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혜빈 초
5 years ago
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1 Diagnosis and Treatment of Lumbar Spine by Cyriax OM Cyriax 정형의학연구회김일환

2 Introduction and Hypothesis

3 용어의정의 Backache 허리중간이나한쪽이아픈경우가끔엉덩이쪽으로방사통이있으나그리심하지않은경우 Lumbago 급성으로심하게허리가아프면서엉덩이나허벅지에방사통이있고움직이기힘들고엉덩이가한쪽으로빠져있는경우 Sciatica 허리보다는피부분절따라다리가아픈경우

4 Things to Remember 요통의 90% 는 Disc 가 dura 를압박해서통증이생긴다. 나머지 10% 가척추후구조물 ( 인대, 후관절, 근막등 ) 이나비역학적척추질환 ( 종양, 감염, 염증 ) 이나비척추성질환 ( 내부장기 ) 의한것이다 요통의진단과치료과실패하는주원인은가장중요한병력과이학적검사를소홀히하고기계적검사 ( 영상진단등 ) 에의존하기때문이다 CT: 위양성률 15.5% 위음성률 40% MR: 위양성률 13.2% 위음성률 35.7%

5 Things to Remember 요통의해부학적원인적분류 경막성요통디스크에의한요통의가장중요한원인으로디스크가 dura 를압박하면 backache 나 lumbago 가생기고척추신경의 dural sleeve 를압박하면 sciatica 가생긴다 인대성요통디스크가손상되면척추후구조물 ( 인대. 후관절, 근막 ) 에부하가심하게걸려 strain 이발생하여통증이생긴다. 여기에는정상조직에장시간의정적부하가걸려서생기는자세증후군과 strain 이발생한비정상조직에부하가걸려생기는기능부전증후군이속한다 협착성요통척추에퇴행성변화가지속되어척추강이나 lateral recess 의면적감소에의해발생되는통증이다

6 요통의해부학 직립의문제 : 인간은네발짐승에서직립으로진화하였으나해부학적구조가미쳐직립에적응하지못해서디스크의퇴행과요통이쉽게발생한다 : 네발짐승은신전부하에저항하게 anterior annulus 와 ALL 이훨씬발달해있다 - 직립에의한굴곡부하에약하다 : 네발짐승은 axial 부하에노출되기어렵다 - 직립에의해지속적인 axial 부하에노출되어디스크가조기퇴행이일어난다그러므로직립시요추전만을유지하는것이디스크가후방으로이동하는것을방지하고디스크에걸리는 axial 부하를후지지구조물에분산하여요통의발생을예방하는데가장중요하다.

7 요통의해부학 디스크의나이는수분함유량과비례한다 ( 수분감소 - 디스크퇴행 ) 디스크는스폰지와같아서외부부하가강하면수분이줄고외부부하가줄면수분이증가한다.( 영양분과노폐물의이동경로 ) 그러므로디스크를건강하게유지하는비결은외부부하를줄이는자세 ( 전만을유지하는자세 ) 를취하고자주자세를바꿔주어디스크에수분및영양공급을원할히해주어야한다

8 요통의해부학 Posterior annulus 이훨씬가늘고 PLL 이훨씬좁고하부요추로갈수록더좁아지기때문에디스크 protrusion 이후방으로잘생긴다 Iliolumbar ligament 는출생시는없다가직립과함께 QL 에서생긴다.L-S junction 의안정성을유지하는데중요한역할을한다.-L5-S1 디스크 protrusion 시에는이인대의영향으로 L4-L5 디스크 protrusion 때보다 deviation 이작다.

9 요통의해부학 경막의운동성경막은경추굴곡이나하지직거상시척추강내에서위. 아래로조금씩움직인다 - 그러므로디스크가 protrusion 되어있다면압박되어통증을유발한다 -Dural Sign 경막의통증감수성경막의앞쪽은 sinuvertenral nerve,anterior epidural plexus,longitudinal fibere 등에의해광범위한지배를받으므로 ( 최대 8 분절 ) 통증에민감하다 -Dural pain(symptom)

10 정리 Dural symptom coughing,sneezing,valsalva 시요통증가 Dural sign SLR 시 neck flexion 하면 SLR 의제한이증가하고요통이심해진다

