슬개내추벽증후군의진단에 있어서슬개내추벽징후검사의 유용성 연세대학교대학원 의학과 김종민
슬개내추벽증후군의진단에 있어서슬개내추벽징후검사의 유용성 지도교수김성재 이논문을석사학위논문으로제출함 2006 년월일 연세대학교대학원 의학과 김종민
김종민의석사학위논문을인준함 심사위원박희완인 심사위원김성재인 심사위원이진우인 연세대학교대학원 2006 년월일
감사의글 의사의길로들어서서벌써 10년이훨씬넘는세월이흘렀지만스스로를질책하고환자들에게보다나은모습을보여주어야겠다는다짐을많이하지못했던나자신이새삼부끄러워집니다. 정형외과라는학문을배우고익힌지도어느덧 9년이라는세월이흘렀지만아직도너무도부족한것이많기에시작한배움의길이작은결실을맺게되었습니다. 지금이한편의논문이완성될수있도록많은격려와도움을주셨던많은분들이계셨기에가능한결과라고생각합니다. 항상저의영원한스승님으로서학문적으로나인생의선배님으로서많은가르침과질책을아끼지않으신김성재교수님께이자리를빌어진심으로감사의마음을전해드립니다. 또한이논문이완성되기까지많은조언과지도를해주신박희완교수님과이진우교수님께도깊은감사를드립니다. 그리고정형외과의사로서현재의제가있을수있도록가르침과조언을아끼지않으신박병문교수님, 강응식교수님, 한수봉교수님, 그외정형외과학교실의모든교수님들께도진심으로감사를드립니다. 또한늘저의뒤에서모든애정과관심을아끼지않으신장인어른, 장모님께도깊은감사를드리며아버지, 어머니께도감사를드립니다. 마지막으로내가사랑하는아내와건강하게잘크고있는우리딸현서에게도깊은사랑과감사를전합니다. 저자씀
차 례 국문요약 1 Ⅰ. 서론 2 Ⅱ. 재료및방법 3 1. 검사대상 3 2. 방법 4 3. 슬개내추벽징후검사 5 4. 관절경적시술 6 Ⅲ. 결과 7 Ⅳ. 고찰 8 Ⅴ. 결론 12 참고문헌 13 영문요약 16 - i -
그림차례 그림 1. 슬개내추벽의해부학적그림 3 그림 2. 슬관절을신전시킨상태에서의슬개내추벽징후검사 4 그림 3. 슬관절을 90도굴곡시킨상태에서의슬개내추벽징후검사 5 그림 4. 관절경적슬개내추벽절제술후의관절경소견 6 - ii -
표차례 표 1. 슬개내추벽징후검사의선별검사와임상적, 수술적상관관계 8 - iii -
국문요약 슬개내추벽증후군의진단에있어서슬개내추벽징후검사의유용성 증상을동반한슬개내추벽증후군의임상적양상은비특이적이며, 그로인해진단에어려움이있어왔다. 이에증상을동반한슬개내활막추벽의진단방법을개발했다. 이는슬개-대퇴관절의하내측부위에검사자의엄지손가락으로압박을가함으로서통증을유발시키는유발검사이다. 무릎을신전시킨상태에서통증이유발되고무릎을 90도굴곡시켰을때통증이사라지거나급격히감소되면슬개내추벽징후검사양성으로판정한다. 슬관절전방통증이있어관절경적시술을시행한 286례를대상으로하였다. 이중, 163례는슬개내추벽징후검사양성을나타내었고그중 136례는증상을동반한슬개내추벽을, 21례는지방체포착소견을보였으며, 6례는국소적인활막염소견을보였다. 증상을동반한 136례의슬개내추벽중, 118례는병적인슬개내추벽을, 10례는넓은슬개내추벽을, 8 례는지방체비후를동반한병적인슬개내추벽소견을보였다. 두꺼워져있는슬개내추벽의섬유화된부분과포착된지방체를관절경적으로제거하였다. 슬개내추벽징후검사음성소견을보인 123례중, 15례에서는관절경적시술후에슬개내추벽증후군으로밝혀졌으며, 나머지 108례는연골연화증, 활액막염, 골관절염등으로슬개내추벽증후군이아닌것으로밝혀졌다. 슬개내추벽징후검사의민감도, 특이도, 양성예측변수, 음성예측변수는각각 90.1%, 80.0%, 83.4%, 87.8% 였다. 슬개내추벽징후검사는 85.3% 의정확도를보이는새로운임상적인검사로서, 본검사에서양성인전방슬관절통증환자의진단과치료에도움이될것으로사료된다. ------------------------------------------------------------- 핵심되는말 : 슬개내추벽증후군, 관절경, 슬개내추벽징후검사 - 1 -
