DOI: 10.4046/trd.2009.66.3.220 ISSN: 1738-3536(Print)/2005-6184(Online) Tuberc Respir Dis 2009;66:220-224 CopyrightC2009. The Korean Academy of Tuberculosis and Respiratory Diseases. All rights reserved. 정상면역력환자에서발생한콕시디오이데스진균증 1 예 동국대학교의과대학동국대학교일산병원 1 내과학교실, 2 병리학교실김세원 1, 오진영 1, 김어진 2, 박근민 1 Pulmonary Coccidioidomycosis in Immunocompetent Patient Se Won Kim, M.D. 1, Jin Young Oh, M.D. 1, Eo-Jin Kim, M.D. 2, Gun Min Park, M.D. 1 Departments of 1 Internal Medicine, 2 Pathology, University of Dongguk College of Medicine, Dongguk University Ilsan Hospital, Goyang, Korea Coccidioidomycosis is a fungal infection caused by the soil fungus, Coccidioides immitis, which is endemic to the south-western United States. However, the incidence of coccidioidomycosis has recently increased due to the increase in overseas travel to endemic areas. We report a case of pulmonary coccidioidomycosis diagnosed in an immunocompetent person. A 28-year-old female, who had lived in Phoenix, Arizona, USA for 2 years, was admitted for an evaluation of persistent cough with fever lasting for 2 weeks. The chest X-ray and Chest CT revealed multifocal patchy consolidation and ground-glass opacity in both lungs as well as multiple enlarged right hilar and paratracheal lymph nodes. A percutaneous needle biopsy of the main mass-like consolidation confirmed mature spherules of Coccidioides immitis in lung tissue. Pulmonary coccidioidomycosis should be considered in patients presenting with persistent cough with fever and a history of travel to or immigration from an endemic area. Key Words: Fungi, Coccidioidomycosis, Cough, Fever 서론콕시디오이데스진균증은토양진균인 Coccidioides immitis (C.immitis) 에의해발생하는진균성감염질환으로미국남서부지방과멕시코북쪽에서주로발병하며, 다른지역에서는극히드문풍토병이다. 그러나최근이민과해외여행이증가하면서국내에서도콕시디오이데스진균증이보고되고있다. 국내에서는 1976년피부를침범한 1예, 1996년파종형태로발병한 1예, 2005년피부와폐에병발한 1예가면역저하환자에서보고되었고 1-3, 1990년좌측흉막액을보인 1예, 1999년과 2007년고립성 폐결절상을보인 3예, 2001 년폐렴형태를보인 1예, 2005 년폐암을의심하게했던 1예, 2006년속립성폐결절로발현된 1예등이정상면역환자에서보고되었다 4-9. 콕시디오이데스진균증은 60% 정도에서는무증상이나, 증상이있는경우가벼운호흡기계증상부터폐렴까지다양하게나타난다. 저자들은미국애리조나주에서거주한정상면역력환자에서지속적인기침, 발열로발현하여, 양측성다발성폐경화및간유리음영과종격동림프절비대를동반한콕시디오이데스진균증을경험하였기에보고하는바이다. 증례 Address for correspondence: Gun Min Park, M.D. Departments of Internal Medicine, Dongguk University Ilsan Hospital, 814, Siksa-dong, Ilsandong-gu, Goyang 410-773, Korea Phone: 82-31-961-7142, Fax: 82-31-961-7153 E-mail: pgm1134@duih.org Received: Dec. 24, 2008 Accepted: Feb. 26, 2009 환자 : 김, 28세, 여자주소 : 발열및기침현병력 : 환자는 2년전부터미국애리조나주피닉스에서이민생활을하던중내원 2주전부터발열과기침이지속되어 2일전귀국하였다. 인근지역병원에서시행한 220
