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Journal of the Korea Academia-Industrial cooperation Society Vol. 18, No. 3 pp. 85-93, 2017 https://doi.org/10.5762/kais.2017.18.3.85 ISSN 1975-4701 / eissn 2288-4688 하태욱 1, 황용 1, 박승철 2, 이재환 2* 1 원광대학교의과대학응급의학교실, 2 원광대학교의과대학비뇨기과학교실 Changes in Causative Organisms and Antimicrobial Susceptibility of the Urinary Tract Infection Tae Uk Ha 1, Yong Hwang 1, Seung Chol Park 2, Jea Whan Lee 2* 1 Department of Emergency Medicine, Wonkwang Unicersity School of Medicine 2 Department of Urology Medicine, Wonkwang Unicersity School of Medicine 요약요로감염은병원내감염의주요한부분이며최근항생제의남용등으로인해요로감염에서의효과적인항생제의선택이제한받고있다. 연구자들은본병원을방문하여시행한요배양검사에서의미있는균이동정된외래및입원환자의요로감염의주요원인균과항생제감수성을조사하여요로감염의치료에도움을주고자하였다. 2010년 1월 1일부터 2015년 12월 31일까지 6년간본병원에서시행한요배양검사에서의미있는원인균이동정된외래및입원환자를대상으로하였으며균집락단위 (colony forming unit: CFU) 가 10 5 /ml이상인환자를대상으로하였다. 배양된동정균주에서가장흔한원인균은 E.coli 로 28.1% 의비율이었다. E.coli 의경우남성에서는 2010년부터 2015년까지빈도의차이는없었으나여성의경우 2014년이후그빈도가점차감소하였다. 항생제감수성결과가장흔한균주인 E.coli 의감수성검사에서는 ampicillin 72.2%, TMP/SMX (trimethoprim/sulfamethoxazole) 44.9%, ciprofloxacin 41.3% 의내성율을보였으며, cefazolin 12.4%, 2,3,4세대 cephalosporin에는 5% 이하의낮은내성율을보였다. 요로감염의원인균은시간이지날수록다양해지고빈도또한변화를보인다. 따라서 TMP/SMX 와 ciprofloxacin 등기존항생제에대한내성도또한비교적높은것으로나타나향후요로감염에대한경험적인항생제의사용에대해더욱신중한선택을해야할것으로생각한다. Abstract The urinary tract infection (UTI) is one of the most important infections in hospital. The overuse and misuse of antimicrobial agents and the resulting emergence of resistant microorganisms have made choices regarding antimicrobial therapy more difficult. This study examined the changes in the antibiotic susceptibility to the causative organisms of urinary tract infections to provide useful information on the choice of adequate drugs in the treatment of urinary tract infections. The medical records of 2,707 patients with more than 10 5 /ml microorganism in urine culture between January 2010 and December 2015 were reviewed retrospectively. The most common pathogenic organism was E. coli (28.1%). In the case of E.coli, there were no differences in frequency from 2010 to 2015 in men, but since 2014, the frequency decreased gradually since 2014 in women. For E. coli, the resistance rates to antibiotics were 72.2% in ampicillin, 44.9% in trimethoprim/sulfamethoxazole (TMP/SMX), and 41.3% in ciprofloxacin, but the 2nd, 3rd, and 4th cephalosporin (5%) had low antibiotic resistance rates. The pathogens of urinary tract infection are becoming diverse and their frequencies are also changing over time. These results suggest that the recommended drugs for UTI should be selected more carefully for in-patients and out-patients. Keywords : Antibiotics, E.coli, Resistance, Susceptibility, Urinary tract infection 본논문은 2017년도원광대학교교비지원에의해수행되었음. * Corresponding Author : Jea Whan Lee(Wonkwang Univ.) Tel: +82-10-8927-3890 email: mygentlelove@gmail.com Received January 31, 2017 Accepted March 10, 2017 Revised (1st February 8, 2017, 2nd February 14, 2017) Published March 31, 2017 85

