1 document 4. 사례연구양식 성인간호학사례연구보고서작성지침 Ⅰ. 서론 1. 연구목적 뇌는모든척추동물과대부분의무척추동물에있어서신경계의중추가되는기관이다. 이러한중요한장기중하나인뇌는한번손상을입게되면재기능을완벽히할수없고영구적인후유증을남긴다. 이러한뇌가경막하출혈로인해어떤증상이나타나고어떤치료방법과관리, 간호하는법그리고일반적인지식등을알기위해경막하출혈에대한연구를시작하게되었다. 2. 문헌고찰 1. 정의 경막하출혈 (subdural hemorrhage) 은뇌를싸고있는뇌경막아래쪽으로혈종이고인것을 말하며보통급성경막하출혈과만성경막하출혈로구분한다. 급성경막하출혈은외상성뇌출혈가운데가장위중한경우로보통사망률이 60% 를넘으며설령사망하지않더라도중증의후유장애를남기는아주위험한뇌출혈이다. 만성경막하출혈은주로노년층에서관찰되며, 알콜중독, 간질환자, 혈액항응고제투여, 치매환자등에서호발하는것으로알려져있으며, 워낙경미한두부외상으로인해발생하기에약반수의환자들은자기가언제다쳤는지를기억하지못한다. 만성이란말처럼두부외상후약 3주내외경과한이후진단됨이일반적이며, 서서히한쪽의편마비, 언어장애와같은뇌신경마비증세가발생되기에중풍으로오인하고치료시기를놓치는경우도종종있다. 2. 본론 1) 정상해부및생리 - 1 -
2 document 뇌 (brain) 는척수위쪽부위에이어져있는팽대한중추신경으로인간의사고, 운동, 감각등의활동과변화를관장하는곳이다. 머리안에거의충만해있으며, 타원형이고무게는 1,300~15,00g로몸무게의약 1/40을차지한다. 이는척수의 25g에비교하여무려 50배가넘는다. 뇌는 3층으로구성된수막 (meninges) 으로둘러쌓여있다. 이때의수막 (meninges) 은중추신경, 즉뇌와척수를싸고있는결합조직성의피막이며, 뇌막과척수막이합쳐서이루어진다. 바깥에서안쪽으로존재하는수막은싸고있는부위에따라뇌막 (encephal men-inges) 과척수막 (sponal meninge) 으로나뉘며경질막 (dura mater), 거미막 (arachnoid) 및연질막 (pia mater) 의 3층으로구성되어있다. 첫번째로경질막 ( 경막, dura mater) 은가장바깥층에있는질기고두꺼운결합조직성막이다. 대뇌경질막은 2층의치밀섬유조직으로구성된다. 외막 ( 뼈막층, periosteal layer) 은머리뼈내측면뼈막 ( 골외막, periosteum) 의기능을하고, 내막 ( 수막층, meningeal layer) 은뇌의보호기능을한다. 이사이에경질막정맥굴이형성되고이외의부분은서로유착되어있다. 대뇌의왼쪽과오른쪽두반구사이, 소뇌의왼쪽과오른쪽두반구사이, 대뇌와소뇌사이에격벽을두고있으며, 각각대뇌낫, 소뇌천막, 소뇌낫이라한다. 두번째로거미막 ( 지주막, arachnoid mater) 은경질막과연질막사이에존재하는신경이적고고유혈관이없는연한섬유성조직이다. 거미막과아래층의연질막을같이일컬을때연질뇌척수막 (lepto-meninx) 라고한다. 이들사이는많은결합조직섬유다발로결합되어있는데그사이의간격을거미막밑공간 ( 지주막하강, subarachnoid space) 이라하며, 그속에뇌척수액이들어있다. 거미막은이랑 ( 뇌회, convolution) 을지나경질막의내층과만나대뇌낫, 소뇌천막, 소뇌낫을형성한다. 마지막으로연질막 ( 연막, pia mater) 은얇으나많은혈관이존재하는복잡한결합조직층으로써척수와뇌의표면에밀착되어이랑을완전히싸고있고, 각틈새사이로내려간다. 연질막은혈관이풍부하고, 이혈관은연질막의표면을싸는결합조직에묻혀있다. 뇌실에서연질막은뇌실막세포와관련이있어맥락얼기에의해뇌척수액의생산에기여하며포식작용을한다. 2) 원인 가장흔한원인은추락사고, 폭행, 교통사고등이있으며특히우리나라에서는헬멧을쓰지않고오토바이를타다가사고로뇌를다치는경우흔히급성경막하출혈을보인다. 노인의경우낙상에의하여주로발생하며젊은이들에서는교통사고와폭행에의해주로발생한다. 영유아에서는아동학대에의한폭행으로발생하는경우가종종있다. 심혈관계질환이나뇌혈관질환때문에항응고제 (anticoagulant) 를복용하는경우발생빈도가높고, 장기간다량의음주를하는경우위험도가증가한다. - 2 -
