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ORIGINAL ARTICLE https://doi.org/10.4094/chnr.2019.25.2.133 ISSN(Print) 2287-9110 ISSN(Online) 2287-9129 소아중환자실환아의호흡기계의료장치관련욕창발생관련특성 김혜경 1, 김영혜 2, 손현미 3 1 부산대학교어린이병원간호사, 2 부산대학교간호대학교수, 2 부산대학교간호대학부교수 Characteristics Influencing the Occurrence of Respiratory Medical Device-related Pressure Ulcers in the Pediatric Intensive Care Unit Hae-kyung Kim 1, Younghae Kim 2, Hyun-Mi Son 3 1 Registered Nurse, Pusan National University Children s Hospital, Yangsan; 2 Professor, College of Nursing, Pusan National University, Yangsan; 3 Associate Professor, College of Nursing, Pusan National University, Yangsan, Korea Purpose: This prospective study was conducted to determine the incidence and related characteristics of respiratory medical device-related pressure ulcers (MDRPU) in children admitted to a pediatric intensive care unit (PICU). Methods: The participants were 184 children who were admitted to the PICU of P University Hospital from April 2016 to January 2017. Data were collected on the occurrence of respiratory MDRPU and characteristics regarding the application of respiratory medical devices. Results: Respiratory MDRPU occurred in 11.9% of participants (58.3%: stage I ulcers, 37.5%: mucosal ulcers). The devices associated with respiratory MDRPU were endotracheal tubes (54.2%), high-flow nasal cannulas (37.5%), and oximetry probes (8.3%). Respiratory MDRPU associated with an endotracheal tube were significant differences according to the site and strength of fixation, the use of a bite block and adhesive tape, skin dryness, and edema. In high-flow nasal cannulas, significant differences were found according to the site of fixation, immobility after fixation, and skin dryness. Conclusion: The occurrence of respiratory MDRPU is significantly affected by the method and strength of fixation, as well as skin dryness and edema. Therefore, appropriate consideration of these factors in nursing care can help prevent respiratory MDRPU. Key words: Medical device-related pressure ulcer; Pressure ulcer; Intensive care units, pediatrics Corresponding author Hyun-Mi Son https://orcid.org/0000-0001-8226-1463 College of Nursing, Pusan National University, 49 Busandaehak-ro, Mulgeum-eup, Yangsan 50612, Korea 1. 연구의필요성 서 론 TEL +82-51-510-8315 FAX +82-51-510-8308 E-MAIL hmson@pusan.ac.kr * 이논문은김혜경의부산대학교석사학위논문의일부를수정및축약하여작성한것임. *This article was adapted from a thesis by Hae-kyung Kim in partial fulfillment of the requirements for the master's degree at Pusan National University. Key words 의료장치관련욕창, 욕창, 소아중환자실 Received Oct 9, 2018 Revised v 27, 2018 Accepted Dec 23, 2018 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution n- Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 소아중환자실에서많이발생하는욕창은환아에게신체적, 감정적으로고통을주며, 입원기간을연장시키고경제적손실을유발한다 [1]. 소아의욕창발생률은 3~27% 로보고되는데, 그중 50% 이상은의료장치로인해발생한다 [2-5]. 의료장치관련욕창 (medical device related pressure ulcers, MDRPU) 은의료장치로인한압력으로피부와점막에발생하는국소적피부손상으로, 의료장치와같은모양으로손상이발생한다 [6]. 또한 MDRPU는일반적욕창과달리뼈돌출부위에는거의발생하지않고의료장치를적용한피부와점막등다양한부위에발생하므로발견이쉽지않다 [6]. Copyright 2019 Korean Academy of Child Health Nursing 133

