Journal of Korean Academy of Nursing Administration J Korean Acad Nurs Admin, 2011, 17(1), 66-73 Critical pathway 적용을통한급성뇌졸중환자의응급실체류시간단축효과 윤여옥 1 김민영 2 김우정 3 강영준 3 박주옥 3 박경혜 4 1 제주대학교병원응급의료센터수간호사, 2 제주대학교간호대학전임강사 3 제주대학교의학전문대학원응급의학교실조교수, 4 제주대학교의학전문대학원응급의학교실전임강사 Reduction of Length of Stay in Emergency Room by Using Critical Pathway for Stroke Patients Yun, Yeo Ok 1 Kim, Min Young 2 Kim, Woo Jeong 3 Kang, Young Joon 3 Park, Ju Ok 3 Park, Kyung Hye 4 1 Nurse Manager, Emergency Medical Center, Jeju National University Hospital 2 Instructor, College of Nursing, Jeju National University 3 Assistant Professor, Department of Emergency Medicine, School of Medicine, Jeju National University 4 Instructor, Department of Emergency Medicine, School of Medicine, Jeju National University 주요어임상경로, 재원시간, 뇌졸중, 응급서비스 Key words Critical pathways, Length of stay, Stroke, Emergency service Correspondence Kim, Min Young Instructor, College of Nursing, Jeju National University 1, Ara 1dong, Jeju city, Jeju Special Self-Governing Province, 690-756, Korea Tel: 82-64-754-3750 Fax: 82-64-702-2686 E-mail: musemy2@hanmail.net 투고일 : 2010 년 11 월 12 일수정일 : 2011 년 1 월 18 일심사완료일 : 2011 년 1 월 18 일 Abstract Purpose: The purpose of this study was to demonstrate effects of a critical pathway (CP) for stroke patients seen in emergency rooms (ER). Method: The CP developed by the CP committee consisted of 8 criteria: behavior of doctors and nurses, laboratory tests, Image testing, medication, treatment, activity, and nutrition. According to application of CP, a control group (n=17) and experimental group (n=17) were defined. Time was checked by the electronic medical records. Result: Use of CP for stroke patients in the ER, resulted in a decreased length of stay in ER (t=2.341, p=.026), and time required for image testing (t=2.623, p=.021), and an increased number of patients using rtpa (χ 2 =4.802, p=.049). Time required for neurology doctor contact, for neurology doctor to see patient in the ER, and for report of blood tests decreased, but there were no statistical significance. Conclusion: Quick responses are most important in the ER, so CP for these patients is a very effective patient management tool. To reduce delay in stroke diagnosis, continuous education programs for similar symptoms are necessary. CPs for other patients in the ER should be developed, and studies on cost and satisfaction, as well as length of stay, should be done. 1. 연구의필요성 서 론 뇌졸중은우리나라 3대사망원인중하나로 (Korea National Statistical Office, 2008), 1998년이후 40대와 50대에서발생빈도가 36% 이상증가하였고, 이는 60세이상에서의증가율보다높