3 document 일반적으로노년층에많이발생하며뇌위축이있는상태에서대부분외상과연관되어발 생한다. 경미한외상에도발병하는경우가많아절반정도의환자만외상을기억한다. 기억하지못하는만성알코올중독자나간질환자에서발생빈도가높다. 3) 증상및증후 가장심각한형태의두부외상으로많은경우의식장애가동반된다. 두통에서혼수상태까지다양하게나타나며, 경우에따라의식의정도가수시로변동될수있다. 반신마비, 간질, 한쪽눈의동공이커지러나, 눈동자가한쪽으로몰리는증상이나타난다. 응급실에도착할때이미혼수상태에있는경우도볼수있다. 초기에는인지기능, 지남력이저하되어의사소통이잘되지않거나자꾸잠을자려는경향을보이기도한다. 출혈이계속되고뇌부종이생기면서뇌압이증가하면환자의의식이급격히악화되면서반신마비, 동공확대, 호흡곤란등이나타나고환자는완전한혼수상태에빠지게된다. 노년층에서많이발생하며노인에서성격변화, 기억력장애, 의식장애, 요실금등치매와비슷한소견을보이는수도있다. 주증상은두통, 구토, 경도에서중등도의한쪽마비, 언어장애, 보행장애등이다. 그러나노년층에서는정신착란, 기억력장애등의증상으로나타나치매, 정신병등으로오인되기도한다. 언제두부외상을입었는지기억을못하고증상이서서히발생해단순히중풍으로오인해치료를받지않는다면치료시기를놓쳐휴유증을보이는경우가종종있다. 4) 진단및검사 젊은사람이의식을잃었거나노인이쓰러져있다가발견되는경우와같은사고의정황을 이해하고의심하는것이중요하다. 머리에상처나혹이있는경우도있으나, 겉으로외상이전혀보이지않는경우도많다. 뇌전산화단층촬영 (CT) 로급성경막하출혈을진단하고동시에뇌실질에타박상, 열상, 뇌내출혈등이동반되었는지확인가능하다. 또한뇌부종의정도가뇌가압박을받는정도를확인할수있어환자의상태를이해하고치료방침을정하는데중요하다. - 3 -
4 document 일반적으로뇌전산화단층촬영 (CT) 를해서진단한다. 필요시자기공명영상 (MRI) 검사를통해출혈양을확인하고다른뇌의손상을확인한다. 5) 치료 환자의의식이저하되고있으며전산화단층촬영에서출혈량이상당해뇌가압박을받는 소견이보인다면수술적치료가필요하다. 1 개두술대량의혈종이있을때혈종을완전히제거할수있고수술의시야가넓어서혈종제거후출혈의원인을찾아볼수있을뿐만아니라심하게손상된뇌조직이나병존하는뇌내혈종을제거하여두개강내압을낮출수있다. 2 천두술 진단목적이나두개강내압을낮추어주기위한방법으로사용할수있다. 3 두개골절제술급성경막하혈종때흔히수반되는심한뇌부종에대한감압목적으로사용하고있는데두개강내압을낮추고두개강내탄성에도움을주지만사망률을낮추는데크게기여하지못한다. 수술후가능하면 24시간이내뇌 CT촬영을하고수일내에반복하는것이좋은데혈종을완전히제거해도뇌조직이혈종으로심한압박을받았거나또는직접손상으로병발된뇌부종이이차적으로두개강내압을상승시켜수술후경과를나쁘게하는예가많으므로수술후환자상태가악화되거나또는호전을보이지않으면뇌 CT촬영을반복하여그원인이뇌부종에의한것인지, 형종의재발이나지연성뇌내출혈에의한것인지를감별해야한다. 6) 간호 1 대상자의활력징후를 1~2시간마다측정하고저혈압또는고혈압상태를예방한다. 2 대상자의심전도를지속적으로관찰한다. 3 대상자의머리는가운데로하여침상머리를상승시킨다. 4 PO2는 80-100mgHg를유지시켜뇌혈관의확장을예방한다. 5 지속적인호흡양상, 두개내압관찰이필요하다. 6 혈압과수분상태를정확히측정하기위해동맥압과중심정맥압을측정한다. 7 두개내압상승이있을경우처방된약물을투여한다. 8 자가간호유지의식이돌아오면스스로일상생활을할수있도록환자지지및격려, 위생상태를수시로점검한다. - 4 -
