대한류마티스학회지 Vol. 14, No. 2, June, 2007 증례 Wiskott-Aldrich 증후군환자에서발생한감염성관절염 1 예 계명대학교의과대학동산의료원류마티스내과학교실 도주호 =Abstract= A Case of Septic Arthritis in Patient with Wiskott-Aldrich Syndrome Ju-Ho Do, M.D. Department of Rheumatology, Dong-San Hospitlal, Keimyung University School of Medicine, Daegu, Korea The Wiskott-Aldrich syndrome is a rare disease characterized by thrombocytopenia, recurrent eczema and a marked vulnerability to recurrent infection. Patients with Wiskott-Aldrich syndrome have frequent infections by bacteria which have polysaccharide capsules such as Pneumococcus, Hemophilus influenzae and Neisseria meningitidis due to poor antibody response to polysaccharide antigens. We experienced a 21 years old man with septic arthritis combined with Pneumococcal pneumonia, multifocal abscesses in back and iliacus muscle. After treatment with antibiotics for one month, he was treated successfully. Key Words: Wiskott-Aldrich syndrome, Infection, Septic arthritis 서론 Wiskott-Aldrich 증후군은반복되는중증의감염, 혈소판감소증과출혈, 만성습진을주요증상으로하는성염색체열성유전질환으로혈소판크기및 수의감소, 혈청면역글로불린과세포성면역기능의이상을보이는질환이다 (1,2). 대개영아기에는출혈과감염으로사망하고청년기에는림프세망계종양으로사망하게된다 (3). 저자들은생후 3개월때부터혈소판감소증과출혈경향을보이다가 10세에 Wiskott-Aldrich 증후군으로진단받았던 21세성인남 <접수일 :2007년 1월 11일, 심사통과일 :2007년 2월 16일> 통신저자 : 도주호대구광역시중구동산동 194 계명대학교동산의료원내과학교실류마티스내과 Tel:053) 250-7020, Fax:053) 053-250-7434, E-mail:dojuho@dsmc.or.kr 149
대한류마티스학회지제 14 권제 2 호 2007 자에게서발생한관절염 1예를경험하고문헌고찰과함께보고하는바이다. 증례환자 : 21세남자주소 : 우측어깨관절통및우측세번째손가락의관절통현병력 : 내원일주일전가래를동반한기침과우측어깨관절통그리고우측엉덩이통증이발생하였고, 3일전부터발생한우측세번째수지근위지관절의부종과열감을동반한통증으로내원하였다. 과거력 : 생후 3개월에전신에발생한출혈반으로내원하였고당시혈소판 24,000/μL 로감소되었으며재발되는비출혈이있었다. 스테로이드와감마글로불린사용에도혈소판감소증의호전이없어 6세때비장절제술을시행하였다. 이후폐렴, 중이염, 헤르페스성구내염그리고아토피성피부염이반복되었고 9세때혈청면역글로불린 IgM 33 mg/dl로감소소견과림프구아형검사상 Pan T세포 43.8% 로감소소견으로 Wiskott-Aldrich 증후군으로진단받았다. 이후정기적으로추적관찰하였고관절염의병력은없었다. 진찰소견 : 내원당시체온은 37.2 o C, 맥박은분당 85회, 호흡수는분당 25회, 혈압은 125/80 mmhg이었으며의식은명료하였다. 결막의충혈이나공막의황달소견은보이지않았다. 경부및액와부등의림프절은촉지되지않았다. 흉부청진상호흡음, 심음은정상이었다. 복부진찰상간장및비장은만져지지않았으며장음은정상이었다. 사지검사상우측어깨관절과우측엉덩이주위의압통이있었으나운동범위의제한은없었다. 우측세번째근위지관절의압통과부종그리고열감이관찰되었다. 검사소견 : 내원당시말초혈액검사에서는백혈구가 32,020/mm 3 로증가되어있었고다형핵백혈구는 91.4% 였다. 혈색소 14.7 g/dl, 혈소판 112,000/mm 3, 적혈구침강속도는 23 mm/hr, C-반응단백은 10.8 mg/dl ( 정상 0.1 0.5 mg/dl) 였다. 혈청생화학검사상총단백질과알부민은각각 6.8 g/dl, 3.9 g/dl였고 AST 27 IU/L, ALT 25 IU/L였으며총빌리루빈, 혈당, BUN, creatinine은모두정상이었다. 혈액응고검사상 PT와 aptt는정상이었고요검사에서이상소견없었다. 면역혈청검사에서류마티스인자는 9.5 IU/mL 이하로음성이었고항핵항체도음성이었다. 방사선소견 : 단순흉부방사선검사에서폐우하엽의침윤소견이있었다 ( 그림 1A). 우측어깨관절에대한컴퓨터단층촬영상활막의조영증가를동반한다량의관절액이있었고 ( 그림 2A), 골반컴퓨 Fig. 1. (A) Chest radiograph shows increased infiltration of right lower lobe. (B) Infiltration was disappeared after antibiotic treatment. 150