Critical pathway 적용을통한급성뇌졸중환자의응급실체류시간단축효과 67 은것이다 (Ministry of Health & Welfare, 2002). 중년기는가장왕성한활동을하며인생의목표를성취하는시기로 (Kim, 2005), 이들은사회적역할장애로인해노년기환자들보다더욱심각한어려움을겪게된다 (Young, Murray, & Foster, 2003). 이러한급성뇌졸중은증상발생으로부터치료까지걸리는시간이환자의신경학적회복에가장중요한요인이며, 치료가지연될경우후유증이발생하고삶의질에영향을미칠수있다 (Kim, 2005). 보건복지부에서는매년중앙응급의료센터를중심으로응급의료기관평가를시행하고있다. 이는응급의료서비스의질적수준을제고하여원활한응급의료체계를구축하고, 응급의료기관의법정기준준수와적절한운영여부의평가를통한응급의료서비스의향상을도모하기위함이다. 특히기능수행평가에서는급성심근경색, 뇌경색, 뇌졸중, 중증외상등중증응급질환중심의평가를통해직접적생존율개선을도모하기위해노력하고있다. 평가항목은응급실재실시간, 진단의신속성, 처치의적절성, 입원률, 사망률등으로, 뇌졸중의경우뇌영상진단의신속성여부를파악하도록되어있다 (National Emergency Medical Center, 2007). 뇌혈관질환환자들이응급실로내원하는경우, 대부분의의료기관에서는환자중증도분류를시행하고응급센터의료진이가장처음진료를하게되며, 이후신경과주치의에게연락하고, 신경과주치의가환자를진료한후처방을시행하게된다. 급성뇌졸중환자의진료시적절한치료를지연시키는요인에는병원내적요인과외적요인을들수있다. 병원외적요인들은증상발현후가족에게발견되는데걸리는시간, 구급차가집에도착하기까지걸리는시간, 구급차를이용하여집에서병원에도착하는데걸리는시간등이있다. 병원내적요인은응급실도착후접수시간, 응급실의료진의초진후뇌혈관질환자여부를판단하는데걸리는시간, 신경과주치의에게연락하는데걸리는시간, 영상학적검사및혈액검사소요시간등이있다. 이과정이원활히이루어지지않을경우혈전용해제인 recombinant tissue plasminogen activator(rtpa) 투여가지연되고, 이경우투약의최적의시간 (golden time) 을놓치게되어환자의예후에큰영향을미치게된다. 이는응급의료시스템전체에영향을미쳐응급의료센터환자과밀화및응급실체류시간을지연시킬수있다. 경쟁이심화되고있는의료계에서는비용절감과동시에건강서비스의질향상을위해사례관리와 Critical Pathway( 이하 CP) 가점점확대되고있다 (Noh & Park, 2000). 사례관리는특정사례집단에대해한정된시간에모든건강관리팀의노력을통합하여최적의결과를얻는데초점을둔건강관리전달체계로서, 특정기간에수행해야할의료인의의무와기대되는환자의결과를기술하여환자를관리하는것이다 (Latini & Foote, 1992; Park, 2005). 이러한사례관리를효율적으로하기위하여특정기간에수행할각의료진의활동과기대되는환자의결과를미리예상하여그과정을한눈에보기쉽게도식화한프로그램이 CP이다 (Espinosa-Aguilar et al., 2008). 임상실무에 CP를적용하는경우지속적이고체계적이며표준화된환자관리로서비스의질향상을기대할수있으며, 합병증발생감소와재원기간단축을유도하여의료비부담을줄일수있으며, 다학제간의사소통개선및환자와직원의만족도를향상시키는효과가있는것으로나타나고있다 (Espinosa-Aguilar et al., 2008). 국내에서는 1998년이후 CP 개발에대한연구가많이이루어져왔다. 관상동맥우회술 (Kim, 1998), 편도적출술 (Lee & Chang, 2003), 폐절제술 (Roh, 2004), 인공고관절전치환술 (Hong, 2002), 척추궁절제술 (Kim & Roh, 1999; Park & Park, 2000) 등수술과관련된 CP 개발이많았으며, 이외에도항암화학요법 (Kim, 1999), 중증뇌손상환자의바비튜레이트혼수요법 (Kim, 2010) 에대한 CP 개발등이있었다. CP척추궁용효과에대한연구로항암화학요법을받는비소세포성폐암환자에게궁용한 CP의결과재원기간, 평균술 (K 간격이짧았으며, 평균술진료비는더궁었으며, 환자만족도가더높았다 (Choi, Jang, & Choi, 2002). 고관절전치환술환자에게궁용한경우에는평균술재원일수, 신체적합병증발생Ro및거즈사용량이유의하게궁었으며, 간호만족도는높은것으로나타났다 (Lee & Doh, 2002). Kim(2004) 은위절제환자에게 CP를적용한결과진료의질저하는없으면서, 재원일수의단축과총진료비감소효과가있었음을보고하였다. 국내연구에서 CP의개발및적용은주로입원환자를대상으로하고있다. 그러나, 급성뇌졸중처럼시간을다투는중증질환인경우명확한 CP의적용은더욱중요하며, 각각의의료진들의정확하고신속한역할은응급상황에서의효율적인환자전달체계에도움이될것이다. 따라서, 본연구는뇌졸증환자의진료와치료과정에효율적이고표준화된 CP를적용함으로써, 환자진료와치료과정등전반적인응급진료과정의질을향상시키고자한다. 2. 연구목적본연구의목적은일종합병원의응급의료센터에방문한급성뇌졸중환자를체계적이고효율적으로관리하기위해 CP를개발하고, 그효과를평가하는것이다.
