The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy Case Report 대장의아프타성궤양및점막육아종으로발현된 Churg-Strauss 증후군 1 예 박준섭ㆍ김남훈ㆍ박주현ㆍ배원기ㆍ정재원ㆍ이준성ㆍ문영수ㆍ주미 * 인제대학교의과대학일산백병원내과학교실, * 병리학교실 A Case of Churg-Strauss Syndrome Manifesting as Colonic Aphthous Ulcers with Granuloma Jun Sup Park, M.D., Nam-Hoon Kim, M.D., Joo Hyun Park, M.D., Won Ki Bae, M.D., Jae Won Jeong, M.D., June Sung Lee, M.D., Young Soo Moon, M.D. and Mee Joo, M.D.* Departments of Internal Medicine and *Pathology, Ilsan Paik Hospital, Inje University College of Medicine, Goyang, Korea Churg-Strauss syndrome is characterized by asthma, peripheral and tissue eosinophilia, extravascular granuloma formation, and vasculitis of multiple organ systems. The gastrointestinal tract may be involved in 20% to 50% of patients, mainly with abdominal pain, diarrhea and GI bleeding. Ulcers in the small and large bowel are an uncommon manifestation, usually detected during laparotomy performed in the setting of bowel perforation. Endoscopically proven segmental colonic aphthous ulcers with typical pathologic findings such as extravascular granuloma formation, eosinophilic infiltration, or vasculitis are a rarer manifestation. We present a patient with Churg-Strauss syndrome and two aphthous ulcers in the sigmoid colon that healed after treatment with high dose steroids and cyclophosphamide. (Korean J Gastrointest Endosc 2011;43:47-51) Key Words: Churg-Strauss syndrome, Colon, Aphthous ulcer, Granuloma 교신저자. 김남훈인제대학교의과대학일산백병원내과학교실 (411-706), 경기고양시일산구대화동 2240 전화 : 031-910-7200 팩스 : 031-910-7219 이메일 : n-hkim@paik.ac.kr 접수. 2011 년 4 월 8 일승인. 2011 년 7 월 7 일 서론 Churg-Strauss 증후군은기관지천식, 부비동염, 말초혈액및조직내호산구증가, 말초신경병증등을특징으로하는전신성혈관염으로비교적드문질환이다. 1 이질환은폐, 심장, 소화기, 피부, 근육신경계, 신장등다양한장기를침범하고, 소화기침범은폐, 피부다음으로흔하며, 침범시복통, 설사, 혈변과같은위장관장애를유발한다. 2 특히소화관침범에대한보고는대부분장천공등수술적치료를통해조직학적으로진단되었고, 3-5 내시경을통해궤양의형태로진단된경우는드물다. 6-8 본증례는설사와복통을주소로내원하여대장내시경을통해구불결장에아프타성궤양이관찰되었고, 조직생검에서점막육아종과호산구침윤이있어, 동반된기관지천식, 말초신경병증, 부비동염을확인하는계기가되었으며, 결국 Churg- Strauss 증후군으로진단할수있었다. 스테로이드의감량과함께잦은재발을보였던 Churg-Strauss 증후군의치료과정및 대장내시경소견에대해문헌고찰과함께보고한다. 증례 40세여자가 2주전부터발생한하루 4차례의혈변을동반하지않는설사와복통을주소로인근병원에서입원치료하던중증상호전이없어전원되었다. 과거력에서기관지천식으로스테로이드흡입제를사용한병력이있었으나현재증상이호전되어임의로약제복용을중단하고있었다. 3개월전발생한양측하지의자반증으로피부과에서국소스테로이드연고및경구스테로이드를치료받은병력이있었다. 양측하지의자반증은경구약복용을끊으면다시악화되었다. 가족력과개인력에서특이소견은없었고직업은컴퓨터강사였다. 전신신체검사에서급성병색을보였고, 활력징후는혈압 110/70 mmhg, 맥박 76회 / 분, 호흡 18회 / 분, 체온 37.5 o C였다. 복부진찰에서장음은감소되어있었고, 배꼽주위및복부전반에걸쳐압통이있었으나반사통은없었으며종괴는만져지지않았다. Vol. 43, No. 1 July, 2011 (47-51) 47
