Pelvic Area 부산의대마취통증의학교실 김은수 골반주위에통증을유발하는원인에따라서진단또는치료의방법으로다양한중재적시술이시행되고있다. 방사선, CT 뿐만아니라초음파와같은다양한영상장비를이용하여다양한시술을효과적이고안전하게시행하게된다. 물리치료, 운동요법, 약물치료와같은보전적치료에도불구하고지속적인통증이유발되는경우에시술적치료가도움이될수있다. 요추부후관절증후군 (lumbar facet joint syndrome), 요천추부근경근병증 (lumbosacral radiculopathy) 또는디스크내장증 (internal derangement of disc) 등또한엉덩이또는골반부위에통증을유발할수있으므로다른골반통증을유발하는원인과감별하여적절한중재적시술을시행하여야한다. 1. Trigger point injection 통증유발점은골격근또는근막에있는비정상적으로민감성이증가된부위로단단한띠내에촉지가능한결절로만져지는민감한곳이다. 누르거나자극하게되면관련된연관통이발생하고압통및심한경우운동장애와자율신경증상을유발하기도한다. 흔히골반통을유발하는통증유발점은 levator ani, obturator internus, piriformis, gluteal muscles 그리고 quadratus lumborum등에발생한다. 통증유발점에다양한약물을사용하게되는데대개국소마취제또는국소마취제또는스테로이드를첨가하여사용하지만 dry needling 또한국소마취제를사용한것과유사한통증효과를나타낸다. 특히 piriformis injection의경우다양한방법으로시행된다. needle electromyography, peripheral nerve stimulation을이용하거나방사선, 초음파또는 CT 유도하에서시행된다. 최근에보톡스를이용한연구에서국소마취제단독, 또는국소마취제와스테로이드를같이사용한경우보다더욱뛰어난통증조절효과를나타냈다고보고하고있다. 2. Sacroiliac joint block 천장관절은약 20% 의환자에서만성요통의원인으로알려져있으며, 통증은관절부위에위치하는경향이있으며상부요추부나무릎아래쪽의통증을호소하는경우는드물다. 특히제 5 요추아래국한되어있는통증, 앉아있다가일어날때악화되는통증그리고천장관절의압통을호소하는경우천장관절신경차단술을시행해볼수있다. 천장관절은관절낭과활액이있는귀모양의가동관절이다. 신경분포에대해서는논란의여지가있지만 sacral dorsal rami의 lateral branch들로부터뒤쪽으로만신경이분포되어있다고알려져있다. 특히 S1 S3의 lateral branch가주로분포하며 S4 나 L5 의 dorsal ramus는다양한정도로기여한다고알려져있다. 천장관절의통증의진단은현재까지알려져있는정확한영상진단법이나신체검진법이없으므로과거력, 여러신체검진을복합적으로시행하여관련통증이의심되는경우진단적관절내주사를통해서진단할수있다. 지금까지는방사선유도하에서시행되어왔지만최근에는초음파를이용하여시행하는술기가발달하여방사선노출없이도효과적으로차단술을시행할수있다. 또한관절내주사와같은보존적치료만으로장기간증상완화를기대할수없는환자의경우 L4, L5 후지및 S1 S3의외측지에고주파절제술을시행하는것이좋은치료방법이될수있다. 3. Superior hypogastric plexus block 상하복신경총은후복막에위치하며 L5 vertebral body 하부 1/3와 S1의상부 1/3 사이의척추체앞면에존재하며골반에장기, 즉 descending colon, rectum, internal genitalia등에분포한다. 따라서상하복신경총차단술은자궁내막증, 골반염증, 악성종양에의한내장장기에서시작되는통증을조절하기위해서시행된다. 통상적으 22
김은수 : Pelvic Area 로방사선유도하에서등쪽에서 L5/S1 추체의앞쪽으로바늘을거치시는방법을사용한다. 이때 L5 root 쪽으로약물이퍼지지않도록주의해서시행하는것이중요하다. 다른방법으로는방사선유도하에서앞쪽으로바늘을거치하는방법도있는데이는신경총앞쪽에있는여러구조물, 즉장, 방광및혈관천자의위험성이있다. 또한뒤쪽에서디스크를통과해서바늘을거치시키는방법도있는데이는 discitis나 disc rupture 또는 herniation 등의위험성이있다. 그외에 CT 유도하에시행하는방법은혈관이나다른장기를피하면서시술을할수있지만단점으로방사선조사량이증가한다. 또한최근에는초음파유도하에서복부쪽에서접근하는방법도사용되는데이는방사선유도하에서앞쪽으로접근하는것과같은단점이존재한다. 4. Ganglion impar block 외톨이신경은교감신경계의신경절중에가장아래쪽에위치하며다른교감신경절과달리양쪽이아닌정중앙에하나로합쳐져있으며 sacrococcygeal junction의앞쪽에서부터 coccygeal vertebral bodies 사이에존재한다. 