대한족부족관절학회지 : 제 8 권제 1 호 2004 J Korean Foot Ankle Soc. Vol 8. No. 1. pp.31-38, 2004 족근중족관절의특발성골관절염에대한수술적치료및임상적결과에대한분석 단국대학교의과대학정형외과학교실, Mercy Medial Center*, Union Memorial Hospital 정홍근 변우섭 Mark S. Myerson* Lew C. Schon Surgical Treatments and Clinical Outcomes for Idiopathic Osteoarthritis of the Tarsometatarsal Joints Hong-Geun Jung, M.D. Ph.D., Woo-Sup Byun, M.D., Mark S. Myerson, M.D.*, Lew C. Schon, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, Dankook University College of Medicine, Cheonan, Korea; Mercy Medical Center* and Union Memorial Hospital, Baltimore, USA. =Abstract= Purpose: The purpose of the study was to identify the subtypes of idiopathic osteoarthritis of the tarsometatarsal joints based on accompanying hindfoot, midfoot, or foot deformities and their corresponding surgical options and also to evaluate the overall clinical results. Materials and Methods: The study included 59 patients ( feet) with idiopathic tarsometatarsal joint osteoarthritis. Tarsometatarsal fusion was performed for tarsometatarsal joint and accompanied secondary change was divided into subtypes and various bony reconstruction was carried out. The patients were evaluated with the AOFAS midfoot score and FFI. The average patient age was 60.2 years with 40.6 months follow-up. Fifty-four feet (80.6%) had been treated with realignment fusion. Twenty-six feet had first and second tarsometatarsal joint fusion, and 20 feet had first tarsometatarsal fusion only. Six subtypes were identified based on associated foot deformities: 1) in-situ without deformities (18%), 2) pes planovalgus (45%), 3) rockerbottom (15%), 4) cavus foot (1%), 5) hallux valgus (12%), and 6) hallux valgus with pes planovalgus or rockerbottom (9%). Plantar-medial closing-wedge resection was used in 10 feet to correct rockerbottom. For pes planovalgus, a medial sliding calcaneal osteotomy was done. Lateral column lengthening with medial sliding calcaneal osteotomy was done for severe pes planovalgus, and triple arthrodesis was done for rigid pes planovalgus. Hallux valgus was corrected with the Lapidus procedure (85.7%). Results: AOFAS midfoot scores improved from preoperative 34.1 points to postoperative 83.9 points (). The Foot