지는의료기관인증평가에서도환자안전에대한제고를중요시하여, 낙상위험도평가를위한도구사용을통해고위험환자의낙상예방활동을시행하도록요구하고있다. 따라서의료기관에서는환자의낙상위험을입원시부터반드시평가하여적절한낙상예방간호중재를제공하여야하며, 그러기 Copyright 2014 Korean Academy of Child Health Nursing 215
위해서는예측력이높은낙상위험평가도구를이용하여주기적으로환자를평가하는것이무엇보다중요하다 (Kim et al., 2011). 외국의경우캘리포니아중앙아동병원의보고에따르면 2004년에입원한환자의낙상률은재원일수 1,000일당 0.8건이었으나정확한입원환자낙상사고율은알기어려운이유로상해를입지않은낙상은보고하지않을가능성이있으며, 아동의경우낙상을명확하게정의하지못하는점도어린이병원의낙상사고보고율이낮은원인이된다고하였다 (Cooper & Nolt, 2007). 일반적으로낙상은다른상해에비해 14세이전아동에게더많이발생하며 (Cooper & Nolt, 2007) 뇌손상및사망의중요한요인이되고있어문제가심각하다 (Murry, Chen, Velmahos, Alo, Belzberg, & Asensio, 2000). 또한아동의경우어떤환경에서든낙상이발생할수있으며, 성인과달리발달단계나보행정도에따라낙상사고발생위험성이달라지는특성이있다 (Agran et al., 2003; Pickett, Streight, Simpson, & Brison, 2003). 특히병원에서는치료를위한약물사용과낯선환경이아동의인지능력을방해할수있어낙상위험이가중되며입원이라는특수상황에서어떤요인들이낙상의위험을높이는가에대해서는일반아동의낙상사고와는다른요인들이있을것으로생각된다. 이러한위험도와중요도에도불구하고현재국내에서는어린이낙상예방을위해반드시필요한, 낙상위험을예측하고사정할수있는도구가없어아동에게맞지않는성인용도구를적용하거나아예낙상위험예측평가를하고있지않은실정이다. 입원아동의낙상에대한국내연구도아직매우제한적인데, Cho, Song과 Cha (2013) 는일병원에서 6년간발생한 97건의낙상사고자료를낙상환아와특성을짝짓기한일반환아와비교한결과낙상발생위험은과다행동이있는경우, 전신쇠약이있는경우, 장소를이동하는검사가없는경우, 정맥주사용수액라인이없는경우가그렇지않은경우에비해높다고보고하였다. 이는외국의자료들에서제시하고있는위험요인과는다소차이가있다. 외국자료를살펴보면캘리포니아중앙아동병원에서는낙상관련사건기록지와환자차트를함께검토하여 214개의낙상사고를분석하였는데, 낙상사고는남아에게더높은비율로발생하였으며 (63%), 1-2 세의유아기 (25%) 에가장발생률이높았고, 낙상발생병동은응급실 (34%), 물리치료실 (33%), 재활치료병동 (29%) 의순이었다 (Cooper & Nolt, 2007). Razmus 등 (2006) 은성인도구인 Morse Fall Scale (Morse, Prowse, Morrow, & Federspeil, 1985) 과 Hendrich Fall Model (Hendrich et al., 2003) 을이용하여소아의낙상위험요인을규명하고소아에게적용가능한지의여부를확인하는연구를실시한결과이들도구는소아낙상에대한명확한구분이어렵고성인에게해당되는의식수준측정법을소아에게적용하는데무리가있어적절하지않다고하였다. 이연구자 들은입원환아의낙상관련자료분석과낙상군과비낙상군의비교를통해입원환아의낙상위험요인으로의식수준변화 (Change in mental status), 낙상과거력 (History of falls), 연령 36개월미만 (Age less than 36 months), 이동력저하 (Mobility impairment) 를들고중재로는보호자참여 (Parent involvement) 와안전 (Safety) 을들어위험요인사정 4가지와중재를나타내는 2가지의영문이니셜을따서 CHAMPS 라는도구를개발하였다. 이후외국에서는최근소아용낙상도구로콜로라도덴버어린이병원에서개발한 I M SAFE 도구 (Rannie & Neiman, 2008), 마이애미어린이병원에서개발한 The Humpty Dumpty Scale (Hill-Rodriguez et al., 2009) 가발표되어사용되고있다. 이와같이외국의경우최근소아용낙상위험예측도구가개발되어있으나국내와는병원시설, 보호자상주여부등환경적, 문화적요인이매우다르므로국내병원에외국의낙상도구를그대로적용하기에는무리가있다. 따라서본연구에서는국내병원환경과시스템에적합한소아용낙상위험예측도구를개발하고자하였다. 연구목적본연구의목적은소아환자의낙상위험을예측할수있는도구를개발하기위한것으로구체적인목적은다음과같다. 1) 낙상환아의특성을분석한다. 2) 낙상환아와비낙상환아의특성을비교한다. 3) 낙상에대한유의한위험요인을확인한다. 4) 낙상환아와비낙상환아의낙상위험도구점수를비교한다. 5) 낙상위험도구의민감도, 특이도, 양성예측도, 음성예측도를확인한다. 연구방법 연구설계본연구는국내일개 3차의료기관의어린이병원입원환아를대상으로낙상경험유무를기준으로환자-대조군연구를실시하여낙상위험요인을예측하는도구를개발하기위한방법론적연구이다. 연구대상서울시내 1개어린이병원에 2006년 1월부터 2009년 8월까지 3년 8개월동안입원한 0-18세환아중낙상한경험이있는환아 48명전수와 2009년 5월 25일부터 6월 24일까지한달동안입원한환아중낙상군과성비만을같은비율이되도록고려하여낙상경험이없는환아 149 명을무작위표출하였다. 따라서총연구대상자는 197명이었다. 216 www.chnr.or.kr