대장의 아프타성 궤양 및 점막 육아종으로 발현된 Churg-Strauss 증후군 1예 박준섭 외 Figure 1. (A) Chest X-ray finding. Costophrenic angle is blunted and lateral decubitus film shows free fluid. (B) Cytologic finding. Eosinophil ingested macrophage (arrow) and eosinophils are noted. Figure 2. (A) Colonoscopic finding. Two aphthous ulcers with erythematous rim are observed at the sigmoid colon. (B, C) Microscopic findings. Prominent perivascular eosinophilic infiltration (B, H&E stain, 100) and granuloma formation with multinucleated giant cells (C, H&E stain, 200) are present in colonic biopsy. 일반 혈액검사에서 백혈구는 15,590/mm3(호산구 47.9%), 혈 3 색소 10.7 g/dl, 혈소판 408,000/mm 이었고 프로트롬빈 시간, 활성화 부분트롬빈 시간은 정상범위였다. 혈청 생화학검사에서 48 총 단백질 5.1 g/dl, 알부민 2.6 g/dl, 혈중 요소 질소 8 mg/dl, 크레아티닌 0.9 mg/dl, AST/ALT 21/26 U/L, 콜레스테 롤 92 mg/dl, Na 136 meq/l, K 3.2 meq/l였다. 요검사에서 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy
Figure 3. (A) Gross finding. Multiple purpuritic papules and patches are seen on both lower legs. (B) Microscopic finding. Eosinophilic vasculitis is found in the small arteriole of the dermis (H&E stain, 200). Figure 4. Paranasal sinus (PNS) finding. Water s view shows mucosal thickening in the left maxillary sinuses (arrow). 요단백 trace, 적혈구 3+, 백혈구음성이었다. 대변검사에서잠혈반응은양성이었고, 백혈구는관찰되지않았다. 흉부방사선검사에서양측흉막삼출액이관찰되었으며 (Fig. 1A), 동맥혈가스검사는정상이었다. 원인질환을감별하기위해흉강천자검사를실시하였고, 흉막액성분검사에서삼출액소견이었으며흉수세포진검사에서호산구를탐식하고있는대식세포를관찰하였다 (Fig. 1B). 복부단순촬영및복부전산화단층촬영에서는특이소견이없었다. 면역검사에서 ANA와 p-anca는음성이었고, 혈청내총 IgE는 967 ku/l, CRP는 1.1 mg/dl로증가되어있었다. 설사의원인질환을감별하기위해시행한대장내시경검사에서구불결장부위에두개의아프타성궤양 (Fig. 2A) 외에는다른부위에이상소견이없었다. 아프타성궤양에서조직생검을시행하였고회장말단이나정상대장점막에서의 무작위조직검사는시행하지않았다. 내시경조직생검에서호산구침윤과혈관외육아종및혈관염소견이관찰되었다 (Fig. 2B, 2C). 같은날시행한상부위장관내시경에서경도의홍반성위염외특이소견은없었다. 입원 5일째양측하지의저린감을호소하여시행한근전도검사에서다발성말초신경염에합당한소견을보였으며, 자반성피부구진이양측하지에서관찰되었다 (Fig. 3A). 좌측발목부위의피부병변에서시행한조직생검에서호산구침윤을동반한혈관염소견이관찰되었다 (Fig. 3B). Churg-Strauss 증후군의진단을위해시행한부비동촬영에서좌측상악동의음영증가와함께점막골막의비후가관찰되었다 (Fig. 4). 심장의침범을알기위해시행한심초음파는정상소견이었다. 기관지천식, 부비동염, 말초신경병증, 말초혈액내호산구증가, 조직내호산구침윤및혈관외육아종형성으로 Churg-Strauss 증후군으로진단하였다. Prednisolone 50 mg (1 mg/kg) 을경구투여한후, 복용 10 일뒤양측하지자반과양측흉막삼출액이소실되었고, 복용 4주뒤복통과설사가없어졌으며호산구수가정상화되었다. 그러나 prednisolone 용량을 15 mg 이하로감량하면다시호산구수가증가되고복통과설사의증상이재발되었다. 스테로이드의존성을보이고대장내시경소견과달리소화기관침범증상이현저하여 cyclophosphamide 100 mg을같이투여하였으며호산구수가다시정상화되고복통과설사가소실되었다. 추적대장내시경검사는거부하여바로시행하지못하였고 1 년뒤시행한검사에서아프타성궤양의소견은없었다. Cyclophosphamide 병용투여 6개월뒤에탈모증상이심해져복용거부로병용투여를중단하였다. Methylprednisolone 용량을 16 mg 이하로감량시잦은재발을보여 16 mg으로유지중이며최근혈액검사에서백혈구는 7,000/mm 3 ( 호산구 8.3%), ESR 2 mm/hr였고, 복통이나설사의재발없이외래추적관찰중이다. Vol. 43, No. 1 July, 2011 (47-51) 49
