일본의 2000년대 의료보험제도 개혁과 일본형 복지 연세대학교 대학원 지역학협동과정 조 은
일본의 2000년대 의료보험제도 개혁과 일본형 복지 지도교수 류석춘 이 논문을 석사 학위논문으로 제출함 2013년 12월 일 연세대학교 대학원 지역학협동과정 조 은
조 은의 석사 학위논문으로 인준함 심사위원 인 심사위원 인 심사위원 인 연세대학교 대학원 2013년 12월 일
차 례 그림 차례 ⅱ 표 차례 ⅱ 국문 요약 ⅲ 제1장 서론 1 1.1. 연구목적 1 1.2. 기존연구 검토 5 1.3. 연구방법과 구성 8 제2장 일본 의료보험제도의 도입과 전개 10 2.1. 공적 의료보험제도의 도입과 전개 10 2.2. 노인보건제도의 도입과 전개 16 2.3. 현행 의료보험제도 19 제3장 2000년대 개혁과 후기고령자의료제도의 도입 31 3.1. 2000년대 의료보험제도 개혁 31 3.2. 후기고령자의료제도의 도입 44 3.3. 2000년대 개혁의 의미 50 제4장 2000년대 개혁 이후의 변화 57 4.1. 민영의료보험시장의 반응 57 4.2. 의료보험에 대한 인식 변화 69 4.3. 2009년 선거에 나타난 정계의 반응 73 제5장 결론 78 참고 문헌 80 영문 요약 88
< 그림 차례 > <그림 2-1> 공적 의료보험제도의 진료 프로세스 30 <그림 3-1> 합계출산율과 기대수명 31 <그림 3-2> 65세 이상 인구추이와 고령화율 32 <그림 3-3> 의료비 지출 동향 35 <그림 3-4> 후기고령자의료제도의 개념도 47 <그림 4-1> 민영의료보험의 보장범위 60 <그림 4-2> 민영보험에서 지출된 의료비용 합계 63 <그림 4-3> 가계의 의료비용 지출 추이 66 <그림 4-4> 가계에서 재원조달 된 의료비용과 그 비중 67 < 표 차례 > <표 2-1> 제도 형성기의 일본 의료보험제도 전개과정 15 <표 2-2> 노인의료비 현황 18 <표 2-3> 일본 의료보험제도 개요 (2012년 6월말 기준) 22 <표 2-4> 동경도의 표준보수월액별 건강보험료 (2004년 9월 기준) 24 <표 2-5> 국민의료비 재원별 충당 현황 (2009년 기준) 28 <표 2-6> 의료보험제도 재정현황 (2009년 기준) 29 <표 3-1> 연령별 연간 평균 의료비용 33 <표 3-2> 시정촌 운영 국민건강보험의 가입자 수와 70세 이상 고령자 비율 37 <표 4-1> 민영의료보험의 보험급부 61 <표 4-2> 암과 특정질병보장 상품 및 특약 가입률 64 <표 4-3> 상해나 질병에 대해 불안을 느끼는 이유 (2010년 기준) 70 - ii -
국 문 요 약 일본의 2000년대 의료보험제도 개혁과 일본형 복지 1922년 도입된 의료보험제도는 일본에서 가장 오래된 사회보장제도로, 1942년 시 행된 연금제도와 함께 일본 복지의 근간을 이루는 제도이다. 일본의 의료보험체계는 크게 근로자와 그들의 피부양자를 위한 건강보험과 그 외 자영업자, 농림수산업 종사 자, 무직자를 위한 국민건강보험을 중심으로 운영되어 왔다. 두 제도는 다소 상이한 점은 있지만, 가족을 기본 단위로 보험료를 징수하고, 보험자가 대게 지역사회 등의 조합이며, 국고보조를 받는다는 공통점을 가지고 있다. 즉, 일본의 의료보장체계는 가족, 공동체, 그리고 국가가 역할을 분담하여 맡아온 셈이다. 이는 일본 정부가 주 장해온 일본형 복지 의 모습이기도 하다. 일본 정부가 제시한 일본형 복지란 개인 의 자립을 기초로 하고 이를 사회가 연대정신을 바탕으로 뒷받침하며, 그 위에 정부 가 적정한 공적 복지를 보장하는 삼중구조를 말한다. 일본 정부는 이를 일본인이 가 진 자립정신과 상부상조정신, 그리고 일본 사회의 연대정신에 부합하는 것으로 일본 복지가 나가야할 방향이라고 제시했다. 그런데 최근 일본에서 의료보험제도 개혁논의가 정치적, 사회적 이슈로 떠올랐다. 의료기술의 발달, 건강에 대한 국민들의 기대수준 향상, 그리고 인구의 고령화로 의 료비용은 꾸준히 증가하여왔고, 일본 사회는 이로 인한 재정문제를 어떻게 해결할 것 인가라는 문제에 직면한 것이다. 일본 정부는 이를 위해 보험료 인상과 자기부담금 인상을 주요골자로 한 제도 개혁을 2000년, 2002년, 2006년 세 차례에 걸쳐 단행하였 고 2008년에는 75세 이상의 고령자들을 대상으로 하는 후기고령자의료제도를 도입하 였다. 일본 정부는 개혁의 취지를 자조( 自 助 )- 공조( 共 助 )- 공조( 公 助 )의 순환구조를 재구축하는 것이라고 설명하였다. 그러나 이 연구에서는 일련의 개혁들이 그간 일본 의 의료보장체계를 지탱해온 가족의 부양과 사회적 연대를 무너뜨린 것이었고, 국가 의 책임은 축소시키고 개인의 책임만을 강조한 것이었음을 밝히려 했다. 기존의 길에서 벗어난 개혁에 대한 반동은 곳곳에서 나타나고 있다. 일본 정부가 시장 규제 완화정책을 통해 민영의료보험 가입을 장려했지만 개인들의 반응은 냉담했 - iii -
다. 오히려 국가의 부담을 늘려야한다는 인식이 확산되기 시작했고 이러한 민심은 2009년도 민주당 집권과정에서도 확인할 수 있었다. 2000년대 의료보험개혁으로 야기 된 문제를 해결하겠다던 민주당은 본격적인 정책을 펼쳐보지 못하고 정권을 내주어야 했지만 개인의 책임만을 강조한 개혁에서 정책의 방향이 바뀌려 하고 있다. 2013년 현재 사회보장제도의 재원을 마련하기 위한 소비세 인상이 확정되어 내년 4월 시행을 앞두고 있는데 정부는 이로 인해 마련된 재원은 모두 사회보장제도에 투입하겠다고 국민에게 약속했다. 또한 소비세 인상 논의 과정에서 사회보장제도 문제는 다함께 해 결해야 한다는 사회적 공감대가 형성되고 있다. 일본형 복지 의 궤도에서 이탈했 던 일본이 다시 그들만의 개인, 사회 그리고 국가의 균형점을 찾아갈지 귀추가 주목 된다. 핵심되는 말: 일본형 복지, 의료보험제도, 의료보험제도 개혁 - iv -
제 1장 서론 1.1 연구목적 복지에 대한 사회적 관심이 높아지면서 최근에는 다른 국가의 복지제도를 소개하는 언론 보도를 종종 접하게 된다. 그 중에서도 복지선진국으로 받아들여지고 있는 스웨 덴과 함께 사회 환경, 제도, 문화 등이 상대적으로 가장 유사한 일본 사례를 소개하 는 것을 자주 보게 된다. 1) 일본의 성공은 우리네가 따라잡아야 할 본보기로, 일본의 실패는 타산지석의 사례로 다뤄진다. 이런 상황은 일본 복지연구에서도 크게 다르지 않은 듯하다. 연구의 목적은 세부 분야, 시기, 혹은 연구자에 따라 다소 상이하지만, 발표된 논문과 책들을 보면 일본의 제도와 이에 상응하는 한국의 제도를 비교하거나, 일본의 사례로부터 한국에의 시사점을 도출하기 위한 것이 특히 많다. 그래서 국내의 일본 복지에 대한 연구는 특정한 시기에 쏟아져 나오기도 하고, 개호보험( 介 護 保 険 ) 등 일부 제도에 집중되기도 한다(최옥채, 2011: 79-80). 2) 이런 경향이 그릇되었다는 것은 결코 아니다. 다만 그와 다르게 이 연구는 일본 사 회를 보다 정확하게 이해하고 싶었던 갈증에서 시작되었음을 밝혀두고 싶다. 일본 사 회를 이해하기 위한 여러 갈래의 길 중에서 일본의 복지를 고찰하는 길을 선택한 것 이다. 이는 한 사회의 복지이념과 그에 따른 제도는 그 사회가 빚어낸 특유한 역사적 산물이라는 인식에 근거한 것이다(전광석, 2012: 28). 이는 일본의 사회보장제도가 독일의 것을 본보기로 만들어져 표면적으로는 독일의 것과 유사해보이지만 내재되어 있는 사회구조는 다른 이유이기도 하다. 일본의 복지는 일본 사회의 역사와 가치에 1) 경향신문. 2013. 해외 노인복지사례... 정년 늘리고 가사 원조, 4월 23일. ; 한국일보. 2013. 연금 개혁 논란. 복지강국의 기초연금제도는, 1월 25일. ; 이코노미 인사이트. 2012(17호). 특집 2011 복지논쟁, 9월 1일. 등이 있다. 2) 국내 노인장기요양보험제도 도입(2008년)을 목전에 두고 2006년부터 일본 개호보험에 대한 연구가 쏟아졌었다(최옥채, 2011: 80). 개호보험은 질병, 장애, 노화 등으로 일상생활이 불 편한 사람들을 위해 요양서비스를 제공하는 사회보험이다. - 1 -
맞는 양상으로 발달해온 것이다( 武 川 正 吾, 2003: 2). 일본은 1970년대 중반 일본 복지가 나가야할 방향에 대하여 고민하기 시작하였다. 이는 소위 복지원년( 福 祉 元 年 ) 이라 불리는 1973년을 전후하여 일본의 사회보장체 계가 일정한 수준에 올라선 다음의 일이었다. 당시에 일본은 70세 이상 고령자들의 의료비를 무료화 하는 등 의료보험 급부를 늘리고, 연금제도에 물가변동을 반영하도 록 하고 급부도 상향조정 하는 등 복지제도 전반을 확충하였다. 이렇듯 일차적인 복 지는 달성되었다는 인식을 바탕으로 서구국가의 복지 모델에서 벗어난 일본형 복지 사회( 日 本 型 福 祉 社 会 ) 에 대한 모색이 시작된 것이었다( 堀 勝 洋, 1981). 3) 일본 정부는 1979년 일본형 복지사회 의 건설을 정치적 과제로 내세우고 일본 형 복지 에 대한 틀을 제시했다. 4) 일본 정부가 주장한 일본형 복지사회란 개인의 자립과 자조를 기본으로 하고, 이를 가정 및 이웃 그리고 지역사회가 연대정신을 기 초로 하여 뒷받침하며, 그 위에 정부가 적정한 공적 복지를 보장하고 개인과 가족 그 리고 지역사회가 원만히 작동할 수 있도록 지원하는 삼중구조를 의미하는 것이었다. 그리고 이는 일본인이 가진 자립정신과 상부상조정신( 相 互 扶 助 の 精 神 ), 그리고 일본 사회의 연대정신에 부합하는 것으로 일본만의 독자적인 방식이라고 일본 정부는 덧붙 였다. 요컨대 자조( 自 助 ), 공조( 共 助 ), 공조( 公 助 )로 대표되는 개인, 가정과 지역사 회, 그리고 정부가 역할을 분담하여 복지를 이루는 것이 일본 정부가 제시한 일본형 복지 였다( 経 済 企 画 庁, 1979; 厚 生 省, 1986). 5) 3) 1975년 무라카미 야스스케( 村 上 泰 亮 ) 동경대 교수가 생애설계계획-일본형 복지사회의 비 젼( 生 涯 設 計 計 画 日 本 型 福 祉 社 会 のビジョン) 에서 처음으로 일본형 복지사회 라는 말을 사용하면서 일본학계에서는 일본형 복지국가라는 용어대신 일본형 복지사회라는 말을 사용 하게 되었다( 堀 勝 洋, 1981: 37). 4) 오오히라 마사요시( 大 平 正 芳 ) 수상은 1979년 1월 25일 87회 국회연설에서 일본인이 가진 자립자조의 정신, 배려가 있는 인간관계, 상부상조 정신을 지켜가면서, 이에 걸맞은 공적 복지로서 공정하고 활력이 있는 일본형 복지사회 건설을 위해 노력 하겠다 고 밝혔다.( 日 本 人 の 持 つ 自 立 自 助 の 精 神, 思 いやりのある 人 間 関 係, 相 互 扶 助 の 仕 組 みを 守 りながら,これ に 適 正 な 公 的 福 祉 を 組 み 合 わせた 公 正 で 活 力 ある 日 本 型 福 祉 社 会 の 建 設 に 努 めたいと 思 いま す )(일본 외무성 홈페이지, 검색일: 2013년 12월 22일) 5) 서구 선진국을 따라잡은 우리나라의 경제사회가 앞으로 나갈 방향은, 선진국을 본으로 삼는 것이 아니라 이러한 새로운 국가사회를 배경으로 하여 개인의 자조노력과 가정과 이웃 지 역사회 등의 연대를 기초로 함과 동시에 효율적인 정부가 적정한 공적복지를 중점적으로 보 - 2 -
이로부터 삼십 여년이 지났다. 일본의 복지는 과거 일본 정부가 제시했던 일본형 복지 의 길을 걸어왔을까. 지금 일본 사회는 일본형 복지 의 모습을 하고 있는 가. 이 질문들로부터 이 연구는 시작한다. 그리고 그 답을 찾기 위해 일본의 복지제 도 중에서도 이 연구는 의료보험제도를 고찰하려 한다. 1922년 도입된 의료보험제도 는 일본의 사회보장제도 중에서 가장 오래되었을 뿐 아니라, 도입 이후부터 현재까지 사회 경제적 요인에 의해 지속적으로 변하여 왔다는 점에서 일본 사회가 빚어온 복지 를 고찰하려는 본 연구의 취지에 걸맞기 때문이다. 뿐만 아니라 의료, 혹은 건강은 개인영역의 것이기도 하지만 그와 동시에 한 가족 의 문제이면서, 사회 국가적으로도 중요한 의미를 지닌다. 건강은 본인뿐만 아니라 가족 구성원의 인생 만족도를 좌우하는 요소이면서 동시에 공공재로서의 성격도 지니 고 있기 때문이다. 질병은 한 가정에 경제적 부담을 야기한다는 점에서 개인과 가정 에게 중요한 문제이다. 특히 육체노동자 비율이 높은 저소득층은 사고와 질병에 더 쉽게 노출되어 의료서비스를 더 많이 필요로 하고, 그들에게 의료비용은 생계위협으 로 직결될 수 있는 사안이기까지 하다. 한편 의료는 한 사회의 노동생산성과 밀접한 관계를 맺는다는 점에서 공공의 문제이기도 하다. 6) 미흡한 의료보장체계로 인한 비 용은 종국에는 그 사회가 부담해야 할 몫이 된다. 이는 의료서비스를 오롯이 시장원 리에만 맡길 수도 있지만 대부분의 현대국가에서 정부가 어떤 형태로든 의료시장에 개입하는 이유이기도 하다. 요컨대 의료는 개인은 물론 국가차원에서 중요한 과제로 받아들여지고 있으며, 이는 의료보장 영역을 고찰하는 것이 한 사회의 복지를 가늠하 는데 있어서 주요한 열쇠가 될 수 있다는 것을 의미한다(Ramesh, 2000: 81-87; 장하는, 자유경제사회가 지닌 창조적 활력을 원동력으로 한 우리나라 독자적인 길을 선택하 고 창출하여, 말하자면 일본형이라고 할 수 있는 새로운 복지사회를 실현시키는 것이어야만 한다.( 欧 米 先 進 国 へキャッチアップした 我 が 国 経 済 社 会 の 今 後 の 方 向 としては 先 進 国 に 範 を 求 め 続 けるのではなく このような 新 しい 国 家 社 会 を 背 景 として 個 人 の 自 助 努 力 と 家 庭 や 近 隣 地 域 社 会 等 の 連 帯 を 基 礎 としつつ 効 率 のよい 政 府 が 適 正 な 公 的 福 祉 を 重 点 的 に 保 障 す るという 自 由 経 済 社 会 のもつ 創 造 的 活 力 を 原 動 力 とした 我 が 国 独 自 の 道 を 選 択 創 出 する いわ ば 日 本 型 ともいうべき 新 しい 福 祉 社 会 の 実 現 を 目 指 すものでなければならない )( 経 済 企 画 庁, 1979). 6) 인구단위당 간호사, 의사와 같은 의료진의 수, 병상 수 등의 의료서비스 공급이 노동 생산 성과 관계가 있음은 실증연구를 통해 입증된 바 있다(Ramesh, 2000: 82). - 3 -