68 윤여옥 김민영 김우정 강영준 박주옥 박경혜 3. 연구가설 1) CP를적용한군의신경과주치의연락까지소요된시간은대조군과차이가있을것이다. 2) CP를적용한군의신경과주치의응급실방문까지소요된시간은대조군과차이가있을것이다. 3) CP를적용한군의영상검사결과보고까지의소요시간은대조군과차이가있을것이다. 4) CP를적용한군의검체결과보고까지의소요시간은대조군과차이가있을것이다. 5) CP를적용한군의혈전용해제사용까지의소요시간은대조군과차이가있을것이다. 6) CP를적용한군의응급실재실시간은대조군과차이가있을것이다. 4. 용어정의 1) Critical pathway 환자관리를효율적으로하기위하여특정기간에수행할각의료진의활동과기대되는환자의결과를미리예상하여그과정을한눈에보기쉽게도식화한프로그램이다 (Espinosa- Aguilar et al., 2008). 본연구에서는응급의료센터에방문한급성뇌졸중환자에게제공되는총체적인의료관리내용에대한문제점및의무기록분석결과를바탕으로, 시간에따라지침을정리해놓은계획표를말한다. 3) 응급실재실시간응급실재실시간은응급실접수부터퇴실까지소요된시간으로, 전자차트에분단위로기록된시간을확인한것이다. 응급실재실시간을구체적으로파악하기위하여, 응급실접수시간을기점으로응급실주치의초진, 신경과주치의연락, 신경과주치의응급실방문, 영상검사결과보고, 검체결과보고, 혈전용해제사용까지걸린시간으로파악하였다. 연구방법 1. 연구설계 본연구는응급센터에내원한급성뇌졸중환자의 CP를개발하고, 개발된 CP의효과를규명하기위해시행한후향적실험- 대조군연구이다. 2. 연구대상본연구의대상자는 J 대학병원응급의료센터를내원했던 first abnormal onset time 6시간이내의급성뇌졸중환자로, CP 적용전인 2009년 4월 1일부터 5월 31일까지내원한 17명은대조군으로, 2009년 7월 1일부터 8월 31일까지내원한 15명은실험군으로배정하였으며, 총 32명의자료를후향적으로분석하였다. 3. CP 개발과정 2) 급성뇌졸중환자뇌졸중이란뇌혈류이상으로인해갑작스레유발된국소적인신경학적결손증상을통칭하는말로 (Korean Stroke Society, 2005), 급성뇌졸중환자란비정상적인증상발현후경과시간이 6시간이내의환자를말한다. 1) CP 개발팀구성응급의학과전문의 1인, 신경과전문의 1인, 응급의학과전공의 3인, 신경과전공의 3인, 응급의료센터간호사 17인, 진단검사의학과직원 1인, 영상의학과직원 1인으로개발팀을구성하고, <Table 1> 과같은진행절차를따랐다. 팀회의를통해급성뇌졸중환자 CP 적용을위한네가지핵심지표를선정하였 <Table 1> Schedule for this study April March June July August September Organization of team 0 Data collection (C) 0 0 Development and modification of CP 0 Development of computer program for CP 0 CP Education of doctors, nurses, and other workers 0 CP application 0 0 Data collection (E) 0 Analysis of data 0 C: control group, CP: critical pathway, E: experimental group
Critical pathway 적용을통한급성뇌졸중환자의응급실체류시간단축효과 69 고, 선정지표는다음과같다. 환자내원후신경과주치의연락시간을 10분이내로한다. 영상검사결과보고는 CT는 25분이내, MRI는 45분이내로시행한다. 검체결과보고까지의시간을 30분이내로시행한다. 혈전용해제는 60분이내로투여한다. 2) 대조군현황조사및분석체류시간을확인하기위하여응급실주치의초진시간, 신경과주치의연락시간 ( 목표시간 10분이내 ), 신경과주치의응급실방문시간, 영상검사결과보고시간 ( 목표시간 25분이내 ), 검체결과보고까지걸린시간 ( 목표시간 30분이내 ), 혈전용해제를사용한시간, 응급실평균재실시간등의항목등을조사하는체크리스트 <Table 2> 를개발하였으며, 응급의학과전문의및신경과전문의 3인이내용타당도를검증하였다. 이를토대로 2009년 4 월 1일부터 5월 31일까지응급의료센터를내원했던 first abnormal onset time 6시간이내의급성뇌졸중환자를대상으로후향적조사를시행하였다. 내원시증상이유사했던 62명중뇌출혈, 내과적질환이원인으로밝혀진환자를제외한총 17명의환자를대상으로, 진료시소요시간을전자차트에명시된기록을근거로체크리스트를이용하여조사하였다. 