소아는해부학적으로몸보다머리가크고무거워두부욕창이잘발생하며 [7], 생리적인측면에서는수분과전해질불균형이빈번하고급격하게일어나피부가손상받기쉽다 [1]. 발달적측면에서는의사소통능력이제한되어불편함을잘표현하지못하며, 움직임이많은소아의경우에는의료장치를만지고당기기때문에장치를보다견고하게고정하여 MDRPU의발생위험이증가한다 [8]. 또한욕창의위험요인과마찬가지로의료장치아래의피부부종이나습기는 MDRPU 발생위험을더욱높인다 [9]. 무엇보다 MDRPU 예방을위해서는잦은사정이강조되나소아의경우약한피부로의료장치로인한압력감소를위해테이프나드레싱을많이사용하게되는데, 이로인해잦은피부사정이어려워 MDRPU 발생을증가시키는원인이되기도한다 [1]. 특히소아중환자실환아와같이중증도가높은소아는진정제와근이완제사용이빈번하여이로인해감각인지가저하되어있고, 질병이나약물사용으로의식수준이변하거나기관내삽관으로인한의사소통장애가발생하여 MDRPU 발생위험이더욱높다 [4,8,10]. MDRPU는다양한의료장치에의해발생하는데, 호흡기계의료장치를비롯하여맥박산소측정기, 석고붕대, 보조기, 암보드 (arm board) 등에의한욕창발생이보고되고있다 [4,5]. 특히소아의경우 MDRPU에서는호흡기계의료장치로인한경우가 81.4% 로가장높은비율을차지한다 [11]. 소아에게치료와경과관찰을위해적용되는의료장치는다양하나호흡기계의료장치는환아의질환과치료특성과상관없이중증도가높은소아중환자실환아의대부분에게적용되는의료장치이므로소아중환자실간호사가환아의 MDRPU 발생과관련하여우선적으로관심을가져야할의료장치이다. 소아중환자실의환아에게많이적용하는인공호흡기나고유량비강캐뉼라와같은호흡기계의료장치는적용시두부에고정을위한장치를추가로사용하고, 어린아동일수록머리가상대적으로무거워얼굴과후두부의 MDRPU 발생위험이높다 [12]. 또한기관내관은안전을위해견고하게고정하는경향이있는데테이프나바이트블럭 (bite block) 과같은고정장치의사용으로입안과입술및혀에 MDRPU 발생이가중된다 [13,14]. 맥박산소측정기는혈관수축제와같은약물사용이나저산소, 저체온으로순환이저하된경우손가락뿐아니라귓불이나귓바퀴에고정하게되는데이때 MDRPU가잘발생한다 [4,9]. 무엇보다소아의생명을구하기위해적용하는호흡기계의료장치로인해발생한기도손상은오히려환아의생명유지를방해하는요인이되므로 [15] 소아중환자실에서는더욱이에대해주의가필요하다. 소아욕창관련선행연구에서욕창의상당수가 MDRPU로보고되었고, 대부분의연구는 MDRPU가주로발생하는부위나이 를자주유발하는의료장치에대한비율을조사하였다 [4,7,9,12,16]. 또한 MDRPU의발생과관련된요인을분석한선행연구에서는감각장애, 습도, 부동, 영양등주로일반적인욕창관련요인에대해서조사하였다 [17,18]. 미국욕창자문위원회 (National Pressure Ulcer Advisory, NPUAP) 는욕창에대한가이드라인을주기적으로발표하면서특히소아의높은욕창발생에대한위험을언급하고 MDRPU 예방을위한권고사항을제시하였다 [6]. 권고된사항으로는불필요한의료장치를제거하고, 적용위치를자주변경하며, 장치를느슨하게고정하거나드레싱을적용하는것등이있는데 [6,14], 제시된권고안의근거가부족하여이에대한추가적인근거가필요하다. 무엇보다 MDRPU 발생은근본적으로의료장치에의해발생하지만장치적용부위나고정방법, 고정위치, 드레싱여부등과같은의료장치적용관련특성에대한 MDRPU 발생영향의근거가부족한실정이다. MDRPU 예방을위해서는손상의직접적원인인의료장치를적용함에있어어떠한특성이발생에영향을미치는지확인해야보다효과적인간호중재를적용할수있다. 이에본연구는호흡기계의료장치적용이많은소아중환자실의환아를대상으로기관내관, 고유량비강캐뉼라, 맥박산소측정기에대한호흡기계 MDRPU 발생률을조사하고, 의료장치적용과관련된어떠한특성이 MDRPU 발생을유발하는지확인하여소아의호흡기계의료장치로인한욕창예방과관리를위한간호중재의기초자료를마련하고자한다. 2. 연구목적본연구의목적은소아중환자실에입원한소아의호흡기계 MDRPU의발생과발생관련요인을파악하기위함으로구체적목표는다음과같다. 호흡기계 MDRPU 발생여부와이와관련된특성을파악한다. 대상자의일반적특성과임상적특성을파악하고, 이에따른호흡기계 MDRPU 발생의차이를분석한다. 호흡기계의료장치적용특성에따른호흡기계 MDRPU 발생차이를분석한다. 연구방법 1. 연구설계 본연구는소아중환자실에입원한환아를대상으로호흡기계의료장치로인한욕창발생요인을파악하기위한전향적조사연구이다. 134 소아중환자실환아의호흡기계의료장치관련욕창발생관련특성 www.e-chnr.org

