수정된건측상지운동제한치료가편마비아동의손기능향상에미치는효과 연세대학교대학원재활학과고명숙

수정된건측상지운동제한치료가편마비아동의손기능향상에미치는효과 연세대학교대학원재활학과고명숙

수정된건측상지운동제한치료가편마비아동의손기능향상에미치는효과 지도전혜선교수 이논문을석사학위논문으로제출함 2004 년 12 월일 연세대학교대학원 재활학과 고명숙

고명숙의석사학위논문을인준함 심사위원 인 심사위원 인 심사위원 인 연세대학교대학원 2004 년 12 월일

감사의글 아동을치료하면서제가그들에게얻은것은많은데저는무엇을해줄수있을까고민하다가열심히공부해서더나은치료를해주어야지하는생각에서시작하였는데그보다많은것을얻었습니다. 늦게만나서애쓰시게해드렸는데주말에도만나주시고따뜻한말씀이힘이되어주신전혜선교수님, 논문을시작할수있도록방법을지도해주신조상현교수님, 대단한열의와제자의사랑을지니신권오윤교수님, 배운것이자랑스러운이충휘교수님, 몸은잘챙기면서하라고격려해주신정보인교수님, 88동기이고친구여서도움을많이받았던유은영교수님께도감사드립니다. 많은사랑을받는하은아, 하은이를공주님이라고불러주는멋진왕자지웅아, 맘도성적도우등생인지성아, 개구쟁이현서야같이할수있어서재미있었어. 어렵게수학공식으로설명해주고실험을끝까지도와준금영광, 선배가힘들때먼저도와준이정아, 정이정, 박소연, 김덕화, 공명자, 최유임, 최희수, 대학원후배들과동기오덕원선생님감사합니다. 아이들을건강하게키워주시고공부할수있게배려해주신어머님, 아버님, 막내딸이건강하게잘지내라고늘기도해주신엄마, 지금까지가장큰사랑을주신아빠가끝까지사랑해주신덕입니다. 엄마가공부하는데옆에서책을가져와읽으면서놀아주고, 늦게오는엄마를기다려준혜정아, 혜인아사랑한다. 근무하고피곤할텐데수업이끝나는늦은시간에원주까지내려와서같이올라온많이닮아가는사랑하는신랑에게고마움을전합니다. 2004 년 12 월 고명숙올림

차 례 그림차례 iii 표차례 iv 국문요약 v 제 1 장서론 1 제 2 장연구방법 6 2.1 연구대상 6 2.2 연구설계 8 2.3 평가도구및실험장비 8 2.3.1 상지운동기능평가 8 2.3.1.1 멜버른평가 (Melbourne Assessment) 8 2.3.1.2 페그 9 개를옮겨담는시간측정 9 2.3.1.3 장악력측정 10 2.3.2 상지감각기능평가 11 2.3.2.1 두점인식 (two point discrimination) 11 2.3.2.2 촉각검사 11 2.3.3 일상생활환경에서환측상지사용빈도 : 부모작성일지 12 2.3.4 건측상지제한을위한보조기와벙어리장갑 13 2.4 실험과정 14 2.4.1 기초선 1 ( 기초자료측정 ) 14 - i -

2.4.2 치료기간 14 2.4.3 기초선 2 ( 치료후관찰기간측정 ) 15 2.5 분석방법 15 제3장결과 16 3.1 상지운동기능 16 3.1.1 멜버른평가결과 16 3.1.2 페그 9개를옮겨담는시간 18 3.1.3 장악력 20 3.2 상지감각기능 22 3.2.1 두점인식 22 3.2.2 촉각검사 23 3.3 일상생활에서환측상지의사용빈도 24 제4장고찰 26 4.1 상지운동기능 26 4.2 상지감각기능 30 4.3 일상생활에서환측상지의사용빈도 32 제5장결론 36 참고문헌 37 부록 49 영문요약 51 - ii -

그림차례 그림 1. 학습된무사용의형성모델 2 그림 2. 학습된무사용극복 3 그림 3. 페그 9개를옮겨담기 10 그림 4. 건측상지제한을위한보조기와벙어리장갑 13 그림 5. 멜버른평가결과 17 그림 6. 페그 9개를옮겨담는시간 19 그림 7. 장악력평가결과 21 그림 8. 일상생활에서환측상지의사용빈도 25 - iii -

표차례 표 1. 연구대상자의일반적특성 6 표 2. 대상자의인지, 편측무시검사결과 7 표 3. 멜버른평가결과 16 표 4. 페그 9개를옮겨담는시간 18 표 5. 장악력평가결과 20 표 6. 두점인식검사결과 22 표 7. 촉각검사결과 23 표 8. 일상생활에서환측상지의사용빈도 24 - iv -

국문요약 수정된건측상지운동제한치료가편마비아동의손기능향상에미치는효과 본연구는수정된건측상지운동제한치료가편마비아동의상지운동기능, 감각과일상생활에서의환측상지사용빈도에어떤치료적효과를미치는지, 또얻어진치료효과가치료종료후얼마나지속적으로유지되는지알아보기위해서울장애인종합복지관에서뇌병변으로인한편마비진단을받고재활치료중인 4명의아동을대상으로 17주간실시되었다. 연구디자인은개별사례실험연구방법중반전연구 (reversal design or ABA design) 를이용하였다. 총 17주의연구기간은 3주의기초선 1기간, 10주의치료적용기간, 4주의기초선 2( 치료후관찰기간 ) 로이루어졌다. 치료기간은주 5회, 하루 5시간동안건측상지운동을제한하고, 이중 2시간은환측사용활동훈련을실시하였다. 그리고기초선 2는 4주간, 4회를측정하여총 17회기를측정하였다. 결과분석을위하여대상자별로측정된상지의운동및감각기능과일상생활에서환측상지사용빈도의평균값을기술통계적으로제시하고시각적그래프를통하여기초선, 치료기간과치료후의차이를비교하였다. 연구결과멜버른점수, 페그를옮겨담는시간과장악력의측정으로평가한 4명의편마비아동의상지운동기능은치료기간에서기초선 1보다향상을보였고, 기초선 2에서도향상된수준으로지속되었다. 두점인식과모노필라멘트를이용한촉각검사는치료후에기초선 1보다향상을보였고, 기초선 2에서도 - v -

향상된수준이유지되었다. 또한일상생활에서환측상지의사용빈도는대상자모두치료기간동안기초선 1보다향상되었고, 대상자 1과 3을제외하고는기초선 2에서도치료기간보다향상되었다. 본연구는편마비아동에게수정된건측상지운동제한치료를적용한결과상지운동및감각기능과일상생활에서의상지사용빈도가향상되었고, 1개월후에도치료효과가유지되었음을보여주었다. 이결과에따르면장시간의건측상지운동제한으로인한거부감을줄이기위해건측상지제한의적용시간을각아동의특성에맞게조절하여활용한다면건측상지운동제한치료가편마비아동의기능회복에효과적으로적용될수있을것으로기대된다. 핵심되는말 : 건측상지운동제한치료, 뇌손상, 보조기, 상지, 편마비. - vi -