3) CP 개발및수정 CP 개발팀에서현행시행되고있는급성뇌졸중환자의관리실태및문제점을파악하고, 이를토대로예비 CP를개발하였다. 특히응급실의사및간호사의활동을중심으로체류시간단축에중점을두고, 네가지핵심지표를달성하기위해내원시부터 60분까지의시간을네구역으로나누어각의료진별로구체적인지침을수립하였고, 검사, 투약, 영양, 활동등의내용을포함하였다. 2009년 4월부터 5월까지 3회의토의를거쳐예비 CP를완성하였고, 6월응급의료센터에내원한 7명의급성뇌졸중환자에게시행하여임상적합성을확인하였으며, CP 흐름에대한문제점을확인하고수정 보완하여 CP를완성하였고 <Table 3>, 이를전자차트에서사용할수있도록전산팀에서 CP용프로 그램을개발하였다. 4) CP 적용을위한직원교육우선질환의이해를위하여 2009년 4월부터 5월까지응급의료센터의료진에게총 2회에걸쳐뇌졸중환자의특성에대한교육을시행하였다. 이후 CP 적용을위한교육으로, 2009년 6월, 총 3회에걸쳐급성뇌졸중진료와관련된신경과주치의, 응급의료센터주치의및간호사, 응급구조사, 영상의학과및진단검사의학과, 의료정보팀직원및뇌졸중집중치료실의료진을대상으로뇌졸중 CP의개요, 뇌졸중환자모니터링방법, 의료진별수행내용및수행시간등에대한교육을시행하였다. 5) CP의시행 2009년 7월 1일부터 8월 30일까지응급의료센터를내원한 first abnormal onset time 6시간이내의급성뇌졸중환자 15명을대상으로 CP를적용하고, 전자차트를이용해소요시간을분석하였다. 4. 연구도구 1) 급성뇌졸중환자를위한 CP 기존의의사처방과임상기록을분석하여환자내원 0-10분, 10-25분, 25분-45분, 45-60분의시간틀에따라응급의료센터간호사및응급의학과의사가수행해야할내용, 검사, 투약, 영양, 활동등의내용으로 CP를개발하였다 <Table 3>. 2) CP 평가체크리스트체류시간단축효과를파악하기위하여전자차트에기록된시간을근거로응급실주치의초진시간, 신경과주치의연락시간 ( 목표시간 10분이내 ), 신경과주치의응급실방문시간, 영상검사결과보고시간 ( 목표시간 25분이내 ), 검체결과보고까지걸린시간 ( 목표시간 30분이내 ), 혈전용해제를사용한시간, 응급실평균재실시간등의항목에대해조사하였다 <Table 2>. <Table 2> Checklist for this study Time of the 1st medical exam. by ED physician Time of contacting NR Dr. Time patient seen by NR Dr. Time for image test (goal: within 25 minutes) Time of report of blood test (goal: within 30 minutes) Date Name Gender Age CBC CHE e Coa Time to start using thrombolytic drug Length of stay in ER Exam: examination, ED: emergency department, Dr.: doctor, NR: neurology, ER: emergency room, CBC: complete blood count, CHE: chemistry, e: eloctrolyte, Coa: coagulation
70 윤여옥 김민영 김우정 강영준 박주옥 박경혜 <Table 3> Critical pathway for acute stroke patients in emergency room ED Nurse ED physician 0-10 min 10-25 min 25-45 min 45-60 min Check BP q 15min Check BP q 15min Check BP q 15min O2 saturation O2 saturation O2 saturation Cardiac monitoring Cardiac monitoring Cardiac monitoring Check initial BP on Prepare rtpa Mix and draw all extremities Verify MRI up rtpa Confirm body contraindication Provide weight (kg) (Pacemaker, implant) physician with the 10% bolus Identify stroke symptoms Verify onset time (Clear onset, FAT, LNT) Check BP 15 mins x 3 after arrival at ED O2 saturation