이전에는전립선암, 자궁경부암, 대장암등에서교감신경관련회음부통증의치료에사용되었지만최근에는양성또는암성종양모두에서골반내장통또는교감신경관여통증완화에유용하게사용되고있다. 주로방사선유도하에서 sacrococcygeal joint 또는 intercoccygeal joint를통해서시행하고그외에도 anococcygeal ligament 또는 paracoccygeal approach로시행할수있다. 측면영상을통해서직장천공과같은합병증을피할수있다. 5. Ilioinguinal, iliohypogastric and genitofemoral nerve 의 genital branch block 장골서혜신경과장골하복신경은대퇴부와복부사이의감각신경을담당하는데하복부수술시에손상받기쉽다. 신경차단술의경우탈장수술과관련한통증조절목적으로자주시행되며, 이신경의분포영역에만성통증을호소하는환자에서진단적그리고치료적목적으로시술이행해진다. 두신경은요부신경총 T12, L1 root 에서나와서 psoas major 상연을따라나타나서 quadratus lumborum의외연을따라진행하여 ASIS 상방에서 transverses abdominis (TA) 뚫고 internal oblique와 transverses abdominis 사이에위치하다가더앞쪽내측으로진행하면 external oblique와 internal oblique 사이로진행한다. 두신경은나란히주행하며일관되게 ASIS의외측그리고상부에서 internal oblique와 transverses abdominis 사이에존재함으로이부위에서초음파를이용하여신경차단을시행한다. 두신경가까이에서관찰할수있는 deep circumflex iliac artery가신경차단시에지표로서사용될수있다. 음부대퇴신경은 L1, L2 nerve root에서나와서 L3, L4 위치에서 psoas muscle을뚫고아래쪽으로진행한후 inguinal ligament level에서 genital branch와 femoral branch로나뉘어진다. Genital branch를직접관찰할수없으며 inguinal canal과그내용물인 spermatic cord를확인한후신경차단을시행한다. 6. Pudendal nerve block 음부신경은 S2 S4의전지로부터형성되어운동신경과감각신경을모두포함하며음경, 클리토리스, 음문, 회음부, 항문등에분포한다. 음부신경은주행경로에서자극되거나압박되면서골반이나회음부에심한통증과통각과민증상을나타낸다. 특징적으로통증은앉으면심해지고아프지않은쪽으로눕거나, 설때, 그리고변기에앉을때통증이감소할수있다. 해부학적으로 entrapment가되기쉬운곳은 Ischia spine level에서 Sacrotuberous lig와 sacrospinous lig 사이를지날때와 Alcock s canal을부위이다. 신경차단은 pudendal neuralgia 을진단하는중요방법이다. 전통적으로산과영역에서 Blind pudendal nerve block을시행해왔지만통증영역에서는 ischial spine 과 Alcock s canal에서시행하는 transgluteal approach가가장많이사용된다. Fluoroscopy를사용하는경우 ischial spine을주요지표로사용하여이의내측에바늘을거치시킨후약물을주입하는방법이다. 하지만이런경우음부신경쪽으로약물이퍼지지않거나좌골신경이마취되는경우가발생할수있다. 최근에는초음파를이용하여 ischial spine, Sacrotuberous lig, sacrospinous lig, pudendal a. pudendal nerve를직접관찰하고약물을주입함으로혈관손상이나방사선노출없이효과적인신경차단을시행할수있다. 7. Greater trochanter injection Greater trochanter pain syndrome은엉덩이바깥쪽의있는여러인대나윤활주머니에서기인하는통증이있 23
