무배당 메리츠 이목구비보장보험1604
개인신용정보 제공 이용에 대한 고객 권리 안내 1. 금융서비스 이용 범위 가. 고객의 개인신용정보는 금융거래의 설정 유지여부 판단 목적 및 고객이 동의한 목적만으로 이용됩니다. 나. 고객은 영업장 인터넷 등 다양한 채널을 통해 금융거래를 체결 하거나 금융서비스를 제공받는 과정에서 1) 금융회사가 본인의 개인신용정보(이하 본인정보 )를 제휴 부가서비스 등을 위해 제휴회사 등에 제공하는 것 및 2) 당해 금융회사가 금융상품 소개 및 구매권유(이하 마케팅 ) 목적으로 이용하는 것에 대해 동의를 하지 않는 경우에도 금융거래를 체결하거나 금융서비스 를 이용하실 수 있습니다. 다만, 이러한 동의를 하지 않으신 경우에는 제휴 부가서비스 및 신상품 서비스 등을 제공받지 못할 수도 있습니다. 2. 신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률 상의 고객 권리 가. 신용정보 이용 및 제공사실의 조회 요구 고객은 신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률 제35조에 따라 금융회사가 본인정보를 마케팅 목적으로 이용 제공한 본인 정보의 주요 내용 등을 알려주도록 금융회사에 요구할 수 있습 니다. - 신청방법 전화 : 1566-7711 홈페이지 : http://www.meritzfire.com 나. 금융거래 거절 근거 신용정보 고지 요구 고객은 신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률 제36조에 따라 금융회사가 전국은행연합회, 신용조회회사 등으로부터 제공받은 연체정보 등에 근거하여 금융거래를 거절 중지하는 경우에는 그 거절 중지의 근거가 된 신용정보, 동 정보를 제공한 기관의 명칭 주소 연락처 등을 고지해 줄 것을 금융회사에 요구할 수 있습니다.
다. 본인정보의 제3자 제공 및 마케팅 목적의 전화 등의 중단 요구 고객은 신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률 제37조에 따라 가입 신청시 동의를 한 경우에도 본인정보를 제3자에게 제공하 는 것 및 당해 금융회사가 마케팅 목적으로 본인에게 연락하는 것을 전체 또는 사안별로 중단 시킬 수 있습니다.(다만, 고객의 신용도 등을 평가하기 위해 전국은행연합회 또는 신용조회회사 등에 제공하는 것에 대해서는 중단시킬 수 없습니다.) - 신청방법 전화 : 1566-7711 홈페이지 : http://www.meritzfire.com - 신청자 제한 : 신규 거래고객은 계약 체결일로부터 3개월간 은 신청할 수 없습니다. 단, 마케팅의 동의철 회는 즉시 가능합니다. 라. 본인정보의 열람 및 정정 요구 고객은 신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률 제38조에 따라 회사가 보유한 본인정보에 대해 열람 청구가 가능하며, 본인정 보가 사실과 다른 경우에는 이의 정정 및 삭제를 요구할 수 있 으며, 그 처리결과에 이의가 있는 경우에는 금융위원회에 시정 을 요청할 수 있습니다. - 신청방법 전화 : 1566-7711 홈페이지 : http://www.meritzfire.com 마. 본인정보의 무료 열람 요구 고객은 신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률 제38조에 따라 본인정보를 신용조회회사를 통하여 연간 일정 범위 내에서 무료 로 열람할 수 있습니다. 자세한 사항은 각 신용조회회사에 문의 하시기 바랍니다. - 연락처 NICE신용평가정보(주) : 02-2122-4000, http://www.nice.co.kr SCI평가정보(주) : 02-3445-5000, http://www.sci.co.kr 코리아크레딧뷰로(주) : 02-708-6000, http://www.kcb4u.com 바. 개인신용정보의 삭제 요구 고객은 신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률 제38조의3에
따라 보험거래종료 후 5년 경과한 경우 본인의 개인신용정보를 삭제요구 하실 수 있습니다. * 보험거래종료일은 1)보험계약 만기, 해지, 취소, 철회일 또는 소멸일 및 2)보험금 청구권 소멸시효 완성일, 채권 채무관계 소멸일 중 가장 나중에 도래한 사유를 기준으로 판단합니다. * 다만, 만기 등 사유발생일 이후라도 만기환급금 또는 해지환 급금 등을 수령하지 않았거나 상환할 금액이 남아 있는 경우, 보험금 지급이 진행중이거나 수사 소송이 진행중인 경우 거래 종료에 해당하지 않습니다. - 신청방법 전화 : 1566-7711 홈페이지 : http://www.meritzfire.com 3. 개인신용정보 유출시 피해 보상 고객은 당사의 귀책사유로 인한 본인정보 유출로 발생한 손해에 대 해 관계 법령 등에 따라 보상 받으실 수 있습니다. 4. 위의 권리행사와 관련하여 불편함을 느끼시거나 애로가 있으 신 경우 아래의 담당자 앞으로 연락하여 주시기 바랍니다. - 연락처 당사 개인신용정보담당자 : 02-3786-2551 서울시 강남구 강남대로 382 손해보험협회 개인신용정보 보호담당자 : 02-3702-8500 서울 종로구 종로5길 68, 6층 금융감독원 개인신용정보 보호담당자 : 금융민원센터 1332 서울 영등포구 여의대로 38
메리츠금융그룹 고객정보 취급방침 메리츠금융그룹을 아끼고 사랑해 주시는 고객여러분께 깊 은 감사를 드립니다. 메리츠금융그룹은 금융지주회사법령에 의해 그룹사간에는 고객정보의 제공 및 이용이 가능하게 되어 있습니다. 이에 다음과 같이 안내하여 드리오니 참고하시기 바랍니다. 금융지주회사법 제48조의2(고객정보의 제공 및 관리) 1 금융지주회사등은 금융실명거래 및 비밀보장에 관한법 률 제4조 제1항 및 신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률 제32조ㆍ제33조에도 불구하고 금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률 제4조에 따른 금융거래의 내용에 관한 정보 또는 자료(이하 금융거래정보 라 한 다) 및 신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률 제32조제1항에 따른 대통령령으로 정하는 개인신용정보(이하 개인신용 정보 라 한다)를 다음 각 호의 사항에 관하여 금융위원 회가 정하는 방법과 절차(이하 고객정보제공절차 라 한 다)에 따라 그가 속하는 금융지주회사등에게 신용위험관 리 등 대통령령으로 정하는 내부 경영관리상 이용하게 할 목적으로 제공할 수 있다. 1. 제공할 수 있는 정보의 범위 2. 고객정보의 암호화 등 처리방법 3. 고객정보의 분리 보관 4. 고객정보의 이용기간 및 이용목적 5. 이용기간 경과 시 고객정보의 삭제 6. 그 밖에 고객정보의 엄격한 관리를 위하여 대통령령 으로 정하는 사항 2 금융지주회사의 자회사등인 자본시장과 금융투자업에 관한 법률 에 따른 투자매매업자 또는 투자중개업자는 해당 투자매매업자 또는 투자중개업자를 통하여 증권을 매매하거나 매매하고자 하는 위탁자가 예탁한 금전 또 는 증권에 관한 정보 중 다음 각 호의 어느 하나에 해 당하는 정보(이하 증권총액정보등 이라 한다)를 고객정 보제공절차에 따라 그가 속하는 금융지주회사등에게 신 용위험관리 등 대통령령으로 정하는 내부 경영관리상 이용하게 할 목적으로 제공할 수 있다. 1. 예탁한 금전의 총액
2. 예탁한 증권의 총액 3. 예탁한 증권의 종류별 총액 4. 채무증권의 종류별 총액 5. 수익증권으로서 자본시장과 금융투자업에 관한 법률 제229조 각 호의 구분에 따른 집합투자기구의 종류별 총액 6. 예탁한 증권의 총액을 기준으로 한 위탁자의 평균 증 권 보유기간 및 일정기간 동안의 평균 거래회수 이에 따라 메리츠금융그룹은 메리츠금융지주회사를 중심으 로 고객정보를 그룹사간에 제공 및 이용하기 위하여 고객 정보 취급방침 을 제정 운영하고 있습니다. 이러한 고객정보의 제공 및 이용은 고객 여러분의 금융거 래에 따른 불편함을 해소하고 더욱 더 만족스러운 금융서 비스를 제공하기 위해 시행하는 것이며 만에 하나 발생할 지도 모르는 부작용을 방지하기 위하여 다음과 같이 제공 되는 정보의 종류 및 제공처를 한정하고, 정보의 엄격한 관 리를 위한 제도를 마련하였습니다. I. 제공되는 고객정보의 종류 1. 금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률 제4조에 따른 금융거래의 내용에 관한 정보 또는 자료 2. 신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률 제32조 제1항 및 동법 시행령 제28조 제1항에 따른 개인신용정보 가. 생존하는 개인의 성명, 주소, 주민등록번호, 외국인등 록번호, 국내거소신고번호, 여권번호, 성별, 국적 및 직업 등 특정 신용정보주체를 식별할 수 있는 정보 나. 대출, 보증, 담보제공, 당좌예금(가계당좌거래를 포 함한다), 신용카드, 할부금융, 시설대여 등의 상거래 와 관련하여 신용정보주체의 거래내용을 판단할 수 있는 정보로서 거래의 종류, 거래당사자의 성명 또 는 상호, 거래의 기간 금액 및 한도 등 다. 금융거래 등 상거래와 관련하여 발생한 연체 부도 대 지급이나 거짓, 속임수, 그 밖의 부정한 방법에 의한 신용질서 문란행위 등 신용정보주체의 신용도를 판단 할 수 있는 정보로서 금액 및 발생 해소의 시기 등 라. 금융거래 등 상거래에서 신용정보주체를 식별하고 신용도 및 신용거래능력을 판단할 수 있는 법원 또
는 공공기관의 재판 결정 정보, 조세 또는 공공요금 등의 체납정보, 주민등록에 관한 정보 및 그 밖에 공공기관이 보유하는 정보 등 3. 자본시장과 금융투자업에 관한 법률 에 따른 투자매매 업자 또는 투자중개업자를 통하여 매매하고자 하는 위탁 자가 예탁한 금전 또는 증권에 관한 정보 중 다음 각 목 에 해당하는 정보 가. 예탁한 금전의 총액 나. 예탁한 증권의 총액 다. 예탁한 증권의 종류별 총액 라. 채무증권의 종류별 총액 마. 수익증권으로서 금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률 제229조 각 호의 구분에 따른 집합투자기구 의 종류별 총액 바. 예탁한 증권의 총액을 기준으로 한 위탁자의 평균 증권보유기간 및 일정기간 동안의 평균 거래회수 II. 고객정보의 제공처 메리츠금융그룹 중 금융지주회사법령에 의한 고객정보의 제공 및 이용이 가능한 회사는 메리츠금융지주회사, 메리츠 화재, 메리츠종금증권, 메리츠캐피탈, 메리츠자산운용, 메리 츠금융서비스, 메리츠부동산자산운용입니다. III. 고객정보의 보호에 관한 내부방침 메리츠금융그룹에서는 고객 여러분의 고객정보를 최대한 안전하게 관리하기 위해 그룹사간 정보 제공 및 이용이 아 래와 같이 엄격한 절차와 관리 감독 하에 이루어지도록 하 였습니다. 1 고객정보의 제공 및 이용은 신용위험관리 등 내부 경영 관리 목적으로만 이용되도록 하였습니다. 2 그룹사의 임원 1인 이상을 고객정보관리인으로 선임하 여 고객정보의 제공 및 이용에 관련된 일체의 책임을 지도록 하였습니다. 3 그룹사별로 소관부서 및 담당자를 지정하여 체계적이고 집중적인 관리를 도모하였습니다. 4 고객정보의 요청 및 제공시 서면 또는 전자결재시스템 을 통하여 고객정보 관리인의 결재를 받은 후 요청 및 제공하도록 하는 등 업무 프로세스의 정형화를 통해 엄
격한 관리 및 통제가 이루어지도록 하였습니다.(단, 금 융지주회사감독규정에서 정한 고객정보관리인의 승인 의무를 적용받지 않는 사항은 제외) 5 그룹사간 고객정보의 요청 및 제공, 이용 등과 관련한 업무에 대하여 금융지주회사 고객정보관리인에게 총괄 관리 역할을 부여함으로써 고객정보의 보호에 만전을 기하였습니다. 6 고객정보의 제공 및 이용 관련 취급방침의 제 개정시 2 개 이상의 일간지에 공고하고, 각 영업점(본점 해당부서 포함), 그리고 각 그룹사 홈페이지 등에 게시하는 등 고 객공지 의무에 최선을 다할 것입니다. 7 위법 부당한 방법으로 인해 피해를 입게 된 고객 분을 위 해 적정한 보상 및 처리가 이루어지도록 민원사항에 대 한 안내 및 상담, 처리, 그리고 결과 및 통지 등 민원처 리 관련 일체의 업무를 수행할 소관부서를 그룹사마다 두었습니다. 그리고 소관부서 외 금융감독원 분쟁조정제 도를 통하여 구제받으실 수 있도록 하였습니다. 8 고객정보 제공 및 관리에 대한 권한이 부여된 자만 고 객정보에 접근하고,고객정보의 송 수신, 보관 등에 있어 암호화하여 관리하며, 천재지변 및 외부로부터의 공격 침입 등 불가항력에 대비한 보안시스템을 구축하였고, 고객정보와 관련된 임직원에 대하여는 정기적으로 보안 교육을 실시하는 등 철저한 보안 대책을 마련하고 있습니다. 메리츠금융그룹은 그룹사간 고객정보의 제공 및 이용을 허용 한 것이 금융서비스의 질을 높이고, 나아가 우리나라 금융산 업을 선진화시키기 위한 조치임을 명심하고 고객정보의 교류 를 토대로 고객 여러분들께 보다 편리하고 질 높은 선진금융 서비스를 제공할 것을 약속드리며, 고객 여러분의 고객정보의 보호 및 엄격한 관리를 위해 최선을 다할 것입니다. 2016. 3. 12 메리츠금융그룹 메리츠금융지주 메리츠화재 메리츠종금증권 메리츠캐피탈 메리츠자산운용 메리츠금융서비스 메리츠부동산자산운용 고객정보관리인 고객정보관리인 고객정보관리인 고객정보관리인 고객정보관리인 고객정보관리인 고객정보관리인
보험금 지급절차 안내장 보험금 청구 관련 안내 보험금을 받으실 통장은 피보험자 본인 명의의 통장이어야 합니다. 단, 피보험자가 미성년자인 경우엔 위임장 없이 친권자(부모) 계좌로 수령이 가능합니다. 상기 서류 이외에도 추가서류를 요청 드리는 경우가 있을 수 있습니다. 경우에 따라 손해사정을 위한 방문조사가 필요할 수 있으며, 이런 경우 담당자가 별도로 연락을 드립니다. 보험금 청구서류는 보험금 청구서류 안내장 을 참조하기 바랍니다. 보험금 지급절차 안내 발송하여 주신 서류가 메리츠화재보험회사에 접수되는 경우 보상처리 담당자가 지정 되며 SMS를 통해 담당자 성명과 연락처가 통보됩니다. 서류발송 전 문의사항 및 보상담당 부서, 담당자 연락처 등은 당사 고객콜센터(TEL: 1566-7711)로 문의하시기 바랍니다. (상담가능시간: 09시~18시) [ 보험금 지급절차 ] 보험금청구 사고접수 청구서류 안내 청구서류 접수 보상여부검토 및 사고조사 보험금결정 및 지급 지급안내문 발송 손해사정사 선임 및 조사 보험금 지급여부 결정을 위해 사고 현장조사, 병원 방문 조사 등이 필요한 경우 보험업법에 따라 공인된 손해사 정법인에게 조사 업무를 위탁할 수 있습니다. (손해사정법인: 보험업법에 따라 공정한 보험금 지급심 사에 대해 인가받은 업체) 회사가 손해사정법인을 선임하는 경우 비용은 메리츠화재 보험회사가 부담하며 가입자가 별도로 손해사정사를 선임 하는 경우 그 비용은 가입자가 부담합니다.
