대한응급의학회지제 24 권제 2 호 Volume 24, Number 2, April, 2013 원 저 일차반응자의기본소생술교육에따른질측정변수의분석 공주대학교응급구조학과, 고려대학교구로병원응급의학과 1 문준동 최성혁 1 Analysis of Measured Quality Variables in Basic Life Support Training for First Responder Jun Dong Moon, M.D., Sung Hyuk Choi, M.D. 1 Purpose: As an emergency medical system provider, cardiopulmonary resuscitation (CPR) quality for first responder is an important determinant of cardiac arrest outcome. However, feedback on their CPR performance is often lacking. In this simulation study, we analyzed their CPR variables after CPR training based on high-quality CPR requirements highlighted by the 2010 American Heart Association updated guidelines. Furthermore, we aimed to compare the CPR quality between first responders and emergency medical technicians. Methods: Firefighters employed at Seoul metropolitan fire and disaster headquarters in 2011 and 2012 were included in the study. The data were collected from a PC Skill reporting System (Laerdal, Norway) 5 hours after CPR training. Outcomes included compression variables (depth, rate, hand position, full release, delivered per minute, duty cycle), ventilation variables (volume, flow rate) and hands-off time variables (hands-off fraction, time for airway and breathing, automated external defibrillator (AED)). Results: Sixty-one members to the emergency medical technician group and 66 members to the first responder group were recruited and were tested after CPR training. Results of the first responder group were as follows: for average compression variables, depth 57.6 mm, rate 108.3 numbers/min, correct hand position 90.0%, full release 100.0%, and duty cycle 40.8%. For average ventilation variables, volume 526.2 ml and flow rate 316.8 ml/sec. These values were same for both groups and showed no statistical significance. The number of compressions performed per minute was better in the emergency medical technician group (74.4 versus 70.6, p<0.002), as was total hands-off time (65.5 sec versus 73.2 sec, p<0.000) and hand-off fraction (32.0% versus 35.2%, p<0.000). Time for operating AED was found to be same for both groups but time for airway and breathing management was shorter in the emergency medical technician group (41.0 sec versus 48.0 sec, p<0.000) Conclusion: The first responder group showed that through short-term