https://doi.org/10.4094/chnr.2019.25.2.133 2. 연구대상본연구의대상자는 2016년 4월부터 2017년 1월까지 10개월동안 P대학병원소아중환자실에입원한생후 3주이상, 8세이하의환아중 24시간이상소아중환자실에재원하고호흡기계와관련된의료장치를적용한환아전수를대상으로하였다. 연구시작전이미호흡기계 MDRPU가발생했거나연구참여를거부한경우에는연구대상에서제외하였다. 수집기간중대상자선정기준에부합하는대상자전수는 191명이었으며, 이중 24시간이내퇴실한환아 6명과사망한환아 1명이분석에서제외되어최종대상자수는 184 명이었다. G*Power 3.1.9.2 프로그램에서 x 2 test의중간효과크기.3, 유의수준.05, 검정력.95로산출된최소표본크기가 172명이었으므로필요한대상자수를충족하였다. 3. 연구도구 1) 대상자의일반적특성과임상적특성연구대상자의일반적특성은나이, 성별 2개항목을의무기록을통해조사하였다. 임상적특성은선행연구 [6,15] 에서욕창발생과관련이있는것으로확인된특성으로항목을구성하여조사하였다. 임상적특성에대한구체적항목은소아중환자실의입원기간과진정제, 근이완제, 강심제와같은약물의사용여부, 그리고욕창위험도이다. 욕창위험도는소아욕창위험도를평가하기위해널리사용하고있는 Braden Q scale [19] 을이용하여측정하였으며, 측정된점수가 16점이하인경우를위험군으로, 17점이상인경우를비위험군으로분류하였다. 2) 호흡기계 MDRPU 발생관련특성호흡기계 MDRPU 발생관련특성은 MDRPU를유발한의료장치, 발생위치, 발생크기, 발생단계의 4개항목으로구성하였다. MDRPU의발생단계는 NPUAP에서제시하여여러선행연구 [4,8,9,20,21] 에서욕창및 MDRPU 사정시널리사용하는국제욕창분류체계를이용하여측정하였다 [6]. 피부에발생한 Skin Medical Device-related Ulcers (MDR-S) 와점막에발생한 Mucous Membrane Medical Device-related Ulcers (MDR-MM) 로분류하여측정하였다 [6,20]. 점막부위에발생한 MDR-MM은펜라이트를이용하여응혈이나피덩어리의여부로관찰하였다 [14]. 단계를구분할수있는욕창은 1단계에서 4단계로측정하였고, 단계가높을수록욕창정도가심함을나타낸다. 단계를구분할수없는욕창은분류불가능 (unstageable), 심부조직손상의심단계 (suspected Deep Tissue Injury, DTI) 로분류하였다. 3) 호흡기계의료장치적용특성호흡기계의료장치적용관련특성은 NPUAP [6] 와 Black 등 [8] 의선행연구를고찰하여조사양식지를구성하였다. 본연구에서조사하는호흡기계의료장치는기관내관과고유량비강캐뉼라, 맥박산소측정기이며, 이와관련된의료장치적용특성으로는고정부위, 적용시간, 위치변경의어려움, 예방적드레싱, 보조고정장치, 고정테이프부착방법, 적용된피부상태등에대해항목을구성하였다. 기관내관적용특성은고정부위 ( 입술구각, 입술중앙 ), 고정강도 ( 고정으로인한얼굴변형여부 ), 1회고정시간, 기관내관총적용기간, 위치변경의어려움여부, 예방적드레싱종류, 바이트블럭사용여부, 고정테이프종류, 고정부위의부종여부, 피부건조상태에대해조사하였다. 고유량비강캐뉼라적용특성은고정부위 ( 볼, 귀 ) 와피부고정방법 ( 콧구멍, 코기둥, 비중격접촉여부 ), 고정후움직임가능여부, 고정강도, 1회고정시간, 장치총적용기간, 예방적드레싱적용여부, 피부건조상태에대해조사하였다. 맥박산소측정기관련특성은고정부위, 1회고정시간, 장치총적용기간, 예방적드레싱사용여부, 고정부위부종여부와피부건조상태에대해조사하였다. 의료장치의 1회고정시간은 MDRPU가발생한경우에발생전장치의위치변경후고정한최근고정시간을조사하였고, MDRPU가발생하지않은경우는장치를마지막으로적용한시간을조사하였다. 4. 자료수집방법본연구수행전소아중환자실에서 3년이상근무한연구보조원 1인에게연구목적과방법을설명하고, 피부사정방법과호흡기계 MDRPU 발생관련특성, 호흡기계의료장치적용특성에대한연구도구에대해사전교육하고자료수집방법에대해훈련하였다. 연구전에피부사정방법과연구도구를이용한측정방법에대해서는직접시연을통해교육하였고, 욕창발생시단계측정에대해서는사진자료를이용하여교육하였다. 교육후측정자간오차를방지하기위해연구수행전예비조사를실시하였다. 호흡기계 MDRPU가발생한환아를대상으로연구자와연구보조원이각자장치적용부위의피부를사정하여연구도구를통해측정하여일치도를확인하였다. 관찰자간일치하지않는항목에대해서는재훈련을실시하여측정결과가일치할때까지측정과훈련을반복하였다. 또한해당소아중환자실의의료장치적용에대한간호수행에영향을미치지않도록연구목적및연구도구, 측정항목에대해연구자와연구보조원 1인이외에는알지못하도록하였다. 대상자의첫사정은입원 24시간이내에실시하고, 두번째사정부터는매일 18시에서 20시에시행하였다. 호흡기계 MDRPU 발생군 www.e-chnr.org 김혜경, 김영혜, 손현미 135

은관찰중 MDRPU가발생한시점에호흡기계의료장치적용특성, 호흡기계 MDRPU 관련특성을조사하였고, 소아중환자실퇴실시의무기록을통해일반적특성과임상적특성을조사하였다. 호흡기계 MDRPU 미발생군은호흡기계의료장치제거시호흡기계의료장치적용특성을기록하고, 소아중환자실퇴실시의무기록을통해일반적특성과임상적특성을작성하였다. 5. 윤리적고려본연구는대상자의법적대리인인환아의부모에게서면으로동의서를받았다. 동의서에는연구의목적및범위와함께조사한내용의결과는익명으로처리되고, 모든자료는비밀이유지되며, 참여를원하지않을때에는언제든지중단할수있음을기록하였다. 본연구는연구수행전 P대학병원의연구윤리심의위원회 (Institutional Review Board, IRB) 의승인을받았다 (.: 05-2016-031). 6. 자료분석방법수집된자료는 SPSS/WIN 프로그램을통해분석하였다. 연구대상자의호흡기계 MDRPU 발생여부와관련특성은빈도, 백분율, 평균과표준편차로산출하였다. 또한연구대상자의일반적특성과임상적특성은빈도, 백분율, 평균과표준편차로산출하고, 이에따른호흡기계 MDRPU 발생의차이는 t-test 또는 x 2 test로분석하였다. 