제1장서론 뇌손상으로인한편마비환자들은강직 (spasticity), 마비 (paralysis), 근력약화, 조절된움직임의결함으로인하여기능적운동을수행하는데어려움이있다 (Carr, and Shepherd 2003). 재활과정동안독립적인보행을시작하면서환측하지의사용빈도는자연스럽게증가하게되는것에반하여, 동작이자유로운건측상지만을주로사용하기때문에환측상지의기능회복은상대적으로느리다 (Kwakkel et al. 1996). 편마비환자는처음환측의상지로움직임을시도하려고할때실패와좌절감을반복적으로경험하게되면서, 건측사지나몸통을이용하여부족한움직임을보상하는방법을배우게된다. 이러한보상전략은습관이되고 (Taub, Uswatte, and Pidikiti 1999) 결국은신경학적으로회복이이루어짐에도불구하고환측상지를사용하지않으려는경향을계속적으로보이게되는데이를 학습된무사용증후군 (learned nonuse syndrome) 이라고부른다 (Lassek 1953; Taub 1976; Taub 1980)( 그림1). 이러한상지의기능장애는상지에대한의존도가높은식사하기, 옷입기, 개인관리등대부분의일상생활동작에서심각한장애를초래하게된다 (Cooper et al. 1993; Tong, and Mak 2001). - 1 -

손상 : 중추신경계 성공적이 징계 ( 통증, 행동과잠재 예 ) 뇌졸중, 쇼크 - 척수, 지못한 실패, 운동 능력의억압 배부신경근 대뇌피질 운동시도 실조 ) 학습된무사 절개술 용 - 일반적 으로영구적 인반전 보상행동 패턴형성 긍정적강화 보다덜효율 적인행동의 강화 그림 1. 학습된무사용의형성모델. 환측의학습된무사용으로인한기능저하를극복하기위해건측운동제한치료 (constraint-induced therapy: CIT) 가고안되었다. Taub와 Berman(1968) 은원숭이에게손상된상지를사용하도록 7일동안건측상지의운동을제한한결과환측상지의기능이향상되었다고하였다. 건측상지운동제한치료는학습된무사용증후군을보이는뇌졸중환자에게건측의운동을제한하고, 동시에환측에강도높은과제반복을통해손상상지의사용을유도하는재활프로그램이다 (Taub, Uswatte, and Pidikiti 1999)( 그림 2). 이치료는만성적뇌졸중환자뿐만아니라뇌성마비, 불완전척수손상환자, 고관절골절등다양한진단군의기능적, 신경생리학적증진을위해적용되었다 (Blanton, and Wolf 1999; Bonifer, and Anderson 2003; Eliasson, Bonnier, and Krumlinde-Sundholm 2003; Hesse et al. 1995; Kopp et al. 1997). - 2 -

학습된 사지사용의 증가된동기가 환측사지의 긍정적강화 무사용 잠재된회복 기능을가능케함 사용 더많은연습과 사용에의존한 실제생활상황 더큰강화 대뇌피질의재 에서사지를 구조화 사용함 그림 2. 학습된무사용극복. 기본적으로건측상지운동제한치료란 2~3주동안일상생활을수행하는시간의 90% 를건측상지에보조도구를착용하여운동을제한하며, 하루에 6~7시간을가정활동과일상생활동작에서환측상지참여의과제를병행하여수행하는것이다. 대부분의고전적건측상지운동제한치료의효과를연구한논문들은발병기간 1년이상이며, 환측손목의수의적신전이최소 20 이상이고, 각손가락의수의적신전이최소 10 이상의움직임을보이는뇌졸중환자들을대상으로실시되었다. 그결과환측상지의움직임속도증가, 힘의증가등의상지기능향상효과를보여주었다 (Bonifer, and Anderson 2003; Kunkel et al. 1999; Liepert et al. 2000; Liepert et al. 1998; Wolf et al. 1989). 연구초기에는주로경도 (mild), 경중도 (moderate) 뇌손상환자를중심으로연구되었으나최근에는중증 (severe), 아급성기환자에게로확대적용되고있다 (Blanton, and Wolf 1999; Sabari et al. 2001; Taub, and Morris 2001). 최근에는아동에게도건측상지운동제한치료를적용한사례가보고되었는데, Willis - 3 -

등 (2002) 은편마비아동을대상으로 12명에게한달간건측상지운동제한치료를적용하고, 13명에게는일반적인치료만적용한결과상지운동제한치료군의 Peabody Developmental Motor Scales (PDMS) 검사점수의향상이일반치료군에비해높았으며, 6개월후에도치료군에서그효과가유지되었음을보고하였다. 또한 Charles 등 (2001) 은감각이결핍된 3명의편마비뇌성마비아동에게건측상지운동제한치료를실시한결과상지의근력, 감각, 손가락끝의힘조절능력이향상되었다고보고하였다. 이미여러연구자들이뇌의운동신경기능지도화 (brain mapping) 방법을이용하여건측상지운동제한치료와관련된치료의효과를밝혀왔다 (Kim et al. 2001; Lipert et al. 1998; Sterr et al. 1998; Taub, Uswatte, and Pidikiti 1999). 성인뇌졸중환자에게 12일간건측상지운동제한치료를적용하고경뇌적자기자극법 (transcranial electromagnetic stimulaton) 을이용하여분석결과, 치료전과비교할때손상측뇌의운동영역이유의하게커졌고 6개월후에는양측뇌의운동영역크기가거의동일해졌다 (Liepert et al. 2000). 이는환측상지의반복적인사용을통해뇌가소성을유도할수있다는과학적근거를제시한것이다. 그러나하루장시간의강도높은환측상지훈련을견디어야하고, 건측을이용하여독립적으로수행하던일상생활활동을수행할수없게됨에따른일시적인독립적인생활의어려움으로인한심리적불안과부담감이증가되며, 또한치료사에의해과중한치료활동이제시되는등여러가지건측상지운동제한치료의제한점도제기되었다 (Page et al. 2002). 이러한문제점을최소화하기위해환자의거부감을감소시키려는목적으로건측상지운동제한의적용 - 4 -

시간을하루 5시간, 주 5회로줄이는대신총훈련기간을 10주로늘리고하루에 1~2시간동안의집중적인환측상지훈련을병행하는수정된건측상지운동제한치료 (modified constraint-induced therapy) 가고안되었다 (Page, and Levine 2003; Page et al. 2002; Page et al. 2003; Page, Sisto, and Levien 2002). Page 등 (2002) 은 7명의뇌졸중환자에게하루 5시간의건측상지운동제한과 3시간의집중적환측상지훈련을병행한결과치료군에서일반적인치료를받은군보다더욱현저한상지운동영역검사점수의향상을보였고, Motor Activity Log (MAL) 점수는치료군에서만향상되었다고보고하였다. 이상의연구들을통해하루종일건측상지운동제한을적용함에의해환자가격게되는일상생활활동수행상의어려움에따른거부감을줄일수있는수정된건측상지운동제한치료도치료실에국한된일시적치료효과에그치는것이아니라상지기능향상과일상생활에서의적극적인사용을통해행동적, 신경생리학적변화를유발시킬수있음을알수있다. 그러나오랜시간의상지사용제한, 집중적인환측사용활동, 훈련할수있는지적수준과인내심을고려해야한다는점등을이유로, 아동에게건측상지운동제한치료법을적용한연구가적을뿐아니라수정된건측상지운동제한치료법을실시한경우는없는것이현실이다. 본연구는수정된건측상지운동제한치료가편마비아동의상지운동기능, 감각과일상생활에서의환측상지사용빈도에어떤치료적효과를미치는지, 또얻어진치료효과가치료종료후지속적으로유지되는지알아보고자실시되었다. - 5 -

제2장연구방법 2.1 연구대상 본연구는 2004년 2월 2일부터 5월 28일까지 17주간서울장애인종합복지관에서뇌병변으로인한편마비로진단을받고재활치료중인 4명의아동을대상으로실시하였다. 연구에참여한대상자의일반적특성과선정시실시한검사결과는표 1과표 2에제시하였다. 표 1. 연구대상자의일반적특성 대상자 성별 연령 ( 개월 ) 환측 발병시기 ( 개월 ) 진단명 1 남 8세 4개월 우측 생후 7년9개월 뇌졸중 2 남 6세 10개월 좌측 출생시 뇌성마비 3 남 7세 우측 생후 1년 7개월 뇌성마비 4 여 5세 7개월 좌측 출생시 뇌성마비 연구대상자의선정기준은아래와같다. 아래의선정조건을선택한이유는대 상자가손의기능적인활동과제를수행할때신체, 인지, 지각등의장애로인해 손의기능적활동과제훈련을수행상의어려움이없어야하기때문이다. - 6 -

