Original Article J Korean Orthop Assoc 2010; 45: 59-64 doi:10.4055/jkoa.2010.45.1.59 www.jkoa.org 강직성척추염환자에서고관절통증의관절경적치료 Arthroscopic Treatment of Painful Hip in Associated with Ankylosing Spondylitis 이정범 황득수 강찬 김보건충남대학교의학전문대학원정형외과학교실 목적 : 고관절통증을호소하는강직성척추염환자에서관절경을이용한수술을시행한후임상적결과를조사하고자하였다. 대상및방법 : 2003 년 4월부터 2008 년 5월까지본원에서강직성척추염으로진단받은환자중고관절통증을호소하는환자 9예를대상으로하였다. 모든환자에서관절경을이용한활액막제거술을시행하였으며방사선사진상골극이확인된경우에는동시에골극제거술을시행하였다. 임상적결과는 pain score 와 Harris hip score 를이용하여수술전, 수술후 6개월, 최종추시상결과를비교하였으며수술전과최종추시시의운동범위를추가로측정하였다. 결과 : 고관절단순방사선사진에서 1예를제외한모든환자에서정상또는초기관절염변화소견을보였으며모든환자에서관절경소견상활액막증식증이관찰되었다. 임상적결과상통증점수는수술전 0.8, 수술후 6개월째 2.6, 최종추시에서 2.8 의결과를보였으며, Harris Hip 점수는수술전평균 47.4, 수술후 6개월째평균 87, 최종추시에서평균 91로호전되었다. 결론 : 강직성척추염을가진젊은성인에서관절경을이용한활액막제거술및골극제거술은통증의완화에있어서유용한치료법으로사료된다. 색인단어 : 고관절, 강직성척추염, 활액막염, 관절경적활액막제거술, 관절경적골극제거술 서론 골절을제외한고관절통증의원인은류마티스관절염, 1) 강직성 척추염과같은전신적염증성질환부터퇴행성관절염, 대퇴골두 무혈성괴사증, 대퇴비구충돌, 비구순파열, 비특이적고관절활 액막염과같은국소적인질환까지다양하다. 이중강직성척추염 은드물지않게고관절을침범하는것으로되어있으며 2) 초기에 는약물투여나물리치료와같은보존적치료를시행하다가진행 이되면결국에는인공고관절치환술을시행하는것이일반적 치료방법이었다. 본연구에서는고관절을침범한강직성척추염 환자에서통증의원인이활액막염및골극으로인한대퇴비구 충돌에기인한다는가설하에질병초기에관절경을이용한수술 접수일 2009 년 10 월 1 일게재확정일 2009 년 11 월 27 일교신저자황득수대전시중구문화로 33, 충남대학교의과대학정형외과학교실 TEL 042-280-7350, FAX 042-252-7098 E-mail dshwang@cnu.ac.kr 을시행후환자의방사선적결과, 관절경소견상특징및임상증상호전여부를조사하고자하였다. 대상및방법 2003 년 4월부터 2008 년 5월까지강직성척추염으로진단받은환자중고관절통증을호소하는 9예의젊은성인환자를대상으로하였다. 강직성척추염의진단은 'Modified New York criteria (1984 년개정 )' 를기준으로하였다 (Table 1). 수술전고관절운동범위측정, 전방충돌증후검사 (impingement test) 와같은세밀한이학적검사를시행하였으며골반부방사선사진과전산화단층촬영상에서관절간격감소, 골극, 건병변 (enthopathy), 대퇴비구충돌 (femoroacetabular impingement) 등이상소견여부를조사하였고, ESR, CRP, HLA-B27, RA factor, FANA 등의혈액학적검사를추가적으로시행하였다. 단순방사선사진상심한관절간격협소와같이강직성척추염이진행된환자는본연구에포함시키지않았으며, Tönnis 분류 3) 상 grade 0, I, II와같이정상혹은초기관절염소견을보인환자를대상으로하였다. 강직성척추염환자 대한정형외과학회지 : 제 45 권제 1 호 2010 Copyrights 2010 by The Korean Orthopaedic Association This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
60 이정범ㆍ황득수ㆍ강찬외 1 인 Table 1. Diagnosis Criteria of Ankylosing Spondylitis (Modified New York Criteria* (1984)) 1. A history of inflammatory back pain at least 3 months duration improved by exercise and not relieved by rest 2. Limitation of motion of the lumbar spine in both the sagittal and frontal planes 3. Limited chest expansion relative to normal values of age and sex 4. Definite radiographic sacroiliitis (unilateral sacroiliitis of grade 3-4 or bilateral sacroiliitis of grade 2-4) *Criterion 4 plus any one of the other three criteria is sufficient for a diagnosis of definite AS. 중 6개월이상의약물치료와물리치료를시행한이후에도지속적인고관절통증및운동범위제한을보이는환자를대상으로하였다. 치료는관절경을이용하여활액막염에대해서는활액막제거술을, 대퇴비구충돌이의심되는대퇴두경부골극에대해서는골극제거술을동시에시행하였다. 