Research in Vestibular Science Vol. 9, No. 3, September 2010 Original Article pissn 2092-8882, eissn 2093-5501 양성돌발성두위현훈환자의임상적분석 순천향대학교의과대학이비인후과학교실 배창희, 이인효, 박동욱, 김정은, 장혁순, 김동욱 Clinical Study of Benign Paroxysmal Positional Vertigo Chang Hee Bae, MD, In Hyo Lee, MD, Dong Yook Park, MD, Jung Eun Kim, MD, Hyuk Soon Chang, PhD, Dong Wook Kim, MD Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Soonchunhyang University College of Medicine, Seoul, Korea Received Jul 8, 2010 Accepted Aug 6, 2010 Corresponding Author: Dong Wook Kim, MD Department of Otorhinolaryngology-Head & Neck Surgery, Soonchunhyang University Hospital, Hannam-dong, Yongsan-gu, Seoul 140-743, Korea Tel: +82-2-709-9361 Fax: +82-2-794-9628 E-mail: kdw1228@schmc.ac.kr Copyright c 2010 by The Korean Balance Society. All rights reserved. Background and Objectives: Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV) was the most frequent peripheral type vertigo. It has been well controlled with canalith repositioning procedure. Canalith repositioning procedure provides rapid and long-lasting relief of symptoms in most patients with BPPV. However, some patients express nonspecific symptoms such as anxiety or discomfort after canalith repositioning procedure, even after the disappearance of nystagmus and vertigo. The purpose of this study is to assess type distribution of BPPV and relationship between recurrence and subjective residual dizziness after canalith repositioning procedure in patients. Materials and Methods: Ninety-five BPPV patients of 501 patients with dizziness who visited Dizziness Clinic in the Department of Otolaryngology at Soonchunhyang University Hospital from July 2005 to June 2008 were included in this study. These patients were retrospectively reviewed based on clinical charts. In the case of BPPV, repositioning procedure was performed. We analyzed the recurrence, the relationship between recurrence and subjective residual dizziness after canalith repositioning procedure. Results: Overall recurrence rate was 13.6%. Lateral canal origin was more common than posterior canal origin. All cases except 1 were recovered by canalith repositioning procedure. There was no correlation between recurrence and origin, type, subjective residual dizziness of patients. Conclusion: Patients showed various origin, type and