슬개내추벽증후군의진단에있어서슬개내추벽징후검사의유용성 < 지도교수김성재 > 연세대학교대학원의학과 김종민 Ⅰ. 서론활막추벽은 1916년에 Fullerton 1 이, 1918년 Mayeda 2 가해부학적박리를시행함으로서처음으로기술되었다. Iino 3 는 1939년에활막추벽의관절경적형태를관찰하고슬개내추벽을 4가지다른형태로분류하였다. 슬개내활막추벽은슬관절의내측벽에서기시하여관상면을따라아래쪽으로비스듬하게주행하여하내측지방체의내측활막에붙는다 4-7 ( 그림 1). 슬개내추벽의발생빈도는 22% 에서 72% 로다양하게보고되어왔다 3,8-11. 슬개내활막추벽의자극이슬개내추벽증후군을야기시키며, 이는병적인추벽의상태에따라그임상양상이매우다양하다 7,12,13. 슬개내추벽증후군의가장주된증상은종창, 탄발음, 때때로불안정감과연관된슬관절의전방통증이다 6,10,14-17. 슬관절의굴곡이나신전시에만져지거나때로는들려지는탄발음이종종나타난다. 그러나이러한증상들은슬관절내부에다른이상이있을때발생하는증상과매우유사하기때문에진단의정확성은의사의경험에크게의존해왔다. 그래서슬개내추벽증후군의진단은정형외과의사들에게많은어려움이있어온것이사실이다. 이에우리는슬개내추벽증후군의진단에있어서새로운 - 2 -
임상검사방법 ( 슬개내추벽징후검사 ) 을개발했으며본연구에서 는슬개내추벽징후검사의진단적정확도를술전임상검사와관 절경적소견의결과와연관하여분석해보고자한다. 그림 1. 슬개내추벽의해부학적그림. A. 슬개상추벽, B. 슬개내추벽, C. 슬개하추벽 Ⅱ. 재료및방법 1. 검사대상본연구는본원에내원한연속된환자를대상으로하였다. 1996년 2 월부터 2003년 12월까지전방슬관절통증을호소하여관절경적시술을시행한 286례의환자를대상으로하였다. 6개월이상의적절한보존적치료에도불구하고지속적인전방슬관절통증을호소한환자들을대상으로관절경적시술을시행하였다. 이전에슬관절에대해수술을시행하였거나인대재건술, 반월상연골판봉합술, 중등도이상의관절연골의손상등에대한처치를같이시행한경우는본연구에서제외하였다. 149례는남자, 137례는여자였으며나이는 15개월부터 70세까지로평균연령은 36.7세였다. 여자환자중 82례 (60%) - 3 -
는가정주부였다. 97례 (34%) 는증상발병이전에슬관절부위의둔상의과거력을가지고있었다. 증상발병시부터병원에내원하기까지의기간은 3개월에서 5년까지로평균 11.2개월이었다. 모든환자에서전방슬관절통증이존재하였으며 226례 (79%) 는슬관절전내측부의통증을호소하였다. 54례 (19%) 의환자에서간헐적인종창을호소하였으며 34례 (12%) 에서웅크린자세, 뛰어오르는자세, 계단을내려가는동안통증을동반한탄발음을호소하였다. 2. 방법슬개내추벽징후검사는전방슬관절통증을가진환자의검사방법중하나로서시행되었다. 286례중 163례에서슬개내추벽징후검사양성소견을보였다. 이검사방법은슬개골의하내측부와내측대퇴과사이에두꺼워진활막추벽을감입시킴으로서통증을유발시키는유발검사이다. 모든환자들은물리치료, 일상활동교정, 비스테로이드성소염제투여등의보존적치료를적어도 6개월이상시행하였다. 수술은인대손상, 반월상연골판손상, 그리고중등도이상의진행된골관절염등의다른의미있는질환이없으면서 6개월이상세번의내원시에연속적인양성반응을보인환자에게시행하였다. 수술소견을슬개내추벽증후군에대해양성, 음성, 위양성, 위음성등으로분류하여기록하였다. 슬개내추벽징후검사에대한유병율, 민감도, 특이도, 양성예측변수, 음성예측변수등을계산하였다 ( 그림 2). 그림 2. 슬관절을신전시킨상태에서의슬개내추벽징후검사 : 무릎을신전시킨상태에서검사자의엄지손가락을슬개-대퇴관절의하내측부에대고압박을가하면두꺼워진활막추벽이슬개골과내측대퇴과사이로감입이된다. A. 슬관절을신전시킨상태에서시행한슬개내추벽징후검사. B. 슬관절을신전시킨상태에서엄지손가락으로압박을가했을때의관절경소견. - 4 -