호흡기계의료장치적용특성에따른호흡기계 MDRPU 발생의차이는연속변수인경우 t-test로분석하였고, 명목변수인경우 x 2 test로분석하였으며, 기대빈도가 5 이하의셀이 25% 이상인경우 Fisher exact test로분석하였다. 연구결과 1. 호흡기계 MDRPU 발생및관련특성 본연구대상자중호흡기계 MDRPU 발생자는 22명 (11.9%) 이었다. 발생자 22명중 2명의대상자에서호흡기계 MDRPU가중복발생하여발생건수는 24건이었다. 중복발생한 1명은기관내관에서입술과목에중복으로발생하였고, 또다른 1명은고유량비강캐뉼라와맥박산소측정기에중복으로발생하였다. 호흡기계 MDRPU 발생단계별로살펴보면 MDR-S에서 1단계가 58.3%, 심부조직손상의심단계가 4.2% 였고, 2단계, 3단계, 4단계, 분류불가능은없었으며, MDR-MM은 37.5% 였다. 발생크기에서길이는 평균 1.07cm이었고, 폭은평균 0.28cm이었다. 호흡기계 MDRPU 를발생시킨의료장치는기관내관이 54.2%, 고유량비강캐뉼라가 37.5%, 맥박산소측정기가 8.3% 로나타났다. 기관내관으로인한 MDRPU 발생부위는입술 4건, 볼점막 5건, 뒷목이 4건이었다. 고유량비강캐뉼라로인한 MDRPU 발생부위는콧구멍이 8건, 콧기둥이 1건이었으며, 맥박산소측정기로인한 MDRPU 발생부위는발가락이 1건, 손가락이 1건이었다 (Table 1). 2. 일반적특성과임상적특성에따른호흡기계 MDRPU 발생의차이본연구대상자 184명의일반적특성과임상적특성은 Table 2 와같다. 나이는평균 16.49개월이었고, 성별은남아가 56.0% 였다. 소아중환자실입원기간은평균 5.66일이었고, 진정제를사용한대상자는 82.6% 였으며, 근이완제사용대상자는 72.3%, 강심제사용대상자는 74.5% 였다. 욕창위험도점수가 16점이하의위험군은 72.3% 였고, 17점이상인비위험군은 27.7% 였다. 일반적특성과임상적특성에따른호흡기계 MDRPU 발생에따른차이는소아중환자실입원기간에서유의한차이가있었다 (t=4.35, p<.001). 그외나이, 성별, 약물사용여부, 욕창위험도에대해서는유의한차이가없었다 (Table 2). 3. 호흡기계의료장치적용특성에따른 MDRPU 발생차이 1) 기관내관적용특성에따른 MDRPU 발생차이기관내관이적용된대상자 153명중 MDRPU가발생한대상자는 12명으로발생률은 7.8% 였다. 이중 1명의대상자가입술과목에중복발생하여발생건수는총 13건이었다. 기관내관적용특성에따른 MDRPU 발생은고정부위, 고정강도, 바이트블럭사용유무, 고정테이프종류, 피부의부종및건조상태에대해유의한차이를보였다 (Table 3). 고정부위에서입술구각에고정한경우는 MDRPU 발생군이 19.6% 였으나입술중앙에고정한경우는 1.0% 가발생군으로나타나고정부위에따라유의한차이가있었다 (x 2 =17.02, p<.001). 고정강도에대해서는고정부위주변의얼굴변형이나타난강한고정의경우에서 MDRPU가 24.4% 발생한반면, 그렇지않은경우 0.9% 에서만발생하여고정강도에따라 MDRPU 발생에유의한차이가있었다 (x 2 =24.31, p<.001). 바이트블럭을사용한경우 21.2% 에서 MDRPU가발생한데비해사용하지않은경우는발생이 1% 에서만나타나유의한차이를보였고 (x 2 =19.31, p<.001), 고정테이프에서면반창고를사용한경우는 38.5% 에서 MDRPU가발생했으나부직반창고를사용한경우는 136 소아중환자실환아의호흡기계의료장치관련욕창발생관련특성 www.e-chnr.org

https://doi.org/10.4094/chnr.2019.25.2.133 Table 1. Respiratory Medical Device-related Pressure Ulcers Occurrence (N=184) Characteristics Categories n % M±SD MDRPU occurrence Person 22 11.9 Number* 24 Stage Size (cm) MDR-S MDR-MM Length Width Stage 1 DTI 14 1 9 58.3 4.2 37.5 1.07±1.49 0.28±0.23 Site ET tube Lip Buccal mucosa Neck Total 4 5 4 13 54.2 HFNC Nares Columella nasi Total 8 1 9 37.5 Oximetry probes Toes Fingers Total *Included duplicated occurrence; Characteristics related to number of MDRPU occurrence (n=24); MDRPU=Medical device-related pressure ulcers; MDR-S=Skin medical device-related pressure ulcers; MDR-MM=Mucous membrane medical device-related pressure ulcers; DTI=Suspected deep tissue injury; ET=Endotracheal; HFNC=High flow nasal cannula. 