1) 뇌병변으로인한편마비로진단을받은자 2) 마비측상지의모든관절의수동적가동범위의제한이없는자 3) 환측손목의수의적신전이최소 10 이상이고, 각손가락의수의적신전이최소 10 이상인자 4) 편측무시 (unilateral neglect) 가없는자 5) 검사자의지시를이해할수있는자연구에참여한대상자 3명은편마비뇌성마비아동이었고, 1명은 7개월전에뇌졸중으로인한편마비를진단받았다. 대상자모두환측의체중지지를극대화하고대칭적인보행을하기위한물리치료와상지감각, 작업운동활동과일상생활동작훈련등의작업치료를받았다. 연구결과분석에사용된연구대상자들의사회성숙도검사의사회연령은 5세 6 개월이상이고, 편측무시로판정된아동은환측의시야제한으로인하여본연구의훈련과측정을효과적으로수행할수없으므로이를감별하기위해앨버트검사 (Albert s Test) 를실시하였는데대상아동모두편측무시를보이지않았다 ( 표 2). 표 2. 대상자의인지, 편측무시검사결과 대상자 사회성숙도검사 ( 사회연령 ) 앨버트검사 1 8세 6개월 40/40 2 6세 7개월 40/40 3 5세 6개월 40/40 4 5세 6개월 40/40-7 -

2.2 연구설계 본연구에서는개별사례실험연구방법 (single-subject experimental research design) 중반전연구 (reversal design or ABA design) 를이용하였다. 실험은기초선 1, 치료기간그리고기초선 2( 치료후관찰기간 ) 로나누어서진행되었다. 기초선 1은 3회, 치료기간는 10회, 그리고기초선 2는 4회로총 17회기동안측정하였다. 기초선 1과기초선 2기간에는건측상지운동제한을적용하지않고, 일반적인물리치료와작업치료만실시하였다. 치료기간동안에는동일한물리치료와작업치료는받는동시에건측상지운동을제한하고일상생활을수행하도록하였다. 건측상지운동제한치료는모든아동에게동일하게 10주간실시하였다. 치료기간이끝난후에는건측상지운동을제한했던보조기와장갑을제거하고일반적인물리치료와작업치료만 4주동안받는조건에서기초선 2를위한측정을하였다. 17회기의실험과정의모든측정은 1주일에각 1회로물리치료를받은 10분후에측정하였다. 본연구의연구대상자훈련과결과측정은측정자간에발생할수있는오염변인을최소화하기위하여동일한연구자에게실시되었다. 2.3 평가도구및실험장비 2.3.1 상지운동기능평가 2.3.1.1.1.1 멜버른평가 (Melbourne Assessment) 이검사도구는대상자가편측손의양과질적기능이훈련전에비해훈련 - 8 -

후에향상되었는지알아보기위하여사용되었다. 이검사는신경학적문제를지닌 5~15세의아동에게손기능을측정하기위하여사용되며모두 16항목으로구성되어있다. 이검사에는상지뻗기, 잡기, 놓기, 조작등의항목이포함되어있고몸통, 고개, 어깨, 팔꿈치, 손목의관절가동범위, 정확도, 속도, 빈도, 움켜잡고놓는형태, 조작능력등을평가할수있다. 전체총점은 128점이다. 이검사도구의내적일치도는 0.96이고, 검사자간신뢰도는 0.83과 0.79로보고되어있다 (Randall et al. 2001). Pediatric Evaluation of Disability Inventory 와의구성타당도는자조기술이 0.939, 이동이 0.783, 기능적기술은 0.718로보고되어있다 (Bourke-Taylor 2003). 검사과정은연구자가아동에게검사를실시하는것을비디오로녹화한후비디오자료를분석하여점수를기록하였다. 2.3.1.2 페그 9 개를옮겨담는시간측정초시계로잴수있는시간보다정확하게페그 9개를옮겨담는시간을측정하기위해로드셀 (load cell) 을이용하였다. 로드셀은힘 (force) 을측정하는도구인데, 주어지는무게에따라압축되거나늘어나는등변형이일어나고, 이변형량을변형측정장치가전기신호로검출한뒤컴퓨터장치에의해디지털신호로바꾸어무게변화를숫자로나타내어주었다. 아홉개의구멍이파인 34 cm의페그보드판에원기둥모양의페그 ( 직경 2.3 cm, 높이 7 cm ) 를꽂아서사용하였다. 페그보드판의중앙부터상자아래놓인로드셀의중앙까지 30 cm의거리를두었다. 페그 9개를가능한빨리상자에옮겨담으라고아동에게지시하였다. 페그를로드셀이장착되어있는상자에놓으면진동을감지하고, 다음에페그가상자에들어갈때의진동이일어나는시간을측정하였다. - 9 -

9 개페그를모두옮겨담는데걸리는시간은로드셀로제작된센서와컴퓨터에 의해자동적으로측정되었으며 ( 그림 3), 3 회실시하여평균값을구하였다. 그림 3. 페그 9 개를옮겨담기. 2.3.1.3 장악력측정악력계 (Vigrometer 1 ) 는장악력을측정하기위해사용되었고, 아동의손크기에맞는것을선택하여측정하였다. 의자에앉아서앞에팔꿈치가닿을수있는높이에대상자의환측팔꿈치를지지하도록하고가능한강하게쥐도록지시한후측정하였으며, 3회실시하여평균값을구하였다. 1 Martin vigrometer ELMED Inc. Germany. - 10 -

2.3.2 상지감각기능평가 2.3.2.1 두점인식 (two point discrimination) 이검사도구는가벼운촉각 (light touch) 의표피감각 (cutaneous sensory) 을평가하는것이다. 두개의핀으로된도구 (two-point aesthesiometer 2 ) 로손등, 손바닥의엄지두덩 (thenar eminence) 과인지손가락끝 (distal phalanx of the index finger) 의한점이나두점을가볍게눌러서대상자가감별하는지를판별하였다. 두핀사이의거리를 10 mm에서시작하여대상자가정확히두점을인식할수없을때까지좁혀서검사하였다. 2.3.2.2 촉각검사 Semmes-Weinstein(SW) 모노필라멘트 (monofilament) 는가벼운촉각과깊은압각 (deep pressure) 의표피감각을평가하는도구로 1.65~6.65 log 10 의압력까지검사할수있다. Herron 등 (2004) 은검사자간신뢰도를 84% 로보고하였고, Diamond 등 (1989) 은측정자간과측정자내신뢰도가 0.72~0.83라고보고하였다. SW 모노필라멘트를이용한촉각검사시정상의경우 1.65~2.83 log 10 까지감지할수있고, 3.84~4.31 log 10 를감지하는것은촉각이감소되어있다는것 을의미한다. 4.56 log 10 이상을느끼는것은보호감각 (protective sensation) 의 결손을의미한다. 20 개의필라멘트중하나의필라멘트를대상자의손에대고휘 어질때까지적용한다. 1.5 초간누르고, 1.5 초간유지한후떼어내거나누르는것 처럼동작만보이고지적하지않았을때대상자에게 눌렀나요, 누르지않았나 2 Lafayette instrument company, USA. - 11 -