A. B. 3. 슬개내추벽징후검사. 슬개내추벽징후검사는환자를앙와위에서슬관절을신전한상태에서시행한다. 내측대퇴과와슬개골사이에내측추벽을감입시키기위해서슬개-대퇴관절의하내측부위에엄지손가락으로누르면서압박을가한다. 슬관절이신전된상태에서환자가통증을느끼고슬관절을 90도굴곡한상태에서는통증이소실되거나현저히감소될때슬개내추벽징후검사양성으로정의한다 ( 그림 2,3). 이검사를반대편슬관절과비교하여시행한다. 그림 3. 슬관절을 90도굴곡시킨상태에서의슬개내추벽징후검사 : 무릎을 90도굴곡시킨상태에서슬개내추벽징후검사를시행하였을때두꺼워진활막추벽은슬개골과내측대퇴과사이에서미끄러져나와감입이사라진다. A. 무릎을 90도굴곡시켰을때슬개내추벽징후검사. B. 무릎을 90도굴곡시킨상태에서엄지손가락으로압박을가했을때의관절경소견. - 5 -
A. B. 4. 관절경적시술. 슬관절의완전신전에서 90도굴곡까지내측대퇴과에대한내측추벽의접촉과활주상태를관찰하기위해관절경을이용하여역동적인검사를시행한다. 확진을위해서상외측통로를통하여관절경을삽입하여본검사를반복하여시행한다. 내측슬개골이나활차의연골연화증등의동반된병적상태가존재하는지를확인한다. 두꺼워진슬개내추벽의섬유화된부분을전외측통로로삽입한전동제거기를이용하여제거한다. 슬개내추벽을제거한후의소견을관절경으로관찰하였다 ( 그림 4). 그림 4. 관절경적슬개내추벽절제술후의관절경소견. A. 엄지손가락으로압박을가하지않았을때의관절경소견. B. 엄지손가락으로압박을가했을때의관절경소견. - 6 -
A. B. Ⅲ. 결과 모두 286례중에서 163례가술전슬개내추벽징후검사양성소견을보였다. 이중 136례는증상을동반한슬개내추벽이었으며 21례는병적인슬개내추벽이없는지방체포착소견을보였고, 6례는내측슬개골주변부에국소적인활액막염소견을보였다. 136례의증상을동반한슬개내추벽중에서, 118례는슬관절을굴곡, 신전시킬때내측대퇴과내로감입이일어나는병적인슬개내추벽이었고, 10례는넓은슬개내추벽소견을, 8례는지방체비후를동반한슬개내추벽의소견을보였다. 46례에서내측대퇴과에의미있는연골연화증소견을보였고, 29례에서내측대퇴과와내측슬개골소면모두에의미있는연골연화증소견을보였다. 슬개내추벽의두꺼워진섬유성부분과감입되는지방체에대하여관절경적절제술을시행하였다. 술후 6개월에 125례 (76.7%) 에서통증이소실되었으며, 38례 (23.3%) 에서는약간의통증과불편감을호소하였다. 술후 5례에서관절흡인술을필요로하는혈관절증이있었지만결과에영향을미치는어떠한합병증도발견되지않았다. 슬개내추벽징후검사음성소견을보인 123례중, 15례에서관절경시술후슬개내추벽증후군임이밝혀졌다. 나머지 108례는연골연화증이나활막염, 골관절염, 반월상연골판손상같은다른질병으로슬개내추벽증후군이아님이 - 7 -
밝혀졌다. 슬개내추벽징후검사의민감도, 특이도는각각 90.1%, 80.0% 였다. 슬개내추벽징후검사의정확도는 85.3% 였다. 양성및음성예측변수는각각 83.4%, 87.8% 였다 ( 표 1). 표 1. 슬개내추벽징후검사의선별검사와임상적, 수술적상관관계. MPP Syndrome(+) MPP Syndrome(-) Total * MPP sign(+) (a = 136) (b = 27) 163 MPP sign(-) (c = 15) (d = 108) 123 Total 151 135 286 유병율 100% X (a + c)/n = 52.8% 민감도 100% X a/(a + c) = 90.1% 특이도 100% X d/(b + d) =80.0% 정확도 = (a + d)/n = 85.3% 양성예측변수 100% X a/(a + b) = 83.4% 음성예측변수 100% X d/(c + d) = 87.8% *MPP : Medial Patella Plica Ⅳ. 고찰병적인슬개내활막추벽은슬관절전방통증의원인중하나이지만임상적인진단이어려웠던것이사실이다 6,13,18-20. 자기공명영상의발달로인해진단적인정확도가향상되었지만주의깊은병력청취와이학적검사가슬개내추벽증후군의진단에있어서가장중요한방 - 8 -