recurrence. After the successful canalith repositioning procedure, residual subjective symptoms of patients were presented sometimes, but was no relation to recurrence. Thus, additional follow up and emotional management may be needed. Research in Vestibular Science 2010;9(3):93-99 Key Words: Benign paroxysmal positional vertigo; Recurrence rate 서론어지럼을일으키는질환중가장높은빈도를차지하는양성돌발성두위현훈 (benign paroxysmal positional vertigo, BPPV) 은 1921년 Barany 1 가특정체위에서나타나는안진을동반하는어지럼을처음기술하였으며, 1952년 Dix와 Hallpike 2 는앉은자세에서병변쪽귀가아래로향하는특정한체위 (Dix-Hallpike position) 로변환시짧은잠복기후특징적인안진이발생하는특성을기술하고 BPPV라고명명하였다. 1985년 McClure 3 가수평반고리관에서발생한 BPPV예들을처음보고한이후, 누운자세에서양측측와위를취했을때향지성 (geotropic) 방향전환성수평안진을보이는수평반고 93
Res Vestibul Sci Vol. 9, No. 3, Sep. 2010 리관의반고리관결석 (canalolithiasis) 과이질환의물리적치료방법인정복요법들이보고되었으며, 이중대표적인것이 1996년 Lempert와 Tiel-Wilck 4 가제안한 barbecue rotation과 1997년 Vannucchi 등 5 이제안한 forced prolonged position이다. 1995년 Baloh 등 6 은특정자세를취하였을때짧은잠복기후에제한된시간동안일시적으로안진과어지럼이나타나는후반고리관이나수평반고리관의반고리관결석과는달리그자세를유지하고있는동안조금더길게안진과어지럼이나타나고반복검사시피로현상이거의나타나지않는수평반고리관팽대부릉정결석 (cupulolithiasis) 3예를보고하고이는이석이수평반고리관팽대부릉정의난형낭쪽에붙음으로써환측팽대부릉정이중력에예민해져앙와위에서두위를좌측또는우측으로회전한자세를취하거나측와위로누웠을때지속적, 반향지성 (ageotropic) 방향전환성안진이나타난다고설명하였다. 현재까지주로유리된이석을발생한반고리관에서난형낭으로이동시키는여러종류의이석정복술이보고되고있다. 후반고리관기원인경우는 Brandt 등 7 과 Semont 등 8,9, 그리고 Epley 9 의방법이있고, 수평반고리관기원인경우는 Lempert와 Tiel-Wilck 4 가보고한 barbecue rotation, Vannucchi 등 5 이보고한 forced prolonged position, 그리고 Jo 등 10 이보고한 cupulolith reposition maneuver 등이있다. 이러한이석정복술로치료한후에회전성의어지럼과안진이사라져치유된경우도모호한어지럼을호소하거나다시재발할것같은두려움을느껴일상생활에불편을호소하는경우가있으나이러한주관적어지럼이재발과의연관성과치료방침에대한연구는미진하다. 본연구에서는두위변환및두위안진검사등의신체적검사와전정기능검사를시행한어지럼환자중, BPPV의발생빈도와병변반고리관과유형 ( 반고리관결석또는팽대부릉정결석 ) 의빈도및이석정복술의치료효과를알아보고, 치료후완치되었으나재발된경우와남아있는주관적어지럼과재발과의연관성에대해분석함으로써, BPPV를이해하고적절한치료방향을제시하고자하였다. 대상및방법 1. 연구대상 2005년 7월 1일부터 2008년 6월 30일까지 3년간순천향대학병원이비인후과외래에어지럼을주소로내원하여전 정기능검사를시행한 501명의환자에서 BPPV로진단받은 95예의환자를대상으로, 외래경과기록지와전정기능검사기록지를검토하였다. 2. 검사및진단어지럼을평가하기위해과거병력, 어지럼의특성및동반증상과, 뇌신경이상등을포함하는신체적검사, 청력검사, 누공검사및전정기능검사등을시행하였다. 전정기능검사에는적외선비디오전기안진기 (Varloair 3, ATMOS Co., Germany) 를이용하여자발안진, 주시안진, 두위안진, 급속안구운동검사, 시표추적검사, 시운동성및시운동후안진검사그리고온도안진검사등을포함하였다. Frenzel 안경하에서시행한유발검사 (Dix-Hallpike maneuver, supine head turning test) 에서특징적인안진과어지럼을보이는경우를 BPPV로진단하였다. Dix-Hallpike maneuver 양성은앉은자세에서환자의머리를환측으로 45 돌리고 (Figure 1A) 환자를눕혀머리를뒤로젖혀검사대보다 30 정도머리가낮은위치를유지한때 (Figure 1B) 나타나는증상과안진을관찰하여, 수초간의잠복기를거쳐어지럼이유발되면서향지성회선안진이발생하고반복검사시안진의피로현상이나타나는경우로하였으며, 이경우를후반고리관의반고리관결석으로진단하였다. 