Ikegami, 1992: 614-616). 일본의 의료보험제도는 비교적 저렴한 비용으로 효과적인 의료보장 결과를 달성했 다는 평가를 받아왔다(Ikegami, 1992: 614-616). 일본의 국민 일인당 의료비용은 2,878달러(PPP달러 기준)로 스웨덴(3,722달러), 독일(4,218달러), 미국(7,960달러) 등 다른 선진국과 비교하면 상당히 낮은 수준이다(일본 2008년, 그 외 국가 2009년 기준). 7) 또한 GDP 대비 의료비용의 비중에서도 일본은 1960년부터 2008년까지 OECD 국가의 평균을 항시 하회했다. 반면에 기대수명, 영아사망률 등의 의료 성과지표에서 일본은 수위를 다툰다. 일본의 기대수명은 83세로 OECD 국가 중 가장 길고, 영아사망 률은 1,000명당 2.4명으로 아이슬란드(1.8명)의 뒤를 이어 세계에서 두 번째로 낮다 (2009년 기준; OECD, 2011). 8) 가히 일본의 의료보험제도는 성공적이었다고 평가할 수 있는 대목이다. 그런데 의료보험 개혁이 최근 일본에서 사회적 정치적 이슈가 되고 있다. 의료보험 개혁 논의의 발단은 재정문제였다. 의료기술의 발달, 건강에 대한 국민들의 기대수준 향상, 그리고 다른 어떤 요인보다 인구의 고령화로 의료비용은 꾸준히 증가하여왔다. 그리고 일본 정부는 의료보험제도의 재정문제를 해결하기 위하여 2000년대에 들어서 서, 2000년, 2002년, 2006년의 세 차례에 걸쳐 제도개혁을 단행했다. 그런데 개혁에 대한 국민의 평가는 상당히 부정적이었다. 단적인 예로, 개혁의 일환이었던 후기고령 자의료제도( 後 期 高 齢 者 医 療 制 度 ) 9) 는 시행 이듬해인 2009년 선거에서 당시 야당이었 던 민주당( 民 主 党 )이 제도 폐지를 공약으로 내세워 총선에서 승리를 거두었을 만큼 국민의 반발이 거셌다. 10) 왜 일본 국민들은 강한 거부반응을 일으켰던 것일까. 일본 정부는 개혁의 취지를 자조( 自 助 )- 공조( 共 助 )- 공조( 公 助 )의 순환구조를 재구축하는 것이라고 설명하였다. 그러나 이 연구에서는 일련의 개혁이 개인의 자립만을 강조하 7) OECD 평균은 2009년 기준 3,233달러였다(OECD, 2011). 8) 2009년도 OECD 평균 기대수명은 79.5세, 영아사망률은 4.4명이다(OECD, 2011). 9) 후기고령자의료제도는 75세 이상의 고령자들을 위한 별도의 의료제도를 말한다. 이에 대해 서는 본문에서 자세히 살펴보기로 한다. 10) 당시 민주당은 후기고령자의료제도 폐지 외에, 주요공약으로 최저연금제 시행, 아동수당 확대 등의 복지공약을 내세워 승리를 거두었다. 2차 세계대전 이후 55년간 줄곧 집권해온 자민당( 自 民 党 )을 무너뜨린 정권교체였다. - 4 -
는 것이었고, 오히려 일본의 복지를 지탱해온 연대의식을 바탕으로 한 가족-사회-국 가의 결합구조를 망가뜨리는 것이었다고 본다. 즉, 국민들의 거부반응은 개혁의 내용 이 그간 일본 복지가 걸어온 경로를 이탈하는 것에서 야기된 것으로 본다. 2000년대 의료보험제도 개혁이 시작된 이후부터 의료정책의 기본방향에 대한 고민 을 요구하는 목소리가 커졌다. 의료는 개인이 책임지는 것으로 보는 시각과 국가의 역할을 강화해야한다는 견해가 대립하고, 의료보험 급여의 확대와 재정부담 문제 사 이의 적절한 균형점이 어디인가를 두고 갑론을박이 벌어지고 있다. 11) 이 모든 것은 일본 복지가 나가야할 방향에 대한 고민을 요구하는 것이라고 바꿔 말할 수 있을 것 이다. 2000년대는 의료보험제도 뿐만 아니라 연금제도 개혁이 단행됐고 개호보험이 시행되는 등 일본 복지가 변화를 겪고 있는 시기이다. 따라서 의료보험제도의 전개 역사와 2000년대 개혁 과정을 고찰하는 작업은 일본 복지의 과거와 현재모습을 보여 줄 뿐만 아니라, 현재 기로에 서 있는 일본 복지가 향후 어떤 길을 택할 것인지를 짐 작할 수 있게 해줄 것이다. 1.2 기존연구 검토 일본 복지의 특성에 대한 평가는 매우 다양하게 나타나고 있으며, 그를 둘러싼 논 쟁은 지금도 계속되고 있다. 일본 복지 성격에 대한 기존 연구의 특징 중 하나는 복 지국가 유형론 틀 안에서 이루어진 것이 많다는 점이다. 이는 일본 복지의 성격에 대 한 연구가 복지국가 유형화 논의 과정에서 시작되었기 때문이다(전광석, 2012: 54). 그러나 이 연구에서는 복지국가 유형론은 차치하고 기존 연구들이 제시한 일본 복지 11) 朝 日 新 聞. 2013. 高 齢 者 の 医 療 費 生 活 を 支 える 制 度 へ 転 換 を, 4월 20일. 毎 日 新 聞. 2010. 高 齢 者 医 療 改 革 やはり 拙 速 はだめだ, 12월 11일. ; 毎 日 新 聞. 2012. 社 会 保 障 自 助 か 公 助 共 助 か, 11월 19일. ; 読 売 新 聞. 2012. 健 保 財 政 悪 化 医 療 費 負 担 の 世 代 格 差 是 正 を, 12월 25일. 등 사설과 기고 글이 다수 있다. - 5 -
의 특성을 살펴보기로 하겠다. 기존 연구들은 일본 복지의 가장 큰 특징으로 국가의 역할이 제한적이라는 점을 제 시했다. 조영훈은 여러 차례에 걸쳐 사회정책의 절대적 보장수준이 매우 낮은 점을 들어 일본의 복지에서 국가의 역할이 최소화 되어있음을 주장하였다. 일본은 민영보 험시장이 매우 발달하였는데 이는 국가에서 제공하는 사회보장이 빈약하여 개인들이 시장에 의존할 수밖에 없었기 때문이라는 것이다. 또한 그는 일본에서 기업복지가 발 달한 것 역시 사회보장제도의 부족함을 채우기 위하여 나타난 결과물이라 주장한다 (조영훈, 2006; 2005; 2004). 최무현 김경희(2004)는 일본의 개호보험제도를 분석한 연구를 통해 일본의 사회보 장이 국가의 부담을 최소화하는 원칙하에 이루어져왔음을 실증적으로 밝혔다. 개호보 험은 사회보험임에도 불구하고 엄격한 인정절차를 요한다는 점에서 공적 부조의 성격 을 띠고 있으며, 서비스를 이용하는 사람에게 자기부담금을 내도록 한 것이나 민간 사업자를 통해 서비스를 제공하는 점은 신자유주의적인 복지의 일면을 보여준다고 주 장한다(최무현 김경희, 2004). 존스(Jones, 1993)는 일본이 헌법에 국민에게 건강과 품위 있는 삶을 누릴 권리가 있음을 명시하고는 있지만, 서구 국가들과는 달리 실질적으로는 공동체의 건설, 공동 체 의식의 정립을 복지의 최우선 과제로 삼고 있다고 지적한다. 그리고 이것이 가족 을 사회 단위로 하는 정책 수립과 전통적 촌락과 유사한 지역사회 구축으로 이어진다 는 것이다. 존스는 이를 서구와는 다른 문화적 전통과 사회구성 원리, 곧 개인보다는 집단을 중시하는 유교문화의 유산에서 기인한 것으로 해석한다(Jones, 1993). 존스의 논의는 굿맨(Goodman)과 팽(Peng)에 의해서 확대되었다. 이 둘은 사회정책 분석을 통해 일본이 유교주의 담론과 전통을 융합 한 독특한 사회복지국가임을 주 장한다. 또한 일본은 가족복지체제가 잘 구축되어 있어 국가복지에 대한 요구가 최소 화되어있다고 주장한다. 따라서 일본의 사회보험 체제는 잔여적인 성격을 띤다는 것 이다. 그리고 기업들은 우수한 인재를 끌어들이기 위해 기업복지에 적극적으로 나서 는 반면, 그들이 제공하는 복지의 매력을 떨어뜨릴 수 있는 공공복지의 확대에 대해 서는 비협조적인데 이 점 역시 일본 사회보장제도의 발달을 저해하는 요소로 작용했 - 6 -
다고 주장한다. 이런 특징들을 통해 굿맨과 팽은 일본의 복지체제가 가족의 역할을 의도적으로 강조하고, 자조와 자급자족을 중시하는 형태를 띠고 있다고 지적한다 (Goodman & Peng, 1999). 12) 일본의 복지에서 가족이 중추적인 역할을 맡고 있다는 것은 에스핑 앤더슨도 지적 한 바 있다. 그는 일본의 사회보장제도는 사회보험을 중심으로 구성되어 있는 것이 큰 특징인데, 특히 그 혜택이 남성 부양자를 중심으로 하여 전달되는 체계로서 가족 이 복지에 일차적인 책임을 지는 가족주의적 성격을 지닌다고 분석하였다. 또한 일본 의 발달된 기업복지 역시 고용주들의 가부장주의적인 배려에서 출발한 것으로 해석하 였다. 그리고 이러한 특성들은 일본의 사회보장정책이 발달할수록 강화되는 추세에 있다고 보았다(에스핑 앤더슨, 2007, 2006, 1997). 앞서 언급한 최무현 김경희(2004)도 개호보험이 외형적으로는 탈가족화를 지향하 고 있으나 실질적으로는 전통적인 가족에 의존할 수밖에 없는 요소가 잔재해 있음을 밝히며 가족중심적인 성격을 일본 복지의 특성으로 꼽았다(최무현 김경희, 2004). 이에서 더 나아가 신카와( 新 川 敏 光 )는 일본 복지를 가족주의 모델 이라고 명명 한다. 그에 따르면 일본의 복지제도는 가정, 특히 여성이 공급하는 복지를 기본 전제 로 하여 성립되었다는 것이다. 그리고 보육, 개호 등의 사회복지서비스제도가 발달하 지 않은 점을 그 근거로 제시한다. 또한 그는 일본에서 여성의 노동시장 참여를 지원 하는 사회정책이 잘 이루어지지 않은 점도 같은 맥락에서 이해할 수 있다고 주장한다 ( 新 川, 2005). 이런 그의 가족주의 논의를 배경으로 가나가와시( 川 崎 市 )의 고령자복지정책 사례연 구를 한 김지미(2010)는 일본 복지의 성격을 신가족주의 라고 규정한다. 그의 연 구에 따르면 과거 여성에 의존한 가족개호가 사회개호로 전환되어, 가족개호 제공자 12) 한편 일본 내에서는 일본을 유교형 복지국가 나 동아시아형 복지국가 로 분류하는 데 대한 반대 의견이 존재한다. 다케가와 쇼고는 이런 연구가 타문화권에서 일어나는 현상 에 대해서는 문화적 본질에 의한 현상으로만 이해하려고 하는 자민족 중심주의 적인 것 이라고 지적한다. 그는 서구의 국가들도 기독교 전통을 공유하지만 서로 다른 특성의 복지 국가를 형성하였다는 점을 상기시키며, 복지 오리엔탈리즘 에서 벗어난 동아시아 복지에 대한 연구가 필요하다고 주장한다( 武 川, 2004; 2003). - 7 -
로서의 여성의 역할은 축소되고 있지만, 개호노동에 참여하게 된 여성은 그 노동조건 이 열악하여 실질적으로 경제적 자립을 할 수 없다는 점에서 오히려 생계부양자로서 의 지위가 강화되고 있다. 또한 지역사회복지의 자원봉사자라는 역할은 여성을 한층 더 가계보조적인 노동자로 규정짓는 다는 점에서 일본의 복지가 신가족주의적인 성격 으로 재편되고 있음을 지적하고 있다(김지미, 2010). 대부분의 기존 연구들은 일본 복지의 특성은 한 마디로 단언하기 어려운 복합적인 것이라고 입을 모으고 있다. 한 사회의 복지는 노후보장, 의료보장, 실업급여, 주택, 교육 등 여러 분야에 걸쳐서 일어난다. 그리고 그 분야에 따라 추구하는 복지목표, 이해관계자, 정책결정과정, 그리고 제도가 걸어온 경로가 서로 상이하다는 점을 생각 하면 이런 평가는 어쩌면 매우 당연한 것이다(Kasza, 2002). 그럼에도 불구하고 기존 연구들의 공통적으로 제시한 일본 복지의 특성을 요약한다 면, 가족과 지역사회를 중심으로 형성되어 왔고 국가의 역할이 제한적이라는 것이다. 이는 앞서 일본 정부가 제시한, 개인의 자립과 가족과 지역사회의 연대 그리고 이를 지원하는 정부라는 삼각구조의 일본형 복지와 상당히 흡사한 모습이라 할 수 있다. 그런데 주지하다시피 핵가족화와 저출산, 산업구조의 변화 등 사회 경제적 환경은 빠 르게 변하고 있고 이에 맞춰 제도도 끊임없이 바뀌고 있다. 이런 상황 하에서 일본형 복지가 유지될 수 있을지, 아니면 어떤 양상으로 변하게 될지를 고민하는 것은 이 연 구의 과제이다. 1.3 연구방법과 구성 앞서 언급하였듯이 이 연구의 목적은 의료보험제도의 전개과정을 통해 일본의 복지 를 고찰하는 데 있으며 크게 개혁 이전의 의료보험제도의 양상, 2000년대 개혁의 내 용, 그리고 개혁이 일으킨 반향의 세 부분으로 나누어 살펴볼 것이다. 본문의 첫 장 - 8 -
