론대한방사선의학회지 1996: 34(4): 451-455 요추추간판탈출증의자기공명영상 : 탈출방향과 신경근및경막낭의압박소견과의관계 1 차별훈 손미연 김금원 임명아 권귀련 김성수 목 적 : 자기공명영상에서나타나는요추추간판달출증을그탈출밤향과신경근및경막낭의압박 소견과의관계를중심으로분석해보고자하였다. 대상및방법 : 임상적으로요추추간판탈출증이의심되어자기공명영상을시행하여요추추간판탈 출증으로진단된 75명으 I 122예에대해서추간판의탈출방향, 신경근및경막낭의압박여부, 탈출위치 등을후향적으로분석하였다. 탈출된추간판에의한신경근및경막낭의압박정도에따라세가지 type 으로구분하였다. Type 1은경막낭또는신경근에대한압박이없거나미세한경우로, type 11는경막남 이나신경근에대한분명한압박은관찰되나그정도가심하지않는경우로, 그리고 type 川는경막낭 과신경근을동시에압박또는변형시키거나그정도가매우심한경우로정의하였다. 결 과 : 전체의약 80%(97 / 122 ) 가 L4-5와 L5 - S1 에서발생하였으며, 중심형이 58% (7 1 예 ) 로후외 측형 40 %( 48예 ) 이나외측형 2 %( 3예 ) 보다많은빈도로관찰되었다. Type 1은 44예 (36%), type 11 는 43 예 (3 5%), type 111 는 35예 ( 29 %) 였다. Type 1으 I 77% (34/ 44 ), type 11의 65%( 28 / 43), type 111으 I 26%(9/ 35) 가중심형이었다. 결 론요추추간판탈출증은대부분이 L4-5 와 L5 - S1 에서발생하나, 이때까지알려진바와는달 리중심형이후외측형보다많은빈도로관찰되었으며, 중심형의경우그대부분이 type 1 또는 type 11 였 으며 type 111 는드물었다. 서 대상및방법 요추추간판탈출증은요통의가장중요한원인의하나로알려져있으며, 이때탈출된수핵의크기보다는인접신경근의자극여부가더중요한요통의직접적인요인이된다. 따라서추간판탈출증을진단함에있어서그탈출방향과신경근또는경막냥의압박여부가중요한관찰소견이라할수있다. 요추추간판탈출증의방사션학적진단방법으로서전산화단층촬영술, 척수조영술및자기공명영상등이널리이용되어왔으며특히자기공명영상은척수및주위구조의해부학적변화를자세히알수있어요추추간판탈출증의진단에우수한검사방법으로알려져있다 ( 1-4). 최근추간판탈출증의진단에자기공명영상의이용이증가추세에있어, 자기공명영상에서관찰되는추간판탈출증을그탈출방향과신경근빛경막냥의압박소견과의관계를중심으로분석하여보았다. 1 993 년 11 월부터 1 995 년 1 월까지본원에서임상적으로 요통또는좌골하지통을주소로자기공명영상을시행하 여요추추간판탈출증으로진단된 75 명의 122 병소를대상 으로추간판의탈출방향, 탈출위치, 신경근과경막냥의 압박, 신호강도등의소견을후향적으로분석하였다. 환자 의연령은 1 4 세에서 68 세까지평균연령이 36.2 세였으며, 남녀비는 18 : 7 이였다. 사용된기기는 PICKER Vista Q 1.0 T 로척추전용표면코일이사용되었으며 T1 강조영 상및 T2 강조영상모두에서시상변과횡단면영상을얻 었다. 추간판탈출증의진단은 CT 에서이용되었던것과 같은형태학적판정기준을적용하였으며 (3, 5, 6) 2명의방 사선과전문의에의하여판독되었다. 요추추간판탈출증을추간판의탈출방향에따라중심 형, 후외측형, 그리고외측형으로분류하였는데중심형은 탈출된추간판의중심이척추강의중앙을따라위치하면 서어느한쪽으로치우치지않은경우로, 후외측형은그중 심이척추강의중앙에있지않고어느한쪽으로치우쳐있 l 포항섣린병원진단방사선과 이논문은 1 995 년 12월 14일접수하여 1996 년 4월 23일에채택되었음 는경우로, 그리고외측형은탈출된추간판의중심이척추 공 (neur a l foramen) 내에있거나척추공을지나척추강을 一 451
대한방사선의학회지 1996: 34(4) : 451-455 벗어나위치하는경우로하였다 (Fig. 1). 또한탈출된추간 (11% ), 좌후외측형이 35 예 (29%), 우외측형이 2 예 (1 %), 판에의한신경근및경막낭의압박정도에따라 type 좌외측형이 1 예 (1%) 로중심형과후외측형이전체의대부 1 (minimal form), type II (mild to moderate form), 그리고 type rn (severe form) 로분류하였다. 이때그구별은탈출된추간판의직접적인크기와는관계없이 type 1 (Fig. 2) 은경막낭또는신경근에대한압박이없거나미세한경우로, type II (Fig. 3) 는경막냥이나신경근에대한분명한압박은관찰되나그정도가심하지않는경우로, 그리고 type rn (Fig. 4) 는경막낭과신경근을동시에압박또는변형시키거나그정도가매우심한경우로정의하였다. 분을차지하였으며외측형은극히드물게관찰되었다 (Table 1). 탈출위치에따라분류했을때, L4-5 가 64 예 (52%), L5-S 1 이 33 예 (27% ), L3-4 가 13 예 (11%), L 2-3 이 8 예 (7%), L1-2 가 4 예 (3%) 로 L4-5 와 L5-S1 에 서관찰된예가전체의약 80% 를차지하였다. 