Prostate Day 2006 복강경하광범위전립선절제술 (LRP) 에서성기능의보존 가톨릭대학교의과대학비뇨기과학교실 황태곤 서 복강경하광범위전립선절제술 (Laparoscopic Radical Prostatectomy, LRP) 은이미세계적으로일부병원에서는국소전립선암에서선택적치료방법이되었으며국내에서도 2001년처음저자에의해시행된이래로 20 여병원에서선택적으로시행되고있다. 복강경수술방법이가능하며지속적으로시행할수있다는것은세계적으로널리시행되고있다는사실로충분히증명되었다. LRP는이제수술의가능성을떠나종양적, 기능적인면모두에서치골후광범위전립선절제술 (Retropubic Radical Prostatectomy: RRP) 과동일한결과를가지며내시경수술의장점을살리기위한노력이지속되고있다. 복강경수술이시행되기시작한초기에도광범위전립선절제술의술기는이미과도기를지나충분히잘정립되어있었다. 1) 따라서현재의복강경하광범위전립선절제술의목표는최소의이환율로모든종양을제거하고요자제와성기능을회복하는데있다. 지금까지가장극복되기어려운부분의하나인수술후성기능의회복은모든술자가느끼는어려움중의하나이다. 따라서전립선수술후에나타나는성기능장애를줄이기위한방법을알아보고특히복강경수술에서는어떤결과를보이는지비교하여보았다. 본 전립선암은초기에또젊은나이에진단된환자들이많아짐에따라삶의질, 성기능, 요자제의보존이의사와환자모두에게점점더중요하게되었다. 성기능은신경보존수술과혈관의보존으로유지될수있으나성기능장애는지금까지전립선절제술을시행하는많은환자에서장기간동안나타나는중요한질환이다. 전립선수술후성기능을회복하기위해서는음부신경과주위혈관을잘보존하는술기가가장중요하며이에대한해부학적인지식과수술방법이큰도움이된다. 수술후성기능을유지하는데가장중요한요소는환자의나이와수술전성기능의상태이며일반적으로신경보존수술을시행하기위해서는 65세이하의성기능이정상적이며종양의재발위험이낮은환자에서적응이된다. 신경보존전립선수술 (Nerve Sparing RRP; NSRRP) 후의성기능회복률은환자의나이가가장중요한요소이다. 즉최선의성기능회복률은젊은환자군에서가장높으며신경보존술은 65세이하의환자에서시행하는 47
Prostate Day 2006 것이좋다. 2) 일반적으로정상적인성기능을가진저위험군또는중위험군 (PSA 10 to 20 ng/ml, ct1 or ct2 and Gleason sum 7) 에서신경보존술을시행하며환자가가진음경혈류에영향을주는다른질환도수술후자연발기에영향을미치므로당뇨, 고혈압, 심혈관질환, 고지혈증, 담배등도수술후성기능의회복에악영향을끼칠수있으므로수술전반드시확인하여야한다. 3) LRP는 RRP와비교하여시야와수술술기에서몇가지차이점이있다. 골반내의해부학적구조는사체해부등으로비교적잘알려져있으나 RRP에서는시선각의제한과확대가되지않으므로전립선후부의작은구조물은잘보이지않는등전립선주위의모든해부학적구조가잘보이지는않는다. 따라서개복수술에서는때때로구조가직접보이지않으므로수술과해부학적인구조사이에는차이가있을수있다. 그러나 LRP에서는시야가확대되고어떤각도에서도보이기때문에술자가더좋은시야를확보할수가있고거의대부분의골반내구조를모두볼수가있기때문에신경혈관총 (Neurovascular bundles; NVBs) 을더잘보존할수가있다. 대부분의보고에의하면수술후투약여부에관계없이성기능의회복되는환자는술자에따라 20% 에서 40% 정도이며 Walsh 등은 73% 의성공률을보고하기도하였다. 4) 신경보존전립선절제술술기 Walsh는처음으로 RRP에서신경보존술을주창하고 NSRP중에부주의한신경손상을줄이는술기를제시하였다. 1) 이술기는 LRP에도적용이되는데 1) dorsal vein complex (DVC) 를박리한후에역행성출혈을방지하기위하여전립선의전부에있는정맥의근위부를봉합하여야한다. 이봉합은단순한결찰보다는 V모양으로연속봉합을하여야한다. 