Tuberculosis and Respiratory Diseases Vol. 66. No. 3, Mar. 2009 흉부 X-선촬영에서우상엽에다발성폐침윤소견이있어본원호흡기내과로전원되었다. 내원당시발열은없는상태였으며, 객담이나객혈, 흉통과호흡곤란은없었다. 과거력 : 특이사항없었다. 가족력 : 특이사항없었다. 사회력 : 흡연력없었다. 약물복용과거력 : 피임약을 1년간복용후한달전복용중단하였다. 이학적소견 : 혈압은 100/60 mmhg, 맥박수는분당 79 회, 호흡수는분당 18회, 체온은 36.8 o C였다. 의식은명료하였고, 전신상태는양호하였다. 경부나사지의림프절은만져지지않았다. 흉부청진상호흡음은정상이었고, 부잡음은들리지않았다. 심음은규칙적이었고, 잡음은없었다. 특이한피부병변은발견되지않았고, 복부, 사지및신경학적진찰시이상소견은없었다. 검사실소견 : 말초혈액검사에서백혈구 9,380/μL ( 호중구 41%, 림프구 23%, 호산구 28%, 단핵구 7%), 혈색소 12.0 g/dl, 혈소판 400,000/μL 이었다. 그외생화학검사, 혈청전해질검사및소변검사결과는정상이었고, HBV, HCV, HIV는모두음성이었다. 객담항산균도말및배양검사는 3차례모두음성이었다. 객담진균도말및배양검사는음성이었다. 방사선학적소견 : 흉부 X-선사진에서우폐상엽에다발성폐침윤이관찰되었고, 우측종격동임파절비대가의심되었다. 흉부전산화단층촬영사진에서양측폐야에다발성의폐경화및간유리음영이관찰되었고, 다발성의종격동림프절비대가관찰되었다 (Figure 1). 내시경소견 : 기관지내시경검사상정상소견이었고, 기관지세척액결핵균도말및배양검사는음성이었고, 결핵균 PCR 검사도음성이었다. 병리소견 : 우상엽의병변중가장뚜렷한폐경화부위에서경피적세침흡인및조직검사를시행하였다. 병리소견상만성육아종성염증소견과함께특징적인내구소체를가진구상다핵세포 (Figure 2, 3) 가관찰되었고 Gomori's Methenamine Silver 염색과 Periodic Acid-Schiff 염색 (Figure 4) 에서더욱잘관찰되어폐콕시디오이데스진균증으로확진되었다. 임상경과 : 환자는콕시디오이데스진균증으로진단되어치료로 Fluconazole 400 mg을하루 1회경구로투여하면서퇴원하였다. 투약수일후추적시기침은호전되었으며, 투약 2주후추적시기관지세척액배양및조직배 Figure 2. Microscopic finding shows multiple scattered granulomas with central necrosis (H&E stain, x200). Figure 1. Chest PA and Chest CT on the admission day show multifocal patchy consolidation and groundglass opacity (GGO) in RUL, GGO in LUL and mediastinal lymph node enlargement. 221
SW Kim et al: Pulmonary coccidioidomycosis in immunocompetent patient 양상 coccidioides immitis가배양됨이확인되었고, 흉부 X-선사진및흉부전산화단층촬영에서다발성의폐경화및간유리음영과종격동림프절비대는호전된소견이었다 (Figure 5). 환자는거주지관계로미국으로출국할예정이었고, 총 6개월간 fluconazole 치료를완료하도록권고하였다. 고 찰 Figure 3. Microscopic finding shows immature spherule (white arrow) and mature spherule (black arrow). Mature spherules contain degenerated endospores (H&E stain, x400). C.immitis는토양에서생활사를이루며, 분절홀씨가분무형태로존재하다가사람에의해흡입되어폐에일차적으로감염을일으킨다. 분절홀씨는이후체내에서무성생식을하여내생포자를함유하는전형적인구상체를형성하게되며구상체는다양한조직에감염을일으키게된다 10. 동물과사람, 사람과사람간의전염은불가능하며토양에서공수된분절홀씨의흡입에의해서만감염되어콕시디오이데스진균증을일으키므로이지역에서먼지에노출 Figure 4. The walls and contents of spherules are PAS positive (A), GMS positive (B) and mucicarmine negative (C). 222
