기초간호자연과학회지 2012;14(4): ISSN: 구조화된상지운동이혈액투석환자의동정맥루협착에미치는효과 김애리 성신여자

기초간호자연과학회지 2012;14(4):300-307 ISSN: 1229-6155 구조화된상지운동이혈액투석환자의동정맥루협착에미치는효과 김애리 성신여자대학교간호대학교수 Effects of Structured Arm Exercise on Arteriovenous Fistula Stenosis in Hemodialysis Patient Aee Lee Kim Professor, College of Nursing, Sungshin Women s University, Seoul, Korea Purpose: The purpose of this research was to develop and prove the effectiveness of structured arm exercise, which was used to reduce Arteriovenous Fistula (AVF) and Arteriovenous graft (AVG) stricture of hemodialysis patients. Methods: Quasi-experimental research design with non-equivalent control group was applied. 26 Subjects were participated in this study. 12 of hemodialysis patients who do not have a normal range of Static Intra Access Pressure Vein (SIAPV) score in the last three months were assigned to the experimental group and 14 patients who have a normal range of SIAPV score in the last three months to the control group. To analyze the collecting data after structured arm exercise, non parametric method with the repeated measures ANOVA by the Friedman test and Wilcoxon Signed Ranks Test for post-hoc test was performed. Results: Unlike the experimental group after three months, the control group s SIAPV data went over the normal range. The experimental AVF group showed a difference in data after month 2 and month 3. - In AVG group, there were clear differences in each month of the test. Conclusion: This study proved that structured arm exercise therapy could be a simple and effective intervention. It is suggested to be actively utilized for hemodialysis patients. Key Words: Hemodialysis patient; Stenosis in arteriovenous fistula; Structured arm exercise 국문주요어 : 혈액투석환자, 동정맥루협착, 구조화된상지운동 1. 연구의필요성 서론 최근과학과의료의발달및수명연장에따른노인인구의증가로 인해신부전에이환될가능성이높아졌으며, 말기신부전증의주요 원인인당뇨병과고혈압환자가증가하고있어, 신대체요법을필요 Corresponding author: Aee Lee Kim, Professor, College of Nursing, Sungshin Women s University, 76 ga-gil, Dobong-ro, Kangbuk-gu, Seoul 142-732, Korea Tel: +82-2-920-7724 Fax: +82-2-920-2297 E-mail: aleekim@sungshin.ac.kr 투고일 : 2012 년 11 월 29 일심사의뢰일 : 2012 년 11 월 30 일게재확정일 : 2012 년 12 월 18 일 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 로하는말기신부전증환자가급격히증가하고있다 (Kim, 2008). 대한신장학회등록위원회 (2010) 의조사에의하면국내의신대체요법을받고있는말기신부전증환자수는해마다증가하여처음조사된 1986년에 2,534명이던환자수가 2009년에는 56,396명으로 22배이상으로되었으며계속증가할전망이다. 이중에서혈액투석을받고있는환자수는 37,391 명으로 66.3% 를차지하고있다. 혈액투석의효율을높이기위해무엇보다적절한혈관통로의조성및기능유지는매우중요한데 (Hwang, 2006; Kim, 2008; Park, 2002) 동정맥루이용혈관은제한되어있기때문에 (Lee, 2004; Moon et al., 2006) 사용혈로확보를위한혈관의관리가혈액투석환자간호중중요한문제로대두되고있다. 1966년자가동맥과정맥을이용하는혁신적인자가동정맥루 (Arterio-Venous Fistula, AVF) 를개발한이후, 현재까지도자가동정맥루를투석혈관의표준통로로이용하고있으나동정맥루이식편 300