에 해당하는 2장에서는 전 국민을 대상으로 한 공적 의료보험제도와 고령자를 위한 의료제도가 성립되어 전개되어온 과정을 살펴볼 것이다. 13) 그리고 직역보험에 해당하 는 건강보험( 健 康 保 険 )과 지역보험의 국민건강보험( 国 民 健 康 保 険 )을 중심으로 현행 의료보험제도의 보험료 및 급여체계 등을 보기로 한다. 이를 통해서 일본의 의료보험 제도가 가족부양과 지역사회연대를 바탕으로 성립되어 유지되어 왔음을 밝힐 것이다. 3장에서는 2000년대 의료보험제도 개혁을 보기로 한다. 의료보험제도 개혁은 법률 개정안과, 관련 심의회의 보고서 및 후생노동성에서 발표한 대 국민 설명 자료를 사 용할 것이다. 2000년과 2002년의 의료보험제도 개혁은 보험료 인상과 자기부담금 체 계의 변경 등을 중심으로 살펴볼 것이고, 2008년 시행된 후기고령자의료제도는 기존 의 고령자 의료제도와의 차이점을 중심으로 하되, 특히 보험료 징수 및 재정운영구조 에서 달라진 점을 상세히 분석하기로 한다. 그리하여 2000년대 개혁이 일본 정부의 주장과는 달리, 가족과 사회의 연대를 배제하고 개인의 책임만 강조하는 것이었음을 밝히기로 한다. 본문의 마지막 장에 해당하는 4장에서는 2000년대 개혁이 미친 영향을 시장, 정치, 그리고 국민의식의 세 가지 측면으로 나누어 분석하기로 한다. 이를 위해 각각 민영 의료보험 가입현황 및 가입특성에 대한 통계자료, 의료보험제도를 둘러싸고 여야당이 첨예하게 대립했던 2009년 선거의 공약집 및 기사 등의 자료, 그리고 내각부와 기타 기관에서 시행한 의료보험제도와 의료보장에 대한 의식조사 자료를 사용할 것이다. 이런 자료를 통해 이 연구에서 밝히고자 하는 것은 일본 정부가 제도개혁을 통해 개 인의 책임을 강화시키고자 하였으나 국민들은 이에 대해 거부반응을 일으켰고 오히려 국가책임 확대를 더욱 요구하기 시작했다는 점이다. 13) 고령자를 위한 의료제도는 의료보험기능뿐만 아니라 질병예방 및 건강증진 정책을 포함하 는 것이지만 이 연구에서는 제도분석 범위를 의료보험기능에 해당하는 영역으로 한정할 것 이다. - 9 -
제 2장 일본 의료보험제도의 도입과 전개 2.1 공적 의료보험제도의 도입과 전개 1922년 도입된 의료보험제도는 일본의 여러 사회보험제도 중에서 가장 역사가 오래 된 것이다. 제1차 세계대전이 끝난 무렵 일본은 복지국가가 형성되기에 좋은 조건을 갖추고 있었다. 1920년대 당시는 보통선거법이 제정되는 등(1925년) 일본의 민주주의 가 뿌리를 내리기 시작하던 다이쇼 데모크라시( 大 正 デモクラシー) 시대였기 때문 이다. 14) 제 1차 세계대전으로 공업화를 이룬 일본에는 노동자수가 급증했다. 노동조 합원의 숫자가 크게 늘어나고 노동운동이 활발하게 일어났고 이는 민권운동, 여성운 동으로 번져갔다. 노동쟁의는 1920년대 경제가 불황에 빠지면서 더욱 심해졌다. 이에 1922년에는 노동문제를 관할하는 사회국( 社 会 局 )이 내무성( 内 務 省 )에 신설되었고, 1926년에는 노동쟁의법( 労 働 争 議 法 )이 시행되었다. 이런 시대적 배경을 고려할 때, 공장과 광산 노동자들을 대상으로 한 건강보험법( 健 康 保 険 法 )의 제정은 노사대립을 완화시키고 노동의 능률을 올려 국가산업의 발전을 도모하려는 목적에서 이루어진 것 임을 알 수 있다(박지연, 2005; 앤드루 고든스, 2005; 岡 本, 2010; 山 田, 2006). 후 에 일본 정부 스스로도 건강보험법의 도입을 노동 능률을 향상시키고, 노동과 자본 의 괴리를 방지하며, 산업의 건전한 발달을 도모하는 데 있어서뿐만 아니라, (중략) 노동자의 공평한 대우를 보장하는 일환으로서도 중요 했다고 평가하였다( 内 務 省 社 会 局 保 険 部, 1935: 23). 15) 이 건강보험법은 독일의 질병보험을 모델로 한 것으로 적용대상 사업장에서 일하는 14) 다이쇼 데모크라시 시대란 1905년~1932년 일본의 민주주의가 뿌리내리던 시대를 일컫는 말 이다. 다이쇼( 大 正 )는 당시 천황의 이름이며 정당의 당원들이 선거를 통해 국회에 진출하 고, 이들이 내각을 구성하는 정당정치 체제가 시작되었다. 이 외에도 노동운동, 민권운동 등이 활발하게 일어났었다(앤드루 고든, 2005). 15) 労 働 能 率 ヲ 増 進 シ 労 資 ノ 乖 離 ヲ 防 止 シ 産 業 ノ 健 全 ナル 発 達 ヲ 期 スル 上 ニ.. 労 働 者 ニ 対 スル 公 平 ナル 待 遇 ヲ 保 障 スル 方 途 トシテ 一 日 モ 急 ニスベカラザルモノナリト 信 ズ( 内 務 省 社 会 局 保 険 部, 1935: 23). - 10 -
노동자의 강제가입, 임금에 비례한 보험료 체계, 현물급부 원칙 등의 기본 골격은 독 일의 것과 매우 흡사했다. 그러나 건강보험법은 일본의 의료보장제도를 사회보험방식 으로 규정했다는 점에서 중요한 의미를 지니고 있다. 그리고 독일의 질병보험과도 몇 가지 다른 특징을 가지고 있었다. 우선 독일과 달리 보험자를 정부와 건강보험조합 모두를 택했다는 점이다. 이는 보험의 적정한 운영을 위하여 자치조합을 보험자로 하 는 것을 가장 이상적이라고 생각했으나 길드(Guild, 상업자동업조합), 춘프트(Zunft, 수공업자공동조합) 등의 자치조직이 발달해있던 독일과는 달리 공제제도가 뿌리내리 지 못한 일본의 여건 때문이었다. 따라서 건강보험조합을 보험자로 하고, 이것이 여 의치 않은 경우에 한하여 정부가 운영하는 방침을 채택했다. 당시 야당은 정부를 단 일 보험자로 하는 의료보험 법안을 제출했었다는 점에서 건강보험조합을 보험자로 택 한 것은 자치를 강조한 정책안이었다고 평가할 수 있다( 島 崎, 2011: 39-40). 두 번째로 업무로 인한 상해와 질병을 건강보험의 급여범위에 포함시켰다는 점을 특징으로 들 수 있다. 기존의 광업법(1905년 제정)과 공장법(1911년 제정)에서도 업 무로 인한 상병에 대해서는 사용자가 비용을 부담토록 했으나, 업무의 기인성을 판단 하는데 문제가 많았던 점을 개선한 것이었다. 이는 노동자에게 유리한 조항이었으나, 일본 산업의 많은 부분을 차지하고 있는 중소기업 사업자의 책임을 덜어주기 위한 조 치이기도 했다. 즉, 사용자들이 보험 제도를 통해 경제적 책임을 분담할 수 있도록 하고 급여를 둘러싼 분쟁을 줄여 그들이 산업발달에 매진할 수 있도록 하려는 의도의 조치였던 것이다. 16) 또한 도입 초기부터 노사가 보험료를 절반씩 부담토록 하였는 데, 17) 이는 통계적 수치에 근거한 것이라기보다는 노사협조 정신을 도모하기 위한 것으로 해석할 수 있다. 끝으로 국고의 재정지원이 있었다. 보험으로 인한 이익을 궁 극적으로 국가경제산업도 향유한다는 관점에서, 건강보험을 중요한 산업시책으로 보 았기 때문이었다(박지연, 2006; 島 崎, 2011; 内 務 省 社 会 局 保 険 部, 1935). 16) 1947년 노동기준법( 労 働 基 準 法 )과 노동자재해보상보험법( 労 働 者 災 害 補 償 保 険 法 )이 제정되 면서 건강보험법의 업무로 인한 상해와 질병 보장은 폐지되었다. 17) 당시 독일은 사업주가 1/3, 노동자가 2/3을 부담하였고 노사가 보험료를 절반씩 부담하게 된 것은 1949년의 일로, 처음부터 노사가 보험료를 절반씩 부담하게 한 것은 온전히 일본의 판단이었다( 島 崎, 2011). - 11 -
이런 배경은 1938년 제정된 국민건강보험법도 크게 다르지 않다. 1930년대 일본 국 민들의 삶은 세계대공황과 만주사변(1931년), 중일전쟁(1939년)으로 곤궁해졌고, 이 는 도시지역보다 농촌 지역이 특히 그러하였다. 농촌을 구제하고 앞으로의 전쟁을 대 비하기 위하여 일본 정부는 지방단체에 재원을 지원하는 방식을 통해 농촌 주민들의 건강과 체력을 확보하려 했던 것이다. 그러나 국민건강보험의 조합설립은 강제사항이 아니라 임의에 의한 것이었고, 가입 역시 임의에 의한 것이었다. 그리고 각 조합에는 급여, 본인부담금은 물론 적용제외자 등을 정할 수 있는 폭넓은 재량권이 부여되어 있었다. 1942년에는 건강보험법이 개정되면서 지방장관이 필요하다고 인정한 경우에 한하여 강제설립을 할 수 있도록 하는 규정이 신설되고, 보험급여 대상자를 피보험자 본인에서 그 가족까지 확대하게 되었다. 이는 최후전선을 지켜야( 銃 後 の 守 り) 한 다는 전쟁에 대한 절박한 의지에서 발로한 것이기는 했지만, 18) 이 개정을 통해 일본 국민들의 대다수가 의료보험의 혜택을 받게 되었다(박지연, 2006; 岡 本, 2010; 山 田, 2006). 19) 그러나 제 2차 세계대전의 패배로 그간의 공적 의료보험제도는 무너졌고, 일본은 미국의 점령 하에 들어갔다. 일본에 민주주의 체제를 정착시키고 싶어 했던 미국 총 사령부(GHQ)의 지휘 하에 일본은 1946년 신헌법을 공포하였다. 신헌법에서 국민에게 기본적 인권은 물론 사회권까지 보장되었다. 헌법 25조에서 모든 국민은 육체적으 로 문화적으로 최저한의 생활을 영위할 권리를 가진다 며, 국가는 모든 생활 방면 에 있어서 사회복지, 사회보장, 그리고 공중위생의 향상과 증진을 위해 노력하지 않 으면 안 된다 고 사회권을 규정하였다. 20) 이는 사실상 서구국가들의 것과 다름없는 18) 당시 일본은 총동원체제 로 노동력이 매우 중요한 시기였고 여러 분야에서 여성들도 노 동에 참가하게 되었다. 이런 시대적 환경으로 노동자와 여성의 지위가 조금은 개선되었다 고 보는 시각이 있다( 岡 本, 2010). 19) 당시 전 국민에 보험혜택을 적용하는 것이 실현 직전까지 갔다고 보는 견해도 있다(박광 덕, 2007: 90) 그러나 보통국보조합제도로 시정촌( 市 町 村 )의 95 %정도 조합이 설립된 것은 맞지만 명목적인 조합도 존재했고, 급여내용의 질이 낮았다는 점을 주지할 필요가 있다(박 지연, 2006). 20) すべて 国 民 は 健 康 で 文 化 的 な 最 低 限 度 の 生 活 を 営 む 権 利 を 有 する 国 は すべての 生 活 部 面 について 社 会 福 祉 社 会 保 障 及 び 公 衆 衛 生 の 向 上 及 び 増 進 に 努 めなければならない( 日 本 国 憲 法 第 25 条 ) - 12 -
복지국가체제를 선언한 것이나 다름없었다( 岡 本, 2010: 208). 1950년 사회보장제도 심의회( 社 会 保 障 制 度 審 議 会 )에서 권고한 바에 따라 다시 공 적 의료보험제도를 재검토하기 시작했다. 21) 그리고 1956년에는 의료보장제도에 관한 권고( 医 療 保 障 制 度 に 関 する 勧 告 ) 가 발표되었다. 사회보장제도에 관한 권고 ( 社 会 保 障 制 度 に 関 する 勧 告 ) 와 의료보장제도에 관한 권고 는 일본의 의료보장제 도의 방향을 결정지은 것이었다. 특히, 사회보장제도에 관한 권고 에서는 국민 이 곤궁하게 되는 원인은 여러 가지이기 때문에, 국가는 국민의 생활을 보장하는 방 법을 다양화 할 필요가 있다. 그러나 그것은 국민의 자주적 책임 관념을 해치는 것이 어서는 안 된다. 이 의미에서 사회보장의 중심에는 자기 자신이 있어야 하며, 그에 소요되는 비용을 갹출하는 사회보험제도여야 한다. 고 서술하여 일본의 사회보장, 특히 사회보험이 지향하는 바를 명확히 하였다( 島 崎, 2011). 22) 사회보장제도에 관한 권고 와 의료보장제도에 관한 권고 가 바탕이 되어, 일 본의 의료보장제도의 개선 작업이 시작되었다. 23) 그리고 국민 모두에게 의료보험이 적용될 수 있도록 1958년 국민건강보험법을 개정하여 마침내 1961년에 전 국민 의 료보험 을 달성하였다. 1955년 이후 정책 추진속도가 급속히 빨라진 것은 당시 인구 의 31.9 %에 해당하는 약 2천만 명의 사람이 의료보험혜택을 받지 못하고 있었고, 경 제의 급속한 성장으로 구빈( 救 貧 )대책 에서 방빈( 防 貧 )대책 으로 전환할 여력 을 갖추게 되었기 때문이었다. 24) 그런데 당시 의료보험제도의 혜택을 받지 못하고 21)사회보장제도심의회에서 발표한 사회보장제도에 관한 권고( 社 会 保 障 制 度 に 関 する 勧 告 )는 현 재 일본사회보장제도의 근간이 되었다는 평을 받고 있다. 이 보고서는 의료, 연금, 실업, 산업재해를 포함한 사회보험과 공적 부조, 공중위생과 의료, 사회복지, 그리고 운영과 재정 에 대한 기획을 담고 있었다. 이 보고서 내용이 모두 정책에 반영되지는 못했지만 일본 사 회보장제도의 개념과 범위, 그리고 문제점을 총체적으로 짚어냈다는 데서 획기적이라는 평 가를 받고 있다( 岡 本, 2010; 山 田, 2006). 22) 社 会 保 障 制 度 に 関 する 勧 告 의 총설 1장에 나온다. 国 民 が 困 窮 におちいる 原 因 は 種 々であるか ら, 国 家 が 国 民 の 生 活 を 保 障 する 方 法 ももとより 多 岐 であるけれども,それがために 国 民 の 自 主 的 責 任 の 観 念 を 害 することがあってはならない その 意 味 においては, 社 会 保 障 の 中 心 をな すものは 自 らをしてそれに 必 要 な 経 費 を 醵 出 せしめるところの 社 会 保 険 制 度 でなければならな い( 社 会 保 障 制 度 審 議 会, 1950) 23) 사회보장제도심의회 이외에도 1955년에는 칠인위원회( 七 人 委 員 会 ), 1956년에는 의료보장위 원회( 医 療 保 障 委 員 会 )가 설치되어 의료보장과 관련한 제안서들을 내놓았다. - 13 -