http://dx.doi.org/10.4094/chnr.2014.20.3.215 연구도구낙상보고서분석틀연구대상병원에서낙상이발생하면작성하는 안전간호사건보고서 ( 낙상 ) 와전자의무기록을근거로분석틀을구성하였다. 낙상보고서는환자의일반적특성과낙상관련요인, 낙상유형및장소, 낙상발생상황, 간호중재, 낙상결과등으로구성되어있다. 낙상보고서에기록되지않은환자요인을분석하기위해소속병원의료정보실의승인을받아환자의전자의무기록 (EMR) 을검색하여발달단계, 낙상상황, 간호일지, 오더, 검사, 투약등의요인을추출하였다. 이과정을통해낙상위험의내외적요인과관련된 25개문항의분석틀을만들어자료분석에이용하였다. 비낙상군간호정보조사지환아의전자간호기록의간호정보조사지에기록된환자의기본적인정보, 일반적특성과함께낙상보고서분석과문헌에서확인한위험요인을중심으로입원환아의내인성및외인성요인을확인하도록구성하였다. 이조사지는비낙상환자군의특성을파악하기위해사용되었다. 아동낙상위험예측도구아동낙상위험예측도구는본연구의결과물이기도하나, 간단히도구에대해설명하고자한다. 낙상보고서분석과문헌에서확인한위험요인을중심으로 8개의위험요인으로구성된낙상위험예측도구를개발하였다. 8개의위험요인은연령 (3세이하 ), 진단 ( 뇌신경질환 : 간질포함 ), 활동및기능 ( 부분적도움필요 / 항상도움필요 ), 신체발달 ( 지연 ), 인지발달 ( 지연 ), 위험약물 3개이상처방 ( 항우울제, 항정신약물, 최면진정제, 진통제, 신경계약물, 하제, 이뇨제, 심장약, 혈당강화제, 항고혈압약중 3개이상 ), 보조기구 ( 휠체어, 목발등 ) 사용, 수액이나유치도뇨거치등으로각항목당해당되지않는경우 1점, 해당되는경우 2점을부여하였다. 따라서점수의범위는최저 8점에서최고 16점으로점수가높을수록위험도가높음을의미한다. 5개의위험요인은연령 (3세이하 ), 진단 ( 뇌신경질환 : 간질포함 ), 활동및기능 ( 부분적또는항상도움필요 ), 신체발달 ( 지연 ), 위험약물 3개이상처방으로각항목당해당되지않는경우 1점, 해당되는경우 2점을부여하여최저 5점에서최고 10점이며점수가높을수록위험도가높음을의미한다. 자료수집방법낙상위험예측도구개발을위해주로실시하는단계에따라 (Razmus et al., 2006) 본연구에서도 1단계에서는낙상발생관련자료분석을실시하고, 2단계에서는낙상군과비낙상군의특성을비교하였으며, 3단계에서는로지스틱회귀분석을통해낙상위험요인을확인하여낙상예측문항을확인하고, 4단계에서는낙상예측도구의민감도와특이도를확인하였다. 이를위해 1단계로 2006년부터 2009년까지서울에소재한일개대학병원인 3차의료기관어린이병원소아간호과에보고된 48건의낙상보고서를분석하여낙상한환아들의위험요인을분석하였다. 위험요인분석은낙상보고서와환아의전자의무기록 (EMR) 을기반으로연구팀이구성한분석틀을이용하였다. 분석결과는 10명의수간호사가낙상보고서사례를놓고회의를통해분석결과에대해합의하는과정을거쳤다. 2단계로낙상군과비낙상군을비교하기위해 2009년 5월 25일부터 6월 24일까지 1개월간의재원환아 1,215명중낙상보고서의남녀성비에맞추어무작위로 149명을선택하여두군간의낙상관련특성을비교하였다. 다른인구학적특성을짝지어선택하지않은이유는연령이나진단명이낙상의위험요소가될수있기때문이었다. 자료수집은어린이병원 8개일반병동과소아중환자실, 신생아집중치료실등 10개병동에서실시하였는데, 자료수집전 10개병동의수간호사모임을통해연구의목적과자료수집방법에대해연구자들이설명한후수간호사가병동간호사에게지침서와도구를이용해전달교육을실시하였다. 자료수집지침서는간호사들이잘보이는곳에게시하였으며, 비낙상군간호정보조사지는신규입원환아를받는간호사가작성하고낙상위험조사지는수간호사와어린이병원경력 2년이상된간호사가조사하였다. 다음 3단계와 4단계는통계학적분석을통해확인하였다. 자료분석방법수집된자료는 SPSS WIN 15.0 프로그램을이용하여다음의방법으로분석하였다. 첫째, 낙상보고서대상자의일반적특성및낙상관련특성은빈도와백분율, 평균과표준편차등의기술통계를이용하여분석하였다. 둘째, 낙상군과비낙상군의특성비교는 t-test 및 χ2-test로분석하였다. 셋째, 낙상에영향을미치는요인들의위험설명정도 ( 위험비 ) 를파악하기위해로지스틱회귀분석 (Logistic regression) 을이용하였다. 넷째, 낙상위험예측도구의민감도와특이도, 양성예측도와음성예측도를공식에따라백분율로산출하였다. 연구결과 낙상보고서분석 : 낙상실태와관련요인확인 2006년 1월부터 2009년 8월까지 3년 8개월간의낙상보고서분석을통해나온낙상위험요인과함께문헌고찰을통해국내및외국에서사용하고있는낙상평가도구의위험요인을참고하여소아낙상위험요인을추출하였다. 낙상을경험한대상자의자료를분석한결과 3세이하의발생건수 www.chnr.or.kr 신현주, 김영남, 김주희외 2 인 217
가 33건 (68.8%) 으로다른연령대보다높았으며, 성별은남아 25명 (52.1%), 여아 23명 (47.9%) 으로유사하였다. 진료과의경우소아청소년과 ( 소아내과 ) 환아의낙상이 15건 (31.3%) 으로다른진료과낙상발생건수보다높았다. 주진단별낙상발생은뇌신경질환자 10건 (20.8%), 간질 6건 (12.3%), 심장질환 5건 (10.4%), 소화기질환 5건 (10.4%), 비뇨기과질환 5건 (10.4%) 순이었다. 간질을뇌신경질환에포함해서본다면총 16건 (33.1%) 으로가장빈도가높았다. 신체적요인중의식상태에따른낙상발생을살펴보면, 명료한의식상태에서낙상이발생하는경우가 41건 (89.1%) 으로가장많았다. 그러나이는전체적으로의식저하가있는환아의수가적기때문으로파악된다. 깨어있는상태에서낙상이발생한경우가 32명 (66.7%) 이었으며, 활동및기능항목에서는 부분적으로도움필요 가 29건 (60.4%), 독립적활동가능 이 12건 (25.0%), 항상도움필요 6건 (12.5%) 순으로발생하였다. 환자분류군에서는 2군이 30건 (62.5%), 3군이 9건 (18.8%), 1군이 3건 (6.7%) 의순이었으며, 발달이정상인경우가 32건 (68.1%) 으로비정상인경우인 15건 (31.9%) 보다많았다. 낙상환아가복용하는약물중에서는이뇨제가 6건 (26.1%), 항고혈압제가 5건 (21.7%), 신경계약물이 4건 (17.4%), 심장약이 3건 (13.0%), 항정신성약물이 3건 (13.0%) 등의순이었다. 