1 1 2 8.3 Table 2. General and Clinical Characteristics and Differences of Respiratory Medical Device-related Pressure Ulcers Occurrence (N=184) MDRPU occurrence Characteristics Categories (n=22) (n=162) x 2 or t p Age (month) 16.49±21.52 24.73±26.08 15.37±20.67 1.93.055 Gender Male Female 103 (56.0) 81 (44.0) 12 (11.7) 10 (12.3) 91 (88.3) 71 (87.7) 0.02.885 Duration of PICU stay (day) 5.66±8.21 15.91±12.33 4.27±6.38 4.35 <.001 Use of sedative* 32 (17.4) 152 (82.6) 3(9.4) 19 (12.5) 29 (90.6) 133 (87.5) 0.25.621 Use of muscle relaxants 51 (27.7) 133 (72.3) 9(17.6) 13 (9.8) 42 (82.4) 120 (90.2) 2.17.141 Use of inotropic drug 47 (25.5) 137 (74.5) 9(19.1) 13 (9.5) 38 (80.9) 124 (90.5) 3.10.078 Braden Q score n-risk group Risk group 51 (27.7) 133 (72.3) 9(17.6) 13 (9.8) *Fisher exact test; MDRPU=Medical device-related Pressure ulcers; PICU=Pediatric intensive care unit. 42 (82.4) 120 (90.2) 2.17.141 5.0% 에서만발생하여유의한차이가있었다 (x 2 =18.43, p<.001). 피부부종이있는경우 MDRPU가 100% 발생하였으나부종이없는경우 6.6% 에서만발생하여유의한차이가있었고 (x 2 =23.81, p=.006), 피부가건조한경우 3.0% 만이 MDRPU가발생했지만피부에습기가있는경우 42.1% 가발생하여유의한차이가있었다 (x 2 =35.23, p<.001). 그러나위치변경의어려움여부와예방적드 레싱종류, 1회고정시간, 장치총적용기간에따라서는 MDRPU 발생의유의한차이가없었다. 2) 고유량비강캐뉼라적용특성에따른 MDRPU 발생차이고유량비강캐뉼라를적용한 100명의대상자중 MDRPU가발생한대상자는 9명으로 9.0% 였고, 고유량비강캐뉼라적용특성에 www.e-chnr.org 김혜경, 김영혜, 손현미 137

Table 3. Differences of Respiratory Medical Device-related Pressure Ulcers Occurrence according to Endotracheal Tube Application (N=153) MDRPU occurrence Characteristics Categories (n=12)* (n=141) x 2 or t p Site of fixation Angle of mouth Middle of mouth 11 (19.6) 1 (1.0) 45 (80.4) 96 (99.0) 17.02 <.001 Strength of fixation Strong Weakness 11 (24.4) 1 (0.9) 34 (75.6) 107 (99.1) 24.31 <.001 Time of fixation (hour) 6.66±2.57 6.60±2.63 0.08.936 Total applying period (day) 4.53±5.30 2.21±4.63 1.65.102 Difficulty in relocating 1(100.0) 11 (7.2) 0(0.0) 141 (92.8) 11.83.078 Type of preventive dressing Hydrocolloid Hydrocolloid+form 10 (6.9) 2 (25.0) 135 (93.1) 6 (75.0) 3.44.121 Use of a bite block 11 (21.2) 1 (1.0) 41 (78.8) 100 (99.0) 19.31 <.001 Use of adhesive tape n woven tape Cloth tape 7 (5.0) 5 (38.5) 133 (95.0) 8 (61.5) 18.43 <.001 Edema 2(100.0) 10 (6.6) 0(0.0) 141 (93.4) 23.81.006 Skin dryness 4 (3.0) 8 (42.1) 130 (97.0) 11 (57.9) *One subject had two MDRPU duplications; Fisher exact test; MDRPU=Medical device-related pressure ulcers. 35.23 <.001 따른 MDRPU 발생의차이는 Table 4와같다. 피부고정방법에서콧구멍에닿게고정한경우 24.3% 에서 MDRPU가발생한반면고정하지않은경우에는전혀발생하지않아 MDRPU 발생에유의한차이가있었고 (x 2 =16.84, p<.001), 코기둥에닿게고정한경우 22.6% 에서 MDRPU가발생하였으나아닌경우 2.9% 에서만발생하여유의한차이를보였다 (x 2 =10.12, p=.004). 고정후움직임불가능여부에대해서는움직임이불가능한경우 38.9% 에서 MDRPU가발생하였으나아닌경우 2.4% 에서만발생하여유의한차이가있었다 (x 2 =23.94, p<.001). 피부가건조한경우에는 6.0% 에서 MDRPU가발생한반면건조하지않은경우 25.0% 에서발생하여유의한차이를보였다 (x 2 =5.95, p=.034). 그러나고정방법에서비중격고정여부, 고정강도, 1회고정시간, 장치총적용기간, 예방적드레싱적용여부에따라서는고유량비강캐뉼라로인한 MDRPU 발생의유의한차이가없었다. 3) 맥박산소측정기적용특성에따른 MDRPU 발생차이맥박산소측정기를적용한 184명대상자중 MDRPU가발생한대상자는 2명에불과하여발생률은 1.1% 였고, 적용특성에따른 MDRPU 발생의차이는 Table 5와같다. 고정부위별로는손가락과발가락에 1건씩발생하였으나유의한차이는없었다. 또한고정기간, 장치총적용기간, 예방적드레싱적용여부, 적용부위의부종유무와피부건조상태에대해서도 MDRPU 발생에유의한차이를보이지않았다. 논의 본연구는소아중환자실에입원한소아의호흡기계의료장치관련욕창발생과관련된의료장치적용특성을파악하기위해수행되었다. 연구대상자중호흡기계의료장치관련욕창이발생한대상자는 11.9% 였다. 신생아를포함한소아욕창과관련한국내연구는상당히부족하고 MDRPU 발생률을분리하여확인한선행연구가없어직접적인비교가어려우나, 최근국내연구중신생아욕창발생실태에관해보고된연구결과에의하면신생아욕창발생률 19.8% 중인공호흡기와맥박산소측정기에의한욕창이일부포함된것으로확인된바있다 [17]. 국외의경우소아욕창발생률보고는 3~27% 로다양하며, 그중약절반정도가의료장치에의해 138 소아중환자실환아의호흡기계의료장치관련욕창발생관련특성 www.e-chnr.org