Tuberculosis and Respiratory Diseases Vol. 66. No. 3, Mar. 2009 Figure 5. Chest PA and Chest CT on the post-fluconazole treatment day 14 show decreased consolidation in RUL, disappeared ground-glass opacity (GGO) in LUL and improved mediastinal lymph node enlargement. 되는것이주요한감염의위험인자이다. 콕시디오이데스초감염환자의약 60% 는증상이없다. 나머지 40% 에서기침, 고열, 오한, 흉막통등의호흡기증상에서부터피로, 쇠약, 오심, 관절통및근육통등의전신증상을일으킨다. 다형홍반및결절홍반의피부발진이생기기도한다. 증상이있는환자의약반수에서흉부 X-선이상이발견되며대부분폐침윤과동반된임파절종대소견을보인다. 대개 2 3주가지나면저절로회복되나, 5 10% 에서는폐에이상소견을남기며, 폐결절, 공동, 미만성폐렴의형태로나타난다 11. 급성감염증의경우부분적인폐실질의경화가가장흔하며, 약 20% 에서폐문의림프절종대가나타난다. 약 20% 에서흉막침범으로인해흉수가나타나며, 드물게기흉이발생할수있다. HIV 감염, 고용량의스테로이드치료를받은경우, 항암치료를받은경우, 이식수술을받았던경우와같이세포매개면역이저하되어있을때에는파종성전신질환으로진행할수있다 12. 국내에서는 1976년첫보고가있은이후현재까지본증례를포함하여총 14예의콕시디오이데스진균증이보고되었는데, 2000년이후 8예가보고되어점차보고가늘어나는추세이다. 이중 11예는미국남서부, 특히애리조나지역에거주했거나, 이지역을여행한병력이있었지만, 3예는유행지역거주력이나여행력이없었다. 침범부위를살펴보았을때, 폐침범소견이 11예, 피부병변이 5 예, 폐침범및피부병변이동반된경우가 2예였다. 부검에서증명된파종성콕시디오이데스진균증도 1예있었다. 폐침범증례중 7예가기침, 발열, 흉통등의호흡기증상으로발현하였다. 본증례를제외한 10예의폐침범증례 의흉부 X-선사진및흉부전산화단층촬영사진을살펴보면, 고립성폐결절이 3예, 공동성결절이 2예, 속립성또는미만성폐결절이 2예, 폐렴양침윤이 1예, 종괴로인한무기폐가 1예, 대량의흉수가 1예에서나타났고, 이중 2예에서폐병변과함께종격동임파절종대가관찰되었다 4-9. 본증례의경우기침, 발열의호흡기증상으로발현하였으나, 흉부전산화단층촬영사진상다발성폐경화및간유리음영과종격동임파절종대가동반되어이전의보고와는차이가있었다. 풍토지역이외에서는적은발병빈도로초기에의심하기어려워진단이지연될수있다 13. 풍토지역이외에서진단지연을막기위해서는풍토지역거주력이나여행력을문진하는것이매우중요하며호산구증다증이진단의중요한단서가될수있다 14,15. 혈청학적진단은 C.immitis 에대한항체를발견하는것으로 IgM 항체검사는신속한진단에도움이되며발병 3주째까지 90% 의환자에서양성으로나온다. IgG 항체검사가진단에보다중요한데, 이는증상이있는환자에서발병 2개월이후부터나타나며, 대부분 1:8 또는 1:16 이상양성이며, 수개월간양성으로지속된다. IgG 항체검사는특이도는높으나, 민감도는낮다. 콕시디오이데스진균증의확진은배양으로균을동정하거나조직에서특징적인구상체를관찰할경우가능하다. 콕시디오이데스진균증의전형적인조직학적소견은내구소체를가지고있는특징적인구상다핵세포의존재및만성육아종성염증의동반으로, Periodic Acid-Schiff 염색, Gomori s Methenamine Silver 염색에서내구소체및구상다핵세포가잘관찰된다. 배양검사상 C.immitis가자라는것도진단에도움이될수있으나, 인 223
SW Kim et al: Pulmonary coccidioidomycosis in immunocompetent patient 체에해로울수있으므로엄격한보호아래에시행되어야한다. 본증례의경우객담배양검사상음성이었으나, 기관지세척액및조직배양검사상 C.immitis 가배양됨을확인하였다. 치료는감염부위와면역결핍증, 장기이식이나장기간의스테로이드치료와같이감염정도를악화시키는환자의상태에따라차이가있다. 비교적국소적인호흡기감염이며환자의면역력이정상이면항진균제의투여없이주기적인관찰을한다. 그러나 10% 이상의체중감소, 2 달이상지속되는증상, 양측폐의폐렴소견과함께폐문부임파절비대소견이있는경우등의중증감염에해당하는경우이거나, 임신또는면역억제등의위험인자가있는경우에한하여항진균제로 3 6개월간치료가필요하다. 본증례의경우양측폐의폐경화및폐문부임파절비대소견이있어항진균제를투여하였으며, 2주후추적한흉부 X-선및흉부 CT검사상양측폐의폐경화및폐문부임파절비대소견이호전됨을확인하였다. 치료결과는증상이사라지고방사선촬영소견의호전및혈청내 C.immitis 항체의감소등으로판정하나, 본증례의경우 C.immitis 항체검사가불가능하여임상증상과방사선소견으로판정하였다. 요약콕시디오이데스진균증은미국남서부지역의풍토병으로알려져있고국내발병사례가적으므로진단에혼선과지연을초래할수있다. 따라서풍토지역거주력이나여행력을문진하는것이매우중요하고호산구증다증을동반할경우콕시디오이데스진균증을감별질환의한가지로생각해야할것이다. 또한의심이되는경우적극적인조직검사및엄격한보호아래시행되는배양검사를통한진단과치료가필요하겠다. 