의료심사 상해 질병보험 등에서는 약관에 따른 보험금 지급여부 와 지급금액 결정을 위해 진단서, 치료관련 기록 등 서 류를 기초로 해당 과별 전문의에 의한 의료심사가 시행 될 수 있으며 이 경우 비용은 메리츠화재보험회사가 부 담합니다. 보험사간 치료비 분담 지급 (비례보상 적용) 등 상해 질병으로 인한 의료비 실비를 보상하는 상품의 경우 다른 보험회사의 가입여부에 따라 비례보상원칙을 적용 하여 보험금을 지급할 수 있습니다. 비례보상과 관련하여 귀하가 원하실 경우 보험금 청구를 위해 다른 보험회사에 제출하는 청구 관련 구비서류 제출을 대행해드립니다. 이 경우 타회사에 자료제공을 위한 개인 정보 활용에 동의하셔야 합니다. 보험금 지급 안내 및 심사 절차 조회 방법 보험금이 지급되는 경우 사고 접수 시 통보하여 주신 주소로 보험금지급안내문이 발송 됩니다. 메리츠화재보험회사 홈페이지(www.meritzfire.com)에 접속 하시면 계약내용 및 사고처리 진행경과 및 지급내역을 확인하실 수 있습니다. (공인인증서가 있는 경우에만 홈페이지를 통한 확인이 가능합니다) 장해진단서 제출시 유의 사항 장해진단서를 제출 하시는 경우에는 3차 의료기관에서 진단을 요청드리며 병원 진단전에 보상담당자와 협의하시는 것이 신 속한 보험금 심사에 도움이 됩니다. (3차 의료기관 : 500병상 이상의 대학병원 및 종합병원) 보험금 청구 소멸시효 보험금 청구서류를 사고발생일로부터 3년 이내에 접수하지 않으면 청구권이 소멸됩니다. (상법 제662조) 재심사 청구 메리츠화재보험회사의 보험금 不 지급 결정 및 보험금 결정액에 동의 하시지 않는 경우 메리츠화재보험회사 소비자보호센터로 통보하시면 재심사를 받으실 수 있습니다. ü 인터넷 접수: 홈페이지(www.meritzfire.com)에 접속하여 신청 ü 우편 접수: 서울시 영등포구 국제금융로 2길 11 메리츠화재 소비자보호센터 ü 전화 상담: 1566-7711(ARS 5번 재심사청구문의)
안내말씀 귀하께서는 저희 메리츠화재해상보험 와 보험계약을 체결하셨 습니다. 현대 사회를 살아가면서 발생할 수도 있는 각종 위험에 대비하 고, 미래의 풍요로운 삶을 준비하는데 반드시 필요한 경제제도 인 손해보험에 가입하신 것을 저희 회사 임직원 모두가 깊이 감사드립니다. 유의사항 특별약관은 보험 증권에 명기된 것에 한하여 보장됩니다. 보험품질보증제 시행 저희 회사에서는 보험계약시 청약서 자필서명, 약관 및 청약서 부본전달, 상품의 주요내용 설명을 이행하지 아니하였을 경우 계약이 성립한 날로부터 3개월 이내에 이의를 제기하시고 그 사실이 인정되면 납입하신 보험료와 청약일로부터 실제 지급일 까지의 경과기간에 대한 보험계약대출이율을 더한 금액을 환불 하여 드립니다. 보험관련 민원상담 및 분쟁조정 안내 보험계약, 보상 관련 및 보험금 지급 등에 관하여 불만사항이 있으실 경우, 저희 회사에 이의를 제기하여 주시면, 신속하고 정확하게 처리하도록 하겠습니다. 감사합니다. *전화 : 메리츠화재 민원상담 02-6464-3535(3522) *홈페이지 : www.meritzfire.com > 초기화면 > 인터넷 고객센 터 > 인터넷 민원(접수)
목 차 가입자 유의사항 1 주요내용 요약서 4 보험용어 해설 9 무배당 메리츠 이목구비보장보험1604 보통약관 제1관 목적 및 용어의 정의 13 제1조(목적) 13 제2조(용어의 정의) 13 제2관 보험금의 지급 15 제3조(보험금의 지급사유) 15 제4조(보험금 지급에 관한 세부규정) 15 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유) 17 제6조(보험금 지급사유의 통지) 17 제7조(보험금의 청구) 17 제8조(보험금의 지급절차) 18 제9조(적립부분 적립이율에 관한 사항) 19 제10조(만기환급금의 지급) 20 제11조(보험금 받는 방법의 변경) 20 제12조(주소변경통지) 20 제13조(보험수익자의 지정) 21 제14조(대표자의 지정) 21 제3관 계약자의 계약 전 알릴 의무 등 21 제15조(계약 전 알릴 의무) 21 제16조(상해보험계약 후 알릴 의무) 22 제17조(알릴 의무 위반의 효과) 23 제18조(사기에 의한 계약) 24 제4관 보험계약의 성립과 유지 25 제19조(보험계약의 성립) 25 제20조(청약의 철회) 25 제21조(약관교부 및 설명의무 등) 26 제22조(계약의 무효) 27 제23조(계약내용의 변경 등) 28 제24조(보험나이 등) 29 제25조(계약의 소멸) 29
제5관 보험료의 납입 30 제26조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시) 30 제27조(제2회 이후 보험료의 납입) 30 제28조(보험료의 자동대출납입) 31 제29조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지) 31 제30조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복)) 32 제31조(강제집행 등으로 인한 해지계약의 특별부활(효력회복)) 33 제6관 계약의 해지 및 해지환급금 등 34 제32조(계약자의 임의해지 및 피보험자의 서면동의 철회) 34 제33조(중대사유로 인한 해지) 34 제34조(회사의 파산선고와 해지) 34 제35조(해지환급금) 34 제36조(보험계약대출) 35 제37조(배당금의 지급) 35 제38조(중도인출) 35 제7관 분쟁의 조정 등 36 제39조(분쟁의 조정) 36 제40조(관할법원) 36 제41조(소멸시효) 36 제42조(약관의 해석) 36 제43조(회사가 제작한 보험안내자료 등의 효력) 37 제44조(회사의 손해배상책임) 37 제45조(개인정보보호) 37 제46조(준거법) 37 제47조(예금보험에 의한 지급보장) 37 무배당 메리츠 이목구비보장보험1604 특별약관 Ⅰ. 치아 관련 특별약관 41 1-1. 갱신형 치아보철치료비보장 특별약관 41 1-2. 갱신형 치아보존치료비보장 특별약관 49 1-3. 갱신형 치아근관치료비보장 특별약관 57 Ⅱ. 상해 관련 특별약관 64 2-1. 일반상해사망고도후유장해보장 특별약관 64 2-2. 일반상해사망고도후유장해보장 추가특별약관 67 2-3. 갱신형 일반상해사망고도후유장해보장 특별약관 70 2-4. 골절(치아파절 제외)진단비보장 특별약관 73 2-5. 골절수술비보장 특별약관 75 2-6. 화상진단비보장 특별약관 77
2-7. 화상수술비보장 특별약관 78 2-8. 외모특정상해수술비보장 특별약관 80 2-9. 상해흉터복원수술비보장 특별약관 83 2-10. 중대한특정상해수술비보장 특별약관 86 2-11. 일반상해입원일당(1일이상)보장 특별약관 89 Ⅲ. 질병 관련 특별약관 91 3-1. 질병사망보장 특별약관 91 3-2. 갱신형 질병사망보장 특별약관 93 3-3. 질병사망보장 추가특별약관 95 3-4. 질병고도후유장해보장 특별약관 97 3-5. 안과질환수술비보장 특별약관 100 3-6. 이비인후과질환수술비보장 특별약관 105 3-7. 레이저시력교정수술 합병증 (각막혼탁, 각막확장)진단 및 재수술비보장 특별약관 110 3-8. 질병입원일당(1일이상)보장 특별약관 117 Ⅳ. 상해 및 질병 관련 특별약관 121 4-1. 깁스치료비보장 특별약관 121 4-2. 각막이식수술비보장 특별약관 123 4-3. 시각장애진단비보장 특별약관 126 4-4. 청각장애진단비보장 특별약관 129 4-5. 언어장애진단비보장 특별약관 132 Ⅴ. 비용손해 관련 특별약관 135 5-1. 의료사고법률비용보장 특별약관 135 5-2. 민사소송법률비용보장 특별약관 137 Ⅵ. 기타 특별약관 144 6-1. 자동갱신 특별약관 144 6-2. 보험료 자동납입 특별약관 146 6-3. 이륜자동차 운전중 상해 부보장 특별약관 147 6-4. 사망보험금 양육연금전환 특별약관 149 6-5. 지정대리청구서비스 특별약관 153 6-6. 전자서명 특별약관 155 6-7. 특정 신체부위 질병 보장제한부 인수 특별약관 157
Ⅶ. 별표 160 별표1 보험금을 지급할 때의 적립이율 계산 (제8조 제5항, 제10조 제3항 및 제35조 제2항 관련) 160 별표2 장해분류표 162 별표3 골절(치아파절 제외) 분류표 183 별표4 골절 분류표 184 별표5 화상 분류표 185 별표6 외모특정상해분류표 186 별표7 중대한 특정상해 분류표 187 별표8 안과질환 분류표 188 별표9 이비인후과질환 분류표 189 별표10 장애인의 종류 및 기준(시각장애인) 190 별표11 장애인의 종류 및 기준(청각장애인) 190 별표12 장애인의 종류 및 기준(언어장애인) 190 별표13 소송목적의 값에 따른 변호사비용 191 별표14 민사소송 등 인지법에 정한 인지액 192 별표15 송달료 규칙에 정한 송달료(민사소송) 192 별표16 특정부위 질병 분류표 193 - 별표16-1 특정부위 분류표 193 - 별표16-2 특정질병 분류표 195
가입자 유의사항 보험계약 관련 특히 유의할 사항 1. 보험계약관련 유의사항 계약 전 알릴 의무 위반 - 과거 질병 치료사실 등을 회사에 알리지 않을 경우 보 험금을 지급받지 못할 수 있습니다. - 과거 질병 치료사실 등을 보험설계사에게 알린 경우에 는 보험회사에 알리지 않은 것으로 간주되므로, 반드 시 청약서에 서면으로 알리시기 바랍니다. - 전화 등 통신수단을 통해 보험에 가입하는 경우에는 별도의 서면질의서 없이 안내원의 질문에 답하고 이를 녹음하는 방식으로 계약 전 알릴 의무를 이행하여야 하므로 답변에 특히 신중하여야 합니다. 부활(효력회복) - 부활(효력회복)계약의 개시일은 부활(효력회복)일을 포 함하여 90일이 지난날의 다음날로 합니다. 상해 및 질병관련 보장(건강보험/상해보험) - 이 보험이 상해 등 외래의 사고만을 보험금 지급대상 으로 하는지, 질병도 보험금 지급대상으로 하는지, 몇 세까지 보장하는지 등 구체적인 보험금 지급사유를 반 드시 확인하시기 바랍니다. - 갱신형 담보가 포함된 경우 갱신될 때마다 보험료가 인상 또는 인하될 수 있습니다. 갱신형 보장 - 자동갱신 적용대상 특별약관의 보험기간은 5년만기 (단, 갱신시점의 피보험자의 보험나이부터 갱신종료 보험나이(갱신시점의 갱신종료보험나이를 말합니다) 까지의 기간이 5년 미만일 경우에는 그 잔여기간을 보험기간으로 합니다)로, 최초가입 후 5년마다 갱신 을 통해 담보별 갱신종료보험나이까지 보장받을 수 있습니다. - 1 -
자동갱신 적용대상특약의 보험기간 39세 피보험자가 갱신종료보험나이를 70세로 하여 갱신형 보장을 가입하는 경우 갱신시점의 보험나이 5년 5년 5년 5년 1년 39세 44세 49세 59세 64세 69세 70세 - 갱신시 보험료율의 변동(나이의 증가, 위험률의 변동 등)에 따라 보험료가 인상 또는 인하될 수 있습니다. 2. 해지환급금 관련 유의사항 보험은 은행의 저축과는 달리 위험보장과 저축을 겸한 제도로 서 계약자가 납입한 보험료 중 일부는 불의의 사고를 당한 다 른 가입자에게 보험금으로 지급되며, 또 다른 일부는 회사 운 영에 필요한 경비(모집수수료, 계약유지관리비용 등)로 사용 되므로 중도 해지시 지급되는 해지환급금은 납입한 보험료보 다 적거나 없을 수도 있습니다. 한편, 적립부분 적립이율([보 장]공시이율)의 변동, 갱신형 보장 갱신계약 보험료의 변동 등에 따라 환급금에 차이가 발생할 수 있습니다. - 2 -
보험금 지급관련 특히 유의할 사항 치아 관련 보장 - 보험계약일로부터 90일 이내에 치아보철치료비 특약, 치아보존치료비 특약, 치아근관치료비 특약의 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 보험금을 지급하지 않습니 다. - 치아보철치료일, 치아보존치료일이 보험계약일부터 일 정기간(예 : 2년 등)이내인 경우 보험금이 삭감될 수 있습니다. - 치아근관치료일이 보험계약일부터 일정기간(예 : 1년 등)이내인 경우 보험금이 삭감될 수 있습니다. 레이저시력교정수술 합병증(각막혼탁,각막확장)진단 및 재수술비보장 특약 - 보험계약일 이후 1년 이내에 최초 레이저시력교정수술 을 받은 경우 동 특별약관은 무효로 됩니다. - 계약일 부터 1년이 지난 계약해당일 이후에 굴절이상 (근시, 원시, 난시)의 교정을 목적으로 최초로 레이저 시력교정수술을 받고, 레이저시력교정수술해당일로부 터 3개월 이내에 합병증(각막혼탁 각막확장) 으로 진단확정된 경우에는 보험금을 지급하지 않습니다. 수술 관련 보장 - 약관상 수술의 정의에 포함되지 않는 조작의 경우(예 : 주사기 등으로 빨아들이는 처치, 바늘 등을 통해 체 액을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것 등) 보험금을 지 급하지 않습니다. 입원 관련 보장 - 의료기관에 입실하여 의사의 관리하에 치료에 전념하 지 않거나 정당한 사유없이 입원기간 중 의사의 지시 에 따르지 않은 때에는 입원일당(임시생활비)의 전부 또는 일부를 지급하지 않습니다. 이 가입자 유의사항은 약관의 주요내용을 요약 발췌한 것 이므로 기타 자세한 사항은 해당약관(보통약관, 특별약관) 의 내용을 따릅니다. - 3 -