유발검사에서양성을보인환자들중, 일부에서잠복기가길고안진의지속시간이통상적인시간에비해길게수분간나타나고, 피로현상을보이지않는경우후반고리관의팽대부릉정결석으로진단하였다. 검사테이블이좁거나, 노인, 경추부질환이있는경우에는테이블보다머리가낮은자세를취하기어려워, 환자를검사테이블에앉히고머리를추정병변반대쪽으로 45 돌린후병변쪽으로빠르게눕히는 side-lying position을시행하였다 (Figure 2). 상반고리관의반고리관결석은 Dix-Hallpike position 변화로반향지성, 회선안진이발생하는경우로하였다. 누운자세에서머리를좌우로회전하는검사 (supine head turning test) 에서양성판정은머리를 30 들고좌우로 90 회전시킬때어지럼이유발되며 (Figure 3), 어지럼과일치하는수평성분의방향변환성체위성안진 (direction changing positional nystagmus) 이관찰되는경우로하였다. 수평반고리관기원인경우, 반고리관결석은누운자세에서두위변환시향지성안진이발생하였고, 팽대부릉정결석은누운자세에서두위변환시반향지성안진이발생하였다. 두가지유발 94
배창희외 5 인. 양성돌발성두위현훈환자의임상적분석 45 30 A B Figure 1. Dix-Hallpike maneuver (right ear). The patient is seated and positioned so that the patient's head will extend over the top edge of the table when supine. The head is turned forty five degree toward the ear being tested (position A). The patient is quickly lowered into the supine position with the head extending about thirty degree below the horizontal (position B). The patient head is held in this position and the examiner observes the patient' eyes for nystagmus (Adapted from Chung WH, Park KH; Diagnosis and Management of Benign Paroxysmal Positional Vertigo of Posterior Semicircular Canal, Kor J Otolaryngol 2006; 17:174-81). Lt. side head-tuming Supine Rt. side head-tuming Figure 3. Supine head turning test. The subject s head is turned ninety degree right or left toward the ear bening tested with supine position. 검사 (Dix-Hallpike maneuver, supine head turning test) 에서모두양성인환자의경우신경학적검사를확인하여정상시두개의반고리관에병변이있는것으로진단하였다. 신체검사나신경학적검사에서중추성어지럼이의심되는경우에는본연구에서제외하였다. 3. 치료및분석방법 Figure 2. Side-lying test (right ear). The subject head is turned with the nose pointing forty five degree away from the side to be tested (the head is turned left). Then, the subject is briskly laid on the side being tested. The examiner is not shown, but supports the subject head. Arms are crossed to prevent the patient from inadvertently stopping the motion (Adapted from Chung WH, Park KH; Diagnosis and Management of Benign Paroxysmal Positional Vertigo of Posterior Semicircular Canal, Kor J Otolaryngol 2006;17:174-81). 후반고리관기원의 BPPV인경우, 변형된 Epley maneuver 를시행하였다. 이석정복술시행후이석이제자리를잡고재발하지않도록 24~48시간동안눕지말것을권고하였다. 상반고리관기원의 BPPV인경우, 환측반대편부터 Dix-Hallpike 자세를취하는 reverse Epley maneuver를시행하였다. 수평반고리관기원의 BPPV의반고리관결석은 modified 95