11 요통의해부학 L4-L5 디스크 protrusion 은 L4 root,l5 root 혹은두개모두를압박할수있다 L5-S1 디스크 protrusion 은 L5 root, S1 root 혹은두개모두를압박할수있다 즉 L5 root 은 L4 나 L5 디스크에의해압박될수있다 신경근의 dural sheath 가압박되면 segmental pain 이나타나고 nerve fiber 가압박되면 pins and needles sense(paresthesia)-sensory and motor deficit 이나타난다

12 척추의노화 과도한부하와 immobilization( 오래앉아있는자세 )- 디스크수분감소및영양결핍 - 디스크의 turgor 감소 -annular tearposterior nuclear displacement-disc bulging-protrusion-disc height 감소 - osteophytosis, facet arthrosis, vertebral canal and IVF narrowing

13 경막성요통

14 Backache Small posterior shift of disc material 이경막을지속적혹은간헐적으로압박할때발생 요통은일측성, 양측성, 중심혹은여기저기에옮겨다니며나타날수있다 ( 가끔은엉덩이나허벅지에도나타난다 ) 요통이갑자기발생하면 annular type 이고서서히심해지면 nuclear type 이다 통증이어떤특정한자세나동작시심해진다 ( 앉아있을때, 앉자있다가일어날때, 누워있다가일어날때 ) Dural Sx 은있을수도있고없을수도있다 Dural sign 은보통나타나지않는다

15 Backache Articular sign-partial articular pattern 을보인다굴곡시가장아프고제한이심하며 painful arc 가나타날수도있다비대칭성측굴의제한이있다 치료 Manipulation; annular type, painful arc 가있거나통증있는반대편으로측굴하는것이더힘들때, 노인일때도수치료가효과적이다 Traction:nuclear type 일때나도수치료가효과없을때사용 Epidural injection: 통증이너무심하거나, 야간요통이있을때, Bruised dura 일때 Sclerosing Injection: 계속재발시, self-reducing nuclear protrusion, 야간이나아침요통

16 Particular Type of Backache Bruised Dura 자세나동작에관계없이수개월수년동안만성적요통이있으나임상검사에아무런소견이없는경우기침이나재채기시통증이심해질수있고야간 / 아침에통증이심하다이는주로급성요통후에경막에염증이지속되어나타나는현상으로경막외주사로치료한다..

17 Particular Type of Backache Nocturnal/Morning backache 낮에는아무런통증이없고밤에잠자리에들면요통이발생하고자리에서일어나서좀있으면통증이사라지는경우로주로중년에발생한다. 이는누워있으면부하가줄어서디스크에수분이증가하여팽창되어경막을압박하여발생한다. 경막외주사로 70% 정도치료가능하다 ( 실패하면인대경화요법을함 ) Nuclear self-reducing disc 아침에는멀쩡하다가오후로가면서점차요통이심해졌다가다시저녁에잠자고나면멀쩡한경우. 이는 nucleus 가부하에의해 protrusion 되었다가부하가사라지면 ( 누으면 ) self-reduction 되는경우로인대경화요법으로치료가잘된다

18 Lumbago Annular Type 비교적큰디스크 material 이후방변위되어갑자기극심한요통이발생하는것모든움직임이제한되고환자는굴곡자세을취하고엉덩이가옆으로빠진자세를취한다 dural sign and symptom 이나타남 ( 통증이발까지나타나지는않는다 ) gross partial articular pattern 을보인다 ( 굴곡이가장심하고비대칭적측굴제한을보임 ) root sign 은나타나지않는다 (S4 root compression 과감별 ) 가장특징적증상은허리를신전하려하면아주날카로운통증이나타나는것이다.

19 Lumbago Nuclear Type 가벼운요통이있고난뒤몇시간 / 수일뒤에 ( 주로자고일어난다음날아침 ) 점점통증이극심해지는것 Mixed Type 갑자기요통이발생하여점차심해지는경우

20 Lumbago 치료를하던안하던대부분 2-6 주내에저절로회복된다. 그러나자주재발한다 가끔은요통이없어지며 sciatica 로발전되기도한다 치료 hyperacute 일때는 epidural injection 후 bed rest 2-3 일후조기 ambulation 시킨다 annular type: manipulation Nuclear type: manual stretching or Mckenzie mobilization(no traction!!!)