주요내용 요약서 1. 자필서명 계약자와 피보험자가 자필서명을 하지 않으신 경우에는 보장을 받지 못할 수 있습니다. 다만, 전화를 이용하여 가입할 때 일정요건이 충족되면 자필서명을 생략할 수 있으며, 인터넷 홈페이지에서는 전자서명으로 대체할 수 있습니다. 2. 청약철회 - 계약자는 보험증권을 받은 날부터 15일 이내에 그 청 약을 철회할 수 있습니다.(다만, 청약한 날부터 30일 이 초과된 계약은 청약을 철회할 수 없습니다) - 진단계약, 보험기간이 1년 미만인 계약 또는 전문보 험계약자가 체결한 계약은 청약을 철회할 수 없습니 다. - 청약을 철회하는 경우 회사는 이미 납입한 보험료를 돌려드리며, 보험료 반환이 늦어진 기간에 대하여 소정 의 이자를 더하여 지급합니다. 3. 계약취소 계약을 청약할 때 약관과 계약자 보관용 청약서를 전달 받지 못하였거나 약관의 중요한 내용을 설명받지 못한 때 또는 계약을 체결할 때 청약서에 자필서명을 하지 않은 때에는 계약자는 계약이 성립한 날부터 3개월 이 내에 계약을 취소할 수 있습니다. 이 경우 회사는 이미 납입한 보험료를 돌려 드리며, 보험료를 받은 기간에 대하 여 소정의 이자를 더하여 지급합니다. 다만, 계약자가 동의하는 경우 약관 및 계약자 보관용 청약서 등을 광기록매체(CD, DVD 등), 전자우편 등 전 자적 방법으로 송부할 수 있으며, 계약자 또는 그 대리 인이 약관 및 계약자 보관용 청약서 등을 수신하였을 때에는 해당 문서를 드린 것으로 봅니다. 또한, 통신판 매계약의 경우, 회사는 계약자의 동의를 얻어 다음 중 한 가지 방법으로 약관의 중요한 내용을 설명할 수 있 습니다. 1 인터넷 홈페이지에서 약관 및 그 설명문(약관의 중요한 내용을 알 수 있도록 설명한 문서)을 읽거 나 내려받게 하는 방법. 이 경우 계약자가 이를 읽거나 내려받은 것을 확인한 때에 해당 약관을 드리고 그 중요한 내용을 설명한 것으로 봅니다. - 4 -
2 전화를 이용하여 청약내용, 보험료납입, 보험기 간, 계약 전 알릴 의무, 약관의 중요한 내용 등 계약을 체결하는 데 필요한 사항을 질문 또는 설 명하는 방법. 이 경우 계약자의 답변과 확인내용 을 음성 녹음함으로써 약관의 중요한 내용을 설명 한 것으로 봅니다. 4. 계약의 무효(신체보장 관련) 다음 중 한 가지에 해당하는 경우 회사는 계약을 무효로 하며, 이 경우 회사는 이미 납입한 보험료를 돌려 드립 니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 계약이 무효로 된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알 수 있었음에도 보험료를 반환하지 않은 경우에는 보험료를 납입한 날의 다음날부터 반환일까지의 기간에 대하여 소정의 이자를 더하여 지급합니다. - 타인의 사망을 보험금 지급사유로 하는 계약에서 계 약을 체결할 때까지 피보험자의 서면 동의를 얻지 않 은 경우. 다만, 단체의 규약에 따라 구성원의 전부 또는 일부를 피보험자로 하는 계약을 체결하는 경우 에는 이를 적용하지 않습니다. 이 때 단체보험의 보 험수익자를 피보험자 또는 그 상속인이 아닌 자로 지 정할 때에는 단체의 규약에서 명시적으로 정한 경우 가 아니면 이를 적용합니다. - 만15세미만자, 심신상실자 또는 심신박약자를 피보험자 로 하여 사망을 보험금 지급사유로 한 계약의 경우. 다만, 심신박약자가 계약을 체결하거나 소속 단체의 규약에 따라 단체보험의 피보험자가 될 때에 의사능 력이 있는 경우에는 계약이 유효합니다. - 계약을 체결할 때 계약에서 정한 피보험자의 나이에 미 달되었거나 초과되었을 경우. 다만, 회사가 나이의 착 오를 발견하였을 때 이미 계약나이에 도달한 경우에는 유효한 계약으로 보나, 만15세미만자의 사망을 보험금 지급사유로 한 경우에는 그 예외가 인정되는 것은 아닙 니다. 5. 계약의 소멸(신체보장 관련) 이 계약은 피보험자의 사망 등으로 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경우, 그때부터 효력이 없습니 다. 6. 보험료의 납입연체 및 계약의 해지에 관한 사항 계약자가 제2회 이후의 보험료를 납입기일까지 납입하 - 5 -
지 않아 보험료 납입이 연체 중인 경우에 회사는 14일 (보험기간이 1년 미만인 경우에는 7일) 이상의 기간을 납입최고(독촉)기간(납입최고(독촉)기간의 마지막 날이 영업일이 아닌 때에는 최고(독촉)기간은 그 다음 날까 지로 합니다)으로 정하여 아래 사항에 대하여 서면(등 기우편 등), 전화(음성녹음) 또는 전자문서 등으로 알 려드립니다. 다만, 해지 전에 발생한 보험금 지급사유 에 대하여 회사는 보상합니다. 1 계약자(보험수익자와 계약자가 다른 경우 보험수 익자를 포함합니다)에게 납입최고(독촉)기간 내에 연체보험료를 납입하여야 한다는 내용 2 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날까지 보험료를 납 입하지 않을 경우 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날에 계약이 해지된다는 내용(이 경우 계약이 해지되는 때에는 즉시 해지환급금에서 보 험계약대출원금과 이자가 차감된다는 내용을 포함 합니다) 7. 해지 계약의 부활(효력회복) 보험료의 납입연체로 보험계약이 해지되었으나 해지환 급금을 받지 않은 경우(보험계약대출 등에 따라 해지 환급금이 차감되었으나 받지 않은 경우 또는 해지환급 금이 없는 경우를 포함) 계약자는 해지된 날부터 3년이 내에 회사가 정한 절차에 따라 계약의 부활(효력회복) 을 청약할 수 있습니다. 회사는 계약자 또는 피보험자 의 건강상태, 직업, 직종 등에 따라 승낙여부를 결정하 며, 합리적인 사유가 있는 경우 부활(효력회복)을 거절 하거나 보장의 일부를 제한할 수 있습니다. 8. 중도인출 - 보장개시일부터 2년이상 지난 유효한 계약으로서 계 약자의 요청이 있는 경우에 한하여 보험연도 기준 연 4회에 한하여 중도인출을 할 수 있습니다. - 중도인출금은 계약자가 요청한 시점에서 계산된 기본 계약 해지환급금과 기본계약 적립부분 해지환급금 중 적은 금액의 80% 범위 내에서 신청할 수 있습니다. 중도인출금의 총 누적액(중도인출 원금과 이자의 합 계액을 말합니다)은 중도인출금을 한번도 지급하지 않았을 경우의 기본계약 해지환급금과 기본계약 적립 부분 해지환급금 중 적은 금액의 80%를 한도로 합니 다. 다만, 이 계약에서 정한 보험계약대출금이 있는 때에는 그 원금과 이자의 합계액을 공제한 후의 잔액 - 6 -
을 기준으로 합니다. - 중도인출금을 지급받은 경우에는 보험료 및 책임준 비금 산출방법서 에 따라 책임준비금에서 해당 중도 인출금을 차감합니다. 9. 계약 전 후 알릴 의무 1) 계약 전 알릴 의무 : 계약자 또는 피보험자는 청 약할 때(진단계약의 경우에는 건강진단할 때) 청약 서(질문서를 포함합니다)에서 질문한 사항에 대하 여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야 합니 다. 다만, 진단계약의 경우 의료기관에서 직장 또 는 개인이 실시한 건강진단서 사본 등 건강상태를 판단할 수 있는 자료로 건강진단을 대신할 수 있습 니다. 2) 계약 후 알릴 의무 : 계약자 또는 피보험자는 계약 을 맺은 후 아래와 같은 경우 지체없이 회사에 알려 야 합니다. - 피보험자가 직업 또는 직무를 변경(자가용 운전자 가 영업용 운전자로 변경하는 경우 포함)하거나 이륜자동차 또는 원동기장치 자전거를 계속적으로 사용하게 된 경우 등에는 회사에 알려야 합니다. - 보험의 목적에 대하여 이 계약에서 보장하는 위험 과 동일한 위험을 보장하는 계약을 다른 보험자와 체결하고자 할 때 또는 이와 같은 계약이 있음을 알았을 경우, 보험의 목적을 양도하거나 다른 장 소로 옮기는 경우, 기타 위험이 증가하는 경우 등 에는 서면으로 회사에 알려야 합니다. - 청약서의 기재사항을 변경하고자 할 경우 또는 변 경이 생겼음을 알게 된 경우 등에는 서면으로 회 사에 알려야 합니다. 3) 알릴 의무 위반시 효과 : 회사가 별도로 정한 방법 에 따라 계약을 해지하거나 보험금 지급이 제한될 수 있습니다. 계약자는 주소 또는 연락처가 변경된 경우 즉시 변경내용을 회사에 알리셔야 합니다. 10. 보험금의 지급(신체보장 관련) 보험금 청구서류를 접수한 때에는 접수증을 드리고 휴 대전화 문자메시지 또는 전자우편 등으로도 송부하며, 그 서류를 접수한 날부터 3영업일 이내에 보험금을 지 급합니다. 다만, 회사가 보험금 지급사유를 조사 확인 하기 위해 필요한 기간이 지급기일을 초과할 것이 명 - 7 -
백히 예상되는 경우에는 그 구체적인 사유, 지급예정일 및 보험금 가지급 제도(회사가 추정하는 보험금의 50% 이내를 지급)에 대하여 피보험자 또는 보험수익자에게 즉시 통지하며, 지급예정일은 서류를 접수한 날부터 30영업일 이내에서 정합니다. 이 경우 보험수익자의 청구에 따라 회사가 추정한 보험금의 50%상당액을 가 지급금으로 지급합니다. 만약 지급기일내에 보험금을 지급하지 않았을 때에는 지체된 날부터 지급일까지의 기간에 대하여 보험계약 대출이율(31일 이후부터는 기간에 따라 가산금리 차등 적용)을 연단위 복리로 계산한 금액을 보험금에 더하 여 지급합니다. 11. 대위권 회사가 보험금을 지급한 때(현물보상한 경우를 포함합 니다)에는 회사는 지급한 보험금 한도 내에서 계약자 또는 피보험자가 제3자에 대하여 가지는 손해배상청구 권을 취득합니다. 다만, 회사가 보상한 금액이 피보험 자가 입은 손해의 일부인 경우에는 피보험자의 권리를 침해하지 않는 내에서 그 권리를 취득합니다. 이 주요내용 요약서는 약관의 주요내용을 요약 발췌한 것 이므로 기타 자세한 사항은 해당약관(보통약관, 특별약관) 의 내용을 따릅니다. - 8 -
보험용어 해설 약관 계약에 관하여 계약자와 회사 상호간에 이행하여야 할 권리와 의무를 규정한 것 보험증권 계약의 성립과 그 내용을 증명하기 위하여 회사가 계약자 에게 교부하는 증서 계약자 회사와 계약을 체결하고 보험료 납입의무를 지는 사람 피보험자 보험사고 발생의 대상이 되는 사람 보험수익자 보험금 지급사유가 발생하는 때에 회사에 보험금을 청 구하여 받을 수 있는 사람 보험료 1) 기본보험료 계약자가 매 납입기일에 납입하기로 한 보험료로 기 본계약 보장보험료 및 적립보험료와 특별약관이 부 가된 경우에는 특별약관의 보장보험료의 합계액 1 보장보험료 계약에서 정한 보험금을 지급하는데 필요한 보험 료 2 적립보험료 회사가 적립한 금액을 돌려주는데 필요한 보험료 2) 적립부분 순보험료 적립보험료에서 부가보험료를 공제한 후의 금액 보험금 피보험자의 사망, 장해, 입원, 만기 등 보험금 지급사 유가 발생하였을 때 보험회사가 보험수익자에게 지급하 는 금액 보험기간 계약에 따라 보장을 받는 기간 - 9 -
보장개시일 회사의 보험금 지급의무가 시작되는 날 보험계약일 계약자와 회사와의 계약 체결일, 철회 산정기간의 기준 일 보험가입금액 보험금, 보험료 및 책임준비금 등을 산정하는 기준이 되는 금액 보험가입금액, 보험료 납입기간, 피보험자의 나이 등을 기준으로 보험료를 산출하지 않고, 계약자가 보험료를 선택하는 보험에서는 보험료 수준에 따라 보험금, 준비금(적립액) 등이 결정됨 책임준비금 장래의 보험금, 해지환급금 등의 지급을 위하여 계약자 가 납입한 보험료 중 일정액을 보험회사가 적립해 둔 금액 해지환급금 계약의 효력상실 또는 해지시 계약자에게 돌려주는 금 액 - 10 -
무배당 메리츠 이목구비보장보험1604 보통약관
제1관 목적 및 용어의 정의 제1조(목적) 이 보험계약(이하 계약 이라 합니다)은 보험계약자(이하 계약자 라 합니다)와 보험회사(이하 회사 라 합니다) 사이에 피보험자의 상해에 대한 위험을 보장하기 위하여 체 결됩니다. 제2조(용어의 정의) 이 계약에서 사용되는 용어의 정의는, 이 계약의 다른 조항 에서 달리 정의되지 않는 한 다음과 같습니다. 1 계약 관련 용어 ᄀ 계약자: 회사와 계약을 체결하고 보험료를 납입할 의무를 지는 사람을 말합니다. ᄂ 보험수익자: 보험금 지급사유가 발생하는 때에 회사 에 보험금을 청구하여 받을 수 있는 사람을 말합니 다. ᄃ 보험증권: 계약의 성립과 그 내용을 증명하기 위하 여 회사가 계약자에게 드리는 증서를 말합니다. ᄅ 진단계약: 계약을 체결하기 위하여 피보험자가 건강 진단을 받아야 하는 계약을 말합니다. ᄆ 피보험자: 보험사고의 대상이 되는 사람을 말합니 다. 2 지급사유 관련 용어 ᄀ 상해: 보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외 래의 사고로 신체(의수, 의족, 의안, 의치 등 신체 보조장구는 제외하나, 인공장기나 부분 의치 등 신 체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 포함합니 다)에 입은 상해를 말합니다. ᄂ 장해: 별표2(장해분류표) 에서 정한 기준에 따른 장해상태를 말합니다. ᄃ 중요한 사항: 계약 전 알릴 의무와 관련하여 회사가 그 사실을 알았더라면 계약의 청약을 거절하거나 보 험가입금액 한도 제한, 일부 보장 제외, 보험금 삭 감, 보험료 할증과 같이 조건부로 승낙하는 등 계약 승낙에 영향을 미칠 수 있는 사항을 말합니다. 3 지급금과 이자율 관련 용어 ᄀ 연단위 복리: 회사가 지급할 금전에 이자를 줄 때 1 년마다 마지막 날에 그 이자를 원금에 더한 금액을 다음 1년의 원금으로 하는 이자 계산방법을 말합니 다. ᄂ 평균공시이율 : 전체 보험회사 공시이율의 평균으 - 13 -