한국산학기술학회논문지제 18 권제 3 호, 2017 1. 서론요로감염은모든연령층에발생할수있는가장흔한비뇨기과질환중의하나로비뇨기과의사에의하여진료를받는환자의 75%, 내과의사및일반의사에의하여진료받는환자의약 8-10% 를차지하는중요질환으로서 [1] 지난수십년동안요로감염의원인균과항생제감수성의변화에대한여러가지연구가시행되었다. 요로감염에서세균의항생제감수성검사의목적은어느항생제에감수성이있는지, 내성이있는지를파악하여적절한항생제를사용하는것과요로의해부학적이나기능적으로이상을동반하지않은단순요로감염에있어서대부분의경우항생제감수성검사결과없이예상되는균주에대해이미알려진경험적항생제를적절히투여하여효과적인치료가가능하게하기위해서이다 [2]. 그러나최근국내외항생제의남용및부적절한선택과이에따른항생제의내성이증가하여임상진료에문제가되고있으며요로감염의치료를위한항생제선택에어려움을가중시키고있다. 이에저자들은요로감염을일으키는주요원인균에대하여알아보고그에따른항생제감수성을조사함으로써균동정전에사용할수있는일차항생제선택에도움을주고자하였다. 2. 대상및방법 2.1 연구대상 2010년 1월 1일부터 2015년 12월 31일까지 6년간본원에서시행한요배양검사에서의미있는원인균이동정된외래및입원환자 2,707명을대상으로하였다. 2.2 연구방법요로감염환자의성별및연령, 원인균종, 주요원인균의발생빈도, 각각의균종에따른항생제감수성결과에대하여입원및외래환자, 남성과여성으로구분하여의무기록을후향적분석을통해조사하였다. 한편혼합감염환자의경우도뇨관의유치, 항균제투여, 병원감염에의노출등으로복합적인요로감염이많을것으로예상되며이경우원인균의분포와항균제감수성이단순감염과는다른양상으로나타날가능성이많으므로전체환자에대한조사에서제외하였다. 성인의채뇨는남자의경우포피를위로젖혀올리고요도구를 2% boric sponge로닦은다음뚜껑이있는멸균플라스틱컵에중간뇨를채취하였으며, 여자의경우는음부및요도구를남자와동일한소독제로닦고도뇨하였다. 소아의채뇨는배뇨조절이가능한남아의경우는중간뇨를, 배뇨조절이불가능한경우는치골상부천자를시행하였으며, 여아의경우도뇨를시행하였다 [3]. 채취한요는배양에앞서원심침전시킨후도말하여그람염색으로요중세균및백혈구를보았고, 이후에혈액한천배지와 MacConkey 한천배지에 0.001ml씩접종하여 37 에서 18-24시간배양하여요 1ml 중세균수를산출하였다. 세균동정및감수성검사는 Vitek I (Biomërieux, Vitek Inc., Hazelwood, USA) 를이용하였다 [3]. 전통적인세균뇨의기준은요배양상배양균이 10 5 colony-forming units/milliliter (cfu/ml) 이상이지만 [4], 현재이러한기준을적용할경우무증상의환자에게는특이도가매우높지만반면에현재증상을동반하고있는급성방광염환자의 1/3 내지절반이상에서배양검사상검출세균이 10 5 (cfu/ml) 이하라는조사보고를적용시키면민감도는상대적으로떨어져임상적적용과는좀거리가있다는의견이지배적이었다 [5]. 최근에는실제임상에서는급성방광염의기준으로 10 3 (cfu/ml) 을사용하는것이타당할것이라는의견이제시되고있다. 그러나본연구에서는전통적인세균뇨의기준인분리동정된세균이요 1ml당 10 5 개이상의집락이배양된경우를요로감염의원인균으로간주하였다 [6]. 3. 결과 3.1 연령별및성별분포전체대상환자중입원환자는 2,119명 (75%) 이었고외래환자는 588명 (25%) 이었으며, 남자는 1,519명 (56.1%), 여자는 1,188명 (43.9%) 이었다. 입원환자중남자는 1,108명, 여자는 1,012명이었고, 외래환자는남자 412명, 여자 176명이었다. 연령별로는 70대가전체의 28.3% 로가장많았으며남녀모두 70대에서각각 32.8%, 22.6% 의비율을보였고, 그다음으로는남자의경우에는 60대, 80대순으로, 여자의경우에는 60대, 40대순으로많았다 (Table 1). 86

Table 1. Age and sex distribution of the urinary tract infections Age Male(%) Female(%) Total(%) 0-9 83(5.5) 24(2.0) 107(4.0) 10-19 31(2.0) 22(1.9) 53(2.0) 20-29 37(2.4) 68(5.7) 105(3.9) 30-39 58(3.8) 85(7.2) 143(5.3) 40-49 76(5.0) 199(16.8) 275(10.2) 50-59 145(9.5) 196(16.5) 341(12.6) 60-69 353(23.2) 240(20.2) 593(21.9) 70-79 498(32.8) 268(22.6) 766(28.3) 80-89 213(14.0) 71(6.0) 284(10.5) 90 25(1.6) 15(1.3) 40(1.5) 1,519 1,188 2,707 3.2 동정균주배양된동정균주에서가장흔한원인균은 E. coli로 28.1% 의비율로보고되었다. 