요? 하고묻는다. 각부위에 3 번을적용하고성공하면다음단계의가는필라멘트 를사용한다. 마지막에성공적으로인식한필라멘트를기록하였다. 손등, 손바닥의 엄지두덩과인지손가락끝에적용하였다 (Bell 1984). 2.3.3 일상생활환경에서환측상지사용빈도 : 부모작성일지치료기간동안에는치료대상자의부모가가정에서보조도구를착용한시간, 실시한과제활동의종류, 보조도구를착용하는시간동안보인불안, 거부행동의빈도, 심리적인변화로인한취침, 배변및식사습관의변화에대한부모작성일지를매일기록하도록하였다. 또한일상생활동작을하는동안환측상지를얼마나자주사용하는지알아보기위하여 Motor Activity Log (MAL) 중아동에게적합한항목일부를인용하였다. MAL은면담측정법으로환자가환측상지를사용하는양과질을측정하는것이다. 검사는검사자가환자나보호자를통해 3일간독립적으로환측상지를얼마나, 어떻게사용했는지를알아보기위한것으로일상생활동작이 30항목으로이루어져있고, 0점에서 5점으로표기하는 6점척도로되어있다 (Miltner et al. 1999; Page, and Levine 2003; Page, Sisto, and Levien 2002; Van der Lee et al. 2004). 본연구에서는검사원본의 30항목중에서아동에게적용가능한 20 항목을발췌하여사용하였으며각항목의활동에서환측상지를얼마나많이사용하는지양적인면만관찰하였다 ( 부록 ). - 12 -

2.3.4 건측상지제한을위한보조기와벙어리장갑건측상지의사용을제한하기위하여손가락의중수지절관절굴곡 (metacarpophalangeal joint flexion), 모지외전 (thumb abduction), 모지대립 (opposition) 과수근관절의배측굴곡 (wrist dorsiflexion) 자세를유지하도록 Turbocast microthermoplastic 재질로제작된보조기를착용하였다. 벙어리장갑을사용한경우, 엄지손가락을사용하지못하도록다섯손가락을한꺼번에넣어서착용하였다 ( 그림 4). 각아동에게적합한보조기나벙어리장갑중하나를선택하여적용하였다. 그림 4. 건측상지제한을위한보조기와벙어리장갑. - 13 -

2.4 실험과정 2.4.1 기초선 1 ( 기초자료측정 ) 상지운동능력을평가하기위해멜버른평가, 페그 9개를옮겨담는시간과장악력측정을주 1회씩총 3회를실시하였다. 두점인식과모노필라멘트를이용한촉각평가는기초자료측정기간에 1회측정하였다. 일상생활에서환측상지사용빈도는 5회측정하였다. 2.4.2 치료기간 10주간의치료기간동안일주일중주말을제외한 5일동안하루 5시간씩건측상지제한을위하여보조기나벙어리장갑을착용하도록하였다. 5시간중 2 시간은대상아동을치료실로방문하게하여치료사가각대상자의수준에적합한 10개의소근육 (fine motor) 과제를선택하여환측상지활동의집중적훈련을실시하였다. 훈련과제는종이찢기, 구기기, 그림그리기, 집게조작, 고리끼우기, 던지기, 자동차놀이, 컴퓨터치기, 도장찍기, 막대기잡고풍선맞추기, 동물인형바로세우기등으로구성되어있고일주일마다과제들을바꾸어서제시하였다. 부득이한사정으로치료실에서훈련을실시하지못한경우보호자에의해집에서실시하도록하였다. 이를위해연구자는보호자에게아동수준에맞는과제를훈련하는방법에대해시범을보이고, 보호자와훈련시간에사용했던훈련내용을보호자작성일지에기재하도록하였다. 훈련시간이외의건측상지제한을적용하는 3시간동안에는특별한훈련없이아동이환측상지를일상생활동작과놀이를하면서사용하도록하였다. 10주간의치료기간에는하루동안심리적인거부로 - 14 -

인한취침, 배변과식사습관의변화를알아보고자하였다. 또한건측상지운동제한치료를적용시보조기나벙어리장갑을착용후에거부하는행동을관찰하여보호자작성일지에기록하도록하였다. 치료기간동안멜버른평가와, 페그 9 개를옮겨담는시간과장악력의측정은주 1회씩총 10회실시하였다. 두점인식과모노필라멘트를이용한촉각평가는치료종료후에 1회측정하였다. 일상생활의환측상지사용빈도는 20회측정하였다. 2.4.3 기초선 2 ( 치료후관찰기간측정 ) 기초선 2기간동안상지운동영역평가는주 1회씩총 4회를실시하였고감각평가는 1회실시하였다. 일상생활에서환측상지사용빈도는 5회를측정하였다. 2.5 분석방법 본연구에서는대상자별로측정된상지운동기능과일상생활에서환측상지사용빈도의평균값을기술통계적으로제시하고시각적그래프를통하여기초선 1, 치료기간과기초선 2의차이를비교하였다. 그리고상지감각기능변화는기초선 1, 치료후와기초선 2의측정치비교를통해조사하였다. - 15 -

제3장결과 3.1 상지운동기능 3.1.1 멜버른평가결과기초선과치료기간동안멜버른평가의환측상지운동기능의변화는표 3과그림 5에제시되었다. 멜버른평가점수의최고점은 128점이다. 멜버른평가의평균점수는대상자모두기초선 1보다치료기간에향상되었고, 기초선 2에서도치료기간보다향상된수준을유지하였음을보여준다. 대상자 1의멜버른점수의평균값은기초선 1의 43.33점에서, 치료기간의 60.30점으로, 기초선 2에서는 69.75점으로증가하였다. 대상자 2는 77.60점에서치료기간의 97.50점으로, 기초선 2에서는 100.25점으로증가를보였다. 대상자 3은 34.30점에서치료기간의 51.10점으로, 기초선 2에서는 63.25점으로증가를보였다. 대상자 4는 60.71점에서치료기간의 81.40점으로, 기초선 2에서는 98.25점으로증가를보였다. 표 3. 멜버른평가결과 ( 단위 : 점 ) 대상 기초선 1 치료기간기초선 2 평균 ± 표준편차범위평균 ± 표준편차범위평균 ± 표준편차범위 1 43.33±0.57 (43~44) 60.30±0.57 (51~72) 69.75±0.95 (69~71) 2 77.60±6.65 (70~82) 97.50±8.98 (85~108) 100.25±2.36 (97~102) 3 34.30±8.70 (29~35) 51.10±9.29 (41~68) 63.25±0.50 (63~64) 4 60.71±1.88 (60~61) 81.40±10.77 (66~98) 98.25±2.75 (95~101) - 16 -

120 기초선 1 치료기간기초선 2 100 80 60 40 20 대상자 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 120 100 멜버른평가점수 80 60 40 20 120 100 80 60 40 대상자 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 대상자 3 20 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 120 100 80 60 40 20 대상자 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 회기 그림 5. 멜버른평가결과. - 17 -