로, 이 계약 체결 시점의 이율을 말합니다. ᄃ 해지환급금: 계약이 해지되는 때에 회사가 계약자에 게 돌려주는 금액을 말합니다. 4 기간과 날짜 관련 용어 ᄀ 보험기간: 계약에 따라 보장을 받는 기간을 말합니 다. ᄂ 영업일: 회사가 영업점에서 정상적으로 영업하는 날 을 말하며, 토요일, 관공서의 공휴일에 관한 규 정 에 따른 공휴일과 근로자의 날을 제외합니다. 5 보험료 관련 용어 ᄀ 기본보험료 : 계약자가 매 납입기일에 납입하기로 한 보험료로 기본계약 보장보험료 및 적립보험료와 특별약관이 부가된 경우에는 특별약관 보험료의 합 계액을 말합니다. ᄂ 보장보험료 : 제3조(보험금의 지급사유)에서 정한 보험금을 지급하는데 필요한 보험료를 말합니다. ᄃ 적립보험료 : 회사가 적립한 금액을 돌려주는데 필 요한 보험료를 말합니다. ᄅ 위험보험료 : ᄂ에서 정한 보장보험료에서 부가보험 료를 제외한 금액을 말합니다. ᄆ 부가보험료 : 회사 운영에 필요한 계약체결비용, 계 약관리비용과 보험금 지급조사를 위한 손해조사비로 구성 ᄇ 계약관리비용(기타비용) : 부가보험료의 일부로서 보 험료의 수금에 필요한 경비를 말합니다. 보험료 보험료는 계약자가 계약에 따라 회사에게 지급하여야 하는 요금을 말하며, 보험료는 보장보험료 와 적 립보험료 로 구성되어 있습니다. 또한, 보험료는 보험금 지급을 위한 위험보험료, 회사 가 적립한 금액을 돌려주기 위한 적립부분 순보험료와 부가보험료(회사 운영에 필요한 계약체결비용 및 계약 관리비용과 보험금 지급조사를 위한 손해조사비)로 구 성됩니다. 보험료 = 보장보험료 + 적립보험료 보장보험료 = 위험보험료 + 부가보험료 적립보험료 = 적립부분 순보험료 + 부가보험료 - 14 -
제2관 보험금의 지급 제3조(보험금의 지급사유) 회사는 피보험자에게 다음 중 어느 하나의 사유가 발생한 경우에는 보험수익자에게 아래와 같이 약정한 보험금을 지 급합니다. 1 보험기간 중 상해의 직접결과로써 사망한 경우(질병으 로 인한 사망은 제외합니다)에는 일반상해사망 보험가 입금액 전액을 사망보험금으로 지급합니다. 2 보험기간 중에 상해로 별표2(장해분류표) 에서 정한 각 장해지급률이 3~100%에 해당하는 장해상태가 되었 을 때에는 별표2(장해분류표) 에서 정한 지급률을 외모추상장해(일반상해후유장해포함) 보험가입금액에 곱하여 산출한 금액을 후유장해보험금으로 지급합니 다. 3 다만, 제2호에도 불구하고 상해를 입은 부위 또는 그 일부가 얼굴, 머리 및 목부분( 별표2(장해분류표) 의 5. 외모의 추상장해에 해당되는 경우)일 경우 제2 호 후유장해보험금 해당액의 2배액을 지급합니다. 제4조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제3조(보험금의 지급사유) 제1호 사망 에는 보험기간 에 다음 어느 하나의 사유가 발생한 경우를 포함합니다. 1 실종선고를 받은 경우 : 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅니다. 2 관공서에서 수해, 화재나 그 밖의 재난을 조사하고 사 망한 것으로 통보하는 경우 : 가족관계등록부에 기재 된 사망연월일을 기준으로 합니다. 제3조(보험금의 지급사유)에서 장해지급률이 상해 발생 일부터 180일 이내에 확정되지 않는 경우에는 상해 발생일 부터 180일이 되는 날의 의사 진단에 기초하여 고정될 것으 로 인정되는 상태를 장해지급률로 결정합니다. 다만, 별표 2(장해분류표) 에 장해판정시기를 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다. 제1항에 따라 장해지급률이 결정되었으나 그 이후 보장 을 받을 수 있는 기간(계약의 효력이 없어진 경우에는 보험 기간이 10년 이상인 계약은 상해 발생일부터 2년 이내로 하 고, 보험기간이 10년 미만인 계약은 상해 발생일부터 1년 이내)에 장해상태가 더 악화된 때에는 그 악화된 장해상태 를 기준으로 장해지급률을 결정합니다. 별표2(장해분류표) 에 해당되지 않는 후유장해는 피보 험자의 직업, 연령, 신분 또는 성별 등에 관계없이 신체의 - 15 -
장해정도에 따라 별표2(장해분류표) 의 구분에 준하여 지 급액을 결정합니다. 다만, 별표2(장해분류표) 의 각 장해 분류별 최저 지급률 장해정도에 이르지 않는 후유장해에 대 하여는 후유장해보험금을 지급하지 않습니다. 보험수익자와 회사가 제3조(보험금의 지급사유)의 보험 금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사 가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니 다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소 속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료 비용은 회사가 전액 부담합니다. 의료법 제3조(의료기관) 2 의료기관은 다음 각 호와 같이 구분한다. 1. 의원급 의료기관: 의원, 치과의원, 한의원 2. 조산원 3. 병원급 의료기관: 병원, 치과병원, 한방병원, 요양 병원, 종합병원 같은 상해로 두 가지 이상의 후유장해가 생긴 경우에는 후유장해 지급률을 합산하여 지급합니다. 다만, 별표2(장 해분류표) 의 각 신체부위별 판정기준에 별도로 정한 경우 에는 그 기준에 따릅니다. 다른 상해로 후유장해가 2회 이상 발생하였을 경우에는 그 때마다 이에 해당하는 후유장해지급률을 결정합니다. 그 러나 그 후유장해가 이미 후유장해보험금을 지급받은 동일 한 부위에 가중된 때에는 최종 장해상태에 해당하는 후유장 해보험금에서 이미 지급받은 후유장해보험금을 차감하여 지 급합니다. 다만, 별표2(장해분류표) 의 각 신체부위별 판 정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다. 이미 이 계약에서 후유장해보험금 지급사유에 해당되지 않았거나(보장개시 이전의 원인에 의하거나 또는 그 이전에 발생한 후유장해를 포함합니다), 후유장해보험금이 지급되 지 않았던 피보험자에게 그 신체의 동일 부위에 또다시 제6 항에 규정하는 후유장해상태가 발생하였을 경우에는 직전까 지의 후유장해에 대한 후유장해보험금이 지급된 것으로 보 고 최종 후유장해 상태에 해당되는 후유장해보험금에서 이 를 차감하여 지급합니다. 회사가 지급하여야 할 하나의 상해로 인한 후유장해보험 금은 후유장해 보험가입금액을 한도로 합니다. 회사는 하나의 상해로 제3조(보험금의 지급사유) 제1호 에서 정한 사망보험금 및 제3조(보험금의 지급사유) 제2호 에서 정한 후유장해보험금을 지급하여야 할 경우 이를 각각 지급합니다. - 16 -
제5조(보험금을 지급하지 않는 사유) 회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발생 한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다. 1 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자 가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급합니다. 2 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다. 3 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우 4 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후 기. 그러나 회사가 보장하는 보험금 지급사유로 인한 경우에는 보험금을 지급합니다. 5 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 아래에 열거된 행위로 인하여 제3조 (보험금의 지급사유)의 상해 관련 보험금 지급사유가 발생 한 때에는 해당 보험금을 지급하지 않습니다. 1 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙 벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전훈련을 필 요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이 다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글 라이딩 2 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전(다 만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 보험금 지급 사유가 발생한 경우에는 보장합니다) 3 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에 선박에 탑승하는 것 을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안 제6조(보험금 지급사유의 통지) 계약자 또는 피보험자나 보험수익자는 제3조(보험금의 지급 사유)에서 정한 보험금 지급사유의 발생을 안 때에는 지체 없이 그 사실을 회사에 알려야 합니다. 제7조(보험금의 청구) 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하 여야 합니다. 1 청구서(회사양식) 2 사고증명서(진료비계산서, 사망진단서, 장해진단서, 입원 치료확인서, 의사처방전(처방조제비) 등) - 17 -
3 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정 부기관발행 신분증, 본인이 아니면 본인의 인감증명서 포함) 4 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하 는 서류 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에 서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에 서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다. 제8조(보험금의 지급절차) 회사는 제7조(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 드리고 휴대전화 문자메시지 또는 전자우 편 등으로도 송부하며, 그 서류를 접수한 날부터 3영업일 이내에 보험금을 지급합니다. 회사가 보험금 지급사유를 조사 확인하기 위해 필요한 기간이 제1항의 지급기일을 초과할 것이 명백히 예상되는 경우에는 그 구체적인 사유와 지급예정일 및 보험금 가지급 제도(회사가 추정하는 보험금의 50% 이내를 지급)에 대하여 피보험자 또는 보험수익자에게 즉시 통지합니다. 다만, 지 급예정일은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 제 외하고는 제7조(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 날 부터 30영업일 이내에서 정합니다. 1 소송제기 2 분쟁조정 신청 3 수사기관의 조사 4 해외에서 발생한 보험사고에 대한 조사 5 제6항에 따른 회사의 조사요청에 대한 동의 거부 등 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 책임있는 사유로 보험금 지급사유의 조사 및 확인이 지연되는 경우 6 제4조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제4항에 따라 보 험금 지급사유에 대해 제3자의 의견에 따르기로 한 경 우 제2항에 따라 장해지급률의 판정 및 지급할 보험금의 결 정과 관련하여 확정된 장해지급률에 따른 보험금을 초과한 부분에 대한 분쟁으로 보험금 지급이 늦어지는 경우에는 보 험수익자의 청구에 따라 이미 확정된 보험금을 먼저 가지급 합니다. 제2항에 따라 추가적인 조사가 이루어지는 경우, 회사는 보험수익자의 청구에 따라 회사가 추정하는 보험금의 50% 상당액을 가지급보험금으로 지급합니다. 회사는 제1항의 규정에 정한 지급기일 내에 보험금을 지 급하지 않았을 때(제2항의 규정에서 정한 지급예정일을 통 - 18 -
지한 경우를 포함합니다)에는 지체된 날부터 지급일까지의 기간에 대하여 별표1(보험금을 지급할 때의 적립이율 계 산) 에서 정한 이율로 계산한 금액을 보험금에 더하여 지 급합니다. 그러나 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 책 임있는 사유로 지급이 지연된 때에는 그 해당기간에 대한 이자는 더하여 지급하지 않습니다. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 제17조(알릴 의무 위반의 효과) 및 제2항의 보험금 지급사유조사와 관련하여 의료기관 또는 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면에 따른 조사요청에 동의하여야 합니다. 다만, 정당한 사유 없이 이에 동의하지 않을 경우 사실확인이 끝 날 때까지 회사는 보험금 지급지연에 따른 이자를 지급하지 않습니다. 회사는 제6항의 서면조사에 대한 동의 요청시 조사목적, 사용처 등을 명시하고 설명합니다. 제9조(적립부분 적립이율에 관한 사항) 이 보험의 적립부분 순보험료(적립보험료에서 계약체결 비용, 계약관리비용 및 손해조사비를 공제한 금액을 말합니 다. 이하 같습니다)에 대한 적립이율은 [보장]공시이율로 합니다. [보장]공시이율은 매월 마지막 날(다만, 마지막 날이 영 업일이 아닌 때에는 직전의 영업일로 함) 이전에 산출하며, 그 다음달에 한하여 적용합니다. 회사는 이 계약의 사업방법서에서 정하는 바에 따라 운 용자산이익률과 외부지표금리수익률을 고려하여 산출된 공 시기준이율에서 조정이율을 감안하여 [보장]공시이율을 결 정하며, [보장]공시이율은 공시기준이율의 70% ~ 130% 범위 내에서 정합니다. [보장]공시이율의 최저보증이율은 연복리 1.0%로 합니 다. 회사는 제1항 내지 제3항에서 정한 [보장]공시이율을 매 월 회사의 인터넷 홈페이지 등을 통해 공시합니다. 회사는 사업년도가 끝나는 날을 기준으로 1년이상 유지 된 계약에 대하여 계약자에게 연1회이상 [보장]공시이율의 변경내역을 통지합니다. 세부적인 [보장]공시이율의 운영방법은 회사에서 별도로 정한 [보장]공시이율 적용에 관한 세부지침 을 따릅니다. 적립부분 적립이율 적립부분 책임준비금 계산시 적립부분 순보험료에 대한 이자를 계산할 때 적용하는 이율을 말합니다. - 19 -