구조화된상지운동이혈액투석환자의동정맥루협착에미치는효과 301 또는인조혈관 (Arterio-Venous Graft, AVG) 도이용하고있다. 이중 AVF가합병증과투석중문제발생률이낮아서가장적절한방법으로인식되고있으며 (Hwang, 2006; Kim, 2008), 일반적으로 AVF와 AVG 를합쳐 AVF라고도한다 (Rus, Ponikvar, Kenda, & Buturovic- Ponikvar, 2005). 혈로합병증중에서임상적으로가장흔하게발생되고중요한문제가되는것은혈관통로기능이상이다 (Kim, 2008; Kim, Kim, Kang, Choi, & Yoon, 2006; Hwang, 2006; Lee, Shin, & Ahn, 2008; Park, 2002). 이러한기능부전은혈액투석환자이환과입원의가장중요한요인이며혈로와관계된입원의 70% 를차지하고있다 (Hwang, 2006; Shin, Jung, & Rim, 2005). 혈로합병증으로동정맥루의협착및폐쇄가가장중요하고이중혈전에의한폐색이가장많은원인을차지하고있는데 80% 는정맥협착증에의해발생되며나머지 20% 에서는뚜렷한혈관의병변없이발생한다 (Kim, 2008; Shin et al., 2005; Park, 2002). Bender, Bruyninckx, Gerlag 과 Wrong 등 (Shin et al., 2005에인용됨 ) 에의하면평균동정맥루의생존기간은 2년개통율이 80% 이상이나대개 2-3년으로짧으며특히 30% 는수술후 3-6개월이내에조기폐쇄되는데 50% 까지도보고되고있다. 미국의경우 230,000명이상의혈액투석환자들이혈로시술과합병증으로인해고통받고있으며매년 5% 의이환율증가와함께투석환자의입원원인의 20% 이상을차지하고있고연간 10억달러이상의의료비가지출되고있는것으로보고되고있다 (United States renal data system annal report, 2000). 우리나라도동정맥루생존율이 1년 59.3%, 5년 19% 로좋지않으며특히혈관상태가불량한노인인구 (60대이상이약 39%) 와당뇨병환자 ( 전체신대체환자의 42.5%) 의비율이점차증가하고있는추세여서문제는더가중될수있다고보여지며치료비용도말기신부전환자의치료비용의 3분의 1 이상을차지한다고보고되고있다 (Shin et al., 2005). 이렇게혈로와관련된합병증이혈액투석환자의가장흔한문제와의료비지출의원인이되고있는점을고려할때개인은말할것도없고국가적손실이아닐수없다. 따라서 AVF와 AVG 를처음으로수술받고혈액투석을준비중에있는환자혹은 AVF/AVG 를통해지속적으로혈액투석을받고있는환자의혈관통로기능이상에대한정기적인추적관리가매우중요하며 (Kim, 2008; Lee, 2007), 간호사의역할또한강조되고있다 (Lee, 2004; Yoo, 2004). 우리나라에서는 1997년 Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) 에서혈관통로에대한관리지침을처음발표한이후현재까지계속보완되어왔다. 과거에는동정맥루수술빈도를높이는목표를가장중요하게생각하여왔으나최근에는이러한관점에서보다더나아가항시사용가능한동정맥루의빈도를높이자는 쪽으로발전하고있다. 즉, 동정맥루시술에따른시간과노력들을최소화하고혈관통로의일차실패율과기능이상이있는혈관통로에대한치료행위를줄이는데주안점을두고있어 (Kim, 2008) 혈관협착예방에주력하고있음을알수있다. 동정맥루의개존율은혈관협착의조기진단과예방적교정, 그리고적절한중재술등을통해증가시킬수있다고보고되고있다. 동정맥루의기능이상을조기발견하기위해서는주기적이고객관적인기능평가가요구되며, 이학적검사, 투석중정맥압측정, 동정맥루내정압 (static intra-access pressure) 측정, 요소재순환율측정, 투석적절도측정, 동정맥루조영술, 자기공명혈관조영술, 도플러초음파, 초음파희석법등의여러가지방법들이제시되고있다 (Hwang, 2006; Kim, 2008; Park, 2002). 이종훈등 (2004, 2007) 은경제적이고간편한동정맥루의기능평가방법을개발하기위해혈액투석관을투석기에서분리하여환자와수평이되게위치시킨후반대편상완에서측정한평균동맥압 (Mean Arterial Pressure, MAP) 을전압 (total pressure) 으로가정하고투석관내의정압 (static pressure) 을측정한후베르누이방정식 (Bernouli s equation) 을이용하여계산하였다. 이러한혈류량은혈관변화에의한혈류량변화를반영하는것이며, 따라서동정맥루내의기능이상에의한혈류량변화는혈액투석관내의간단한압력측정 (Static Intra-Access Pressure ratio, SIAPR) 으로발견될수있다고발표하였다. Lee 등 (2006) 과 Jung 등 (2006) 도정맥정압 (static venous pressure) 은혈액투석환자에서동정맥류협착증과혈류량측정을예측하는데정확도가높은방법이나투석중정맥압에비해동맥압을직접적으로받기때문에협착증예측에이용하기위해서는반드시평균동맥압으로나눈 SIAPR 값을적용해야한다고강조하였다. 