Res Vestibul Sci Vol. 9, No. 3, Sep. 2010 barbecue rotation maneuver를, 팽대부릉정결석은주파수가 60 Hz인안마기를이용하여환측이개후상방부위를약 30초정도진동자극후, 이석을유리시킨다음에 cupulolith reposition maneuver를시행하였다. 여러차례의 cupulolith reposition maneuver시행후에도특징적안진이지속될경우는 Brandt-Daroff exercise를하루에 3회이상시행할것을권유하였다. 수면시반고리관결석은건측측와위로, 팽대부릉결석은병변측측와위로유지할것을권고하였다. 모든 BPPV에서진단과동시에바로이석정복술을시행하였고, 전형적인두위안진이사라질때까지자세를유지하였다. 두위변환검사에서회전성어지럼이소실되고, 두위변환성안진이사라지고난후 1주일까지증상과안진이발생하지않는경우에완치된것으로판정하였다. 모든환자에서어지럼이소실될때까지내원 1주, 2주, 4주, 8주, 12주후로하여관찰하였으며, 이는임의로정하였다. 환자군에서치료전후주관적어지럼의호전여부, 증상의양상, 지속시간, 유발인자, 해소인자, 동반증상및위치변화등을검토한후, BPPV의각유형별발생빈도, 발생장소, 유형, 치료효과및재발유무등을분석하였다. 재발은회전성어지럼이소실되고, 두위변환성안진이사라지고난후 1주일까지증상과안진이발생하지않는환자에서회전성어지럼이다시발생하고두위변환검사를시행했을때두위변환성안진이다시나타나는경우로하였다. 모든자료에대한통계학적처리는 SPSS를이용하여 Chi-square test 로분석하여 p-value가 0.05이하인경우를통계학적으로유의한것으로판정하였다. 1. 발생빈도 결 2005년 7월 1일부터 2008년 6월 30일까지어지럼을주소로내원하였던 501명의환자중, 유발검사를시행하여 BPPV로진단된경우는 95예 (18.9%) 이었다. 남자 35예 (36.5%), 여자 60예 (63.5%) 로여성이 2배정도많았고, 평균연령은남자 50.6 세, 여자 52세로전체평균은 51세 (7~90세) 였다 (Figure 4). 2. 발생장소및유형 BPPV 95예중, 후반고리관기원이 80예 (84.5%), 수평반고리관기원은 12예 (12.6%), 상반고리관기원이 1예 (1.0%) 였으며두곳에서동시에기원한경우는모두후반고리관과수평반고리관에서발생한 2예 (1.9%) 였다. 반고리관결석은 85예 (89.4%) 로모든반고리관에서발생하였고팽대부릉정 Figure 4. Age and sex distribution of benign paroxysmal positional vertigo cases (N=95). 과 Table 1. Type of original semicircular canal of benign paroxysmal positional vertigo cases (N=95) PSCC ASCC LSCC Combined Total Canalolithiasis 75 1 7 2 85 (89.4%) Cupulolithiasis 5 0 5 0 10 (10.6%) Total 80 (84.5%) 1 (1.0%) 12 (12.6%) 2 (1.9%) 95 PSCC, posterior semicircular canal; ASCC, anterior semicircular canal; LSCC, lateral semicircular canal. Table 2. Type of original semicircular canal of recurred benign paroxysmal positional vertigo cases (N=13) (p>0.05) PSCC LSCC Total Canalolithiasis 8 1 9 (10.5%) Cupulolithiasis 2 2 4 (40%) Total 10 (12.5%) 3 (25%) 13 (13.6%) PSCC, posterior semicircular canal; LSCC, lateral semicircular canal. 96
배창희외 5 인. 양성돌발성두위현훈환자의임상적분석 Table 3. Characteristics of post-treatment benign paroxysmal positional vertigo cases with subjective dizziness (N=8) Patient Age Sex Type Duration Aggravating factor Reliving factor Recurred Patient 1 45 male light-headedness 5 hours none resting Patient 2 55 female awing senaation daily position change resting Recurred Patient 3 53 female dizziness daily none none Patient 4 54 female light-headedness daily position change resting Recurred Patient 5 57 female dizziness 3 days position change resting Patient 6 49 female awing senaation daily none resting Patient 7 59 female dizziness daily none none Patient 8 49 female dizziness daily none resting 결석은 10예 (10.6%) 로후반고리관과수평반고리관에서발생하였다 (Table 1). 