다음으로 Enterococcus (15.6%), Staphylococcus (12.9%), Pseudomonas (9.0%), Streptococcus (8.7%) 의순서로나타났다. 남성에서는요로감염의가장흔한원인균은 Enterococcus로총 274 명 (18%) 에서배양되었으며그다음으로 Staphylococcus (17%), E. coli (13.7%) 등이동정되었다. 여성요로감염의경우 E. coli (46.7%) 가가장흔한원인균이었으며, 그다음으로 Enterococcus (12%), Staphylococcus (7.5%) 등이동정되었다 (Table 2). Table 2. Species distribution of isolates from patients with urinary tract infections Gender Male Female Total Escherichia coli 209 552 761 Enterococcus 274 147 421 Staphylococcus 260 89 349 Pseudomonas 177 66 243 Streptococcus 159 76 235 Candida 66 34 100 Klebsiella 30 51 81 Enterobacter 48 25 73 Burkholderia 50 14 64 Citrobacter 32 24 56 Morganella 37 17 54 Proteus 22 27 49 Providencia 39 8 47 Acinetobacter 27 13 40 Bacillus species 20 17 37 Alcaligenes 15 6 21 Serratia 12 4 16 Others 41 16 57 Total 1,519 1,188 2,707 E. coli의경우남성에서는 2010년부터 2015년까지빈도의차이가없었으나여성의경우 2014년이후그빈도가점차감소하였다. Klebsiella, Enterococcus, Enterobacter 는지난 6년간빈도의차이가없었으나 Streptococcus, Staphylococcus는그빈도가점차감소하였다 (Table 3). 입원환자에서 E. coli (33.3%), Staphylococcus (14.5%), Enterococcus (13.8%), Streptococcus (10.1%) 의순으로나타났고, 외래환자에서는 Enterococcus (21.8%), Pseudomonas (18.7%), Candida (11.4%), E. coli (9.5%) 의순으로동정되었다. 입원환자에서남성은 Enterococcus (22.3%), Pseudomonas (19.7%), Candida (11.2%) 의순으로나타났고, 여성에서는 Enterococcus (20.5%), E.coli (19.9%), Pseudomonas (16.5%) 의순으로나타났다. 외래환자에서남성은 Staphylococcus (20.2%), E. coli (17.0%), Enterococcus (16.4%), Streptococcus (13.6%) 의순으로나타났고, 여성에서는 E. coli (51.1%), Enterococcus (11.0%), Staphylococcus (8.2%), Streptococcus (6.4%) 의순으로보고되었다 (Table 4). 3.3 항생제감수성항생제감수성결과를보면가장흔한균주인 E. coli 의감수성결과에서 ampicillin 72.2%, TMP/SMX (trimethoprim/sulfamethoxazole) 44.9%, ciprofloxacin 41.3% 의내성률을보였으며, 2, 3, 4세대 cephalosproin 에는 5% 이하의낮은내성률을보였다 (Table 5). 남성에서가장흔한원인균인 Enterococcus 에서는 ciprofloxacin 64.5%, penicillin G 63.5%, ampicillin 53.6% 의내성률을보였으며, chloramphenicol 8.8%, vancomycin 4.7%, teicoplanin 2.9% 등은비교적낮은내성률을보였다 (Table 6). 여성에서가장흔한원인균인 E. coli의경우 ampicillin 71.4%, TMP/SMX 45.1%, ciprofloxacin 38.8% 의내성률을보였다 (Table 7). 항생제내성률은남성과여성에서큰차이를보이고있지않으며지난 6 년동안점차증가하는소견을보였다. 4. 고찰요로감염은가장흔한비뇨기과질환중하나로모든연령에서성별에관계없이발생할수있으며, 특히성인여성의절반정도는평생동안한번의요로감염에이환 87

한국산학기술학회논문지제 18 권제 3 호, 2017 Table 3. Species distribution of isolates causing UTI according to years Gender 2010 2011 2012 2013 2014 2015 M F M F M F M F M F M F Staphylococcus 75 15 45 12 34 17 29 16 33 14 44 15 Enterobacter 12 7 3 0 12 5 4 3 8 7 9 3 Enterococcus 44 21 52 23 37 35 36 13 55 35 50 20 Escherichia coli 38 88 33 96 38 101 28 88 37 108 35 71 Pseudomonas 13 3 18 9 44 12 35 18 41 12 27 12 Candida 1 2 8 5 9 6 