수술후약 2주간은지속적인약물치료를시행하였으며그이후에는약물치료를권유하지않았다. 관절경술식은앙와위에서골절테이블을이용하였고전외측방, 후외측방및전방삽입구를주로사용하였다. 우선충분한견인을시행하여중심부 (central compartment) 를관찰하여연골상태및비구순파열, 활액막염등을조사하였고필요시에변 연절제술, 비구순절제술, 활액막절제술등을시행하였다. 8-10 mm 정도의관절간격확장이보일때까지견인을시행하였으며일반적인관절경수술과달리큰견인력이필요하였기때문에견인시간은가능하면 1시간이내로하였다. 변연부 (peripheral compartment) 는우선견인을해제하고골절테이블에서발부위를분리한후고관절과슬관절을굴곡시켜시행하였다. 관절경상에서, 고관절을굴곡혹은신전시켜대퇴두경부의골극과비구의충돌을확인하였다. 골극의제거를위해서주로천공기 (burr) 을이용하였으며크기가클경우절골기 (osteotome) 을이용하기도하였다. 전례에서술후 1일째부터고관절의 90도이하의능동및수동 Figure 1. Preoperative simple radiographs AP, lateral and MDCT of 24 year-old female s hip who complained right hip pain for several months and later was diagnosed as ankylosing spondylitis. Simple radiograph (A) shows spike-shaped spur on femoral head-neck junction on left hip. MDCT view (B) shows more prominent spur on right femoral head and neck junction.
61 강직성척추염환자에서고관절통증의관절경적치료 적관절운동과보행을시켰으며수술후 2주간지속적인약물치료를시행하였다. 수술전, 후임상양상호전에대한평가는수술전, 수술후 6개월및최종추시에서 JOA pain score 와 Harris hip score 를이용하였고, 고관절단순방사선촬영을추가로시행하여관절염진행여부를확인하였다. 또한수술전과최종추시시운동범위를측정하여운동범위의회복여부를검사하였다. 통계학적방법은기본적으로 SPSS 12.0 (SPSS for windows release, Chicago, Illinois, U.S.A.) 을사용하였고, chi-square test 와 paired t-test 를이용하여평가하였다. 결과 평균연령은 24.2 세 (19-32) 이었고, 남자 8예, 여자 1예였으며술전고관절통증의평균기간은 2.5 년 (0.8-4.2 년 ), 평균추시기간은 4.1 년 (1.3-6 년 ) 이었다. 술전관절운동범위는굴곡 125 도 (100-140 도 ), 외전 25도 (20-40 도 ), 내전 20도 (20-40 도 ), 외회전 27도 (20-40 도 ), 내회전 27도 (20-40 도 ) 로감소된소견을보였다. 골반단순방사선사진상모든환자에서천장관절염소견을관찰할수있었고, 관절염의정도는 Tönnis 분류 III 소견을보이는 1예를제외하고 8예에서 Tönnis 분류 0은 4예, I은 2예, II는 2예소견을보였다. 7예 (77.8%) 에서술전의단순방사선사진 (Fig. 1A) 및전산화단층촬영에서대퇴골두경부에저명한 ' 스파이크모양의골극 (spikeshaped spur)' 을보여주었으며, 특히전산화단층촬영은스파이크모양골극의정확한모양과위치를파악하는데도움을주었다 (Fig. 1B). 관절경소견상 9예전부에서활액막증식증소견이관찰되었고 (Fig. 2), 모든환자에서활액막제거술을시행하였다. 퇴행성비구순파열이모든환자에서관찰되었고대퇴골두및비구의연골상태는 Outerbridge classification 4) 0은 3예, I은 6예의손상을보여주었으며주로전외측에국한된경우가많았다. 골극은주로대 퇴골두와경부의이행부위중주로전외측에서관찰되었고, 수술전단순방사선촬영상골극이관찰되는 7예와저명한골극이관찰되지는않았지만관절경상에서관찰된골극이관찰된 1예에서는활액막제거술에추가적으로골극제거술을시행하였다 (Fig. 3). 수술후창상감염, 신경손상과같은합병증발생은없었으며, 평균 3.2 일에퇴원하였고, 1예에서수술후통증으로인해서재활치료가지연되어고관절운동범위감소소견을보였으나수술후 2주째통증의회복이후에증상이소실되었다. 술후최종추시상관절운동범위는굴곡 133 도 (120-140 도 ), 외전 30도 (20-40 도 ), 내전 30도 (20-40 도 ), 외회전 36도 (30-40 도 ), 내회전 32도 (20-40 도 ) 로호전된양상을보였다. JOA 통증점수는수술전 0.8, 수술후 6 개월째 2.6, 최종추시에서 2.8 의결과를보였으며, Harris Hip 점수는수술전평균 47.4, 수술후 6개월째평균 87, 최종추시에서평균 91의결과를보였다 (Table 2, 3). 수술후 JOA 통증점수와 Figure 2. This picture shows arthroscopic finding of synovial hyperplasia. Figure 3. These pictures show preoperative simple radiograph AP (A) and postoperative simple radiographs AP (B) of a 20 year-old male s hip who complained right hip pain for several years and was diagnosed as ankylosing spondylitis.