3. 치료효과이석정복술을시행하여 95.7% (91/95명) 의완치률을보였다. 완치된후다시재발된경우는모두 13예 (13.6%) 였다. 치료종료후재발된기간은대부분두달이내로, 기원반고리관에따른재발률은, 후반고리관기원이 12.5% (80예중 10예 ), 수평반고리관기원이 25% (12예중 3예 ) 였고, 수평반고리관기원의경우재발률이높았으나두기원간에통계학적으로의의는없었다 (p>0.05). 유형에따른재발률은, 반고리관결석이 10.5% (85예중 9예 ), 팽대부릉정결석이 40% (10예중 4예 ) 로팽대부릉정결석에서재발률이높았으나두유형간에통계학적으로의의는없었다 (p>0.05). 13예모두에서이석정복술후수일내에완치되었다 (Table 2). 4. 주관적어지럼과재발과의관계이석정복술후완치판정을받은환자에서어지럼의주관적증상이남아있던 8예 (8.4%) 중, 재발된경우는모두 25% (8예중 2예 ) 로전체와비교했을때보다높은재발률을보였지만통계학적의의는없었다 (p>0.05). 주관적어지럼은남성이 1예, 여성이 7예로여성에서비율이높았으며대부분두중감과몸의흔들림을호소하였고증상의지속시간, 유발인자, 해소인자, 동반증상및위치변화에따른증상의변화도다양하였다 (Table 3). 고찰 BPPV는특정한두위변환시이환된반고리관내의내림프액이관성에의해움직여팽대부에있는팽대부릉정을비정상적으로흥분시켜회전성어지럼과특징적인안진이나타나는질환으로 Barany 1 가처음으로기술하였으며, Dix와 Hallpike 2 에의해명명되었다. 독일에서의대규모역학조사에따르면평생유병률은 2.4%, 1년유병률은 1.6%, 1년발병률은 0.6% 에달할만큼매우흔한질환이다. 젊은사람이나외상후에발생한경우에는남녀차이가없지만, 발병기전을설명할만한동반질환이나외부요인이없는특발성인경우에는여자에서조금더많이발생한다. 11 BPPV를일으키는기전은난형낭의평형반에서기원한유리부유물이반고리관의내림프강내로들어가서중력과머리움직임에따라비정상적인내림프의항진효과로인하여안진과어지럼이유발된다. 침범되는반고리관은주로후반고리관이가장많고수평반고리관과상반고리관의순으로발생한다. 이는해부학적으로누워있는자세에서후반고리관이가장아래부위에놓여있어, 유리부유물이중력의영향으로후반고리관으로들어가기가쉽기때문이다. 12 본연구에서는후반고리관 BPPV가 84.5% 로타보고의 60.9% 에비해상당히높았으나이에대한이유를확인할수없었다. 13 BPPV는병변이존재하는반고리관의평면을따라두부회전시발생한다. 주로후반고리관의 BPPV는앉았다눕거나, 누운상태에서일어날때, 몸을앞으로굽히거나펼때, 위를보기위해머리를들때순간적인어지럼이발생한다. 2,14 반면에수평반고리관의 BPPV는누운상태에서머리를돌리거나옆으로몸을회전할때어지럼이발생한다. 14 이는유리부유물이각반고리관의평면을따라두 97
Res Vestibul Sci Vol. 9, No. 3, Sep. 2010 부회전시이동하기때문에병변이있는반고리관이흥분하거나억제되어어지럼이발생한다. 수평반고리관두위성현훈과후반고리관두위성현훈의유사점은두질환모두발작적으로순간적인어지럼과안진을보이며, 두부의위치를변화시킬때안진의방향이역전되고, 회복이잘되는양호한임상경과를보인다. 차이점들은안진의성상과안진을유발시키는검사방법이다르며, 그리고수평반고리관의 BPPV에서증상이더심하고안진이오래지속되며피로현상이없고잠복기가짧다는점이다. 14 이것은반고리관- 안구반사 (canal-ocular reflex) 에서수평반고리관이수직반고리관보다약 2배의속도저장 (velocity storage) 기능을가지고있기때문에유발된안진이지속되는것으로알려져있다. 14,15 BPPV의치료는이환된반고리관과발생기전에따라각기달리적용되는데, 후반고리관반고리관결석의경우 Epley 방법과 Semont 방법, 후반고리관팽대부릉정결석의경우진동기사용후 Epley 방법, 수평반고리관반고리관결석의경우 Barbecue 이석치환법, 수평반고리관팽대부릉정결석의경우 head shaking이나진동기를사용하여관내결석으로이동시킨후이석정복술을시행한다. 16 대부분의경우이석정복후이동된관석이반고리관으로다시들어가는것을방지하기위하여 24~48시간동안앉아서생활하도록체위제한을한다. 