있는 국민의 수를 보다 신속히 줄이는 것에 초점을 두어, 전쟁 전의 직역과 지역으로 나눈 보험체계가 그대로 유지되게 되었다(박지연, 2006; 이응필 문상호, 2012; 岡 本, 2010; 山 田, 2006). 이상의 일본 의료보험의 도입과정으로부터 두 가지 특징을 찾을 수 있다. 하나는 건강보험법과 국민건강보험법이 각각 노동정책입법의 성격을 지니고 있었고 이에 따 라 일본의 의료보험은 신분에 따라 분절되는 형태가 구축되어 지금까지 그것이 이어 져오고 있다는 점이다. 25) 다만 현행의 건강보험과 국민건강보험은 보험급부가 대동 소이하다는 점에서 실제적인 분절이 있는지에 대하여 논란의 여지는 남아있으나, 의료보험제도의 초기에는 가입강제여부, 보험자의 성격, 국가의 개입 정도 등이 의료 보험의 종류에 따라 달랐다는 점은 주지할 필요가 있다. 두 번째는 보험급여가 남성 노동자에서 가족구성원 전체로 확대된 것은 남성 부양 자에 의존하고 있던 여성과 아동이 잠재적인 노동자로서의 가치를 인정받았기 때문이 라는 점이다. 앞서 언급했듯이 가족급여가 도입된 것은 제 2차 세계대전 시기에 국가 총동원체제 하에서 양질의 노동력을 확보할 필요가 있었던 시대적 배경에서 기인한 것이기 때문이다. 이는 또한 일본의 초기의 의료보험제도가 전시입법의 성격을 띠고 있었음을 보여주는 것이기도 하다. 물론 전후( 戰 後 ) 확립된 현대의 의료보험제도는 사회권을 존중한다는 헌법 정신에 입각한 것이라는 점을 명백히 밝히고 있다. 24) 당시를 전후 시대는 끝났는가( 戦 後 は 終 わったか) 시기 로 부른다. 국민 대부분이 궁핍 한 생활을 하던 전후에는 전쟁고아를 위한 아동복지, 전쟁 상해자를 위한 신체장애자 복지 등 구빈대책이 우선시되었지만, 조금씩 국가가 경제적 여유를 가지게 되면서 연금과 의료 등에 힘쓸 경제적 여력이 생긴 시기를 말한다. 시기적으로는 쇼와 30년대(1955년 이후)를 말한다( 島 崎, 2011) 25) 기존 연구들은 대체적으로 일본 복지가 사회보험을 중심으로 발전한 것에는 동의하지만 사 회보험제도가 신분적으로 분절(status segmentation, 혹은 지위분절)되어 있는가에 대해서 는 의견이 나뉜다. 에스핑 앤더슨은 일본의 제도는 신분적으로 분절되어 있어 사회적으로 계층을 나누는 기능을 한다고 본데 반하여, 조영훈은 사회보험제도가 직역별로 구분되어 있 는 것은 맞지만, 직역에 따라 보장 내용이 크게 다르지 않다는 점에서 신분적으로 분절된다 고 볼 수 없다고 주장한다(에스핑 앤더슨, 2007; 조영훈, 2004) - 14 -
<표 2-1> 제도 형성기의 일본 의료보험제도 전개과정 1922년: 건강보험법 제정(1927년 시행, 노동자의 질병과 재해 대상) 1938년: 국민건강보험법 제정 (시정촌( 市 町 村 ) 단위의 조합 창설) 1939년: 직원건강보험법 공포(1940년 시행, 화이트칼라 근로자 대상) 선원보험법 제정(1941년 시행) 건강보험법 가족급여 도입(임의) 1942년: 건강보험법 개정을 통해 직원건강보험과 통합 국민건강보험 가족급여 도입 1946년: 일본국헌법제정(1947년 시행) 1948년: 의료법 제정 국민건강보험 시정촌 공영에 의한 운영으로 변경 26) 1950년: 사회보장제도심의회의 사회보장제도에 관한 권고 발표 1951년: 지바세법개정으로 국민건강보험세( 国 民 健 康 保 険 税 ) 도입 1955년: 국민건강보험법 개정을 통해 국고보조 도입 1958년: 국민건강보험법 전면개정 (전 시정촌 실시 의무화) 1961년: 전 국민 의료보험 달성 * 출처: 厚 生 労 働 省. 2011. 厚 生 労 働 白 書 를 참고하여 필자 작성 26) 이는 전쟁으로 인하여 조합원들은 생활고로 보험료를 납부하기 어려워진 데 반하여 의료재 의 가격은 상승하여 휴업하는 조합이 속출하기 때문이었다. 시정촌 공영에 의한 운영방식은 국민건강보험에 대한 국가의 개입이 강화된 것으로 해석할 수 있다(이응필 문상호, 2012). - 15 -
2.2 노인보건제도의 도입과 전개 일본은 의료보험제도와는 별도로 고령자를 위한 보건의료서비스 정책을 1960년대 초부터 실시하여왔다. 그 틀을 마련한 것은 1963년 제정된 노인복지법( 老 人 福 祉 法 )이 다. 이 법은 전후( 戰 後 ) 눈부신 사회발전을 이끌어온 세대가 나이가 들어도 건강하고 안정된 생활을 할 수 있도록 보장하는데 그 목적을 두고 있었다. 27) 또한 노인복지법 에서는 국가와 지방자치단체 28) 에 노인복지의 증진을 위해 노력할 의무가 있음을 명 확히 하고 있다. 29) 노인복지법의 시행으로 고령자들은 무료로 건강검진을 받을 수 있게 되었다. 하지 만 검진으로 병을 발견하더라도 치료를 받을 수 없는 고령자들이 많았다. 30) 이는 당 시 고령자에게 의료비용이 큰 부담이었기 때문이다. 당시 국민건강보험 피보험자 본 인의 자기부담금 비율은 50 %에 이르렀었다(1961년도 기준). 건강보험의 피보험자는 자기부담금이 없었으나, 그 피부양자의 의료비용에 대해서는 역시 개인이 절반을 부 담해야했다. 따라서 지방자치단체를 중심으로 고령자 의료비용의 높은 자기부담금 문제를 해결하려는 움직임이 일기 시작했다. 1960년도 이와테현( 岩 手 県 )의 사와우치 촌( 沢 内 村 )에서 65세 이상 고령자의 자기부담금을 예산에서 지원하여, 사실상 무료 진료정책을 최초로 시작하였다. 31) 27) 노인복지법 제 2조(기본적 이념): 노인은 수년에 걸쳐 사회발전에 기여해 온 사람으로서, 그리고 풍부한 지식과 경험을 가진 자로서 존경을 받고, 보람있고 건전하고 평화로운 생활 을 보장받아야한다.( 老 人 は 多 年 にわたり 社 会 の 進 展 に 寄 与 してきた 者 として かつ 豊 富 な 知 識 と 経 験 を 有 する 者 として 敬 愛 されるとともに 生 きがいを 持 てる 健 全 で 安 らかな 生 活 を 保 障 されるものとする )( 老 人 福 祉 法 ) 28) 일본에서도 지방자치단체( 地 方 自 治 体 )라는 용어가 통용되지만, 법률에서는 지방공공단체 ( 地 方 公 共 団 体 )라고 표기한다. 이 글에서는 지방자치단체로 표기하기로 한다. 29) 노인복지법 제 4조 1항 (노인복지 증진의 의무): 국가와 지방자치단체는 노인의 복지를 증 진시킬 의무가 있다. ( 国 及 び 地 方 公 共 団 体 は 老 人 の 福 祉 を 増 進 する 責 務 を 有 する )( 老 人 福 祉 法 ) 30) 고령자들이 중년세대보다 유병률이 높은데도 불구하고, 의료기관에서 진료를 받는 비율은 중년 세대보다 낮았다(이케가미 나오키, 2004: 112) 31) 사와우치현은 현재 니시와가정( 西 和 賀 町 )으로 통폐합되었다. - 16 -
이어서 1969년 동경도( 東 京 都 )에서 노인의료비 자기부담금을 전액 지원하는 정책이 실시되었다. 32) 당시 여당이었던 자민당과 정부는 이에 대해 시들어 말라버린 나무 에 물을 주는 정책 이라며 반대 입장을 표명하고, 자기부담금을 지자체가 대신 부담 하는 것은 건강보험법 위반이라는 해석을 내놓았다. 이런 정부와 여당의 태도는 노인 은 물론 국민들의 반발을 불러일으켰다(이케가미 나오키, 2004: 112). 33) 노인의료비 무료화에 대한 국민의 요구가 커지자 하나둘 이 정책을 시행하는 지자체가 늘어갔고, 결국 일본 정부는 1973년 노인복지법을 개정하여 70세 이상의 고령자와 65세 이상의 고령자 중 특정 장애를 지닌 사람들은 자기부담금 없이 의료서비스를 받을 수 있게 하였다. 그러나 법이 개정되었을 당시에 노인의료비 무료정책을 시행하지 않고 있던 현은 두 곳 뿐이어서, 촌 단위에서 시작된 정책이 도, 현으로 확대되어 마지못해 국 가가 받아들인 모양새가 되었다. 의료서비스가 필요한 때에 의료비에 대한 부담 없이 적절한 진료를 받을 수 있게 되어, 고령자의 건강과 복지는 향상되었다. 그러나 이와 더불어 노인 의료에 대한 정 부의 보조금은 가파르게 증가하기 시작했다. 1972년 146억 엔이었던 노인 의료비 지 출은 1973년에는 1,433억 엔, 1975년에는 2,147억 엔, 1980년에는 4,358억 엔으로 증가했던 것이다( 総 理 府, 社 会 保 障 統 計 年 報 ). 32) 같은 해에 아키타현( 秋 田 県 )에서 80세 이상의 고령자에게 자기부담금이 일정금액을 초과할 경우 그 부분을 지원해주는 정책이 시행되었다. 33) 당시 미노베리( 美 濃 部 亮 吉 ) 동경도지사는 정부의 반대에도 굽히지 않고 노인 의료비 무료 화 정책을 계속 추진했다. 그는 자민당 출신이 아니라 사회당과 공산당이 맺은 혁신통일( 革 新 統 一 ) 협정이 나은 인물이었다. 혁신통일 협정이란 1960년대부터 1970년대 초반에 걸쳐 사회당과 공산당이 증세와 복지축소를 반대하고 국민생활을 지키는 것 등의 목표를 내걸고 이에 맞는 도도부현( 都 道 府 県 ) 지사와 시정촌장 후보를 공동으로 추천하기로 한 협정이다. - 17 -
<표 2-2> 노인의료비 현황 (단위: 억 엔) 구 분 1972년 1973년 1975년 1980년 노인의료비(a) 146 1,433 2,147 4,358 전체 사회복지비용(b) 3,166 5,921 11,210 21,293 노인의료비 비율(a/b) 4.6 % 14.2 % 19.1 % 20.5 % * 전체 사회복지비용은 심신장애, 노인복지, 노인의료, 아동, 모자위생 및 복지, 학교급식, 재해구조 등의 사회복지비용을 합한 금액이다 * 자료: 総 理 府, 社 会 保 障 統 計 年 報 각 년도. 이런 가운데 일본 정부는 1982년 노인보건법( 老 人 保 健 法 )을 제정하고 1983년 노인 보건제도를 시행하였다. 그리고 그 목적을 노인보건법 제 1조에 노후 건강을 유지하 고 적절한 의료를 받을 수 있도록 하기 위해, 질병의 예방, 치료 그리고 보건사업을 종합적으로 실시하여 국민보건과 노인복지를 증진시키기 위한 것이라고 밝혔다. 34) 하지만 실상은 노인보건제도의 도입은 늘어나는 재정 부담으로 인하여 노인의료비 무 료 정책을 폐지하기 위한 것이었다. 35) 노인보건법의 도입으로 고령자는 자기부담금을 납부하게 되었고 노인의료비의 재정 구조가 변경되었다. 자기부담금은 외래진료 월 400엔, 입원진료 하루 300엔의 적은 금액으로 사실상 재정구조 변경이 더 큰 의미를 가진다고 볼 수 있다. 34) この 法 律 は 国 民 の 老 後 における 健 康 の 保 持 と 適 切 な 医 療 の 確 保 を 図 るため 疾 病 の 予 防 治 療 機 能 訓 練 等 の 保 健 事 業 を 総 合 的 に 実 施 し もつて 国 民 保 健 の 向 上 及 び 老 人 福 祉 の 増 進 を 図 ることを 目 的 とする( 老 人 保 健 法 ). 35) 실제로 대장성은 1976년도 예산안 작성과정에서 고령자에게 일부 자기부담금을 내도록 하 는 방침을 검토했으나 미키( 三 木 武 夫 ) 수상의 지시로 보류됐다. - 18 -
2.3 현행 의료보험제도 1961년 전 국민 의료보험 이 달성된 이후에 일본의 공적 의료보험은 개선을 거 듭했다. 1963년에 건강보험과 국민건강보험 공히 요양급여기간의 제한이 폐지되었다. 또한 같은 해, 국민건강보험은 피보험자(세대주)의 의료비용에 대하여 70 %로 급여율 을 개선하였고 1968년에는 가족에게까지 이를 확대하여 적용하였다. 복지원년( 福 祉 元 年 ) 이라고 불리는 1973년 개정된 건강보험은 고액 요양비 제도( 高 額 療 養 費 制 度 ) 를 창설하고, 36) 국민건강보험과 마찬가지로 피보험자의 가족에 대한 급여율을 70 %로 상향조정하였다. 그리고 앞서 살펴보았듯이 1972년 제정된 노인복지법에 따라 1973년 부터는 노인의료비 무료화가 전면 시행되었다. 이러한 고도경제성장에 힘입은 의료보 험제도의 확충으로 개인들의 진료를 받을 수 있는 기회는 개선되어갔다. 그러나 복지의 근간을 다지고자 했던 1973년에 제 1차 오일쇼크가 발생하였고, 일 본 경제는 조정을 받기 시작했다. 반면 개정된 제도에 따라 1978년까지 의료비는 거 의 매년 두 자리 수의 증가율을 기록하며 의료보험의 재정을 압박하기 시작했다. 이 에 1980년대에는 재정 부담을 축소하는 방향의 정책이 시행되기 시작하며 의료제도 의 개혁기 가 찾아왔다. 1982년에는 노인보건법( 老 人 保 健 法 )을 제정하여 노인의료 비 무료정책이 사실상 폐지되었다. 이어 1984년에 건강보험법이 국민이 10 %의 자기 부담금을 내도록 개정되었고 이는 이후의 개정에서 계속 상향조정 되었다. 그리고 같 은 해에 퇴직자 의료제도( 退 職 者 医 療 制 度 )가 창설되었다. 이는 건강보험 등 피용자로 서 건강보험을 가입했던 사람이 퇴직할 경우 국민건강보험에 편입하게 하되 이들의 급부에 대하여 직역건강보험에서 재원을 일부 충당하도록 한 것으로 직역 건강보험과 지역 건강보험의 이원구조를 유지하기 위한 조치였다고 평가할 수 있다( 島 崎, 2011). 1990년대 말 인구의 고령화로 인한 사회문제에 대한 관심이 높아지면서 자민당은 고령자들의 의료, 연금, 개호 등에 대한 복지의 틀을 새로 구상하겠다고 공표하였 다. 37) 이에 고령자를 위한 의료보험제도 방식에 대한 논의가 시작되었고, 2006년 건 36) 환자의 자기부담금액이 월간 일정금액을 초과할 경우 일부를 돌려주는 제도이다. 이에 대 하여는 후에 다시 보기로 한다. - 19 -