3.1.2 페그 9 개를옮겨담는시간기초선과치료기간동안환측손으로페그 9개를상자에옮겨담는데걸리는시간변화는표 4와그림 6에제시되었다. 대상자모두치료기간동안페그를옮기는데걸리는시간은감소되었다. 기초선 2에서의페그를옮기는데걸리는시간은기초선 1보다는감소되었으나대상자 4를제외하고는치료기간과비교하였을때시간이증가하였다. 대상자 1의페그 9개를옮겨담는시간은기초선 1의 29.45초에서치료기간의 24.20초로감소되었으나, 기초선 2에서는 26.47초로증가하였다. 대상자 2는기초선 1의 14.95초에서치료기간의 12.45초로감소를보였고, 기초선 2에서는 14.28초로증가를보였다. 대상자 3은 118.58초에서치료기간의 77.33초로감소를보였고, 기초선 2에서는 81.46초로증가를보였다. 대상자 4는 23.37초에서치료기간의 20.69초로감소를보였고, 기초선 2에서도 20.55초로감소를보였다. 표 4. 페그 9개를옮겨담는시간 ( 단위 : 초 ) 기초선1 치료기간 기초선 2 대상 평균 ± 표준편차 범위 평균 ± 표준편차 범위 평균 ± 표준편차 범위 1 29.45±0.84 (28.49~30.06) 24.20±2.69 (20.24~28.29) 26.47±3.28 (23.10~29.33) 2 14.95±0.15 (14.80~15.11) 12.45±0.99 (11.14~14.11) 14.28±0.36 (13.90~14.78) 3 118.58±11.02(106.02~127.19) 77.33±9.62 (67.6~97.63) 81.46±7.64 (76.58~92.85) 4 23.37±0.61 (22.67~23.80) 20.69±1.90 (18.01~23.61) 20.55±1.54 (18.35~21.92) - 18 -

130 110 90 70 50 30 기초선 1 치료기간기초선 2 대상자 1 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 페그 9 개를옮겨담는시간 ( 초 ) 130 110 90 70 50 30 10 130 110 90 70 50 30 10 대상자 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 대상자 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 130 110 90 70 50 대상자 4 30 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 회기 그림 6. 페그 9 개를옮겨담는시간. - 19 -

3.1.3 장악력기초선과치료기간동안환측손의장악력변화는표 5와그림 7에제시되었다. 측정이불가능하였던대상자 3을제외한모든대상자의장악력의평균값은기초선 1에비해치료기간에서증가되었고, 기초선 2에서도치료기간보다증가되었다. 대상자 1의환측손의장악력은기초선 1의 22.10 kpa에서치료기간의 27.60 kpa로, 기초선 2에서는 28.50 kpa로증가되었다. 대상자 2는 13.00 kpa에서치료기간의 19.00 kpa로, 기초선 2에서는 21.00 kpa로증가를보였다. 대상자 4는 12.00 kpa에서치료기간의 16.80 kpa로, 기초선 2에서는 19.00 kpa로증가를보였다. 표 5. 장악력평가결과 ( 단위 : kpa ) 대상 기초선 1 치료기간기초선 2 평균 ± 표준편차범위평균 ± 표준편차범위평균 ± 표준편차범위 1 22.10±1.0 (21~23) 27.60±2.31 (24~31) 28.50±1.0 (27~29) 2 13.00±1.0 (12~14) 19.00±1.94 (15~22) 21.00±0.81 (20~22) 4 12.00±1.0 (11~13) 16.80±2.34 (12~20) 19.00±1.63 (17~21) - 20 -

35 30 25 20 15 10 5 기초선 1 치료기간기초선 2 대상자 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 장악력 ( kpa ) 35 30 25 20 15 10 5 대상자 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 35 30 25 20 15 10 5 대상자 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 회기 그림 7. 장악력평가결과. - 21 -

3.2 상지감각기능 3.2.1 두점인식기초선과치료기간에환측손의두점인식능력변화는표 6에제시되었다. 모든대상자의두점인식능력은치료기간에서기초선 1보다향상되었고, 대상자 3 을제외하고기초선 2에서도치료기간보다향상되었다. 대상자 4는측정이불가능하였다. 대상자 1의손등과손바닥에서의두점인식의평균값은기초선 1의 10 mm에서치료후와기초선 2에서 8 mm로감소되었고, 손가락끝은 5 mm에서치료후와기초선 2에서 3 mm로감소되었다. 대상자 2의손등은 20 mm에서치료후와기초선 2에서 17 mm로감소되었고, 손바닥과손가락끝은 30 mm에서치료후 15 mm로, 기초선 2는 14 mm로감소되었다. 대상자 3의경우손등은 22 mm에서치료후 15 mm로감소되었으나기초선 2에서는 17 mm로증가되었다. 손바닥은 19 mm에서치료후와기초선 2까지변화가없었고, 손가락끝은 22 mm에서치료후 10 mm로감소되었다가, 기초선 2에서는 15 mm로증가되었다. 표 6. 두점인식검사결과 ( 단위 : mm ) 대상 손등손바닥손가락끝 기초선 1 치료후기초선 2 기초선 1 치료후기초선 2 기초선 1 치료후기초선 2 1 10 8 8 10 8 8 5 3 3 2 20 17 17 30 15 14 30 15 14 3 22 15 17 19 19 19 22 10 15-22 -

3.2.2 촉각검사기초선과치료기간에환측손의모노필라멘트를이용한촉각검사변화는표 7에제시되었다. 손바닥의검사결과이다. 대상자 1의모노필라멘트검사결과, 손바닥은 4.17 log 10 에서치료후 3.61 log 10 로감소를보였으나기초선 2에서는 3.84 log 10 로증가를보였다. 대상자 2는 4.31 log 10 에서치료후와기초선 2에서 3.84 log 10 로감소하였다. 대상자 3은 5.07 log 10 에서치료후 4.17 log 10 로감소를보였으나기초선 2에서는 4.31 log 10 로증가를보였다. 기초선 1에서 4.56 log 10 였던대상자 4는치료후와기초선 2에서변화를보이지않았다. 표 7. 촉각검사결과 ( 단위 : log 10 ) 대상 손등손바닥손가락끝 기초선 1 치료후기초선 2 기초선 1 치료후기초선 2 기초선 1 치료후기초선 2 1 4.74 4.17 4.17 4.17 3.61 3.84 4.17 3.84 3.84 2 4.17 3.84 3.84 4.31 3.84 3.84 4.31 3.84 3.84 3 5.07 4.31 4.56 5.07 4.17 4.31 4.74 4.56 4.56 4 4.56 4.31 4.56 4.56 4.56 4.56 4.74 4.74 4.56-23 -

3.3 일상생활에서환측상지의사용빈도 기초선과치료기간동안일상생활에서환측상지의사용빈도변화는표 8과그림 8에제시되었다. 5점만점평가에서대상자모두치료기간동안에일상생활에서환측상지의사용빈도가증가하였다. 대상자 1과 3을제외하고는기초선 2에서도환측상지의사용빈도가치료기간에비해증가하였다. 대상자 1 의환측상지사용빈도의평균은 0.57점에서치료기간의 0.88점으로하였으나, 기초선 2에서는 0.78점으로감소되었다. 대상자 2의환측상지사용빈도의평균은기초선 1의 1.02점에서치료기간의 1.63점으로, 기초선 2의 1.97점으로증가되었다. 대상자 3의환측상지사용빈도의평균은기초선 1의 0.03점에서치료기간의 0.10점으로증가되었으나, 기초선 2에서는 0.06점으로감소되었다. 대상자 4의경우기초선 1의 1.45점에서치료기간의 1.72점으로, 기초선 2 에서도 1.82점으로증가되었다. 표 8. 일상생활에서환측상지의사용빈도 ( 단위 : 점 ) 대상 기초선 1 치료기간기초선 2 평균 ± 표준편차범위평균 ± 표준편차범위평균 ± 표준편차범위 1 0.57±0.02 (0.55~0.6) 0.88±0.27 (0.55~1.65) 0.78±0.05 (0.7~0.85) 2 1.02±0.05 (0.95~1.1) 1.63±0.49 (0.9~2.6) 1.97±0.14 (1.8~2.15) 3 0.03±0.02 (0~0.05) 0.10±0.06 (0~0.2) 0.06±0.02 (0.05~0.1) 4 1.45±0.15 (1.3~1.65) 1.72±0.35 (1.05~2.05) 1.82±0.12 (1.65~2.0) - 24 -

