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제 10 장 신증후군출혈열 흔히유행성출혈열로알려져있는신증후군출혈열 (hemorrhagic fever with renal syndrome, HFRS) 은한타바이러스 (Hantavirus) 속의바이러스에의해전파되는급성열성질환이다. 한국전쟁중 UN군에서약 3,200명이상의원인불명급성출혈열환자가발생하고수백명이사망함으로서알려지기시작하였다. 이후미군의학자및관련민간학자들에의해원인병원체에대한연구가진행되어약 15년간병원체분리를시도하였으나성공하지못하다가, 1976년마침내우리나라의이호왕박사에의해서처음으로원인병원체가밝혀졌다 [9]. 처음발견당시에는단지 Korea 항원 으로명명하였으나, 그후 RNA 바이러스임을밝히고한탄바이러스 (Hantaan virus) 로명명하였다. 소련의출혈성신우신염, 스칸디나비아제국의유행성신염, 일본의유행성출혈열, 중국의송고열등한국형출혈열과임상적으로유사한질병들의원인이한탄바이러스혹은이와유사한바이러스에의해발병된다는사실이입증되어 1982년세계보건기구에서비슷한질병을통칭하여신증후군출혈열로명명하게되었다 [12]. 현재 WHO에서는유럽과아시아지역에서매년 6만~15만명이신증후군출혈열로병원에입원하는것으로추정하고있다 [8]. 이질환은바이러스에감염된설치류의소변, 대변, 타액등을통하여분비되는바이러스를사람이흡입하게됨으로써발생한다. 잠복기는 1주~3주이며대체로발열기, 저혈압기, 핍뇨기, 이뇨기, 회복기등 5단계의특징적인양상을보인다. 신증후군출혈열은매년가을철에주로발생하는질환으로환 제 10 장신증후군출혈열 797

자의대다수가 10월부터 1월까지의시기에농촌지역에서발병된다. 신증후군출혈열예방을위해서는야외활동시에들쥐배설물과의접촉을최대한피하고고위험군의경우백신접종을통해예방할수있다. 병원체 신증후군출혈열을일으키는병원체는 Bunyaviridae 과의 Hantavirus 속에포함되는바이러스들이며, 한타바이러스속에속하는바이러스들은원형인한탄바이러스를비롯하여현재 20여종이보고되었다. 그중에서대표적인바이러스종, 숙주및발생지역은표 1과같다. 이들바이러스는일반적으로원숭이신장유래세포주인 Vero E6 세포주에서가장적합하게증식할수있으나증식속도는비교적느린편으로최대증식량에도달하기까지 5~14일이소요된다. 한타바이러스는세포병변효과를나타내지않거나약한수준으로나타낸다. 표 1. 한타바이러스속 바이러스종숙주설치류발생지역원인질병 Hantaan Dobrava-Belgrade Seoul Puumala Apodemus agrarius Apodemus flavicollis Rattus norvegicus Clethrionomys glareolus 아시아, 극동러시아발칸반도, 유럽전세계유럽 신증후군출혈열 (HFRS) Sin Nombre New York Black Creek Canal Bayou Laaguna Negra Andes Peromyscus maniculatus Peromyscus leucopus Sigmodon hispidus Oryzomys palustris Calomys laucha Oligoryzomys longicaudatus 북미북미미국미국남서부남미남미 한타바이러스폐증후군 (HPS) Prospect Hill Tula Microtus pennsylvanicus Microtus arvalis 북미유럽 비병원성 한타바이러스는형태적으로직경 100~120 nm의구형이다. 중심부에는 3개의 RNA 유전자와이를둘러싼단백으로구성된리보핵산단백질 (ribonucleoprotein, RNP) 구조가있고, 이 RNP 구조를 5 nm의지질이중층과당단백질인 G1, G2가둘러싸고있다. 한타바이러스의유전자는단일가닥 (-) RNA로 large (L), medium (M) 그리고 798 감염병실험실진단제 4 부바이러스질환

