수술전폐기능평가 울산대학교의과대학서울아산병원내과임채만
수술후폐합병증의정의수술과연관되어환자의입원기간을연장시키거나 morbidity/mortality 를증가시키는폐합병증 수술후폐합병증의종류 무기폐 (atelectasis) 감염 (bronchitis, pneumonia) 호흡부전및장기간기계호흡 기왕의만성폐질환악화 기관지경련 (bronchospasm) 폐색전증 (pulmonary thromboembolism)
수술에따른폐기능의변화 폐용적감소 (Decreased lung volume) 횡격막부전 (Diaphragm dysfunction) 가스교환장애 (Impaired gas exchange) 호흡억제 (Respiratory depression) 폐방어기전손상 (Impaired defense mechanism)
폐용적감소 폐활량 (VC), 기능적잔기량 (FRC) 감소 상복부수술 : 수술후첫 24 시간동안폐활량과기능적잔기량이수술전에비해 50-70 % 감소 기능적잔기량이폐쇄용량 (closing capacity, CC) 이하가되면환기 - 관류불균형및무기폐가생김
FRC > CC FRC+VT > CC FRC < CC [ 정상폐 ] [ 저환기 - 관류부위 ] [ 폐허탈 ]
개복술후폐용적의시간적변화 폐용적의최대감소 : 수술후 2-4 일 폐용적감소상태는수술후 1-2 주까지지속
횡격막부전 수술중및후폐용적감소의중요한기전 sympathetic, vagal, splanchnic receptor 로부터의억제반사 : phrenic nerve 로의 central output 저하
개복술후복부 - 및흉부호흡량의시간적변화 수술 2-8 시간 수술후 24-48 시간 수술전
기체교환장애 초기장애 : 수술후첫수시간 잔류마취제효과, 심박출량저하, 산소소모량항진, 24 시간내정상화 후기장애 : 흉부나복부수술후수일 - 수주지속 기능적잔기량감소, 폐포성저환기, rapid shallow breathing 과연관된사강환기율, 기침및섬모배출능저하
호흡억제 마취전처치약물및마취제의잔류효과 수술후진통제 ( 마약성진통제 ) 한숨 (sigh) 억제 무기폐, 폐탄성감소, 기능적잔기량감소
폐방어기전약화 수술후통증및마약성진통제 : 비효율적인기침 점막섬모운동장애
수술전위험인자들 = 환자요인 (Preoperative risk factors) -흡연 - 전반적건강상태 -나이 -비만 - 만성폐쇄성폐질환 (COPD) -천식 - 선행하는상기도감염
흡연 생리학적영향 : HbCO 증가, 전신혈관수축, 심박수증가, 혈압상승, 호흡기계상피및폐기능약화 비흡연자에비해수술후폐합병증 1.4 4.3 배발생 만성폐질환이없어도위험도증가 20 갑년 (pack-years) 넘으면위험도더욱증가
Q: 흡연력과수술후합병증빈도사이에관계가있는가? Anesthesiology 1984;60:380-383
Q: 수술전언제부터금연해야하는가? Anesthesiology 1984;60:380-383
연령 수술후폐합병증은 chronological age 보다도수술전전반적건강상태에더영향을받음 고령자체가수술의부적응증은아님 생존율 p = 0.55 수술후생존개월수 JAMA 1987;258:927-930
비만 흉곽, 횡격막및복부의지방축적 : 총호흡기계탄성을 60 % 까지저하시킴 호흡의일, 분시환기량, 산소소모량, 이산화탄소생성량 : 증가 비만없는사람에비해위용적이크고위산도가낮음 : 흡인 (aspiration) 위험도가큼
만성폐쇄성폐질환 (COPD)? 환자요인중수술후폐합병증발생여부에가장중요한요인임 합병증발생상대위험도 : 2.7 4.7 급성악화시선택수술 (elective surgery) 이라면연기. 수술전치료는비수술적상황에서와같음
천식 주합병증 : 기관지경련, 기관분비물탈수 (inspissation) 천식발작위험은수술후첫수시간이제일높음 천식력있는환자에서수술후폐합병증빈도 : 과거보고 24 %, 최근보고 1.7 %
상기도감염 바이러스성상기도감염과수술후폐합병증발생 :? 상기도감염수주후까지 : 기도반응성항진, 기도저항상승, 횡격막기능부전 (?) 선택수술이면연기하는것이일반적임
수술중위험인자들 (Intraoperative risk factors) 마취종류 : 전신마취 > 척추 (spinal), 경막외 (epidural) 마취 > 국소마취 마취시간 : 3-4 시간이상 피부절개선모양 : 수직절개 > 수평절개 근이완제 : pancuronium > vecuronium, atracurium 수술부위
수술부위 폐합병증발생의가장중요한요인 수술부위가횡격막에근접할수록위험도증가상복부수술및흉곽수술후폐합병증 : 10 40 % 복부나흉곽이아닌부위의수술은폐합병증위험낮음 Pasteur W. Br J Surg 1914; 1:587-601 Site Op cases Complications % Above umbilicus 405 51 13 Below umbilicus 2,993 142 5
수술부위및절개선방향에따른수술후폐활량감소량