21 S4 root compression No physical findings Deep pain in sacral area Pain and paresthesia in pennis,vagina,rectum Numbness in saddle area Bowel and bladder problem(incontinence)

22 Sciatica Duralsleeve compression시 symptom: segmental pain sign: paiful limitation of SLR Nerve root fiber compression시 symptom: paresthesia(p&n) sign: sensory/motor/reflex change

23 Sciatica Secondary PLP backpain->unilateral leg pain->paresthesia- >sensory and motor deficit 세 Primary PLP 젊은층 (18-35 세 ) 처음부터요통없이 leg pain 이시작됨 nuclear protrusion 으로주로 L5-S1 에발생

24 Sciatica 의원인 D/Dx from disc protrusion Sciatica in elderly 는주로 lateral recess stenosis 에의함 Bilateral sciatica 는 massive protrusion 이나 2 disc protrusions, spondylolisthesis( 젊은이 ),stenosis( 노인 ) 인경우가많다 Alternating sciatica 는 sacroiliac arthritis 의심 요통과 sciatica 가동시에점점심해질경우는심각한 pathology 를의심해야한다

25 Sciatica Antalgic posture lateral type: antalgic away painful side axillary type: antalgic toward painful side Spontaneous recovery is the rule(6-12months) due to disc shrinkage and root atrophy

26 Sciatica 치료는 repositioning by manipulation & traction desensitization by epidural injection/nerve root block awaiting spontaneous recovery surgery

27 Sciatica Repositioning(30% 에서효과있다 ) manipulation 은 6 개월이하의신경근통증, protrusion 이크지않을때 (neurologic deficit 이없을때 ), 60 세이상의노인환자의 sciatica, 재발성 sciatica 에적용 nuclear protrusion 일때는견인치료 Desensitization neurological deficit 이있거나요통없이 root pain 만있는경우, 6 개월이상된 sciatica, bruised root(root pain without physical sign) 일때 epidural injection 적용하고 epidural injection 에반응없고, 노인환자의 sciatica, L2,L3 root pain 일때는 nerve root infiltration 을적용한다

28 인대성요통

29 인대성요통 척추의후지지구조물 ( 후관절, 각종후방인대 ) 에기인한통증 자세증후군과기능부전증후군으로나눈다 정상조직에장기간과도한부하 (bent finger 혹은장시간구부정하게앉아있을때 ) 가걸려서생기는것이자세성통증 비정상적인조직 ( 늘어난인대나염증생긴관절낭 ) 에정상적인부하가걸릴때생기는것이기능부전성통증이다

30 Postural Syndrome 주로젊은여성 불분명한요통이한자세를하고어느정도있으면발생 오래자세를유지할수록통증이심함 자세를바꾸면통증이사라짐 통증은허리와윗엉덩이아래로내려오지않는다 Dural sign 이나 Sx 은없다 검사상 Full ROM,no pain 치료는스스로예방하는것 ( 요추전만유지, 한자세를오랫동안유지하지않는것 ) 과인대증식요법

31 Dysfunctional Syndrom (facet syndrome) 일측성국소요통이주로과신전후에발생 (no shifting pain) Full ROM 과 convergent or divergent pain 발생 No dural/ root sign 진단및치료는 steroid infiltration

32 Dysfunctional Syndrome (iliolumbar Ligament) 일측성통증이 iliac crest 와서혜부에존재 흔히과굴곡 / 회전손상후발생하거나 disc protrusion 이회복된뒤에통증이남아있는경우 Full ROM,no dural sign 반대측측굴시통증 치료는인대경화요법

33 협착성통증

34 협착성통증 Developmental or acquired Neurogenic claudication 유발 모호한이상감각과 leg pain 이걷거나서있거나신전시에발생 치료는안정, 약물 (Calcitonin) 효과없으면수술

35 협착성통증 Lateral recess stenosis 후천적협착증으로추간공이좁아져서신경근이눌리는증상원인은심한디스크퇴행과후관절의 hypertrophic change 에의함주로 50 대이상에서발생일측성 sciatica 가걷거나서있을때발생허리를굽히거나앉으면사라짐시간이가도통증의변화가없고이학적소견은거의정상 ( 가끔신전제한이보인 ) 치료는요추전만을줄이고 nerve root infiltration with steroid 로영구회복가능반응없으면수술

Back Pain in Children

Back Pain in Children back pain? back pain 10 ~ 30 % (up to 50 % by Questionnaire) 10 : rare (11 : 11%, 15 : 50%) : Back pain 2 ~ 8 % : (+) up to 50% if : Significant vs. Non-significant Red flag (Fever,