신경근또는 경막냥의압박정도에따라분류했을때, type 1 이 44 예 (36%), type II 가 43 예 ( 35%), type rn 가 35 예 (29%) 로 관찰되었다. 추간판의탈출방향이중심형인경우를탈출 결 과 된수핵의크기로비교하였을때 type 1 의약 77%(34 /44) 와 typel H 의약 65%(28/43) 가중섬형이었으며, type rn 의경우 26%(9/35) 만이중심형이었다. 즉중심형 총 122예중중섬형이 71 예 (58%), 우후외측형이 13예 으로분류된경우의대부분이 type 1 또는 type II 였으 a b c d Fig. 1. Schematic diagram 01 various types 01 disc herniation a. central disc herniation: note the center 01 herniated disc to the midline 01 the spinal canal b. posterolateral disc herniation : the center 01 the herniated disc is out 01 the midline but within the spinal canal. c. lateral disc herniation :the center 01 the herniated disc is beyond or within the neural loramen. d. bulging disc: diffuse, circumlerential, sometimes asymmetrical extension 01 the disc Fig. 2. Type I herniated disc, central type. Fig. 3. Type 11 herniated disc, central type Axial T1.weighted image through the L5-S1 disk shows Axial T1.weighted MRI shows local asymmetry 01 L4-5 disk herniated disc 01 central type Note no displacement or com. beyond the posterior margin 01 the vertebral endplate to the pression 01 the thecal sac or nerve roots. midline. Note mild compression 01 the thecal sac but no com. pression or displacement 01 the nerve roots % 7 ι
차병훈외 요추추간판탈출증 며 type III 인경우는드물였다 (Table 2). 병변이있는추 간판의신호강도는 122 예중 118 예에서 T2 강조영상에서 신호강도의감소를보였으며단지 4 예에서만정상신호강 도를보였다. 고 요추추간판탈출증은그탈출정도에따라비파열형과 Table 1. Level and Direction 01 the Herniated Lumbar Disc L1-2 L2-3 L3-4 L4-5 L5-81 Central 2 4 71(58.2%) 찰 Posterolateral 2 5 갱8 뻐얘4 48(39.4%) 더Lateral nζ1, 3(2.4%) 4 ( 3.3%) 8 ( 6.5%) 13 (10.7%) 64 (52.5%) 33 (27.0%) 122(100%) Table 2. Type and Direction 01 the Herniated Lumbar Disc Type 1 Type 11 Type 111 Central % ω얘9 71(58.2%) Posterolateral --; nu eo 48(39.4%) 끼tLateral J 3(2.4%) 44(36.0%) 43(35.3%) 35(28.7%) 122(100%) type 1: no or minimal compression on thecal sac or nerve roots 01 herniated disc type 11 : mild to moderate compression on thecal sac or nerve roots 01 herniated disc. type 111: severe compression on or displacement 01 thecal sac and/or nerve roots 01 herniated disc 파열형흐로나눌수있고파열형은다시추출형 (extruded type) 과자유분절형 (free fragment type) 으로구분할수있으며 (5,7) 또한그방향에따라중심형, 후외측형, 그리고외측형등으로구분할수있다. 요추추간판탈출증의 90-95% 가 L4-5 와 L5-S1 에서, 그리고 5-7% 정도가 L3-4에서발생하는것으로알려져있으며, L1-2 또는 L2-3에서발생하는경우는아주드물다고보고되고있다 (6, 8). 또한대부분이후외측에서발생되며, 중심형은약 5% -10% 정도에서, 그리고외측에서발생되는경우는드문것으로되어있다 (6, 8). 