따라서임상에서이방법을이용하여동정맥루협착을조기에발견할수있도록 2009년부터건강보험심사평가원에서매달측정하는것을권장하고있다. 동정맥루의개존을위해서혈관관리지침으로팔운동을권장하고이러한혈액투석동정맥루협착을예방하기위해수술 2-3일지나서부터팔운동이권장되어왔다 (Lee, 2004; Shin et al., 2005). 그동안혈관통로폐색과관련되어온연구는위험인자분석 (Moon et al., 2006; Woo, Ahn, Huh, 2000), 만성염증 (Kim et al., 2006), 조기진단 (Park, 2002) 등으로주로원인을밝히는데주력하여왔다. 또한, 혈관폐색중재방법에관한연구는 Percutaeneous balloon Angioplasty, Heparin 주입등의침습적방법과마사지 (Shin et al., 2005), 고무링과탄력밴드를이용한 handgrip 훈련과수지운동 (Shin, Cho, Lee, Woo, & Kim, 1995; Rus et al., 2005), handgrip 과스쿼시공압박을

302 김애리 통한등척성운동 (Leaf, Macrae, Grant, & Kraut, 2003) 외에는매우드문상태이다. 또한수술후수지운동을했을경우오히려 10% 이상혈류가감소하거나운동을안한군에비해혈류량변화가떨어지는등상이한결과를보여주는면도있어, 실제적으로운동이혈관폐쇄에미치는영향을객관적으로측정하여결과를확인할필요가있다. 따라서, 혈액투석환자의동정맥루운동시특별한기구나비용이들지않고간단하며투석하지않을때쉽게적용할수있는구조화된상지운동을마련하고동일대상자에게실험처치후반복적으로그결과를측정하여좀더객관적으로효과가있는지를규명함으로써동정맥루협착방지를위한간호중재방안을제시하고자한다. 2. 연구목적본연구의구체적인목적은다음과같다. 1) 혈액투석환자의동정맥루협착을감소시키기위한구조화된상지운동을개발한다. 2) 구조화된상지운동이혈액투석환자의동정맥루협착에미치는효과를검증한다. 3. 연구가설본연구의가설은다음과같다. 1) 제1가설 : 구조화된상지운동에참여한자가동정맥루 (AVF) 로투석하는혈액투석환자는참여하지않는환자보다 SIAPV 점수차이가클것이다. 2) 제2가설 : 구조화된상지운동에참여한인조혈관이식편 (AVG) 으로투석하는혈액투석환자는참여하지않는환자보다 SIAPV 점수차이가클것이다. 는외래환자중에서선정기준에의하여실험군 12명과대조군 14명을편의표출하였다. 구체적인대상자선정기준은다음과같다. 1) 혈액투석을영구적혹은일시적혈관통로를통해 1개월이상시행하고있는만 20세이상 75세이하인자 2) 의무기록상정신질환병력이없는자 3) 구조화된상지운동교육의내용을이해할수있고언어적의사소통이가능한자 4) 청력과시력에이상이없고운동능력에제한이없는자 5) 본연구의목적을이해하고참여에동의한자 3. 연구대상자에대한윤리적고려본연구는혈액투석환자들이일상적으로행하는팔운동을좀더구조화하고이행을잘하도록유도한내용이기에위험성은없었지만연구대상자의인권과건강에문제가없도록최대한노력하였다. 대상자는자발적으로연구에참여하는것을원칙으로하였으며연구자및연구보조원인혈액투석실간호사가연구의목적, 내용과방법을설명하고연구자의신분을밝힌동의서를나누어주어연구참여를허락한환자만연구대상자로하였다. 연구대상자에게연구도중에언제라도그만둘수있음을밝혔으며본연구는 N 병원이연구대상자보호윤리심의위원회가발족되기전의연구로간호부와의료부의승인을받았다. 단, 실험절차상대조군과실험군이모두 SIAPV 점수가이상이있는동일군으로하여실험군에서구조화된상지운동을시행한결과를검증하는것이옳으나대상자가이미이상이있는상태라면구체적인중재를하지않는것이윤리적문제를유발할수있기에대조군을 SIAPV 점수가정상인군으로하였다. 연구방법 1. 연구설계본연구는상지운동중재프로그램이혈액투석환자의동정맥루협착에미치는효과를검증하기위해, 비동등성대조군전후반복측정설계 (non-equivalent control group pre-post test with repeated measure design) 를이용한유사실험연구이다. 독립변수는구조화된상지운동이고종속변수는동정맥루협착성을측정한 SIAPR 중협착이가장흔히발생되는정맥에서측정한정맥내압비 (Static Intra Access Pressure Vein, SIAPV) 이다. 2. 연구대상본연구의대상자는서울시에소재한 N병원에서혈액투석을받 4. 연구도구 1) 동정맥루협착혈액투석환자가투석을위해동정맥문합 (AVF 와 AVG) 을만들어정맥을동맥화하여자라난혈관에혈액투석용주사바늘을천자하여충분한혈류 (100-300 ml) 가공급되어야하나그렇지못한경우를말한다 (Woo et al., 2001). 본연구에서는 SIAPV로측정된값을의미하며 K/DOQI에서제시한정상범위인 AVG 경우 0.15-0.49 와 AVF 경우 0.03-0.34 를벗어난수치를의미한다. 2) SIAPV 측정법 1 Pump stop하고 3초쯤기다린다. 2 Venous Pressure (VP) 에관여하는 line, barrier clamp 한후 barrier나카트리지를제거하여압력이 0이되도록한다.

