증례 07-157 제주대학교의과대학신경과학교실 Progressive Nonfluent Aphasia With Ideomotor Apraxia and Rigidity in the Right Upper Extremity Jung Seok Lee, MD, Jay Chol Choi, MD, Sa-Yoon Kang, MD, Ji-Hoon Kang, MD Department of Neurology, Cheju National University Hospital, Jeju, Korea A woman developed a slowly progressive speech disturbance at age 51. Three years latter she showed difficulty in calculation, reading and writing. At age 57, she complained of right shoulder pain. At age 58, neurological examination revealed rigidity, bradykinesia and ideomotor apraxia in the right upper extremity. This case demonstrats a clinical overlap between progressive nonfluent aphasia and corticobasal degeneration. J Korean Neurol Assoc 26(2):128-132, 2008 Key Words: Progressive nonfluent aphasia, Corticobasal degeneration 진행성비유창성실어증 (progressive nonfluent aphasia) 은질환의초기및경과중에언어표현의장애가주증상으로나타나는신경계퇴행성질환으로, 자발언어의유창성저하가있으면서문법상실증 (agrammatism), 음소착어증 (phonemic paraphasia) 과명칭실어증 (anomia) 중한가지가있는경우진단될수있다. 1 그러나진행성비유창성실어증은비슷한진단기준을가지고혼용되는원발성진행성실어증 (primary progressive aphasia) 2 처럼임상의사에의하여정의된임상적증후군으로병리적진단이아니다. 그러므로임상적으로는진행성비유창성실어증으로진단된환자들에게서서로다른병리적진단이나올수있고, 질환의진행과정중에다른신경계퇴행성질환과혼합된양상으로증상이나타나는경우도있을수있다. 임상적진단은진행성비유창성실어증인환자들이진행핵상 Received December 27, 2007 Accepted February 17, 2008 *Jung Seok Lee, MD Department of Neurology, Cheju National University, 154 Samdo-2 dong, Jeju-si, Jeju-do, 690-716, Korea Tel: +82-64-754-5102 Fax: +82-64-754-5114 E-mail: nrlee71@yahoo.co.kr 마비 (progressive supranuclear palsy: PSP), 피질기저핵변성 (corticobasal degeneration: CBD), Pick 병, Frontotemporal lobar degeneration with ubiquitin-only-immunoreative neuronal change 와같이다양한병리적진단을보인다는것이최근연구결과이다. 3 국내에원발성진행성실어증에대한증례보고 4 는있지만진행성비유창성실어증으로추정된환자에서질환의진행과정중피질기저핵변성이의심되는소견이생긴증례에대한보고는없다. 증례 58세여자가내원 7년전부터발생하여서서히진행되는언어장애를주소로내원하였다. 환자는 7년전부터본인이의도하는대로발음이안되는느낌을받기시작하였고 5년전어떤모임에참석했다가친구들로부터말이어눌하다는애기를처음들었다고한다. 그당시인근병원을방문하였으나이비인후과검사및뇌검사에서정상이라고진단받았다. 4년전평소즐겨보던잡지를읽고있었는데잘읽어지지않는느낌을받았고그이후점점읽기가어려워져글자로씌어있는것은보지않았고다른사람의말을전 128
(A) (B) Figure 1. T1- (A) and T2-weighted (B) MRIs show asymmetric left perisylvian atrophy. 해듣는방식으로생활하였다. 내원 3년전부터며칠전일이잘생각이안날정도의기억력장애가발생하였고, 1년전우측어깨부위에통증이생기기시작하였다. 금년봄부터젓가락질이서툴어졌고문장이길어지면들어도이해하기가힘들게되었다. 과거력및가족력상특이소견은없었으며흡연및음주는하지않았다. 내원당시신경학적검사에서양측상하지의근력및감각기능장애는관찰되지않았으며병적반사도없었다. 그러나구음장애및언어유창성의장애를보였고우측상지에서톱니바퀴모양경직 (cogwheel rigidity), 서동증 (bradykinesia) 및근이긴장증 (dystonia) 이뚜렷이나타났으며, 오른손사용시실행증을보였다. 우측상지에서시행된두점식별 (two point discrimination), 입체감각인식 (stereognosis), 피부그림감각 (graphesthesia) 검사에서는정상소견을보여피질성감각소실 (cortical sensory loss) 은없었고자극예민성근간대성경련 (stimulus sensitive myoclonus) 과통제불능손 (alien hand) 도 없었다. 자세는정상이었고보행시에도이상소견은없었다. 일반혈액, 일반화학, 매독반응검사, 비타민 B12 와염산검사및갑상선기능검사에서정상소견을보였다. 뇌자기공명영상 (MRI) 을시행하였는데, 좌측실비우스틈새 (sylvian fissure) 가넓어지고좌측전두덮개 (frontal operculum) 와좌측위관자이랑 (superior temporal gyrus) 의위축소견이관찰되었다 (Fig. 1). Brain 99m Tc ECD SPECT 에서는좌측전두엽및측두엽에서저관류소견을보였다 (Fig. 2). 2007 년 11월 28 일한국판웨스턴실어증검사와한국판간이정신상태검사 (K-MMSE) 를포함한자세한신경심리검사를시행하였다 (Table). 환자는초졸학력이었고오른손잡이였다. K- MMSE 에서총점이 23점으로저하되어있었으나시간및장소에대한지남력은정상이었다. 웨스턴실어증검사시스스로말하기에서유창성저하가심하였고 오늘기분이어떻습니까? 라고물었을때, 집에대해산책하고는좋다 라고더듬거리면서대답하였다. 알아듣기는비교적정상이었으나 새가벌 J Korean Neurol Assoc Volume 26 No. 2, 2008 129