62 이정범ㆍ황득수ㆍ강찬외 1 인 Table 2. Demographic of Patients with Ankylosing Spondylitis Case number Age Sex HLA B27 Lab finding FANA Harris hip 점수는유의성있게호전되었다 (p<0.001). 그러나관절 경수술후특별히유의성있게호전된운동범위는없었다. 전례 에서방사선사진상관절염이진행된소견은관찰되지않았다. 고찰 Preop X-ray finding (OA*/spur) 혈청음성척추관절증 (seronegative spondyloarthropathies) 은척 추와다른여러관절을침범하는전신적염증성질환으로주 로류마티스인자 (rheumatoid factor) 는음성소견을보이는반 면 HLA-B27 과는관련성이있는특징이있다. 강직성척추염, 라 이터증후군 (Reiter syndrome), 건선관절염등이이에해당되며, Khan 과 van der Linden 5) 에의하면위의질환들은침범된관절에 서특징적으로만성활액막염이관찰된다고하였다. 여기서보이 는활액막염은병리학적으로류마티스관절염과동일하기때문 에활액막의조직학적검사로류마티스관절염과구분할수없으 며추가적으로임상적진단검사가반드시필요하다. Additional spur resection 1 22 M (+) ( ) 0/ ( ) 2 31 M (+) ( ) 0/+ (+) 3 24 F (+) ( ) 0/+ (+) 4 20 M (+) ( ) II/+ (+) 5 32 M (+) ( ) II/+ (+) 6 25 M (+) ( ) 0/ (+) 7 26 M (+) ( ) I/+ (+) 8 19 M ( ) ( ) III/+ (+) 9 19 M (+) (+) cytoplasmic pattern *Tönnis grade. I/+ (+) 이중강직성척추염이주로요통및천장관절통을유발하고, 드 물지않게고관절이나견관절에이환되며, 문헌에따라서는전체 환자중 35-38% 의환자에서고관절을포함한다고한다. 2,6) 이때 예후는불량한것으로알려져있고, 진행되면고관절단순방사 선사진상관절간격감소, 골미란소견등이관찰되고더욱진행 되면골성강직을일으키기도한다. 6) 또다른방사선적특징으로 대퇴두경부부위에 Boutry 등 7) 의보고와비슷한 ' 스파이크모양 의골극 ' 형성을관찰할수있다. 본연구에서스파이크모양의골 극은대퇴비구충돌 (femoroacetabular impingement) 에서관찰되 는 ' 대퇴두경부경계에서의골성둔턱 (osseous bump deformity on the femoral head-neck junction)' 8,9) 과는현저히다른날카로운모 양의특징을지니고있었고, 대퇴두경부보다는대퇴골두의변 Table 3. Clinical Data on All Patients Harris hip score Case number Preop Postop 6 month Last F/U 1 43 87 87 2 32 95 95 3 50 62 86 4 67 95 95 5 63 88 92 6 53 89 93 7 27 88 92 8 62 93 93 9 26 86 86 연부에서관찰되었으며강직성척추염환자의척추에서보이는건부착부병변 (enthesopathy) 과비슷한모양을보여주고있었다. 그러나이는대퇴비구충돌의캠유형 (cam type) 과같이비구안에서끼임 (jamming) 을일으킬수있으며저자들은이를관절경을통하여확인할수있었고이로인해서대부분의환자에서비구순의퇴행성파열및 Outerbridge classification 0-I 의연골손상을확인할수있었다. 또한저자의예상과달리관절낭이나인대의부착부위가아닌관절낭안에골극이위치하였으며이는다른부위의건병변 (enthesopathy) 과는다른차이점이었다. 이는관절낭이나인대에가해지는견인력에의한골극이아닌활액막염등에의해서발생되는이차적인변화라고사료된다. 강직성척추염에대한치료로는앞에서언급하였던것처럼병리학적으로활액막병변이류마티스관절염과동일하므로, 치료또한비슷하다. 류마티스관절염과마찬가지로약물치료가치료의근간을이루며대부분의환자들은비스테로이드성소염제 (NSAIDs) 에반응을잘하고특히인도메타신 (indomethacin) 은류마티스관절염에서보다더욱효과적이다. 이처럼질병초기에는류마티스의사들로부터의활액막염및증상완화를위한약물치료가우선시행되기때문에정형외과의사들이관여하는경우가드물고질병이진행되어관절염이나관절강직이심해진이후에정형외과적치료가시작되는경우가대부분이다. 그러나최근에는초기류마티스관절염에서이런활액막염에대한치료로약물이외에관절경적활액막제거술을추가적으로시행하여좋은결과를보고하기도하였다. 10) 이에반해강직성척추염환자의고관절에대해서이런활액막염에대한활액막제거술이시행되었다는보고는아직까지없었다. 이는저자의경험에비추어볼때중심부 (central compartment) 의관찰을위한견인이힘들고수술로인해얻을수있는효과가불확실하기때문인것으로사료된다. 여러문헌에따르면 11,12) 강직성척추염에서건병변과활액막염이일차적혹은이차적으로관절의변화를일으키는주된원인이라고되어있으나정확한통증의원인에대해서는알려져있