Cardiac monitoring Finger stick glucose Blood sample Hyperacute stroke code (1st call) Whom: duty NR resident Order EKG, CBC, PT, INR, glucose, APTT, Electrolyte, BUN/Cr, CK-MB, CTA Verify CT contraindication (pregnancy, contrast allergy) Neurologic exam with NIHSS (duty NR resident) Assessment of CT Hyperacute stroke code (2nd call) Whom: senior resident, duty neurology staff What: onset time, NIHSS Full neuro-exam & History taking (MSE, CNE, Motor-sensory, Reflex, Cerebellar function) Assessment of blood test results NIHSS Verify thrombolysis contraindication Informed consent Calculate IV rtpa dose Consider DWI+PWI or Perfusion CT Confirm BP within gage limits Administer 10% bolus over 1 min and document the time Request SU admission bed Lab Sample reception Reports results Imaging PCT reception PCT start & completion Medication/Tx IV access in both arms (18 gauge) N/S IV or saline lock Preferentially right side Activity Restrict to bed Restrict to bed Restrict to bed Restrict to bed Nutrition NPO NPO NPO NPO ED: emergency department, FAT: first abnormal time LNT: last normal time, BP: blood pressure, MRI: magnetic resonance imaging, rtpa: recombinant tissue plasminogen activator, NR: neurology, NIHSS: National Institute of Health Stroke Scale, MSE: Mental Status Examination, CNE: cranial nerve examination, DWI: derfusion-weighted imaging, PWI: perfusion-weighted imaging, SU: stroke unit, PCT: pre-enhanced computed tomography, IV: intravenous, NPO: nothing by mouth 5. 자료수집방법 CP를적용한실험군과적용하지않은대조군의결과를비교하기위하여 CP 적용전인 2009년 4월 1일부터 5월 31일까지응급의료센터에내원했던급성뇌졸중환자 17명과, 적용후인 2009년 7월 1일부터 8월 31일까지내원했던환자 15명에대해, 전자차트에기록된시간을기준으로소요시간을조사하였다. 6. 자료분석수집된자료의일반적특성은기술통계를이용하였고, chisquare test로동질성검증을시행하였다. 가설검증은 t-test와 chi-square test를이용하였고, 유의수준은 p-value.05 미만으로하였다. 연구결과 1. 일반적특성 대상자 32명의평균연령은 72.3세 ( 최하 46세, 최고 89세 ) 였으며, 71세이상이전체의 48.4% 를차지하였고, 여성 16명, 남성 16명이었다. 동질성검증을한결과, 각군은연령과성별, 뇌졸중발생부위에서동질한그룹으로나타났다 <Table 4>. 2. CP 적용의효과응급실에내원한급성뇌졸중환자에게 CP를적용한결과, CP 적용후 CT와 MRI를포함한영상검사결과보고까지의소요시간은평균 74.07분에서 19.27분으로감소하여신속성이증가하였고 (t=2.623, p=.021), 응급실평균재실시간은 158.56분에