강보험법 개정안이 제출되어 2008년 4월부터는 75세 이상의 고령자들을 별도의 피보 험자로 하는 후기고령자 의료제도가 창설되어 현재의 의료보험체계가 유지되고 있다. 이 장에서는 전 국민의 80 %가 적용 받고 있는 국민건강보험과 건강보험을 중심으로 제도를 살펴보도록 하겠다. 1) 적용대상 현행 일본의 의료보험제도를 요약하면 다음의 <표 2-2>와 같다. 크게 건강보험과 국민건강보험, 선원보험, 각종 공제와 후기고령자의료제도로 나뉠 수 있으며 국민 모 두가 자신에 맞는 제도에 적용을 받고 있다. 건강보험은 건강보험법에 규정된 업종의 5인 이상을 고용하는 사업소, 또는 정부 및 법인의 사업소에서 고용되어 근무하고 있는 피용 근로자, 그리고 피부양자를 대상 으로 한 의료보험이다. 상기의 규정에 적용을 받지 않는 사업소라고 하더라도 근로자 의 과반수의 동의를 얻어 사업주가 신청할 경우 건강보험의 적용을 받을 수 있다. 건 강보험에는 크게 협회건강보험( 協 会 けんぽ, 구 정부관장 건강보험), 조합건강보험, 건강보험법 제3조 2항 적용자를 위한 건강보험으로 나뉜다. 건강보험조합은 사업소 단독 혹은 복수로 700인 이상의 종업원이 있을 경우, 또는 일정 지역 내에 모여 있는 다른 업종의 복수 사업소의 종업원 수가 3,000인 이상일 경우 후생노동성 장관의 인 가를 받고 설립할 수 있다. 이런 경우 조합건강보험의 적용을 받게 되고, 그 외 건강 보험조합을 설립하지 못한 사업소의 근로자는 협회건강보험을 적용 받게 된다. 건강 보험법 제3조 2항의 근로자는 일일 근로자나 2개월 이내의 단기계약 근로자를 말하 며, 이들 역시 협회건강보험의 대상자가 된다. 38) 국민건강보험은 피용자( 被 傭 者 ) 보험의 적용을 받지 않는, 농림수산업 종사자 및 자영업자, 소규모사업소의 근로자, 무직자를 대상으로 하고 있다. 개인의 주소지에 37) 第 146 回 国 会 衆 議 院 厚 生 委 員 会 第 2 号 1999년 11월 9일자 의사록 참고(중위원 홈페이지, 검색일: 2013년 5월 14일). 38) 일일 근로자라고 하더라도 1개월 이상 계속하여 고용되는 경우, 2개월 이내의 기간 계약자 라도 소정의 기간을 계속하여 고용되는 경우에는 이에 해당되지 않는다. - 20 -
따라 시정촌( 市 町 村 )에서 운영하는 국민건강보험에 적용을 받는 것이 원칙이지만, 동 종의 사업 또는 업무를 하는 사람들을 조합원으로 하는 국민건강보험조합에 적용을 받을 수도 있다. 39) 또한 피용자 보험에 적용을 받던 사람이 퇴직하였을 경우에 원칙 적으로 국민건강보험의 적용을 받게 된다. 다만, 2개월 이상 건강보험을 적용 받던 사람이 원할 경우 신청에 의하여 2년간 건강보험의 피보험자 자격을 유지할 수 있다. 그리고 건강보험과 국민건강보험 등 각종 의료보험제도의 피보험자들은 만 75세가 되면 자동적으로 후기고령자의료제도에 편입하게 된다. 이에 대하여서는 이후에 살펴 보기로 한다. 39) 시정촌( 市 町 村 )은 우리나라 시읍면에 해당하는 일본의 행정 구획 명칭이다. - 21 -
<표 2-3> 일본 의료보험제도 개요 (2012년 6월말 기준) (단위: 개, 천 명) 제 도 보험자 가입자수(본인/가족) 협회 건강보험 정부 40) 19,580 / 15,265 건강 보험 조합관장 건강보험 건강보험조합 (1,458) 15,574 / 14,035 건강보험법 제3조2항 적용자 정부 12 / 6 선원보험 정부 70 / 76 국가공무원 공제조합(20) 각종 공제 지방공무원 등 공제조합(64) 4,523 / 4,665 사학교직원 사업단(1) 국민 건강 보험 시정촌 (1,723) 농업 및 자영업자 국보조합 (165) 시정촌 35,493 국보조합 3,277 피용자보험의 퇴직자 시정촌 (1,723) 후기고령자 의료제도 후기고령자 의료광역연합 (47) 14,341 * 보험자 괄호 숫자는 각 보험자의 수 * 출처: 厚 生 労 働 省. 2012. 平 成 24 年 度 版 厚 生 労 働 白 書 28쪽. 2) 보험료 체계 건강보험의 보험료는 사용자와 근로자가 각각 반씩 부담하는 것을 원칙으로 하고 있다. 협회건강보험의 2012년 6월 말 기준 전국 평균 보험요율은 표준보수월액의 10 40) 정확히 보험자는 전국건강보험협회( 全 国 健 康 保 険 協 会 )이지만 여기서는 정부라고 기재하였 다. - 22 -
%로 사용자와 근로자가 각각 5 %씩 부담한다. 41) 표준보수월액( 標 準 報 酬 月 額 )은 47개 등급으로 나뉘어져 있어서 소득에 비례하여 보험료를 징수하는 효과를 낸다. 최저등 급의 표준보수월액은 월 58,000엔(보수월액 63,000엔 미만)이며, 최고등급은 월 1,210,000엔(보수월액 1,175,000엔 이상)이다. 42) 2011년도 집계 자료에 따르면 협회 건강보험 피보험자 일인당 부담한 보험료는 17.5 만 엔이었고(사업자 분까지 포함할 경우 35만 엔), 이를 피부양자까지 포함할 경우에는 가입자 일인 당 일 년 평균 보험 료는 9.9만 엔 이었다(사업자 분까지 포함할 경우, 19.7만 엔). 조합건강보험의 경우 는 3.0 %에서 9.5 %의 범위에서 규약에 의하여 자유롭게 정할 수 있다. 또한 사용자 의 부담비율을 규약에 의거하여 증액시킬 수 있다. 건강보험 제3조 2항에 해당하는 임시근로자의 경우에는 하루 390엔에서 3,230엔의 범위 내에서 법령에 근거하여 부담 하게 된다. 41) 현재 일본은 현별로 보험요율이 다르다. 9.85 %에서 10.16 %로 다양하다. 가장 높은 현은 사가현( 佐 賀 県 )이며, 나가노현( 長 野 県 )이 가장 낮다. 보험요율이 다른 것은 현마다 의료비 용의 차이가 있기 때문이다. 다만, 현별의 차이를 최소화하기 위하여 다소간의 조정을 실시 한다( 協 会 けんぽ 홈페이지, 검색일: 2013년 5월 1일). 42) 참고로 연금은 30개 등급으로 나뉘어져 있으며, 최저등급의 표준보수월액은 월 98,000엔 (보수월액 101,000엔 미만)이고 최고등급은 월620,000엔(보수월액 605,000엔 이상)이다. - 23 -
<표 2-4> 동경도의 표준보수월액별 건강보험료 (2004년 9월 기준) 등 급 보수월액 (이상 ~ 미만) 표준보수월액 건강보험료 1 0 엔 ~ 63,000 엔 58,000 엔 2,891 엔 10 130,000 엔 ~ 138,000 엔 134,000 엔 6,680 엔 20 250,000 엔 ~ 270,000 엔 260,000 엔 12,961 엔 25 350,000 엔 ~ 370,000 엔 360,000 엔 17,946 엔 30 485,000 엔 ~ 515,000 엔 500,000 엔 24,925 엔 40 810,000 엔 ~ 855,000 엔 830,000 엔 41,375 엔 47 1,175,000 엔 ~ 1,210,000 엔 60,318 엔 * 동경도의 보험요율은 근로자 4.985 %이며 사용자도 동일한 보험료를 납부한다. * 건강보험료는 개호보험료를 제외한 것으로 실제로는 개호보험료가 추가되어 징수된다. * 출처: 후생노동성 홈페이지의 표준보수월액표를 근거하여 필자 작성(검색일: 2013년 6월3일) 국민건강보험의 경우에는 피보험자가 속해 있는 세대의 세대주 또는 세대원에게 보험료를 부과한다. 즉, 건강보험과는 달리 피보험자와 보험료 납부자가 반드시 일치 하지 않는다. 보험료 산정은 보험자에 따라 다소의 차이가 있으며, 시정촌이 보험자 인 경우에는 보험료 대신에 국민건강보험세( 国 民 健 康 保 険 税 )의 조세형태로 징수할 수 도 있다. 보험세로 규정되는 경우에는 피보험자의 세대주가 납부의 의무를 가지게 된 다. 납부하는 보험료, 혹은 보험세는 소득, 자산에 대하여 부과되는 능력 비례분(응 능주의, 応 能 割 り)에 더하여 그 시정촌 혹은 국민건강보험조합의 전체 피보험자에게 부과되는 부담금이(응익주의, 応 益 割 り) 추가된다. 2012년도의 경우 피보험자 한 명 이 납부한 평균 보험료는 8.1만 엔이었다. - 24 -
3) 보험급여 일본의 의료보험제도는 현물급여를 원칙으로 하고 있지만 일정한 현금급여도 갖추 고 있다. 후생노동성에서는 의료보험의 보험급여를 크게 의료급여와 현금급여로 나누 고 있는데 의료급여 부분에 있어서 건강보험과 국민건강보험은 대동소이하다. 단, 건 강보험에서도 조합건강보험의 경우에는 규약에 근거하여 추가적인 보험급여를 지급할 수 있으며, 국민건강보험도 시정촌의 재량권이 인정되는 부분이 있어 다소 차이가 발 생할 수는 있다. 의료급여에는 크게 6가지 항목이 있다. 1 요양급여 요양급여는 업무에서 기인하지 않은 상해와 질병에 대한 진료, 약제비용, 치료 재료 지급, 수술을 포함한 치료비용을 포함한다. 급여율은 연령에 따라 상이하 다. 취학 이전의 아동과 70세 이상 75세 미만인 자는 80 %, 그 외의 경우는 70 %이다. 단, 70세 이상 75세 미만이라고 하더라도 일정 소득이 있는 자는 70 %만 받을 수 있다. 이 때 기준은 145만 엔인데, 이는 현역 세대의 평균 과세소득 금 액이다. 2 입원시 식사요양비 입원에 따른 식사비용은 자기부담액( 食 事 療 養 標 準 負 担 額 )을 제외한 전부를 급부 받을 수 있다. 식사비용의 자기 부담금은 한 끼 260엔이지만, 저소득자는 90일 까지는 한 끼에 210엔, 91일부터는 160엔만 부담하면 된다. 최저소득층에게는 입원 일수에 상관없이 100엔만 부담하도록 되어 있다. 3 입원시 생활요양비 이는 65세 이상인 피보험자가 요양병상( 療 養 病 床 )에 입원했을 경우에만 지급된 다. 43) 입원 식사요양비와 마찬가지로 자기부담액( 生 活 療 養 標 準 負 担 額 )이 있다. 식비에서 한 끼당 460엔, 거주비용에서 320엔이 공제되어 지급된다. 44) 저소득 - 25 -
자의 경우에는 거주비용 부담액은 동일하지만 식비 부담액이 210엔으로 경감되 며 최저소득층은 130엔만 부담하면 된다. 다만, 원인불명의 난치병으로 인정된 환자에 대해서는 입원 했을 경우의 식사요양비 기준에 따르게 된다. 4 방문 간호비 의사의 지시로, 후생노동성이 지정한 방문 간호사업자로부터 방문간호를 받았을 경우 그 비용이 지급된다. 급여율은 요양급여와 동일한 기준에 따르며 후생노동 성이 지정한 경우를 제외하고 주 3회에 한한다. 5 이송비 의사지시에 따른 병원 등의 의료기관으로 이송하는 데 발생한 비용으로 자기부 담금은 없다. 6 고액요양비 자기부담금의 합계가 월 일정액을 넘을 경우 그 금액을 돌려주는 제도이다. 이 에 대하여는 후에 다시 살펴보기로 한다. 건강보험과 국민건강보험의 가장 큰 차이는 현금급여에 있다. 건강보험에서는 출 산과 질병 및 부상으로 인한 요양으로 근로를 하지 못하였을 경우 소득을 보전하는 기능이 있으나, 국민건강보험에는 이러한 기능이 없는 것이 두드러진 차이점이다. 건 43) 요양병상이란 장기간의 간호를 중심으로 한 병원을 말한다. 대부분 병실과 복도 등을 넓게 하는 등, 장기 입원 환자의 거주 편리성을 배려하도록 시설이 되어 있다(아이치현 홈페이 지, 검색일: 2013년 6월 3일). 44) 이는 영양사가 상시 근무하는 등 생활요양에 있어 일정기준을 갖추고 지방사회보험사업국 에 인증 받은 의료기관에 한한다. 그렇지 않은 의료기관에 대해서는 거주비용은 동일하게 하되, 식비는 한 끼 당 420엔을 환자가 부담한다. - 26 -