small (S) 의 3개분절로구성되어있다. 각각은 RNA 의존 RNA 중합효소 (RNAdependent RNA polymerase, RdRp), 당단백질 (G1, G2), 그리고뉴클레오캡시드단백질을암호화한다. 한타바이러스 RNA 유전자는 5 과 3 말단의보존된염기서열로인해서부채모양구조를형성하며이러한구조는바이러스의전사와복제를조절하는데중요한역할을하는것으로알려져있다 [11]. 한타바이러스는클로로포름, 에테르- 알콜, 페놀, β-propiolactone, sodium hypochloride 또는 ph가 5.0 이하인산성용액속에서불활성화되고 60 에서 30분간열처리하는것으로도불활성화시킬수있다. IFA용슬라이드글라스위에도포한바이러스가접종된 Vero E6 세포내의바이러스는아세톤고정과정동안완전히불활성화된다. 임상증상 한탄및서울바이러스에의한신증후군출혈열은보통 1~3주의잠복기를거친후발병하는데전형적인증세는발열, 출혈그리고신부전등이며병의진행정도에따라 5 단계로구분할수있으며 ( 표 2), 각단계별주요증상은다음과같다 [3]. 표 2. 한탄바이러스감염에의한단계별임상경과 [10] 단계빈도 (%) 증상개시일일반적인지속기간지속기간범위 발열기 100 1 3~6 일 2~10 일 저혈압기 37 4~6 1 일 수시간 ~3 일 핍뇨기 60 6~8 3~5 일 1~16 일 이뇨기 95 9~14 7~14 일 수일 ~ 수주 회복기 15~21 4~8 주 3~12 주 1 발열기 갑자기시작하는발열, 권태감, 식욕부진, 심한두통등이나타나고복통, 요통, 얼굴과몸통의발적, 결막충혈, 출혈반등이차차발생한다. 2 저혈압기전신증상이지속되고, 해열과동시에혈압이떨어져불안해보이며심하면착란, 섬망, 혼수등쇼크증상을보이며심한단백뇨, 빈뇨가나타나고, 혈소판감소, 백혈구 제 10 장신증후군출혈열 799

증가, 혈뇨, 토혈, 적혈구용적 (hematocrit) 상승등의출혈현상이나타난다. 3 핍뇨기혈압이정상혹은떨어지며오심, 구토, 핍뇨, 질소혈증, 전해질이상 (K 증가 ) 때로는뇌부종, 폐수종도볼수있으며, 반상출혈, 자반, 위장관출혈이현저해지고소변이나오지않는다. 4 이뇨기신기능이회복되는시기로다뇨 (3~6 l/ 일 ) 가동반되며, 심한탈수, 쇼크, 폐합병증으로사망할수있다. 5 회복기가끔다뇨가지속되거나야뇨, 빈혈증상이있다. 역학 한타바이러스속의바이러스들은대부분각각의종마다고유한야생설치류를자연계의숙주로삼고있다. 한탄바이러스는들쥐의 72~90% 를차지하는등줄쥐가주로매개하며, 서울바이러스의경우는도시의시궁쥐가바이러스를전파한다. 설치류들이한타바이러스에감염되면병적증상은나타나지않지만타액, 소변, 분변을통해바이러스를체외로분비하고이것이건조되어먼지와함께공중에떠다니다가호흡기를통해사람에게감염되는것으로추정된다. 현재까지사람간전파가보고된적은없다 [8, 11]. 신증후군출혈열은우리나라를비롯하여중국, 러시아등동북아시아와스칸디나비아반도, 유럽및북남미지역등세계적인분포를보이며연간환자발생수는 6~15만명으로추정된다. 이중절반이중국에서발생하며러시아에서도매년수백에서수천명이발생하는것으로보고되고있다 [4, 8]. 국내에서는 1951년부터 1954년까지의기간동안 UN군병사에서 2,500명가까운환자가발생하였고, 1955년이후 UN군에서의환자수는급속히감소하였다. 국내환자는질병관리본부의집계에의하면 1970년대말부터 1990년대중반까지년간 100명이하의환자가보고되었으나, 1998년부터꾸준히증가하여 2003년에는약 400명의환자발생이보고되었다 ( 그림 1). 800 감염병실험실진단제 4 부바이러스질환

450 400 350 patient count 300 250 200 150 100 50 0 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 year 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 그림 1. 연도별국내신증후군출혈열환자발생보고건수 [4] 환자의대다수가 10월부터 12월까지의대유행기에발생되며, 예전에는 5~7월의소유행기에도소수의환자가증가하는경향이있었으나, 최근 3년간통계를보았을때소유행기는점차사라지고있다 ( 그림 2). 지역적으로는환자의대다수가농촌지역에서발생하며인구 10만명당 6명이상이보고된지역은경기도여주, 이천, 강원도원주, 철원, 충청남도당진, 서산, 전라북도남원, 전라남도구례지역등이며상대적으로경상남도지역은발병률이낮다 [4]. 140 120 100 2001 년 2002 년 2003 년 80 60 40 20 0 1 월 2 월 3 월 4 월 5 월 6 월 7 월 8 월 9 월 10 월 11 월 12 월 그림 2. 최근 3 년간국내신증후군출혈열월별발생현황 [4] 제 10 장신증후군출혈열 801