63 강직성척추염환자에서고관절통증의관절경적치료 지않다. 저자는강직성척추염에서관절통증의원인이만성활액막염과골극에의한대퇴충돌증후에기인한다는생각으로강직성척추염환자에서관절경적활액막제거술및골극제거술을시행하였다. 전통적으로전활액막제거술이비구로부터대퇴골두를탈구시킨이후에시행되고있으나이는대퇴골두의무혈성괴사및장기간의재활치료를필요로한다는단점이있다. 이와같은단점으로인해최근에는관절경적활액막제거술이새롭게시행되고있지만반면에전체적인활액막제거는힘든것으로알려져있다. 10,13,14) 이러한이유로과거에 Janssens 등 15) 은색소융모결절성활액막염의진단및치료에보조적으로만관절경을이용하기도하였다. 저자들도고관절의전방, 전내측및측방에서활액막을관찰, 제거할수있었으나후내측의접근은어려워전체적인활액막제거에는어려움이있었다. 비록활액막제거술이골성파괴혹은병의진행을막는다는뚜렷한증거는없지만 16,17) 저자들은관절경적검사가방사선사진보다더욱정확한연골상태를확인할수있으며통증의원인이되는활액막제거술을시행할수있고관절경검사를토대로추후관절치환술의시기를결정하는데유용한정보를제공한다는점때문에고관절통증을호소하는초기강직성척추염환자들에서좋은적응증이될수있을것이라고믿고있다. 또한이차적으로발생하는고관절의구축혹은보상성보행등을지연시키는데도움을줄수도있다. 이와같은장점을고려해볼때약물치료에반응하지않는고관절통증을호소하는강직성척추염환자들에게관절경이시도될수있을것이다. 강직성척추염은자연경과상악화와호전을반복한다는특징이있으므로단기추시만으로장기적인예후를판단하기힘들것으로보이며추후에장기적으로많은환자를대상으로무작위전향적비교연구가필요할것이다. 결론 강직성척추염환자에서단기추시상관절경을이용한활액막제거술및골극제거술을시행한후유의할만한임상적결과의호전을경험하였고, 이에관절경을이용한수술이강직성척추염환자에서골극을제거한후일정기간동안관절운동범위를호전시킬수있으며, 통증완화를위한치료방법이될수있다. 참고문헌 1. Eberhardt K, Fex E, Johnsson K, Geborek P. Hip involvement in early rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 1995;54:45-8. 2. Law LA, Haftel HM. Shoulder, knee, and hip pain as initial symptoms of juvenile ankylosing spondylitis: a case report. J Orthop Sports Phys Ther. 1998;27:167-72. 3. Tönnis D. Congenital dysplasia and dislocation of the hip in children and adults. NewYork: Springer, 1987:167. 4. Outrbridge RE. The etiology of chondromalacia patellae. J Bone Joint Surg Br. 1961:43:752-7. 5. Khan MA, van der Linden SM. A wider spectrum of spondylo arthropathies. Semin Arthritis Rheum. 1990;20:107-13. 6. Amor B, Santos RS, Nahal R, Listrat V, Dougados M. Predictive factors for the long term outcome of spondylo arth ropathies. J Rheumatol. 1994;21:1883-7. 7. Boutry N, Khalil C, Jaspart M, Marie-Hélène V, Demondion X, Cotten A. Imaging of the hip in patients with rheumatic disorders. Eur J Radiol. 2007;63:49-58. 8. Jäger M, Wild A, Westhoff B, Krauspe R. Femoroacetabular im pingement caused by a femoral osseous head-neck bump de formity: clinical, radiological, and experimental results. J Orthop Sci. 2004;9:256-63. 9. Pfirrmann CW, Mengiardi B, Dora C, Kalberer F, Zanetti M, Hodler J. Cam and pincer femoroacetabular impingement: characteristic MR arthrographic findings in 50 patients. Radiology. 2006;240:778-85. 10. Krebs VE. The role of hip arthroscopy in the treatment of syn ovial disorders and loose bodies. Clin Orthop Relat Res. 2003;406:48-59. 11. Braun J, Khan MA, Sieper J. Enthesitis and ankylosis in spondyloarthropathy: what is the target of the immune response? Ann Rheum Dis. 2000;59:985-94. 12. McGonagle D, Gibbon W, Emery P. Classification of inflammatory arthritis by enthesitis. Lancet. 1998;352:1137-40. 