Critical pathway 적용을통한급성뇌졸중환자의응급실체류시간단축효과 71 <Table 4> Cross-tabulation of this study Control group (n=17) Experimental group (n=15) n % n % χ 2 p Gender Male 10 31.3 6 18.8 1.129.479 Female 7 21.9 9 28.1 Age <60 3 9.4 1 3.1 1.233.943 61-65 2 6.3 2 6.3 66-70 2 6.3 3 9.4 71-75 4 12.5 3 9.4 76-80 2 6.3 2 6.3 >81 4 12.5 4 12.5 M±SD=72.25±10.94 Site of stroke Cerebellar 4 12.5 1 3.1 2.685.261 Cerebral 13 40.6 13 40.6 Pons 0 0 1 3.1 (n=32) <Table 5> Effects of critical pathway for acute stroke patients Variables Control group (n=17) Experimental group (n=15) M ± SD M ± SD t p Time required NR Dr. contact 29.13 ± 41.23 10.60 ± 7.57 1.712.098 Time required NR Dr. to come to ER 35.50 ± 41.56 18.07 ± 16.45 1.516.140 Time required for image test (goal: within 25 minutes) 74.07 ± 77.91 19.27 ± 6.84 2.623.021 Time required for blood test CBC 14.88 ± 7.22 25.00 ± 20.34-1.823.086 (goal: within 25 minutes) Chemistry 52.13 ± 30.59 37.47 ± 14.18 1.729.098 Electrolyte 51.94 ± 30.10 37.47 ± 14.18 1.729.098 Coagulation 44.06 ± 21.11 32.53 ± 9.08 1.996.059 Time required to start thrombolytic drug 59.00 ± 14.14 52.43 ± 33.27 0.262.801 Length of stay in ER 158.56 ± 67.60 111.73 ± 39.01 2.341.026 n(%) n(%) χ 2 p Number of patients using rtpa Yes 2( 6.3%) 7(21.9%) 4.802.049 No 15(46.9%) 8(25.0%) Exam: examination, EM: emergency medicine, Dr.: doctor, NR: neurology, ER: emergency room, CHE: chemistry, e: eloctrolyte, Coa: coagulation, rtpa: recombinant tissue plasminogen activator 서 111.73분으로감소하였으며 (t=2.341, p=.026), 혈전용해제인 rtpa 사용환자수는 2명에서 7명으로증가하였다 (χ 2 =4.802, p=.049). 다른지표들도통계적으로유의하지는않았으나시간단축이이루어진것으로나타났는데, 혈전용해제를사용하는데걸린시간은 59.00분에서 52.43분으로감소하였고, 신경과주치의연락시간은 29.13분에서핵심지표시선정한 10분에근접한 10.60분으로감소하였으며. 신경과주치의의응급실방문까지소요된시간은 35.50분에서 18.07분으로, 일반혈액검사를제외한화학검사, 전해질검사, 응고인자검사보고시간이감소하였다 <Table 5>. 논의 격변하는의료환경에서환자와의료진모두만족할수있는시스템으로질높은의료서비스를제공하는것은우리모두의 관심사이다. 응급실에내원하는환자들의경우, 초기대응이얼마나신속했는지여부는환자의예후및장기적인삶의질에중요한영향을줄수있다. 특히급성뇌졸중의경우혈전용해제의최적시간 (golden time) 을확보하느냐여부는환자에게매우중요한요소가된다. 이러한의미에서응급실에서급성뇌졸중환자에게시행되는진단, 처치, 검사, 투약등의일련의과정에서소요되는시간을단축시키는일은매우중요하므로, 본연구를시행하게되었다. 본연구결과응급실에내원한급성뇌졸중환자에게 CP를적용한결과응급실평균재실시간은평균 156.56분에서 111.73 분으로감소한것으로나타났다 (t=2.341, p=.026). 이는평균재원일수감소에긍정적인효과가있었다는기존연구 (Choi, Jang, & Choi, 2002; Kim, 2004; Lee & Doh, 2002) 와유사한결과라고할수있을것이다. 또한, 평소 74.07분정도가소요되던영상검사의경우, CP