강보험에서는 출산 전 42일 ~ 출산 후 56일 동안 출산으로 인하여 보수를 받지 못한 경우 표준보수일액의 2/3를 지급한다(출산 수당금). 또한 질병, 부상의 요양으로 근 무하지 못할 때 역시 4일 ~ 1년 6개월까지 표준보수일액의 2/3를 지급한다(상병 수당 금). 국민건강보험에서도 시정촌의 규약에 이를 규정할 수는 있지만, 현재 시행되고 있는 곳은 단 한 곳도 없다(2014년 3월 기준). 그 외 현금급여에는 출산육아 일시금 과 장제비가 있다. 출산할 경우 아동 1인당 39만 엔~ 42만 엔을 지급하는데 이 금액 은 조합에 따라 차이가 있다. 장제비의 경우 건강보험은 5만 엔을, 국민건강보험은 규정에 따라 1만~ 5만 엔을 지급한다. 추가적으로 선원보험과 각종공제의 보험급여를 살펴보면 선원보험 및 국가공무원, 지방공무원, 사학교직원 의료보험 공히 건강보험과 비슷한 의료급여와 현물급여를 지 급한다. 즉, 이들 모두 출산 수당금과 상병 수당금 제도를 가지고 있으며, 지급 수준 또한 건강보험과 대동소이하다. 국가공무원, 지방공무원, 사학교직원 의료보험은 이 에 더하여 재해위로금과 조의금을 지급하는 규정을 가지고 있어, 가장 넓은 보장 범 위를 가지고 있다. 4) 재정운영 건강보험의 협회건강보험과 건강보험법 제 3조 2항에 해당하는 일용직을 위한 건강 보험의 경우, 보험운영에 필요한 행정비용 전액과 보험급여 비용의 16.4 %를 국고에 서 충당한다. 조합건강보험의 경우에는 이와 달리 각 조합의 재정 부담에 대하여 예 산을 측정하여 정액형태로 재정을 지원한다. 국민건강보험의 경우 보험운영의 행정비 용 전액을 국고에서 부담한다. 이에 더하여 시정촌이 보험자로 있는 국민건강보험의 경우는 보험급여의 41 %를, 국민건강보험조합이 보험자인 경우에는 보험급여의 47 % 를 국고에서 부담한다. 단, 시정촌이 보험자로 있는 경우라 하더라도 건강보험의 적 용을 받다가 퇴직한 경우에 해당하는 자의 보험급여에 대해서는 국가의 재정적 보조 가 없다. 45) 이와 마찬가지로 국가공무원, 지방공무원, 사학교직원 의료보험 공제의 45) 퇴직자의 의료비용에 대해서는 건강보험(협회보험, 조합관장 보험)에서 갹출하여 재정을 - 27 -
경우에도 국가는 재정적 지원을 하지 않는다. 일본의 의료보험제도의 한해 수입과 지출은 규모는 약 36조 엔에 이른다. 이는 국민소득 대비 9.9 %에 이르는 수치이다(2009년도 기준). 모든 의료보험제도를 통합 하여 보았을 때, 재원의 충당은 다음의 <표 2-5>와 같이 나타난다. 국고의 부담은 중 앙 정부가 25.3 %, 지방자치단체가 12.1 %로 전체의 37 %를 상회하고 있다. <표 2-5> 국민의료비 재원별 충당 현황 (2009년도 기준) 개인부담 보험료 재정지원 피보험자 사용자 국가 지방정부 합 계 13.9 % 28.3 % 46) 20.3 % 25.3 % 12.1 % 100 % * 출처: 厚 生 労 働 省. 2012. 平 成 24 年 度 版 厚 生 労 働 白 書 34쪽. 보충한다. 46) 피보험자의 부담과 사용자 부담분이 동일하지 않은 것은 건강보험뿐 아니라 국민건강보험 이 더해져 있기 때문이다. - 28 -
<표 2-6> 의료보험제도 재정현황 (2009년도 결산) (단위: 억 엔) 제 도 건강보험 구 분 협 회 조 합 국민 건강보험 후기 고령자 의료제도 보험료 59,555 59,671 27,955 8,565 경 상 수 입 국고부담 9,678 39 29,246 35,842 후기고령자 교부금 47) - - - 47,235 전기고령자 교부금 - - 26,690 - 계 69,735 61,718 113,914 111,480 보험급부 44,513 34,385 85,550 110,403 경 상 지 출 후기고령자 지원금 전기고령자 납부금 퇴직자 갹출금 15,069 12,685 15,776-10,961 11,094 - - 2,742 2,851 - - 계 74,628 66,952 120,005 110,974 계 4,893 5,234 6,090 505 * 경상수입과 경상지출의 계는 기타 수입과 지출을 포함한 것으로 각항의 합과 같지 않다. * 출처: 厚 生 労 働 省. 2012. 平 成 24 年 度 版 厚 生 労 働 白 書 37쪽. 5) 관리운영체계 앞서 살펴보았듯이 일본의 의료보험제도는 일원화 되어있지 않으며, 각각의 제도 는 근거법령이 다르고 운영하는 보험자 역시 상이하다. 이에 따라 보험료 납부방법에 47) 후기고령자 교부금과 전기고령자 교부금에 대하여서는 이후 후기고령자 의료제도를 살피 면서 논하기로 한다. - 29 -
는 다소간의 차이도 존재한다. 그러나 어떤 보험제도에 속하여 있던지 개인은 자신이 진료를 받을 곳을 선택할 자유를 가지고 있으며, 진료를 받는 프로세스는 동일하다. 이를 그림으로 나타내면 다음의 그림과 같다. <그림 2-1> 공적 의료보험제도의 진료 프로세스 출처: 厚 生 労 働 省. 2012. 平 成 24 年 度 版 厚 生 労 働 白 書 31쪽. - 30 -
제 3장 2000년대 개혁과 후기고령자의료제도의 도입 3.1 2000년대 의료보험제도 개혁 1961년 전 국민을 대상으로 의료보험제도를 실시하게 된 이래 일본 사회는 여러 면에서 변화가 일어났고 이런 변화는 의료보험제도에도 영향을 끼쳤다. 그 중에서도 인구 고령화는 의료보험제도의 근간을 흔드는 것이었다. 인구의 고령화는 대게 출산 율의 저하와 수명의 연장 등의 요인에 의하여 발생하게 되는데 일본은 1950년대 말부 터 이러한 면에서 변화의 양상을 보이기 시작하였다. <그림 3-1>에서 볼 수 있듯이 의료보험제도가 전 국민으로 확대된 1960년대 초반에는 2.00이던 합계 출산율이 2012 년에는 1.41로 떨어졌다. 그리고 같은 기간 이와는 반대로 기대수명은 68.4년에서 83.2년으로 약 15년이나 증가했다. <그림 3-1> 합계출산율과 기대수명 3.50 3.00 2.50 2.00 1.50 1.00 0.50 0.00 90.0 80.0 70.0 60.0 50.0 40.0 30.0 20.0 10.0 0.0 1951 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2012 출산율 기대수명 * 1970년도까지의 자료는 오키나와현( 沖 縄 県 )을 제외한 수치이다. * 출처: 출산율- 総 務 省 統 計 局. 2013. 平 成 24 年 人 口 動 態 調 査 기대수명- 厚 生 労 働 省. 2013. 平 成 24 年 簡 易 生 命 表 の 概 況 48) - 31 -
<그림 3-2> 65세 이상 인구추이와 고령화율 49) (단위: 만 명, %) 이는 곧 일본 사회의 고령화를 의미하는 것이었다. 출산율의 저하와 기대수명의 연 장에 더하여 1960년대 이전은 다산( 多 産 )의 시대였기 때문에 고령자의 수는 더욱 급 속하게 늘어났다. 1970년에 65세 이상 인구가 전체 인구의 7.1 %를 돌파하며 고령화 사회(aging society)에 진입한 일본은 1994년에는 14 %를 기록하며 고령 사회(aged society)로 접어들었다. 2012년 현재 65세 이상의 고령자는 3,074만 명에 이르는데, 이는 인구의 4명 중 1명에 해당하는 셈이며(24.1 %), 80세 이상의 초고령자의 비율도 7.0 %에 이른다( 総 務 省 統 計 局, 2013). 3500 30.0 3000 2500 2000 1500 1000 500 25.0 20.0 15.0 10.0 5.0 0 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2013 65세이상 75세이상 고령화율 0.0 * 1970년도까지의 자료는 오키나와현( 沖 縄 県 )을 제외한 수치이다. * 출처: 総 務 省 統 計 局. 2013. 国 勢 調 査 48) 오키나와현은 세계2차 대전 중이던 1945년 미군에 의해 점령되어 군정( 軍 政 ) 하에 있다가 1972년도 일본의 현으로 다시 편입되었다. 이런 영향으로 1970년대 이전의 일본 통계자료에 는 오키나와현이 집계에서 제외되어 있는 것을 종종 발견할 수 있다. 49) 고령화율이란 전체 인구 중 65세 이상 인구의 비율을 말한다. - 32 -
이러한 인구의 고령화는 의료보험제도의 재정 문제를 야기했다. 일반적으로 고령 자는 젊은 세대에 비하여 의료 서비스를 더 필요로 하기에 평균적으로 지출하는 의료 비용이 높다. 실제로 일본의 의료비용 통계를 살펴보면, 고령자의 평균 의료비용은 항시 젊은 세대의 평균을 상회했을 뿐 아니라 약 4배정도의 금액을 지출하고 있다는 것을 알 수 있다(<표 3-1> 참고). <표 3-1> 연령별 연간 평균 의료비용 (단위: 천 엔) 1995년 2000년 2005년 2010년 0 ~ 14세 69.4 114.0 126.6 143.6 15 ~ 44세 71.2 96.3 99.1 106.1 45 ~ 64세 196.3 245.4 244.4 268.2 65세 이상 540.9 643.3 635.6 702.7 (70세 이상) (639.8) (734.2) (733.2) (794.9) 전 체 174.2 237.5 259.3 292.2 * 출처: 厚 生 労 働 省. 国 民 医 療 費 각 년도. 물론 의료비용이 증가한 것은 비단 고령자의 증가로 인한 것만은 아니다. 생활수준 이 향상되면 사람들은 보다 건강한 삶을 추구하려는 욕구가 생기고, 이는 자연히 의 료비용의 증가로 이어지기 때문이다. 50) 또한, 의료기술의 발달로 의료 영역이 확장되 어 고가의 의료서비스가 등장하기도 한다. 이는 위의 자료에서 고령자 세대뿐만 아니 50) 일본에서는 2000년을 전후로 의사로부터 진료의 목적과 내용, 방법 등에 대한 자세한 설명 을 듣고 이를 충분히 이해한 후에 치료를 받기 원하는 사람들이 늘고 있다. 이를 일본에서 는 인폼드 컨센트(インフォームドコンセント, informed consent)라 하는데, 비용을 더 지불 하더라도 보다 질 높은 의료를 받기 원하는 국민들의 욕구를 반영한다고 볼 수 있다. - 33 -
라 젊은 세대가 지출하는 의료비용 역시 지속적으로 증가하는 것으로부터 확인할 수 있다(<표 3-1> 참고). 여러 요인들이 복합적으로 의료비용의 상승을 야기했지만, 특히 인구의 고령화가 의료비용 증가를 견인한 것임에는 의심의 여지가 없다. 이는 전체 국민의료비에서 고 령자 인구가 지출하는 비율이 꾸준히 상승하고 있는 것으로부터 확인할 수 있다(<그 림 3-3> 참고). 1985년 전체의 25.6 % 수준이던 고령자의 의료비용은 1993년에는 30.7 %를 돌파하여 2002년에는 37.7 %까지 치솟았다. 2003년부터는 고령자의 의료비 비중 증가추세가 다소 주춤한 듯 보이지만 이는 일본 정부가 노인 의 기준을 70세 에서 75세로 상향 조정하였기 때문에 생긴 착시 현상일 뿐 증가추세가 꺾인 것은 아 니다. 예를 들어 2010년에 75세 이상의 고령자가 지출한 의료비용은 전체의 33.3 %인 데, 과거와 동일한 70세 기준을 적용하면 45.1 %에 이른다. - 34 -
<그림 3-3> 의료비 지출 동향 51) (단위: 조 엔, %) 45.0 40.0 35.0 30.0 25.0 20.0 15.0 10.0 5.0 0.0 1985 1990 1995 2000 2005 2011 노인의료비 국민의료비 비율 40.0 35.0 30.0 25.0 20.0 15.0 10.0 5.0 0.0 * 노인의료비 집계 기준: 2002년9월 이전- 70세 이상, 2003년 10월부터- 1세 씩 상향조정되어 2007년 10월 이후- 75세 이상 * 출처: 厚 生 労 働 省. 厚 生 労 働 白 書. 2000년, 2013년. 인구의 고령화로 인해 야기된 재정문제는 경제 호황이 끝나고 성장이 둔화 된 1990 년대 초부터 본격적으로 나타나기 시작했다. 앞서 살펴보았듯이 지출은 꾸준히 늘어 가는데 반하여, 고용 저하와 소득 감소 등으로 보험료 수입을 늘리는 것은 어려웠기 때문이었다. 52) 1993년도에 정부관장 건강보험(현재의 협회 건강보험)은 935억 엔의 적자를 기록하였는데, 이는 제 1차 오일쇼크가 있던 1975년 이래 23년 만의 일이었 다. 이후 적자는 큰 폭으로 증가하여 1996년도에는 적자가 4,193억 엔에 이르렀다. 51) 2000년도에 의료비가 다소 감소한 것은 개호보험이 실시되면서 일부 비용이 집계에서 제외 되었기 때문이다. 52) 버블 붕괴가 일어난 1992년부터 일본의 국민소득은 1 %대 성장률을 기록하는 반면, 진료비 는 매년 6 % 전후로 증가했다( 厚 生 労 働 省, 1997). - 35 -
1997년도 6월에 약제사용의 관리감독을 강화, 치료비용의 자기부담금 인상 및 약제비 용에 자기부담금 도입 등을 주요 내용으로 하여 건강보험법을 일부 개정했지만 적자 의 폭을 줄이는데 그쳤다. 53) 조합관장 건강보험도 상황은 크게 다르지 않았지만, 정 부관장 건강보험과 다른 점이 있다면 조합에 따라 재정 상황이 상이했다는 점이다. 예를 들어 1998년도에 조합관장 건강보험은 전체적으로 365억 엔의 흑자를 기록했지 만, 전체의 절반이 넘는 조합이 적자를 기록했고 그 적자액은 1,436억 엔에 이르렀 다. 조합관장 건강보험은 표준 보수월액을 기준으로 보험료를 거둬들이는데, 경기 불 황으로 표준 보수월액도 늘어나지 않고, 보험요율을 인상할 수도 없어 적자를 기록하 는 조합들도 정부관장 건강보험과 마찬가지로 보험료 수입을 늘리는 것이 사실상 불 가능했다. 국민건강보험 역시 건강보험과 마찬가지로 1990년대에 적자를 기록하기 시작했다. 그런데 국민건강보험은 인구의 고령화나 경제 불황에 더하여 산업구조 변화로 인한 구조적인 문제점을 가지고 있었다. 1960년대 이후 경제가 발전하면서 산업구조가 농 수산업과 같은 1차 산업에서 2 3차 산업 중심으로 변화하였는데, 이는 국민건강보험 가입자 수의 감소를 가져왔다. 1960년도 인구조사( 国 勢 調 査 )에 따르면 1차 산업 종사 자는 경제활동인구의 33.8 %에 이르렀고, 1965년 국민건강보험 가입자 수 역시 전체 인구의 42.7 %로 건강보험과 균형을 이루었었다. 그러나 2 3차 산업에 종사하는 인 구가 늘어나면서 이런 균형은 깨졌고, 특히 국민건강보험 가입자 중 경제활동인구의 비중이 급격히 줄어들었다. 54) 국민건강보험에 가입한 세대주 중에서 무직자의 비율이 1965년도의 6.6 %에서 2000년도에는 49.5 %로 급증했는데, 이는 자연히 국민건강보험 의 보험료 수입 감소로 이어지는 것이었다. 53) 1997년 9월부터 시행되었다. 54) 2010년도 인구조사에 의하면 1차 산업(농업, 수산업, 임업, 광업) 종사자는 전체 경제인구 의 4 %에 그쳤다( 総 務 省 統 計 局, 2010. 国 勢 調 査 ). - 36 -