구조화된상지운동이혈액투석환자의동정맥루협착에미치는효과 303 3 barrier나카트리지연결하고 line clamp 열어준후약 30초정도기다려압력이고정된후 VP를측정한다. 4 needle 에서 chamber 사이의높이를측정한다. 5 MAP는 ([ 수축기혈압 이완기혈압 ]/3 + 이완기혈압 ) 의방법으로측정한다. SIAPV는 3번의압력 +(4번의높이 0.76)/ MAP로측정한다. 3) 구조화된상지운동본연구에서구조화된상지운동은혈액투석환자의동정맥루협착을감소시킬수있도록문헌 (Rus et al., 2005; Leaf et al., 2003; Shin et al., 1995; Shin et al., 2005) 고찰를토대로개발한중재프로그램이며, 연구의목적인동정맥루협착개선을위해집단교육을통해서로간의정보를나누고, 지지하며, 적절한행위를모델링할수있도록개발하였다. 개발후에신장내과교수 1인, 간호학교수 1인에게자문을받아내용을검토하고수정하여다음과같이구성하였다. (1) 구조화된상지운동 : 투석을받을때를제외하고공을손에서 10초간쥐었다폈다하는수지운동 20회를 1세트로하여총하루 100회정도실시하며고무밴드를이용하여동정맥루윗부분을압박하고하루 3-4회상지마사지를실시하였다. 매일 3회이상양쪽어깨를스트레칭하고양손가락을수시로움직이게하였으며매일노트에기록하게하였다. (2) 시청각매체를이용한교육자료를별도로만들어환자에게자세한방법설명및시연하였는데내용은혈관관리에대한지식, 주의사항, 혈관개존확인법, 혈관찜질법등이었다. (3) 매주 1회투석종료후면담하면서실천노트확인및재교육을하였다. 5. 연구진행절차본연구는사전조사, 구조화된상지운동법교육실시, 사후조사순으로진행되었는데, 실험의확산을막기위해요일을달리하여연구자가임의로대상자를배정하였다. 자료수집기간은 2010 년 4월 1일부터 9월 30일까지이었고, 이러한방법을통하여측정된 SIAPV 가본연구의결과분석에사용되었다. 1) 2010년 4월 1일부터 6월 30일까지측정된 3개월 SIAPV 평균값이정상을벗어난환자를실험군으로, 정상에서크게벗어나지않는비교적정상수치를가진환자는대조군으로분류하여실험군에게는동정맥루협착방지구조화된상지운동교육과함께일상적인간호가제공되었다. 모든대상자에게실험도중언제라도그만둘수있음을알렸다 2) 대조군에게는구조화된상지운동을제외하고는실험군과똑 같은일상적인간호와일반적인교육이제공되었고, 실험기간종료후실험군에게실시하였던교육내용을요약하여제공해주었다. 3) 실험도중의내적 외적타당도를높이기위해서실험상황을다음과같이통제하였다. (1) 대조군에게실험처치가확산되는것을방지하기위해서투석받는날이서로다르게실험군과대조군을배정하였다. (2) 대상자의동질성을확보하기위해서입원환자를제외한외래투석환자만을대상자로선정하였다. 4) 사전조사실험의신뢰도를위하여실험군과대조군이서로만나지않도록실험군은월, 수, 금투석환자로대조군은화, 목, 토요일투석환자로요일을달리하여자료수집을하였다. 실험군과대조군에게구조화된상지운동시작전일반적특성에대한설문내용을자가보고식질문지를사용하여조사하였다. 5) 사후조사교육의효과를검증하기위해구조화된상지운동을시행하면서각각 1개월, 2개월, 3개월후에실험군과대조군에게 SIAPV를측정하였다. 6. 자료분석방법수집된자료는 SPSS/WIN 17.0 을사용하여분석하였다. 대상자의일반적인특성은기술통계기법을이용하여빈도와백분율을구하였다. 연구대상자는실험군과대조군각각 12명, 14명의총 26명으로표본의크기가작은관계로두집단의점수분포가정규분포한다는모수통계분석방법의기본가정을만족시키는지를검정하기위해 Shapiro-wilk normality test를시행한결과각각실험군과대조군이모두정규분포를이루지않는것으로나타났다. 정규분포를하지않아두그룹간차이를통계적으로측정할수없어일반적특성등으로비교해본결과두그룹은차이가없음을알수있었다. BUN, Creatinine 등 biochemistry 수치도비슷하였다. 구조화된상지운동실시후 SIAPV의차이를비교하기위해서는비모수방법의 Repeated measures ANOVA 인 Friedman test로분석하였으며 Wilcoxon Signed Ranks Test 로사후검증을시행하였다. 연구결과 1. 연구대상자의일반적특성본연구대상자의일반적특성은 Table 과같다. 대상자중실험군은남자 8명 (66.76%), 여자4명 (33.3%) 으로주로 50세이상 (91.6%) 이었다. AVG 를가진환자는 5명 (41.7%) 이었고 AVF를가진환자가 7명

