대한골절학회지제25권, 제2호, 2012년 4월 Journal of the Korean Fracture Society Vol. 25, No. 2, April, 2012 증례보고 주관절후내측탈구를동반한동측원위요골및주상골골절 - 증례보고 - 김진완ㆍ고영철ㆍ정철용ㆍ은일수ㆍ김영준ㆍ김창규 부산의료원정형외과 낙상이나교통사고와같은고에너지에의한상지의수상은수근관절과주관절의손상을동시에일으킬수있다. 이러한손상으로는몬테지아 (Monteggia) 골절, 갈레아찌 (Galeazzi) 골절, 에섹스 - 로프레스티 (Essex-Lopresti) 골절탈구등이알려져있다. 하지만주상골골절과동반된원위요골골절에서발생한주관절탈구는보고된증례가없으며그예후에대해서도알려진바가없다. 이에저자들은 42 세남자환자에서발생한주상골골절과원위요골골절의동반손상에서동측주관절의후내측탈구가발생한사례에대한치료및결과를문헌고찰과함께보고하고자한다. 색인단어 : 원위요골골절, 주상골골절, 주관절후내측탈구 Ipsilateral Distal Radius and Scaphoid Fractures Associated with Posteromedial Dislocation of the Elbow Joint A Case Report Jin-Wan Kim, M.D., Young-Chul Ko, M.D., Chul-Young Jung, M.D., Il-Soo Eun, M.D., Young-Jun Kim, M.D., Chang-Kyu Kim, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Busan Medical Center, Busan, Korea Arm injuries occurring from high energy injuries such as falls or traffic accidents can be accompanied by wrist and elbow injuries. Monteggia fracture, Galeazzi fracture, and Essex-Lopresti fracture-dislocation are known some examples of such injuries. However, there are no reports on the dislocation of the elbow occurring from a distal radius fracture accompanied by scaphoid fracture, and there is nothing published about its prognosis. The authors report on the treatment and outcomes of a case of a 42-year-old male who had a distal radius and scaphoid fracture associated with posteromedial dislocation of the elbow on the same side of his arm along with a literature review. Key Words: Distal radius fracture, Scaphoid fracture, Posteromedial dislocation of elbow joint 낙상에의해발생하는상지손상의대부분은전완부가회내전된상태에서손을짚으면서발생하는것으로, 수상시작용하는힘의크기나방향에따라수근관절이나주관절부위의골절또는탈구가동반되어일어날수있다. 이중원위요골골절과주상골골절은수상기전의차이및원위요골골절시외력의완충작용으로잘동반하여발 생되지않아전체원위요골골절에서주상골골절이동반되는경우는 0.7 6.5% 정도로낮게보고되고있다 10). 더욱이이러한손상에서주관절탈구가동반된경우는극히드물어보고된바가없다. 이에저자들은동측원위요골골절및주상골골절에서동반된주관절후내측탈구의사례를경험하여이의치료및결과를문헌고찰과함께보 통신저자 : 고영철부산시연제구월드컵대로 359 부산의료원정형외과 Tel:051-607-2550 ㆍ Fax:051-607-2551 E-mail:panggul@naver.com 접수 : 2011. 9. 26 심사 ( 수정 ): 2011. 11. 14 게재확정 : 2011. 12. 11 Address reprint requests to:young-chul Ko, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Busan Medical Center, 359, Worldcup-daero, Yeonje-gu, Busan 611-072, Korea Tel:82-51-607-2550 ㆍ Fax:82-51-607-2551 E-mail:panggul@naver.com 150
주관절 후내측 탈구를 동반한 동측 원위 요골 및 주상골 골절 151 Fig. 1. (A) Initial plain x-rays show posteromedial elbow dislocation, (B) displaced and communited fracture of the distal radius and (C) undisplaced fracture of the scaphoid. 고하고자 한다. 증례 보고 42세 남자 환자가 좌측 주관절 및 수근관절 통증으로 내원하였다. 내원 직전 2 m 높이에서 떨어지며 뒤로 팔을 짚어 수상하였다. 신체 검사상 주관절 및 수근관절의 극심 한 부종 및 반상출혈이 관찰되었으며 코담배갑 (snuff box) 부위의 저명한 압통과 수동 관절 운동 시 주관절의 불안정 성을 보였으나 신경 및 혈관 손상은 관찰되지 않았다. 