여러보고들에의하면, 이석정복술의치료결과는 85% 에서 98% 16,17 로다양하지만현재까지는가장효과적인치료법이다. 본연구에서도위와같은방법으로치료하여 95.7% 이상의치료효과를보았다. 후반고리관의경우 Beynon 등 17 은후반고리관기원의병변을가진환자 51명에서 modified Epley maneuver로치료한결과, 2일이내에 50예 (98%) 에서안진이소실되었으나, 45% 에서재발된다고보고하였다. Modified Epley maneuver의재발률은 24% 에서 34% 까지보고되었으나, 성별, 연령, 치료기간, 원인등과재발률과의관계는통계학적으로의미는없다. 17 Chung 등 18 은고령환자와반고리관결석에서재발이많은데, 이는이석기관의퇴행성변화에의한유동성석회화물질이나이가들면서쉽게발생할수있기때문이라고하였다. 본연구에서의재발빈도는 95예중 13예 (13.6%) 로, 알려진것보다는낮은빈도를보였으며, 재발예에서기원반고리관의유형, 성별, 연령및치료후남아있는주관적어지럼등에의한차이는없었다. 재발시에는같은유형으로재발한경우도있으나, 다른유형으로재발하 는경우가많았으며, 재발한유형에맞는이석정복술로수일내에전례에서완치되었다. 대부분의재발은 2개월이내에발생하였으며 (13예중 11예 ), 이는정복된이석이어느정도기간이지날때까지는두위의변화등에따라이동할수있어제거완치가되었어도일정한기간추적관찰이필요할것으로생각된다. 치료후완치여부는일반적으로안진의유무와증상의소실등으로확인할수있다. 그러나치료후에도많은환자들에서비특이적으로평형장애를호소하는경우를경험하게되지만이를객관적으로증명하고측정할수있는방법이없어간과되는수가많다. 성공적인이석정복술후에도 61% 주관적어지럼을호소하는것으로보고되고있기때문에간과되어서는안된다. 19 이는많은환자들이이석정복술에의해안진과어지럼이소실된후에도잔존하는어지럼으로인하여과거에는없었던불안감과공포감으로인해일상생활의불편함을느끼는것을의미한다. 본연구에서주관적어지럼을호소하는경우는 8.8% (8/91명) 로타보고에비해낮았다. 19 하지만이는후향적으로본연구를진행하여주관적어지럼을호소했던환자가다소적게확인될가능성이높고타연구와는달리전정기능검사를시행한환자를대상으로하였기때문에동반될수있는말초성및중추성어지럼을가진환자가배제되었고이석정복술을시행하고 1주일후에추적관찰을하여주관적어지럼이있었던환자도 1주일내에중추적으로적응이되어증상이회복되었을수도있기때문에낮은결과를보였을것으로생각된다. 주관적어지럼을호소한환자의재발률은 25% 로본연구의재발률인 13.6% 에비해높았지만유의한연관성을확인할수없었으며, 이는주관적어지럼을호소한환자의수가적었기때문으로생각된다. 또한특징적으로주관적어지럼이남자보다여자가많이호소했음을확인할수있었는데이에대한추가적인연구도함께필요할것으로생각된다. 이처럼주관적어지럼과이석증의재발과관련성은없을것으로생각되며타문헌의보고처럼대부분이 3개월내에증상이호전되기때문에환자의증상이재발과관련없음을충분히설명하고추적관찰과정서적인지지를해주는것이필요할것으로생각된다. 결론이비인후과에내원하는어지럼환자는 BPPV가대부분을 98
배창희외 5 인. 양성돌발성두위현훈환자의임상적분석 차지한다. BPPV는이석정복술로좋은치료결과를얻을수있지만, 치료후재발은 13.6% 로높은편이다. 몇몇의환자중에치료가종료된후에도주관적어지럼을호소하는경우가있고, 이들은어지럼으로인한불쾌감이나재발할수도있다는공포감이해결되지않고남아있는경우가많다. 하지만이러한주관적어지럼은재발과관련이없으므로, 치료가종료된후에도주관적어지럼을호소하는환자에게재발과관련없음을충분히설명하여가능하면일상생활에빨리복귀하도록정신적인안정을취해주는것이중요하며치료후최소 3개월간의추적관찰이필요할것으로생각된다. 중심단어 : 양성돌발성두위현훈 REFERENCES 1. Barany R. Diagnose von Krankheitsercheimtngen im. Bereiche des Otolighenapparates. Acta Otolaryngol 1920;2:434-7. 2. Dix MR, Hallpike CS. The pathology symptomatology and diagnosis of certain common disorders of the vestibular system. Proc R Soc Med 1952;45:341-54. 3. McClure JA. Horizontal canal BPV. J Otolaryngol 1985;14:30-5. 4. Lempert T, Tiel-Wilck K. A positional maneuver for treatment of horizontal-canal benign positional vertigo. Laryngoscope 1996;106:476-8. 5. Vannucchi P, Giannoni B, Pagnini P. Treatment of horizontal semicircular canal benign paroxysmal positional vertigo. J Vestib Res 1997;7:1-6. 