CPR training, overall measured quality of CPR was in compliance with international consensus guidelines. But total hands-off time was longer in the first responder group and the time spent for airway and breathing management rather than operating AED was significantly different between the two groups. Appropriate training programs for first responder's airway and breathing skills are required to minimize interruption time. Key Words: Healthcare Quality Assessment, Cardiopulmonary Resuscitation, Emergency Responders, Training Department of Emergency Medical Service, College of Nursing and Health, Kongju National University, Kongju, Korea, Department of Emergency Medicine, College of Medicine, Korea University, Seoul 1 서 론 책임저자 : 최성혁서울특별시구로구구로동로 148 고려대학교의과대학구로병원응급의학교실 Tel: 02) 2626-1561, Fax: 02) 2626-1562 E-mail: kuedchoi@korea.ac.kr 접수일 : 2013년 2월 19일, 1차교정일 : 2013년 2월 15일게재승인일 : 2013년 3월 5일 209 2000년미국심장학회심폐소생술지침에서포괄적이며체계적으로제시되었던전문심장소생술의여러술기들과약물처치들이환자의실제생존율을향상시키지못했다는근거가제시되면서, 2005년이후부터강조된, 질높은가슴압박을골자로하는기본소생술은 2010년지침에서더
210 / 대한응급의학회지 : 제 24 권제 2 호 2013 욱중요한위치를가진다. 2010년심폐소생술지침은광범위한소생술관련문헌분석에따른근거를중심으로질높은가슴압박과불필요한압박중단의최소화그리고빠른가슴압박을유도하는기본소생술순서의변화로크게특징지워지지만, 이와함께심폐소생술의질관리프로그램운영을권장하고있다 1). 질관리프로그램은심폐소생술의교육, 실제심폐소생술그리고제공된심폐소생술에대한사후정보교환과평가과정모두에서실시간자동교정장비의활용과다양한심폐소생술질지표의검토과정을권장한다. 따라서병원전응급의료체계를담당하는인력에대한심폐소생술교육과시행능력관리는더욱중요하며엄격해졌다고할수있다. 병원전응급의료체계인력은크게일차반응자와응급구조사로구분되며, 이중일차반응자는직업상응급환자를자주접하거나응급환자발생시가장먼저도움을요청받을가능성이높은경찰관, 소방관, 안전요원, 경비원등이이에해당되며, 일차반응자에의한초기기본소생술은환자의예후에중요한역할을한다 2). 이들직업군중소방관은주로화재진압이나구조현장에서환자의구출과동시에일차반응자로서의역할을수행하며, 직업특성상심정지를비롯한응급환자를자주목격할수있는중요한일차반응자이다. 국내연구문헌으로는일차반응자직업군에대해심폐소생술에대한지식과태도에대한기술역학적연구가있었고, 소방공무원중구급업무를하고있지않는 2급응급구조사를포함하여이들에대해근무부서와자격취득연도별심폐소생술숙련도차이를분석한실험연구가있었으나, 질높은심폐소생술을처음강조한 2005년지침이후이들을대상으로한심폐소생술질지표에대한연구는그리많지않으며, 특히 2010년심폐소생술지침이요구하는질높은심폐소생술요건에대한분석은더부족하다 2,3). 또한일차반응자는일반인, 응급구조사와는다른범주로분류하여교육과질관리계획이마련되어야하나, 이들을대상으로한심폐소생술교육프로그램은매우부족한상태이다. 본연구에서는소방임용자를대상으로 2010년미국심장협회심폐소생술지침에따른단기교육후그효과를측정하고, 특히일차반응자와응급구조사를구분하여동일한심폐소생술교육후심폐소생술질지표의차이를비교분석함으로서일차반응자의심폐소생술능력을파악하며, 보다효과적인기본소생술교육그리고소방내이들의장단기교육계획, 질관리계획을수립하는기초자료로활용하고자한다. 대상과방법 2011년 8월 8일부터 2012년 7월 20일까지서울소방학교에입교한소방임용자 476명을대상으로 3시간의기 본소생술이론교육과, 2시간의성인기본소생술실습교육을시행하였다. 환자의식의평가와구조요청후가슴압박 30회와입-입인공호흡법을이용한인공호흡 2회를 3 주기시행한후, 제세동기가도착하여리듬분석과제세동을실시하고, 다시가슴압박과인공호흡을 2주기더시행하는단순화된 1인구조자심폐소생술시나리오를사용하였다. 그리고아래제시된 2010년심폐소생술지침에서요구하는질높은심폐소생술의조건을충족시켰는가로평가가시행될것임을미리고지하였고, 이기준에맞추는것을목표로교육이진행되었다. 