(A) (B) Figure 2. 99m Tc-ECT SPECT of the patient. Transverse (A) and coronal (B) images demonstrate hypoperfusion in the left frontotemporal regions. 레한테잡아먹힙니까? 라고질문했을때대답하지못하였다. 따라말하기에서음소착어증및말더듬 (stuttering) 을보였고, 본인이름과한자리수의아라비아숫자이외에는쓸수가없었으며단어받아쓰기를못하였고, 짧은한문장을읽는것도매우힘들어했다. 물건이름대기에서도심한저하소견을보였고덧셈, 뺄셈, 곱셈및나눗셈의기호를이해하지못하면서숫자로쓰여진계산은하지못하였다. 휘파람부는흉내와촛불끄는흉내를내지못하였고오른손을사용시가위질, 양치질, 망치질, 머리빗질및열쇠로문여는흉내를제대로내지못하였지만왼손으로는양치질, 망치질및열쇠로문여는흉내를잘낼수가있었다. 기억력검사에서언어적기억력은저하되어있었고, 오른손의사용이힘들어 Rey figure 그리기가불가능한상태로시공간인지능력및시각기억력을정확히평가하기는힘들었다. 전두엽기능검사에서 contrasting program, Go-no-go test 및 fist-edge-palm test 는정상적으로수행하였지만 alternative hand movement, alternating square and triangle 및 Luria loop 검사에서이상소견을보였다. 그러나오른손사용이어렵다는점이고려되어야할것이다. 주의집중력검사로앞으로숫자말하기 (digit span, forward) 와거꾸로숫자말하기 (digit span, backward) 가시행되었고경도의저하소견을보였다. 환자는노인우울척도검사 (Geriatric Depression Scale) 에서 27점으로심한우울증이동반되어있었고언어사용및오른손사용의불편함을제외하고는혼자서생활하는데어려움이없었다. 고찰 본증례는 7년전부터발음이상을느끼던환자에서서서히언어의유창성저하, 음소착어증, 명칭실어증, 문법상실증및 130
말더듬 (stuttering) 이나타나고실독증 (alexia) 와실서증 (agraphia) 이동반되어 Neary 의진단기준에의하여진행성비유창성실어증에해당된다. 1 본증례에서특이한점은언어장애 Table. Results of neuropsychological and language tests Tests Results K-MMSE (Korean version of Mini-Mental State Examination) Orientation to time 5 Orientation to place 5 Registration 3 Serial 7 3 3 word recall 2 Language 5 Interlocking pentagon 0 Total score 23 a K-W (Korean version of the Western Aphasia Battery) Spontaneous speech 13/20 Comprehension 186/200 Repetition 86/100 Naming 65/100 Reading Writing Calculation Praxis SNSB (Seoul Neuropsychological Screening Battery) Attention Digit span: forward/backward 4/2 a Visuospatial function Rey figure copy 2 a Memory SVLT Free recall 1st/2nd/3rd trial/20 min delayed 2/3/3/0/14 (0.1) recall/recognition score Rey figure Immediate recall/20 min delayed 2/0/16 (7.08) recall/recogntion score Frontal/Executive function Contrasting program 20 Go/no-go test 20 Fist-edge-palm NL Semantic word fluency Animal/supermarket items 8 a /10 a Phonemic word fluency ㄱ / ㅇ / ㅅ /total 2/0/1/3 (6.06) Stroop test Letter reading (correct, error) 40 a /1 a Color reading 27 a /1 CDR 0.5 GDS 25 Scores in parenthesis represent percentile according to norms, a <16%ile, NF; nonfluent, NL; normal findings, ; abnormal findings, BL; borderline, SVLT; Seoul Verbal Learning Test, CDR; Clinical Dementia Rating, GDS; Geriatric Depression Scale. 가심화된후나타나기시작한오른손사용의서투름이다. 환자는우측상지근위부의통증이있은후에도한동안오른손사용에는아무이상이없다가서서히오른손사용이힘들어지기시작하였다. 내원시신경학적검사를하였을때우측상지에서뚜렷한경직소견을보였고오른손을사용했을때가왼손을사용했을때보다더심한관념운동실행증 (ideomotor apraxia) 를보였다. 따라서본환자는비대칭적경직과하나이상의피질징후를보여서 Lang 의진단기준 5 을충족시키는피질기저핵변성환자이다. 원발성진행성실어증코호트연구에따르면, 원발성진행성실어증환자가질환이진행하면서임상적으로피질기적핵변성을동반하는경우는 8% 정도라고한다. 