5 document 9 피부관리유지 - pressure sore( 욕창 ) 예방위해 2시간마다자세변경으로피부압력피한다. - 압박부위피부를관찰하고깨끗하고건조한피부를유지하며, 에어매트리스를적용한다 - 마사지로혈액순환을자극하고, 욕창을예방한다. 10 정상적배변유지 - 복부팽만여부를장음을이용하여사정한다. 장운동의양상과횟수관찰한다. - 변비와설사가있는지관찰하고필요시글리세린좌약을실시한다. 7) 경과및합병증 급성경막하출혈은매우에후가나쁘며수술을받아도진단받은환자들의 60% 가사망한다 고알려져있다. 생존하더라도심한신경기능이상의휴유증이남을수있다. 출혈은종종시간이지나면서양이증가하는경우가있어방치할경우뇌압박과뇌압상승 으로인해의식장애, 완전마비심하면사망할수있다. 8) 예방 장기간의과음은뇌위축을초래해경막하출혈의위험을증가시키므로절주를통해경막해 출혈의위험을줄일수있다 가장흔한원인이교통사고및추락사고이기때문에운전시및산행시이러한안전사고예방에주의해야한다. 또한우리나라의경우헬멧을쓰지않고오토바이를타다가사고를당하여많은젊은이들이목숨을잃거나중증장애를갖게되는경우가비일비재하기에, 반드시규정된헬멧을쓰고타야한다. 머리부분의외상을주의하는것이가장중요하며노년층에서증상이있는경우병원을 방문하여정밀검사를바아진단을정확하게하는것이중요하다. - 5 -
6 document 9) 경과및예후 예후가좋지못해서사망률은 50% 이상이며설령생존한경우도심각한휴유장애가남는 다. 예후는나이가젊을수록수술시의식이양호할수록좋으며, 동반된뇌손상정도가예후 에크게관여한다. 대부분수술치료가필요하지만특별한후유증없이잘회복되는병이다. Ⅱ. 사례연구기간및방법 연구기간 : 2017. 05. 08 ~ 2017. 05. 17 연구방법 : 신경외과에입원중인환자를대상으로간호 EMR, 환자본인과보호자와의면담으로사례연구를했다. Ⅲ. 간호과정적용 1 단계 간호사정 아래의환자자료수집양식참조하여순서대로작성 문제목록작성 ( 수집된자료를기초로 problem list 작성 ) [ 환자자료수집양식 ] 이름나 연령 78 성별 M 입원일 2017. 5. 11 간호사정일 2017. 5. 15-6 -
7 document 정보제공자보호자, 간호 EMR 의학적진단명 (Medical Impression 또는 Diagnosis) 1. CSDH on Rt. F-T-P ( 전두골 - 측두골 - 두정골오른쪽만성경막하출혈 ) <Traumatic subdural hemorrhage without open intracranial wound> 두개내열린상처가없는외상성경막하출혈 1. 대상자의기초자료 1) 성장발달과업 ( 거부 ) 2) 가족력 ( 고혈압, 당뇨, 유전질환, 결핵, 간염등 ) 없음 3) 과거력 (Past history: 질병력, 입원경험, 수술경험, 약물복용등 ) 고혈압, 당뇨, 뇌출혈 (5 년전 ), dementia( 치매 ) 4) 현병력 (Present illness: 주호소를중심으로입원하게된이유를간략하게기록할것 ) 1 발병당시 - 입원까지 : 상기 78 세남자환자 HTN( 고혈압 ), DM( 당뇨 ), CVA( 뇌혈관사고 ) 기왕력있는자로 2017-05-11 PM1:00 경 dysarthria( 구음장애 ) 발생하여본원내원함. 2 입원당시 - 사정당시 : 혈압과당뇨를병원에서관리받으면서많이좋아진상태이고수술부위의통증도사라지고있다. 5) 사전의료지시서 심폐소생술거부 (DNR): 예 아니오 2. 대상자의건강양상 1) 교환 순환신경 : 신경계변화 / 증상 drowsy( 기면 ) 에서 alert( 명료 ) 으로변화 GCS 점수 (E: 4 M: 5 V: 6 ) 총 : 15 점 지남력의식수준 alert( 명료 ) 사람있음시간있음장소있음 심장 : 심장박동 74 회 /min ECG BP 120/60mmHg 말초 : 맥박 74 회 /min 부종 X 청색증 X - 7 -
8 document 피부통합성욕창 X 발적 X 타박상 X 열상 X 좌상 X 반흔이나수술상처 국소부종 X 소양감 X 피부 : 습기 정상 색깔 ( 황색 ) 정상 광택 정상 병변부위 Trephination( 천두술 ) 을한부위의수술상처 산소호흡곤란 X 호흡수 20회 /min 리듬 규칙적 깊이 정상 기침 X 객담 X 기구사용 X 신체조절 림프절팽창 X 부위 X 체온 36.6 영양 식습관 ( 발병및입원전후의변화 ) 식이종류 치료연식당뇨식 ( 당질 = 6:2:2) 경저염식 제한식이 X 회수 3회 /1일 기호식품 커피 알레르기 X 식욕변화 수술직후입맛이없었지만지금은잘먹는다 오심, 구토 X 구강상태 양호 의치 구개반사 키 161cm 몸무게 55kg 식사에포함되는식품과피해야할음식 치료연식당뇨식경저염식 경관영양 ( 또는정맥수액주입 ) 시종류와주입속도 경관영양하지않음 영양문제확인 - 삼키기, 씹기에문제가있는가? X - 의치가있는가? - 식사시도움이필요한가? X - 8 -