추간판의섬유륜의방사형균열이나팽윤, 추간판탈출증이있는경우항시추간판의퇴행성변화가시작되는것으로알려져있으며, 따라서추간판탈출증의거의대부분에서추간판의퇴행성변화를관찰할수있다고보고되고있다 (1, 9). 추간판의퇴행성변화는자기공명영상의 T2 강조영상에서수핵의신호강도가감소하고추간판의높이가낮아지는것으로쉽게진단할수있다 (5, 9, 10). 정상추간판은수핵, 섬유륜, 그리고연골성종판으로구성되어있다. 수핵은정상적으로 85-90% 를차지하는수분과그외교원질 (collagen), proteoglycan으로구성되어있고관절성초자질연골에서발견할수있는젤라턴 (ge latin) 성구조로되어있어수직성압박력에저항할수있는능력이있다. 이러한수핵은섬유륜에둘러싸여추간판의후방쪽에편재되어위치하며 (1, 9-11) 자기공명영상의 T1 강조영상에서는중간정도의신호강도를나타내나상대적인고수분함량으로인해 T2 강조영상에서고신호강도를나타내게된다. 돌출된수핵의신호강도는대부분의경우 T1 강조영상과 T2 강조영상모두에서모체추간판에비해같거나약간낮게관찰된다 (3, 4, 9, 12). 섬유륜은섬유다발로서약 12-157H 의층판들 (lamellae) 로구성되어서로단단히연결되어탄탄한망상구조를이루고있 a b c Fig. 4. Type 111 herniated disc, posterolateral type. 8agiUal T1-weighted (a) and T2-weighted (b) images show a soft tissue mass contiguous with the L5-81 disk projecting caudally behind the 81 vertebral body. Axial T1-weighted image (c) shows marked protrusion 01 the L5-81 disc to the left 01 midline, with severe compression 01 the thecal sac and obliteration 01 the left 81 nerve root -453 -
대한방사선의학회지 1996;34(4) : 451-455 으며자기공명영상의 T2 강조영상에서고신호강도를보 이는내부섬유륜과저신호강도를나타내는외부섬유륜으로구분될수있다 (7, 9). 후종인대는골피질과느슨하게 붙어있고, 추간판위치에선넓어지며, 외부섬유륜과강하 게부착되어요추의추체와추간판의뒤에서시상연방향 의굴곡운동과신전운동에대한저항및지지력을제공하 여추간판의후방으로의돌출을억제하는기능이있다 (9, 11). 이때후종인대의섬유들이추간판위치에서 1atera1 expansion 의가장자리를따라서가장강하게부착되고오 히려중심부위는느슨하게부착되어 centra1 rhomoboida1 area of 100se attachment 또는 actua1 fascia1 cleft 를 형성함으로써탈출된수핵의후방또는후외측으로의확 장이쉽게발생할수있게된다 (11). 또한섬유륜은뒤쪽보 다앞쪽이좀더두꺼운양상을보이며, 추간판탈출의전 조적소인이되는섬유륜의방사형균열이 L4-5 와 L5 -S1 에서그리고추간판의후방에서가장많이발생되 어 (13) 추간판탈출증의대부분이후방또는후외측에서 그리고 L4-5 와 L5 -S1 에서발생되는것으로알려져있 다. 본연구에서도추간판탈출증의대부분이 L4-5 와 L5- S1 에서 (97 / 122) 발생하였으며거의모든추간판탈 출증에서추간판의신호강도감소소견을볼수있었다. 또 한추간판의탈출방향에서도대부분의경우 (119/122) 가 중심형이나후외측형으로발생하였다. 그러나중섬형과 후외측형의발생빈도는이때까지알려진바와는달리중 심형 (71/122) 이후외측형 (48/122) 보다훨신많은빈도 로관찰되었는데이때중심형의대부분이 type 1 (34 / 71) 또는 type II (28 / 71) 였으며 type m 인경우는 71 예중 단지 9 예만이관찰되었다. 위와같이후외측형보다중심 형이더많은빈도로관찰되고관찰된중심형의대부분이 type 1 또는 type II 이라는사실에대해서는여러가지논 란의여지가있을수있겠으나최근자기공명영상의진단 적이용으로과거에는발견하지못하였던초기의또는신 경근이나경막낭에대한압박이적은추간판탈출증을 CT 에비해서보다예민하게검출할수 (3) 있게된것이하나 의이유가될수있을것이다. 일반적으로초기의추간판 탈출증은그크기가작고염증이나유착도심하지않아인 접신경근이나경막냥에대한자극이적으나점차시간이 지나면서주위조직과유착이나염증반응을일으키게되 고인접한경막냥이나신경근을압박하게되어, 유발된통 증에대한보상작용과중력에의해서주로측방이나하방 으로의확장이얼어난다고추정할수있다. 추간판은알려 진바와같이허리를굽힌상태에서또는앉은상태에서 무거운물체를들어올리려할때가장많은압력을받게 된다 (5, 11). 이러한물리적인압력이추간판의후방중심 쪽으로주로전달되고섬유륜의파열이발생하게된다연, 후종인대의파열을동반하지않거나탈출된수핵의크기 가작은초기의추간판탈출증인경우엔탈출된추간판의 후측방확장또는이동이반드시일어날필요가없을것이 며, 그러면탈출된추간판이주로후방중심부위에머물게 되어초기에는많은추간판탈출증이중심형으로관찰될 수있을것이다. 