Function Index postoperatively also showed significant improvement (), with a high satisfaction rate (86.6%). There were 29 complications, most commonly sesamoid pain. Address for correspondence Hong-Geun Jung, M.D. 16-5 Anseo-dong, Cheonan, Choongnam 330-715, Korea Department of Orthopaedic Surgery, Dankook University Medical Center Tel:+82.41-550-3059 Fax:+82.41-556-3238 E-mail:jungfoot@dku.edu - 31 -
정홍근 변우섭 Mark S. Myerson Lew C. Schon Conclusion: Idiopathic tarsometatarsal OA feet can be classified into six categories. Pes planovalgus feet should be treated with medial sliding calcaneal osteotomy, lateral column lengthening, or triple arthrodesis in addition to tarsometatarsal joint realignment fusion. Rockerbottom and hallux valgus deformities should also be addressed. Key Words: Tarsometatarsal joint, Idiopathic osteoarthritis, Foot deformities, Realignment fusion, Additional procedures 서 론 2. 임상적평가 족근중족관절유합술에관한논문은대부분리스프랑관절상해이후의족근중족골관절염과관련된것이고 3-5), 소수의연구들만이족근중족관절의특발성골관절염의치료에대해서보고하였다. Mann 등은외상후및특발성족근중족골관절염에관한장기간의연구에서전체적으로 93% 의만족도를보고하였다 9). 그러나, 관절유합술과더불어동반된족부변형과변형교정을위한필요한재건수술이나족근중족관절의특발성골관절염의유형을기술한연구는없었다. 족근중족관절의특발성골관절염은외상이나염증성질환등으로인한골관절염을제외한골관절염을말하며, 매우점차적으로진행하는성향을보이는것과후족부, 종족부, 또는전족부변형의높은발병률과함께주로나이든사람들에게서발병하는경향이있다. 본논문에서의가정은이환자들이관절유합술과더불어연관된족부변형을교정하기위한부가적재건술을시행해야한다는것이다. 본연구의목적은족근중족관절의특발성골관절염의유형에따른수술적치료법과부가적인수술적치료를확인하고임상적결과를기술하는것이다. 대상및방법 1. 대상 Institutional review board의승인과환자들로부터연구프로젝트참여에대한동의서를얻은후환자들의차트를검토하였고, 평가와함께환자들의족부를진찰하고미국정형외과족부정형외과학회중족부기능평가기준 (America Orthopaedic Foot and Ankle Society midfoot functional score, AOFAS score) 과족부기능색인 (Foot Functional Index, FFI) 을이용하여평가하였다 2,7). 59명의환자중 57명이평가를위해본기관을방문하였고 2명의환자들의평가는우편을통해서이루어졌다. 병의증상, 술전의비수술적치료, 술전과술후의기능적상태, 그리고환자들의주관적인만족에관한정보를얻기위해설문조사를시행하였다. 통증점수는 1에서부터 10 까지기록하도록하여평가하였는데, 1은통증이전혀없는경우로정의하였고 10은상상할수없는가장심한통증을나타내었다 6). 족부의통증과연관된노동상태또한 1부터 5까지임의로정의하여평가하였는데, 여기서 1은제한없는전시간노동을, 5는족부문제로인해작업이불가능한상태를나타내었다. 임상적검사는족부의정렬성, 활동의범위, 잔여통증이나변형, 술후의합병증을평가하였다. 또한양측과편측의종부거상평가 (Heel raising test) 도시행하였다. 검사진행동안환자들에게는수술에대한만족도와형태상과기능상의향상정도에대한설문조사를시행하였다. 족근중족관절의특발성골관절염을앓는총 95명, 103 예를 1994년 10월부터 2001년 10월까지족근중족관절유합술로치료하였다. 이중 32명, 32예가추시되지못하였고 3명, 4예가사망함으로써, 본연구는 59명, 예를대상으로하였다. 족부외상, 신경관절병증, 혹은염증성관절염을가진예들은연구대상에서제외하였다. 본연구의평균추시기간은 40.6개월 (12-94개월) 이었다. 족근중족관절유합술의적응증은적어도 6개월동안의적극적인비수술적치료에도불구하고극심한통증을호소하는환자를대상으로하였다. 3. 수술적기법족근중족유합술은일차적으로정위치 (in-situ) 관절고정술이나재정렬유합술을시행하였다. 정위치관절고정술은중족부변형이없는골관절염에실행하였고, 주로대부분제2나 3 중족설상관절의중간열과연관되어있었다. 중간열부분만의유합시표층및심층비골신경과족배동맥을보호하기위해제2와 3 중족골사이에하나의정중배부절개를사용하였다. 중간과내측열의유합술을위해서는제2 중족골의내측절개가중간열을드러내기위해추가로필요하였다. 배부의부정유합을방지하기위해층판펼치개 - 32 -