11 8 29 10 8 3 Streptococcus 58 9 23 11 22 10 21 13 20 19 15 14 Citrobacter 1 3 5 2 7 4 9 6 7 7 3 2 Acinetobacter 4 2 1 0 6 3 4 2 6 6 6 0 Alcaligenes 2 0 3 0 4 3 1 3 2 0 3 0 Bacillus 18 11 0 1 0 0 1 4 0 0 1 1 Burkholderia 14 4 10 2 9 3 7 2 2 2 8 1 Klebsiella 4 5 4 10 7 6 4 11 6 8 5 11 Morganella 1 5 7 5 8 2 3 0 11 2 7 3 Proteus 1 2 6 5 9 2 3 3 2 9 1 6 Providencia 8 0 0 1 10 2 5 0 9 2 7 3 Serratia 1 1 3 2 3 0 1 1 0 0 4 0 Others 10 5 4 3 9 2 3 3 8 5 5 0 Total 488 412 481 399 524 403 M: male, F: female Table 4. Distirubition of the urinary tract infections compared with outpatients and inpatients Gender Male Female Total Outpatient Inpatient Outpatient Inpatient Outpatient Inpatient Escherichia coli 188 21 517 35 705 56 enterococcus 182 92 111 36 293 128 Staphylococcus 224 36 83 6 307 42 pseudomonas 97 81 37 29 134 110 Streptococcus 150 9 65 11 215 20 Bacillus 19 1 16 1 35 2 Burkholderia 24 26 10 4 34 30 Candida 20 46 13 21 33 67 Citrobacter 22 10 20 4 42 14 Acinetobacter 18 9 8 5 26 14 Alcaligenes 8 7 4 2 12 9 Enterobacter 30 18 19 6 49 24 Klebsiella 23 7 48 3 71 10 Morganella 30 7 15 2 45 9 Proteus 21 1 25 2 46 3 providencia 25 14 6 2 31 16 Serratia 8 4 4 0 12 4 Others 18 23 11 7 29 30 Total 1,107 412 1,012 176 2,119 588 1,519 1,188 2,707 88

Table 5. Antibiotics resistance rates in all patients Antibiotics AS AC CE PE CA CF GM TS CZ CX CP AK PC CL IP EM Escherichia coli 26.0 72.0 12.4 12.0 4.9 41.1 26.1 44.7 0.3 3.2 3.7 0.8 Staphylococcus 3.4 4.3 3.4 8.3 10.3 22.9 1.4 16.1 22.3 10.9 Enterobacter 84.9 98.6 90.4 12.3 38.4 41.1 46.6 49.3 9.6 56.2 21.9 20.5 1.4 Enterococcus 55.6 64.4 0.2 65.1 10.5 22.1 0.2 Pseudomonas 94.7 91.0 8.6 58.0 63.0 80.2 70.8 91.8 29.6 2.1 38.3 51.4 86.8 43.6 Serratia 75.0 93.8 87.5 6.3 6.3 12.5 18.8 12.5 6.3 6.3 6.3 Streptococcus 0.4 1.3 0.4 1.7 0.9 0.4 0.4 6.8 Acinetobacter 50 85 72.5 17.5 70 60 55 70 15 72.5 40 55 5 10 15 5 Alcaligenes 71.4 76.2 9.5 28.6 38.1 71.4 57.1 57.1 38.1 33.3 52.4 71.4 33.3 Burkholderia 92.2 95.3 42.2 1.6 15.6 56.3 96.9 9.4 1.6 9.4 29.7 93.8 50 95.3 Citrobacter 53.6 100 66.1 1.8 19.6 51.8 44.6 41.1 1.8 46.4 21.4 1.8 Klebsiella 35.8 97.5 27.2 2.5 11.1 29.6 24.7 29.6 1.2 12.3 8.6 33.3 Morganella 50.0 98.1 96.3 14.8 11.1 42.6 31.5 44.4 5.6 16.7 1.9 14.8 Proteus 6.1 55.1 34.7 2.0 6.1 16.3 18.4 30.6 4.1 2.0 2.0 Providencia 68.1 78.7 72.3 6.4 4.3 87.2 40.4 72.3 27.7 27.7 12.8 42.6 4.3 8.5 AS: ampicillin-sulbactam, AC: ampicillin, CE: cefazolin, PE: piperacillin, CA: ceftriaxone, CF: ciprofloxacin, GM: gentamicin, TS: trimethoprim/sulfamethoxazole, CZ: ceftazidime, CX: cefoxitin, CP: cefepime, AK: amikacin, PC: penicillin, CL: cephalothin, IP: imipenem, EM: erythromycin Table 6. Antibiotics resistance rates in men Antibiotics AS AC CE PE CA CF GM TS CZ CX CP AZ AK TM CL IP Escherichia coli 33.0 73.7 19.1 13.4 5.7 47.4 35.9 43.5 1.0 7.2 3.8 4.3 1.4 19.6 Staphylococcus 2.7 3.1 2.7 8.1 10.4 1.5 25.4 Enterobacter 87.5 97.9 95.8 12.5 45.8 50.0 56.3 56.3 6.3 54.2 31.3 6.3 25.0 58.3 Enterococcus 53.7 64.6 11.7 17.9 Pseudomonas 93.3 88.2 6.2 59.6 61.2 80.3 70.8 88.8 27.5 1.7 38.2 51.7 51.1 61.8 87.6 43.3 Serratia 75.0 91.7 91.7 8.3 8.3 16.7 16.7 8.3 8.3 8.3 16.7 8.3 Streptococcus 0.6 0.6 1.9 Acinetobacter 48.2 81.5 77.8 18.5 66.7 59.3 59.3 66.7 11.1 81.5 40.7 59.3 59.3 63.0 7.4 14.8 Alcaligenes 60.0 66.7 13.3 26.7 20.0 66.7 53.3 53.3 26.7 40.0 46.7 53.3 53.3 26.7 Burkholderia 96.0 98.0 48.0 2.0 16.0 62.0 98.0 10.0 2.0 10.0 26.0 26.0 96.0 96.0 48.0 98.0 Citrobacter 56.3 90.6 65.6 3.1 25.0 53.1 43.8 37.5 3.1 53.1 25.0 21.9 34.4 3.1 Klebsiella 40.0 96.7 30.0 3.3 10.0 43.3 30.0 26.7 20.0 10.0 13.3 40.0 23.3 Morganella 54.1 97.3 97.3 5.4 16.2 45.9 32.4 45.9 18.9 2.7 21.6 13.5 16.2 Proteus 4.5 59.1 45.5 4.5 13.6 13.6 27.3 4.5 4.5 9.0 9.0 Providencia 66.7 79.5 71.8 7.7 5.1 87.2 46.2 74.4 15.4 30.8 15.4 17.9 48.7 66.7 10.3 AS: ampicillin-sulbactam, AC: ampicillin, CE: cefazolin, PE: piperacillin, CA: ceftriaxone, CF: ciprofloxacin, GM: gentamicin, TS: trimethoprim/sulfamethoxazole, CZ: ceftazidime, CX: cefoxitin, CP: cefepime, AZ: aztreoman, AK: amikacin, TM: tobramycin, CL: cephalothin, IP: imipenem 되며이중 27% 에서 6개월내에재발하는것으로알려져있다 [2]. 요로감염의발생빈도는연령과성별에따라차이를보이는데일반적으로단순요로감염의경우여성에서남성에비해 4-10배정도많이발생하며특히 20-40세의가임여성에있어그빈도가높은것으로보고되고있는데 [7], 이는여성에서비뇨생식기의해부학적차이로항문과질이근접하여있으며요도의길이가짧고성교와출산에의한요도의손상등에의한것으로 89

한국산학기술학회논문지제 18 권제 3 호, 2017 Table 7. Antibiotics resistance rates in women Gender AS AC CE PE CA CF GM TS CZ CX CP AZ AK TM CL IP Escherichia coli 12.5 27.9 7.2 5.1 2.2 17.9 13.6 16.5 2.7 1.4 1.6 0.5 7.4 Staphylococcus 5.6 7.9 5.6 9.0 10.1 5.6 5.6 13.5 Enterobacter 80.0 96.0 80.0 12.0 24.0 28.0 36.0 60.0 4.0 4.0 12.0 20.0 4.0 Enterococcus 59.2 63.9 0.6 8.2 29.9 Pseudomonas 97.0 97.0 15.2 53.0 66.7 78.8 69.7 98.5 34.8 3.0 37.9 56.1 51.5 56.0 83.3 43.9 Serratia 75.0 75.0 75.0 25.0 25.0 25.0 Streptococcus 1.3 2.6 1.3 2.6 1.3 Acinetobacter 53.8 92.3 61.5 15.4 76.9 61.5 46.2 76.9 23.1 53.8 38.4 53.8 46.2 61.5 15.4 15.4 Alcaligenes 83.3 83.3 33.3 50.0 50.0 66.7 66.7 83.3 50.0 66.7 66.7 66.7 83.3 50.0 Burkholderia 78.6 85.7 21.4 35.7 92.9 7.1 7.1 42.9 85.7 92.9 57.1 85.7 Citrobacter 50.0 95.8 66.7 12.5 50.0 45.8 45.8 37.5 20.8 29.2 Klebsiella 33.3 96.1 25.5 2.0 11.8 21.6 21.6 31.4 3.9 7.8 7.8 13.7 29.4 17.6 Morganella 41.2 94.1 94.1 35.3 35.3 29.4 41.2 17.6 