Review Article 대한소아응급의학회지 2015 제 2 권제 2 호 Pediatric Emergency Medicine Journal Volume 2, Number 2, December, 2015 소아한국형응급환자분류도구 임태호 박준범 1 제상모 2 한양대학교의과대학응급의학교실, 1 순천향대학교의과대학응급의학교실, 2 차의과학대학교의학전문대학원소아청소년과학교실 Pediatric Korean Triage and Acuity Scale Taeho Lim, M.D., Joonbum Park, M.D. 1, Sangmo Je, M.D. 2 Department of Emergency Medicine, Hanyang University College of Medicine, Seoul, 1 Department of Emergency Medicine, Soonchunhyang University College of Medicine, Seoul, 2 Department of Pediatrics, CHA University School of Medicine, Seongnam, Korea Symptoms and signs of childhood disease are different according to age. Initial assessment process in emergency department should consider a broad presentation of illness and injuries of pediatric patients. In 2012, the Korean Society of Emergency Medicine developed the Korean Triage and Acuity Scale (KTAS) by expert consultation including a survey to emergency physicians, nurses, and emergency medical technicians based on the Canadian Triage and Acuity Scale. KTAS research group performed the analysis of distribution of pediatric populations by KTAS classification in 8 hospitals and showed the correlation with the disposition results with KTAS scores in 2014. KTAS could improve the patient safety by the real-time scoring of severity in pediatric patients. KTAS would generate important data for distributing patients to the less crowded emergency departments in near future. Key Words: Emergency Medical Services; Child; Korea; Triage; Patient Safety 서 론 2014년을기준으로한국에서연간응급실방문환자중, 9세이하는 1,741,354명 (16.8%) 이고 10세이상 19세이하는 914,607 (8.8%) 명이었다 1). 미국에서는 2011년을기준으로전체응급실방문환자의약 18% 가소아환자로보고되었다 2). 소아환자는성인에비하여질병과손상의증상및징후가명확하지않고연령에따라질병의양상과경과가다양하기때문에, 소아환자의중증도분류에는보 Corresponding Author Taeho Lim Department of Emergency Medicine, Hanyang University College of Medicine, 222-1 Wangsimni-ro, Seongdong-gu, Seoul 04763, Korea Tel: +82-2-2290-8999 Fax: +82-2-2290-9280 E-mail: erthim@hanyang.ac.kr 다높은숙련도가요구된다 3). 그러나, 동일한환자증례를두고일정한분류도구없이복수의소아과전문의가임의로분류한결과를비교한한연구는, 의료진의경험이나지식만으로는적절한분류자간일치도를확보하기어려워, 정확한분류가어려울수있음을보여주고있다 4). 따라서, 소아환자분류에는객관적이고, 신속정확한분류도구가필요하다. 현재세계적으로다양한응급환자분류도구가개발되어사용되고있다. 미국의경우 Emergency Severity Index (ESI) 나 Canadian Triage and Acuity Scale (CTAS) 을사용하도록권고하고있으며, 캐나다와일본, 대만에서는 CTAS를기반으로한분류도구를사용하고있다 5,6). 그외에도국가별로 Australian Triage Scale, Manchester Triage scale 등이사용되고있다. 이러한분류도구의공통점은, 소아와성인을구별하여시행된다는점이다 7,8). 53