6. Baloh RW, Yue Q, Jacobson KM, Honrubia V. Persistent direction-changing positional nystagmus: another variant of benign positional nystagmus? Neurology 1995;45:1297-301. 7. Brandt T, Steddin S, Daroff RB. Therapy for benign paroxysmal positioning vertigo, revisited. Neurology 1994;44:796-800. 8. Semont A, Freyss G, Vitte E. Curing the BPPV with a liberatory maneuver. Adv Otorhinolaryngol 1988;42:290-3. 9. Epley JM. The canalith repositioning procedure: for treatment of benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg 1992;107:399-404. 10. Jo SW, Chung WK, Park JH, Bae JH, Han DH, Lee WS. Effectiveness of cupulolith repositioning maneuver in the treatment of lateral semicircular canal cupulolithiasis. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2000;43:1047-57. 11. Moon SJ, Bae SH, Kim HD, Kim JH, Cho YB. The effect of postural restrictions in the treatment of benign paroxysmal positional vertigo. Eur Arch Otorhinolaryngol 2005; 262:408-11. 12. Chung WH, Park KH. Diagnosis and management of benign paroxysmal positional vertigo of posterior semicircular canal. J Clin Otolaryngol Head Neck Surg 2006;17:174-81. 13. Moon SY, Kim JS, Kim BK, Kim JI, Lee H, Son SI, et al. Clinical characteristics of benign paroxysmal positional vertigo in Korea: a multicenter study. J Korean Med Sci 2006;21:539-43. 14. Baloh RW, Jacobson K, Honrubia V. Horizontal semicircular canal variant of benign positional vertigo. Neurology 1993; 43:2542-9. 15. Raphan T, Matsuo V, Cohen B. Velocity storage in the vestibulo-ocular reflex arc (VOR). Exp Brain Res 1979;35:229-48. 16. Rhee CK. Benign paroxysmal positional vertigo. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2004;47:491-506. 17. Beynon GJ, Baguley DM, da Cruz MJ. Recurrence of symptoms following treatment of posterior semicircular canal benign positional paroxysmal vertigo with a particle repositioning manoeuvre. J Otolaryngol 2000;29:2-6. 18. Chung WK, Lee WS, Kim MS, Lee JH, Lee SY. Direction changing positional nystagmus from canalolithiasis and cupulolithiasis of lateral semicircular canal. Korean J Otolaryngol- Head Neck Surg 1999;42:576-81. 19. Seok JI, Lee HM, Yoo JH, Lee DK. Residual dizziness after successful repositioning treatment in patients with benign paroxysmal positional vertigo. J Clin Neurol 2008;4: 107-10. 99