저자들은 C.immitis 풍토지역인미국애리조나주에서거주후입국한정상면역력환자에서다발성폐경화및폐문부림프절비대소견을보여조직검사와기관지세척액및폐조직배양검사를통하여폐콕시디오이데스진균증으로진단한 1예를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 참고문헌 KH. A case of coccidioidomycosis. Korean J Dermatol 1976;14:73-9. 2. Woo JH, Lee JS, Lee DW, Jin SY, Kim DW, Lee WG. A case of disseminated coccidioidomycosis. J Korean Med Sci 1996;11:258-64. 3. Han SY, Kim CH, Son KP, Kim JK, Byun HW, Kim YS, et al. A case of disseminated coccidioidomycosis involving lung and skin in patient with diabetes mellitus and iatrogenic cushings syndrome. Tuberc Respir Dis 2005; 58;399-403. 4. Lim G, Woo J, Chung YT, Uh ST, Park CS. A case of pulmonary coccidiodomycosis. Tuberc Respir Dis 1990; 37:440-4. 5. Yang HS, Lee J, Lim CM, Lee SD, Koh Y, Kim WS, et al. A case of coccidioidomycosis manifested as solitary pulmonary nodule. Tuberc Respir Dis 1999;46:266-72. 6. Shin JS, Lee IS, Shin C, Kim A. Pulmonary coccidioidomycosis diagnosed in an immigrant. Tuberc Respir Dis 2001;51:448-52. 7. Sinn DH, Kwon YS, Choi SY, Chang WI, Park MK, Han J, et al. A case of pulmonary coccidioidomycosis mimicking lung cancer. Korean J Med 2005:69:419-23. 8. Kim JH, Hur GY, Jung KH, Jung HC, Park DW, Lee SY, et al. Disseminated coccidioidomycosis presenting with miliary nodules. Tuberc Respir Dis 2006;60:97-101. 9. Lee JE, Kim HJ, Cho YJ, Joh JS, Han SK, Shim YS, et al. A case of pulmonary coccidioidomycosis that was misdiagnosed as tuberculoma and a review of the reported cases in Korea. Korean J Med 2007;72:S206-10. 10. Davies SF, Sarosi GA. Fungal infection of the lung. The big 3--histoplasmosis, blastomycosis, coccidioidomycosis. Postgrad Med 1983;73:242-51. 11. Chiller TM, Galgiani JN, Stevens DA. Coccidioidomycosis. Infect Dis Clin North Am 2003;17:41-57. 12. Galgiani JN. Coccidioidomycosis: a regional disease of national importance. Rethinking approaches for control. Ann Intern Med 1999;130:293-300. 13. Desai SA, Minai OA, Gordon SM, O Neil B, Wiedemann HP, Arroliga AC. Coccidioidomycosis in non-endemic areas: a case series. Respir Med 2001;95:305-9. 14. Koepke A, Albus C, Barth A, Bernards P, Schütt- Gerowitt H, Allolio B. Coccidioidomycosis: differential diagnosis of lung infiltrates with peripheral eosinophilia. Dtsch Med Wochenschr 1989;114:218-21. 15. Kuipers S, Pannekoek BJ, Schellekens H. Pulmonary infection with Coccidioides immitis. Ned Tijdschr Geneeskd 1996;140:500-2. 1. Kim JH, Kim MA, Yang SK, Choi TY, Kim CW, Kim 224