대한소아응급의학회지제 2 권제 2 호 2015 본 론 계환자를분류하도록설명하고있다. 1. CTAS 의역사 2. 한국형응급환자분류도구의목적및개발과정 1980년대후반, 캐나다정부는예산절감을위해사회분야별지출을분석하였고그결과, 국민총생산의 9-10% 를차지하는보건분야지출이체계적으로운용되지못했다는지적과함께이에대한개선압박을받았다. 응급의료분야에서는응급실질병군또는진료체계의변화가응급실방문환자에게미치는영향에대한연구가이루어지지않았기때문에, 환자의전체진료과정을알수있는주증상, 체류시간, 업무량, 퇴원시진단, 예후등을알수있는자료수집역시체계적으로이루어지지못했다. 이는단순히진료분야의문제를넘어서, 응급의료체계전반의개혁필요성을제기하였다. 개혁을위한필수적인단계로캐나다응급의학회는응급의료의과정과정의를표준화하기로하였고, 그첫단계로기관, 지역, 국가간의질병군과긴급도를비교할수있는 5단계의응급환자분류도구인 CTAS를개발하였다. 또한캐나다보건정보국은 CTAS를국가표준응급실정보체계로규정하였다 9). 소아 CTAS는신뢰도및타당도가검증된도구로알려져있다 10,11). 전체적인평가과정 ( 첫인상평가-감염선별- 주증상파악-1, 2차고려사항을바탕으로분류단계결정 ) 은소아와성인에서동일하다. 그러나소아의해부생리학적특성과연령, 발달단계, 심리사회적특성을평가의개별적인과정에서고려해야하며, 이를바탕으로평가의세부적인방법이달라진다 12). 병원전단계까지고려했을때가장신속하게소아의상태를평가할수있는도구는 Pediatric Assessment Triangle (PAT) 이라고제안되고있다 13). PAT는초기의식수준, 혈역학적상태 ( 피부색 ), 호흡상태의 3가지요소를근거로소아환자의응급상황을감별하는도구이다. 그러나, PAT의정확성을평가한연구에서는, PAT 단독으로분류하는것은질환별예측도의편차가유발하기때문에보조적인분류도구로사용할것을권장하고있다 14). PAT의개념은 CTAS에도포함되어있으며, 첫인상평가단계에서 PAT를근거로 CTAS 1단 2008년장중첩증소아사망사건과대형병원의만성적과밀화, 최근메르스사태등으로우리나라응급의료체계의비효율성에대한문제는지속적으로제기되고있다. 이문제를해결하기위해서는, 병원단계와병원전단계를포함한단일응급환자분류도구를통해응급환자의상태, 주변응급실의과밀화정도, 특정시술가능여부, 중환자및일반병실의병상정보등을실시간으로알수있어야한다. 이러한분류도구를통해, 119 구급대와환자및보호자가치료받기에가장안전한병원에대한정보를공유할수있다. 이를위해 2012년대한응급의학회는캐나다응급의학회와양해각서를체결하고 CTAS를우리나라상황에맞게수정보완하여, 한국형응급환자분류도구 (Korean Triage and Acuity Scale, KTAS) 를개발하였다 15). 2014년에 KTAS의신뢰도및타당도를평가하기위한연구가시행되었다 16). 타당도를평가하기위한지표로, 이전연구를근거로환자의중증도및긴급도를반영하는지표인입원및사망비율과응급실재실시간, 컴퓨터단층촬영시행여부등을사용하였다 17). KTAS 분류결과가 1단계에가까울수록중증도및긴급도를반영하는지표가증가하였다. 한편신뢰도평가를위하여, KTAS 교육을받은 2명의간호사가동일환자에대해실시간으로독립적인분류를시행하여분류자간일치도를비교하였다. 일치도는 Weighted Kappa 값으로검증하였으며, 두병원에서각각 Weighted Kappa는 0.9, 0.8로나타났다. 이과정을통해, KTAS의신뢰도및타당도가검증되었다. 3. 소아KTAS의기본구성및개념 KTAS는, CTAS를기반으로주증상과 1, 2차고려사항에따라환자의중증도와긴급도를분류하기위한도구이다 18). 분류알고리듬은 15세기준으로성인과소아를나누 Fig. 1. Sequence diagram of Korean Triage and Acuity Scale (KTAS). 54 Pediatric Emergency Medicine Journal
소아한국형응급환자분류도구 고, 성인및소아공통으로 17개증상군으로나눈다. 각증상군에구체적인증상이포함되어있어, 환자에게해당하는증상을선택할수있다. 마지막단계에서해당증상의중증도와긴급도를평가하기위해 1차고려사항 ( 의식, 혈역학적징후, 호흡곤란정도, 체온, 출혈성질환, 사고기전 ) 또는 2차고려사항중해당하는항목을선택하여최종적인 KTAS 단계를결정한다 (Fig. 1). 소아환자의진료순위는중증도에따라달라지며, 첫인상평가에서 1, 2단계로분류되는경우최우선적으로진료를받게된다. 