2017 년도대한통증학회추계연수교육 는상태를말하며여성에서보다흔하며하부요통을동반하는경우가빈번하다. 한연구에따르면만성요통을가진환자의 18% 45% 에서 GTPS가진단되었다고보고하고있다. 또한 Iliotibial band tenderness, 무릎골관절염, 하부요통등과 GTPS의발생과비례적인관계가있다고보고하고있다. 통증이있는엉덩이쪽으로누우면통증이악화되는양상을보이고걷거나아픈쪽으로체중부하를하며서있는경우종종통증이심해지는양상을보인다. 최근에 MRI, 초음파영상그리고조직소견을토대로통증이 bursitis에의해이차적으로발생하는경우는드물고대부분 tendinosis에의해서발생하는통증알려져있다. 국소마취제와스테로이드를주사하는것은통증조절에효과적인것으로알려져있으며특히초음파유도하에서시술을하는경우정확한부위를실시간으로관찰하면서주사할수있는장점이있다. 주사치료로적절한진통효과가없거나일시적인효과만나타내는경우 pathology를바탕으로 PRP 주사, prolotherapy 등을시행해볼수있다. 8. Neuromodulation 척수신경자극술은다른치료에효과를나타내지않는만성통증환자에서시행될수있는시술이다. 특히암성통증이나침해성통증보다는신경병증성통증이나교감신경매개성통증에효과적인것으로알려져있다. 신경자극 lead는이론상으로 L1, L2 에거치시키는것이이상적이지만다른연구에서 T11-L1에거치하는만성골반통증환자에서통증수치가마약성진통제의사용량을줄였다는보고가있으며더욱높은부위인 T6, T7 에거치하여효과적으로통증조절을시행한보고있다. 말초신경자극술은지속적인 large, myelinated, fiber의자극을통해서구심성말초자극을차단하여중추감작을 정상화하는기전으로효과를나타낼수있다. 또한천추신경자극술은 coccygodynia, vulvodynia, anorectal pain 등에사용될수있다. 참고문헌 1. Simons DG, Travell JG, Simons LS. Myofascial pain and dysfunction. vol. 2, 2nd edition. Baltimore (MD): Williams and Wilkins; 1999. 2. Misirlioglu TO, Akgun K, Palamar D, et al. Piriformis syndrome: comparison of the effectiveness of local anesthetic and corticosteroid injections: a double-blinded, randomized controlled study. Pain Physician 2015;18:163-71. 3. Roberts SL, Burnham RS, Ravichandiran K, et al. Cadaveric study of sacroiliac joint innervation: implications for diagnostic blocks and radiofrequency ablation. Reg Anesth Pain Med 2014;39:456-64. 4. Harmon D, O Sullivan M. Ultrasound guided sacroiliac joint injection technique. Pain Physician 2008;11:543-7. 5. Kanazi GE, Perkins FM, Thakur R, et al. New technique for superior hypogastric plexus block. Reg Anesth Pain Med 1999;24(5):473-6. 6. Gamal G, Helaly M, Labib YM. Superior hypogastric block: transdiscal versus classic posterior approach in pelvic cancer pain. Clin J Pain 2006;22:544-7. 7. Scott-Warren JT, Hill V, Rojasekaram A. Ganglion impar blockade: a review. Curr Pain Headache Rep 2013;17: 306-12. 8. Waldman SD. Atlas of interventional pain management. 4th edition. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2015. p. 432-46. 9. Peng PWH, Tumber PS. Ultrasound guided interventional procedures for patients with chronic pelvic pain - a description of techniques and review of literature. Pain Physician 2008;11:215-24. 10. Kapural L, Narouze SM, Janicki TI, et al. Spinal cord stimulation is an effective treatment for chronic intractable visceral pelvic pain. Pain Med 2006;7(5):440-3. 11. Mallow, M. and L.N. Nazarian, Greater Trochanteric Pain Syndrome Diagnosis and Treatment. Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America, 2014. 25(2): p. 279-289. 24