[보장]공시이율 전통적인 보험상품에 적용되는 이율이 장기 고정금리이기 때문에 시중금리가 급격하게 변동할 경우 이에 대응하지 못하는 점을 고려하여, 시중의 지표금리 등에 연동하여 일정기간마다 변동되는 이율을 말합니다. 최저보증이율 회사의 운용자산이익률 및 외부지표금리가 하락하더라도 회사에서 지급을 보증하는 최저한도의 적용이율입니다. 예를 들어, 적립금이 [보장]공시이율에 따라 적립되며 [보장]공시이율이 0.75%인 경우, 적립금은 [보장]공시이 율(0.75%)이 아닌 최저보증이율(1.0%)로 적립됩니다. 제10조(만기환급금의 지급) 회사는 보험기간이 끝난 때에 만기환급금(중도인출이 있 는 경우 중도인출 원금과 이자를 차감하고 적립한 금액을 말합니다)을 보험수익자에게 지급합니다. 회사는 계약자 및 보험수익자의 청구에 따라 제1항에 따 른 만기환급금을 지급하는 경우 청구일부터 3영업일 이내에 지급합니다. 회사는 제1항에 따른 만기환급금의 지급시기가 되면 지 급시기 7일 이전에 그 사유와 지급할 금액을 계약자 또는 보험수익자에게 알려드리며, 만기환급금을 지급함에 있어 지급일까지의 기간에 대한 이자의 계산은 별표1(보험금을 지급할 때의 적립이율 계산) 에 따릅니다. 보험료 납입기간 중에 제2조(용어의 정의)에서 정한 적 립보험료를 감액하거나 중도인출을 하는 경우 제1항의 만기 환급금은 가입시점의 예상금액보다 감소할 수 있습니다. 제11조(보험금 받는 방법의 변경) 계약자(보험금 지급사유 발생 후에는 보험수익자)는 회 사의 사업방법서에서 정한 바에 따라 보험금의 전부 또는 일부에 대하여 나누어 지급받거나 일시에 지급받는 방법으 로 변경할 수 있습니다. 회사는 제1항에 따라 일시에 지급할 금액을 나누어 지급 하는 경우에는 나중에 지급할 금액에 대하여 평균공시이율 을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하며, 나누어 지급할 금 액을 일시에 지급하는 경우에는 평균공시이율을 연단위 복 리로 할인한 금액을 지급합니다. 제12조(주소변경통지) 계약자(보험수익자가 계약자와 다른 경우 보험수익자를 - 20 -
포함합니다)는 주소 또는 연락처가 변경된 경우에는 지체없 이 그 변경내용을 회사에 알려야 합니다. 제1항에서 정한대로 계약자 또는 보험수익자가 변경내용 을 알리지 않은 경우에는 계약자 또는 보험수익자가 회사에 알린 최종의 주소 또는 연락처로 등기우편 등 우편물에 대 한 기록이 남는 방법으로 회사가 알린 사항은 일반적으로 도달에 필요한 기간이 지난 때에 계약자 또는 보험수익자에 게 도달된 것으로 봅니다. 제13조(보험수익자의 지정) 보험수익자를 지정하지 않은 때에는 보험수익자를 만기환급 금의 경우는 계약자로 하고, 사망보험금의 경우는 피보험자 의 법정상속인, 이외의 보험금은 피보험자로 합니다. 제14조(대표자의 지정) 계약자 또는 보험수익자가 2명 이상인 경우에는 각 대표 자를 1명 지정하여야 합니다. 이 경우 그 대표자는 각각 다 른 계약자 또는 보험수익자를 대리하는 것으로 합니다. 지정된 계약자 또는 보험수익자의 소재가 확실하지 않은 경우에는 이 계약에 관하여 회사가 계약자 또는 보험수익자 1명에 대하여 한 행위는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자 에게도 효력이 미칩니다. 계약자가 2명 이상인 경우에는 그 책임을 연대로 합니 다. 제3관 계약자의 계약 전 알릴 의무 등 제15조(계약 전 알릴 의무) 계약자 또는 피보험자는 청약할 때(진단계약의 경우에는 건 강진단할 때를 말합니다) 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야(이하 계약 전 알릴 의무 라 하며, 상법상 고지의무 와 같습니다) 합니 다. 다만, 진단계약의 경우 의료법 제3조(의료기관)에 따른 종합병원과 병원에서 직장 또는 개인이 실시한 건강진단서 사본 등 건강상태를 판단할 수 있는 자료로 건강진단을 대 신할 수 있습니다. 상법 제651조(고지의무위반으로 인한 계약해지) 보험계약당시에 보험계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 인하여 중요한 사항을 고지하지 아니하거 나 부실의 고지를 한 때에는 보험자는 그 사실을 안 날 - 21 -
로부터 1월내에, 계약을 체결한 날로부터 3년내에 한하 여 계약을 해지할 수 있다. 그러나 보험자가 계약당시에 그 사실을 알았거나 중대한 과실로 인하여 알지 못한 때 에는 그러하지 아니하다. 제651조의2(서면에 의한 질문의 효력) 보험자가 서면으로 질문한 사항은 중요한 사항으로 추정 한다. 사례 계약 청약을 하면서 보험설계사에게 고혈압이 있다고만 얘기하였을 뿐, 청약서의 계약 전 알릴 사항에 아무런 기재도 하지 않았을 경우에는 보험설계사에게만 고혈압 병력을 얘기하였다고 하더라도 회사는 계약 전 알릴 의 무 위반을 이유로 계약을 해지하고 보험금을 지급하지 않을 수 있습니다. 제16조(상해보험계약 후 알릴 의무) 계약자 또는 피보험자는 보험기간 중에 피보험자가 그 직업 또는 직무를 변경(자가용 운전자가 영업용 운전자로 직업 또는 직무를 변경하는 등의 경우를 포함합니다)하거나 이륜자동차 또는 원동기장치 자전거를 계속적으로 사용하게 된 경우에는 지체없이 회사에 알려야 합니다. 회사는 제1항에 따라 위험이 감소된 경우에는 그 차액보 험료를 돌려드리며, 계약자 또는 피보험자의 고의 또는 중 대한 과실로 위험이 증가된 경우에는 통지를 받은 날부터 1 개월 이내에 보험료의 증액을 청구하거나 계약을 해지할 수 있습니다. 제1항에 따라 위험이 감소 또는 증가된 경우에는 보험 료 및 책임준비금 산출방법서 에서 정한 책임준비금 등의 차이로 계약자가 추가로 납입하여야 할 (또는 반환받을) 금 액이 발생할 수 있습니다. 이때 회사가 지급해야할 금액이 있으면 계약자에게 지급하고, 부족한 금액이 있을 때에는 계약자가 이를 회사에 납입하여야 합니다. 제1항의 통지에 따라 보험료를 더 내야 할 경우 회사의 청구에 대해 계약자가 그 납입을 게을리 했을 때, 회사는 직업 또는 직무가 변경되기 전에 적용된 보험료율(이하 변 경전 요율 이라 합니다)의 직업 또는 직무가 변경된 후에 적용해야 할 보험료율(이하 변경후 요율 이라 합니다)에 대한 비율에 따라 보험금을 삭감하여 지급합니다. 다만, 변 경된 직업 또는 직무와 관계없이 발생한 보험금 지급사유에 - 22 -
관해서는 삭감하여 지급하지 않습니다. 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 직업 또는 직무의 변경사실을 회사에 알리지 않았을 경우 변경후 요율이 변경전 요율보다 높을 때에는 회사는 동 사실을 안 날부터 1개월 이내에 계약자 또는 피보험자에게 제4항에 따 라 보장됨을 통보하고 이에 따라 보험금을 지급합니다. 중대한 과실 주의의무의 위반이 현저한 과실, 즉 현저한 부주의, 태 만의 경우로서 조금만 주의를 하였다면 충분히 피해의 발생을 막을 수 있었음에도 그 주의조차 태만히 한 높은 강도의 주의의무위반 책임준비금 장래의 보험금, 해지환급금 등을 지급하기 위하여 계약 자가 납입한 보험료 중 일정액을 회사가 적립해 둔 금액 을 말합니다. 제17조(알릴 의무 위반의 효과) 회사는 아래와 같은 사실이 있을 경우에는 손해의 발생 여부에 관계없이 이 계약을 해지할 수 있습니다. 1 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 제 15조(계약 전 알릴 의무)를 위반하고 그 의무가 중요 한 사항에 해당하는 경우 2 뚜렷한 위험의 증가와 관련된 제16조(상해보험계약 후 알릴 의무) 제1항에서 정한 계약 후 알릴 의무를 계약 자 또는 피보험자의 고의 또는 중대한 과실로 이행하 지 않았을 때 제1항 제1호의 경우에도 불구하고 다음 중 하나에 해당 하는 경우에는 회사는 계약을 해지할 수 없습니다. 1 회사가 최초계약 체결당시에 그 사실을 알았거나 과실 로 알지 못하였을 때 2 회사가 그 사실을 안 날부터 1개월 이상 지났거나 또 는 제1회 보험료를 받은 때부터 보험금 지급사유가 발 생하지 않고 2년(진단계약의 경우 질병에 대하여는 1 년)이 지났을 때 3 최초계약을 체결한 날부터 3년이 지났을 때 4 회사가 이 계약을 청약할 때 피보험자의 건강상태를 판단할 수 있는 기초자료(건강진단서 사본 등)에 따라 승낙한 경우에 건강진단서 사본 등에 명기되어 있는 사항으로 보험금 지급사유가 발생하였을 때(계약자 또 는 피보험자가 회사에 제출한 기초자료의 내용 중 중 - 23 -
요사항을 고의로 사실과 다르게 작성한 때에는 계약을 해지할 수 있습니다) 5 보험설계사 등이 계약자 또는 피보험자에게 알릴 기회 를 주지 않았거나 계약자 또는 피보험자가 사실대로 알리는 것을 방해한 경우, 계약자 또는 피보험자에게 사실대로 알리지 않게 하였거나 부실한 사항을 알릴 것을 권유했을 때. 다만, 보험설계사 등의 행위가 없 었다 하더라도 계약자 또는 피보험자가 사실대로 알리 지 않거나 부실한 사항을 알렸다고 인정되는 경우에는 계약을 해지할 수 있습니다. 제1항에 따라 계약을 해지하였을 때에는 제35조(해지환 급금) 제1항에 따른 해지환급금을 계약자에게 지급합니다. 제1항 제1호에 따른 계약의 해지가 보험금 지급사유 발 생 후에 이루어진 경우에 회사는 보험금을 지급하지 않으 며, 계약 전 알릴 의무 위반사실뿐만 아니라 계약 전 알릴 의무사항이 중요한 사항에 해당되는 사유를 반대증거가 있 는 경우 이의를 제기할 수 있습니다 라는 문구와 함께 계 약자에게 서면 등으로 알려 드립니다. 제1항 제2호에 따른 계약의 해지가 보험금 지급사유 발 생 후에 이루어진 경우에는 제16조(상해보험계약 후 알릴 의무) 제4항 또는 제5항에 따라 보험금을 지급합니다. 제1항에도 불구하고 알릴 의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유 발생에 영향을 미치지 않았음을 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 증명한 경우에는 제4항 및 제5항에 관계없 이 약정한 보험금을 지급합니다. 회사는 다른 보험가입내역에 대한 계약 전 알릴 의무 위 반을 이유로 계약을 해지하거나 보험금 지급을 거절하지 않 습니다. 제30조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력 회복))에 따라 이 계약이 부활이 이루어진 경우에는 부활계 약을 제2항의 최초계약으로 봅니다.(부활(효력회복)이 여러 차례 발생된 경우에는 각각의 부활(효력회복)계약을 최초계 약으로 봅니다) 제18조(사기에 의한 계약) 계약자 또는 피보험자가 대리진단, 약물사용을 수단으로 진 단절차를 통과하거나 진단서 위 변조 또는 청약일 이전에 암 또는 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염의 진단 확정을 받 은 후 이를 숨기고 가입하는 등 사기에 의하여 계약이 성립 되었음을 회사가 증명하는 경우에는 계약일부터 5년 이내 (사기사실을 안 날부터 1개월 이내)에 계약을 취소할 수 있 습니다. - 24 -
제4관 보험계약의 성립과 유지 제19조(보험계약의 성립) 계약은 계약자의 청약과 회사의 승낙으로 이루어집니다. 회사는 피보험자가 계약에 적합하지 않은 경우에는 승낙 을 거절하거나 별도의 조건(보험가입금액 제한, 일부보장 제 외, 보험금 삭감, 보험료 할증 등)을 붙여 승낙할 수 있습 니다. 회사는 계약의 청약을 받고 제1회 보험료를 받은 경우에 건강진단을 받지 않는 계약은 청약일, 진단계약은 진단일 (재진단의 경우에는 최종 진단일)부터 30일 이내에 승낙 또 는 거절하여야 하며, 승낙한 때에는 보험증권을 드립니다. 그러나 30일 이내에 승낙 또는 거절의 통지가 없으면 승낙 된 것으로 봅니다. 회사가 제1회 보험료를 받고 승낙을 거절한 경우에는 거 절통지와 함께 받은 금액을 계약자에게 돌려 드리며, 보험 료를 받은 기간에 대하여 평균공시이율+1%를 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 회사는 계약자가 제1회 보험료를 신용카드로 납입한 계약의 승낙을 거절하는 경우에는 신용카드의 매출을 취소하며 이자를 더하여 지급 하지 않습니다. 제20조(청약의 철회) 계약자는 보험증권을 받은 날부터 15일 이내에 그 청약 을 철회할 수 있습니다. 다만, 진단계약, 보험기간이 1년 미만인 계약 또는 전문보험계약자가 체결한 계약은 청약을 철회할 수 없습니다. 전문보험계약자 보험계약에 관한 전문성, 자산규모 등에 비추어 보험계 약의 내용을 이해하고 이행할 능력이 있는 자로서 보험 업법 제2조(정의), 보험업법시행령 제6조의2(전문보험계 약자의 범위 등) 또는 보험업감독규정 제1-4조의2(전문 보험계약자의 범위)에서 정한 국가, 한국은행, 대통령령 으로 정하는 금융기관, 주권상장법인, 지방자치단체, 단 체보험계약자 등의 전문보험계약자를 말합니다. 제1항에도 불구하고 청약한 날부터 30일이 초과된 계약 은 청약을 철회할 수 없습니다. 계약자는 청약서의 청약철회란을 작성하여 회사에 제출 하거나, 통신수단을 이용하여 제1항의 청약 철회를 신청할 수 있습니다. 계약자가 청약을 철회한 때에는 회사는 청약의 철회를 - 25 -