개복술부위에따른복부 - 및흉곽호흡량차이 cholecystectomy pseudoappendenctomy
수술후위험인자들 (Postoperative risk factors) 부적절한통증관리 (inadequate pain control) 비기동화 (immobilization)
부적절한통증관리 수술후통증은기침, 심호흡및조기기동을막는요인 수술후초기의통증관리는매우중요 경막외진통법 : 고위험군에서폐합병증발생을낮춤
수술후폐합병증의위험요인들 - 상복부및흉곽수술 -3-4 시간이상의수술 - 불량한전신건강상태 -COPD -8 주이내의흡연력 -PaCO 2 > 45 mm Hg -? 전신마취, 비만, 연령
수술전폐합병증위험도평가법 병력과신체검사 흉부방사선사진 동맥혈가스분석 폐기능검사
병력및신체검사 흡연력 호흡기계증상여부 : 기침, 흉통, 호흡곤란등 기존폐질환의중증도 최근호흡기계감염여부 긴호기, 타진시탁음, 호흡음감소, 천명음, 나음
수술전 chest X ray 촬영의적응증 새로운, 또는설명되지않는호흡기계증상 / 징후 최근 chest x ray 없음 기존폐질환력존재 흉부수술예정
동맥혈가스분석검사 동맥혈가스분석검사는수술전 routine 검사는아님 적응증 : 폐절제술, 흡연력이나호흡곤란이있는상복부수술환자, 관동맥우회로술 PaCO2 > 45 mm Hg 는전통적으로수술의위험인자로알려져있음
폐활량검사 (PFT) 수술을절대적으로금지하는 PFT 하한치는없으며 PFT 결과만으로필요한수술을막아서는안된다. 폐활량검사결과가정상이라고폐합병증없는수술이 보장되는것은아니며, 수술전후필요한폐관리를소홀히하는이유가되어서도안된다.
일반 ( 폐절제술아닌 ) 수술에서의폐합병증위험도기준 FEV1 < 60-70 % predicted FVC < 70-80 % predicted FEV1/FVC < 65 % MVV < 50 % predicted PaCO 2 > 45 mm Hg FEV1 2 L보다크면수술위험도는평상수준이며, 반면 1 L 미만이면위험도가현저히증가함
폐절제술전의폐기능평가 1단계폐활량, 폐용적, 폐확산능, 동맥혈가스분석검사 2단계 bronchospirometry, lateral position test, unilateral PA occlusion test, quantitative lung scan 3단계운동검사 (exercise testing)
1 단계검사결과에따른폐절제술가능범위
2 단계검사 Quantitative lung scan
72 세남자, 주소 : 기침, 흡연력 : 25 p-y, 과거력 : 폐결핵진단 : 비소세포성폐암 (T2N0M0)
Pre-op Spirometry pred best % pred FVC (L) 3.26 2.31 71 % FEV1 (L) 2.20 1.30 59 % FEV1/FVC 70 % 56 % 80 % FEF25-75 % (L) 2.19 0.56 26 % PEF (L/min) 6.49 4.31 66 % DLCO (ml/min/mm Hg) 12.4 9.8 79 %
좌하엽절제술 : 수술전 FEV1= 1.30 L 죄하엽 uptake = 47 % * 4/8 = 23.5 % Predicted postoperative FEV1 = 1.30 L x (100 23.5)/100 = 1.0 L
수술후폐기능 pred best % pred FVC (L) 3.23 1.96 61 % FEV1 (L) 2.17 1.40 64 % FEV1/FVC 70 % 71 % 101 % FEF 25-75 % (L) 2.14 1.00 47 % PEF (L/min) 6.46 3.84 60 %
55 세남 : NSCLC; Pneumonectomy 예상 수술전 FEV1 = 1.73 L (55 % predicted)
수술후예상 FEV 1 = 1.73 x 0.62 = 1.1 L
3 단계검사 VO 2 max: 15 ml/min/kg
수술전위험도경감대책 흡연자 : 8 주이상의금연 COPD: 최대한의기관지확장제치료. 최적상태가되지않으면부신피질호르몬사용 천식 : 전신적부신피질호르몬을수술 6 시간이전에투여하고수술후 6-8 시간간격으로 24 시간까지투여 호흡기계감염 : 수술을연기하고항생제로치료 교육사항 : 폐확장조작술 (lung-expansion maneuvers) 을 수술전에 교육
수술중위험도경감대책 확실히유효 (definitely beneficial) 수술시간을 3 시간이내로단축가능한한상복부나흉곽의절개회피고위험도환자에서국소마취채택가능하면복강경술로대체 아마도유효 (probably beneficial) 경막외, 또는척추마취 pancuronium 회피
수술후위험도경감대책 확실히유효 (definitely beneficial) - 심호흡운동 - incentive spirometer 사용 아마도유효 (probably beneficial) - 경막외진통법으로통증관리 - intercostal nerve block으로통증관리 - 지속적기도양압 (CPAP) 사용