요추간판탈출의자연적축소 (3 례증례보고 ) 권원안, 김한수 The Journal Korean Society of Physical Therapy 권원안, 김한수 1 김준정형외과 제통의원물리치료실, 1 대구보건대학작업치료과 The Spontaneous Regression of Lumbar Disc Herniation: 3 Cases Report Won-An Kwon, PT, PhD; Han-Soo Kim, PT, PhD Dept. of Physical Therapy, KimJun's Orthopaedic & Pain Clinic; 1 Dept. of Occupational Therapy, Daegu Health College Purpose: The majority of patients with radiculopathy caused by a herniated nucleus pulposus (HNP) heal spontaneously without surgery. The aim of this report is to describe the spontaneous regression of lumbar disc herniation and the results of clinical follow-up. Methods: Three patients with radiating low back pain presented with an extruded intervertebral disc on magnetic resonance imaging (MRI). We performed follow-up with conservative treatment (epidural injection, medication, physical therapy, exercise) and clinical assessments on the 6th, 10th and 22nd months. Results: The extruded intervertebral disc almost complete regressed, and correlated with clinical improvement and follow-up MRI. Conclusion: Conservative treatment can be an effective approach for a herniated lumbar discs if no neurological deficits are present. Key Words: Spontaneous regression, Herniated lumbar disc, Radiculopathy, MRI, Conservative treatment 논문접수일 : 2008년 6월 6일수정접수일 : 2008년 8월 18일게재승인일 : 2008년 9월 14일교신저자 : 김한수, kimhs@mail.dhc.ac.kr I. 서론척추에서발생하는통증은빈번하며성인의 15 20% 가요통을가지고, 50 80% 는일생동안적어도한번이상요통을경험한다. 그리고척추의통증을발생시키는위험요소는일반적의학적건강과심리적상태, 사회경제적상태, 신체적특성, 직업환경적요소들이며 (Rubin, 2007), 원인은추간판탈출증이신경근과후근신경절에대한자극으로발생한이차적염증반응으로알려져있다 (Wheeler와 Murrey, 2002). 추간판디스크는섬유륜이라불리는섬유성연골이바깥부분을고리모양으로형성하고있고안쪽은수핵이라알려진점 액성물질을가지고있다. 그리고이것들은섬유종판에의해위아래로감싸진다 (Urban과 Roberts, 2003). 하지만성장과골격의성숙동안섬유륜과수핵의경계는덜명확해지며나이가들어감에따라일반적으로수핵은점차적으로섬유화되어겔과같은성질이떨어진다 (Buckwalter, 1995). 그리고디스크안에서균열을가진틈새가형성되며신경과혈관은점차적으로퇴행된다 (Roberts 등, 1989). 디스크는크고무혈관이며세포들은가장자리에서영양을공급하는혈관에의존하며대사산물을제거한다 (Holm, 1981). 그러므로디스크변성의일차적인원인중의하나는디스크세포에대한영양공급의상실이다 (Nachemson, 1970). 비정상적인기계적부하는디스크변성을 요추간판탈출의자연적축소 (3례증례보고 ) 69
J Kor Soc Phys Ther 2008;20(3):69-74 일으키는경로로생각될수있으며, 많은시간동안요부문제의중요한원인들은직업이나손상과관련된것으로제시되었고, 이것들은구조적손상을일으킨다. 이러한손상이디스크변성을일으키는경로로시작되고마침내임상적증상과요통을일으킨다 (Allan과 Waddell, 1989). 방사선적진단에서사용되는추간판탈출 (herniation) 은추간판의변위를설명하기위하여사용되며, 가장많이사용하는것이 추간판탈출 (herniated disc) 이다 (Fardon과 Milette, 2001). 탈출은변위된추간판물질의형태와양에따라돌출 (protrusion) 과유출 (extrusion) 로분류될수있고 (Bailey, 2006; Costello와 Beall, 2007; Fardon과 Milette, 2001), 유출의경우에는대부분수술적인요법을시행하게된다. 