족근중족관절의특발성골관절염에대한수술적치료및임상적결과에대한분석 (Laminar spreader) 를사용하여관절의족저부를완전하게제거하였다. 교정된위치는유도강선이나 K-강선으로고정하고, 족근중족관절은 3.5 혹은 4.0 mm의삽관나사로고정하였다 13). 횡단면이나시상면상의족부변형시-특히, 전족부의외전과배측각변형이있는중간열에서-회전, 평행이동혹은족저내측설상절골술을시행함으로써, 족근중족관절의변형을교정함과동시에족근중족관절의재정렬및유합술을시행하였다 16). 이변형에대해서는설상골내측면과제1 중족골내저면의정렬과횡단면상에서내측설상골내측면과제2 중족골내저면의정렬그리고시상면과횡단면에서제1 중족골의장축과거골장축의정렬을호전시킴으로써교정할수있었다. 대부분의변형의경우, 골변연부의제거없이중간열의회전과평행이동을통해재정렬하였으며, 이로인해내측과외측열또한재정렬되었다. 극심한전족부외전이나호상족의경우, 변형교정을위한정확한술전계획을세운후하나의내측절개술을이용하여족부의내측면에서부터큰양면의내측족저설상제거를시행하였다. 무지는배굴상태로고정하였고, 제1 중족골을내전, 족저굴곡함으로써정상적인정렬을얻을수있었다 13). 족근중족관절이유합되면관절공간사이에심한골관절염적변화가있지않은이상대부분의경우각각의중족골사이의공간또는설상골간관절사이의공간을유합되지않은채로남겨두었다. 4. 통계학적분석본연구에서는주로기술적통계학이사용하여다양한임상소견을기술하였다. Paired t-test를사용하여전체적인상태와개개인의범주를고려해서술후 AOFAS 중족부기능점수와족부기능색인점수의향상의통계적의의를평가하였다. 수술시의평균연령은 60.2세 (35-84세) 이었고남성 : 여성간의비율은 12:55이였다. 평균체중은 79.4 kg (53.1-122.5 kg) 였고, 평균신장은 168.1 cm (139.7-200.7 cm) 이였다. 59명의환자모두에서술전중족부에통증을호소하였고, 술전지속기간은평균 48.6개월 (6-180개월) 이었다. 예중 50예에서내측족궁의함몰 (74.6%) 이있었고, 34예에서전족부외전 (50.7%) 이있었으며, 29예에서동측족관절에통증 (43.4%) 이있었다. 술전의보존적치료도구로는교정용족궁지지대 (orthotic arch support) 와족근관절족부보조기 (ankle foot orthosis) 를각각 51예 (76.1%) 와 4예 (6%) 에서사용하였다. 비스테로이드성소염제를 37예 (55.2%) 에서사용하였고, 10예 (14.9%) 에서물리적요법을시행하였으며, 7예 (10.4%) 에서는지팡이를사용하였다. 예중 54예 (80.6%) 에서재정렬유합술을시행하였고, 13예에서는정위치 (in-situ) 유합술을시행하였다. 22예 (32.8%) 는제1 족근중족관절에대한족배부종적접근법을사용하였고, 18예 (26.9%) 에서는제1 중족골에대해내측과배측접근법을사용하였다. 제1, 2 족근중족관절유합술을 26예 (38.8%) 로가장많이시행하였으며, 다음으로제1 중족골유합술을 20예 (30.0%) 에서시행하였다. 제1-2-3번, 2-3번, 1-2-3-4- 5번, 그리고제3 족근중족관절의유합술은각각 10예 (14.9%), 8예 (11.9%), 2예 (3.0%) 그리고 1예 (1.5%) 에서시행하였다. 부가적인주상설상관절유합술을 17예에서시행하였다. 22예 (32.8%) 에서는중족골간유합술을시행하였는데이중 15예에서제1 중족골간을유합하였다. 23예 (34.3%) 에서설상골간에부가적인유합술을시행하였고, 이중 19예에서제1 설상골간을유합하였다. 유합술시행시, 내측족저부나배부의골극융기를적절하게제거하였다. 족근중족관절고정술시 52예 (77.6%) 에서는나사만을사용하였고, 나머지 15예 (22.4%) 에는나사와금속판을함께사용하였다. 유합술시 29예 (43.3%) 에서골이식을함께시행하였다. 이중종골자가골이식을 23예 (79.3%) 에서시행하였고, 국소설상활주골이식을 15) 4예 (13.7%) 에서시행하였다. 인접경골자가골이식과동종골이식도각각 1예에서시행하였다. 