6 그러나이코호트연구는참여자의일부에서만병리적진단을시행한한계가있다. 본증례와유사하게, 처음에는진행성비유창성실어증으로진단되었으나병이진행되면서피질기저핵변성이동반된증례가있는데이환자는사후에뇌조직검사를통하여피질기저핵변성으로확진되었다. 7 임상적진단이원발성진행성실어증이었던환자가사후에피질기저핵변성으로확진된경우도있다. 8 따라서본증례의경우도향후에병리적확진이필요하다. 이러한이유로 Neary 의진단기준에따라전측두엽변성 (frontotemporal degeneration) 을임상적으로분류하고정의하였을때, 임상적진단이병리적진단을예측할수있냐는의문이있다. 전측두엽변성의아형 (subtype) 인진행성비유창성실어증, 의미치매 (semantic dementia) 및전측두엽치매 (frototemporal dementia) 는모두임상적진단으로병리적소견이진단기준에들어가있지않다. 그래서임상적진단이병리적진단과연관성이없다면단순히뇌의특정부위를이환하는신경학적증후군으로설명될뿐진단적가치가떨어지게된다. 최근에진행핵상마비, 피질기저핵변성환자중치매가있었던환자를포함하여전측두엽변성환자들의임상적진단및병리적진단의상관관계에대한연구보고가나오고있다. 3.9,10 진행성비유창성실어증환자 13예의병리적진단이진행핵상마비 5예, 피질기적핵변성 4예등주로타우병증 (tauopathy) 을보인경우가있고, 3 질환을타우병증과비타우병증 (non-tauopathy) 으로나눈후다시비타우병증을 ubiquitinated target protein (TDP-43) 유무에따라나눈뒤병리적진단을하였을때, 진행성비유창성실어증환자가주로비타우병증을보이면서 TDP- 43 양성을보인연구도있었다. 9 따라서진행성비유창성실어증의병리적진단에대하여서로다른결과를보였고후자 9 는 Neary 진단기준에따른임상적진단이병리적진단과높은상관관계를가지고있다고주장하였다. 또다른연구 10 로 Neary 진단기준과다르게전측두엽치매를전측두엽변성에해당하는 J Korean Neurol Assoc Volume 26 No. 2, 2008 131
광범위한개념으로보면서병리적기준으로전측두엽치매를나누었을때, 타우병증환자에게서피라미드외질환 (extrapyramidal disorder) 이주로나타났고임상적으로는전측두엽치매에해당되었지만실제로병리소견이알쯔하이머병인경우는주로기억력및실행능력장애 (executive dysfunction) 가뚜렷하였다는보고도있다. 따라서아직까지임상적진단이병리적소견을반영하는지에대해서는논란이지속되고있다. 본증례는진행성비유창성실어증환자에서피질기적핵변성의임상증상이동반된경우로향후병리적소견을얻는다면임상적- 병리적상관관계를알아보는데도움이될것으로사료된다. REFERENCES 1. Neary D, Snowden JS, Gustafson L, Passant U, Stuss D, Black S, et al. Frontotemporal lobar degeneration: a consensus on clinical diagnostic criteria. Neurology 1998;51:1546-1554. 2. Mesulam MM. Primary progressive aphasia. Ann Neurol 2001;49: 425-432. 3. Josephs KA, Peterson RC, Knopman DS, Boeve BF, Whitwell JL, Duffy JR, et al. Clinicopathologic analysis of frontotemporal and corticobasal degeneration and PSP. Neurology 2006;10:41-48. 4. Lee AY, Oh SK, Kim J, Kim JM. A case of primary progressive aphasia (PPA). J Korean Neurol Assoc 1998;16:219-223. 5. Litvan I, Bhatia KP, Burn DJ, Goets CG, Lang AE, Mckeith I, et al. Movement Disorders Society Scientific Issues Committee report: SIC Task Force appraisal of clinical diagnostic criteria for Parkinsonian disorders. Mov Disorder 2003;18:467-486. 6. Rhun EL, Richard F, Pasquier F. Natural history of primary progressive aphasia. Neurology 2005;65:887-891. 7. Sánchez-Valle R, Forman MS, Miller BL, Gorno-Tempini ML. From progressive nonfluent aphasia to corticobasal syndrome: a case report of corticobasal degeneration. Neurocase 2006;12:355-359. 8. Kimura N, Kumamoto T, Hanaoka T, Hazama Y, Nakamura K, Arakawa R. Corticobasal degeneration presenting with progressive conduction aphasia. J Neurol Sci 2008; E-pub ahead of print. 9. Snowden J, Neary D, Mann D. Frontotemporal lobar degeneration: clinical and pathological relationships. Acta Neuropathol 2007;114: 31-36. 10. Forman MS, Farmer J, Johnson JK, Clark CM, Arnold SE, Coslett HB, et al. Frontotemporal dementia: clinicopathological correlations. Ann Neurol 2006;59:952-962. 132