하지만대부분의요통환자 60% 가 7일이내에개선되고 4주이내에호전된다 ( 김병성, 2002). 또한신경근의압박및신경학적결손, 신경학적증세의진행, 심한척추협착증등이없는경우에는대부분보존적인치료로도좋은결과를기대할수있다. 하지만 3 6 개월정도의충분한기간동안약물치료, 물리치료그리고운동요법등의보존적인치료로도증상의호전이없는경우, 참을수없는통증이수차례에걸쳐재발되거나심해지는경우, 신경학적결손이발생하는경우, 그리고마미총증후군의징후나족하수가발생하는경우는수술의대상이된다 ( 박정율, 2001; Nakagawa 등, 2007). Thomas 등 (2007) 은신경근병증을일으키는요부디스크돌출에대한수술적, 비수술적관리에서비수술적관리가 30.9%, 수술적관리가 25.3% 로나타나비수술적관리가우세한것으로나타났으나추적조사에서수술과비수술이 44.6% 와 43.8% 로나타나비슷해졌다고제시하였다. 신경근증상을가진환자의예후는비특이성요통보다더나쁘며많은다양한보존적치료와침습적치료가신경근징후를치료하기위해사용 (Moret 등, 1998) 되지만, 본연구에서는수술의적응증이될수있는수핵유출환자 3명을대상으로보존적인요법만을적용한결과, 수핵의자연적인축소로인해임상적징후가성공적으로개선된증례를소개하고자한다. 였다. MRI T2 상요추의만곡이펴져있고, L3-4, L4-5, L5-S1 에서디스크의높이가낮아져있으며신호강도가낮게나타나는광범위한디스크의퇴행성변화가있었다. 그리고 L3-4, L5-S1은디스크가돌출되어있었으며 L4-5의디스크는인대하유출 (subligamentous extrusion) 을보이고있었다 (Figure 1). 환자는수술을거부하고보존적인요법으로치료받기를원했다. 환자는입원후약물요법 ( 진통제, 소염제, 근이완제 ), 물리치료 ( 온열요법, 전기치료, 견인치료 ) 를 4주간매일시행하였다. 또한스테로이드와국소마취제를이용한경막외신경차단술을 2회실시하였다. 4주후에는일상생활에큰불편함이없을정도로회복되었으며퇴원하였다. 퇴원후, 주 2회씩치료를 4주간적용하였으며 20분동안의요부안정화운동도추가적으로실시하였다. 그리고경과추적을위해 6개월뒤에 MRI를실시한결과, L4-5가퇴행성으로인해추간판의높이가감소되었지만탈출된디스크가시간의경과에따라축소또는흡수되었음을관찰할수있었다. 하지만섬유륜의후부에증가된신호강도가나타나는것으로보아섬유륜의균열이아직남아있는것으로보였다 (Figure 2). 그리고환자는경미하고간헐적인요통을제외하고일상생활에불편함이없는생활을하였다. Figure 1. Sagittal(A) and axial(b) T 2 weighted MRI showing central disc extrusion at the L 4-5, small disc protrusion at the L 5 -S 1 and disc degeneration at the L 3-4, L 4-5 and L 5 -S 1. II. 증례 1. 증례 1 35세의여자환자로 2007년 5월에요통과양쪽하지방사통을주소로하여내원하였다. 내원 3주전에무거운짐을들어올린후부터증상이심해졌다고하였다. 서있는자세는 2 3분을버티기가힘들었으며보행시허리를감싸쥐고절뚝거리는보행을하였다. 이학적인검사상, 감각과반사는정상이었으나하지직거상검사는양측모두 30 이하로매우낮은각도를보 Figure 2. Sagittal(A) and axial(b) T 2 weighted MRI obtained 6 months after the patient's presentation showing regression of disc extrusion at the L 4-5 but disc degeneration in L 3-4, L 4-5 and L 5 -S 1. 2. 증례 2 41세의남자환자로 2006년 6월에요통과오른쪽하지방사통을주소로하여내원하였다. 내원 4주전부터시작된증상이 70 The Spontaneous Regression of Lumbar Disc Herniation: 3 Cases Report
권원안, 김한수 더심해졌다고하였다. 사무직에종사하는환자는앉아있는자세를 2 3분이상버티기가힘들었으며보행시허리를감싸쥐고조심스런보행을하였다. 이학적인검사상, 감각과반사는정상이었으나하지직거상검사는왼쪽이 45 이고오른쪽이 30 로매우낮은각도는보였다. MRI T2상요추의만곡이펴져있고, L4-5에서디스크의높이가낮아져있으며퇴행성변화가있었다. 그리고 L4-5의디스크가중앙과오른쪽으로유출되어있었다 (Figure 3). 환자는수술을거부하고보존적인요법으로치료받기를원했다. 환자는입원후약물요법 ( 진통제, 소염제, 근이완제 ), 물리치료 ( 온열요법, 전기치료, 견인치료 ) 를 4주간매일시행하였다. 또한스테로이드와국소마취제를이용한경막외신경차단술을 2회실시하였다. 4주후에는일상생활에큰불편함이없을정도로회복되었다. 그리고퇴원후에주 2 회씩, 4주간치료를적용하였으며 20분정도의요부안정화운동도실시하였다. 그후경과추적을위해 10개월뒤에 MRI를실시한결과, L4-5가퇴행성으로인해추간판의높이가감소가발생하였고, 탈출된디스크가시간의경과에따라축소또는흡수되었음을관찰할수있었다 (Figure 4). 