동반된족부변형과이에대한수술적치료법을고려하여족근중족관절의특발성골관절염을 6가지유형으로분류하였는데, 이유형들은 1) 30예 (44.8%) 의편평외반족 2) 12예 (17.9%) 의변형없는정위치 (in-situ) 형태 (3) 10예 (14.9%) 의호상족 4) 8예 (11.9%) 의무지외반증또는내반족 5) 6예 (9.0%) 의무지외반증과편평외반족 / 호상족의동반형 6) 1예 (1.5%) 의요족이었다. 호상족이나심한전족부외전변형을교정하기위해서족저내측폐쇄성설상절골술을 10예에서시행하였다 (Fig. 1A, 1B). 편평외반족변형을동반한족근중족골관절염에서는낮은내측족궁과후족부외반변형을교정하기위해서족근중족관절유합술에부가적으로내측종골전이절골술을 19예 (63.3%) 에서시행하였다 (Fig. 2A, 2B, 2C, 2D). 관절유합술시내측족궁의안정성을견고히하기위해서 15예 (22.4%) 에서족저부또는중간열의내측부분에금속판을사용하였다 4,10,15). 이중 1예에서는심한후족부외반과전족부외전변형을교정하기위해족근중족관절유 - 33 -
정홍근 변우섭 Mark S. Myerson Lew C. Schon Figure 1. (A) This 69 year old female patient had a 2 year history of midfoot pain and medio-plantar lump, with rockerbottom deformity and sagging at the tarsometatarsal joint. (B) This patient was treated with realignment plantar close wedge resection and fusion of first and second tarsometatarsal joint. Figure 2. (A, B) This patient with first tarsometatarsal and naviculocuneiform joint osteoarthritis had pes planovalgus and forefoot abduction deformity with a 5 year history of midfoot pain. (C, D) The patient was treated with first tarsometatarsal and naviculocuneiform joint realignment and fusion with medial sliding calcaneal osteotomy and percutaneous tendo Achilles lengthening. - 34 -
족근중족관절의특발성골관절염에대한수술적치료및임상적결과에대한분석 Figure 3. (A) This 66 year old male patient had a 10 year history of midfoot pain with long-term planovalgus deformity. He had stiff hindfoot with 35 fixed forefoot varus and 50% talar head uncoverage. (B) This patient was treated with first tarsometatarsal realignment and fusion and also simultaneous triple arthrodesis. 합술과함께외측열연장술과내측전이종골절골술을동시에시행하였다. 후경골건이파열된 30예중 4예 (13.3%) 와 6예 (20%) 에서각각장지굴근건전이술과후경골근건전방전이술 (advancement) 을부가적으로시행하였다. 경직된편평외반족변형을보인 5예 (16.7%) 에서는족근중족관절유합술과삼중관절고정술을함께시행하였다 (Fig. 3A, 3B). 경피적종골건연장술을 예중 12예 (17.9%) 에서시행하였고종골건구축이있는 1예 (1.5%) 에서비복근퇴축술을시행하였다. 무지외반증변형을보인 14예중 12 예 (85.7%) 는 Lapidus 술식을시행하였다. 결과최종추시에서 65예중 19예 (29.2%) 에서내측족궁이약간낮은상태였고 14예 (21.5%) 에서후족부외반변형이남아있었다. 중족부불유합측정을위한회내외전부하검사에서는 4예 (6.2%) 에서양성이었다. 족부기능평가를실시한 65예중에 21예 (32.3%) 에서후경골건의근력감소소견을보였다. 65예에서족부의양측그리고편측종부거상 (Heel raising) 도평가하였다. 양측종부거상검사상 35예 (53.8%) 에서정상소견을보였으며, 29예 (44.5%) 는편측종부거상검사에서정상소견을보였다. 