11.8 11.8 17.6 17.6 Proteus 7.4 51.9 25.9 3.7 7.4 18.5 7.4 33.3 7.4 7.4 3.7 11.1 Providencia 75.0 75.0 75.0 87.5 12.5 62.5 87.5 12.5 12.5 62.5 AS: ampicillin-sulbactam, AC: ampicillin, CE: cefazolin, PE: piperacillin, CA: ceftriaxone, CF: ciprofloxacin, GM: gentamicin, TS: trimethoprim/sulfamethoxazole, CZ: ceftazidime, CX: cefoxitin, CP: cefepime, AZ: aztreoman, AK: amikacin, TM: tobramycin, CL: cephalothin, IP: imipenem 설명되고있다 [8]. Bhana 등 [9] 은남성의경우신생아기와 50세이상에서요로감염이잘발생하는반면여자의경우연령의증가에따라요로감염의발생이증가한다고보고한바있고, Engel과 Schaeffer[2] 는여성에서요로감염의유병률은소아에서는 4% 이나매 10세마다 2% 정도씩증가하게되어대부분의노인에서요로감염을겪게된다고하였다. 저자들의연구에서전체대상환자중입원환자는 2,119명 (75%), 외래환자는 588명 (25%) 으로입원환자가더많았으며, 남자는 1,519명 (56.1%), 여자는 1,188명 (43.9%) 이었다. 본저자들의병원이위치해있는지역적특성상고연령군이많은관계로연령별로는 70대가전체의 28.3% 로가장많았으며남녀모두 70대에서각각 32.8%, 22.6% 의비율을보였고, 그다음으로남자의경우에는 60대, 80대순으로, 여자의경우에는 60대, 40대순으로많았다. 특히단순요로감염이많을것으로예상되는외래환자에서는여자가적었으며, 1차및 2차의료기관에서일차적으로치료후치료가되지않는경우에방문이많은대학병원의특성을고려한다면외래환자에서보다입원환자에서요로감염이더많은것으로예측할수있다. 요배양검사에서의혼합감염은대부분요채취과정 에서오염을의미하는데 [10], 국내보고를보면혼합감염균에의한요로감염에대해 Lee와 Wang[11] 은 1971 년과 1976년에각 571례와 647례의입원및외래환자의요배양검사를분석하여 1971년에 10.5% 에서 1976년 15.1% 로증가하였다고보고하였으며, Kim 등 [12] 도 1984년에서 1988년까지 5년간입원및외래환자의요배양검사 4,514례를분석하여혼합감염의증가와함께동일기간에평균 16.1% 의혼합요로감염빈도를보고하였다. Ko 등 [13] 은입원및외래환자의요배양검사결과 1994년부터 1998년까지 5.2% 의혼합감염의빈도를보인다고보고한바있다. 본저자들은혼합감염을오염을의심하여제외하였으며요채취과정의오염외에도요도관및요관부목의유치와항생제의사용, 병원감염에의한감염에의한영향등을고려하여이러한환자들을제외시켰다. 요로감염의주요원인균에대해서여러연구자들의보고가있었는데 Schaeffer 등 [14] 은요로감염은대부분그람음성균에의해발생하며특히 E. coli에의한감염이가장많아전체병원성요로감염의 50%, 비병원성요로감염의 85% 를차지한다고하였고, Hooton과 Stamm 은미국에서단순요로감염환자에대한조사를바탕으 90

로 E. coli가전체의 75-90%, Staphylococcus가 5-15%, Enterococcus와기타그람음성균이 5-10% 정도를차지한다고보고하였다 [15]. 요로감염의원인균은지역과연구자에따라다소편차가있는데국내에서는 Lee와 Wang[11] 은그람음성균에의한요로감염이전체의 86-88% 를차지하고, 이중 E. coli에의한감염은 1971 년에 45.9%, 1976년에 44.5% 로보고하였고, 김등 [12] 은 1984년에서 1988년까지 5년간 4,514례의요로감염에관한관찰에서그람음성균에의한감염은 72-62% 로이중 E. coli에의한감염은 1984년에 50.8% 에서 1998 년에 41.3% 로감소한반면, Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Acinetobacter 등다른그람음성균의감염이 1994년 24.8% 에서 1998년 42.6% 로증가하였으나그람양성균은 1994년 24.4% 에서 1998년에는 16.2% 로감소하였다고보고한바있다. 저자들의경우동정균주중가장흔한원인균은 E. coli로 28.1% 의비율을보였다. 다음으로 Enterococcus (15.6%), Staphylococcus (12.9%), Pseudomonas (9.0%), Streptococcus (8.7%) 의순서로나타났고, 남성에서는 Enterococcus가 274명 (18%) 로가장흔하며여성에서는 E. coli가가장흔한원인균이었다. E. coli의경우남성에서는 2010년부터 2015년까지빈도의차이가없었으나여성의경우 2014 년이후그빈도가점차감소하였다. Klebsiella, Enterococcus, Enterobacter는지난 6년간빈도의차이가없었으나 Streptococcus, Staphylococcus는그빈도가점차감소하였다. 세균의항생제감수성검사는생체내에서일어나는감수성과반드시일치하지는않으나만성이나속발성이아닌경우에감수성검사에따른항생제의사용은 90% 이상에서효과를볼수있는것으로알려져있는데 [16], 감수성검사결과를바탕으로적절한항생제를경험적으로선택한다면대부분의단순요로감염에서감수성검사를시행하지않고도만족스러운치료성적을거둘수있다. 