https://doi.org/10.4094/chnr.2019.25.2.133 Table 4. Difference of Respiratory Medical Device-related Prssure Ulcers Occurrence according to High Flow Nasal Cannula Application (N=100) Characteristics Site of fixation* Fixed to nares* Fixed to columella nasi* Fixed to nasal septum* Immobility after fixation* Strength of fixation* Categories Chin Ears Strong Weakness (n=9) 9(9.2) 0(0.0) 9(24.3) 0(0.0) 7(22.6) 2(2.9) 4(10.8) 5(7.9) 7(38.9) 2(2.4) 2(33.3) 7(7.4) MDRPU occurrence (n=91) 89 (90.8) 2 (100.0) 28 (75.7) 63 (100.0) 24 (77.4) 67 (97.1) 33 (89.2) 58 (92.1) 11 (61.1) 80 (97.6) 4(66.7) 87 (92.6) x 2 or t p 0.20.827 16.84 <.001 10.12.004 0.23.722 23.94 <.001 4.62.090 Time of fixation (hour) 5.44±2.13 6.91±3.64 1.19.239 Total applying period (day) 2.55±1.23 1.54±2.24 1.34.183 Applying preventive dressing* 9(9.2) 89 (90.8) 0.20.827 0(0.0) 2 (100.0) Skin dryness* *Fisher exact test; MDRPU=Medical device-related pressure ulcers. 5(6.0) 4(25.0) 79 (94.0) 12 (75.0) 5.95.034 Table 5. Difference of Respiratory Medical Device-related Prssure Ulcers Occurrence according to Oximetry Application (N=184) Characteristics Site of fixation Categories Fingers Toes Hand Foot (n=2) 1 (1.5) 1 (1.1) 0 (0.0) 0 (0.0) MDRPU occurrence (n=182) 64 (98.5) 89 (98.9) 5 (100.0) 24 (100.0) x 2 or t p 0.44.931 Time of fixation (hour) 6.00±2.82 5.04±1.79 0.75.456 Total applying period (day) 20.50±21.92 5.04±7.66 1.00.501 Applying a preventive dressing* Edema* Skin dryness* *Fisher exact test; MDRPU=Medical device-related pressure ulcers. 0 (0.0) 2 (1.1) 0 (0.0) 2 (1.1) 2 (1.7) 0 (0.0) 8(100.0) 174 (98.9) 1(100.0) 181 (98.9) 177 (98.3) 5(100.0) 0.09 >.999 0.01 >.999 0.06 >.999 발생하는것으로보고되고있다 [1,4]. 호흡기계의료장치에대해서만 MDRPU 발생률을살펴본선행연구또한부족하여결과에대한직접적비교가마찬가지로어려우나생후 21일에서 8세까지의소아를대상으로한선행연구 [11] 에서 MDRPU 발생은 13.5% 였으며, 그중가장높은발생률을보인호흡기계의료장치로인한 MDRPU가 10.9% 로확인되어본연구의발생률과유사한수준이었다. 소아욕창의중요한원인인의료장치에의한욕창은아동간호사에게중요한간호문제로특히호흡기계의료장치에의해발 www.e-chnr.org 김혜경, 김영혜, 손현미 139