무릎관절의운동손상증후군 (Movement System Impairment Syndrome) 정마취통증의학과 정대관 무릎의질환은가벼운외상에서부터퇴행성변화, 그리고심각한질환에이르기까지다양하고많은환자들이겪고있어, 삶의질을떨어뜨리는주요질환중의하나이다. 이중에우리마취통증의학과의사들이접하게되는무릎의퇴행성질환은그동안관절강내주사, 압통점치료, 신경블록, 인대강화주사, 운동치료, 여러가지이학요법등을이용하여치료를해왔다. 최근에는무릎관절을지배하는관절가지신경에대한고주파열응고술을시행하는방법도이루어지고있다. 이러한치료법을통하여좋은치료성적을얻고있기는하지만, 그럼에도불구하고, 무릎관절은중력에맞서체중의부하를견디어야하는특성때문에, 잘해결되지않는경우도많아치료에많은고심을하게한다. 질환과통증의원인을밝히기위해 X-ray 검사를비롯하여초음파, MRI 검사등을하지만, 이러한영상학적검사가모든원인을대변해주지는못하는것이사실이다. 또한임상병리학적인검사를통해질환의원인과경 과들을판단하는데있어많은도움이되기는하지만, 역시한계가있기마련이다. 그렇다면수술이필요한상황이아닌경우에서좀더치료성적을높일수있는방법은어떤것일까? 그러기위해서는새로운패러다임이필요하다. 가장기본으로돌아가는것이다. 운동손상증후군 (MSIS) 은바로여기에초점을맞춘새로운시각이다. 우리가일상적인활동을하는동안자세의이상이나움직임의이상을올바르게바꾸어줌으로써통증을없애고더나아가관절이악화되는것을막을수있다. 이처럼운동손상증후군에대한지식을갖추게되면환자의자세와움직임을정확히분석해환자의질환이왜생겼는지, 그리고통증이왜생기는지, 또어느부위를치료해야하는지를알수있을뿐아니라, 앞으로의예후까지도어느정도는예상할수있게되어통증환자를치료하는또다른강력한수단이될수있다. 25
Ankle, Foot 치료에유용한주사치료법 서울맥통증의학과 신병철 증식치료는인대와건에대한주사요법으로골건접합부에증식제를주사함으로써새로운교원질을형성하여급성에서만성까지치유가불안전한인대와건을치유하고관절을안정시킴으로써통증을감소시킨다. 증식치료의이론적배경을살펴보면증식치료의주적응증, 가장효과를볼수있는질환을알수있는데손상된인대와건이정상적인상처의치유과정을도와서효과를볼수있는질환은모두주적응증이될수있다. 발목이나발의염좌, 골절후에지속되는통증, 건막류 (Bunions), 족저근막염, 정맥류에서이차적으로나타나는만성통증, 부종또는저류성궤양, 족지간신경종 (Morton s Neuroma), 종자골염 (Sesamoiditis) 등이효과를볼수있으며정상적인치유과정을방해하는전신질환이있는경우나전신질환에의한질병에의해이차적으로온관절질환의경우는인대강화치료에의해부분적인통증의감소와증상의호전을확인할수있다. 족관절질환은다른관절과마찬가지로표면해부학만으로도인대강화치료를시행할수있으나초음파를사용함으로써비용을최소화하면서병변부위를진단하고주사치료시발생할수있는신경의손상을줄일수있다. 반면감염에주의해야한다. 족관절질환의진단은근골격계에서널리사용되는초음파기법을사용하면되며족관절에서는초음파를이용하여혈관의주행을확인 후치료시피함으로써혈관손상뿐만아니라같이주행하는신경의손상도최소화할수있다. 약제는 12.5% - 15% 의포도당용액을사용하고있으며 Target point는관절강내주사를제외하고는일정하게정해진부위는없으며족부, 족관절은연관통의가능성이적어압통부위를섬세하게찾아 26G의주사바늘을사용하여 0.3cc - 0.5cc 증식제를주사하고있다. Ankle sprain, Ligament injury 모두증식치료의주적응증에해당하는질병으로족부, 족관절에연관통의가능성이적어압통부위를섬세하게찾아서증식제를주사하면환자, 의사모두만족스런결과를얻을수있다. 추가로발목과발의안정성을유지하는인대를이해하면좀더쉽게증식치료를쉽게시행할수있으며 Lisfranc s joint의 key-like structure는 second tarsometatarsal joint인것, Medial longitudinal arch와 plantar fascia, posterior tibial tendon의상호관계, 걸을때통증을호소하는경우는걸음걸이에어느부분에통증이있는지를확인하면한단계발전된증식치료를시행하는데도움이될수있다. 또한발목과발에초음파을이용한 perineural injection 은안전하고지속적인증상의개선을볼수있는좋은치료법이다. 26