법이다 5,13,21. 증상발현이전에외상의병력이있는경우는 13% 에서 74% 정도로보고되고있다 12,19,20,22,25. 본보고에서는일상생활이나스포츠활동중외상의병력이있는경우는 31% 였다. 병적인슬개내추벽의주된증상은육체적활동, 특히계단을오를때에증가하는간헐적인전방슬관절통증이다. Hardaker 등 6 은 73례모두에서, Muse 등 15 은 52례중 92% 에서이러한증상이있다고보고하고있다. 증상을동반한슬개내추벽에관해보고된문헌중대다수에서통증은슬개골의내측에국한되어있으며이는슬개골하극의손가락한개넓이정도근위부에서슬개내추벽이붙는내측지방체를따라존재한다고보고하고있다 5-7,26. 전내측부통증은 42% 에서 74% 정도의빈도를보인다고보고하고있다 15-17. 본보고에서는 226례 (79%) 에서전내측의통증을동반하였으며, 34례 (12%) 에서과격한운동이나활동뒤에수반되는슬관절내에탄발음이나딸깍거리는느낌등을호소하였다. 이학적검사에서, 증상을동반한슬개내추벽은슬관절을약 30도정도굴곡시킨상태에서슬개골의내측연을따라평행하게압통을동반한띠모양의구조물로서촉지될수있다. 촉지되거나들려지는탄발음은약 5% 에서 71% 까지보고되고있다 6,15,22,27,28. 본보고에서는 136례의증상을동반한슬개내추벽중 87례 (64%) 에서그와같은증상을보였다. 슬관절을굴곡, 신전하는동안주의깊게촉지해보면과간고랑을따라편심성으로슬개골의마찰음을느낄수있다고하지만 29, 이는항상존재하는소견은아니며경험이풍부한정형외과의사조차도정확한진단을하기힘든경우가많다. 그리하여슬관절신전검사, 굴곡검사, 유발검사등의몇몇임상적검사방법이진단의정확성을향상시키기위해소개되어왔다 30-32. Pipkin 29 에의해소개된슬관절신전검사는하지를내회전시킨상태에서슬관절을 90도에서서서히신전시키면서슬개골을내측으로미는검사이다. 약 45도에서 60도의굴곡위에서병적인슬개내추벽이있는경우전형적으로슬관절의튕겨지는느낌이나소리가나게된 - 9 -
다. 그러나이러한느낌은무릎에종창이있는경우소실되므로본검사는 아침에실시하는검사 (morning test) 로간주되어왔다. Flanagan 31 에의해소개된굴곡검사는슬개내추벽에적절한압박을가한상태로슬관절을수동적으로 6회이하로굴곡시켰을때통증이나불편감을호소하면양성으로간주한다. 그러나이검사방법의효용성은보고되지않았다. Koshino 32 는두가지의유발검사를소개하였다. 첫째로회전외반검사인데이는검사자가슬개골을내측으로밀고하지를내회전, 외회전시키면서하지에외반력을준상태로슬관절을굴곡시키는검사방법이다. 또다른유발검사는고정검사로서이는검사자가슬개골을내측으로밀면서완전신전위에서환자의신전력에반하여하지를굴곡시키려하면서통증을유발시키는검사이다. 그러나 Koshino 는각각 28례중 5례에서, 23례중 9례에서음성인검사결과를보고하였다. 1990년대초반부터저자들은슬관절의완전운동범위내에서내측대퇴과에대한병적인슬개내추벽의활주양상을고려하여왔다. 병적인슬개내추벽의임상적발현은소위활줄현상또는 wind-shield 현상때문에일어난다고보고되어왔다 10,13,33-35. 슬관절이약 30도의굴곡위에다다랐을때활막추벽의활줄현상이시작되고내측대퇴과와접하게된다. 이는슬관절을 60도굴곡할때까지나타나게된다 7,22,33. 이러한현상을 rolling-over" 징후라고하며이는관절경소견으로쉽게확인할수있다. 