304 김애리 (58.3%) 이였으며 50% 에서 3 년이상투석을하고있었다. 혈관사용기 간이 1 년이상인경우가 91.6% 였으며, 혈관운동은가끔생각나면한 다가 7 명 (58.3%) 이었다. 대조군은여자가 9 명 (64.3%) 이었으며대부분실험군과비슷하게 50 세이상 (92.9%) 이었다. AVF 와 AVG 를가진환자가각각 7 명 (50%) 이었으며대부분 3 년이상투석을하고있었다 (64.3%). 혈관사용기 간도 1 년이상인환자가 100% 였으며혈관운동은대다수가 (71.4%) 가끔생각나면하는정도로실험군과비슷한특성을보였다. Table 1. Demographic Characteristics of Experimental Group and Control Group (N= 26) Characteristics Categories Experimental group (n= 12) Frequency (%) Control group (n= 14) Gender Male 8 (66.7) 5 (35.7) Female 4 (33.3) 9 (64.3) Age (yr) Below 50 1 (8.4) 1 (7.1) 50-60 4 (33.3) 6 (42.9) 60-70 3 (25.0) 5 (35.7) Over 70 4 (33.3) 3 (21.4) Form of blood Vessel Graft 5 (41.7) 7 (50.0) Fistula 7 (58.3) 7 (50.0) Period of dialysis Over 1 yr 6 (50.0) 5 (35.7) Over 3 yr 6 (50.0) 9 (64.3) Usage of blood Under 1 yr 1 (8.4) 0 (0.0) vessel Over 1 yr under 2 yr 6 (50.0) 5 (35.7) Over 2 yr 5 (41.6) 9 (64.3) Blood vessel None 0 (0.0) 2 (14.3) exercise Do irregular 7 (58.3) 10 (71.4) 2 times 5 (41.7) 2 (14.3) Diet control Yes 6 (50.0) 11 (78.6) No 5 (50.0) 3 (21.4) Hygiene control Yes 11 (100) 13 (92.9) No 0 (0.0) 1 (7.1) Number of problems Not at all 8 (66.8) 10 (71.4) occurred 1-2 2 (16.6) 4 (19.6) Over 2 2 (16.6) 0 (0.0) 2. 가설검증 1) 제1가설 구조화된상지운동에참여한자가동정맥루 (AVF) 로투석하는혈액투석환자는참여하지않는환자보다 SIAPV 점수차이가클것이다 라는가설을검증한결과는 Table 2와같다. 구조화된상지운동에참여한실험군의사전, 중재후 1달, 중재후 2달, 중재후 3달의 SIAPV값은사전 0.45, 중재 1달후 0.37, 2달후 0.23, 3달후 0.24이었으며이를 Friedman test로분석한결과측정시기에따라유의한차이가있음이증명되었다 (χ 2 = 9.18, p =.027). 대조군의점수도사전 0.23, 중재 1개월후 0.27, 중재 2개월후 0.22, 중재 3개월후 0.28로변화를보였으나통계적으로유의하지않아제1 가설은지지되었다. 이를 wilcoxon sign ranks test로사후검증한결과실험군은중재 2달후와 3달에서후의차이가각각유의하게나타났으나 (Z = -2.20, p =.028; Z = -2.20, p =.028) 대조군은중재 1달에서만유의하게나타났다 (Z = -2.37, p =.018) (Figure 1). 2) 제2가설 구조화된상지운동에참여한인조혈관이식편 (AVG) 으로투석하는혈액투석환자는참여하지않는환자보다 SIAPV 점수차이가클것이다 라는가설을검증한결과는 Table 3과같다. 구조화된상지운동에참여한실험군의사전, 중재후 1달, 중재후 2달, 중재후 3달의 SIAPV 수치는사전 0.64점, 중재 1달후 0.37점, 2달후 0.22점, 3달후 0.27점이었으며이를 Friedman test로분석한결과측정시기에따라유의한차이가있음이증명되었다 (χ 2 =11.16, p =.011). 대조군의점수는사전 0.30, 중재 1달후 0.41, 2달후 0.42, 3달후 0.54로오히려수치가증가하였으며 friedman test 결과통계적으로유의하였다 (χ 2 =11.74, p =.008). 따라서가설 2도지지되었다. 