또한환자는경미하고간헐적인방사통을제외하고일상생활에불편함이없는생활을하였다. 하지만무거운작업시에는불편감을호소하였다. 지방사통을주소로하여내원하였다. 이환자는헬스를주 4 5회, 2시간정도운동을즐겨하는청년이었다. 내원시에는앉거나서있는자세가힘들었으며보행시허리를감싸쥐고천천히보행을하였다. 이학적인검사상, 감각과반사는정상이었으나하지직거상검사는왼쪽이 30 이하이고오른쪽은 40 로매우낮은각도는보였다. MRI T2상요추의만곡이펴져있고, L3-4, L4-5, L5-S1에서디스크의높이가낮아져있으며운동으로단련된요근 (psoas muscle) 의비대와광범위한디스크의퇴행성변화가있었다. 그리고 L4-5의수핵은유출되어신경을압박하고있었다 (Figure 5). 환자는수술을거부하고보존적인요법으로치료받기를원했다. 입원후스테로이드와국소마취제를이용한경막외신경차단술을 4주간 3회실시하였으며약물요법 ( 진통제, 소염제, 근이완제 ), 물리치료 ( 온열요법, 전기치료, 견인치료 ) 를 4주간매일시행하였다. 4주후에는일상생활에큰불편함이없을정도로회복되었다. 퇴원후에는주 2회씩, 4주간치료를적용하였으며 20분정도의요부안정화운동도추가하였다. 그후경과추적을위해 22개월뒤에 MRI를실시한결과, L4-5에서탈출된수핵이시간의경과에따라축소또는흡수되었음을관찰할수있었지만섬유륜의후부에증가된신호강도가나타나는것으로보아섬유륜의균열이아직남아있는것으로보였다 (Figure 6). 그리고환자는경미하고간헐적인방사통을제외하고일상생활에불편함이없는생활을하였다. Figure 3. Sagittal(A) and axial(b) T 2 weighted MRI showing central disc extrusion to Rt paracentral aspects at the L 4-5 and disc degeneration at the L 3-4, L 4-5, L 5 -S 1. Figure 5. Sagittal(A) and axial(b) T 2 weighted MRI showing central disc extrusion to Lt paracentral aspect at the L 4-5 and disc degeneration at the L 4-5. Figure 4. Sagittal(A) and axial(b) T 2 weighted MRI obtained 22 months after the patient's presentation showing regression of dis extrusion at the L 4-5 but disc degeneration in L 3-4, L 4-5, L 5 -S 1. 3. 증례 3 27 세의남자환자로 2005 년 1 월에운동후에요통과왼쪽하 Figure 6. Sagittal(A) and axial(b) T 2 weighted MRI obtained 10 months after the patient's presentation showing regression of disc extrusion at the L 4-5 but disc degeneration in L 4-5. 요추간판탈출의자연적축소 (3례증례보고 ) 71
J Kor Soc Phys Ther 2008;20(3):69-74 III. 고찰본증례는수술적치료의적응증이되는추간판탈출증, 즉유출의형태에서경막외신경차단술, 약물요법, 물리치료, 요부안정화운동만으로증상의호전을보여서, 경과를추적한결과자기공명영상에서탈출된디스크가흡수되거나축소된경우를확인할수있는예이다. 추간판탈출증은보존적방법과전통적인수술적방법으로치료되어왔으나보존적방법의경우탈출증의자연적축소의가능성은있으나그효과에한계가있으며수술적방법은침습성때문에합병증이생길수있다. 윤규태등 (2003) 은요추간판탈출증환자의수술전 후및안정 4주뒤최대토크의변화에서수술전, 수술후간에는근력의유의한증가가나타나지않은반면수술후와안정기간사이그리고수술전과안정기간사이에서는유의한근력증가를나타내어비수술이예후가더좋은것으로보고하였다. 또한성경훈등 (1999) 은추간판탈출증환자중레이져시술과비시술그룹간의 12주운동의효과에서레이저시술그룹보다비수술그룹에서요부신전근력이증가하는것으로보여비수술이운동에효과적임을보여주고있어신경학적인결손이없는경우에는비수술적인방법을선택하는것이좋으리라사료된다. 추간판디스크는추체사이에위치하며서로를연결한다. 또한척추에주요한관절들이며척추길이의 1/3을차지한다. 디스크의중요한역할은척추를통하여체중과근육의활동으로부터발생하는부하를계속적으로전달한다. 이것은또한척추에유연성을제공하며구부리기, 굴곡과비틀림을허용한다. 그리고요부의척추에서디스크전후면의직경이약 4 cm이고두께는 7 10 mm이지만 (Roberts 등, 1989; Twomey와 Talyor, 1987), 증례 1, 2, 3의추적조사에서는퇴행성으로인해추간판의두께가감소되는것을자기공명영상과단순방사선촬영으로확인할수있었다. 추간판퇴행성의첫징후들중의하나인감소된수분용량을 (Gunzburg 등, 1992) 증례 1, 2, 3의 T2강조영상에서신호강도가감소되게나타나이를확인할수있었다. 이것은수핵의디스크내압과디스크높이에서감소를유발하며다른퇴행성의증상으로골증식체와편평화된종판의곡선이나타난다. 