낙상환아가복용한약물개수는 2종류가 16건 (33.3%), 1종류가 13건 (27.1%), 3종류가 5건 (10.4%) 순이었다. 낙상을발견한사람은보호자가 23건 (47.9%), 의료진이 17건 (35.5%) 으로주발견자가보호자인것으로나타났으며, 낙상장소는침상이 36건 (76.6%) 으로병실, 복도등다른장소에비해비율이높은것으로나타났다. 기타낙상이발생한장소로는유모차 3건, 엄마품 1건, 복도소파 1건, 검사실환자운반차 1건등이었다. 보호자가함께있는상황에서낙상이발생한경우가 37건 (82.2%) 으로대부분을차지하였으며, 보호자가함께있더라도환아를주시하지않아낙상한경우가 25건 (71.4%) 으로주시한경우 10건 (28.6%) 보다훨씬높았다. 낙상시침상의사이드레일이올려져있는경우는 16건 (44.4%), 올려져있지않은경우는 20건 (55.6%) 이었다 (Table 1). 낙상환아와비낙상환아비교를통한소아낙상위험예측도구문항선택낙상보고서검토와문헌고찰을통해낙상위험요인으로추출한요인은연령 (3세이하 ), 진단 ( 뇌신경질환 ), 활동및기능 ( 부분적또는항상도움필요 ), 신체발달 ( 비정상 ), 인지발달 ( 비정상 ), 위험약물의사용 ( 항우울제, 항정신약물, 최면진정제, 진통제, 신경계약물, 하제, 이뇨제, 심장약, 혈당강화제, 항고혈압약중 3개이상사용 ), 보조기구 ( 휠체어, 목발등 ) 사용, 정맥라인이나도관거치등의 8가지였다. 위험요인 8개를독립변수로, 낙상여부를종속변수로두고낙상환아 48명과비낙상환아 149명을비교분석한결과연령에서 3세이하에서는대상자중 33.0% 에서낙상이있었던반면 3세초과에서는 14.1% 에서낙상이발생하여유의한차이를보였다 (p =.002). 또한뇌신경질환을가진경우는대상자중 56.9% 에서낙상이있었던반면뇌신경질환이없는경우는 10.9% 에서낙상이일어나통계적으로유의한차이가있었으며 (p =.029), 활동및기능상태는도움이필요한상태에서는 37.6% 가, 독립적인경우는 12.7% 에서낙상이발생하여통계적으로유의한차이가있었다 (p <.001). 신체발달이정상인경우에서는 18.8% 에서, 발달지연이있는경우는 60.0% 에서낙상이발생하여차이를보였으며 (p <.001), 인지발달도정상에서는 20.1%, 발달지연이있는경우는 48.1% 로유의하게낙상발생이높았다 (p =.003). 보조기구를사용한군에서는 100%, 사용하지않는군에서는 15.3% 가낙상이발생하여두군간에유의한차이가있었다 (p =.041). 낙상위험약물처방항목에서 2개이하사용군에서는 2.6% 만이낙상이발생했으나 3개이상사용군에서는 100% 낙상이발생하여역시유의한차이가있었다 (p =.003). 마지막으로수액이나각종도관을갖고있는경우는 23.1%, 갖고있지않은경우는 25.5% 의대상자가낙상이발생하여이요인에대해서는통계적으로유의한차이가없었다 (Table 2). 소아낙상위험예측요인위험요인 8개를독립변수로, 낙상여부를종속변수로하여로지스틱회귀분석을한결과입원환아의낙상발생위험을예측할수있는유의한예측인자로확인된요인은다음의 5가지였다. 연령은 3세미만인경우 3.00배 (95% CI, 1.45-6.22), 뇌신경질환진단이있는경우 2.41배 (95% CI, 1.11-5.24), 활동및기능은도움이필요한경우 3.18 배 (95% CI, 1.35-7.47), 신체발달은지연인경우에 7.09배 (95% CI, 1.64-30.59), 위험약품처방수는 3개이상인경우 3.48배 (95% CI, 1.28-9.47) 로낙상위험이높은것으로나타났다 (Table 3). 낙상군과비낙상군의소아낙상위험점수비교소아낙상위험예측도구를 8개의요인과위험도가높은 5개의요인으로구성한 2개의도구를적용하여낙상군과비낙상군을비교하였을때, 8개위험요인으로구성된도구이용시낙상군의평균점수는 12.5 ±1.5점, 비낙상군은 12.1 ± 1.1점으로통계적으로유의한차이는없었다 (p =.115). 반면 5개위험요인으로구성된도구를적용하였을때낙상군의평균점수는 8.0점, 비낙상군은 7.5점으로통계적으로유의한차이가있었다 (p =.003) (Table 4). 소아낙상위험예측도구의민감도및특이도 8개위험예측요인으로구성된소아낙상위험예측도구와 5개의위험예측요인으로구성한 2가지의도구에대한민감도와특이도를분석 218 www.chnr.or.kr
http://dx.doi.org/10.4094/chnr.2014.20.3.215 Table 1. General Characteristics of Pediatric Patients Experiencing Falls Variables Categories n (%) Variables Categories n (%) Age (year) 3 33 (68.8) Patient classification 1 3 (6.7) 3-7 7 (14.6) 2 30 (62.5) 8-13 4 (8.3) 3 9 (18.8) More than 13 4 (8.3) 4 2 (4.2) Gender Male 25 (52.1) 5 1 (2.1) Female 23 (47.9) Normal 32 (68.1) Hospital department Internal medicine 15 (31.3) Developmental status Delayed 15 (31.9) Neurology 8 (16.8) Drugs increasing risk Diuretics 6 (26.1) Neurosurgery 6 (12.2) of falls Anti-hypertensive drugs 5 (21.7) Urology 5 (10.4) Neurologic drugs 4 (17.4) Thoracic surgery 3 (6.3) Cardiac drugs 3 (13.0) ENT 3 (6.3) Antipsychotic drugs 3 (13.0) Orthopedics 3 (6.3) Others 2 (8.8) Others 5 (10.4) Number of drugs No 7 (14.6) Main diagnosis Neurologic disease 16 (33.3) increasing risk of falls 1 13 (27.1) Cardiogenic disease 5 (10.4) 2 16 (33.3) Gastrointestinal disease 5 (10.4) 3 5 (10.4) Urologic disease 5 (10.4) 4 3 (6.3) Musculoskeletal disease 3 (6.3) Fall prevention education Yes 46 (95.8) Cancer 3 (6.3) No 2 (4.2) ENT disease 3 (6.3) Witnesses Caregiver 23 (47.9) Pulmonary/immunologic disease 4 (8.3) Caregiver of patient in next bed 4 (8.3) Others 4 (8.3) Nurse 17 (35.5) Level of consciousness Clear 41 (89.1) Others 4 (8.3) Drowsy 3 (6.5) Location at time of fall In bed 36 (76.6) Confused 2 (4.4) In room or hall way 4 (8.5) Waking state Awake 32 (66.7) Others 7 (14.9) Sleeping 14 (29.1) Accompanied by Yes 37 (82.2) Unknown 1 (2.1) caregiver No 8 (17.8) Side rails In place 16 (44.4) Caregiver paying Yes 10 (28.6) Not in place 20 (55.6) attention No 25 (71.4) Dependency in ADL Independent 12 (25.0) Using supportive devices In use 8 (22.9) Intermittently dependent 29 (60.4) for locomotion Not in use 27 (77.1) Frequently dependent 6 (12.5) Fully dependent 1 (2.1) No responses were excluded. ADL=Activities of daily living; ENT=Eye, nose, throat. (N=48) 한결과, 8개위험예측요인으로구성된도구에서는경계점수 12점이상을고위험으로하였을때민감도는 76.6%, 특이도는 30.3% 였으며, 13 점이상을고위험으로하였을때민감도는 42.6%, 특이도는 66.9% 였다. 5개위험예측요인으로구성된도구에서는경계점수 7점이상을고위험으로하였을때민감도는 93.6%, 특이도는 16.2% 였으며, 8점이상을고위험으로구분하였을때는민감도는 68.1%, 특이도는 52.8% 였다 (Table 5). 논의 낙상은무엇보다예방이가장중요하고일단발생하면최선의방법 으로치료하여치료기간을단축시켜야하는잠재적또는실제적간호문제이다. 또한낙상예방전략의핵심은어떤환자가낙상에취약한고위험인지를정확하게선별해내는것이다. 즉타당도높은낙상사정도구로입원시부터지속적인낙상사정을통하여낙상위험환자를선별하고낙상이발생하지않도록체계적으로관리하는것이필요하다. 특히낙상예방을위해서는민감도가높은도구를개발하는것이중요할것이다. 낙상위험요인에대한외국문헌을살펴보면, 소아용낙상도구로개발된 I M SAFE (Rannie & Neiman, 2008) 는콜로라도덴버어린이병원에서개발한도구로손상, 약물, 24시간이내진정또는마취제투여여부, 입원시진단명 ( 신경과또는정형외과진단 ), 낙상과거력, 간호환 www.chnr.or.kr 신현주, 김영남, 김주희외 2 인 219
Table 2. Comparison of Risk Factors between Fall and Non-fall Patients Variables Categories Fall (n=48) Non-fall (n=149) n (%) n (%) χ 2 p Age (year) 3 36 (33.0) 73 (67.0) 9.171.002 4 12 (14.1) 73 (85.9) Impaired neurological conditions Yes 33 (56.9) 25 (43.1) 4.600.029 No 15 (10.9) 123 (89.1) Length of hospital stay (days) 7 30 (25.6) 87 (74.4) 0.440.313 8 17 (21.5) 62 (78.5) Dependency of ADL Dependent 35 (37.6) 58 (62.4) 21.110 <.001 Independent 13 (12.7) 89 (87.3) Physical development Normal 32 (18.8) 138 (81.2) 20.201 <.001 Delayed 15 (60.0) 10 (40.0) Cognitive development Normal 34 (20.1) 135 (79.9) 10.034.003 Delayed 13 (48.1) 14 (51.9) Use of assistive devices Yes 8 (100.0) 0 (0.0) 4.117.041 No 27 (15.3) 149 (84.7) Multiple usage of drugs increasing risk of falls 2 4 (2.6) 149 (97.4) 12.674.003 3 44 (100.0) 0 (0.0) Environmental