도주호 : Wiskott-Aldrich 증후군환자의감염성관절염 1 예 Fig. 2. (A) CT scan of right shoulder joint shows joint effusion with synovial enhancement (arrow). (B) Joint effusion was disappeared after antibiotic treatment. Fig. 3. (A) CT scan of pelvis shows multifocal abscesses of right back muscle and iliacus muscle (arrows). (B) Abscesses were disappeared after antibiotic treatment. 터단층촬영상우측배근 (back muscle) 과장골근 (iliacus muscle) 에다수의농양 (abscess) 이있었다 ( 그림 3A). 경과 : 객담배양검사상 α-hemolytic streptococcus 외다른균의배양은되지않았고소변에서의 Streptococcus pneumoniae 항원양성으로 Pneumococcus에의한폐렴과배근과장골근의다발성농양이동반한것으로평가하고 3세대 cephalosporin 정주치료를시작하였다. 이후혈액배양검사에서도 Streptocuccus pneumoniae가동정되었다. 내원당시우측어깨관절과수부관절염에대한증상적인치료로비스테로 이드성소염제를투여하였으나관절염의발생시기가폐렴과농양의발생시기와일치하며최근수개월내에다른감염의병력이없었던점은 Pneumococcus 감염에의한관절염으로평가하고비스테로이드성소염제를중단하고항생제치료를지속하였다. 3세대 cephalosporin 투여를 4주간지속하였으며추적검사한단순흉부방사선사진의폐침윤이소실되었고 ( 그림 1B) 우측어깨관절의관절액이없어졌으며 ( 그림 2B) 우측배근과장골근의농양도소실되었다 ( 그림 3B). 우측어깨관절통과수부관절의압통과부종도호전을보였다. 151
대한류마티스학회지제 14 권제 2 호 2007 고찰 Wiskott-Aldrich 증후군은혈소판감소증, 만성습진, 반복감염을주된증상으로하는성염색체열성형의복합면역결핍질환으로이와같은일차성면역결핍질환에서관절염은대표적인근골격증상의하나이다. 관절염중에도화농성관절염이주된원인이되며주로 Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae 감염이발생하며흔하지는않지만 adenoviurs type I과 echovirus 11에의한바이러스성관절염도발생한다. Mycoplasma에의한감염성관절염은주로 Ureaplasma urealyticum 에의한다. 관절염의원인중약 10 20% 는무균성관절염에의한것이며이는반복적인박테리아감염에의한것혹은실지로류마티스관절염이나다른자가면역질환의동반발생등을그원인으로추정하고있다 (4). 본증후군의환자들은다양한병원균에의해감염되는데만성적인부비동염, 중이염및상기도염이빈발하며 Herpes simplex, Chicken pox 등여러바이러스를포함해서 Haemophilus influenza, Pneumococcus, Candida albicans, Pneumocystis carinii 등에의한중증감염이사망원인의 50% 를차지한다 (5,6). Wiskott-Aldrich 증후군의면역결함에대한기전은확실하게정립되지않았지만, 세포성면역과체액성면역모두에결함이있는것으로알려져있다. 병의초기에는 T 세포의수가정상이지만점차감소하게되며, 피부지연과민반응이떨어져있어정상인에서흔히양성으로나오는 Diphtheria, Tetanus, Candida albicans 등의항원에대한거부반응이잘일어나지않는등세포성면역결함이있다 (7). 체액성면역에있어서는순환혈액중총면역글로불린수치는대부분정상수준을나타내지만, IgM은감소되고 IgA와 IgE는보통증가되어있는경우가많다. 또한본증후군환자들의혈청면역글로불린은이화작용 (catabolism) 의증가로각면역글로불린의생존기간이짧아져있어면역글로불린의농도유지를위해빠른속도로면역글로불린을생산해내고있다 (8). 그러나특정항체생산은저하되어있는데그중에서도다당류 (polysaccharide) 항원에대한항체형 성의결함이뚜렷하여 Wiskott-Aldrich 증후군환자들은 E.coli나 Pneumococcus의다당류항원에대하여항체를생산할수없다 (9). 연구에의하면다당류에대한수용체로생각되는림프구의세포막당단백인 sialophorin이결핍되어있다고한다. Sialophorin은 T 세포증식에관여하고이들 T 세포는 B 세포에정보를전달하여다당류에대한항체를생성시키므로이 sialophorin의결핍이다당류항원에대한항체형성결핍의주된원인으로생각되고있다 (10,11). 이와같은면역결함은나이가들수록중해져초기에는정상이던림프구의수가점차감소된다. 림프구중 T와 B 세포모두에서감소를보이는데, 특히 T 세포의감소가두드러져세포성면역의결함이심해지며, 호산구증가증과저염색소성빈혈도자주볼수있다 (12). 본증례는 Wiskott-Aldrich 증후군에서 Pneumococcus 에의한폐렴과다발성농양이배근과장골근에발생하면서동시에어깨관절과수부관절의관절염을보인증례이다. Wiskott-Aldrich 증후군이각종감염에취약하므로반복적인관절염의병력이있었다면관절염의원인으로서무균성관절염도고려할수있겠지만, 최근다른감염의병력이없었고관절염의병력도이전에없었던점은관절염의원인으로무균성관절염을배제할수있었고 Pneumococcus에의한폐렴과다발성농양의발생이관절염의발현시기와일치하는것은관절염의원인이 Pneumococcus에의한것으로평가하였다. 항생제치료만으로폐렴과농양의호전뿐아니라관절염도같이호전된점은화농성관절염을확인할수있었으며이후특별한투약없이 10개월간의추적관찰에서도관절염의재발이없었던점은화농성관절염임을더확신할수있게하였다. 환자는이후에도관절염의재발없이외래추적관찰중에있다. REFERENCES 1) Blaese RM, Strober W, Brown RS, Waldmann TA. The Wiskott-Aldrich syndrome. A disorder with a possible defect in antigen processing or recognition. Lancet 1968;1:1056-61. 2) Kildeberg P. The Aldrich syndrome. Report of a case 152
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