최근항생제의오남용으로인해내성균의출현빈도가높아졌고전통적인항생제의사용이의문시되고있는실정이다. 비뇨기과영역에서경험적인항생제는주원인균종인그람음성균을대상으로한것으로 TMP/SMX 이나 nitrofurantoin 등이장이나질내의정상세균총에별다른영향을주지않고부작용이적어일차적인치료제로사용되어져왔는데, 특히 trimethoprim 과 sulfamethoxazole 의병합요법은 E. coli를포함한그람음성균에대해상 승효과가있어지난 20년동안단순요로감염에표준치료로사용되어왔다. 그러나최근들어이러한약제들에대한내성균이늘어나고있는데, 항생제에대한저항력은지역에따라큰차이를보이고있으며 TMP/SMX의경우북미지역의조사에서는 15% 미만의내성을보이나동남아시아에서는 30% 를초과하는내성이보고되고있다 [17]. 국내에서도항생제에대한내성균출현이더욱빈번해지고있는데, Lee와 Wang[11] 은 1971년에그람음성균에대한감수성은 neomycin, kanamycin, TMP/SMX 의순이었으나 1976년에는 colimycin, gentamicin, kanamycin의순으로나타났으며특히 ampicillin에대한감수성은 1971년에 30% 에서 1976년에 17.5% 로현저히감소하였다고보고하였는데이는 1991년에 ampicillin이일상적으로검출되는요로감염의흔한원인균중 30% 에서효과가없다고한 Hocton 등의보고보다나은수치이다. Kim 등 [12] 은 1988년에그람음성균에대한감수성에서 ampicillin과 TMP/SMX에대해서각각 16.1% 와 27.0% 의낮은감수성을보고하였으나 aminoglycoside 계열항균제인 gentamicin, tobramycin, amikacin에대해서는높은감수성을나타내었다고하였다. 예전에는앞의결과와같이항생제들의높은감수성을보여내성률이낮았으나현재에는이러한감수성의비율은줄어들고내성률은상승하고있어저자들의연구에서는이러한예전감수성과달리내성률을비교하였으며, 이러한항생제의내성률은점차적으로내성균의증가로인해증가하고있는것을확인할수있었다. 이러한항생제의내성에대한위험인자를밝히려는많은여러연구가시도되었으며, 이러한연구중에 Infectious Disease Society of America (IDSA) 는이러한위험인자에대한조사를바탕으로 TMP/SMX에대한내성이 20% 를넘는지역과최근의입원력, 반복되는요로감염의과거력, TMP/SMX이나다른항생제의사용력이있는여성에서의단순요로감염에대한일차적인경험적항생제로 TMP/SMX를대신하여 fluoroquinolone 이나 nitrofurantoin, fosfomycin을사용할것을주장하였고 [18], 최근발표된 European Urology Association (EAU) 의임상지침에는 fluoroquinolone이광범위한항균력을갖고요및요도주변조직에서높은농도를유지할수있어 1차약제로추천하고있으나 [19], 현재우리나라의실정상 fluoroquinolone은미국을비롯한다른나라에비해내성균의비율이높고, 고가의약제비, 그람 91

한국산학기술학회논문지제 18 권제 3 호, 2017 양성균에대한제한적인효과, 그리고소아에서의안정성미확립등의단점이있어점차경험적항생제로서의역할이축소될것으로생각된다. EAU 임상지침에서는 fluoroquinolone 제재외에도 2세대와 3세대 cephalosporin, aminoglycoside 제재의사용등을초기치료로추천하고있는데 [19], 본연구의경과를보더라도항생제의내성률을감안한다면 cephalosporin 제재가초기치료로추천될수있다사료된다. 내성균주가증가추세를보이고있는현상을감안하여내성균에대한지속적이고체계적인감시및연구가병행되어야할것으로생각되며이를바탕으로새로운내성균의출현에따른적절한항생제의선택에대한가이드라인의제시가필요하다고생각된다. 5. 결론 요로감염의원인균은시간이지날수록다양해지고빈도또한변화를보인다. 가장흔한원인균은 28.1% 의 E. coli이었으나남녀별로요로감염의가장흔한원인균은남성에서는 Enterococcus, 여성에서는점차감소하는소견을보이고는있으나역시 E. coli가가장흔했다. 이와같이요로감염에서그람양성균의비중이과거에비해많이증가하였는데, 특히 Enterococcus의비중이높아졌고, 두종이상의원인균에의한혼합감염의빈도도고려해봐야할것이다. 요로감염의원인균에대한항생제내성이과거에비해증가하였는데특히임상에서일차적인경험적치료제로사용하고있는 TMP/SMX와 ampicillin 등기존항생제에대한내성률도비교적높은것으로나타났다. 최근일차적인요로감염치료제로처방건수가늘어나고기초항생제의경우내성률의증가를보여주고있어향후요로감염에대한경험적인항생제의사용에대해더욱신중한선택을해야할것으로생각한다. REFERENCES [1] Mulholland SG, Jacobs JA, Management of urinary tract infections AUA Update Series, vol. 1, pp. 1-8, 1982. [2] Engel JD, Schaeffer AJ, Evaluation of and antimicrobial therapy for recurrent urinary tract infections in women, Urol Clin North Am, vol. 25, no. 4, pp. 685-701, 1988. DOI: https://doi.org/10.1016/s0094-0143(05)70057-4 [3] Ryu KH, Kim MK, Jeong YB A Recent Study on the Antimicrobial Sensitivity of the Organisms that Cause Urinary