단 순 방사선 검사상 좌측 주관절의 후내측 탈구 및 원위 요 골의 AO/OTA 분류 B1.2형의 골절이 관찰되었으며, 단순 방사선 사진에서 주상골의 골절은 저명하게 관찰되지 않았 으나 컴퓨터단층촬영 (computed tomography)상 주상골 허 리의 비전위된 골절이 관찰되었다 (Fig. 1). 먼저 주관절 후내측 탈구에 대하여 주관절을 신전위에서 서서히 견인하 여 정복되는 순간 굴곡시키는 Parvin의 도수 정복술을 시 행하였다. 도수 정복 후 촬영한 방사선 사진상 주관절은 정복되었으나 측면 사진에서 척골과 상완골의 관절 간격이 6 mm 정도 벌어져 있는 것이 관찰되었다. 정복 후 부목 고정 중에도 수차례의 주관절 후내측 탈구가 발생하여 시 행한 자기공명영상 (magnetic resonance imaging)상 총 수 근 굴근의 근위 상완골 부착 부위와 내측 측부 인대의 근 Fig. 2. Magnetic resonance imaging show high signal intensity at the common flexor tendon and medial collateral ligament lesion of the elbow. 위부에 파열로 의심되는 고신호 강도가 관찰되었다 (Fig. 2). 원위 요골 골절과 부목 고정 중에도 재발되는 주관절 탈구 에 대해 수술적 치료를 계획하였다. 그러나 혈액 검사상 혈소판 수치가 55,000/L로 감소되었고 간 효소 수치인 aspartate aminotransferase 507 U/L, alanine aminotrasferase 156 U/L로 증가되었으며 복부컴퓨터단층촬영에서 간의 좌 상이 관찰되는 등 환자의 전신 상태가 불량하였다. 또한, 주관절을 포함한 전완부 연부조직의 심한 부종 및 반상출 혈로 인하여 일차적으로 국소 마취하에 원위 요골 골절에
152 김진완, 고영철, 정철용, 은일수, 김영준, 김창규 Fig. 3. Postoperative plain films. Distal radius was treated by K-wire and an external fixator. Fig. 5. Plain films show posttraumatic arthritic changes in the wrist. Fig. 4. Postoperative plain films. Medial collateral ligament and the soft tissue of the elbow was treated by direct repair. 대해서만경피적핀고정및외고정을시행하였고 (Fig. 3), 주관절탈구에대해서는보존적치료를시행하였다. 원위요골의외고정시견인을최소화하여비전위된주상골골절의보존적치료시안정성을유지하였다. 주관절의부목고정을통한보존적치료 1 주째와 2 주째에 2 차례의주관절탈구가다시발생하여수상약 4 주후주관절부위연부조직의부종감소및전신상태가회복된후전신마취하에주관절내측부의탐험술을시행하였다. 수술소견상내측측부인대와주위연부조직의부분파열이관찰되었으며, 견인시정복이가능하여일차봉합술을시행하였다 (Fig. 4). 이때원위요골골절은해부학적정복은이루어지지않았으나섬유결합된것으로판단하여외고정장치와 K- 강선을제거하였다. 제거후환자자신이정상측손을이용하여수근관절의능동적보조 (active assistive) 관절운동을시행하도록하였다. 주관절의경우술후장상지후방부목으로 3 일간안정시킨후통증이심하지않은정도에서보조자가능동적보조관절운동을시행하였다. 술후 1 년추시상 (Fig. 5) 수근관절의외상성골관절 Fig. 6. Plain films show posttraumatic arthritic changes in the wrist. 염소견이관찰되었으며, 운동범위는정상운동범위에비해감소된신전 50 도, 굴곡 60 도, 요측사위 10 도, 척측사위 20 도로관찰되었다. 주관절의경우에도외상성골관절염소견이관찰되었으며 (Fig. 6), 약 25 도의굴곡구축이관찰되었으나탈구의재발등불안정성은관찰되지않았고 (Fig. 7) 관절운동시통증은없었다. 최종추시상상지의기능평가를위한 disabilities of arm, shoulder & hand 점수는 15.0 점으로측정되었다. 고 찰 수근관절및주관절의동반손상은낙상이나교통사고
주관절후내측탈구를동반한동측원위요골및주상골골절 153 Fig. 7. At final follow up, a patient presented with 25 degrees of flexion contracture without evidence of elbow instability. 와같은고에너지수상에의해일어날수있다. 그러나수상기전의차이와한부위의손상시힘의분산및완충작용에의하여동반손상의빈도는낮아수상기전이잘알려져있는몬테지아골절의빈도도전완부골절의 1 2% 로낮게보고된다. 이러한손상중주관절탈구를포함한전완부의동반손상은보고된바가매우드물어그발생빈도에대해알려진것은없다. 동반손상은전완부가특이한형태나위치로놓여진상태에서큰외력이가해질때주로발생한다. Kose 등 5) 은주관절의신전, 전완부의과회내전, 수근관절이요측전위된상태로수상하여주관절의후외측탈구및동측의요골및척골간부골절이발생한예를보고하였으며, Shiboi 등 7) 은뒤로낙상하며전완부가회외전된상태에서신전된상완척골관절에체중과회내전력및내반력이작용하여동측갈레아찌골절과주관절후내측탈구가발생할수있다고하였다. 또한지속적으로가해지는외력이수근관절부위나주관절의손상을일으킨후에외력을받는위치가변하면서다른부위의동반손상을일으킬수있다. Batra와 Andrew 1) 는외반력과외전력을동반한압박력이주관절의탈구를유발한후지속되는외력에의해수근관절이요골전위되어주관절후방탈구와원위요골골절이동반된예를보고하였다. 또한, Sivan 등 8) 은수근관절의배측굴곡, 요골전위된상태로회내전되며압박력이작용하여주상골골절과요골수근골 (radiocarpal) 관절의탈구가발생한후몸이외측으로회전하며전완부에회내전력과외반력이가해져서주관절의후내측탈구가일어날수있다고하였다. 