factors (presence of IV line or foley catheter) Yes 21 (23.1) 70 (76.9) 0.152.741 No 27 (25.5) 79 (74.5) ADL=Activities of daily living; IV=Intravenous. Table 3. Predictors of Pediatric Fall Down Risk by Using Multiple Logistic Regression (N=48) Variables Odds ratio p 95% Confidence interval Age less than 3 year old 3.000.003 1.447-6.222 Neurological diagnosis 2.407.027 1.106-5.235 Dependency of ADL 3.180.008 1.354-7.468 Child developmental delay 7.091.009 1.644-30.591 Multiple usage of drugs increasing risk of falls 3.475.015 1.275-9.471 Table 4. Comparison of Fall Risk Assessment Score between Falls and Non-Falls Pediatric fall risk assessment tool Fall risk assessment tool 1 (8 risk factor) Fall risk assessment tool 2 (5 risk factor) Falls (n=48) M±SD Non-falls (n=149) M±SD 12.5 ± 1.5 12.1 ± 1.1 1.597.115 8.0 ± 1.0 7.5 ± 1.0 3.050.003 t p ADL=Activities of Daily Living. Table 5. Validity of the Fall Risk Assessment Tool Tool Score Falls (n = 47) Non-falls (n = 142) Sensitivity/ Specificity (%) Positive/Negative predictive value (%) Fall risk assessment tool 1 (8 risk factors) Fall risk assessment tool 2 (5 risk factors) 12 (High risk) 36 99 76.6/30.3 26.7/79.6 11 (Low risk) 11 43 13 (High risk) 20 47 42.6/66.9 29.9/77.9 12 (Low risk) 27 95 7 (High risk) 44 119 93.6/16.2 27.0/88.5 6 (Low risk) 3 23 8 (High risk) 32 67 68.1/52.8 32.3/83.3 7 (Low risk) 15 75 경 ( 억제대, 산소, 정맥라인, 유치도뇨등 ) 의 6가지항목으로구성되어있다. 각항목의점수합계를구한다음점수에따라저위험, 중등도위험, 고위험으로분류한다. 마이애미어린이병원에서개발한 The Humpty Dumpty Scale은위험요인으로연령, 성별 ( 남아 ), 진단 ( 신경과 나정형외과 ), 인지손상, 환경요인, 수술 / 진정제 / 마취에대한반응 (24시간이내인경우가장위험 ), 낙상위험약물사용 ( 진정제, 최면제, 항우울제, 지사제, 이뇨제등 ) 의 7가지위험요인을제시하였으며, 항목에따라 1-2점의가중치를두었다 (Hill-Rodriguez et al., 2009). 또다른소아 220 www.chnr.or.kr
http://dx.doi.org/10.4094/chnr.2014.20.3.215 용낙상사정도구인 CHAMPS는의식수준 ( 지남력 ) 저하, 낙상과거력, 연령 36개월미만, 보행장애 4가지를낙상위험요인으로추출하였으며, 그중에서도지남력저하와낙상과거력이가장영향력있는요인이라고하여유사점도있지만다소다른결과들을제시하고있다. 본연구에서는먼저낙상보고서분석을통해낙상상황을살펴보았는데, 성별에서는낙상군의 52.1% 가남아, 47.9% 가여아로거의차이가없는것으로나타났다. 이는소아용낙상도구인 CHAMPS와 I M SAFE 도구에서도성별이위험요인으로제시되지않은것과같은결과이다. 그러나 Humpty-Dumpty 낙상도구에서는남아를위험요인으로간주하고있고일반아동의안전사고발생에서도남아가낙상발생률이더높은것을고려할때, 이에대해서는향후반복연구를통해확인할필요가있겠다. 낙상장소는병실침상이 36건 (76.6%) 으로복도나다른장소에비해많았는데이는병실에서머무는시간이가장많기때문일것이며, 낙상이주로침대에서, 기립및보행시욕실화장실이용시등의활동상태에서많이발생한다는 Kim과 Shoe (2002) 의연구결과와일치한다. 낙상군에서도거의대부분의보호자가낙상예방교육을받은경우였으며, 낙상시에도보호자가옆에있었던경우가 82.2%, 보호자가환아와함께있더라도주시하지않아낙상한경우는 71.43% 였다. 이는보호자가환아옆에있어도주의집중하지않을때낙상이많다는사실을나타낸다. 이러한특성때문에 Lee 등 (1997) 과 Bang (2005) 의연구에서도영아가항상보호자의시야에들어올수있도록하는것이중요함을강조하고있다. 또한외국연구에서는낙상예방을위한간호중재는환자및보호자교육이나환경통제가중요하며구체적으로침상에서나올때주의하도록교육하기, 침대난간올리기, 병실에놓여있는여러가지물건치우기등을간호중재전략으로제시한바있다 (Razmus et al., 2006). 이러한맥락에서현재실시되고있는낙상예방교육의효과를제고해보아야하며, 낙상이주로발생한상황에대한구체적인설명을제공하는것이필요할것이다. 침대보조난간이올려져있는지여부는환아가깨어있는동안에는낙상발생에큰영향을미치지않지만자고있는중에낙상하는환아들은침대보조난간을올리지않은상태에서낙상하는사례가많으므로이에대한교육도더욱강화할필요가있을것이다. 