술전과술후의시각상사척도 (Visual Analog Scale) 통증평균점수는각각 7.5( 표준편차 1.8, 범위 : 4-10), 그리고 2.1 ( 표준편차 1.6, 범위 : 1-7) 이었다. 술전과술후의평균노동상태는각각 2.8 ( 표준편차 1.29, 범위 : 1-5), 그리고 1.3 ( 표준편차 0.66, 범위 : 1-4) 이었다. 예중 47예 (70.1%) 에서주관적인족부형태향상이있었고이중 34예 (72.3%) 에서는현저한향상을보였다. 62예 (92.5%) 가통증감소로기능적향상을보였고, 58예 (86.6%) 가같은상황에서다시수술을받고싶다고했으며, 59예 (88.1%) 는본수술을추천할것이라고했다. 전반적인 AOFAS 중족부기능적점수는술전의평균 34.1점 ( 표준편차 18.1, 범위 : 0-68) 에서최종추시에는평균 83.9점 ( 표준편차 13.1, 범위 : 50-100) 으로통계적으로유의한향상을보였다 (). AOFAS 7개모든범주에서통계적으로유의한향상이있었으며, 특히통증 (60.5%), 보행이상 (59.7%) 그리고정렬 (47.1%) 의범주에서가장뚜렷한향상을보였다 (Table 1). 전반적인족부기능색인평가 (FFI) 점수또한술후에현저한향상을보였는데, 술전의총 234.0점에서최종추시에는총 83.0점이었다 (p<0.04). 본족부기능색인은통증, 장애 (disability), 그리고활동제한범주에서뚜렷하게향상되었다 (). 통증범주에서평균 52.8점에서 18.2점으로뚜렷한향상을보였고, 장애범주에서평균 50.8점에서 17.1점으로, 활동제한범주에서는평균 12.4점에서 7.0 점으로모두유의하게향상되었다 (). 6예 (9.0%) 에서나사에의한자극으로인한통증이있었으나, 나사를제거하면서증상이완치되었다. 3예 (4.5%) 에서는인접한관절 ( 제1 중족골간 2예와주상설상관절 1예 ) 에이차적인골관절염이발생하였고, 이에의한통증을호소하였다.예중 26예 (38.8%) 에서 10종류, 29개의합병증이발생하였다 (Table 2). 가장흔한합병증은 8예 (27.6%) 에서발생한제1 중족골두하의종자골통 (7예의경골측종자골과 1예의비골측종자골 ) 인데, 이는제1 중족골의과도한족저굴곡으로인해발생하였다. 종자골통을가진 8예중 1예에서는종자골제거로, 나머지는족저종자골절삭으로해결되었으며, 중족골교정절골술로치료한예는없었다. - 35 -
정홍근 변우섭 Mark S. Myerson Lew C. Schon Table 1. Preoperative and Postoperative AOFAS Midfoot Functional Scores Subcategories No. of feet Max points Preopterative mean (S.E.*) Postoperative mean (S.E.*) Post.-preoperative mean (%) Significance Pain Activity limitatins & support Foot wear requirements Maximum walking distance Gait abnormality Walking surfaces Alignment Total 40 10 5 10 10 10 15 100 9.3 (1.26) 5.1 (0.32) 2.8 (0.016) 4.7 (0.45) 3.4 (0.39) 3.1 (0.4) 5.4 (0.76) 34.1 (2.21) 33.4 (0.84) 8.5 (0.23) 3.8 (0.13) 8.4 (0.3) 9.4 (0.2) 7.7 (0.4) 12.5 (0.46) 83.9 (1.6) 24.18 (60.5%) 3.42 (34.2%) 0.97 (19.4%) 3.7 (37.0%) 5.94 (59.7%) 4.55 (45.5%) 7.06 (47.1%) 49.82 (48.8%) S.E.*:Standard Error Table 2. Postoperative Complications Complications Sesamoid Nonunion Lateral side foot pain Hallux cock up deformity Superficial peroneal neuralgia Deep peroneal neuralgia Pulmonary embolism Wound infection Total No. of feet (N=) 8 5 5 4 3 1 1 1 29 Percent 11.9% 7.5% 7.5% 6.0% 4.5% 1.5% 1.5% 1.5% 43.3% 예중각각 5예 (7.5%) 에서불유합과족부부하불균형으로인한외측족부통증이발생하였다. 3예에서표층비골신경의내측분지손상이있었으며, 내측전이종골절골술후반흔조직에의한비복신경신경통이 1예있었다. 