이중에서 3가지방사선등급시스템은높이감소, 골증식체형성, 광범위한경화이다. 또한퇴행의등급은 0등급에서 3등급으로나누어진 4가지형태이며, 0등급은퇴행성없음, 1등급은경미한퇴행성, 2등급은중등도퇴행성, 3등급은심한퇴행성으로설명되어지며 (Wilke 등, 2006), 본증례에서는중등도의퇴행성을동반한사례이다. 종판은척추의기계적부하를유발하는상당한정수압을흡 수하며 (Broberg, 1983), 전형적으로 1 mm 두께보다얇으며수핵과연접한중앙부분에는가장얇은경향이있다 (Edwards 등, 2001). 또한디스크종판은디스크의기능을유지하는기능에있어서중대하며디스크의다른부분과마찬가지로변성되기쉽다 (Moore, 2006). 수핵탈출에의해유발된신경근병증으로고통받는대부분의환자들은수술이나화학수핵용해술 (chemonucleolysis) 없이도자연적으로치유되며 (Benoist, 2002), 수핵이많이탈출된형태의환자와분리된수핵을가진환자에서보존적치료를적용한결과자기공명영상에서사라졌다고하였으며이것은탈수에의해서라기보다흡수에기인한다고할수있다 (Sei 등, 1994). Birbilis 등 (2007) 은 L5-S1 부위에서많이탈출된디스크를가지고, 하지직거상이 30 로제한되며좌골신경통을가진 74세의여성환자에서일년동안의추적조사끝에증상과탈출된디스크조각이사라졌다고하였으며이러한디스크의축소는탈수, 염증반응에따르는흡수에기인할수있다고하였다. 본증례에서도초기에는하지직거상이 30 내외로제한되었지만시간의경과에따라하지직거상의제한이해소됨을볼수있었다. Miller와 Casden(1998) 은 32세의남성에서 4년후에탈출된디스크의자연적축소가거의완전하게일어났다고제시하였으며 Henmi 등 (2002) 에의하면, 19세에서 57세범위의 49 명을대상으로자기공명영상의강도와수핵탈출의크기를조사한결과, 수핵탈출후에는수화 (hydration) 에의해강도가증가하고시간이지남에따라탈수에의해감소한다고제시하였으며수핵의탈수는요부디스크탈출의감소에중요한역할을할수있다고하였다. 자기공명영상으로흉부의디스크탈출에대한자연적소실에관한연구들도 Coevoet 등 (1997) 과 Morandi 등 (1999) 에의해서제시되었으며경추디스크탈출의자연적축소에관한연구 (Song 등, 1999; Reddy 등, 2003) 도있다. 척추수술을제시하는가장흔한디스크질환은탈출 (herniated) 된추간판이다. 이런경우에서디스크팽윤 (bulge) 또는파열 (rupture) 이후측또는후외측으로유발한다. 그리고추공에서신경을압박한다 (Adams와 Hutton, 1982). 하지만신경근에서탈출에의한압력이통증의원인이될수없다. 왜냐하면정상인의 70% 이상에서무증상인사람들이신경근을압박하는디스크탈출을가지고있지만통증이없다 (Boden 등, 1990). 따라서수술적중재의역할은비수술적수단과치료를선호하는정밀한임상방식의적용에의해지시되어야한다. 그리고심하고지속적인신경근염증, 더나빠지는신경학적결손, 지속적이고심한방사통이존재할때에는수술적중재를시행하는것이현명할수있다 (Zeidman과 Long, 1998). 그리고 Weber(1983) 는첫해에비수술적인치료로개선을보인 60% 72 The Spontaneous Regression of Lumbar Disc Herniation: 3 Cases Report
권원안, 김한수 의환자보다수술을적용한 90% 의환자에서더좋은결과를보였지만 4년과 10년후의추적조사에서는통계학적으로차이가없었다고제시하였다. 저자들이보고한위증례와본증례는탈출된추간판이축소또는흡수되는경우를보고하지만발생기간과탈출정도에따른추간판의자연적흡수에관한종합적이고세밀한보고는아직도미흡한실정이므로이에대한연구가추가적으로이루어져야할것으로사료된다. IV. 결론디스크의유출은심하지만신경학적결손이심하지않는 3명의환자에서보존적요법인경막외신경차단술, 약물요법, 물리치료, 요부안정화운동을적용하여추적조사한결과, 자기공명영상에서유출되거나탈출된디스크가축소또는흡수되고임상적징후에서예후가좋은것을관찰할수있었다. 따라서보존적치료는신경학적증상이없는경우에요추간판탈출의치료에효과적인접근이될수있다. 참고문헌김병성. 요통의치료. 가정의학회지, 2002;23(4):206-13. 박정율. 만성요통의진단과치료. 가정의학회지, 2001;22(9): 1349-58. 성경훈, 김명준, 석혜경. 추간판탈출증환자중레이져시술과비시술그룹간의 12주운동의효과. 대한스포츠의학회지, 1999;17(1):165-75. 윤규태, 김건도, 한길수. 요추간판탈출증환자의수술전 후및안정회복에따른요부등척성신근력의변화. 대한스포츠의학회지, 2003;21(1):43-51. Adams MA, Hutton WC. Prolapsed intervertebral disc. A hyperflexion injury. 