원위요골의골절은일반적으로수근관절이 45도에서 90 도의후방굴곡상태에서일어나며, 주상골골절은 90도이상의과후방굴곡상태에서발생하기때문에 3) 원위요골골절과주상골골절의동반은빈도가낮아, Hove 4) 는약 0.5% 의빈도를보고하였다. 주상골골절과원위요골골절의동반은수근관절이요측전위된상태로손을짚는경우와같은과신전된수근관절이요측변위된상태에서강한전단력 (shearing force) 이가해져야하는데, 이때주관절은 회내전된상태가되므로동시에주관절탈구가일어난다면후외측으로발생하게된다. 반면주관절의후내측탈구가발생하기위해서는후방으로손을짚으며낙상하는경우와같은주관절의과회외전상태가되어야하며, 이때지면과접촉하게되는수근관절은척골변위의형태로놓이게됨으로써주상골골절과원위요골골절이주관절후내측탈구와동반하여나타나기는어렵다. 따라서본증례는환자가뒤로낙상을하면서먼저수근관절이요골변위된상태로강한수직압력 (axial loading) 이가해져원위요골및주상골골절이발생한후, 몸이회전하며주관절의과회외전상태에서주관절에가해진회내전력과내반력으로주관절후내측탈구가발생한드문경우로생각한다. 주상골골절을동반한원위요골골절의치료는전위가없는주상골골절에대해서보존적치료와원위요골골절에대한수근관절중립위치의외고정만으로도좋은결과가보고되고있다 6). 본증례의경우에도원위요골골절의외고정시견인을최소화함으로써주상골골절의전위를방지할수있었다. 최근에는원위요골골절의정복을위한견인시주상골골절의전위를방지하기위해주상골골절에대해경피적 K- 강선을고정하여전위를방지한다음원위요골골절의내고정후다시주상골을내고정하는 3 단계치료법이제시되고있다 9). 주관절탈구의치료는주관절주위골절을동반하지않은단순탈구의경우도수정복후일시적부목고정만으로도대부분양호한예후를나타내나, 정복후에도지속되는주관절불안정성과측면단순방사선사진상상완척골관절의간격이 4 mm 이상일경우에는주관절의안정성을높이기위한외고정장치나수술적치료등이필요하다고알려져있다 2). 고에너지에의한상지의손상시수상당시놓여진전완부의위치나, 근위부혹은원위부가먼저손상을받은후외력의방향이변하여다양한형태의주관절및수근관절의손상이동반하여일어날수있다. 이러한손상의수상기전을이해하고, 수근관절및주관절의적절한평가를통해정확한진단및치료가필요할것으로생각한다.
154 김진완, 고영철, 정철용, 은일수, 김영준, 김창규 참고문헌 1) Batra S, Andrew JG: Ipsilateral compound distal radius fracture with missed elbow dislocation. A rare injury pattern. Eur J Emerg Med, 14: 363-364, 2007. 2) Coonrad RW, Roush TF, Major NM, Basamania CJ: The drop sign, a radiographic warning sign of elbow instability. J Shoulder Elbow Surg, 14: 312-317, 2005. 3) Frykman G: Fractures of the distal radius including sequelae shoulder hand finger syndrome, disturbance in the distal radio-ulnar joint and impairment of nerve function. Acta Ortho Sacandinavica, suppl: 108, 1967. 4) Hove LM: Simultaneous scaphoid and distal radial fractures. J Hand Surg Br, 19: 384-388, 1994. 5) Kose O, Durakbasa MO, Islam NC: Posterolateral elbow dislocation with ipsilateral radial and ulnar diaphyseal fractures: a case report. J Orthop Surg (Hong Kong), 16: 122-123, 2008. 6) Proubasta IR, Lluch AL: Concomitant fractures of the scaphoid and the distal end of the radius: treatment by external fixation. A report of two cases. J Bone Joint Surg Am, 73: 938-940, 1991. 7) Shiboi R, Kobayashi M, Watanabe Y, Matsushita T: Elbow dislocation combined with ipsilateral Galeazzi fracture. J Orthop Sci, 10: 540-542, 2005. 8) Sivan M, Davies N, Archilbald C, Pailthorpe C: An unusual combination of radiocarpal fracture dislocation, scaphoid fracture and posteromedial elbow dislocation. Injury Extra, 36: 312-315, 2005. 9) Slade JF 3rd, Taksali S, Safanda J: Combined fractures of the scaphoid and distal radius: a revised treatment rationale using percutaneous and arthroscopic techniques. Hand Clin, 21: 427-441, 2005. 10) Tountas AA, Waddell JP: Simultaneous fractures of the distal radius and scaphoid. J Orthop Trauma, 1: 312-317, 1987.