13. Ide T, Akamatsu N, Nakajima I. Arthroscopic surgery of the hip joint. Arthroscopy. 1991;7:204-11. 14. Witwity T, Uhlmann RD, Fischer J. Arthroscopic management of chondromatosis of the hip joint. Arthroscopy. 1988;4:55-6. 15. Janssens X, Van Meirhaeghe J, Verdonk R, Verjans P, Cuvelier C, Veys EM. Diagnostic arthroscopy of the hip joint in pigmented villonodular synovitis. Arthroscopy. 1987;3:283-7. 16. McGinty JB. Arthroscopic removal of loose bodies. Orthop Clin North Am. 1982;13:313-28. 17. Ochi T, Iwase R, Kimura T, et al. Effect of synovectomy on the course of rheumatoid arthritis. J Rheumatol. 1991;18:1794-8.
64 이정범ㆍ황득수ㆍ강찬외 1 인 Arthroscopic Treatment of Painful Hip in Associated with Ankylosing Spondylitis Jung-Bum Lee, M.D., Deuk-Soo Hwang, M.D., Chan Kang, M.D., and Bo-Gun Kim, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Chungnam National University College of Medicine, Daejeon, Korea Purpose: To examine clinical outcomes of patients who have undergone arthroscopic treatment for hip pain in patients with ankylosing spondylitis. Materials and Methods: Between April 2003 and May 2008, 9 early ankylosing spondylitis patients with hip pain who underwent hip arthroscopic treatment were analyzed retrospectively. Arthroscopic synovectomy was performed on all the patients and a spur resection was performed simultaneously on any patient showing osteophytes or spurs on their radiograph. The clinical results were assessed using the pain score and Harris hip score. Results: All the patients showed normal to early arthritic changes except for 1 case in a hip simple radiograph and showed synovial hyperplasia in the arthroscopic findings. Seven patients showed specific spike-shaped spurs on the femoral head-neck junction. According to the pain score, the scores were 0.8 before surgery, 2.6 at 6 months postoperatively and 2.8 at the final follow-up. According to the Harris hip score, the scores were 47.4 before surgery, 87 at 6 months postoperatively and 91 at the final follow-up. Conclusion Arthroscopic synovectomy and spur resection is a useful treatment for young adults with ankylosing spondylitis. Key words: hip, ankylosing spondylitis, synovitis, arthroscopic synovectomy, arthroscopic spur resection Received October 1, 2009 Accepted November 27, 2009 Correspondence to: Deuk-Soo Hwang, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Chungnam National University College of Medicine, #33 Munhwa-ro, Jung-gu, Daejeon 301-721, Korea TEL: +82-42-280-7350 FAX: +82-42-252-7098 E-mail: dshwang@cnu.ac.kr