이를 wilcoxon signed ranks test로사후검증한결과에서실험군 (Z = -2.02, p =.043; Z = -2.02, p =.043; Z = -2.02, p =.043) 과대조군 (Z = -2.12, p =.034; Z = -2.38, p =.018; Z = -2.37, p =.018) 모두사전과중재 1 Table 2. Effects of Structured Arm Exercise Program on Arteriovenous Fistula Stenosis in Experimental Group and Control Group (N= 26) Group Time n Mean SD Minimum Maximum χ 2 df p Experimental group T1 7 0.45 0.10 0.37 0.65 9.18 3.027 T2 7 0.37 0.17 0.09 0.59 T3 7 0.23 0.12 0.15 0.49 T4 7 0.24 0.13 0.16 0.53 Control group T1 7 0.23 0.06 0.15 0.32 4.06 3.260 T2 7 0.27 0.08 0.16 0.36 T3 7 0.22 0.14 0.00 0.48 T4 7 0.28 0.11 0.18 0.44 T1= pretest; T2= one month after treatment; T3= two months after treatment; T4= three months after treatment.

구조화된상지운동이혈액투석환자의동정맥루협착에미치는효과 305 Table 3. Effects of Structured Arm Exercise Program on Arteriovenous Graft Stenosis in Experimental Group and Control Group (N= 26) Group Time n Mean SD Minimum Maximum χ 2 df p Experimental group T1 5 0.64 0.20 0.46 0.93 11.16 3.011 T2 5 0.37 0.25 0.12 0.76 T3 5 0.22 0.16 0.10 0.49 T4 5 0.27 0.11 0.16 0.43 Control group T1 7 0.30 0.11 0.14 0.45 11.74 3.008 T2 7 0.41 0.14 0.25 0.67 T3 7 0.42 0.24 0.15 0.90 T4 7 0.54 0.26 0.20 0.87 T1= pretest; T2= one month after treatment; T3= two months after treatment; T4= three months after treatment. Score 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 0.45 0.23 Cont: Wil (T1, T2) p=.018 T1 = pretest T3=two months after treatment Wil=Wilcoxon signed ranks test 0.37 0.27 달후, 2 달후, 3 달후에차이가있는것으로나타났다 (Figure 2). 논의 0.23 0.28 0.24 동정맥루시술후에는문합당시혈관상태가좋지않았던환자 를포함하여모든환자에서정맥의동맥화를촉진시키고개존율을 증가시키기위해시술한쪽을운동시킴으로써혈류의증가를도모 하고혈관확장을시켜야한다 (Lee, 2004; Shin et al., 1995). 구조화된 상지운동도동정맥루협착환자에게 3 개월적용한결과폐색완화 에효과가있는것으로나타났다. 특히 AVF 환자들에게는구조화 된상지운동시작전의 SIAPV 평균은기준치 0.35 보다큰 0.45 였으 나구조화된상지운동시작한후 3 개월동안 SIAPV 수치는마지막 달에약간상승한것을제외하고는계속하락하였으며특히첫번 째달보다 2 개월때차이가컸으며 3 개월째에도차이가큰것으로 나타났다. 