<표 3-2> 시정촌 운영 국민건강보험의 가입자 수와 70세 이상 고령자 비율 구 분 1965년 1985년 2000년 2005년 2012년 55) 가입자 수 4,193만 4,173만 4,294만 4,778만 3,817만 (전체인구 대비) (42.7 %) (34.5 %) (33.8 %) (37.4 %) (31.3 %) 고령자 비율 5.0 % 12.4 % 25.3 % 29.7 % 16.4 % 세대주가 6.6 % 23.7 % 49.5 % 53.8 % 39.4 % 무직자인 비율 * 2012년도 자료의 세대주가 무직자인 비율은 2011년도 기준 * 출처: 1985년 이전 자료- 島 崎 健 治. 2011. 日 本 の 医 療 制 度 と 政 策 82쪽. (원자료: 厚 生 省. 国 民 健 康 保 険 実 態 調 査 報 告. 각 년도) 2000년 이후 자료- 厚 生 労 働 省. 国 民 健 康 保 険 実 態 調 査. 각 년도 인구의 고령화와 경제 불황으로 인해 재정적으로 타격을 받은 것은 비단 의료보험 제도 뿐만은 아니었다. 1990년대에 연금을 비롯하여 대부분의 사회보장제도가 재정문 제에 봉착했고, 사회의 변화에 걸맞은 사회 안전망 개혁의 필요성이 대두되었다. 이 에 일본 정부는 1996년 사회보장구조개혁의 방향( 社 会 保 障 構 造 改 革 の 方 向 ) 이라는 보고서를 통해 21세기의 일본의 사회보장제도에 대해 큰 틀을 다시 짜겠다고 발표했 다. 56) 이에 맞춰 1997년 건강보험법 개정안을 검토하던 국회심의회( 国 会 審 議 会 )는 진 료보수체계와 의약품 가격체계, 고령자를 위한 의료제도, 그리고 의료서비스 공급체 계의 정비를 주요 4대 과제로 하는 의료제도 개혁안을 마련할 것을 후생성( 厚 生 省, 현재 후생노동성)에 지시하였다. 57) 이에 그 해 8월 후생성은 21세기 의료보험제도 55) 2005년에 비하여 비율이 가입자 수, 고령자 비율, 그리고 세대주가 무직자인 비율이 급격 히 감소하는 것은 75세 이상 고령자가 후기고령자의료제도로 편입되었기 때문이다. 56) 8개의 사회보장 제도 심의회(사회보장제도심의회, 의료심의회, 중앙사회복지심의회, 노인보 건복지심의회, 중앙아동복지심의회, 의료보험심의회, 중앙사회보험의료협의회, 연금심의회)의 수장들이 모여 결의한 것이었다. 57) 2001년 1월 후생성( 厚 生 省 )과 노동성( 労 働 省 )이 통합하여 후생노동성이 되었다. - 37 -
(21 世 紀 の 医 療 保 険 制 度 ) 안을 내놓았고, 여당도 2000년도 시행을 목표로 하는 21 세기의 국민의료- 양질의 의료와 개보험제도 확보를 위한 지침(21 世 紀 の 国 民 医 療 - 良 質 な 医 療 と 皆 保 険 制 度 確 保 への 指 針 ) 안을 발표했다. 58) 이후 후생성은 의료보험 복지 심의회( 医 療 保 険 福 祉 審 議 会 )를 설치하고 여당과 본격적인 개혁안을 검토하기 시작하 여 1999년 10월에는 여당이 의료제도발본개혁의 기본 방침( 医 療 制 度 抜 本 改 革 の 基 本 方 針 ) 을 발표하였다. 이듬해 1월 후생성은 이를 토대로 의료제도 발본개혁 추진 안에 대하여( 医 療 制 度 抜 本 改 革 の 進 め 方 について) 라는 보고서를 발표하고 2월에 건 강보험법 개정안을 국회에 제출하였는데 이것이 2000년대 일본 의료보험 개혁의 시작 이었다. 2000년 2월에 통과된 건강보험법 개정안은 같은 해 7월부터 시행에 들어갔는데 크 게 두 가지를 주요 골자로 하고 있었다. 59) 그 하나는 고령자에게 의료비용의 10 %를 자기부담금으로 내도록 한 것이다. 개정 전에도 일부 자기부담금을 부담하도록 하고 는 있었으나 외래진료에 대하여 530엔, 입원진료에 대하여 1일 1,200엔을 적용하는 등 적은 액수였다. 60) 개정안은 고령자의 경제적 부담을 고려하여 진료소 및 소규모 병원의 외래진료는 월 3,000엔, 그 외 병원의 외래진료는 월 5,000엔, 그리고 입원진 료는 월 37,200엔의 상한선을 두기는 했으나 개정 전과 비교하면 자기부담금이 대폭 커진 셈이었다. 61) 두 번째는 고액요양비 제도의 조정이다. 고액요양비 제도는 자기부담금의 합계가 월 일정액을 넘을 경우 그 초과분을 돌려주는 일종의 환급 제도이다. 사회보장혜택을 확대하던 복지원년(1973년)에 도입된 것으로 개정 전에는 소득 수준, 의료비용의 지 58) 당시 여당은 자유민주당과 사회민주당 그리고 신당 사키가게( 新 党 さきがけ)당의 연합이었 고, 이 세 개 정당은 앞서 1996년 12월에 여당의료보험제도 개혁협의회( 与 党 医 療 保 険 制 度 改 革 協 議 会 )를 설치하고 1997년 4월에 의료제도개혁의 기본방침( 医 療 制 度 改 革 の 基 本 方 針 )을 발표하기도 했다. 59) 그 외에 2000년도 개호보험의 도입으로 인하여 의료보험제도에서 제공하던 혜택의 일부가 개호보험으로 이전됨에 따라 보험요율 조정 내용이 포함되어 있다. 60) 주민세( 市 町 村 民 税 ) 비과세 대상자 및 노령복지연금( 高 齢 福 祉 年 金 ) 수급자는 입원진료를 받을 경우 하루 500엔만 부담했다. 주민세 비과세 대상자란 저소득층을 의미하며, 2000년도 연금을 받는 고령자 부부의 경우 연간 수입이 267만 엔 미만, 4인 가족의 경우 연간 수입 250만 엔 미만일 경우 이에 해당하였다( 厚 生 労 働 省, 2000.). 61) 단, 주민세 비과세 대상자는 24,600엔, 노령복지연금 수급자는 15,000엔을 상한선으로 두 었다. - 38 -
출 수준에 상관없이 전 국민이 월 63,600엔의 동일한 기준을 적용 받았다. 62) 물론 저 소득층의 경우에는 월 35,400엔으로 더 낮은 기준을 적용받았지만 이는 부조적인 성 격이었던 것일 뿐, 소득 수준에 따라 차별적으로 적용 했던 것이라고 보기 어렵다. 그런데 2000년도 개정에서는 월 평균 소득이 56만 엔을 넘는 사람에게는 월 121,800 엔으로 자기부담금 한도를 변경하였다. 그리고 월단위로 기준금액을 초과하는 비용을 전액 돌려주던 것을 수정하여 초과금액의 1 %는 제외하도록 하여 지출한 의료비용에 따라 환급금이 달라지도록 기준이 변경되었다. 63) 예를 들어 한 달 동안 의료비용을 100,000엔을 지출한 경우 개정 전에는 63,600엔을 초과한 36,400엔을 환급 받을 수 있었지만, 개정 후에는 고소득자의 경우에는 환급을 전혀 받지 못하고, 고소득자가 아니더라도 36,400엔에서 1 %를 제외한 금액을 환급받게 되었다. 2000년도 개정안은 당초 발본( 拔 本 ) 개혁을 하겠다는 목표의 첫 단계였다고 볼 수 있다. 이는 일본 정부가 건강보험 개정법의 부칙에 의료보험제도의 문제가 되는 문제를 뿌리 뽑는 개혁안을 계속 검토하고, 그 검토 결과에 따라 적절한 조치를 강구 하기까지의 것 이라고 명시한 데서도 알 수 있다. 64) 후생노동성, 정부 여당 사회보장개혁협의회( 政 府 与 党 社 会 保 障 改 革 協 議 会 ), 사회 보장심의회 의료보험부회( 社 会 保 障 審 議 会 医 療 保 険 部 会 )가 협의를 계속한 끝에 정부 여당사회보장개혁 협의회에서 2001년 11월 의료보험을 포함한 의료제도 전반에 대한 개혁 내용을 담은 의료제도 개혁대강( 医 療 制 度 改 革 大 網 ) 을 발표했다. 그리고 이 를 바탕으로 한 건강보험법 등의 개정에 관한 법률안이 2002년 3월에 국회에 제출되 었는데, 이것이 바로 2002년도 개혁이다. 이 개정안은 크게 네 가지 내용을 담고 있는데, 그 하나는 자기부담금의 조정이었 다. 개정 전에는 국민건강보험과 건강보험의 본인부담금이 상이했다. 국민건강보험은 30 %를 적용하는데 반하여 건강보험은 피보험자 본인에게는 20 %, 피부양자에게는 외 래진료의 경우 30 %, 입원진료의 경우 20 %를 적용해왔다. 이를 2002년부터 국민건강 보험과 건강보험 가입자 모두에게 일률적으로 30 %를 적용하게 한 것이었는데, 건강 보험 가입자의 부담이 늘어난 셈이었다. 다만 저출산 기조를 고려하여, 국민건강보험 62) 단, 연간 4회 이상 고액요양비 제도를 통해 환급을 받는 환자의 경우에는, 월 37,200엔을 적용받는다. 63) 단, 저소득층은 이 규정을 적용받지 않는다. 64) 医 療 保 険 制 度 等 について 抜 本 的 な 改 革 を 行 うための 検 討 を 行 いその 結 果 に 基 づいて 必 要 な 措 置 を 講 ずるまでの 間 をいう( 健 康 保 険 法 ). - 39 -
과 건강보험 공히 3세 미만 유아의 진료에 대해서는 20 %의 자기부담금을 내도록 하 였다. 그리고 고액요양비의 적용기준이 2000년에 이어 다시 조정되었다. 고소득자는 기존의 월 121,800엔에서 월 139,800엔으로 2년여 만에 또 다시 상향조정되었고, 그 외의 일반 소득자에 대한 기준도 월 63,600엔에서 72,300엔으로 변경되었다. 2000년 개혁에서 도입된 기준금액을 초과한 의료비용의 1 %를 부담하도록 한 규정은 변경 없 이 유지되었다. 두 번째로 노인보건법에 근거한 의료 급부를 받는 대상자의 기준을 70세에서 매년 1세씩 단계적으로 상향조정하여 최종 75세로 변경하기로 하였다. 다만 기준이 상향조 정되어 노인보건법에 적용을 받지 않게 되더라도 70세가 넘는 고령자는 현행과 동일 하게 자기부담금을 10 %만 부담할 수 있도록 조치하였다. 65) 그리고 고령자 의료비에 대해서 국고부담을 현행 30 %에서 50 %로 늘리기로 결정하였는데, 이는 이후 고령자 의료정책 개혁을 위한 초석이었다. 세 번째 주요 변경내용은 70세 이상 고령자 중에서 현역세대의 평균 근로소득 이상 의 소득이 있는 경우에는 20 %의 자기부담금을 부담토록 한 것이다. 그 뿐만이 아니 라 고액요양비 제도를 통한 환급도 젊은 세대와 동일하게 적용토록 하였다. 즉, 월 72,300엔 이상을 의료비로 지출했을 경우에 환급을 받을 수 있도록 했는데, 기존에는 월 37,200엔이었던 점을 고려하면 부담이 크게 늘어난 셈이다. 다만 현역세대에 대한 기준과 다른 점이 있다면 이 규정은 입원진료비용에 한정한 것이며 외래진료에 대해 서는 월 40,200엔을 기준금액으로 정한 것이었다. 66) 또한 현역세대 수준의 소득이 없 는 고령자라고 하더라도 고액요양비 제도의 기준이 외래진료의 경우 월 3,200엔에서 12,000엔으로, 입원진료는 월 24,600엔에서 40,200엔으로 크게 상향되었다. 그리고 저소득 고령자도 기존에는 월 3,200엔 이상의 외래진료 비용을 지불할 경우 그 초과 금액을 환급해주었으나, 이 기준을 8,000엔으로 조정했다. 67) 이는 소득의 적고 많음 65) 이 후에 다시 살펴보겠지만, 2008년도 후기고령자의료제도 도입과 함께 70세~74세(전기고 령자, 前 期 高 齢 者 )의 고령자는 20 %의 자기부담금을 지불하게 변경되었다. 66) 고액요양비 제도를 적용함에 있어 70세 미만의 경우는 외래진료와 입원진료의 구분이 없 다. 67) 단, 저소득 고령자의 기준을 변경하여, 입원진료를 받을 경우 기존보다 많은 사람이 더 많 은 환급금을 받을 수 있도록 하였다. - 40 -