제1 열의족저굴곡으로인한무지의상방치켜짐변형을보인 2예는장무지신근연장술로치료하였다. 한환자에서술후 4주째폐색전증을일으켜 1주일간의집중적인치료후회복되었다. 고 찰 현재급성리스프랑상해또는족근중족관절의외상성의골관절염에대해서는여러보고가있으나 3,5,8,11,12), 족근중족관절의특발성골관절염의치료에관한논문은단두편에불과하다 4,9). 본연구를통해저자들은특발성관절염에동반된족부변형과그변형을교정하기위한재건술을바탕으로특발성골관절염의유형을최초로분류하였다. 본연구에서는편평외반족이가장많은비율을차지하였으며 (50.7%), 무지외반증과호상족, 그리고변형없는 정위치 (in-situ) 순이었다. 평균 4년이란긴술전증상기간과점차적으로악화되는만성특발성골관절염에서족부변형의비율이 82% 로높았다. 높은변형발병률의결과로 81% 에서내측족저설상골제거술등재정렬유합술을시행하였다. 편평외반족군에서는종부외반과함몰된내측족궁변형이재정렬유합술만으로는만족스럽게해결되지못하여많은경우에부가적인내측전이종골절골술을추가로시행하였다. 심한전족부외전변형에서는족부를재정렬하기위해외측열연장술을시행하였고, 경직된후족부변형이동반된골관절염에서는삼중관절고정술을시행하였다. 본연구를통해편평외반족이나호상족변형의축성부하나정렬을정상화시키기위해서족근중족관절유합술에더불어내측전이종골절골술, 외측열연장술또는삼중관절유합술이필요하다는것을확인할수있었다. 또, 한가지흥미로운발견은술전의후경골근건파열이있었던 14예중 4예에서만장지굴근건전이술이필요하였다는점이다. 이는족근중족관절유합술에의해내측종족아치가견고하게안정화됨으로써많은경우에서후경골건의재건술이필요치않을것으로사료된다. 제1 족근중족관절은제2, 3 족근중족관절에비해운동성이크므로가장흔하게침범되는관절이며, 족궁의함몰이나전족부외전과같은족부변형의발생률또한높았다. 독립된제2 혹은 3 족근중족관절의관절염은족부변형을적게수반하므로정위치 (in-situ) 유형의경우족근중족관절유합술만으로도치료가가능하다는것을확인할수있었다. 족근중족관절의특발성골관절염의환자들이대부분시각상사척도 (Visual Analog Scale) 통증점수가 8에서 10 정도인심한관절염에의한통증이있음에도불구하고대부분의환자들이직업이나일상적활동에는영향을받지않는것으로나타났다. 이는그들이고령이거나퇴직하여낮은육체적노동이요구되기때문이다. 이러한사실은 Mann 등 - 36 -
족근중족관절의특발성골관절염에대한수술적치료및임상적결과에대한분석 이수술적적응증을직업을갖고일을하거나일상생활을수행할수있는능력의심각한상실이라고언급한것과차이가있다. 본연구를통해대부분의경우이런환자들의가장큰문제인심한만성중족부통증이족근중족관절유합술과부가적인시술로완전히해결될수있음을확인할수있었다. 몇몇예에서는잔존하는낮은내측족궁 (19예, 28.4%) 과종부외반 (14예, 20.9%) 을보이고있으나, 87% 에서술후높은만족도를나타냈다. 몇몇의예에서는족근중족관절의유합술이후부하전환의결과로이차적인골관절염이중족골간이나주상설상관절또는거주상관절에서발생하였다. 이러한예에서는중족부의지속적인통증을호소하였다. 주변관절의초기골관절염변화의소견이보이는족근중족관절염의경우족근중족관절과주변관절간의확장유합을고려해야할것으로사료된다. 합병증은총 29예에서발생하였으며, 무지의종자골통이가장흔한합병증이었다 (8예, 27.6%). 종자골통은내측족궁을재건하기위한제1 열의과도한족저굴곡으로인한제1 중족골두의과부하에의해발생한다. 하지만, 단 1예에서종자골절개술을시행하였고, 1예에서종자골절삭을시행하였다. 외측족부통증은편평외반족을종부내반으로지나치게교정함으로써족부의외측면에과부하되면서발생하게된다. 표층및심층비골신경신경통은수술시박리와당김 (retraction) 에의해서발생하였고, 부분적으로는유합부분을지나는신경의해부학적인위치때문에생기는부득이한결과였다. 술후의신경통은수술진행동안조심스러운박리와배부측연부조직에대한신중한조작으로어느정도는방지할수있었다. 술전동측족근관절통증이족근중족관절재정렬유합술과내측전이종골절골술이나 Lapidus 술식등을시행후 40% 에서 80% 까지통증이완화되었는데, 이는동측족근관절의통증이족부변형과이와관련된후족부의부정정렬의결과로인한족근관절의편심성축성부하로인해발생하기때문일것으로사료된다. 대부분의환자들은배부나족저의골극융기의제거후매우높은만족도를보였는데이는꽉끼는신발을신을때나맨발로걸을때접촉통증을느끼지않았고미용상족부형태의호전이있었기때문으로사료된다. 결론족근중족관절의특발성골관절염은동반된족부변형을고려하여분류되어야한다. 편평외반족유형의많은경우에서는족근중족관절재정렬을족근중족관절유합술과 함께내측전이종골절골술, 외측열연장술또는삼중관절고정술을시행하여야하며, 호상족와무지외반증변형또한관절유합시교정이필요하다는결론을얻었다. REFERENCES 1. Bibbo C, Anderson RB and Davis WH: Complications of midfoot and hindfoot arthrodesis. Clin Orthop, 391: 45-58, 2001. 