반면 AVF 를가지고있는대조군의 SIAPV 수치는 3 개월 0.22 T1 T2 T3 T4 Time (AVF) 내내정상범위내에머물렀으나증명할수는없었다. Exp Cont Exp: Wil (T1, T3) p=.028 Wil (T1, T4) p=.028 T2=one month after treatment T4=three months after treatment Figure 1. Changes on SIAPV in arteriovenous fistula over time Score 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 0.3 0.64 0.37 T1 T2 T3 T4 Time (AVG) Cont: Wil (T1, T2) p=.034 Wil (T1, T3) p=.018 Wil (T1, T4) p=.018 T1 = pretest T3=two months after treatment Wil=Wilcoxon signed ranks test 0.41 따라서체계적으로구조화된상지운동은자가동정맥루환자의 협착에매우유용함이확인되었으며 1 개월동안운동하기보다는 2-3 개월꾸준하게하는것이더효과가있음을알수있었다. 또한동정맥루중에 AVG 를이식한환자에게구조화된상지운 동을적용한결과도효과가있음을확인할수있었다. 시작전 SIAPV 평균치는기준치 0.49 를초과한 0.64 였으나 2 개월까지는큰 폭으로떨어졌으며 3 개월때에는약간상승하였고특히사후검증 에서도 1, 2, 3 개월각각차이가큰것으로나타나구조화된상지운 동은 AVG 협착에도유용함을알수있었다. Exp: Wil (T1, T2) p=.043 Wil (T1, T3) p=.043 Wil (T1, T4) p=.043 T2=one month after treatment T4=three months after treatment Figure 2. Changes on SIAPV in arteriovenous graft overtime Exp Cont 대조군의경우에는처음 0.30 으로정상이었던 SIAPV 점수가시 간이지날수록상승하였으며 3 개월째에는오히려기준치보다약간 상승하여.55 로되었음을알수있었으며사후검증에서도시간이 지날수록모두차이가큰것으로나타났다. 물론본연구의대상자 수가 5-7 명으로매우소수이고실험군에여자보다운동을많이하 는남자대상자수가많은관계로단정짓기에는무리가있을수있 으나꾸준하고체계적인상지운동과관리의중요성을보여주는결 0.22 0.42 0.54 0.27

306 김애리 과라고생각하며임상에서간호사의보다적극적인중재가매우중요하다는점을알수있었다. 이는 26명의혈전폐쇄가발생한환자중혈관부위에마사지로혈로를보존한 22명 (84.6%) 을추적관찰한결과 6개월동안개통률 81. 2% 와 1년 67.7%, 2년 54.1%, 4년에 54.1% 정도로개통률을보여마사지가침습적인시술시행전초기동정맥루폐쇄에시도할수있는효과적이고안전한시술이라고발표한 Shin 등 (2005) 의연구와일치되는결과를보였다고할수있다. 또한 Shin 등 (2005) 의연구에서는 AVF 수술후 3개월이내인초기폐쇄인경우마사지시행으로조기혈로개통을추천하였으나본연구대상자대다수가 1년이상 AVF 나 AVG 를사용한경우로이런경우에도효과가있음을알수있었다. Rus 등 (2005) 도 18명의신부전환자대상으로 8주동안고무줄과탄력밴드를이용하여주먹쥐기운동과상지혈관을간헐적으로압박하는중재를한결과상지혈관의직경이확장되었음을보고하였는데또한본연구의결과를지지해준다고할수있다. Shin 등 (1995) 은동정맥루환자의수술후 3일부터압박지혈대로원위부정맥을일시적으로압박한상태에서수지운동을시행하는것이개존율을높일수있다고하면서문합후 1달계속운동을시킨군에서는오히려혈류량의감소변화가나타났다고보고하여본연구결과와차이가있었으나본연구의대상자대다수는수술후 1 년이상경과된환자로이런차이가동정맥루성숙도에기인한문제인지추후시간에따른비교연구가필요하다. 만성적인병의경과는점차적으로불이행을초래하며질병의심각성을간과하며환자들의주의도타성적으로만들게한다. Woo 등 (2000) 이혈액투석환자 208명을대상으로동정맥루폐색과관련된요인을분석한연구에서동정맥루운동에관한지식은 172명 (82.7%) 이알고있었으나실제수행은 94명 (45.2%) 밖에하지않았다고보고하였다. 본연구에서도실험군은혈관운동을가끔하는경우가 58.3%, 대조군에서는전혀안하거나가끔하는경우가 85.7% 인점으로밝혀진것을보아도처음에 SIAPV점수가정상범주에있는환자라도관리가소홀히된다면오히려더안좋아짐을확인할수있었다. 따라서환자들이잘할것이라고믿고맡겨두기보다는세심하고적극적인간호사의관리가요구됨을잊어서는안될것이다. 특히혈액투석환자들은신체기능저하뿐아니라집중력, 기억력, 논리적사고와같은인지기능도저하되어있으므로환자교육을위해서보다개별화되고체계적인접근이요구된다. 또한환자교육의효과를극대화시키기위해서는교육이일회성으로끝나는것이아니라지속적이고반복적이면서좀더구조화되어제공되어야한다 (Kim et al., 2002; Lee et al., 2009). 