생하는욕창은 80% 이상을차지하므로 [11], 호흡기계의료장치를빈번하게사용하는소아중환자실의간호사는이에대한중요성을인식하고예방을위한적절한간호를수행해야한다. 본연구에서호흡기계의료장치로인해발생한욕창의 58.3% 가 1 단계욕창이었으며, 37.5% 는점막에발생한욕창이었다. MDRPU 만으로욕창단계를분류한선행연구가없으나소아를대상으로한선행연구에서발생한 1단계욕창의대부분이의료장치로인한것으로확인되었다 [4]. MDRPU는발생후빠른조치와적절한조기관리가이루어지면대부분 2단계로넘어가지않는다 [11]. 그러므로의료장치적용시자주사정하여 MDRPU를조기에발견하고, 적절한간호를적기에실시해야한다. 또한선행연구 [17,21] 에서처럼소아중환자실입원기간에따라욕창발생에유의한차이가있었는데, 이는입원기간이길수록의료장치적용기간도함께증가하기때문으로사료되므로보다주의깊은관찰과관리가필요하다. 호흡기계관련 MDRPU를발생시킨의료장치중기관내관에의한발생이 54.2% 로가장많았다. 집중치료실환자 175명을대상으로 MDRPU 발생을확인한선행연구 [22] 에서도 45% 가기관내관으로확인되어가장높은비율을보인것과유사한결과이다. 특히본연구에서점막에발생한욕창은모두기관내관에의한것이었는데, 이는발생한 20건의 MDRPU 중점막에발생한 8건이모두기관내관에의한것으로확인된선행연구 [20] 의결과와일치한다. 기도점막에발생한욕창은특히발견이어려워간과되기쉽고, 적용목적에반하여 MDRPU가기도유지를방해하는심각한문제를초래할수있으므로 [15] 더욱각별한주의가요구된다. 기관내관장치를적용하는환아에게이러한 MDRPU 발생위험을인식하고, 점막의욕창발생에대한세심한사정이이루어져야한다. 기관내관적용특성에따른 MDRPU 발생에서유의한차이를보인특성은고정부위, 고정강도, 바이트블럭사용유무, 고정테이프종류, 피부부종유무와피부건조상태였다. 바이트블럭을사용하는소아는대부분입술구각에고정하게되는데, 이경우 MDRPU가더많이발생했다. 또한고정강도가강하고, 단단하게고정하기위해면반창고를사용하였을경우에 MDRPU 발생이더많았다. 이는기관내관과같이호흡보조기구적용시움직이지않도록단단하게고정하기위해다른고정기구를사용함으로써 MDRPU 발생위험을높일수있다는선행연구 [23] 의결과와일치한다. 또한피부가건조할수록 MDRPU 발생이낮았는데, 이는의료장치를적용한부위주변에각종분비물로인한습기가피부손상위험을높이기때문인것으로보인다. 기관내관적용시적용부위에습기가많으면기관내관의위치가변경되거나발관되지않도록단단하게고정하게된다. 이과정에서얼굴모양이변형될정도 로과하게고정하거나습기에접착력이약한부직반창고보다는습기에강한면반창고로강하게고정하게되는데, 이러한행위가 MDRPU 발생을가중시키게된다. 그러므로 MDRPU 발생위험이높은기관내관을환아에게적용시에는바이트블럭과같은고정기구사용을피하고고정부위인목과입술, 그리고입안의피부상태를주기적으로주의깊게사정하는것이필요하다. 또한고정위치를자주변경하는것이 MDRPU 예방을위해요구되며, 더욱이기관내관의발관위험으로단단하게고정해야하는환아의경우 MDRPU 발생의위험이증가하므로보다잦은사정과위치변경을고려해야한다. 고유량비강캐뉼라적용특성에따른 MDRPU 발생은콧구멍이나코기둥고정유무, 고정후움직임변경불가능유무, 피부건조여부에따라 MDRPU 발생에유의한차이가있었다. 환아에게적절한크기의캐뉼라를사용하면고정시주변피부의압박을줄일수있다 [9,24]. 환아에게부적절한크기의캐뉼라는코에닿게고정되는경우가많아 MDRPU 발생을유발하므로환아에게적절한크기의캐뉼라를적용하여최대한콧구멍주변에닿지않도록하는것이필요하다. 그리고고유량비강캐뉼라사용시습화로피부건조를유지하기어려우므로욕창발생위험이높아지게된다 [8,25]. 그러므로고유량비강캐뉼라적용시장치접촉부위와주변피부를수시로관찰하여피부를건조하게관리해주어야한다. 맥박산소측정기를적용한소아에서압력으로인한피부손상이 9% 에서발생했다는선행연구 [18] 의보고와달리본연구에서는 2 건의발생이확인되어서로다른결과를보였다. 선행연구에서는발생률외다른장치적용관련특성이보고되지않아직접비교는어려우나본연구에서맥박산소측정기의 1회적용시간이평균 5 시간으로비교적짧고잦은위치변경으로발생이적었던것으로추측된다. 그러므로소아에서 MDRPU 발생이잦은맥박산소측정기와같이피부에직접적으로접촉하는의료장치의경우위치변경을자주시행하여 MDRPU를예방할수있을것이다. 또한순환이저하되어손, 발가락에서산소포화도가부정확하게측정되는경우귓불이나귓바퀴에고정하게되어이로인한귀의 MDRPU 발생률이높지만 [4], 본연구에서는이부위에고정한대상자가없어발생률이낮았던것으로보인다. 가능한욕창발생위험이높은부위에적용을피하고, 부득이적용하게될경우더욱세심한관찰이필요하다. 본연구는소아 MDRPU 중가장많은발생률을보이는호흡기계의료장치에대해어떠한적용특성이욕창을유발하는지확인하고자호흡기계의료장치사용이빈번한소아중환자실의환아를대상으로호흡기계의료장치로인한 MDRPU의발생률과발생관련특성을확인하였다. 그러나일개상급종합병원의소아중환자 140 소아중환자실환아의호흡기계의료장치관련욕창발생관련특성 www.e-chnr.org

https://doi.org/10.4094/chnr.2019.25.2.133 실에입원한 8세이하의소아만을대상으로조사한결과이므로일반화에한계가있으며, 경피적산소포화도측정기의경우선행연구결과와달리발생건수가적어분석된결과해석에주의를요한다. 그리고본연구에서조사한호흡기계의료장치는욕창발생이빈번한기관내관, 고유량비강캐뉼라, 경피적산소포화도측정기에국한하였으므로기관절개관이나양압마스크와같은다른호흡기계의료장치나피부접촉이많은다른의료장치적용에대해서는확인하지못하였다. 하지만본연구는주로후향적조사를통해 MDRPU 발생을유발한장치와욕창관련위험요인에대해확인한선행연구와달리 10개월동안전향적코호트조사를통해전수조사를실시하여의료장치적용관련특성에의한 MDRPU 발생의인과적근거를추론하고자노력한것에그의의가있다. 이를통해호흡기계의료장치사용이빈번한소아중환자실환아에게호흡기계 MDRPU 발생은중요한간호문제임을확인하였다. 무엇보다본연구결과에서확인된호흡기계의료장치적용특성을고려하여추후소아의호흡기계 MDRPU 예방지침과간호중재마련에기초자료로활용될수있으리라기대한다. 결론 본연구는소아중환자실에입원한환아를대상으로호흡기계의료장치관련욕창발생과의료장치적용과관련하여어떠한특성이 MDRPU 발생을유발하는지확인하기위해수행된전향적조사연구이다. 치료와간호를위해호흡기계의료장치를빈번하게적용하는소아중환자실입원환아의경우연약한피부와수분전해질불균형, 진정제와같은약물사용으로인한의식수준저하, 낮은의사소통능력으로인해 MDRPU 발생위험이높다. 