9 document - 오심구토가있는가? 수술후오심, 구토가있있지만현재는없음 - 수분과다혹은탈수가있는가? X - 신물이넘어오거나트림시가슴이아픈가? X 배설 배변습관 1 번 /2 일 ( 변비 ) 배변의변화없음 배뇨습관 4~6 번 /1 일배뇨의변화없음 배설문제확인 - 장배설 : 변비 (1번/2일) - 요배설 : 문제없음 - 배설문제의유발요인은무엇인가? 2) 의사소통한글독해력 정상 언어장애 X 삽관상태 X 의사소통장애와관련된신체적손상 X 3) 관계형성역할부모와의관계 원만 형제관계 2남4녀 ( 둘째 ) 학력 고등학교졸업 가정에서의역할 아버지, 남편 사회생활교우관계동네분들과원만한관계를가졌지만치매증상이심해진이후밖을잘나가지않음 4) 가치삶에있어서가장가치를두고있는것은무엇입니까? 건강한게가장중요하다. 종교 무교 5) 선택대처본인의문제해결방법참을수있을때까지참는다. 가족의문제해결방법안부를자주물어본다. ( 자녀 ) 참여현재의치료법이행 의료진들이지시하거나교육해준내용을잘수용하고따르시지만가끔공격적인행동을보이기도한다. - 9 -
10 document 6) 기동및활동운동기구사용 cast X braces X traction X crutches X 일상활동장애 ( 보행능력 ) 보행장애없음 운동습관 7일에 1번이상병원복도를걸음 골격자세 약간앞으로굽은자세 대칭성 대칭적 보행 보행장애없음 외형 청경상태도양호하고주로측위로누워지내신다 근육근력 팔, 다리를잘들어올리고손의압력도대칭적임 모양 대칭적 운동 걷기 휴식수면시간 5~6시간 수면보조수단 X 여가여가활동 TV시청 ( 특별한여가활동없음 ) 사회활동 X 자가간호일상활동 : 독자적아플땐참는다 의존적 거의보호자인아내에게거의모든도움을요청한다. 특수요구 X 활동능력조사 - 활동처방유형 : 활동하는데문제없음 - 낙상위험사정점수 : 15점 ( 낙상고위험 ) * 입원중낙상경험있음 - 억제대유무 : 억제대있음 -수면장애나쇠약여부 : 수면장애없음 - 환자가기동하지못하는이유가있는가 ( 근력사정등 ) : 없음 7) 지각자아개념 내자신이좋다고느낍니까? 좋다고느끼려고노력한다. 타인에게나를설명한다 - ( 거부하심 ) 나의장점과단점은? - ( 거부하심 ) 질병, 수술로인해이러한것들이어떻게변화되었는가? 수술하고머리가아프고수술부위도쑤셔서생활하는데약간불편함이있다. 감각 / 지각시각장애 X 안경 X 청각장애 X 보청기 X 후각장애 X 미각장애 X 8) 지식 질병 / 검사 / 수술 / 치료법에대한지각 / 지식 몇년전에도수술한경험이있지만 보호자만잘알고있지환자본인은지식이부족함. 알고자하는정보 X 학력 고등학교졸업 기억력 : 정상 비정상 9) 감정 - 10 -
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org) Powered by TCPDF (www.tcpdf.org) 전체 34 페이지중 10 페이지까지의내용입니다. 전체내용은아래 전체보기 를통해확인하실수있습니다. 경막하출혈 (CSDH) CASE STUDY( 간호과정 ) 저작시기 : 2017-06 등록시기 : 2018-08-07 자료형태 : hwp, pdf 분류 : 의 / 약학 출처 : https://www.happycampus.com/report-doc/21820551/ --- 주의사항 --- 위정보및게시물내용의불법적이용, 무단전재및재배포는금지되어있으며 이를어길시에는저작권침해, 명예훼손등의법적책임이발생할수있습니다.