2. Budiman ME, Conrad KJ and Roach KE: The Foot Function Index: a measure of foot pain and disability. J Clin Epidemiol, 44: 561-570, 1991. 3. Ferris LR, Vargo R and Alexander IJ: Late reconstruction of the midfoot and tarsometatarsal region after trauma. Orthop Clin North Am, 26: 393-406, 1995. 4. Horton GA and Olney BW: Deformity correction and arthrodesis of the midfoot with a medial plate. Foot Ankle, 14: 493-499, 1993. 5. Johnson JE and Johnson KA: Dowel arthrodesis for degenerative arthritis of the tarsometatarsal (Lisfranc) joints. Foot Ankle, 6: 243-253, 1986. 6. Joyce CR Zutshi DW Hrubes V and Mason RM: Comparison of fixed interval and visual analogue scales for rating chronic pain. Eur J Clin Pharmacol, 14; 8(6): 415-420, 1975. 7. Kitaoka HB, Alexander IJ, Adelaar RS, Nunley JA, Myerson MS and Sanders M: Clinical rating systems for the ankle-hindfoot, midfoot, hallux, and lesser toes. Foot Ankle Int, 15: 349-353, 1994. 8. Komenda GA, Myerson MS and Biddinger KR: Results of arthrodesis of the tarsometatarsal joints after traumatic injury. J Bone Joint Surg, 78-A: 1665-16, 1996. 9. Mann RA, Prieskorn D and Sobel M: Mid-tarsal and tarsometatarsal arthrodesis for primary degenerative osteoarthrosis or osteoarthrosis after trauma. J Bone Joint Surg, 78-A: 1376-1385, 1996. 10. Marks RM, Parks BG and Schon LC: Roger A. Mann Award. Assessment and management of the rocker-bottom foot. Part II: A new neuropathic midfoot fusion technique: biomechanical analysis and rationale. Foot Ankle Int, 19: 507-510, 1998. 11. Myerson MS, Fisher RT, Burgess AR and Kenzora JE: Fracture dislocations of the tarsometatarsal joints: end results correlated with pathology and treatment. Adv Orthop Surg, 10: 147-149, 1986. 12. Myerson MS: The diagnosis and treatment of injuries to the Lisfranc joint complex. Orthop Clin North Am, 20: 655-664, 1989. 13. Myerson MS: Arthrodesis of the midfoot and forefoot joints. In Foot and Ankle Disorders, edited by Myerson M S pp. 972-998. Philadelphia, WB Saunders Co, 2000. 14. Schon LC, Acevedo JI and Mann MR: Technique tip: - 37 -
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