압박위치 : 흉골하부 1/2 압박깊이 : 5 cm 이상 압박속도 : 분당 100~120회 완전한가슴이완 압박중단시간의최소화 1초간적절한양 (500~600 ml) 의인공호흡실습교육은회당평균 35명을대상으로 2명당 1대의마네킨이제공되었고, 미국심장협회기본소생술강사자격증을소지한강사 2명의보조로 2시간진행후, 마네킨에부속된실시간자동교정장비를이용하면서참여자들은자신의가슴압박깊이와속도, 위치그리고인공호흡의양등을직접확인하며추가로 1시간여의자가훈련을시행하였다. 그리고측정은다음날시행하였다. 측정은저자가직접하였으며, 1인씩다른참여자와격리된방에들어와서측정하였고, 교육과동일한시나리오로진행하였다. 실습과평가시제세동기는 AED trainer (CU Medical Systems, Korea), 마네킨은 Resusci Anne SkillReporter (Laerdal, Norway) 를사용하였으며, PC Skillreporting System (Laerdal, Norway) 2010년지침버젼을이용하여자료를얻었다. PC Skillreporting System 이직접보고해주지않는시간에대한정보는 0.1초단위로직접측정하였다. 전체시나리오시간의시작은첫가슴압박시작시간, 종료는마지막인공호흡시간으로하였다. 압박중단시간은술기의비교분석을위해기도유지와인공호흡동안의압박중단, 제세동기작동시간만측정하였고, 그외의이유로압박중단이발생한경우는자료수집에서제외하였다. 참여자에게연구목적의자료수집과활용에대한동의서를구하였고, 476명중동의서를얻은 379명을응급구조사군과화재진압, 구조, 전산, 통신등을담당하는일차반응자군으로분류하여각각 70명씩 SPSS 프로그램을이용하여무작위추출하였다. 이중시나리오와달리진행되어자료활용이어려운경우를제외하여응급구조사군 61 명, 일차반응자군 66명의자료를분석대상으로하였다. 가슴압박에대한지표로는평균가슴압박깊이, 평균가슴압박속도, 평균분당가슴압박수그리고정확한압박
문준동외 : 일차반응자의기본소생술교육에따른질측정변수의분석 / 211 위치백분율, 완전한이완백분율, 충격계수 (duty cycle) 백분율과오류없는적절한가슴압박비율을측정하였다. 인공호흡에관한지표로는평균인공호흡양과평균인공호흡속도, 오류없는적절한인공호흡비율율측정하였다. 그리고전체시나리오시간동안압박중단시간과압박중단비율을측정하였으며, 이를기도유지와인공호흡으로소요된시간과자동제세동기작동으로소요된시간을나누어분석하였다. 통계처리시범주형자료는 chi-square 검정, 연속형자료는독립표본 t 검정으로분석하였고, Kolmogorov- Smirnov 테스트상정규분포를따르지않는정확한압박위치, 완전한이완백분율은 Mann-Whitney U 검정을하였다. 통계분석은 SPSS 12.0(IBM Inc., Chicago, IL, USA) 을이용하였으며, p값의유의성은양측검정상 0.05 이하로정의하였다. 결과 1. 연구참여자의특성응급구조사군 61명과일차반응자군 66명에대한분포자표는 Table 1과같다. 응급구조사군과일차반응자군의연령은평균 26.89세, 27.95세였으며 (p=0.078), 남녀비율은각각 44:17, 56:10으로통계적유의성은없었다 (p=0.080). 이전심폐소생술교육여부에대해서는각각 61명, 12명이였으며 (p=0.000), 최근 6개월내실기를포함한심폐소생술교육을받은경우는 15명과 3명으로 (p=0.001) 모두유의한차이를보였다. Table 1. Characteristics of the study sample. EMT*, n=61 First responder, n=66 p Age (years) 26.89 27.95 0.078 Sex Male 44 (072.1%) 56 (84.8%) 0.080 Female 17 (027.9%) 10 (15.2%) CPR training Prior to training 61 (100.0%) 12 (18.2%) 0.000 less than 6 months 15 (024.6%) 03 (04.5%) 0.001 since last training * EMT: emergency medical technician CPR: cardiopulmonary resuscitation Table 2. Comparison of CPR variables between the groups after CPR training. EMT First responder p Compression depth (mm) 057.0 (±2.30) 57.6 (±2.67) 0.142 Compression rate (n/min) 108.6 (±7.05) 108.3 (±7.9)00 0.801 Compressions per minute (n) 74.4 (±4.5) 70.6 (±8.4)0 0.002 Correct hand position (%) 93.0 (93.2~88.7) 90.0 (90.9~81.7) 0.613 Portion with full release (%) 100.0 (97.5~100.0) 100.0 (94.4~100.0) 0.546 Compression duty cycle (%) 40.1 (±4.3) 40.8 (±5.0)0 0.394 Correct compression without error (%) 084.7 (±18.9) 80.9 (±19.9) 0.425 Ventilation volume (ml) 505.7 (±68.6) 526.2 (±107.9) 0.208 Ventilation flow rate (ml/sec) 395.9 (±75.1) 316.8 (±118.5) 0.000 Correct ventilation without error (%) 049.6 (±26.9) 44.7 (±24.6) 0.393 Total hands-off time (sec) 65.5 (±6.0) 73.2 (±9.7)0 0.000 AED* 24.5 (±3.2) 25.3 (±4.3)0 0.228 Airway and Breathing 41.0 (±5.6) 48.0 (±8.0)0 0.000 Hands-off fraction (%) 32.0 (±2.5) 35.2 (±5.9)0 0.000 Scenario duration (sec) 205.1 (±11.0) 209.6 (±16.0)0 0.073 * AED: automated external defibrillator Mean (±Standard deviation) Median portion of correct compression and release percentile (interquartile range). CPR: cardiopulmonary resuscitation
212 / 대한응급의학회지 : 제 24 권제 2 호 2013 2. 가슴압박 4. 압박중단 두군간의심폐소생술의질지표결과는 Table 2와같다. 평균분당가슴압박수는응급구조사군 74.7회, 일차반응자군 70.6회로응급구조사군에서분당압박횟수가더많았으며 (p=0.002), 평균, 표준편차값과함께표시한오차막대그래프 (Fig. 1) 에서응급구조사군이평균치에더밀도있게분포되어있음을알수있다. 하지만이를제외한평균가슴압박깊이, 평균가슴압박속도, 정확한압박위치백분율, 완전한이완백분율, 충격계수백분율그리고오류없는적절한가슴압박비율등다른지표에서는두집단에서유의한차이가관찰되지않았다. 3. 인공호흡응급구조사군과일차반응자군에서인공호흡량은각각 505.7 ml과 526.2 ml (p=0.208), 적절한인공호흡비율은 49.6%, 44.7% (p=0.393) 으로유의한차이를보이지않았으나, 1초동안의호흡양은각각 395.9 ml/sec, 316.8 ml/sec 으로유의한차이를보였다 (p=0.000). 전체시나리오시간동안압박중단시간은응급구조사군 65.5 초, 일차반응자군 73.2초 (p=0.000), 압박중단비율은응급구조사군 32.0%, 일차반응자군 35.2% (p=0.000) 으로응급구조사군에서유의하게적었다. 압박중단시간중기도유지와인공호흡으로소요된시간이응급구조사군 41.0초, 일차반응자군 48.0초의차이를보였으나 (p=0.000), 자동제세동기의조작시간에서는각각 24.5초, 25.3초로차이가없었다 (p=0.228). 전체시나리오에서압박비율과압박중단비율그리고압박중단비율중자동제세동기사용동안의압박중단비율, 기도유지와인공호흡동안의압박중단비율은 Fig. 2와같다. 고찰최근심정지등록체계자료와심폐소생술기록장비, 시뮬레이션장비를이용하여실제심정지또는가상심정지상황에서시행된심폐소생술의질에대한연구문헌이많지만적용된심폐소생술지침이다른경우가많고, 보고되는지표가표준화되지않아연구결과를서로비교하기에어려움이많다. 하지만이들문헌들이흔히공통적으로보 Fig. 1. Error Bar with standard deviation values for Compressions per minute. EMT: emergency medical technicians
문준동외 : 일차반응자의기본소생술교육에따른질측정변수의분석 / 213 고하는것중하나는심폐소생술의질이많은경우에서심폐소생술지침의권고에미치지못한다는것이다. Wik과 Kramer 등 4) 은병원전단계성인심정지환자에게제공된심폐소생술분석에서가슴압박의 33% 에서깊이가부족하며, 심정지동안가슴압박이시행된비율이 48% 에불과하다고보고하고있다. 권고사항에미치지못한심폐소생술은혈역학적으로좋지않은영향을미친다. 예를들어가슴압박의깊이가증가할수록성인남성에서동맥압이증가하고, 돼지를이용한동물실험에서관상동맥관류압이증가함을보고하는문헌이있으며, 또 4~5초정도의짧은가슴압박중단도관상동맥관류압을감소시켜제세동성공률을떨어뜨리며, 환자의생존퇴원율, 신경학적회복율같은장기예후와직접적인관계가있음을보고하고있다 5-7). 