기초선 1 치료기간기초선 2 2.5 2 1.5 1 0.5 0 대상자 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 2.5 일상생활에서환측상지의사용빈도 2 1.5 1 0.5 0 2.5 2 1.5 1 0.5 대상자 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 대상자 3 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 2.5 2 1.5 1 0.5 대상자 4 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 회기 그림 8. 일상생활에서환측상지의사용빈도. - 25 -

제4장고찰 최근연구들은뇌손상으로인한편마비환자에게건측상지운동제한치료를적용하는것이상지기능향상에효과적인방법이라고보고하였다 (Kim et al. 2001; Levy et al. 2001; Lipert et al. 1998; Miltner et al. 1999; Page et al. 2003; Pierce et al. 2001). 본연구에서는수정된건측상지운동제한치료가편마비아동의상지운동기능, 감각과일상생활에서의환측상지사용빈도에어떤치료적효과를미치는지, 또얻어진치료효과가치료종료후지속적으로유지되는지알아보고자하였다. 4.1 상지운동기능 환측손의양과질적인검사도구인멜버른평가결과, 대상자모두기초선 1 보다치료기간에향상되었고, 기초선 2에서도치료기간보다향상된수준을유지하였음을보여주는데이러한연구결과는건측상지운동제한치료에대한선행연구들의결과와대체적으로일치했다. Eliasson(2003) 이편마비아동에게건측상지운동제한치료후 Bruininks-Oseretsky 검사에서중앙값이기초선 13점에서치료후 16점을얻었고, 5개월후에도 16점으로향상된기능이지속되는것을보고하였으며, 또한만성뇌졸중환자에게 2주동안치료후 WMFT 측정결과가향상되었으며, 1개월후에도향상된수준이유지되었다고보고하였다 (Sterr et al. 2002). Whitall 등 (2000) 은뇌졸중환자에게 2개월간일주일에 3회를 45분간반복적인상지훈련을하였더니 FMA와 WMFT가향상되었다고보고하였다. 뇌 - 26 -

졸중환자에게 2~3주동안건측상지운동을제한하고하루 2시간의집중적인환측상지의활동을병행하여실시하였더니 WMFT 측정결과는 17항목중 12항목의향상을보였다고보고하였다 (Pierce et al. 2003). 이와같은결과는환측상지의사용기회제공과병행한집중적인과제훈련이상지운동기능을향상시키는데효과적임을보여주는것이라하겠다. Michaelsen 등 (2004) 은상지운동기능의저하를가진환자에게서몸통을이용한보상동작이상지기능의향상을위해도움이된다고하였다. 본연구는상지에서근력저하를보이고독립적인상지의움직임이어려웠던대상자 1의경우치료과정동안몸통과어깨의보상패턴을이용하여상지의활동을하는것을허락하였는데멜버른평가결과를볼때치료후어깨와팔꿈치관절의안정성이확보되고몸통과분리된상지운동기능이향상되었음을알수있었다. 이는몸통을이용한보상동작을허용하는것이대상자로하여금상지를사용할때어려움을감소시켜실제상지의사용을촉진시킨것으로보인다. 이결과는아급성기의뇌졸중환자에게수정된건측상지운동제한치료후에 Wolf Motor Function Test (WMFT) 항목중상지움직임의관절가동범위가넓어지고 Fugl-Meyer Assessment (FMA) 의몸통과분리된상지만의독립적인움직임의향상을보였던 Page(2002) 의연구결과와같았다. Tang과 Rymer(1981) 는뇌손상환자의경우과제를수행할때근육활동의조직화부족, 부적절한운동단위동원과근력약화에의해근육의동시수축이일어나게되고이때문에상지동작의수행능력이떨어지게된다고하였다. 대상자 3은치료시작전손의경직이심하여전혀사용하지않으려고하다가치료기간동안에점차몸통과상지의분리된동작이가능해지고손목움직임의증가로인 - 27 -

하여상지기능이향상되었다, 대상자 2와 4는치료결과크레용과사탕을잡을때손목과엄지손가락의움직이는범위가증가하여동작이자연스러워졌으며손가락끝으로잡는것이가능해지면서기능이향상되었다. 이는손가락의분리된동작이가능해진결과라고생각된다. 본연구에서는손의잡고놓는조절능력을페그 9개를상자에옮겨담는시간으로측정하였다. 기초선 1의측정결과대상자모두협응동작의장애로인해페그를잡고놓는동작수행시간이지연을보였는데이는뇌손상환자에게보이는근긴장도이상, 근육조절이상, 근력약화, 감각결핍으로인해물건을조절하여잡는것이어려워서동작이느리고, 힘이부족하다 (Steenbergen et al. 1998) 고한것과일치한다. Page 등 (2002) 의연구에서수정된건측상지운동제한치료결과 WMFT의컵과연필을들어올리는항목에서향상을보였고, Charles 등 (2001) 은뇌성마비아동에게치료후물건을잡아서올리는힘의조절능력이향상되었고, 6개월후에도지속된다고보고하였다, 본연구의결과페그를옮기는데걸리는시간은모든대상자에서치료기간동안에감소되었으나치료후 1개월동안인기초선 2에서는대상자 4를제외하고기초선 1보다는감소되었으나치료기간보다증가하였다. 본연구에서는선행연구들과는달리개별사례실험연구를실시하였고그에따라사후검사인기초선 2기간이반복측정으로이루어져있는것을고려할때이러한현상은개수가많은페그를회기마다반복적으로실시하는데지루함을느껴집중하지못한것에따른영향이라고생각된다. 기초선 1에서페그를옮기는데걸리는시간이다른대상자들에비해가장길었던대상자 3의경우치료기간동안현저한감소를보였고, 기초선 2에서도기초선 1에비해감소된시간을유지하였다. 환측상지의기능이심하게저하된편 - 28 -

마비환자의경우, 건측상지와환측상지와의기능의차이가크므로환측상지의활동에많은노력이요구됨을견디지못해환측상지의사용이실패하게된다 (Tang, and Rymer 1981). 치료전에는환측상지의사용경험이거의없고작업치료도받지않았던이아동의경우치료과정동안의반복적인상지사용 (Butefisch et al. 1995) 으로인하여손의조절능력이크게향상된것으로생각된다. 손의장악력측정결과, 측정이불가능하였던대상자 3을제외한모든대상자의장악력의평균값은기초선 1에비해치료기간에서증가되었고, 기초선 2에서도치료기간보다증가되었다. 이중에서대상자 3은측정기를잡고유지하는자세를취하면손목에서굴곡자세가동반되어장악력이적게나타났는데, 이는측정의민감도가떨어지는악력계로는측정이불가능하였다. 편마비아동은근육활동의시작과유지할수있는근력이부족 (Hammond, Kraft, and Fitts 1988) 하여장악력이떨어지는것으로보고되었다 (Eliasson, Gordon, and Forssberg 1991). 또한뇌졸중환자에게반복적인근력강화훈련과기능활동을실시했을때근력과운동기술이향상되었다고보고하였으며 (Butefisch et al. 1995), 근력강화운동은강직, 연합반응, 수동적움직임의저항을증가시키지않고기능수행의향상뿐아니라강직을저하시킨다고보고하였다 (Davies, Mayston, and Newham 1996; Sharp, and Brouwer 1997). Pierce 등 (2002) 은편마비아동에게건측상지운동제한치료후 hand-held dynamometor로장악력을측정한결과, 2.5 psi에서 7.4 psi로향상되었다고보고하였으며, Dromerick 등 (2000) 은 23명의뇌졸중환자에게건측상지운동제한치료를실시하고일반적인치료를받는대조군과비교한결과, Action Research Arm Test (ARA) 측정에서잡는형태와큰움직임 - 29 -