기타환자는감염의심여부에따라진료구역이변동될수있으 Fig. 2. Schematic diagram for an example of patient flow by the Korean Triage and Acuity Scale (KTAS). Fig. 3. Comparison of the Korean Triage and Acuity Scale (KTAS) level distribution between patients older and younger than 15 years 16). Table 1. Comparison of disposition outcomes by the Korean Triage and Acuity Scale (KTAS) of the pediatric patients 16) KTAS Variable Level 1 (n=20) Level 2 (n=204) Level 3 (n=1,028) Level 4 (n=1,727) Level 5 (n=201) Total (n=3,180) Cause of ED visit Disease 17 (85.0) 189 (92.6) 841 (81.8) 1,105 (64.0) 088 (43.8) 2,240 (70.4) Non-disease 03 (15.0) 015 (07.4) 187 (18.2) 0.619 (35.8) 100 (49.8) 0.924 (29.1) Miscellaneous 0 0 0 0.003 (00.2) 013 (06.5) 0.016 (00.5) Disposition Discharge 04 (20.0) 105 (51.5) 744 (72.4) 1,566 (90.7) 185 (92.0) 2,604 (81.8) Admission 15 (75.0) 099 (48.6) 284 (27.6) 0.161 (09.3) 016 (08.0) 0.575 (18.1) Death 01 (05.0) 0 0 0 0 0.001 (00.1) Intervention* Performed 05 (15.0) 010 (04.9) 031 (03.0) 0.064 (03.7) 002 (01.0) 0.112 (03.5) Not-performed 15 (75.0) 194 (95.1) 997 (97.0) 1,663 (96.3) 199 (99.0) 3,068 (96.5) Values are presented as number (%). * Intervention includes endotracheal intubation, defibrillation, cardioversion, transcutaneous pacing, tube thoracostomy, pericardiocentesis, inotropic agents or emergent transfusion. ED: emergency department. Pediatric Emergency Medicine Journal 55
대한소아응급의학회지제 2 권제 2 호 2015 며, 중증도에따라진료순위가결정된다. 이과정에서, 중증도가낮은경우대기시간이길어질수있다. 대기환자의증상악화여부를평가하기위해, 3, 4, 5단계는각각 30분, 1시간, 2시간이내에재평가할것을권장하고있다 (Fig. 2). 4. KTAS 개발당시소아환자에대한델파이결과 2012년 KTAS 개발당시외부전문가패널토의와같은해개최된환태평양응급의학회패널토의를통해, 최종적으로 1) 응급환자분류도구의적용범위및운영주체, 2) 교육, 3) 운영방안등의주요항목을도출하여이에대한델파이설문조사항목을선정하였다. 설문조사는대한응급의학회회원과응급간호학회, 대한응급의학회회원의기관에소속된응급구조사를대상으로시행하였다. 소아분야에서는 10개의항목이논의되었다 (Appendix 1) 15). 소아구분을위한연령기준에대한설문조사에서는 3차에서모두 15세가가장많은응답을받았으며, 최종설문조사에서도 15세가 44.3%, 12세가 17.7%, 8세가 16.2% 로응답되었다. 5. 소아에서 KTAS 단계의분포및특성 2014년 10-12월에시행된 KTAS의신뢰도및타당도평가연구에따르면, 권역및지역응급의료센터각 4개소에서 KTAS를시범적용한결과소아환자의비율은 18.0% 였다 16). 소아환자는 1-3단계의비율이성인에비해서낮았고 16), 이는중증도가낮은것으로해석된다 (Fig. 3). 위연구의자료중소아환자 3,180명에대해추가적으로분석한결과는 Table 1과같다. 성별에서는단계별로유의한차이를보이지않았으나, 내원사유에서는 4-5 단계에서외상환자의비율이 1-3단계에서보다상대적으 로높았다. 전체연구대상환자에서외상환자의비율이 28.1% 였던것을감안할때, 소아외상환자의중증도가낮을것으로예상된다. 퇴원환자는 81.8% 로나타났으며, KTAS 분류가경증일수록퇴원환자의비율이높아지는경향을보였다. 응급중재술이중증도지표로사용되었는데이는, ESI에서중증도분류기준으로환자에게투입되는자원을사용하는것에근거한것이다 17). 응급중재술에포함된항목은기관내삽관, 제세동, 전기적심장율동전환, 경피적심장박동조율, 흉관삽관, 심낭천자, 혈압상승제사용, 응급수혈등이다. KTAS 분류에서중증도가높아질수록응급중재술이시행된비율도전반적으로높아지는경향을보였다. 