낙상에따른결과들은신체적손상없음이 54.4%, 부종 10.5%, 기타 8.8%, 혈종 7.0% 를보였고, 낙상후의학적중재도한가지를적용한경우가 39.5%, 중재를하지않은경우가 32.6% 로심각한결과를보이지는않았다. 성인환자를대상으로한 Kim과 Shoe (2002) 의연구에서낙상후골절과뇌손상이 17.4% 발생하였다고보고한것과비교하면, 아동의경우는환아보호자의침대가바로옆에있고보호자들이환아바로옆에서환아가낙상하는순간빠른대처를했기때문으로생각된다. 본연구에서는문헌에나타난여러가지위험요인과낙상보고서분 석을통해 8가지위험요인을선택하여이에따라낙상발생여부에차이를보이는지확인하였다. 그결과 3세이하에서낙상의위험이높은것으로나타났는데, 이러한결과는 Lee, Jang, Jeoung, Bae와 Park (1997) 의연구와일치하며, Kim과 Shin (2002) 이영유아는점차전체운동과미세운동기술이발달되어가지만빠르게움직이며충돌하거나높은곳에서떨어지는사고가빈번하다고한것과부합된다. 또한소아용낙상도구인 CHAMPS (Razamus et al., 2006), Humpty-Dumpty 도구 (Hill-Rodriguez et al., 2009) 위험인자로 36개월미만연령을제시한것, 그리고 Cooper와 Nolt (2007) 의근거중심아동낙상방지프로그램개발프로젝트에서 1-2세유아기낙상발생률이 25% 로다른연령대에비해높다는결과와도일치한다. 또한간질을포함한뇌신경장애가있는환아에서낙상발생이더높았는데이는 I M SAFE 도구와 Humpty-Dumpty 낙상도구에서도위험요인으로신경계질환을제시하거나뇌질환에가장높은점수를부여한것과일치되는결과이다. 이는본연구에서독립적인경우보다도움이필요한활동및기능상태인경우낙상위험이높은것, 그리고신체발달지연이나인지발달지연이낙상의위험요인으로나타난것과일맥상통하는결과이며, 이는아동중에서도특히자신의신체를잘가누지못하는경우잠시만보호자들이부주의해도낙상할위험이높음을나타내주고있다. 앞서기술한바와같이이들은외국도구에서와도유사한결과이다. 최면진정제나항우울제, 신경계약물, 이뇨제등낙상위험약물을 3 개이상투약하고있는경우에도낙상의위험이높은것으로나타났는데, 이는 I M SAFE 도구와 Humpty-Dumpty 도구에서도최면진정제, 마취제등의약물을투여받은경우를위험요인으로제시하고있는것과같은결과이다. 본연구에서정맥라인이나도관등의부착은낙상위험요인으로나타나지않았는데, 성인대상연구에서는정맥라인을갖고있는경우위험요인이되지만아동을대상으로한 Cho 등 (2013) 의연구에서는정맥라인을갖고있지않은경우낙상이더많이발생하는것으로나타났고, 반면에 Humpty Dumpty 도구에서는위험요인으로분류하고있어서로다른결과를보이고있다. 따라서이것이위험요인인가에대해서는좀더연구가필요하다고본다. 낙상예방을위해서는낙상위험환자들을확인하여예방활동을하는것이매우중요한데외국과는달리현재국내에서개발된소아낙상위험예측도구가전무한실정에서본연구를진행한결과성인용낙상위험예측도구와는다른요인들이발견됨을확인할수있었다. 또한모든항목들이외국에서확인된도구의항목과 1개이상은겹치지만전체적으로는똑같지않아우리나라의병원상황을반영한결과라고볼수있다. 연구가이루어진병원에서성인용낙상위험요소는낙상경험 (3개월이내 ), 나이 (70세이상 ), 약물, 관련증 ( 부정맥, 체위성저혈압, 호 www.chnr.or.kr 신현주, 김영남, 김주희외 2 인 221
흡곤란, 현기증 ), 실변 / 요실금, 보행장애, 불안이나정서적불안정, 혼돈또는판단장애, 시력이나청력장애여서본연구에서확인한요인과는상당한차이가있으며, 성인의도구를그대로아동에게사용할수없음을확인할수있었다. 앞서확인한 8가지를독립변수로하고낙상여부를종속변수로하여로지스틱을분석한결과이중연령 (3세이하 ), 진단 ( 뇌신경질환 : 간질포함 ), 활동및기능 ( 부분적도움필요 / 항상도움필요 ), 신체발달 ( 지연 ), 위험약물 3개이상처방 ( 항우울제, 항정신약물, 최면진정제, 진통제, 신경계약물, 하제, 이뇨제, 심장약, 혈당강화제, 항고혈압약중 3개이상 ) 등 5가지요인이유의한예측요인으로나타났으며 2.4-7배의높은위험비를보였다. 이에따라 8개항목, 5개항목의도구로낙상군과비낙상군의낙상위험점수를비교한결과 5개항목에따른점수만이유의한차이를보여주었다. 낙상위험요인을파악하고낙상을예방하기위해서는특이도보다는민감도가높은것이중요한데, 본연구에서개발한소아낙상위험예측도구에따르면 8개의위험요인과위험비가높은 5개의위험요인을포함하는두가지의도구를적용해보았을때민감도는매우높지만특이도는매우낮았다. 성인환자대상인 Hendrich II 도구는민감도 74.9%, 특이도 73.9% 였고 (Hendrich et al., 2003), Morse Fall Scale (MFS) 은민감도 83%, 특이도 29% 였으며 70% 넘는위양성률을보였다 (O Connell & Myers, 2002). 소아낙상도구인 Humpty-Dumpty 도구를이용한 Hill- Rodriguez 등 (2009) 의연구에서도도구의민감도는 85%, 특이도는 24% 였고, 양성예측률 53%, 음성예측률 63% 이어서, 위양성인경우예방프로그램적용이필요한지판단하기어렵다고하였다. 본연구의도구도민감도를높이기위해서는낙상환아의평균점수인 12점과 7점을각각고위험과저위험을나누는경계점수로사용하는것이가장적합할것으로생각된다. 그중에서도 5개항목의도구를이용하여 7점이상이면고위험군으로분류하여특별한예방조치를취할것을권장하고자한다. 그리고향후여러병원에서적용해가면서추후도구를보완하기위한연구가더필요할것이다. Bagnasco, Sobrero, Sperlinga, Tibaldi와 Sasso (2010) 는입원시보호자와의적극적인의사소통을통해서입원환아의낙상위험을얼마나효과적으로낮출수있는지보고하고있다. 