예방및관리 사람간의전파는없으므로환자는격리시킬필요가없다. 현재까지신증후군출혈열에대해리바비린 (ribavirin) 을제외하고효과적인치료제가없기때문에발병하게되면조기에진단하여병의경과에따라대증요법을실시하는것과다발지역에접근하지않는것이최선의예방법이며, 고위험지역에거주하거나야외활동이많은사람의경우예방백신을접종하여신증후군출혈열에대한발병률을감소시킬수있다. 현재국내에서는마우스뇌에접종하여얻은바이러스를포르말린으로불활화한백신을사용하고있으며, 접종방법은백신 0.5 ml을한달간격으로 2회, 피하또는근육주사하고 12개월뒤에 1회접종하는것을기초로한다 [6, 7]. 신증후군출혈열의예방에대한관리법은다음과같다 [3]. 1 유행지역의산이나풀밭에가는것을피할것. 특히, 늦가을 (10 11월) 과늦봄 (5 6월 ) 건조기에는절대잔디위에눕지말것. 2 들쥐의배설물에접촉을피할것. 3 야외활동후귀가시에는옷에묻은먼지를털고목욕을할것. 4 가능한한피부의노출을적게할것. 5 감염위험이높은사람 ( 군인, 농부등 ) 은적기에예방접종을받을것. 6 신증후군출혈열의심시조기에진단및치료를받을것. 실험실진단 신증후군출혈열에대한진단방법은검체에서바이러스를직접분리하는방법, 특이항체를검출하는혈청학적방법또는유전자를검출하는방법으로구분할수있으며이를위해동물세포배양, 간접면역형광항체법 (IFA), IgM 포착효소면역측정법 (IgM capture ELISA), RT-PCR 법등이이용될수있다 [2]. 1. 검체 바이러스분리용검체및 RT-PCR 용검체는급성기환자혈청및사망자에서의병 802 감염병실험실진단제 4 부바이러스질환

변조직을사용한다. 감염초기의혈액을바이러스분리를위해서는헤파린이처리된시험관에채혈하고, 유전자검사를위해서는 EDTA를처리한시험관에채혈하여냉장또는드라이아이스를담은박스에넣어수송한다. 항체측정용혈청은급성기 ( 발병후 5일이내 ), 회복기 ( 발병후 14일이상 ) 의혈액을채취하여사용한다. 검체는여러종류의시험에동시에사용할수도있으므로동결보존하기전여러개의시험관으로나누어저장해놓는것이바람직하다. 검체를반복해서냉동, 해동하는것은좋지않다. 2. 검사방법 1) 세포배양에의한바이러스분리 한타바이러스를증식시킬수있는세포는인간폐암세포주 (A-549), 초대햄스터신장세포 (primary hamster kidney cells), 초대흰쥐폐세포 (primary rat lung cells) 등이있으나일반적으로원숭이신장유래세포인 Vero E6 세포주를바이러스증식 분리용으로가장많이이용한다. 1 25 cm2조직배양플라스크또는 6 웰플레이트에세포를 70~80% 성장할때까지단층배양한다. 2 배양액을제거하고 PBS로 1회세척, 검체 ( 조직분쇄상층액, 혈청또는전혈 ) 를 25 cm2플라스크한개당 0.5~1 ml또는 6 웰플레이트의한웰당 0.2~0.4 ml첨가하여 36 에서 1~1.5 시간흡착한다 ( 교반기를이용하거나 20분에한번씩꺼내흔들어서세포주가마르지않도록한다 ). 3 PBS로 1회세척하고증식배양액을첨가한후 37, 5% CO 2 배양기에서 12~14일간배양한다. 그다음계대부터는한탄과서울바이러스는 5~7일, 푸말라바이러스는 10~14일배양한다. 4 트립신으로단층세포를분리하여일부 ( 약 1 ml ) 는 IFA 검사용으로남기고나머지는새로운증식배양액에옮겨계속배양한다. 5 아래의 IFA 방법으로한타바이러스감염여부를확인하여 100% 의세포가감염되었을때배양을중지하고상층액을걷어서 -70 에보관하고이후실험에사용한다. 6 계대배양횟수는보통 5회까지진행하며그때에도 IFA상으로바이러스가관찰 제 10 장신증후군출혈열 803