접수한 날부터 3일 이내에 납입한 보험료를 계약자에게 돌 려 드리며, 보험료 반환이 늦어진 기간에 대하여는 이 계약 의 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하 여 지급합니다. 다만, 계약자가 제1회 보험료를 신용카드로 납입한 계약의 청약을 철회하는 경우에 회사는 신용카드의 매출을 취소하며 이자를 더하여 지급하지 않습니다. 보험계약대출이율 계약자는 해당 계약의 해지환급금 범위내에서 회사가 정 한 방법에 따라 대출을 받을 수 있는데, 이를 보험계약 대출 이라 합니다. 이 때 적용되는 이율을 보험계약대 출이율 이라 하며, 회사에서 별도로 정한 방법에 따라 결정합니다. 보험계약대출은 순수보장성 상품 등 보험상 품의 종류 및 보험계약 경과기간에 따라 제한 될 수 있 습니다. 청약을 철회할 때에 이미 보험금 지급사유가 발생하였으 나 계약자가 그 보험금 지급사유가 발생한 사실을 알지 못 한 경우에는 청약철회의 효력은 발생하지 않습니다. 제1항에서 보험증권을 받은 날에 대한 다툼이 발생한 경 우 회사가 이를 증명하여야 합니다. 제21조(약관교부 및 설명의무 등) 회사는 계약자가 청약할 때에 계약자에게 약관의 중요한 내용을 설명하여야 하며, 청약 후에 지체없이 약관 및 계약 자 보관용 청약서를 드립니다. 다만, 계약자가 동의하는 경 우 약관 및 계약자 보관용 청약서 등을 광기록매체(CD, DVD 등), 전자우편 등 전자적 방법으로 송부할 수 있으며, 계약 자 또는 그 대리인이 약관 및 계약자 보관용 청약서 등을 수신하였을 때에는 해당 문서를 드린 것으로 봅니다. 또한, 통신판매계약의 경우, 회사는 계약자의 동의를 얻어 다음 중 한 가지 방법으로 약관의 중요한 내용을 설명할 수 있습 니다. 1 인터넷 홈페이지에서 약관 및 그 설명문(약관의 중요 한 내용을 알 수 있도록 설명한 문서)을 읽거나 내려 받게 하는 방법. 이 경우 계약자가 이를 읽거나 내려 받은 것을 확인한 때에 해당 약관을 드리고 그 중요한 내용을 설명한 것으로 봅니다. 2 전화를 이용하여 청약내용, 보험료납입, 보험기간, 계 약 전 알릴 의무, 약관의 중요한 내용 등 계약을 체결 하는 데 필요한 사항을 질문 또는 설명하는 방법. 이 경우 계약자의 답변과 확인내용을 음성 녹음함으로써 약관의 중요한 내용을 설명한 것으로 봅니다. - 26 -
통신판매계약 전화 우편 인터넷 등의 통신수단을 이용하여 체결하는 계 약을 말합니다. 회사가 제1항에 따라 제공될 약관 및 계약자 보관용 청 약서를 청약할 때 계약자에게 전달하지 않거나 약관의 중요 한 내용을 설명하지 않은 때 또는 계약을 체결할 때 계약자 가 청약서에 자필서명을 하지 않은 때에는 계약자는 계약이 성립한 날부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다. 자필서명 날인(도장을 찍음) 및 전자서명법 제2조 제2호에 따른 전자 서명 또는 동법 제2조 제3호에 따른 공인전자서명을 포함합 니다. 제2항에도 불구하고 전화를 이용하여 계약을 체결하는 경우 다음 각 호의 어느 하나를 충족하는 때에는 자필서명 을 생략할 수 있으며, 제1항에 따른 음성녹음 내용을 문서 화한 확인서를 계약자에게 드림으로써 계약자 보관용 청약 서를 전달한 것으로 봅니다. 1 계약자, 피보험자 및 보험수익자가 동일한 계약의 경 우 2 계약자, 피보험자가 동일하고 보험수익자가 계약자의 법정상속인인 계약일 경우 제2항에 따라 계약이 취소된 경우에는 회사는 이미 납입 한 보험료를 계약자에게 돌려 드리며, 보험료를 받은 기간 에 대하여 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액 을 더하여 지급합니다. 제22조(계약의 무효) 다음 중 한 가지에 해당하는 경우에는 계약을 무효로 하며 이미 납입한 보험료를 돌려드립니다. 다만, 회사의 고의 또 는 과실로 계약이 무효로 된 경우와 회사가 승낙 전에 무효 임을 알았거나 알 수 있었음에도 보험료를 반환하지 않은 경우에는 보험료를 납입한 날의 다음날부터 반환일까지의 기간에 대하여 회사는 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다. 1 타인의 사망을 보험금 지급사유로 하는 계약에서 계약 을 체결할 때까지 피보험자의 서면에 의한 동의를 얻 지 않은 경우. 다만, 단체가 규약에 따라 구성원의 전 부 또는 일부를 피보험자로 하는 계약을 체결하는 경 우에는 이를 적용하지 않습니다. 이 때 단체보험의 보 험수익자를 피보험자 또는 그 상속인이 아닌 자로 지 정할 때에는 단체의 규약에서 명시적으로 정한 경우가 - 27 -
아니면 이를 적용합니다. 2 만15세 미만자, 심신상실자 또는 심신박약자를 피보험 자로 하여 사망을 보험금 지급사유로 한 경우. 다만, 심신박약자가 계약을 체결하거나 소속 단체의 규약에 따라 단체보험의 피보험자가 될 때에 의사능력이 있는 경우에는 계약이 유효합니다. 3 계약을 체결할 때 계약에서 정한 피보험자의 나이에 미달되었거나 초과되었을 경우. 다만, 회사가 나이의 착오를 발견하였을 때 이미 계약나이에 도달한 경우에 는 유효한 계약으로 보나, 제2호의 만15세 미만자에 관한 예외가 인정되는 것은 아닙니다. 심신상실자 및 심신박약자 심신상실자( 心 神 喪 失 者 ) 또는 심신박약자( 心 神 薄 弱 者 )라 함은 정신병, 정신박약, 심한 의식장애 등의 심신장애로 인하여 사물 변별 능력 또는 의사 결정 능력이 없거나 부족한 자를 말합니다. 제23조(계약내용의 변경 등) 계약자는 회사의 승낙을 얻어 다음의 사항을 변경할 수 있습니다. 이 경우 승낙을 서면 등으로 알리거나 보험증권 의 뒷면에 기재하여 드립니다. 1 보험종목 2 보험기간 3 보험료 납입주기, 납입방법 및 납입기간 4 계약자, 피보험자 5 보험가입금액, 보험료 등 기타 계약의 내용 계약자는 보험수익자를 변경할 수 있으며 이 경우에는 회사의 승낙이 필요하지 않습니다. 다만, 변경된 보험수익 자가 회사에 권리를 대항하기 위해서는 계약자가 보험수익 자가 변경되었음을 회사에 통지하여야 합니다. 회사는 계약자가 제1회 보험료를 납입한 때부터 1년 이 상 지난 유효한 계약으로서 그 보험종목의 변경을 요청할 때에는 회사의 사업방법서에서 정하는 방법에 따라 이를 변 경하여 드립니다. 회사는 계약자가 제1항 제5호에 따라 보험가입금액을 감 액하고자 할 때에는 그 감액된 부분은 해지된 것으로 보며, 이로써 회사가 지급하여야 할 해지환급금이 있을 때에는 제 35조(해지환급금) 제1항에 따른 해지환급금을 계약자에게 지급합니다. 계약자가 제2항에 따라 보험수익자를 변경하고자 할 경 우에는 보험금 지급사유가 발생하기 전에 피보험자가 서면 - 28 -
으로 동의하여야 합니다. 회사는 제1항에 따라 계약자를 변경한 경우, 변경된 계 약자에게 보험증권 및 약관을 교부하고 변경된 계약자가 요 청하는 경우 약관의 중요한 내용을 설명하여 드립니다. 제24조(보험나이 등) 이 약관에서의 피보험자의 나이는 보험나이를 기준으로 합니다. 다만, 제22조(계약의 무효) 제2호의 경우에는 실제 만 나이를 적용합니다. 제1항의 보험나이는 계약일 현재 피보험자의 실제 만 나 이를 기준으로 6개월 미만의 끝수는 버리고 6개월 이상의 끝수는 1년으로 하여 계산하며, 이후 매년 계약해당일에 나 이가 증가하는 것으로 합니다. 피보험자의 나이 또는 성별에 관한 기재사항이 사실과 다른 경우에는 정정된 나이 또는 성별에 해당하는 보험금 및 보험료로 변경합니다. 보험나이 계산 예시 생년월일 : 1988년 10월 2일, 현재(계약일) : 2016년 4월 14일 2016년 4월 14일 - 1988년 10월 2일 = 27년 6월 12일 = 28세 제25조(계약의 소멸) 제3조(보험금의 지급사유) 제1호에서 정한 사망보험금 지급사유가 발생하여 이 약관에서 규정하는 보험금 지급사 유가 더 이상 발생할 수 없는 경우에는 일반상해사망보장은 그 때부터 효력이 없습니다. 제1항에 따라 일반상해사망보장이 소멸된 때에는 회사는 그 때까지 보험료 및 책임준비금 산출방법서 에서 정하는 바에 따라 외모추상장해(일반상해후유장해포함)보장의 책임 준비금과 회사가 적립한 적립부분의 책임준비금(중도인출이 있는 경우 중도인출 원금과 이자를 차감하고 적립한 금액) 의 합계액을 계약자에게 지급합니다. 피보험자가 상해 이외의 사유로 사망한 경우에도 이 계 약은 소멸되며, 이 경우 회사는 그 때까지 보험료 및 책임 준비금 산출방법서 에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 책임준비금(중도인출이 있는 경우 중도인출 원금과 이자를 차감하고 적립한 금액을 말합니다)을 계약자에게 지급합니 다. - 29 -
제5관 보험료의 납입 제26조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시) 회사는 계약의 청약을 승낙하고 제1회 보험료를 받은 때 부터 이 약관이 정한 바에 따라 보장을 합니다. 또한, 회사 가 청약과 함께 제1회 보험료를 받은 후 승낙한 경우에도 제1회 보험료를 받은 때부터 보장이 개시됩니다. 자동이체 또는 신용카드로 납입하는 경우에는 자동이체신청 또는 신 용카드매출승인에 필요한 정보를 제공한 때를 제1회 보험료 를 받은 때로 하며, 계약자의 책임 있는 사유로 자동이체 또는 매출승인이 불가능한 경우에는 보험료가 납입되지 않 은 것으로 봅니다. 회사가 청약과 함께 제1회 보험료를 받고 청약을 승낙하 기 전에 보험금 지급사유가 발생하였을 때에도 보장개시일 부터 이 약관이 정하는 바에 따라 보장을 합니다. 보장개시일 회사가 보장을 개시하는 날로서 계약이 성립되고 제1회 보험료를 받은 날을 말하나, 회사가 승낙하기 전이라도 청약과 함께 제1회 보험료를 받은 경우에는 제1회 보험료 를 받은 날을 말합니다. 또한, 보장개시일을 계약일로 봅 니다. 회사는 제2항에도 불구하고 다음 중 한 가지에 해당되는 경우에는 보장을 하지 않습니다. 1 제15조(계약 전 알릴 의무)에 따라 계약자 또는 피보 험자가 회사에 알린 내용이나 건강진단 내용이 보험금 지급사유의 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하는 경우 2 제17조(알릴 의무 위반의 효과)를 준용하여 회사가 보 장을 하지 않을 수 있는 경우 3 진단계약에서 보험금 지급사유가 발생할 때까지 진단 을 받지 않은 경우. 다만, 진단계약에서 진단을 받지 않은 경우라도 상해로 보험금 지급사유가 발생하는 경 우에는 보장을 해드립니다. 제27조(제2회 이후 보험료의 납입) 계약자는 제2회 이후의 보험료를 납입기일까지 납입하여야 하며, 회사는 계약자가 보험료를 납입한 경우에는 영수증을 발행하여 드립니다. 다만, 금융회사(우체국을 포함합니다)를 통하여 보험료를 납입한 경우에는 그 금융회사 발행 증빙서 류를 영수증으로 대신합니다. - 30 -
납입기일 계약자가 제2회 이후의 보험료를 납입하기로 한 날을 말 합니다. 제28조(보험료의 자동대출납입) 계약자는 제29조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최 고(독촉)와 계약의 해지)에 따른 보험료의 납입최고(독촉) 기간이 지나기 전까지 회사가 정한 방법에 따라 보험료의 자동대출납입을 신청할 수 있으며, 이 경우 제36조(보험계 약대출) 제1항에 따른 보험계약대출금으로 보험료가 자동으 로 납입되어 계약은 유효하게 지속됩니다. 다만, 계약자가 서면 이외에 인터넷 또는 전화(음성녹음) 등으로 자동대출 납입을 신청할 경우 회사는 자동대출납입 신청내역을 서면 또는 전화(음성녹음) 등으로 계약자에게 알려드립니다. 제1항에 따른 대출금과 보험료의 자동대출 납입일의 다 음날부터 그 다음 보험료의 납입최고(독촉)기간까지의 이자 (보험계약대출이율을 적용하여 계산)를 더한 금액이 해당 보험료가 납입된 것으로 계산한 해지환급금과 계약자에게 지급할 기타 모든 지급금의 합계액에서 계약자의 회사에 대 한 모든 채무액을 뺀 금액을 초과하는 경우에는 보험료의 자동대출납입을 더는 할 수 없습니다. 제1항 및 제2항에 따른 보험료의 자동대출납입 기간은 최초 자동대출납입일부터 1년을 한도로 하며 그 이후의 기 간에 대한 보험료의 자동대출납입을 위해서는 제1항에 따라 재신청을 하여야 합니다. 보험료의 자동대출납입이 행하여진 경우에도 자동대출 납입전 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날부터 1개 월 이내에 계약자가 계약의 해지를 청구한 때에는 회사는 보험료의 자동대출납입이 없었던 것으로 하여 제35조(해지 환급금) 제1항에 따른 해지환급금을 지급합니다. 회사는 자동대출납입이 종료된 날부터 15일 이내에 자동 대출납입이 종료되었음을 서면, 전화(음성녹음) 또는 전자 문서(SMS 포함) 등으로 계약자에게 안내하여 드립니다. 제29조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지) 계약자가 제2회 이후의 보험료를 납입기일까지 납입하지 않아 보험료 납입이 연체 중인 경우에 회사는 14일(보험기 간이 1년 미만인 경우에는 7일) 이상의 기간을 납입최고(독 촉)기간(납입최고(독촉)기간의 마지막 날이 영업일이 아닌 때에는 최고(독촉)기간은 그 다음 날까지로 합니다)으로 정 하여 아래 사항에 대하여 서면(등기우편 등), 전화(음성녹 - 31 -