특히소아의경우호흡기계의료장치로인한 MDRPU 발생이가장많으나발생의근본적이유인의료장치적용관련특성에대한근거가부족하여본연구에서는 10개월간소아중환자실환아전수를대상으로의료장치적용특성에대한호흡기계 MDRPU 발생의차이를확인하기위해전향적조사를실시하였다. 대상자의호흡기계 MDRPU 발생률은 11.9% 로높아소아중환자실에서주시해야할중요한간호문제임을확인하였다. 또한호흡기계의료장치중기관내관적용으로인한발생률이가장높고, 특히욕창발생의발견이어려운점막에주로발생함을확인하였으므로기관내관적용시이에대한주의깊은사정이필요하다. 가온, 가습이적용되는고유량비강캐뉼라또한 MDRPU 발생률이높아장치적용시보다세밀한피부사정과피부건조를위한간호가요구된다. 무엇보다피부부종및습기뿐아니라호흡기계의료장치의고정부위, 고정강도, 고정기구사용유무에따라 MDRPU 발생의차이가있음을확인하였으므로이를바탕으로소아호흡기계 MDRPU의예방과관리를위한간호중재마련에기초자료로활용할수있을것이다. Conflict of interest existing or potential conflict of interest relevant to this article was reported. REFERENCES 1. Murray JS, onan C, Quigley S, Curley MAQ. Medical device-related hospital-acquired pressure ulcers in children: An integrative review. Journal of Pediatric Nursing. 2013;28(6):585-595. https://doi.org/10.1016/j.pedn.2013.05.004 2. Dixon M, Ratliff C. Pediatric pressure ulcer prevalence-one hospital's experience. Ostomy/Wound Management. 2005;51(6):44-50. 3. Schindler CA, Mikhailov TA, Kuhn EM, Christopher J, Conway P, Ridling D, et al. Protecting fragile skin: Nursing interventions to decrease development of pressure ulcers in pediatric intensive care. American Journal of Critical Care. 2011;20(1):26-35. https://doi.org/10.4037/ajcc2011754 4. Schlüer AB, Cignacco E, Müller M, Halfens RJ. The prevalence of pressure ulcers in four paediatric institutions. Journal of Clinical Nursing. 2009;18(23):3244-3252. https://doi.org/10.1111/j.1365-2702.2009.02951.x 5. Willock J, Harris C, Harrison J, Poole C. Identifying the characteristics of children with pressure ulcers. Nursing Times. 2005;101 (11):40-43. 6. The National Pressure Ulcer Advisory Panel. Prevention and treatment of pressure ulcers: Quick reference guide [Internet]. Washington DC: The National Pressure Ulcer Advisory Panel; 2014 [cited 2018 August 1]. Available from: http://www.npuap.org/wp-content/uploads/2014/08/quick- Reference-Guide-DIGITAL-NPUAP-EPUAP-PPPIA-Jan2016.pdf. 7. Baharestani MM, Ratliff CR. Pressure ulcers in neonates and children: An NPUAP white paper. Advances in Skin and Wound Care. 2007;20(4):208-220. https://doi.org/10.1097/01.asw.0000266646.43159.99 8. Black JM, Cuddigan JE, Walko MA, Didier LA, Lander MJ, Kelpe MR. Medical device related pressure ulcers in hospitalized patients. International Wound Journal. 2010;7(5):358-365. https://doi.org/10.1111/j.1742-481x.2010.00699.x 9. Callaghan S, Trapp M. Evaluating two dressings for the prevention of nasal bridge pressure sores. Professional Nurse. 1998;13(6):361-364. 10. Apold J, Rydrych D. Preventing device-related pressure ulcers: Using data to guide statewide change. Journal of Nursing Care Quality. 2012;27(1):28-34. www.e-chnr.org 김혜경, 김영혜, 손현미 141

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