그러나때로추간판의비대칭성팽윤이작 은크기의추간판탈출증과혼동될수있고이때자기공명 영상이전산화단층촬영술에비해서추간판탈출증으로잘 못진단할가능성이높다고알려져있는데 (3), 본연구에 서관찰된추간판탈출증을수술적방법으로확인하지못 한점이문제점으로남아있다. 또한추간판의탈출방향과 임상적연관관계를규명하지못했고전산화단층촬영술이 나척수조영술등과의비교연구가이루어지지않은점도 아쉬움으로남는다. 그러나이러한초기의중심형의추간 판탈출증언경우신경근이나경막냥에대한직접적인압 박은드물것으로생각되며따라서그임상척의의도크다 고할수없을것이다. 결론적으로요추추간판탈출증은대부분이 L4-5 와 L5-S1 에서발생되며추간판의탈출방향은중심형과후 외측형이대부분을차지한다. 지금까지알려진바와는달 리중심형이후외측형보다더많은빈도로관찰되는것은 최근자기공명영상의도업으로초기의또는신경근이나 경막냥에대한압박이적은추간판탈출증을예민하게검 출해낼수있기때문으로생각된다. 비록임상적의의가크 다고는반드시이야기할수없지만이러한요추추간판탈 출증을진단하는데있어서방사선과의사로서많은주의 가필요할것으로여겨지며앞으로임상적연관관계에대 해서도많은연구가따라야할것으로사료된다. *~ C그 고 E 그 τr 1. Modic MT, Pavicek W, Weinstein MA, et al. Magnetic resonance imaging 01 interv tebral disc disease. Radiology 1984; 152 :103-111 2. Granier N, Kressella HY, Schiebler ML, et al. Normal and disrupted lumbar longitudinal ligaments: Correlative MR and 헌 anatomic study. Radiology 1989 ; 171 :197-205 3. Maravilla KR, Lesh P, Weinreb JC, et al. Magnetic resonance imaging 01 the lumbar spine with CT correlation. AJNR 1985 ; 6: 237-245 4. Edelman RR, Shoukimas GM, Stark 00, et al. High-resolution surlace-coil imaging 01 lumbar disc disease. AJNR 1985 ; 6: 479-485 5. Yussen PS, Swartz JD. The acute lumbar disc herniation: Imaging diagnosis. Semin Ultrasound CT MR 1993;14:389-98 6. Kieller SA Disk disease: Radiculopathies in diagnostic radiology. Syllabus 1988 9: 367-370 7. Haughton VM, Williams AL, Czervionke LF. Degenerative spine disease in special course in neuroradiology. Syllabus 1994; 227-239 8. Albert T J, Raderston RA, Heller JG, et al. Upper lumbar disc herniations. J Spinal Disord. 1993;6 : 351-9 9. 강병철, 김동익, 윤춘식, 서정호파열형요추추간판탈출증에서자 기공영영상으 진단적으 I~I 대한방사선의학호 지 1994 ; 30 : 425-430 10 김상준, 차유미, 황희영추간판수핵으 퇴행성변화의 MR 소견경 시적변화를중심으로대한방사선의학회지 1994; 30: 749-756 - 454-
차병훈오 1: 요추추간판탈출증 11. Parke WW, Schiff DCM. The applied anatomy 01 the inter- 13. Yu S, Sether LA, Ho PSP, Wagner M, Haughton VM. Tears 01 vertebral disc. Orthop Clin North Am 1971 ; 2 : 309-324 the anlus fibrosus: Correlation between MR and pathologic 12. Pech P, Haughton VM. Lumbar intervertebral disk: correlative findings in cadavers. AJNR 1988 ; 9: 367-370 MR and anatomic study. Radiology 1985; 156: 699-701 Journal of the Korean Radiological Society 1996; 34(4) : 451-455 MR Imaging of the Lumbar Disk Herniation: Relationship Between the Direction of Herniated Disc and Pressure Effect on Nerve Root and Dural Sac 1 B.H. Cha, M.D., M.Y. Shon, M.D., K.W. Kim, M.D., M.A. Lim, M.D., K.R. Kwon, M.D., S.S. Kim, M.D. 1 