음) 또는 전자문서 등으로 알려드립니다. 다만, 해지 전에 발생한 보험금 지급사유에 대하여 회사는 보상합니다. 1 계약자(보험수익자와 계약자가 다른 경우 보험수익자 를 포함합니다)에게 납입최고(독촉)기간 내에 연체보 험료를 납입하여야 한다는 내용 2 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날까지 보험료를 납입하 지 않을 경우 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음 날에 계약이 해지된다는 내용(이 경우 계약이 해지되 는 때에는 즉시 해지환급금에서 보험계약대출원금과 이자가 차감된다는 내용을 포함합니다) 회사가 제1항에 따른 납입최고(독촉) 등을 전자문서로 안내하고자 할 경우에는 계약자에게 서면, 전자서명법 제2 조 제2호에 따른 전자서명 또는 동법 제2조 제3호에 따른 공인전자서명으로 동의를 얻어 수신확인을 조건으로 전자문 서를 송신하여야 하며, 계약자가 전자문서에 대하여 수신을 확인하기 전까지는 그 전자문서는 송신되지 않은 것으로 봅 니다. 회사는 전자문서가 수신되지 않은 것을 확인한 경우 에는 제1항에서 정한 내용을 서면(등기우편 등) 또는 전화 (음성녹음)로 다시 알려 드립니다. 제1항에 따라 계약이 해지된 경우에는 제35조(해지환급 금) 제1항에 따른 해지환급금을 계약자에게 지급합니다. 제30조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회 복)) 제29조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉) 와 계약의 해지)에 따라 계약이 해지되었으나 해지환급금을 받지 않은 경우(보험계약대출 등에 따라 해지환급금이 차감 되었으나 받지 않은 경우 또는 해지환급금이 없는 경우를 포함합니다) 계약자는 해지된 날부터 3년 이내에 회사가 정 한 절차에 따라 계약의 부활(효력회복)을 청약할 수 있습니 다. 회사가 부활(효력회복)을 승낙한 때에 계약자는 부활 (효력회복)을 청약한 날까지의 연체된 보험료와 이에 대한 연체된 이자(보장보험료에 대해서 평균공시이율+1%로 계산 한 이자)를 더하여 납입하여야 합니다. 제1항에 따라 해지계약을 부활(효력회복)하는 경우에는 제15조(계약 전 알릴 의무), 제17조(알릴 의무 위반의 효 과), 제18조(사기에 의한 계약), 제19조(보험계약의 성립) 및 제26조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)를 준용합니 다. 제1항에서 정한 계약의 부활이 이루어진 경우라도 계약 자 또는 피보험자가 최초계약을 청약할 때 제15조(계약 전 알릴 의무)를 위반한 경우에는 제17조(알릴 의무 위반의 효 - 32 -
과)가 적용됩니다. 제31조(강제집행 등으로 인한 해지계약의 특별부활(효력회 복)) 회사는 계약자의 해지환급금 청구권에 대한 강제집행, 담보권실행, 국세 및 지방세 체납처분절차에 따라 계약이 해지된 경우 해지 당시의 보험수익자가 계약자의 동의를 얻 어 계약 해지로 회사가 채권자에게 지급한 금액을 회사에 지급하고 제23조(계약내용의 변경 등) 제1항의 절차에 따라 계약자 명의를 보험수익자로 변경하여 계약의 특별부활(효 력회복)을 청약할 수 있음을 보험수익자에게 통지하여야 합 니다. 회사는 제1항에 따른 계약자 명의변경 신청 및 계약의 특별부활(효력회복) 청약을 승낙합니다. 회사는 제1항의 통지를 지정된 보험수익자에게 하여야 합니다. 다만, 회사는 법정상속인이 보험수익자로 지정된 경우에는 제1항의 통지를 계약자에게 할 수 있습니다. 회사는 제1항의 통지를 계약이 해지된 날부터 7일 이내 에 하여야 합니다. 보험수익자는 통지를 받은 날(제3항에 따라 계약자에게 통지된 경우에는 계약자가 통지를 받은 날을 말합니다)부터 15일 이내에 제1항의 절차를 이행할 수 있습니다. 용어풀이 1. 강제집행이란 국가의 집행기관이 채권자를 위하여 집 행권원에 표시된 사법상의 청구권을 국가권력으로 강 제적으로 실현시키는 것을 말합니다. 2. 담보권실행이란 담보권을 설정한 채권자가 채무를 이 행하지 않은 채무자에 대하여 해당 담보권을 실행하 는 것을 말합니다. 3. 국세 및 지방세 체납처분 절차란 국세 또는 지방세를 체납할 경우 국세 기본법 및 지방세법에 의하여 체납 된 세금에 대하여 가산금 징수, 독촉장 발부 및 재산 압류 등의 집행을 하는 것을 말합니다. 법원은 채권자의 신청에 따른 강제집행 및 담보권실행으 로 채무자의 해지환급금을 압류할 수 있으며, 법원의 추 심명령 또는 전부명령에 따라 회사는 채권자에게 해지환 급금을 지급하게 됩니다. 또한, 국세 및 지방세 체납시 국세청 및 지방자치단체에 의해 채무자의 해지환급금이 압류될 수 있으며, 체납처 분 절차에 따라 회사는 채권자에게 해지환급금을 지급하 게 됩니다. - 33 -
제6관 계약의 해지 및 해지환급금 등 제32조(계약자의 임의해지 및 피보험자의 서면동의 철회) 계약자는 계약이 소멸하기 전에는 언제든지 계약을 해지 할 수 있으며, 이 경우 회사는 제35조(해지환급금) 제1항에 따른 해지환급금을 계약자에게 지급합니다. 제22조(계약의 무효)에 따라 사망을 보험금 지급사유로 하는 계약에서 서면으로 동의를 한 피보험자는 계약의 효력 이 유지되는 기간에는 언제든지 서면동의를 장래를 향하여 철회할 수 있으며, 서면동의 철회로 계약이 해지되어 회사가 지급하여야 할 해지환급금이 있을 때에는 제35조(해지환급 금) 제1항에 따른 해지환급금을 계약자에게 지급합니다. 제33조(중대사유로 인한 해지) 회사는 아래와 같은 사실이 있을 경우에는 안 날부터 1 개월 이내에 계약을 해지할 수 있습니다. 1 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 고의로 보험금 지급사유를 발생시킨 경우 2 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 보험금 청구에 관한 서류에 고의로 사실과 다른 것을 기재하였거나 그 서류 또는 증거를 위조 또는 변조한 경우. 다만, 이미 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 보험금 지 급에 영향을 미치지 않습니다. 회사가 제1항에 따라 계약을 해지한 경우 회사는 그 취 지를 계약자에게 통지하고 제35조(해지환급금) 제1항에 따 른 해지환급금을 지급합니다. 제34조(회사의 파산선고와 해지) 회사가 파산의 선고를 받은 때에는 계약자는 계약을 해 지할 수 있습니다. 제1항의 규정에 따라 해지하지 않은 계약은 파산선고 후 3개월이 지난 때에는 그 효력을 잃습니다. 제1항에 따라 계약이 해지되거나 제2항에 따라 계약이 효력을 잃는 경우에 회사는 제35조(해지환급금) 제1항에 따 른 해지환급금을 계약자에게 지급합니다. 제35조(해지환급금) 이 약관에 따른 해지환급금은 보험료 및 책임준비금 산 출방법서 에 따라 계산합니다. 해지환급금의 지급사유가 발생한 경우 계약자는 회사에 해지환급금을 청구하여야 하며, 회사는 청구를 접수한 날부 터 3영업일 이내에 해지환급금을 지급합니다. 해지환급금 - 34 -
지급일까지의 기간에 대한 이자의 계산은 별표1(보험금을 지급할 때의 적립이율 계산) 에 따릅니다. 회사는 경과기간별 해지환급금에 관한 표를 계약자에게 제공하여 드립니다. 제36조(보험계약대출) 계약자는 이 계약의 해지환급금 범위 내에서 회사가 정 한 방법에 따라 대출(이하 보험계약대출 이라 합니다)을 받을 수 있습니다. 그러나, 순수보장성보험 등 보험상품의 종류에 따라 보험계약대출이 제한될 수도 있습니다. 계약자는 제1항에 따른 보험계약대출금과 그 이자를 언 제든지 상환할 수 있으며 상환하지 않은 때에는 회사는 보 험금, 해지환급금 등의 지급사유가 발생한 날에 지급금에서 보험계약대출의 원금과 이자를 차감할 수 있습니다. 제2항에도 불구하고 회사는 제29조(보험료의 납입이 연 체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따라 계약이 해지되는 때에는 즉시 해지환급금에서 보험계약대출의 원금 과 이자를 차감합니다. 회사는 보험수익자에게 보험계약대출 사실을 통지할 수 있습니다. 제37조(배당금의 지급) 회사는 이 계약에 대하여 계약자에게 배당금을 지급하지 않 습니다. 제38조(중도인출) 계약자는 보장개시일부터 2년 이상 지난 유효한 계약으 로서 계약자의 요청이 있는 경우에 한하여 보험연도 기준 연4회에 한하여 중도인출 할 수 있습니다. 제1항의 중도인출금은 계약자가 요청한 시점에서 계산된 기본계약 해지환급금과 기본계약 적립부분 해지환급금 중 적은 금액의 80% 범위 내에서 신청할 수 있습니다. 중도인 출금의 총 누적액(중도인출 원금과 이자의 합계액을 말합니 다)은 중도인출금을 한번도 지급하지 않았을 경우의 기본계 약 해지환급금과 기본계약 적립부분 해지환급금 중 적은 금 액의 80%를 한도로 합니다. 다만, 이 계약에서 정한 보험계 약대출금이 있는 때에는 그 원금과 이자의 합계액을 공제한 후의 잔액을 기준으로 합니다. 제1항의 중도인출금을 지급받은 경우에는 보험료 및 책 임준비금 산출방법서 에 따라 책임준비금에서 해당 중도인 출금을 차감합니다. - 35 -
보험연도 당해연도 보험계약 해당일부터 차년도 보험계약 해당일 전일까지 매1년 단위의 연도를 말합니다. 예를 들어, 보 험계약일이 2016년 4월 1일인 경우 보험년도는 4월 1일 부터 차년도 3월 31일까지 1년을 말합니다. 중도인출금의 한도 예시 계약자가 요청한 시점에서 계산된 기본계약 해지환급금 과 기본계약 적립부분 해지환급금 중 적은 금액이 100만 원인 경우 중도인출 가능액은 80만원(100만원의 80%)이 며, 보험계약대출금(원금과 이자의 합계가 30만원이라고 가정)이 있는 경우 중도인출 가능액은 50만원(80만원-30 만원)입니다. 제7관 분쟁의 조정 등 제39조(분쟁의 조정) 계약에 관하여 분쟁이 있는 경우 분쟁 당사자 또는 기타 이 해관계인과 회사는 금융감독원장에게 조정을 신청할 수 있 습니다. 제40조(관할법원) 이 계약에 관한 소송 및 민사조정은 계약자의 주소지를 관 할하는 법원으로 합니다. 다만, 회사와 계약자가 합의하여 관할법원을 달리 정할 수 있습니다. 제41조(소멸시효) 보험금청구권, 만기환급금청구권, 보험료반환청구권, 해지 환급금청구권, 책임준비금반환청구권 및 배당금청구권은 3 년간 행사하지 않으면 소멸시효가 완성됩니다. 제42조(약관의 해석) 회사는 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 약관을 해석하 여야 하며 계약자에 따라 다르게 해석하지 않습니다. 회사는 약관의 뜻이 명백하지 않은 경우에는 계약자에게 유리하게 해석합니다. 회사는 보험금을 지급하지 않는 사유 등 계약자나 피보 험자에게 불리하거나 부담을 주는 내용은 확대하여 해석하 지 않습니다. - 36 -
제43조(회사가 제작한 보험안내자료 등의 효력) 보험설계사 등이 모집과정에서 사용한 회사 제작의 보험안 내자료의 내용이 약관의 내용과 다른 경우에는 계약자에게 유리한 내용으로 계약이 성립된 것으로 봅니다. 보험안내자료 계약의 청약을 권유하기 위해 만든 자료 등을 말합니다. 제44조(회사의 손해배상책임) 회사는 계약과 관련하여 임직원, 보험설계사 및 대리점 의 책임있는 사유로 계약자, 피보험자 및 보험수익자에게 발생된 손해에 대하여 관계 법령 등에 따라 손해배상의 책 임을 집니다. 회사는 보험금 지급 거절 및 지연지급의 사유가 없음을 알았거나 알 수 있었는데도 소를 제기하여 계약자, 피보험 자 또는 보험수익자에게 손해를 가한 경우에는 그에 따른 손해를 배상할 책임을 집니다. 회사가 보험금 지급여부 및 지급금액에 관하여 현저하게 공정을 잃은 합의로 보험수익자에게 손해를 가한 경우에도 회사는 제2항에 따라 손해를 배상할 책임을 집니다. 제45조(개인정보보호) 회사는 이 계약과 관련된 개인정보를 이 계약의 체결, 유지, 보험금 지급 등을 위하여 개인정보 보호법, 신용 정보의 이용 및 보호에 관한 법률 등 관계 법령에 정한 경우를 제외하고 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 동의 없이 수집, 이용, 조회 또는 제공하지 않습니다. 다만, 회 사는 이 계약의 체결, 유지, 보험금 지급 등을 위하여 위 관계 법령에 따라 계약자 및 피보험자의 동의를 받아 다른 보험회사 및 보험관련단체 등에 개인정보를 제공할 수 있습 니다. 회사는 계약과 관련된 개인정보를 안전하게 관리하여야 합니다. 제46조(준거법) 이 계약은 대한민국 법에 따라 규율되고 해석되며, 약관에 서 정하지 않은 사항은 상법, 민법 등 관계 법령을 따릅니 다. 제47조(예금보험에 의한 지급보장) 회사가 파산 등으로 인하여 보험금 등을 지급하지 못할 경 우에는 예금자보호법에서 정하는 바에 따라 그 지급을 보장 합니다. - 37 -
예금자보호제도 예금자보호제도란 예금보험공사가 평소에 금융기관으로 부터 보험료를 받아 기금을 적립한 후, 금융기관이 영업 정지나 파산 등으로 예금을 지급할 수 없게 되면 금융기 관을 대신하여 예금을 지급하는 제도를 말합니다. 이 계약은 예금자보호법에 따라 예금보험공사가 보호합 니다.(단, 계약자 및 보험료납부자가 법인인 계약은 보 호되지 않습니다) 예금자보호 한도는 본 회사에 있는 모든 예금보호 대상 금융상품의 보험금 또는 환급금 등을 합하여 1인당 최고 5천만원이며, 5천만원을 초과하는 나머지 금액은 보호하 지 않습니다. - 38 -
무배당 메리츠 이목구비보장보험1604 특별약관