우리는슬관절을 60도이상굴곡시키면슬개내추벽이대퇴과의구릉을벗어나미끄러져나간다는사실을관찰했고이러한현상을슬개내추벽증후군의정확한진단을위하여슬개내추벽징후검사를개발하는데적용하였다. 슬개내추벽징후검사는상내측통로를통하여관찰함으로서시행할수있다. 슬관절이신전되어있을때두꺼워진섬유성활막추벽은내측대퇴과로부터멀어지며활줄현상을보이지않게된다. 검사자의엄지손가락으로슬개-대퇴관절의하내측부에압박을가하면슬개골과내측대퇴과사이로섬유성활막추벽이감입되게된다 ( 그림 1). 반면에슬관절을 90도굴곡한상태에서는섬유성활막추벽이대퇴과 - 10 -
구릉에서부터멀어지면서감입현상이사라지게된다 ( 그림 2). 이러한소견은슬개내추벽징후검사시의압통의존재양상과일치하게된다. 손가락으로압박을가함에도불구하고슬관절을 90도굴곡시킨상태에서는통증이사라지거나현저히소실되게되며이를슬개내추벽징후검사양성이라고한다. 술전에슬개내추벽징후검사양성으로판정된 163례중 118례 (72%) 는 Sherman과 Jackson 36 에의해정의된병적인슬개내추벽이었으며이는슬관절의굴곡시에내측대퇴과에무혈성의섬유성활막추벽이내측대퇴과사이에감입되는것을말한다. 8(5%) 례에서는지방체비후를동반한병적인슬개내추벽이었으며 10례 (6%) 는넓은슬개내추벽의소견을보였으며이는슬관절의신전시에도감입되는양상을볼수있었다. 10례의넓은슬개내추벽중 3례는완전히정상처럼보였으나슬개내추벽징후검사에서는양성을나타내었다. 넓은형태의활막추벽은진정한슬개내추벽증후군은아니며, 섬유성변화나내측대퇴과의연골연화증소견을보이지않았다. 하지만유사한증상때문에우리는이를임박형의병적인슬개내추벽증후군으로간주하였다. 넓은형태의슬개내추벽을관절경적으로절제한후에모든예에서증상의소실을보였다. 슬개내추벽징후검사의위양성결과는 27례였는데, 이중 21례는병적인활막추벽을보이지않는지방체활막주름의감입이었고 6례는국소적인활막염소견을보였다. 비후된지방체는전방슬관절통증의또다른원인중하나로동일한임상증상을나타낸다. 진정한병적인활막추벽과비후된지방체를구분하는것은슬개내추벽징후검사로도쉽지는않으나다른원인에의한전방슬관절통증을밝혀내고치료하는데도움이될것이다. 두꺼워져있는활막추벽의섬유화된부위를관절경적으로제거하였다. 슬개내추벽징후검사양성을보이는 163례중 125례 (77%) 에서술후증상의완전소실을, 38례 (23%) 에서약간의통증과불편감을보이는증상의호전소견을보였다. 본연구에서우리는본검사방법의효용성과잇점을알아보았다. 낮은위양성결과를의미하는특이도는 80.0% 였으며, 낮은위음성결과 - 11 -
를의미하는민감도는 90.1% 의높은결과를보였다. 양성및음성예측변수는각각 83.4%, 87.8% 를나타내었는데이는환자가슬개내추벽징후검사에서양성일경우슬개내추벽증후군일확률이 83.4% 임을의미하며, 환자가슬개내추벽징후검사에서음성소견을보일경우슬개내추벽증후군이아닐가능성이 87.8% 임을의미한다. Ⅴ. 결론 슬개내추벽징후검사는슬개내추벽증후군에대해정확도 85.3% 를보이는새로운임상적검사방법으로본검사에서양성을보일경우전방슬관절통증이있는환자의진단과치료에많은도움이될것으로사료된다. - 12 -
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Abstract The efficacy of MPP sign in the diagnosis of the medial patellar plica syndrome Jong-Min Kim Department of Medicine The Graduate School, Yonsei University (Directed by Professor Sung-Jae Kim) Clinical features of the symptomatic medial patellar