Department of Diagnostic Radiology, Sunlin Presbyterian Hospital Purpose: To evaluate the relationship between the direction of herniated disc and pressure effect on nerve root and dural sac, as seen on MR I. Materials and Methods: We retrospectively reviewed lumbar spine MR images of 122 cases of lumbar disk herniation in 75 patients MRI findings were analyzed with regard to the relationship between the direction of the herniated disc and pressure effect on nerve root and dural sac. pressure effect on nerve root and dural sac was arbitralily divided into three types. Type 1 was defined as zero or minimal compression of nerve roots or thecal sac by the herniated disc ; type 11 was defined as mild to moderate compression, while 111 was defined as severe compression or displacement of nerve roots and/or thecal sac. Results: Of the 122 cases seen in these 75 patients, 97(80%) were observed at L4-5 and L5-S1. The central type(71cases ; 58 %) was more frequently observed than the poster이 ateral type(48cases ; 40 %) or lateral type(3cases; 2%). The totals of types 1, 11, and 111 were 44(36 %), 43(35%), and 35 cases(29 %), respectively. Seventy-seven % (34/44) of type 1 and 65 % (28/43) of type 11 were of the central type but for type 111, the corresponding figure was only 26 % (9/35). Conclusions : On MR imaging, most of lumbar disk herniations were observed at L4-5 and L5 -S1, with a predominance of the central type rather than the posterolateral one. Most of the central types were either type 1 or type 11. Index Words: Spine, intervertebral disk Spine, MR Address reprint requests t o : B.H. Cha, M.D., Depar tment of Diagnost ic Radiology, Sunlin Presbyterian Hospital, # 69-7, D aeshin-<iong, Puk-gu, Pohang, 790-100 K orea. Tel. 82-562-44-2662 Fax. 82-562-44-6864 - 455 -
l.~ E긍 2. 장 시 : 1996 년 10 월 17 일 ( 목 ) - 1 9 일 ( 토 ) 소 : 호텔롯데월드 3 층크리스탈볼룸 ( 서울시송파구잠실소재옆 (02)419-7000) 3. 초록및전시작품제출마감일 초록 : 1996년 8월 17일 ( 토 ) 까지 ( 구연초록, 전시초록포함 ) 전시작품 : 1996년 10월 16 일 ( 수 ) 20: 00 - 이후학술대회장의에머럴드룸학술전시장에직접부착 4. 접수처 : 본학회사무국 (TEL 579-8003, 8005, FAX 529-7113) 서울시서초구양재동 121-8번지 PC통신을통해서초록을접수할수있습니다. ( 학회 PC통신 ID, 전리안 : KKRS) 5. 호텔예약 : 호텔객실을이용하실분은 9월 30일까지호텔롯데월드 ( 전화 02 411-7777 객실예약과윤기자 ) 로직접예약하시기바랍니다. 객실료는 정상가에서약 26% 할언된금액으로이용하실수였습니다. 본학회에서는학술대회일정및각종공지사항등을컴퓨터통신을통해공개하고있습 니다. 많은이용있으시길바랍니다. @ 이용방법 ~o 데이콤에접속후 1. 직접찾아가는방법 : Go INFOMEET Enter.J I 2. 메뉴에서찾아가는방법 : 3. 게시판 1. 나눔터 7. 행사 / 모임안내로가시면학회자료를볼수있습니다. - 456 -