1981 Volvo Award in Basic Science. Spine, 1982;7(3):184-91. Allan DB, Waddell G. An histological perspective on low back pain and disability. Acta Orthop Scand Suppl, 1989;234:1-23. Bailey, WM. A practical guide to the application of AJNR guidelines for nomenclature and classification of lumbar disc pathology in Magnetic Resonance Imaging (MRI). Radiography, 2006;12(2):175-82. Benoist M. The natural history of lumbar disc herniation and radiculopathy. Joint Bone Spine, 2002;69(2): 155-60. Birbilis TA, Matis GK, Theodoropoulou EN. Spontaneous regression of a lumbar disc herniation: case report. Med Sci Monit, 2007;13(10):121-3. Boden SD, Davis DO, Dina TS et al. Abnormal magnetic-resonance scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects. A perspective investigation. J Bone Joint Surg Am, 1990;72(3):403-8. Broberg KB. On the mechanical behavior of intervertebral discs. Spine, 1983;8(2):151-65. Buckwalter JA: Aging and degeneration of the human intervertebral disc. Spine, 1995;20(11):1307-24. Coevoet V, Benoudiba F, Lignières C et al. Spontaneous and complete regression in MRI of thoracic disk herniation. J Radiol, 1997;78(2):149-51. Costello, RF, Beall, DP. Nomenclature and standard reporting terminology of intervertebral disk herniation. Magn Reson Imaging Clin N Am, 2007;15(2):167-74. Edwards WT, Zheng Y, Ferrara LA et al. Structural features and thickness of the vertebral cortex in the thoracolumbar spine. Spine, 2001;26(2):218-25. Fardon, DF, Milette, PC. Nomenclature and classification of lumbar disc pathology. Spine, 2001;26(5):93-113. Gunzburg R, Parkinson R, Moore R et al. A cadaveric study comparing discography, magnetic resonance imaging, histology and mechanical behavior of the human lumbar disc. Spine, 1992;17(4):417-26. Henmi T, Sairyo K, Nakano S et al. Natural history of extruded lumbar intervertebral disc. J Med Invest, 2002; 49(1-2):40-3. Holm S, Maroudas A, Urban JP et al. Nutrition of the intervertebral disc: solute transport and metabolism. Connect Tissue Res, 1981;8(2):101-19. Miller S, Casden AM. Spontaneous regression of a herniated disk. A case report with a four year follow-up. Bull Hosp Jt Dis, 1998;57(2):99-101. Moore RJ. The vertebral endplate: disc degeneration, disc regeneration. Eur Spine J, 2006;15(3):333-7. Morandi X, Crovetto N, Carsin-Nicol B et al. Spontaneous disappearance of a thoracic disc hernia. Neurochirurgie, 1999;45(2):155-9. Moret NC, van der Stap M, Hagmeijer R et al. Design and feasibility of a randomized clinical trial to evaluate 요추간판탈출의자연적축소 (3례증례보고 ) 73
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