동정맥루조기폐쇄는수술시동정맥루에사용된동맥과정맥 의직경이 1.6mm보다가늘수록, 수술후혈액투석시접근부위혈류 700 ml/min보다느린경우, 수술시나이, 성별, 당뇨병이나고혈압의유무, 뇌경색이나심근경색과같은심혈관계질환의동반여부, 항혈소판제나안지오텐신전환효소억제제복용력, 수술시헤모글로빈등의혈액검사소견이영향을받는다고알려져있다 (Emandez et al., 2005). 이외에도뚜렷한혈관의병변없이나타나는혈관폐색의원인으로지혈목적의과도한압박, 투석용주사기천자의기술적결함, 저혈압, 체액량의감소, 수면중혹은인위적인동맥루의압박, 동맥협착증등도있어 (Ahn et al., 2008) 직접환자에게천자하고교육하는간호사들이역할이매우중요함을인식해야될것이다. 뿐만아니라간호사들은혈액투석환자의가장흔한합병증인동정맥루가혈전으로막히기전에동정맥루의기능이상을조기에발견하는것이혈액투석환자의유병율과삶의질향상에중요한요인이라는점 (Na, 2003; Park, 2002) 를주지하여동정맥루협착에항상관심을기울여야할것이다. 궁극적으로효과적인혈관통로의관리는합병증을조기발견하여혈전제거나혈전용해, 재수술등의침습적중재술의감소나이로인한입원의필요성을감소시켜의료비를절감할수있을것이다. 혈액투석이보편화되고있고말기신부전환자의생존기간이늘어나는현시점에서혈액투석의가장중요한합병증을줄이는것이환자의수명과삶의질에중요한변수일것이다. 간호사들은가장간단하며꾸준한구조화된상지운동으로좋은결과를가져올수있음을알고환자에게많은관심을갖고도와주어야하고환자들에게도자신의문제를정확히알도록적극적이고일관적인관리의중요성을설명하고중재해야할것이다. 본연구는대상자수가적고정규분포하지않아실험군과대조군그룹간차이가없음을통계적으로증명하지못하고일반적특성등만을비교하여차이가없다는전제하에실시한연구라모든혈액투석환자에게확대해석하는것은무리가있을수있다. 그러나비록적은수라도간호사들의적극적인개입과관심으로수행되는관리가보다더효과적일수있다는점을보여주었다는데의의를두고싶다. 또한구조화된상지운동을연구자와연구보조자만이교육한것이아니라다수의인공신장실간호사들도운동을독려하였기에연구자간신뢰도문제가있을수있는점들이제한점이다. 결론및제언본연구의목적은혈액투석환자의동정맥루협착을감소시키기위한구조화된상지운동을개발하고그효과를규명하고자시도된비동등성대조군전후반복설계 (non-equivalent control group

구조화된상지운동이혈액투석환자의동정맥루협착에미치는효과 307 pre-post test with repeated measure design) 의유사실험연구이다. 연 구대상자는 N 병원혈액투석환자중 3 개월간의평균 SIAPV 수치가 비정상인실험군 12 명, 정상인대조군 14 명으로 3 개월간의구조화 된상지운동을시행한결과실험군의 SIAPV 수치는정상화되었으 나대조군은오히려 3 개월지난후에는정상범위를벗어났으며또 한시기에따라유의한차이를보여주었다. 따라서구조화된상지 운동은동정맥루협착을개선하는효과가있음이검증되었으므로 간단하면서도유익하며중요한중재방법으로실무에서적극적으 로활용될수있을것으로사료된다. 본연구를바탕으로다음과같은제언을하고자한다. 첫째, 본구조화된상지운동을대상자수와기간을확대하여비 교하는반복연구가필요하다. 둘째, 구조화된상지운동을확장, 적용시키기위한다양하고효 율적인매체개발이필요하다. REFERENCES Ahn, H. J., Lee, J. H., Park, S. I., Yoon, S. Y., Lee, S. C., Yang, S. J., et al. (2008). Early detection of hemodialysis ateriovenous fistula dysfunction by trend analysis of intra-access pressure. The Korean Journal of Nephrology, 27(6), 696-706. Ahn, K. J., (2009). Effects of self-care program using SMS, e-mail, or telephone call on self-care compliance and nutritional status in hemodialysis patients. Journal of Korean Biology Nurse Science, 11(2), 157-166. Emandez T., Sauden P., Berney T., Merminod T., Bednarkiewicz M., Martin P. Y. (2005). 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