을 떠나 70세 이상 고령자들의 부담이 늘어난 것을 의미하는 것이었다. 끝으로 건강보험의 보험료를 산정하는 데 있어 보너스를 포함하는 총 보수제( 総 報 酬 制 )로 기준을 변경하였다. 이와 동시에 정부관장 건강보험은 보험요율 역시 기존의 8.5 %에서 8.2 %로 변경하였는데, 기존은 보너스를 제외한 월급에 8.5 %를 적용했기 때문에 실질적으로는 보험료가 상승하는 효과가 있었다. 예를 들어 연간 수입이 417 만 엔인 근로자의(월급 30만 엔, 보너스 57만 엔) 경우 기존에는 근로자와 사용자가 각각 15.5만 엔씩을 부담하면 됐지만, 개정 후에는 17.1만 엔을 내야 한다. 2002년도에 제출된 개정 법안은 국민의 부담이 높아진다는 점 때문에 국회에서 난 항을 겼었다. 하지만 의료보험제도의 근본적인 개혁이 필요하다는 것에는 공감대가 형성되어 있었고, 고이즈미( 小 泉 純 一 郎 ) 당시 총리가 강력히 개혁 추진을 주장하여 개정안이 7월에 통과되었다. 그리고 정부 여당 사회보장개혁협의회는 개정안 부칙에 의료보험자의 통합 및 재편 검토, 새로운 후기고령자의료제도 창설, 진료보수체계의 개혁 등의 세 가지 과제를 검토해야한다고 덧붙여 향후 의료제도의 개혁에 대한 의지 를 명시해두었다. 곧 바로 후생노동성은 장관(대신, 大 臣 )을 본부장으로 하는 의료제도개혁추진본부 ( 医 療 制 度 改 革 推 進 本 部 )를 설치하고, 위의 사안에 대한 검토에 들어갔다. 그리고 2002년 12월에 후생노동성시안( 厚 生 労 働 省 試 案 ) 을 마련하여 발표하고 관계단체 및 여당과 의견을 조율하기 시작했다. 그리고 결의된 내용에 따라 2003년 3월 의료 보험제도와 진료보수체계에 대한 기본방침( 健 康 保 険 法 等 の 一 部 を 改 正 する 法 律 附 則 第 2 条 第 2 項 の 規 定 に 基 づく 基 本 方 針 ( 医 療 保 険 制 度 体 系 及 び 診 療 報 酬 体 系 に 関 する 基 本 方 針 ) ) 을 발표했다. 이를 토대로 논의가 지속되어 2006년 2월 건강보험법과 의료법 개정 안이 국회에 제출되어 2006년 의료보험개혁이 이루어졌다. 68) 주민세 비과세 대상자 노령복지연금 수급자 변경 전 적용 대상 고령자의 약 30 % 고령자의 0.7 % * 연간 수입 65만 엔 미만인자 제외 주민세 비과세 대상자* 연간 수입 65만 엔 미만 변경 후 적용 대상 고령자의 약 15 % 고령자의 약 15 % 자기부담금 상한금액(입원) 24,600엔 15,000엔 * 출처: 厚 生 労 働 省.2002. 医 療 制 度 改 革 について 68) 2006년 6월에 건강보험법 등 일부개정에 관한 법률안과 질 높은 의료 제공체계 확립을 위 한 의료법 등 일부개정에 관한 법률안이 통과되었다. - 41 -
우선, 현역세대만큼 소득이 있는 70세 이상 고령자들은 10월부터 현역세대와 동일 하게 의료비용의 30 %를 부담하도록 개정되었다. 그런데 여기서 주지할 것은 2004년 세제( 稅 制 ) 개편으로 이 기준에 해당되는 고령자가 늘어났다는 점이다. 2005년부터 적용된 이 새로운 세제 안에 공적연금 등 연금수입에 대한 공제 축소와 노년자 공제 ( 老 年 者 控 除 ) 폐지가 포함되어 있어서 그러한 것인데, 고령자 부부의 경우 이전에는 연 수입 621만 엔 이상인 경우에 현역세대 수준의 소득이 있는 세대로 분류되었으나 변경 후에는 520만 엔으로 그 기준이 크게 낮아졌다. 69) 기준이 낮아져 현역세대에 상 응하는 소득이 있는 자로 분류된 고령자에게는 현행대로 20 %의 자기부담금을 적용키 로 하였지만 이는 2년간만 적용되는 경과조치로 결국에는 더 많은 고령자들에게 자비 부담이 늘어난 것이었다. 또한 70세 이상 고령자가 요양을 위해 장기간 입원할 경우, 개인이 좀 더 비용을 부담하도록 변경하였다. 요양을 위하여 장기간 입원하는 병상을 요양병상( 療 養 病 床 ) 이라 하는데, 1992년도에 치료를 위하여 입원하는 일반병상( 一 般 病 床 )과 구분하기 위 하여 도입한 것이었다. 70) 2006년도 개혁 이전에는 환자가 식자재비용 2.4만 엔을 부 담하던 것을 식자재와 조리비용을 포함한 식비(월 4.2만 엔)와 수도 및 광열비를 포 함한 주거비 1만 엔을 추가로 부담하도록 변경하였다. 이것은 환자의 부담이 늘어난 것이기도 하지만, 보험급부가 축소된 것이라는 점에서 주목할 만한 개혁 내용이다. 그리고 2000년, 2002년에 이어서 또 다시 자기부담금 한도가 상향조정되었다. 저소 득층에 대한 기준은 동결되었지만, 일반인은 80,100엔으로 2002년보다 10 % 정도 상 향조정되었다. 고소득자는 월 150,000엔으로 조정되었는데, 2000년도에는 소득에 따 른 구분이 없어서 월 63,600엔을 적용받았던 점을 생각하면 6년 사이에 두 배 이상 오른 셈이었다. 게다가 건강보험에서는 고소득자의 기준을 기존 표준보수월액이 56만 엔 이상에서 53만 엔으로, 국민건강보험에서는 연 수입 670만 엔 이상에서 600만 엔 으로 조정하여 고소득자 규정을 적용받는 계층을 확대했다. 한편, 70세 이상 고령자 는 외래진료에 대한 자기부담금 한도는 조정이 없었지만 입원진료비용에 대하여 약 10 % 오른 월 44,400엔을 적용받게 되었다. 그리고 후기고령자의료제도가 시작하는 69) 노년자공제( 老 年 者 控 除 )는 연 수입 1,000만 엔 미만인 65세 이상 고령자들에게 소득에서 50만 엔을 일률적으로 공제해준 것이었다. 70) 2002년 당시에는 의료법상 결핵병상( 結 核 病 床 ), 정신병상( 精 神 病 床 ), 간염병병상( 感 染 症 病 床 ), 그리고 일반병상과 요양병상으로 5가지 종류의 병상이 있었다. 당시에는 요양병상에 입원하는 환자는 의료보험과 개호보험 중에 선택하여 보험급부를 신청할 수 있었다. - 42 -
2008년부터는 70세 이상 75세 미만인 전기고령자에게는 월 62,100엔을 적용키로 하였 다. 2002년도 개혁 당시 국민건강보험의 보험자를 지원하는 방안을 마련하는 것 등 과 제로 남겨두었던 보험자 재편 및 통합이 2006년도 개혁에 포함되었다. 앞서 언급했듯 이 산업구조 변화로 젊은 경제인구가 국민건강보험에서 이탈하면서, 일부 시정촌 보 험자는 보험을 운영하기에 어려움을 겪을 정도로 규모가 줄어들었다. 이를 해결하기 위해 2009년까지 한시적으로 네 가지 정책을 시행하기로 하였는데 그 중 하나가 고 액의료비 공동사업( 高 額 医 療 費 共 同 事 業 ) 이다. 이 사업은 시정촌이 고액치료로 인하 여 받는 재정적 타격을 완화시키기 위한 것으로, 시정촌(1/2), 도도부현( 都 道 府 県 )(1/4) 그리고 정부(1/4)가 80만 엔 이상의 고액치료에 대한 급부를 공동으로 부담 키로 한 것이었다. 71) 또한, 앞서 언급했듯이 시정촌이 운영하는 국민건강보험은 고령 자와 무직자 세대주 비율이 늘어나는 문제를 안고 있었는데 이는 피보험자 중에 저소 득층이 많다는 것을 의미하는 것이었다. 저소득층의 의료비용이 시정촌 보험자의 재 정에 부담이 되자, 정부에서 저소득층의 의료에 소요되는 비용의 절반을 그리고 1/4 을 도도부현에서 지원하기로 하였다. 시정촌이 운영하는 국민건강보험의 또 다른 문 제점은 산업 기반, 지리적 위치 등에 따라 각기 처한 상황이 다르고, 따라서 비슷한 소득 수준이더라도 거주 지역에 따라 국민들이 부담해야 하는 보험료 편차가 컸다는 점이다. 이런 문제를 해결하기 위해 시정촌에 1,000억 엔 정도의 예산을 지원하는 국민건강보험 재정안정화 지원사업( 国 保 財 政 安 定 化 支 援 事 業 ) 을 시행키로 하였다. 끝으로 도도부현 단위로 공동 기금을 마련하여 30만 엔 이상의 의료비에 대해서는 이 기금에서 급부를 지급토록 하는 보험재정 공동안정화 사업( 保 険 財 政 共 同 安 定 化 事 業 ) 안을 마련하였다. 고액의료비 공동사업과 비슷한 구상이지만 국고 지원이 없다 는 점이 다르고, 도도부현 단위로 사업을 실시한다는 점에서 보험자를 시정촌이 아닌 광역단위로 확대하는 구상안의 시험인 셈이었다. 끝으로 2006년도 개혁에서는 후기고령자의료제도의 도입이 확정되었다. 상기의 네 가지 정책을 2009년까지 한시적으로 운영키로 한 것은 2008년 후기고령자의료제도가 시정촌의 재정현황에 미치는 효과를 보고 정책을 재검토하기로 했기 때문이다. 후기 71) 도도부현( 都 道 府 県 )이란 각기 일본의 행정구역 명칭이며 2013년 현재 일본에는 1개의 도 ( 都, 동경도), 1개의 도( 道, 북해도), 2개의 부( 府, 오사카부와 교토부) 그리고 43개의 현 ( 県 )이 있다. - 43 -
고령자의료제도는 다음 장에서 살펴보기로 한다. 3.2 후기고령자의료제도의 도입 노인보건제도에 대한 재검토가 제안된 것은 의료보험제도의 재정문제가 붉어지던 1997년 즈음의 일이었다. 개호보험의 도입이 사실상 확정된 이후 노인보건복지심의회 ( 老 人 保 健 福 祉 審 議 会 )에서 앞으로의 노인보건제도 개혁과 평성 9년(1997년) 개정에 대하여( 今 後 の 老 人 保 健 制 度 改 革 と 平 成 9 年 改 正 について) 라는 보고서를 내고 노인보 건제도의 개혁의 필요성을 지적하였다. 72) 이 보고서는 고령자의 의료보험에 대한 네 가지 대안 모델을 제시 하였는데, 이 네 가지 모델이 이후 후기고령자의료제도를 둘 러싼 논의의 기반이 되었다( 泉 眞 樹 子. 2010a : 61). 첫 번째 모델은 고령자 전체를 따로 구분하여 새로운 보험 제도를 만드는 것이었고 두 번째는 고령자가 은퇴 후에도 현역시절 속해있던 보험제도에 계속 남게 하되 보험제도 간에 재정 조정 장치를 두는 것이었다. 세 번째는 전 국민을 하나로 묶는 의료보험제도를 만들고 고령자 역시 이 에 포함시키는 것이었고, 마지막 모델은 현행 노인보건제도를 유지하되 지금까지 나 타난 제도의 문제점을 개선하자는 것이었다( 老 人 保 健 福 祉 審 議 会, 1996). 1997년 후생 성과 여당에서도 각기 21세기 의료보험제도 보고서와 21세기의 국민의료 보고 서를 통해 고령자 의료제도의 개혁의 필요성을 인정했다. 다만 후생성은 직역보험과 지역보험으로 양분화 되어 있는 의료보험제도를 일원화하여 지역의료보험체계로 만드 는 안과, 피용자보험과 국민건강보험의 두 제도 위에 고령자를 위한 별도의 제도를 만드는 안의 두 가지를 내놓은 반면, 여당은 고령자를 위한 독립적인 제도를 만들 것 을 주장했다. 이듬해인 1998년 일본 정부는 국민복지위원회( 国 民 福 祉 委 員 会 )의 부대 결의( 附 帯 決 議 )를 통해 고령자의료제도에 대한 근본적이고도 구체적인 재검토를 2000 년까지 마치겠다고 발표했다. 이에 따라 의료보험복지심의회 제도기획부회( 医 療 保 険 福 祉 審 議 会 制 度 企 画 部 会 )와 (1998년 11월, 1999년 11월) 후생성(1999년 11월)이 고령자의료제도에 대한 제안 보 72) 이 보고서는 1996년 12월에 발표되었다. - 44 -
고서를 번갈아 내놓았지만, 의견을 하나로 모으지는 못했다. 처음 약속했던 2000년이 되자 후생성은 기한을 연장하여 2002년까지 고령자의료제도의 구체적인 개혁안을 마 련하겠다고 발표했다. 73) 참의원( 参 議 院 )에서도 역시 2000년도 의료개혁안을 통과시키 면서 새로운 고령자 의료제도를 조속히 마련하여 반드시 2002년에는 실시할 수 있도 록 할 것을 부대결의로 채택하였다( 厚 生 省, 2000). 74) 그러나 2002년까지도 끝내 합의 는 이루어지지 못했다. 그러던 중 후생노동성이 2002년 12월 보고서 의료보험제도 체계에 대한 방향 검토( 医 療 保 険 制 度 の 体 系 の 在 り 方 ) 를 발표하면서 그 간에 논의되 던 여러 대안 중에 두 가지 안만을 채택하여 논의를 좁혔다. 하나는 현행의 국민건강 보험과 건강보험의 이원화된 보험체계를 유지하고 고령자가 각각의 보험제도에서 급 부를 받되, 보험자간에 연령구조가 달라서 생기는 재정 부담의 차이를 조정하는 장치 를 두는 것이었다. 이를 리스크구조 조정방식(リスク 構 造 調 整 方 式 ) 이라 불렀다. 그리고 다른 하나는 75세 이상의 고령자를 대상으로 한 독립적인 제도를 만드는 안이 었다. 시정촌이 운영을 맡고 고령자가 일부 보험료를 내고 국민건강보험과 건강보험 이 각각의 가입자 수에 비례하여 지원금을 내어 이 기금으로 독립적인 제도를 운영한 다는 것이었다( 厚 生 省, 2002a). 이 두 가지 안을 가지고 논의가 계속되던 2003년, 의료서비스를 받는데 있어 75세 이상의 고령자와 65세 이상 75세 미만 고령자들이 서로 다른 특성을 보인다는 점에 근거하여 75세 이상의 후기고령자를 위한 별도의 의료제도를 만드는 것에 의견이 모 아졌다. 그리고 재정은 고령자가 납부하는 보험료와 국민건강보험 및 건강보험으로부 터의 지원금, 그리고 국고로 충당하기로 내각 회의에서 결정되었다( 厚 生 労 働 省, 2003). 이후 2005년 후생노동성은 의료제도 구조개혁시안( 医 療 制 度 構 造 改 革 試 案 ) 발표를 통해 후기고령자의료제도의 도입을 기정사실화 하고 구체적인 방안을 여당과 의 협의를 거쳐 마련하여 2006년에 노인보건법 개정안을 국회에 제출하였다. 이에 기 존의 노인보건법을 고령자의 의료 확보에 관한 법률( 高 齢 者 の 医 療 の 確 報 に 関 する 法 律 ) 로 명칭을 바꾸고 2008년 4월부터 후기고령자의료제도가 도입되었다. 75) 73) 省 内 に 検 討 チームを 設 け 老 人 医 療 費 を 公 平 に 負 担 する 仕 組 みや 高 齢 者 にふさわしい 医 療 が 効 率 的 に 提 供 される 仕 組 みに 係 る 改 革 のための 具 体 的 措 置 について 平 成 14 年 度 を 目 途 に 精 力 的 に 検 討 を 進 める ( 厚 生 省, 2000). 74) 그 외에 정부 여당사회보장개혁협의회에서도 2001년 발표한 사회보장개혁대강( 社 会 保 障 改 革 大 綱 ) 에서 2002년에는 고령자의료제도를 포함한 의료제도개혁을 목표로 할 것이라고 밝히고 있다. - 45 -