되지않고 RT-PCR로유전자가검출되지않을때에는검체에바이러스가존재하지않는것으로판정한다. 2) 간접면역형광항체법 (IFA) 한타바이러스를감염시킨 Vero E6 세포를슬라이드상에고정시키고검체혈청과반응시켜서혈청내에존재하는한타바이러스에대한항체유무를조사하는방법이다. 이때발견되는항체는그룹특이항체로서한타바이러스에속한모든혈청형에모두반응한다. 항체가검사에의해현증여부를가리기위해서는급성기혈청과회복기혈청을동시에검사하여항체가의증가변화를보아야만한다. (1) 항원슬라이드준비 1 75 cm2세포배양플라스크에 5% FBS가포함된 EMEM (Eagle s modified essential medium) 배양액을이용하여 Vero E6 세포를단층배양한다 (70~ 80%). 2 바이러스를 1.0 MOI로접종하고 1~1.5시간 37 에서흡착시킨다. 3 바이러스용액을제거하고 10% FBS 함유 EMEM을첨가하여약 7일간 37, 5% CO 2 배양기에서배양한다. 4 배양 7일째배양액을제거하고적정량의 PBS로세척한다음 0.25% 트립신으로처리하여세포를플라스크로부터분리시킨다. 5 5% FBS 함유 EMEM에부유한후같은배양액으로 2회세척하고다시 PBS로 3회세척한다. 6 3~4 10 6 cells/ ml이되도록 PBS를첨가 ( 약 1~1.5 ml ) 하여세포를부유시킨후테플론코팅처리된슬라이드의웰에부유액 5~25 μl ( 웰의크기에따라다름 ) 를떨어뜨린다. 7 상온에서건조시킨후사용전까지 -70 에보관한다. (2) 간접면역형광항체법 1-70 에보관중인항원슬라이드를공기중에서건조시킨다. 2-20 에보관했던아세톤에슬라이드를넣어 10분간고정시킨다. 3 검체혈청을 1:32부터 2배단계희석하여항원슬라이드에 25 μl씩각웰에떨어뜨리고항습상자에넣어 37 항온배양기에서 30분간반응시킨다. 4 PBS로 5분간 3회세척한다. 804 감염병실험실진단제 4 부바이러스질환

5 FITC-conjugated anti-igg를 25 μl씩각웰에떨어뜨리고항습상자에넣어 37 에서 30분간반응시킨다. 6 PBS로 5분간 3회세척한후슬라이드를건조시킨다. 7 마운팅용액 ( 글리세린 :PBS=9:1, ph 9.0, 상품화된것도있음 ) 을한방울떨어뜨리고커버글라스를올려형광현미경으로특이형광을관찰한다. 8 양성대조와음성대조혈청의정상반응여부를먼저확인한후형광을관찰할수있는희석배율값을항체가로판독한다. 3) 유전자검출법 (multiplex RT-PCR) 세포배양법은바이러스를직접분리할수있는정확한방법이지만시간이많이소요되는단점이있고간접면역항체법등의항체검사법은급성기와회복기검체가동시에필요하며바이러스의존재를직접증명하는방법은아니다. 이에반해유전자검출법은신속하게검체내에서바이러스존재유무를직접적으로판정할수있다. 단, 신증후군출혈열환자의경우혈청내바이러스존재기간 (viremia) 이짧아검체채취시기가매우중요하며방법이민감하므로실험실내검체간오염으로인한잘못된결과를얻을수있다는단점이있으므로주의해야한다. 1 검체로부터 RNA를바이러스 RNA 추출키트또는 Trizol (GibcoBRL) 용액을사용하여분리한다. 2 cdna 합성반응은 3 μl의 5X RT buffer, 1 μl의 10 mm dntps (datp, dgtp, dctp, dttp), 1 μl의 Hanta-S-F1 primer (10 pmol/ μl ), 1 μl의 0.1 M DTT, 1 μl의 RNase inhibitor (40 units/ μl ), 1 μl의 Superscript RTase (200 units/ μl ), 10 μl의 RNA에 3차증류수를첨가하여 30 μl반응액을만들고 42 에서 1시간반응시킨다 ( 표 3). 3 1차 PCR은 2.5 μl의 10X PCR buffer, 1 μl의 10 mm dntps (datp, dgtp, dctp, dttp), 1 μl의 Hanta-S-F1 primer (10 pmol/ μl ), 1 μl의 Hanta-S-R1 primer (10 pmol/ μl ), 0.5 μl의 Taq polymerase (5 U/ μl ), 5 μl의 cdna에 3차증류수를첨가하여 25 μl반응액을만들고 94 에서 5분동안변성한후, 94 1분, 55 1분, 72 1분간 30회반복한다음 72 에서 10분간연장하여 4 에서정치한다 ( 표 3). 4 2차 PCR은 2.5 μl의 10X PCR buffer, 1 μl의 10 mm dntps (datp, dgtp, 제 10 장신증후군출혈열 805