Ⅰ. 치아 관련 특별약관 1-1. 갱신형 치아보철치료비보장 특별약관 제1조(용어의 정의) 이 특별약관에서 사용되는 용어의 정의는 다음과 같습니다. 1 자연치 : 타고난 이를 인공치에 상대하여 이르는 말 로, 자연적으로 난 치아를 말합니다. 단, 자연적으로 난 치아 중 치아수복물 및 치아보철물을 제외한 부분 에 한합니다. 2 영구치 : 유치(젖니)가 빠진 후 나는 자연 치아를 말 합니다. 단, 제3대구치(사랑니), 과잉치(치식( 齒 式 )에 맞지 않고 여분으로 난 치아) 및 선천적 기형 치아(왜 소치 등 모양 이상 치아)는 제외합니다. 3 유치 : 젖먹이 때 나서 아직 영구치가 나지 않은 치아 를 말합니다. 4 치아우식증(충치) : 제7차 한국표준질병사인분류 중 분류코드 K02(치아우식), K04(치수 및 근단주위조직의 질환)에 해당하며, 일반적으로 충치라고 합니다. 치아 우식증은 치아의 석회 성분이 녹거나 파괴되었을 때 또는 이로 인한 치수염 등의 원인으로 치수 및 근단주 위조직이 손상되어 치아를 잃게 되는 질환을 말합니 다. 5 치주질환 : 제7차 한국표준질병사인분류 중 분류코드 K05(치은염 및 치주질환)에 해당되며, 일반적으로 잇 몸병이라고 합니다. 치주질환은 크게 치은(잇몸)염과 치주염으로 구분할 수 있는데 염증 반응이 치은 조직 에만 국한됐을 때에는 치은염이라 하고, 치은염을 방 치해 치주 인대와 치조골이 파괴되었을 때를 치주염이 라 말합니다. 6 치아수복물 : 레진필링, 인레이 온레이, 크라운 치료 로 치아의 손상된 부위를 재생시키기 위하여 사용한 치과용 충전물 또는 주조물을 말합니다. 7 치아보철물 : 치아의 손상된 기능과 구강 건강을 회복 하기 위하여 하나 혹은 그 이상의 결손된 자연치나 치 아의 치관부 및 그 주위조직을 대치하는 인공적 장치 물로, 가철성의치(틀니,Denture), 고정성가공의치(브 릿지,Bridge), 임플란트(Implant)를 포함합니다. 제2조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시) 우리회사(이하 회사 라 합니다)는 계약의 청약을 승낙 - 41 -
하고 제1회 보험료를 받은 때부터 이 갱신형 치아보철치료 비보장 특별약관(이하 특별약관 이라 합니다)이 정한 바 에 따라 보장을 합니다. 또한, 회사가 청약과 함께 제1회 보험료를 받은 후 승낙한 경우에도 제1회 보험료를 받은 때 부터 보장이 개시됩니다. 자동이체 또는 신용카드로 납입하 는 경우에는 자동이체신청 또는 신용카드매출승인에 필요한 정보를 제공한 때를 제1회 보험료를 받은 때로 하며, 계약 자의 책임 있는 사유로 자동이체 또는 매출승인이 불가능한 경우에는 보험료가 납입되지 않은 것으로 봅니다. 보장개시일 회사가 보장을 개시하는 날로서 계약이 성립되고 제1회 보험료를 받은 날을 말하나, 회사가 승낙하기 전이라도 청약과 함께 제1회 보험료를 받은 경우에는 제1회 보험료 를 받은 날을 말합니다. 또한, 보장개시일을 계약일로 봅 니다. 제1항에도 불구하고 제3조(보험금의 지급사유) 제1항에 서 정한 치아보철치료에 대한 회사의 보장은 제1항에서 정 한 보장개시일부터 그날을 포함하여 90일이 지난날의 다음 날(이하 치아보철치료보장개시일 이라 합니다)에 시작합 니다. 다만, 자동갱신 특별약관 에 따라 보장이 자동갱신 되는 경우에는 이 특별약관의 갱신일에 시작합니다. 회사가 청약과 함께 제1회 보험료를 받고 청약을 승낙하 기 전에 보험금 지급사유가 발생하였을 때에도 보장개시일부 터 이 특별약관이 정하는 바에 따라 보장을 합니다. 제3항에도 불구하고 회사는 다음 중 한 가지에 해당되는 경우에는 보장을 하지 않습니다. 1 무배당 메리츠 이목구비보장보험1604 보통약관(이하 보통약관 이라 합니다) 제15조(계약 전 알릴 의무) 에 따라 계약자 또는 피보험자가 회사에 알린 내용이 나 건강진단 내용이 보험금 지급사유의 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하는 경우 2 보통약관 제17조(알릴 의무 위반의 효과)를 준용하여 회사가 보장을 하지 않을 수 있는 경우 3 진단계약에서 보험금 지급사유가 발생할 때까지 진단 을 받지 않은 경우 치아보철치료보장개시일[예시] 계약일 2016년 4월 10일 90일 치아보철치료 보장개시일 2016년 7월 9일 - 42 -
제3조(보험금의 지급사유) 회사는 이 특별약관의 보험기간 중에 보험증권에 기재된 피보험자가 제2조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시) 제2항 에서 정한 치아보철치료보장개시일 이후 제3항에서 정한 치아 관련 질병을 직접적인 원인으로 치과의사 면허를 가진 자에 의하여 의료법 제3조(의료기관)에서 정한 대한민국 내의 치과 병 의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 의료기관에서 최초로 영구치 발거를 진단받고, 해당 영구치에 아래에서 정 한 치아보철치료(가철성의치(틀니,Denture),고정성가공의치 (브릿지,Bridge) 및 임플란트(Implant))(이하 치아보철치 료 라 합니다)를 받고 해당 치아보철치료가 종료된 경우 치 료 항목별로 아래의 치아보철치료 보험금을 보험수익자에게 지급합니다. 구분 가철성의치 (Denture,틀니) 고정성가공의치 (Bridge,브릿지) 임플란트 (Implant) 보험계약일 로부터 경과기간 2년미만 2년이상 2년미만 2년이상 2년미만 2년이상 보험금 지급[예시] 보철 물당 지급금액 지급 한도 보험가입금액의50% 연간 보험가입금액의100% 1회 영구치 보험가입금액의25% 한도 발거 없음 1개당 보험가입금액의50% 영구치 보험가입금액의50% 한도 발거 없음 1개당 보험가입금액의100% 발거 시기 (사례1)2017.7.10. 영구치 2개 발거후 1개 임플란트 치료받음 (사례2)2018.5.10. 1개 임플란트 치료받음 (2017.7.10.에 발거한 영구치 중 치료받지 않은 영구치) (2016.4.10) (2016.7.9.) (2018.4.10.) 보장 50% 지급 (임플란트 치료한 영구치 1개 보장) 50% 지급 (임플란트 치료한 영구치 1개 보장) 영구치를 발거한 일자를 기준으로 2017.7.10.에 발거한 치아는 감액기간(계약일로부터 2년 미만) 동안 발거한 것으로 이후에 치료를 받더라도 보험가입금액의 50%를 지급함 2018년 4월 10일 이후 발거한 치아의 경우 보험기간 중 치료시 보험가입금액을 지급함 제1항에도 불구하고 자동갱신 특별약관 에 따라 보장이 자동갱신되는 경우 피보험자가 제1항에서 정한 치아보철치 료를 받고 해당 치아보철치료가 종료된 경우 치료 항목별로 아래의 치아보철치료 보험금을 보험수익자에게 지급합니다. - 43 -
구분 가철성의치 (Denture,틀니) 고정성가공의치 (Bridge,브릿지) 임플란트(Implant) 보철물당 영구치발거 1개당 영구치발거 1개당 지급금액 지급 한도 보험가입금액의100% 연간 1회 한도 보험가입금액의50% 없음 한도 보험가입금액의100% 없음 제1항의 치아관련 질병 은 치아보철치료보장개시일 이후 에 발병된 질병으로 제7차 한국표준질병사인분류표상 아래 의 분류번호에 해당하는 질병(이하 질병 이라 합니다)을 말 합니다. 대상질병 치아우식 치수 및 근단주위조직의 질환 치은염 및 치주질환 분류번호 K02 K04 K05 제1항의 연간 이란, 보험기간의 첫날부터 그날을 포함하 여 매1년 단위로 도래하는 계약해당일(최초계약일과 동일한 월,일을 말합니다, 이하 계약해당일 이라 합니다) 전일까 지의 기간을 말하며, 한도 산정의 기준일자는 치료개시일로 합니다. 피보험자가 동일한 질병으로 복합형태의 치아치료를 받 은 경우, 해당 치료 중 가장 높은 한 가지 치료항목의 보험 금만을 지급합니다. 예시 피보험자의 상악에 총의치(전체틀니)와 임플란트를 복 합적으로 치료받는 경우(Implant Overdenture), 해당 치료 종료시 총의치(전체틀니)와 임플란트 보험금 중 한 가지 보험금만 지급합니다. 피보험자가 동일한 질병으로 1개의 치아에 2회 이상의 치 아치료를 받은 경우, 하나의 치료로 보아 1회에 한하여 제1항 에 따라 보험금을 지급합니다. 다만, 치료가 종료된 날부터 그 날을 포함하여 180일이 경과하여 치아보철치료를 개시한 경우에는 새로운 질병으로 봅니다. - 44 -
의료법 제3조(의료기관) 2 의료기관은 다음 각 호와 같이 구분한다. 1. 의원급 의료기관: 의원, 치과의원, 한의원 2. 조산원 3. 병원급 의료기관: 병원, 치과병원, 한방병원, 요양 병원, 종합병원 제4조(보험금 지급에 관한 세부규정) 청약서상 계약 전 알릴 의무(중요한 사항에 한합니 다) 에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청약서상 해당 질 병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제3조(보험금의 지급사유)에서 정한 치아보철치료 비 중 해당 질병과 관련한 보험금을 지급하지 않습니다. 다 만, 해당 질병이 완치된 후 이 특별약관의 치아보철치료보 장개시일 이후에 동일한 치아에 새로운 질병으로 진단확정 되어 치료를 받은 경우에는 보험금을 지급합니다. 제1항에도 불구하고 청약일 이전에 진단 확정된 질병이 라 하더라도 청약일 이후 5년(갱신형 계약의 경우에는 최초 계약의 청약일 이후 5년)이 지나는 동안 그 질병으로 인하 여 추가진단(단순 건강검진 제외) 또는 치료사실이 없을 경 우, 청약일부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보장 합니다. 제2항의 청약일 이후 5년이 지나는 동안 이라 함은 보 통약관 제29조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독 촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다. 보통약관 제30조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부활이 이루어진 경우 부 활일을 제2항의 청약일로 봅니다. 질병으로 인하여 치아보철치료보장개시일 이후 보험기간 중에 영구치 발거에 대한 진단을 확정받고 해당 영구치를 발거한 후 계약의 효력이 없어진 경우에도, 영구치를 발거 한 날부터 2년 이내 또는 보험기간 종료후 180일이내에 영 구치를 발거한 해당부위에 치아보철치료를 할 경우 효력이 없어진 날의 전일이 속한 보험년도의 연간 보장한도 내에서 해당 보험금을 지급합니다. 보험수익자와 회사가 제3조(보험금의 지급사유)의 보험 금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사 가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니 다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소 속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료 비용은 회사가 전액 부담합니다. - 45 -
제5조(가철성의치(Denture, 틀니), 고정성가공의치(브릿지, Bridge), 임플란트(Implant), 영구치 발거의 정의) 이 특별약관에 있어 가철성의치(틀니,Denture) 라 함 은 일반적으로 틀니라고 말하며, 영구치와 그와 관련된 조 직이 결손이 되었을때, 환자가 임의대로 구강 내에서 빼고 낄 수 있는 인공보철물을 장착하는 시술로, 크게 국소의치 와 총의치로 나눌 수 있습니다. 국소의치(부분틀니,Partial Denture)는 전체 치아가 아닌 하나 또는 그 이상의 치아와 그 관련조직의 결손을 수복해주는 보철물을 말하며, 완전히 치아에서 지지를 받거나, 잔존 치조제 조직과 치아 양쪽에 서 지지를 받습니다. 총의치(Complete Denture)는 상악이나 하악의 모든 치아 및 그와 관련된 조직을 대체하는 치과 보 철물을 말하며, 전적으로 조직(점막, 결체 조직 및 하부골 조직)에 의해 지지를 받습니다. 이 특별약관에 있어 고정성가공의치(브릿지,Bridge) 라 함은 치아와 치아 사이를 다리처럼 연결하여 보철물을 제작하는 방법으로, 하나 또는 둘 이상의 치아가 결손이 되 어 있을 때 결손이 된 부분에 대해 인접한 영구치를 지대치 로 하고, 가공치를 지대치와 연결하여 구강 내에 영구접착 되는 인공 보철물을 말합니다. 이 특별약관에 있어 임플란트(Implant) 라 함은 점막 또는 골막층 하방, 그리고 골조직 내부 등의 구강 조직에 매식물(Fixture)을 식립한 후, 고정성 또는 가철성 보철물 을 삽입하는 치료를 말합니다. 이 특별약관에 있어 영구치 발거 라 함은 의사가 어떠 한 치료를 하더라도 영구치를 보존할 수 없다고 판단하여 영구치를 뽑거나 제거하는 시술을 말합니다. 제6조(보험금을 지급하지 않는 사유) 회사는 다음에 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발생 한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다. 1 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자 가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급합니다. 2 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다. 3 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우 4 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후 기. 그러나 회사가 보장하는 보험금 지급사유로 인한 경우에는 보험금을 지급합니다. 5 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동 - 46 -