plica (MPP) are nonspecific and the diagnosis has been troublesome for orthopaedic surgeons. We present a diagnostic test for symptomatic medial patellar plica. It is a provocative test that elicits pain by applying thumb force to the inferomedial portion of the patello-femoral joint. The MPP sign is defined as positive when the patient experiences pain with the knee at extension and pain is eliminated or markedly diminished with the knee at 90 degrees of flexion. 286 knees with complaints of anterior knee pain which resulted in arthroscopic procedure were examined. Among them, 163 knees had a positive MPP sign. 136 knees had symptomatic MPP, 21 knees had fat pad synovial fringe entrapments and 6 knees demonstrated localized synovitis. Among 136 cases of the symptomatic mediopatellar plicae, 118 knees had pathologic MPP, 10 knees had wide-width MPP, and 8 knees demonstrated pathologic MPP with fat pad hypertrophy. Arthroscopic excision of thickened fibrotic portion of the MPP and entrapped fat pad synovial fringes were conducted. Among 123 knees which had negative MPP sign, 15 knees had - 16 -
revealed MPP syndrome after arthroscopic procedure. The remaining 108 knees had not revealed MPP syndrome, but they revealed other diseases such as chondromalacia, synovitis and osteoarthritis. The sensitivity, specificity, positive and negative predictive value for MPP test were 90.1%, 80.0%, 83.4% and 87.8%, respectively. The MPP test is a new clinical test for MPP syndrome with an accuracy rate of 85.3%. Clinically, it contributed to the diagnosis and treatment of anterior knee pain when the test was positive. ---------------------------------------------------------------- Key Words : medial patellar plica syndrome, arthroscopy, mpp sign - 17 -