dctp, dttp), 0.5 μl의 Hanta-S-R2 primer (10 pmol/ μl ), 0.5 μl의 HTN-S- 756 primer (10 pmol/ μl ), 0.5 μl의 SEO-S-847 primer (10 pmol/ μl ), 0.5 μl의 PUU-S-945 primer (10 pmol/ μl ), 0.5μl의 Taq polymerase (5 U/ μl ), 5 μl의 1차 PCR 산물에 3차증류수를첨가하여 25 μl반응액을만들고 94 에서 5분동안변성한후, 94 30초, 62 45초, 72 30분간 35회반복한다음 72 에서 10분간연장하여 4 에서정치한다. 5 전기영동으로증폭산물을관찰한다. 1차 PCR 산물은보통전기영동상에서확인되지않으며, 2차 PCR의증폭결과물은전기영동상에서확인할수있다. Mulltiplex PCR의경우증폭밴드의길이에따라서한타바이러스의종을구분할수있다 ( 그림 3). 표 3. 한타바이러스 S 분절유전자에대한 primer 종류 Primer PCR 염기서열 (5 3 ) Hanta-S-F1 Hanta-S-R1 1 차 ATTGAAGAACCTAGTGGACAGACAGC AGCTCTGGATCCATATCATC 산물크기 (bp) 900 Hanta-S-R2 HTN-S-756 SEO-S-847 PUU-S-945 2 차 AACACAATCATGGCATCTAAGAC AATTGAACCTTGCAAGCTTCTTCC AGACAAGGTGCACTTGCAGGAATG CAACATTGATTCGCCTAATGCACC 327 236 156 HTN SEO PUU : Primer M HTN SEO PUU HTN SEO PUU HTN SEO PUU : Virus 327 bp 236 bp 156 bp 그림 3. Multiplex RT-PCR 에의한한타바이러스유전자검출 M:1 kb plus size marker, HTN: 한탄바이러스, SEO: 서울바이러스, PUU: 푸말라바이러스 806 감염병실험실진단제 4 부바이러스질환

4) IgM 포착효소면역측정법 IgM 포착효소면역분석법은우리나라를비롯해중국, 독일그리고슬로바니아에서임상검체를이용하여검증하였다. 일반적으로한타바이러스에감염확인된환자의 95% 이상이병원에입원한이후급성기및회복기검체에서모두높은 IgM 수준을보이는것으로알려져있다. 따라서이방법은한탄바이러스, 서울바이러스및푸말라바이러스등에서상당히민감도가높은방법이다 [5]. 1 96 웰플레이트에 anti-human IgM을코팅완충액에 1~2 μg / ml으로희석한액을웰당 100 μl씩첨가한후랩으로싸서 4 에서하룻밤정치한다. 2 한웰당 300 μl세척완충액으로최소 3번세척한다. 3 희석완충액에희석한검체혈청및대조군혈청을각웰에넣고 37 에서 1시간정치한다. 4 세척완충액으로 3번세척한후감염된세포배양상층액 ( 항원 ) 을미리결정한적정희석배수 ( 보통 1:2~1:10) 로넣어준다. 5 다클론 anti-hantavirus 항체를적정희석배수 (1:500~1:10,000) 로첨가하고 37 에서 1시간정치한다. 6 위와같이세척하고 HRPO 표지된 anti-rabbit IgG 항체를 0.1 μg / ml로각웰당 100 μl씩첨가한후에 37 에서 1시간정치한다. 7 마지막으로세척한후기질을첨가하고 37 에서약 30분동안반응시켜발색시킨다. 8 효소면역측정법판독기를이용하여 414 nm파장에서 OD 값을측정한다. 5) 플라크감소중화항체시험법 (plaque reduction neutralization test) 검체혈청내에존재하는한타바이러스에대한항체가를조사하는방법으로 IFA와같지만중화항체가를측정할수있어서백신의효능평가등에이용되며중화항체는일반적으로한타바이러스종마다차이가있어바이러스종을구별하는데이용할수있다. (1) 플라크시험법 (plaque assay) 1 Vero E6 세포주를 6 웰플레이트에서 3일간배양한다 (80~90%). 2 바이러스를 10배씩단계적으로 10% FBS와항생제가첨가된 EMEM으로희석한다. 제 10 장신증후군출혈열 807