본연구를바탕으로연구대상병원에서는낙상예방간호중재로환자및보호자교육자료인 어린이낙상예방주의사항 과어린이용낙상관련이야기책을발간하고, 어린이병원입원환아낙상예방중재지침을마련하였으며, 병실침상에부착할낙상주의팻말을제작하였다. 이러한낙상지침의적용효과는향후낙상발생률의감소여부로파악해볼수있을것이다. 결론적으로, 본연구에서는비록특이도는낮지만민감도가높은입원환아낙상위험예측도구를개발하였으며, 향후여러병원에서도위험환자를사전에파악하고안전지침을마련하는데유용한자료로 사용될수있을것이다. 그러나일개병원의낙상자료만을분석했다는제한점이있으므로향후여러병원에서본도구의적용을통해타당도가검증되고좀더보완되어야할것이다. 간호사를비롯한의료진과보호자들은영유아에게서발생하는안전사고의대부분은예방할수있으며질병보다더쉽고적은비용으로예방이가능하다 (Bang, 2005; Lee et al., 1997) 는점을명심하는것이중요할것이다. 결론 본연구에서는소아의낙상위험예측요인으로연령 (3세이하 ), 진단명 ( 뇌신경질환 : 간질포함 ), 활동및기능 ( 부분적도움이나항상도움필요 ), 신체발달 ( 지연 ), 인지발달 ( 지연 ), 위험약물 3개이상처방 ( 항우울제, 항정신약물, 최면진정제, 진통제, 신경계약물, 하제, 이뇨제, 심장약, 혈당강화제, 항고혈압약중 3개이상 ), 보조기구 ( 휠체어, 목발등 ), 정맥라인이나도관거치등 8가지로설정하였으며, 특히이중연령 (3세이하 ), 진단 ( 뇌신경질환 : 간질포함 ), 활동및기능 ( 부분적도움필요 / 항상도움필요 ), 신체발달 ( 지연 ), 위험약물 3개이상처방 ( 항우울제, 항정신약물, 최면진정제, 진통제, 신경계약물, 하제, 이뇨제, 심장약, 혈당강화제, 항고혈압약중 3개이상 ) 등 5가지요인은 2.4-7배의높은낙상위험을나타냈다. 본연구에서개발한입원환아의낙상위험예측도구는 8개문항과 5 개문항의도구모두민감도는높으나특이도는낮은제한점을갖고있다. 그러나낙상위험을예방하기위한목적으로사용됨을감안하면특이도는낮지만민감도가높으므로임상현장에서사용가능할것으로판단된다. 향후본연구에서개발된낙상위험예측도구를임상실무에적용하는전향적연구를통해도구의보완이필요하며낙상예방을위한환경적관리와낙상위험요인에맞춘간호중재를적용하고그효과를검증하는중재연구가중요할것으로생각된다. Conflict of Interest No potential conflict of interest relevant to this article was reported. 요약 목적본연구는입원환아의낙상위험요인을확인하여낙상위험예측도구를개발하고민감도와특이도를확인하기위한것이다. 방법문헌고찰과서울시내 1개어린이병원에 2006년 1월부터 2009년 8월 222 www.chnr.or.kr
http://dx.doi.org/10.4094/chnr.2014.20.3.215 까지 3년 8개월동안입원한환아중낙상한경험이있는환아 48명전체와 2009년 5월 25일부터 6월 24일까지한달동안입원한환아중낙상경험이없는환아 149명을비교한자료를바탕으로낙상위험요인 8 개를추출하였으며, 로지스틱회귀분석을통해유의한위험요인 5개를확인하였다. 8개문항과 5개문항으로구성된도구를이용하여실제낙상을경험한군과비낙상군을비교하여민감도, 특이도, 양성예측도, 음성예측도를확인하였다. 결과로지스틱회귀분석결과입원환아의낙상발생위험의유의한예측요인은다음의 5가지였다. 연령은 3세미만인경우 3.00배, 뇌신경질환진단이있는경우 2.41배, 활동및기능은도움이필요한경우 3.18 배, 신체발달은정상인경우에 7.09배, 위험약품처방수가 3개이상인경우 3.475배로낙상위험이높은것으로나타났다. 8개문항의경우 12 점이상을고위험으로보았을때민감도는 76.6%, 특이도는 30.3% 였으며, 5개문항의경우 7점이상을고위험으로보았을때민감도는 93.6%, 특이도는 16.2% 로나타났다. 결론입원환아의낙상위험예측도구로서 8개문항과 5개문항의도구모두민감도는높으나특이도는낮은제한점을갖고있다. 그러나낙상위험을예방하기위한목적으로사용됨을감안하면특이도는낮지만민감도가높으므로임상현장에서사용가능할것으로판단된다. References Agran, P. F., Anderson, C., Winn, D., Trent, R., Walton-Haynes, L., & Thayer, S. (2003). Rates of pediatric injuries by 3-month intervals for children 0 to 3 years of age. Pediatrics, 111(6 Pt 1), 683-692. Bagnasco, A., Sobrero, M., Sperlinga, L., Tibaldi, L., & Sasso, L. (2010). Accidental falls in hospitalized children: An analysis of the vulnerabilities linked to the presence of caregivers. Journal of Preventive Medicine and Hygiene, 51(2), 92-96. Bang, K. S. (2005). Effect of safety education for mothers with infants. Journal of Korean Academy of Child Health Nursing, 11(2), 221-228. Cho, M. S., Song, M. R., & Cha, S. K. (2013). Risk factors for pediatric inpatient falls. Journal of Korean Academy of Nursing, 43(5), 595-604. http://dx.doi.org/10.4040/jkan.2013.43.5.595 Cooper, C. L., & Nolt, J. D. (2007). Development of an