의항목은대조군보다더큰향상을보였고다른항목은차이를보이지않았다고보고하였다. 이와같은결과는본연구의장악력향상의결과를지지하고있다. Blanton과 Wolf(1999) 는 4개월전에뇌경색이된급성기의환자에게건측상지운동제한치료를적용한결과 WMFT와 MAL 점수가증가되었으며치료종료 3개월후에도치료효과가유지되었다고하였다. 뇌손상후즉시건측상지운동제한치료를적용한연구에서도치료후 1개월과 1년후에 Functional Independence Measure (FIM), Arm Motor Ability Test, MAL 평가에서기능적향상을보여주었다 (Sabari et al. 2001). Dromerick 등 (2000) 은 14일전에발병한뇌졸중환자 20명에게건측상지운동제한치료를적용한결과일반적인치료를받은대조군보다 ARA에서향상을보였으나, Barthel Index 점수는두그룹간에차이가없었다고보고하였다. 본실험에참여한대상자 1은뇌병변에의한만성뇌성마비아동이었던다른대상자들과달리뇌경색으로인한발병 7개월된아급성기아동으로수정된건측상지운동제한치료후상지기능이향상되고치료후에도유지됨을보여주었다. 이결과수정된건측상지운동제한치료가뇌손상발병후 12개월이전의아동에게도운동기능증진을위한치료방법으로사용이가능함을보여주는것이라하겠다. 4.2 상지감각기능 손의기능은움직임과감각을포함한다 (Hogan, and Winter 1990). 잡는힘의 조절은손의감각입력에의존하고특히잡는힘은감각결핍 (digital anaesthesia) 에도영향을받는다고보고되었다 (Johansson et al. 1992). Cooper - 30 -

등 (1995) 은정상아동과비교하였을때편마비뇌성마비아동은 88.8% 가감각 (tactile sensibility) 결핍을보인다고하였고, Tizard 등 (1954) 은 50~72% 에서감각결핍이보인다고하였다. 따라서신경학적인결핍을가지고있는아동에게피부감각을평가하는것은의미가있다고하겠다. 본연구에서는촉각을평가하기위해두점인식검사를실시하였다 (Thibault, Forget, and Lambert 1994). 치료전대상자 2의두점인식능력은손바닥과손가락끝에서각각 30 mm로측정되었고, 대상자 3은손바닥에서 30mm, 손가락끝에서 22 mm로측정되었다. 정상아동의두점인식능력이손바닥은 5.5 mm (2.0~11.3 mm ), 손가락끝에서는평균 2.3 mm (0.5~4.5 mm ) 에비해 (Menier, Forget, and Lambert 1996) 본대상아동들은감각결핍을보이는것을알수있었다. 반면대상자 1은손등과손바닥에서 10 mm, 손가락끝은 5 mm로측정되어정상범주에포함되었으며, 손바닥보다는손가락끝이더민감함을보여주었다 (Menier, Forget, and Lambert 1996). Charles 등 (2001) 은감각결핍을보이는뇌성마비아동 3명에게건측상지운동제한치료를적용한후에모든대상자의손가락끝의두점인식역치는향상을보였다고하였다. 본연구에서도모든대상자가치료후에향상되었고기초선 2에서향상이유지되는것을보여주었다. SW 모노필라멘트또한치료사가환자의가벼운촉각과보호감각을쉽고간단하게평가할수있는신뢰도높은평가도구이다 (Patel, and Bassini 1999). Gordon와 Duff(1999) 는편마비뇌성마비아동에게 SW 모노필라멘트를이용하여촉각을측정한결과정상아동에비해서떨어진다고하였다, 정상인의경우 SW 모노필라멘트를이용한촉각검사에서 1.65~2.83 log 10 까지감지할수있고, 3.84~4.31 log 10 를감지하는것은촉각이감소되어있다는것을의미하며 4.56-31 -

log 10 이상을감지할수있는경우보호감각 (protective sensation) 의결손을의 미한다 (Bell 1984). 연구대상자들의 SW 모노필라멘트검사결과, 기초선 1에서손등은 4.17~5.07 log 10, 손바닥에서는 4.17 ~5.07 log 10, 손가락끝에서는 4.17~4.74 log 10 범위에서측정되었다. 이는본연구에참여한모든대상자들이기초선 1에서뚜렷한촉각의결핍을가지고있었고치료후에촉각이향상되었고기초선 2에서도촉각의향상이유지되었음을나타내었다. Johansson과 Westling (1984) 은손의감각과운동기능은깊은관계가있다고하였으며, Carey 등 (1993) 은상지의반복적인과제수행으로감각인식의잃어버린능력을다시얻을수있다고보고하였는데, 본연구에서도상지운동기능의향상과더불어감각기능도함께향상된것을알수있었다. 하지만대상자들의촉각이치료후기초선 1에비해향상되었음에도불구하고가장낮은역치가 3.84 log 10 로나타나여전히정상과비교할때촉각구별능력이부족한것으로나타났다. 4.3 일상생활에서환측상지의사용빈도 본연구는대상자의환측손의사용빈도를 MAL에서발췌한장난감정리하기, 책장넘기기, 세수, 숟가락이나포크로먹기등 20항목으로작성하여부모가가정에게기록하도록하였다. 5점만점평가에서대상자모두치료기간동안기초선 1 에비해평균 0.07~0.61점의향상을보였고, 대상자 1과 3을제외하고는기초선 2에서도치료기간보다평균 0.1~0.34점이증가하였다. 이는본치료에의한상지운동기능의향상이일상생활에서환측상지의사용빈도를증가시키고치료후에도유지되는것을보여준다. Miltner 등 (1999) 은만성뇌졸중환자에게건측상 - 32 -

지운동제한치료를적용한후 MAL평가에서상지의사용빈도와동작의질적인변화가 0.9~2.2점의향상을보여주었다고하였다. Sterr 등 (2002) 은 2주간의상지제한치료후 MAL의측정결과평균점수 2.0점의향상을보였고, 1개월후에도향상된수준을유지하였다고보고하였다. Page 등 (2003) 은뇌졸중환자에게수정된건측상지제한치료후 MAL 측정결과상지사용빈도는 3.5점의향상에비하여질적인면은 0.8점의적은향상을보였다고보고하였다. 치료후환측 상지의사용빈도의향상도가다른연구에비해본실험에서적게나타났다. 이 는기존의논문에서는치료전, 후의 3일동안의관찰기간을비교하였으나, 본연구에서는 10주간, 매일의점수를평균으로계산하였기때문에편차가커졌기때문으로생각된다. 또한 Bonifer와 Anderson(2003) 은손기능의심한결핍을가지고있는뇌졸중환자에게치료후 MAL평가에서치료기간에는향상되었으나치료종료 6개월후에는치료전상태로저하되었다고보고하였는데, 본연구에서도환측손기능이상대적으로심했던대상자 1과 3은치료후 1개월동안의관찰기간동안에치료기간보다상지의사용빈도가감소하여같은결과를보여주었다. 본연구에서사용한환측손의사용빈도를측정하는검사는가정에서부모가대상자의일상생활을관찰하여기재하는방법으로우리나라에서는아직까지아동에게표준화되어있지않은평가도구여서정확한결과해석에어려움이있었다. 부모작성일지로불안거부행동도관찰하였다. 대상자 3은처음착용부터거부행동을보이지않았고대상자 1과 4는처음시작 5주까지는착용시간에 10~20분가량을거부하다가그이후에는거부하지않았다. 그러나대상자 2는치료기간 10주간간헐적으로거부행동을보였다. 따라서아동별로적합하게거부하지않는시간의착용을고려하여대상자가자발적으로치료에임하여치료 - 33 -