72 윤여옥 김민영 김우정 강영준 박주옥 박경혜 개발단계에서선정하였던 CT 25분이내, MRI 45분이내의목표시간을훨씬초과한 19.27분으로매우신속하게진행되었고 (t=2.623, p=.021), 혈전용해제를사용한환자수도 2명에서 7명으로증가하였다 (χ 2 =4.802, p=.049). 응급실에서영상검사가신속하게이루어짐은진단이빨라지고, 이를통해혈전용해제를사용할수있는최적의시간 (golden time) 을확보할수있다는것을의미하며, 이는장기적인환자의예후에매우긍정적인영향을미칠수있는요소이다. 즉, 혈전용해제를사용한환자수가유의하게증가하였다는것은초기진료및검사의신속성으로인해환자에게중요한약물의투약이가능하였다는것을의미한다. 이러한초기대응의적절성으로인해향후합병증의정도를줄일수있을것으로생각되며, 이는장기적으로봤을때환자의재원일수및의료비용에도영향을미칠수있을것으로생각된다. 본연구결과, 평균 29.13분정도소요되던신경과주치의연락시간은 CP 개발시목표로한 10분이내와비슷한 10.60분까지단축되었다. 신경과주치의가응급실에방문하는데소요되는시간도 35.5분에서 18.07분으로단축은되었으나통계적으로유의하지는않았다. 그러나, CP의적용여부에따라치료에응하는의료진의대응시간이짧아질수있음을보여주는매우중요한결과라할수있을것이다. 향후전자차트화면에서바로의료진에게문제서비스를이용하여연락하는방식을시작하는것을계획하고있으므로, 이를시행할경우좀더시간단축이이루어질수있을것으로생각된다. 검체결과보고까지의시간은일반혈액검사를제외한일반화학검사, 전해질검사, 혈액응고검사에서모두시간이 10분이상단축되었으나, CP 개발단계에서선정한지표중 검체결과보고까지의시간을 30분이내로시행한다. 에는미치지못하였다. 특히혈전용해제사용에있어서매우중요한검사인혈액응고검사결과가목표시간인 30분이내에미치지못하였다는것은치료가지연될수도있음을의미하는것으로, 지연되는이유를면밀히확인하여검체채취및검사실로의검체이동시간을단축할수있는방법을모색할필요가있음을보여주는것이다. CP의적용은중증뇌손상환자의사망률을감소시키고, 의식상태를향상시켰으며, 장기합병증및재원일수감소에효과적이었으며 (Kim, 2010), 고관절치환술환자의평균재원일수감소, 의료비감소, 합병증발생률감소, 간호만족도증가의효과가있었으며 (Lee & Doh, 2002), 항암화학요법을받는암환자의재원일수감소, 의료비감소, 만족도증가의효과가있었다 (Choi, Jang, & Choi, 2002). 이렇듯 CP를적용할경우환자에게직접적으로합병증감소나증상의개선효과가있으며, 비용의감소및만족도증가의효과가있었다. 이는다양한분야에서시기적 절하게 CP가적용되어야함을보여주는것이라할수있을것이다. 그러나, 임상의여러영역에서많은경비와노력을기울여활발하게 CP를개발하고있으나, 실제임상에서개발된 CP의관리활동과실제진료및간호활동에차이가있는것으로나타나고있다 (Lim et al., 2006). 따라서, 개발된 CP를얼마나지속적이고체계적으로사용할수있는지는의료기관과의료진의노력이필요한부분이다. 본연구의대상자는응급실에내원한급성뇌졸중환자였다. 실제이들환자가내원한경우뇌졸중유사증상으로뇌졸중을판단하는데시간이지체되어주치의연락시간, 방문시간, 검체결과보고까지걸리는시간이지연되는것을볼수있었다. 이것은응급실초기대응시간이 CP 적용시전반적인시간소요에영향을미칠수있다는것을의미한다. 따라서, CP 적용과더불어뇌졸중 5대증상확인을위한응급실내지속적인교육이필요할것이다. 결론 본연구는응급의료센터에내원하는급성뇌졸중환자에게적용한 CP가응급실재실시간단축에미치는영향에대해평가하고자시도되었다. 본연구에서 CP 적용은영상검사결과보고의신속성, 응급실평균재실시간, 혈전용해제사용환자수에긍정적인영향을미치는것으로나타났다. 이는응급의학과주치의와간호사, 신경과주치의및각진료지원부서의다학제적접근이환자에게긍정적인영향을미치는것을나타낸것이라할수있다. 이상의연구결과를바탕으로뇌졸중유사증상으로인한뇌졸중진단의지연을막기위한응급실의료진에대한지속적인교육프로그램이마련되어야할것이며, 전자차트시스템에서의문자메시지호출시스템을통해더신속한연락체계를마련하고, 이를통해지속적이고전문화된응급의료서비스를제공할필요가있을것이다. 또한, 응급실재실시간뿐만아니라의료비용이나만족도등에대한요소가포함되어야할것으로생각된다. 응급실이라는특성상초기대응이매우중요하므로, 응급실을내원하는환자들에게 CP를적용할경우보다효율적인관리가가능하다고생각된다. 따라서, 응급실을내원하는다른급성질환에대한 CP를개발하여적용할필요가있으며, 무엇보다도 CP의성공적인정착을위해서는응급의료센터의의료진뿐만아니라관련부서인진단검사의학과및영상의학과의원활한협조가무엇보다중요할것이다.