evidence-based pediatric fall prevention program. Journal of Nursing Care Quality, 22(2), 107-112. Cronenwett, L., Sherwood, G., Barnsteiner, J., Disch, J., Johnson, J., Mitchell, P., et al. (2007). Quality and safety education for nurses. Nursing Outlook, 55(3), 122-131. http://dx.doi.org/10.1016/j.outlook.2007.02.006 Hendrich, A. L., Bender, P. S., & Nyhuis, A. (2003). Validation of the Hendrich Ⅱ fall risk model: A large concurrent case/control study of hospitalized patients. Applied Nursing Research, 16(1), 9-21. http://dx.doi. org/10.1053/apnr.2003.016009 Hill-Rodriguez, D., Messmer, P. R., Williams, P. D., Zeller, R. A., Williams, A. R., Wood, M., et al. (2009). The Humpty Dumpty Falls Scale: A case-control study. Journal for Specialists in Pediatric Nursing, 14(1), 22-32. http://dx.doi.org/10.1111/j.1744-6155.2008.00166.x Institute of Medicine. (2004). Keeping patients safe: Transforming the work environment of nurses. Washington, DC: National Academies Press. Kim, C. G., & Shoe, M. J. (2002). An analysis of fall incidence rate and its related factors of fall in inpatients. Journal of Korean Society of Quality Assurance in Health Care, 9(2), 210-228. Kim, I. O., & Shin, S. H. (2002). A survey on the experience of accident of infant, toddler and preschooler, and the education about emergency care for parents. Korean Journal of Child Health Nursing, 8(2), 174-182. Kim, K. S., Kim, J. A., Chow, Y. K., Kim, Y. J., Song, M. S., & Kim, E. S. (2011). Validity and reliability assessment of the performance measures based on the nursing process for prevention and management of pressure ulcers, falls and pain. Journal of Korean Clinical Nursing Research, 16(3), 5-23. Kim, M. R. (2011). Concept analysis of patient safety. Journal of Korean Academy of Nursing, 41(1), 1-8. http://dx.doi.org/10.4040/jkan.2011.41. 1.1 Lee, G. S., Jang, Y. H., Jeoung, M. R., Bae, S. Y., & Park, H. S. (1997). Safety education for infant-toddlers. Seoul: Yangsoewon. Morse, J. M., Prowse, M. D., Morrow, N., & Federspeil, G. (1985). A retrospective analysis of patient falls. Canadian Journal of Public Health, 76(2), 116-118. Murray, J. A., Chen, D., Velmahos, G. C., Alo, K., Belzberg, H., Asensio, J. A., et al. (2000). Pediatric falls: Is height a predictor of injury and outcome. The American Surgeon, 66(9), 863-865. O Connell, B., & Myers, H. (2002). The sensitivity and specificity of the Morse Fall Scale in an acute care setting. Journal of Clinical Nursing, 11(1), 134-136. Pickett, W., Streight, S., Simpson, K., & Brison, R. J. (2003). Injuries experienced by infant children: A population-based epidemiological analysis. Pediatrics, 111(4), e365-370. www.chnr.or.kr 신현주, 김영남, 김주희외 2 인 223
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