효과를극대화하는것이필요할것으로생각된다. 최근의연구들은경두개자기자극 (transcranial magnetic stimulation), 움직임관련피질전위 (movement-related cortical potential), 기능적자기공명영상기법 (functional magnetic resonance imaging) 등을통하여건측상지운동제한치료후운동피질영역에서의재조직화를보고함으로써기능증진과관련된회복기전을뒷받침하고있다 (Kopp, Kunkel, and Muhlmickel 1999; Sterr et al. 1998; Taub, Uswatte, and Pidikiti 1999). Nudo 등 (1996) 은한쪽손의기능을담당하는부위를손상시킨후손의집중적인재활치료를시킨군에서만손영역이팔꿈치와어깨영역으로확장이동되었다고하였으며, 이는손상된부위주위의신경의발아와새로운신경연접부의형성으로이루어진뇌의재조직화를설명하여준다 (Jang et al. 2003; Liepert et al. 2000). 그러나성인영과박준민 (1998) 은 5명의뇌성마비아동에게 6주간의건측상지운동제한치료실시전과후의뇌관류스펙트 (Brain Perfusion SPECT) 를촬영한결과변화는발견하지못하였다. 차후에기능의향상을뒷바침해줄수있는뇌촬영을병행한다면치료를통한기능의회복기전을설명하는데도움이되리라생각한다. 본연구를통하여수정된건측상지운동제한치료가편마비아동의상지기능, 감각과일상생활의환측상지사용빈도의향상을가져오고, 습득능력이지속적으로유지하는데도움이되는치료방법임을확인할수있었다. 그러나감각측정의지속적인변화를보지못하였고, 일상생활에서환측상지사용을객관적으로평가하지못한아쉬움이남는다. 앞으로건측상지운동제한치료를아동개인의특성에맞게적용시간을고려하여실시한다면거부감없는상태에서아동의적극적인참여가이루어질것이며실제임상에서적용가능한치료적접근법으로 - 34 -

발전시킬수있을것이다. 가속도계를사용한다면치료효과가일상생활에서얼마나환측상지를사용하는지에대한객관적정보를구할수있을것으로생각되며, 본연구가개별사례실험연구로적은대상자에게적용하여편마비아동치료효과를일반화하는데어려움이있다. 따라서연구대상자수를늘리고대조군을사용한후속연구가이루어진다면연구의질을향상시키는데도움이될것으로생각된다. - 35 -

제5장결론 본연구는수정된건측상지운동제한치료가편마비아동의상지운동기능, 감각과일상생활에서의환측상지사용빈도에어떤치료적효과를미치는지, 또얻어진치료효과가치료종료후얼마나지속적으로유지되는지알아보았다. 편마비아동에게건측상지운동제한을 10주일의치료적용기간동안주 5회, 하루 5시간을실시하고 5시간중 2시간은환측상지활동의집중적인훈련을실시하는수정된건측상지운동제한치료를실시하였다. 연구결과멜버른점수, 페그를옮겨담는시간과장악력의측정으로평가한 4명의편마비아동의상지운동기능은치료기간에서기초선 1보다향상을보였고, 기초선 2에서도향상된수준으로지속되었다. 두점인식과모노필라멘트를이용한촉각검사는치료후에기초선 1보다향상을보였고, 기초선 2에서도향상된수준이유지되었다. 또한일상생활에서환측상지의사용빈도는대상자모두치료기간동안기초선 1보다향상되었고, 대상자 1과 3을제외하고는기초선 2에서도치료기간보다향상되었다. 본연구는편마비아동에게수정된건측상지운동제한치료를적용한결과상지운동및감각기능과일상생활에서의상지사용빈도가향상되었고, 1개월후에도치료효과가유지되었음을보여주었다. 이결과에따르면장시간의건측상지운동제한으로인한거부감을줄이기위해건측상지제한의적용시간을각아동의특성에맞게조절하여활용한다면건측상지운동제한치료가편마비아동의기능회복에효과적으로적용될수있을것으로기대된다. - 36 -

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부록 아동이름 : 부모작성일지 날짜 : 작성한시간 : 1 아동이보조기나양말을착용한시간 : 2 아동이실시한활동 : 3 아동의취침, 배변과식사습관이평상시와달랐나요? 4 오늘부모님이생각하시기에위의문제외에달라진점이있다면기록해 주세요. 다음의활동에서환측손이얼마나사용되었는지관찰후기록해주세요 사용빈도 0 1 2 3 4 5 장난감꺼내기장난감정리하기책장넘기기리모콘으로 TV 조작그림그리기글씨쓰기숟가락사용컵사용젖가락사용문열기리모콘으로 TV 조작 - 49 -

식탁의자를끌어당길때이빨닦기세수수건으로얼굴, 발닦기냉장고열고닫기물건나르기상의입고벗기바지입고벗기양말신고벗기기타다른활동은? 0- 전혀사용하지않는다 1- 아주드물게사용한다. 2- 가끔씩사용하지만대부분좋은손을사용한다. 3- 보조역할을절반정도사용한다. 4- 보조역할을 ⅔정도사용한다. 5- 적절한시기에거의정상적으로사용한다. 보조기착용후얼마동안거부하였나요? 불안, 거부행동측정 - 조작적정의 - 손이나몸을뒤로빼거나, 착용하지못하도록다른손으로잡거나막는행동 - 울고소리를지르거나, 몸짓이나말로싫다고표현하는행동 - 50 -

ABSTRACT The Effects of Modified Constraint-Induced Therapy (MCIT) on Upper Extremity Function of Children With Hemiparesis Ko Myung-Sook Dept. of Rehabilitation Therapy (Physical Therapy Major) The Graduate School Yonsei University The purpose of this study was to investigate the effect of Modified Constraint-Induced Therapy(MCIT) on fine-motor function, or the sensory and functional use of an affected upper extremity in daily activities. Four children with hemiparetic upper extremity caused by brain injuries were trained by MCIT for ten weeks. During the same period, all the subjects were also involved in thirty-minute regular physical therapy and occupational therapy. During the treatment period, the unaffected upper extremity of the subjects was restrained by a specially designed hand splint or a mitten for five hours a day, five days per week. For two hours of the five-hour restraint period, the affected upper extremity was intensively trained by performing various functional tasks, which were individually structured to emphasize use of the affected arm. - 51 -

A single-subject design with A-B-A reversal was employed in this study. The affected limbs motor ability was evaluated by Melbourne assessment, measuring the time to grasp and release nine pegs, and measuring grasping power. Sensory abilities of the hemiparetic upper limb were assessed, using monofilaments and two-point discrimination tests. As a consequence of this study, the affected limb motor test scores of all four subjects in the baseline period were respectively improved during the treatment period. Furthermore, the treatment effect was maintained during a one-month follow-up period. The sensibility of two-point discrimination and light touch and pressure was also improved after MCIT. In addition, the parents of all four children reported that their children began to use the paretic upper extremity more frequently in daily functional activities at home. The results of this study support the assumption that MCIT is an effective therapeutic method to improve the sensory and motor abilities of hemiparetic children, and that it increases the frequency of functional use of the hemiparetic hands of brain-injured children. Based on the results of this study, it can be also assumed that the modified CIT method is especially beneficial to these children by reducing the negative emotional effects of forceful restraint of the unaffected upper extremity. To optimize the functional recovery of the paretic upper extremity by CIT, the restriction period per day should be decided individually, according to the characteristics of the individual. Key Words : Arm, Constraint-Induced Therapy, Hemiparesis, Orthosis. - 52 -