결론 2015년 KTAS 적용에대한보건복지부시행규칙이입법예고및확정되었다. 이에따라 2016년 1월부터전국의권역, 전문, 지역응급의료센터에서초기환자분류에 KTAS를사용하게된다. 이를통해수집한소아응급환자의질병군과중증도분포에대한초기정보는, 향후소아응급환자에대한정책수립의기초자료로사용될수있다. 2012년 KTAS 개발단계와 2015년수정단계에서 CTAS를우리나라의실정에맞추고, 번역상오류를수정하는작업이이루어졌다. 15년 12월현재전국응급의료센터에서시행되고있는 KTAS 교육이완료된후에는, 실제환자에게적용하면서발생하는수정사항과오류등에대한의견을수렴하고전문가집단을구성하여정기적인개정작업을시행해야한다. 특히, 소아의경우 CTAS에서성인과는별도로개정작업이이루어지고있어, KTAS에서도직접소아진료를시행하고있는소아청소년과및응급의학과전문의를포괄하는전문가집단의참여를통한개정작업이필요할것이다. REFERENCES 01. National Emergency Medical Center. Emergency medicine annual report 2014. Seoul (Korea): National Emergency Medical Center; 2014. p. 132. 02. Ambulatory and Hospital Care Statistics Branch. National hospital ambulatory medical care survey: 2011 emergency department summary tables [Internet]. Hyattsville, MD: National center for health statistics; c2009 [cited 2015 Dec 30]. Available from: http://www.cdc.gov/nchs/data/ ahcd/nhamcs_emergency/2011_ed_web_tables.pdf. 03. Thompson T, Stanford K, Dick R, Graham J. Triage assessment in pediatric emergency departments: a national survey. Pediatr Emerg Care 2010;26:544-8. 04. Maldonado T, Avner JR. Triage of the pediatric patient in the emergency department: are we all in agreement? Pediatrics 2004;114:356-60. 05. Murray M, Bullard M, Grafstein E; CTAS National Working Group; CEDIS National Working Group. Revisions to the Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale implementation guidelines. CJEM 2004; 6:421-7. 56 Pediatric Emergency Medicine Journal
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대한소아응급의학회지제 2 권제 2 호 2015 Appendix 1. The survey result of the Delphi study for development of the Korean Triage and Acuity Scale in 2012 질문내용 채택여부 01. 17세이하소아에서생체징후의안정을위한지속적인모니터링이필요한경우 Level 1로분류한다 채택 02. 탈수가의심되는경우 Level 2로분류한다 미채택 중증이상의탈수 (severe dehydration) 가의심되는경우 Level 2로분류한다 탈수가동반되더라도기타임상양상을고려하여중증도분류를시행하는것이옳다 03. 소아골절은 Level 2로부류한다 미채택 소아골절중개방성골절을 Level 2로분류한다 소아골절중혈관, 신경, 성장판손상중하나이상의심될때 Level 2로분류한다 골절에서소아를중증도분류시따로고려하는것이옳다 04. 아동학대또는소아정신과적문제는 Level 2로분류한다 채택 05. 소아고환통증은 Level 2로분류한다 채택 06. 1개월이하의영아는증상에관계없이최소 Level 3 이상으로분류한다 미채택 3개월이하의영아는증상에관계없이최소 Level 3 이상으로분류한다 07. 소아화상은최소 Level 3 이상으로분류한다 채택 소아화상중 Major burn일때 Level 1으로분류한다 내용추가 08. 소아에서치아손상은최소 Level 3 이상으로분류한다 채택 09. 소아치아손상중영구치일경우 Level 3 이상으로분류한다 채택 10. 소아두부외상은최소 Level 3 이상으로분류한다 채택 두부외상에서소아와성인은구별되어고려되어야한다 내용추가 58 Pediatric Emergency Medicine Journal