따라서심폐소생술지표를질높은심폐소생술의권고사항에맞추고, 보다적극적으로이요구조건을만족시키는프로그램운영을제안하고있다 8). 기준지침이달라직접적인비교는힘들지만, 국내시뮬레이션연구중병원내간호인력에대한심폐소생술교육효과에대한연구중 1회교육자에서적절한호흡 40%, 적절한압박 63%, 압박속도 121회 / 분을보고하고있고, 구급업무를하고있지않은 2급응급구조사를포함하여가슴압박횟수, 가슴압박과인공호흡에대한평균성공률을각각 87.43±9.14%, 59.42±29.26%, 49.22±26.65% 로보고하고있으며, 외국의연구로는간호학과학생들을대상으로컴퓨터에기반한심폐소생술교육 (HeartCode BLS) 후평균압박속도, 압박깊이, 적절한압박위치비율을각각 111회 / 분, 31.8 mm, 83.1% 로보고 9) 하고있음을볼때, 본연구의결과는대체로양호하다고볼수있다 2,3). 평균압박깊이, 평균압박속도그리고완전한이완비율은일차반응자군에서 5 cm이상의충분한압박깊이와 100회이상의빠른가슴압박속도, 그리고완전한이완을강조하는 2010년심폐소생술지침에잘부합하고있다. 또한응급구조사군, 일차반응자군간의유의한차이도관찰되지않았다. 이는 5 cm 이상의압박깊이를유지하기위해서얼마나강하게눌러야하는지숙련자도판단이어렵고, 완전한이완을만족시키면서적정압박속도를유지하는것이쉽지않음을고려할때강사의보조와실시간교정장비를통해목표지향적으로시행하는교육이비숙련자에게도좋은효과를볼수있음을시사한다. 2010년심폐소생술지침상권고되는압박위치는흉골의아래쪽반부위로, 이는이전유두선과흉골이만나는부분처럼점이아니라면적으로위치가정해지는데, 압박을다시시작할때마다압박위치가조금씩변하면서압박위치오류가발생하는경향이관찰되었다. 서양인을기준으로가슴압박시흉골과접하는손뒤꿈치의내외측평균길이가 9.2 cm이고, 연구에사용된마네킨의정확한압박위치인지범위가가로 6.5 cm, 세로 8 cm으로제한적이라는지적 10) 도있기때문에이부분에대해서는보완연구가필요하다사료된다. 전체가슴압박기간중압박기의비율인평균충격계수는응급구조사군 40.1%, 일차반응자군 40.8% 를보였다. 2010 년심폐소생술지침은 50% 로권장하고있으나. 동물실험상혈역학적측면에서가장적절한충격계수를 40% 로제안하는보고나, 컴퓨터시뮬레이션모델에서관상동맥의관류가심장의이완기에이루어지는점을고려할때적절한충격계수를 30~50% 로권장하는보고가있다 11,12). 또한완전한이 A B Fig. 2. Ratios of chest compression and interruption time. EMT: emergency medical technicians, AED: automated external defibrillator
214 / 대한응급의학회지 : 제 24 권제 2 호 2013 완을유지시압박기의상대적비율은더낮아질수있기때문에, 본연구의충격계수는적절한수준으로사료된다. 하지만충격계수에따른관상동맥관류압등생리학적변화와환자의예후에대해서는더많은연구가필요한부분이다. 과환기는가슴내압력을높여관상동맥관류압을낮추며, 심정지상태에서는정상보다산소요구량이낮다는근거하에 2005년이후심폐소생술지침은과환기를피하며, 1초동안 500~600 ml의인공호흡을권장하고있다. 아울러 500~600 ml 환기량의측정은실제심폐소생술시어려움이있기때문에, 가슴이가시적으로올라오는임상적인판단을더강조하고있다. 본연구에서평균인공호흡양은모두적절하였으나초당계산된인공호흡속도를통해볼때일차반응자군, 응급구조사군모두에서 1초이상의환기를하였음을알수있다. 전문기도유지가되지않은가상모델에서인공호흡의시간을 2초에서 1초로줄일경우최고기도내압력이증가하지만, 과도한위팽창을유발하지않고가슴압박중단시간을줄일수있다는보고가있으며, 특히심정지직후에는폐의유순도와하부식도괄약근의압력이정상에가까워위팽창확률이낮기때문에, 전문기도확보전까지는정확한기도유지와함께짧고밀도있게인공호흡을유도하는훈련이필요하겠다 13). 이전의심폐소생술교육을통해심폐소생술의숙련도가높다고가정할수있는응급구조사군과의차이를통해, 일차반응자군의장단기교육계획을수립하는데있어, 1회의단기교육으로효과를얻기힘들거나심폐소생술교육에서더강조점을두어야하는부분을유추해볼수있는데, 가장유의한차이를보이는지표는분당압박수와총압박중단시간, 압박중단비율로이지표들은모두심폐소생술중심장과뇌로의혈류중단의정도를의미한다. 이중특히분당압박수는가슴압박의속도와가슴압박중단시간을모두반영하며, 불충분한압박속도와자주중단되는가슴압박은모두분당시행되는압박수를감소시킨다. 병원전단계심폐소생술에서압박속도는 121±18회 / 분이였으나, 분당실제압박수는평균 64±23회에불과했다는보고 4) 는잦은가슴압박중단의결과를잘보여준다. 현심폐소생술지침상분당압박수에대한목표치는제시되고있지않으나, 한문헌에서는병원전심정지환자의심폐소생술을통해가장좋은소생율을보인경우는분당압박수가 68에서 89회인경우로보고하고있다 14). 본연구에서두군간의평균압박속도는모두 100회이상으로현지침의요구사항에부합하고있으며, 두군간의유의한차이도없었지만, 분당압박수와총압박중단시간, 압박중단비율은두군에서유의한차이를보였다. 