Critical pathway 적용을통한급성뇌졸중환자의응급실체류시간단축효과 73 REFERENCES Choi, J. Y., Jang, K. S., & Choi, E. Y. (2002). Development of a critical pathway for the chemotherapy of non-small call lung cancer patients and its effects. Journal of Korean Academy of Nursing Administration, 8(1), 85-95. Espinosa-Aguilar, A., Reyes-Morales, H., Huerta-Posada, C. E., de Leon, I. L., Lopez-Lopez, F., & Mejia-Hernandez, M., et al. (2008). Design and validation of a critical pathway for hospital management of patients with severe traumatic brain injury. The Journal of Trauma, 64(5), 1327-1341. Hong, Y. M. (2002). Developing activity based clinical pathway for patients with total hip replacement. Journal of Korean Academy of Nursing Administration, 8(4), 669-689. Kim, E. O. (2004). Effects of a standardized critical pathway in gastrectomy patients. Unpublished doctoral dissertation, Seoul National University, Seoul. Kim, G. Y. (1998). Development of a critical pathway for patients with coronary artery bypass graft. Korean Journal of Adult Nursing, 28(1), 117-131. Kim, J. J., Kim, N. C., Kim, M. J., Kim, O. S., Kim, Y. S., et al. (2005). Medical Surgical Nursing. Seoul: Hyunmoon publishing. Kim, J. S. (2010). Development of a critical pathway of barbiturate coma therapy in the management for severe brain damage. Journal of Korean Academy of Nursing Administration, 16(1), 59-72. Kim, M. J., Lee, J. A., Song, H. S., Kim, E. S., Yeon, M. J., Cho, S. H., et al. (1999). The development of the critical pathway and nursing record for patients received FP chemotherapy. Korean Journal of Adult Nursing, 11(4), 845-857. Kim, S. S., & Roh, Y. S. (1999). Development of critical pathway for the patients follwing lumbar laminectomy. Korean Journal of Adult Nursing, 11(4), 772-784. Korea National Statistical Office (2008). 2008 Survey of Causes of Death. Retrieved September 30, 2009, from http://kostat.go. kr/portal/korea/kor_nw/3/index.board?bmode=read&aseq=1774 22 Korean Stroke Society (2005). What is the stroke? Retrieved January 18, 2010, from http://www.stroke.or.kr/stroke/index.html Latini, E. E., & Foote, W. (1992). Obtaining consistent quality patient care for the trauma patient by using a Critical Pathway. Critical Care Nurse, 15(3), 51-55. Lee, M. O., & Chang, M. O. (2003). Development of the critical pathway for the patient with tonsillectomy. Journal of Korean Academy of Nursing, 33(7), 885-894. Lee, M. K., & Doh, B. N. (2002). Effects of critical pathway (CP) on the patients with primary total hip replacement (THR). Journal of Korean Academy of Nursing Administration, 8(2), 295-308. Lim, Y. J., Jeong, K. I., Jeong, H. Y., Sun, J. J., Kim, Y. K., Choi, J. K., et al. (2006). Analysis of performance on activities in critical pathway of total hip replacement surgery. Korean Journal of Adult Nursing, 18(5), 819-827. Ministry of Health and Welfare (2002, December 30). 2001 National Health and Nutrition Survey. Retrieved September 30, 2010, from http://www.mw.go.kr/user.tdf National Emergency Medical Center (2007). Appraisal of Emergency Medical Center. Retrieved August 20, 2010, from http:// www.nemc.or.kr/infor/infor_test_info.jsp Noh, G., O., & Park, K. S. (2000). Critical pathway development for the hysterectomy patients and its applied effect. Korean Journal of Korean Academy of Womens Health Nursing, 6(2), 234-257. Park, J. J., & Park, H. S. (2000). Development of a critical pathway for patients with lumbar laminectomy. Korean Journal of Adult Nursing, 12(4), 517-532. Roh, J. S. (2004). Development of critical pathway for patients with lobectomy and pneumonectomy. Journal of Korean Academy of Nursing Administration, 10(3), 345-364. Park, S. A. (2005). Nursing management. Seoul: Parkmungak. Young, J., Murray, J., & Forster, A. (2003). Review of longerterm problems after disabling stroke. Reviews in Clinical Gerontology, 13(1), 55-65.