Tract Infection, Korean J Urol, vol. 48, no. 6, pp. 603-645, 2007. DOI: https://doi.org/10.4111/kju.2007.48.6.638 [4] Kass EH Asymptomatic infections of the urinary tract Trans Assoc Am Physicians, vol. 69, pp. 56-64, 1956. [5] Stamm WE, Counts GW, Running KR, Fihn S, Turck M, Holmes KK Diagnosis of coliform infection in acutely dysuric women, N Engl J Med, vol. 307, no. 8, pp. 463-8, 1982. DOI: https://doi.org/10.1056/nejm198208193070802 [6] Rubin RH, Shapiro ED, Android VT, Davis RJ, Stamm WE Evaluation of new anti-infective drugs for the treatment of urinary tract infection. Infectious Diseases Society of America and the Food and Drug Administration, Clin Infect Dis, vol. 15, no. Suppl 1 pp. S216-27, 1992. [7] Kunin CM An overview of urinary tract infection. In: Kunin CM, editor. Urinary tract infection: detection, prevention and management, 5th ed. Baltimore: Williams & Wilkins 2-21, 1998. [8] Anderson RU Management of lower urinary tract infections and cystitis, Urol Clin North Am. vol. 26, no. 4, pp. 729-35, 1999. DOI: https://doi.org/10.1016/s0094-0143(05)70214-7 [9] Bhana SL, Torps KH The sex variable in childhood urinary tract infection, Acta Pediatr Scand, vol. 64, no. 4, pp. 581-6, 1975. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1651-2227.1975.tb03886.x [10] Lifshitz E, Kramer L Outpatient urine culture: Does collect technique matter? Arch Intern Med, vol. 160, no. 16, pp. 2537-40, 2000. DOI: https://doi.org/10.1001/archinte.160.16.2537 [11] Lee HY, Wang CS Causative organisms and antibiotic susceptibility of urinary tract infections in 1971 and 1976, Korean J Urol, vol. 21, no. 2, pp. 122-9, 1980. [12] Kim JH, Park HY, Lee TY, Woo YN, Kim DH, CHoi TY A study of the changes of antibiotics sensitivity to the causative oragnisms of urinary tract infection from 1984 to 1988 Korean J Urol, vol. 32, no. 2, pp. 274-82, 1991. [13] Ko HS, Choi DY, Han YT A study of the changes of antibiotic sensitivity to the causative organisms of urinary tract infection for recent 5 years, Korean J Urol, vol. 40, no. 7, pp. 809-16, 1999. [14] Schaeffer AJ Infections of the urinary tract. In: Walsh PC, Retic AB, Vaughan ED, Wein AJ, editors, Combell's urology. 7th ed, Philadephia: Saunders. pp. 533-614, 1998. [15] Hooton TM, Stamm WE Diagnosis and treatment of uncomplicated urinary tract infection, Infect Dis Clin North Am 11:551-81, 1997. DOI: https://doi.org/10.1016/s0891-5520(05)70373-1 [16] Kass EH Chemotherapeutic and antibiotic drugs in the management of infections of the urinary tract, Am J Med, vol. 18, no. 5, pp. 764-81, 1955. 92

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