3 희석한바이러스용액을 0.2~0.4 ml첨가하여 37 에서 1~1.5 시간배양한다. 4 PBS로세척한후아가로즈배양액을붓고상온에서굳힌다음 7일간 ( 푸말라 10일 ) 37, 5% CO 2 배양기에서배양한다 ( 아가로즈배양액조성은 배지및시약 부분참조 ). 5 위의아가로즈배양액에서 FBS를 5% 로줄이고 neutral red 용액 (3.3 g/l) 을 5% 되게첨가한아가로즈배양액을붓고상온에서굳힌다음플라크가형성될때까지 ( 보통 24시간 ) 배양한다. 6 역가 (pfu/ ml ) 를계산하기위한적정플라크수는 10~100개이며다음과같이계산한다. pfu/ ml = [ 플라크숫자 희석배수 (1/ 접종량 )]/ ml (2) 중화항체가측정 1 바이러스를 2% FBS와항생제가첨가된 EMEM으로 500~1,000 pfu/ ml되게희석한다. 2 검체혈청과대조군혈청을 2% FBS와항생제가첨가된 EMEM으로각각 1:10부터단계희석하고 56 에서 30분간배양하여불활성화시킨다. 3 희석한바이러스용액과단계희석한검체를같은부피로섞은후에 35 에서 1시간배양한후 4 에서하룻밤정치한다. 4 플라크시험법을위와같이수행한다. 5 음성대조군과비교하여플라크숫자의감소정도로중화항체가를결정한다 ( 보통음성대조군의 50% 플라크가나타나는희석배수를항체가로정한다 ). 6) 판정기준신증후군출혈열에합당한임상적특징을나타내면서, 검체 ( 혈액, 뇌척수액등 ) 에서바이러스또는바이러스항원이분리되었거나급성기혈청에서 IgM 항체가검출된경우, 그리고회복기혈청의항체가가급성기에비하여 4배이상증가하였을경우환자로판정한다. 그러나임상적특징및역학적연관성을감안하면신증후군출혈열이의심되지만실험실검사방법에의해해당병원체감염이확인되지않았을경우에는의사환자로판정한다 [1]. 808 감염병실험실진단제 4 부바이러스질환

참고문헌 1) 국립보건원. 전염병보고및정보관리지침. p134-135. 2002. 2) 질병관리본부국립보건연구원. 감염병실험실진단일반시험법. p138-141, 2003. 3) 질병관리본부전염병정보망 : 전염병별정보 http://dis.cdc.go.kr/information. 4) 질병관리본부. 2003 전염병통계연보. 2004. 5) Alexeyev OA, Elgh F, Ahlm C, Stigbrand T, Settergren B, Wadell G, Juto P. Hantavirus antigen detection using human serum immunoglobulin M as the capturing antibody in an enzyme-linked immunosorbent assay. Am J Trop Med Hyg 1996, 54(4):367-371. 6) Berkelman RL. Emerging infectious disease in the United States, 1993 (Review) J Inf Dis 1994, 170(2):272-277. 7) Cho HW, Howard CR, Lee HW. Review of an inactivated vaccine against hantaviruses. Intervirology 2002, 45:328-333. 8) Lee HW, Calisher C, Schmaljohn C. Manual of hemorrhagic fever with renal syndrome and hantavirus pulmonary syndrome. WHO. 1999. 9) Lee HW, Lee PW, and Johnson KM. Isolation of the etiologic agent of Korean hemorrhagic fever. J Inf Dis 1978, 137:298-308. 10) Lee J. Hemorrhagic fever with reanl syndrome. J Kor Med Assoc 1994, 37: 1415-1426. 11) Nichol ST. Fields Virology (CD). Chapter 49. Bunyaviruses. 4th ed. Lippincott- Raven Publishers. 2001. 12) WHO. Haemorrhagic fever with renal syndrome:memorandum from a WHO meeting. Bull. WHO. 1983, 61:269-275. 제 10 장신증후군출혈열 809