비교적단순한시나리오로진행되었기때문에압박중단행동의원인은기도유지와인공호흡그리고제세동기조작두가지로나누어분석할수있었고, 두군간의차이는주로기도유지와인공호흡에소요된시간의차이에기인한다. 이는자동제세동기가음성으로 지시를해주기때문에자동제세동기작동시간에서는유의한차이가없었다고추정된다. 돼지를이용한실험에서짧은인공호흡시간동안의가슴압박중단으로도의미있는관상동맥관류압의하락을보고한문헌이있기때문에, 비록두군에서기도유지와인공호흡동안의압박중단시간이심폐소생술지침의요구사항을만족시키고있지만, 일차반응자군에서는숙련도를높여기도유지와인공호흡의시간을추가적으로더줄일필요가있으며교육에있어서기도확보와인공호흡이흉부압박에이어지는일련의연속적인과정으로강조되어야할것으로판단된다 15). 그리고응급구조사의경우수동제세동기교육을통해추가적으로가슴압박중단시간을줄일수있을것으로기대되지만, 아직이에대한근거는부족하다. 이결과로미루어일차반응자에서본연구의 3시간의이론교육, 2시간의실습교육, 1시간의자가훈련을통해 5 cm 이상의압박깊이, 분당 100~120회의압박속도, 완전한가슴이완, 압박중단의최소화라는질높은심폐소생술의요구조건을충족시킬수있었다. 하지만일차반응자에비해숙련자로볼수있는응급구조사군과의비교를통해압박중단시간의최소화는단기훈련으로쉽게효과를얻지못하며, 더많은숙련이필요하다는것을유추할수있고, 따라서압박중단최소화의관점에서숙련도를높여기도유지와인공호흡에소요되는시간을줄여야한다. 본연구는몇가지제한점을가진다. 단순화된시뮬레이션연구라는점과실제병원전심정지에서는고려해야할상황변수가많다는점이다. 이는주목적이심폐소생술의과정과술기를익히고질높은심폐소생술의교육효과를평가하는것이었기때문이기도하다. 짧지않은교육시간, 되먹임기능이있는마네킨을이용한실습, 교육직후다음날평가등이일차반응자군과응급구조사군에서압박중단시간외에큰차이를보이지않은원인이되었을수있고, 실제심정지상황변수를포함시켜, 이에적합한의사결정과정이필요한시나리오를사용했다면일차반응자군과응급구조사군간에는다른의미있는차이를보일수도있다고사료된다. 또한일회교육에따른연구이며, 교육전과후를비교하지못했다. 그리고추가적인보수교육등질관리프로그램의마련을위해본교육을통해얻어진일차반응자군의숙련도가얼마나유지되는가에대한분석이필요하다. 마지막으로본연구에서시행된교육이다른강사의교육과차이가없는가라는의문점이있다. 하지만미국심장협회기본소생술강사과정을이수하고이에따른교육을진행했기때문에가장표준화되고보편적인교육으로사료된다. 결론일차반응자에서강사의목표지향적교육과실시간자동
문준동외 : 일차반응자의기본소생술교육에따른질측정변수의분석 / 215 교정장비의활용으로가슴압박의깊이와속도, 완전한이완, 일회환기량등의지표는대부분의질높은심폐소생술요구조건에충실한교육효과를볼수있었고, 또한이들지표는응급구조사와비교할때차이가없었다. 하지만압박중단시간의최소화는응급구조사의결과와비교했을때단기교육으로쉽게효과를얻기힘들었고, 일회환기시간이길며, 전체기도유지와인공호흡에소요된시간의차이가압박중단시간의차이를결정하였다. 따라서기본소생술에있어기도유지와인공호흡은가슴압박에비해그생리학적인중요도는떨어지지만, 기도유지와인공호흡술기의숙련도를높이며, 가슴압박에이어지는일련의연속적과정으로서강조하여압박중단시간을최소화시켜야할것이다. 또한이부분에대한보수교육등보완프로그램의마련이필요하다. 감사의글 힘겨운교육과정속에서도흔쾌히연구에참여해준교육생들에게감사드리며깊은신뢰를보냅니다. 참고문헌 01. Bhanji F, Mancini ME, Sinz E, Rodgers DL, McNeil MA, Hoadley TA, et al. Part 16: Education, Implementation, and Teams: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010;122:S920-33. 02. Park SH, Choi HJ, Kang BS, Im TH, Yeom SR. A study assessing the knowledge and attitude of first responders about cardiopulmonary resuscitation. J Korean Soc Emerg Med. 2006;6:545-58. 03. Choi YC, Lee CS, Wang SJ. Analysis of Adult Cardiopulmonary Resuscitation Skill Performed by Emergency Medical Technicians in Fire Department. J of Korean Institute of Fire Sci & Eng. 2004;185:13-7. 04. Wik L, Kramer-Johansen J, Myklebust H, Sørebø H, Svensson L, Fellows B, et al. Quality of cardiopulmonary resuscitation during out-of-hospital cardiac arrest. JAMA. 2005;293:299-304. 