고찰 아프타성궤양은회장말단이나대장에서내시경검사중에드물지않게발견되는점막병변이다. 건강한사람에서소디듐포스페이트를이용한장정결후에도발생할수있고특별한증상이없는정상인에서도발견될수있으며이런경우더이상의검사는필요하지않다. 또한성인의경우비스테로이드성소염진통제의사용, 크론병, 장결핵, 궤양성대장염, 베체트병, 거대세포바이러스장염 9,10 등과같이임상적으로중요한질환들의경우에도대장의아프타성궤양이내시경검사의초기소견으로서관찰될수있다. 이외에도대장에서발견되는비특이성궤양의원인들로는허혈, 아메바장염과같은감염, 방사선조사, solitary rectal ulcer 증후군, 항문직장운동장애, 대변에의한자극등이있다. 11 이러한대장의비특이성궤양은모든연령대에서관찰할수있으나주로 40 60대에흔하고동반되는주요증상들은복통, 하부위장관출혈, 천공, 복부종괴등이있으며, 발생부위는맹장과상행결장, 횡행결장, 간만곡및비만곡, 하행결장과구불결장순의빈도로나타난다. 12 이들의감별진단을위해서는주의깊은병력청취, 동반되는특징적인임상증상, 병변에대한조직검사를통한병리학적소견, PCR과같은분자생물학적검사결과등을면밀하게검토해야한다. 본증례는설사와복통을주소로내원한환자가말초혈액내호산구증가증을보이고대장내시경검사에서국소적인아프타성궤양이발견된경우로대장병변의생검을통한병리소견에서혈관염, 호산구침윤및혈관외부의육아종형성이관찰되었다. 이에추가적으로기관지천식으로치료받은병력, 피부의자반증에서실시한조직검사에서나타난혈관염과호산구침윤소견, 부비동염의동반을확인하여 1990년미국류마티스학회 (The American College of Rheumatology) 에서제시한진단기준에따라 Churg-Strauss 증후군으로최종진단하였다. 내시경검사에의해 Churg-Strauss 증후군환자에서발견되는궤양의양상은주로다발성으로점막내또는점막하에위치하고, 백태에의해덮여있고, 홍반성테에둘러싸여있으며, 호발부위는위, 십이지장, 공장순이다. 8 국내에서는 Churg- Strauss 증후군의소화관침범은드물게보고되고있고, 3-7 장전층의괴사로인해발생한소장이나대장의천공으로수술을받은후에야발견되는경우가대부분이었으며 3-5 대장내시경검사를통해다발성궤양의형태로발견된증례보고도있었다. 6,7 이번증례의경우상부위장관내시경검사는정상이었고회장말단까지관찰한대장내시경검사에서국소적으로구불결장에두개의아프타성궤양외에는특이소견이없어일반적으로보고되는 Churg-Strauss 증후군환자에서발견되는궤양과는다른양상이었다. 한편, Churg-Strauss 증후군의진단을위한단초를제공한 특징적인조직학적소견은처음 Churg과 Strauss가기술한것처럼, 괴사성혈관염, 호산구침윤및육아종형성이지만, 이세가지모두를보이는경우는드물다. 가장흔히관찰되는소견은비특이적인혈관염소견이며, 혈관외부의육아종형성, 호산구침윤순으로나타난다. 2,13 Chumbley 등 14 은 30명의 Churg-Strauss 증후군환자중에서 8예에서혈관외부의육아종이관찰되지않았다고보고하였으며, Lanham 등 15 은혈관외부의육아종형성이심장, 간, 비장, 폐의장기에서흔하게보인다고보고하였다. 이번증례는아프타성궤양에대한조직검사에서혈관염, 호산구침윤및혈관외부의육아종형성의세가지특징적소견이모두관찰되었다. 대장내시경생검조직에서특징적인조직학적소견이모두관찰된예는국외에보고된몇증례들이있으나 16,17 국내에서는지금까지보고된바없었다. 최종적으로 Churg-Strauss 증후군으로진단하였으나치료의반응은잦은재발과약제의부작용으로인해어려움을겪었다. Guillevin 등 2 은처음진단시예후가나쁠것으로예측되는환자의경우처음부터스테로이드와함께다른면역억제제를병용투여하고예후가좋을것으로예측되는환자는경구스테로이드단독치료만으로만족할만한관해유도율을보인다고하였다. 그러나, 예후가나쁠것으로분류된위장관침범에대해본환자의경우구불결장에서관찰되는국소적아프타성궤양외의의미있는위장관침범소견은없어 cyclophosphamide 의병합치료는적응증이아니라고생각하였다. 그러나, 스테로이드고용량치료후 predinosolone 15 mg 이하로감량시호산구의증가와증상의재발이지속되어 cyclophosphamide 를병합치료하였다. 병합치료의 6개월간은증상의재발도없고호산구의증가도없어관해유지가되었으나탈모가심해지는부작용과이로인한약제복용거부로면역억제제병합치료를중단하였다. 본증례에서와같이복통, 설사와같은하부위장관증상이있고호산구증가증의말초혈액소견을동반할때, 대장내시경검사에서관찰되는국소적병변에대해서적극적인생검을시행하는것이원인질환을진단하고치료하는데도움이될것으로생각한다. 또한, 스테로이드치료의저항성을보일수있고 cyclophosphamide 의병합치료에따른부작용이발생할수있으므로치료시작함에있어충분한설명이필요하다. 요약 알레르기성육아종증은기관지천식, 부비동염, 말초혈액및조직내호산구증가, 말초신경병증등을특징으로하는전신성혈관염으로비교적드문질환이다. 이질환은폐, 심장, 소화기, 피부, 근육신경계, 신장등다양한장기를침범한다. 복 50 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy
통과설사의증상이심하여원인을찾기위해시행한대장내시경검사에서구불결장에서국소적으로 2개의아프타성궤양이관찰되었다. 증상에비해미미한내시경소견이었으나병리조직검사에서혈관외부의육아종형성및혈관염소견을확인하였고이로인해알레르기성육아종증을진단하는계기가되었다. 동반된기관치천식, 말초신경병증, 부비동염및말초호산구증가증을통해알레르기성육아종증을확진하였고스테로이드사용을통하여복통및설사의증상의개선을보여문헌고찰과함께보고한다. 색인단어 : 알레르기성육아종증, 대장, 아프타성궤양, 육아종 참고문헌 1. Churg J, Strauss L. Allergic granulomatosis, allergic angiitis, and periarteritis nodosa. Am J Pathol 1951;27:277-301. 2. Guillevin L, Cohen P, Gayraud M, Lhote F, Jarrousse B, Casassus P. Churg-Strauss syndrome. Clinical study and longterm follow-up of 96 patients. Medicine (Baltimore) 1999; 78:26-37. 3. Oh MJ, Ji SH, Lim DH, et al. A case of intestinal perforation in Churg-Strauss syndrome patient. Korean J Med 2004;67: 208-212. 4. Kim JH, Yoon KY, Shin YM. Churg-Strauss syndrome with multiple small bowel perforation: a case report. J Korean Surg Soc 1998;54:148-152. 5. Kim YB, Choi SW, Park IS, Han JY, Hur YS, Chu YC. Churg-Strauss syndrome with perforating ulcers of the colon. J Korean Med Sci 2000;15:585-588. 6. Kim TG, Noh SY, Lee YJ, et al. A case of Churg-Strauss syndrome with appendicitis and lower gastrointestinal bleeding. Korean J Gastrointest Endosc 1999;19:977-982. 7. Paik CH, Chung YW, Chun SJ, et al. A case of Churg-Strauss syndrome with multiple colonic ulcers. Korean J Gastrointest Endosc 2002;24:171-175. 8. Shimamoto C, Hirata I, Ohshiba S, Fujiwara S, Nishio M. Churg-Strauss syndrome (allergic granulomatous angiitis) with peculiar multiple colonic ulcers. Am J Gastroenterol 1990;85: 316-319. 9. Kang YK, Song SY, Kim WH, Kim YI. Gastrointestinal cytomegalovirus infection: a clinicopathologic analysis of 8 cases. Korean J Pathol 1994;28:22-29. 10. Lee SY. Cytomegalovirus colitis in an immunocompetent adult. Korean J Gastroenterol 2007;50:75-77. 11. Nagar AB. Isolated colonic ulcers: diagnosis and management. Curr Gastroenterol Rep 2007;9:422-428. 12.Ona FV, Allende HD, Vivenzio R, Zaky DA, Nadaraja N. Diagnosis and management of nonspecific colon ulcer. Arch Surg 1982;117:888-894. 13. Camilleri M, Pusey CD, Chadwick VS, Rees AJ. Gastrointestinal manifestations of systemic vasculitis. Q J Med 1983;52: 141-149. 14. Chumbley LC, Harrison EG Jr, DeRemee RA. Allergic granulomatosis and angiitis (Churg-Strauss syndrome). Report and analysis of 30 cases. Mayo Clin Proc 1977;52:477-484. 15. Lanham JG, Elkon KB, Pusey CD, Hughes GR. Systemic vasculitis with asthma and eosinophilia: a clinical approach to the Churg-Strauss syndrome. Medicine (Baltimore) 1984;63: 65-81. 16. Leen EJ, Rees PJ, Sanderson JD, Wilkinson ML, Filipe MI. A case of Churg-Strauss syndrome: tissue diagnosis established by sigmoidoscopic rectal biopsy. Gut 1996;38:299-301. 17. Mēmain N, De BM, Guillevin L, Wechsler B, Meyer O. Delayed relapse of Churg-Strauss syndrome manifesting as colon ulcers with mucosal granulomas: 3 cases. J Rheumatol 2002;29:388-391. Vol. 43, No. 1 July, 2011 (47-51) 51