05. Ornato JP, Levine RL, Young DS, Racht EM, Garnett AR, Gonzalez ER. The effect of applied chest compression force on systemic arterial pressure and end-tidal carbon dioxide concentration during CPR in human beings. Ann Emerg Med. 1989;18:732-7. 06. Bellamy RF, DeGuzman LR, Pedersen DC. Coronary blood flow during cardiopulmonary resuscitation in swine. Circulation. 1984;69:174-80. 07. Edelson DP, Abella BS, Kramer-Johansen J, Wik L, Myklebust H, Barry AM, et al. Effects of compression depth and pre-shock pauses predict defibrillation failure during cardiac arrest. Resuscitation. 2006;71:137-45. 08. Thigpen K, Davis SP, Basol R, Lange P, Jain SS, Olsen JD, et al. Implementing the 2005 American Heart Association guidelines, including use of the impedance threshold device, improves hospital discharge rate after inhospital cardiac arrest. Respir Care. 2010;55:1014-9. 09. Kardong-Edgren SE, Oermann MH, Odom-Maryon T, Ha Y. Comparison of two instructional modalities for nursing student CPR skill acquisition. Resuscitation. 2010;81: 1019-24. 10. Dias JA, Brown TB, Saini D, Shah RC, Cofield SS, Waterbor JW. Simplified dispatch-assisted CPR instructions outperform standard protocol. Resuscitation. 2006;72:108-14. 11. Fitzgerald KR, Babbs CF, Frissora HA, Davis RW, Silver DI. Cardiac output during cardiopulmonary resuscitation at various compression rates and durations. Am J Physiol. 1981;241:442-8. 12. Babbs CF. Design of near-optimal waveforms for chest and abdominal compression and decompression in CPR using computer-simulated evolution. Resuscitation. 2006;68:277-93. 13. Goedecke A, Bowden K, Wenzel V, Keller C, Gabrielli A. Effects of decreasing inspiratory times during simulated bag-valve-mask ventilation. Resuscitation. 2005;64:321-5. 14. Christenson J, Andrusiek D, Everson-Stewart S, Kudenchuk P, Hostler D, Powell J, et al. Chest compression fraction determines survival in patients with out-ofhospital ventricular fibrillation. Circulation. 2009;120: 1241-7. 15. Berg RA, Sanders AB, Kern KB, Hilwig RW, Heidenreich JW, Porter ME, et al. Adverse hemodynamic effects of interrupting chest compressions for rescue breathing during cardiopulmonary resuscitation for ventricular fibrillation cardiac arrest. Circulation. 2001;104:2465-70.