왜냐하면가장자리를중앙부쪽으로결찰하는것은 bundle을중앙부로더이동시켜서정확한박리를더어렵게할수있기때문이다. 2) 신경이손상을받을수있는위험한순간은요도와요도주위를싸고있는괄약근을자르는시기이다. NVBs는전립선의첨부에서는괄약근아래에있으며 apical vessel에의해서중앙부로고정될수있기때문에요도부위에서는괄약근의측면만절제하고첨부의아래 ( 후방부 ) 는절제하지말아야한다. 3) 전립선측면부에서 bundle을박리할때신경의과도한견인을피하기위해서는요도를자른다음카테타를제거하고전립선을이쪽저쪽으로움직이면서박리하여야한다. 4) lateral pelvic fascia의표피층을박리하면전립선은더욱유동적이되며 NVBs는측부로이동한다. 이방법은방광경부에서시작하여전립선첨부쪽으로진행하면서 prostatic fascia를위로들면쉽게진행된다. 이때전립선의 posterolateral edge에홈이나타나는데이는바로측부에 NVBs이존재한다는표지이다. 5) NVBs는전립선의첨부로부터전립선의중간부위까지살살박리하면전립선에서완전히박리할수있다. 이과정중에전립선으로들어가는혈관들이신경의박리를방해할수있으나작은 hemoclip으로잡으면된다. 신경의손상을피하기위하여는단극전기소작은반드시피하여야한다. 6) 이로써 NVBs로부터나와정낭을지나전립선의 base에분포하는작은동맥분지들은전립선으로부터완전히박리할수있게된다. 7) 정낭의박리는신경보존수술에서대단히중요한부분이다. Pelvic plexus의중간부위는정낭의첨부에존재하므로이부위, 특히측부를대단히조심하여박리하여야한다. 이부위에서는때때로작은동맥분지가있어서정낭에가까이 clip을사용할필요가있다. 이와같은수술방법에대하여대부분동의하고있으나다른연구자들은더많은신경과혈관을보존하기위한노력을계속하고있다. 1) 신경의보존 LRP에서수술의기능적인결과특히성기능을향상시키는가장결과가좋은최근의수술방법과기술적인 48
황태곤 : 복강경하광범위전립선절제술 (LRP) 에서성기능의보존 변화를보면 Menon 등은로봇을이용한전립선절제술 (RALRP) 에서성기능회복을위하여음경조직으로가는신경이있다고생각되는 anterolateral prostatic fascia (veil of Aphrodite) 를박리하여보존하면 4,5) 통상적인신경보존수술에비하여제거한전립선의경계부위의넓이도 0.3 mm로더얇아더많은신경다발이남아있게되며이것이성기능에도움을줄수있을것이라하였다. Menon 등은 RALRP후 1년에 71% 에서정상적인성기능을유지하고 96% 에서성관계를할수있었다고하였고성관계는 SHIM설문지에서제2문항 ( 성적자극으로발기가되면삽입이가능할정도로딱딱해지는가?) 에서 3점이상의답을하는것으로하고성기능의회복은수술후 SHIM지수가 21점이상으로정의하였다. 5) 그러나 Naspro는수술결과가확실하게좋지않은상황에서경계면양성의위험성만높일수있다 6) 고하여과연이수술이얼마나성기능의회복에도움을줄지는더추적이필요하다고할것이다. Kaul 등 7) 은 NVBs이주행하는 anterolateral prostatic fascia (veil of Aphrodite) 를초기에박리하여전립선막에존재하는신경의손상을줄이자는주장에대하여 Costello 8) 는 anterolateral prostatic fascia에존재하는신경은 Denonvilliers' fascia와 lateral pelvic fascia의 anteriomedial 쪽으로달리는 NVBs의분지로서전립선신경이라고주장하고이신경의보존이성기능유지에중요하다는증거는없으며 cavernous신경은직장과전립선사이의 posterolateral groove에존재하므로 Menon의술기 (veil of Aphrodite technique) 는초기에근막을박리하여 cavernous신경을더아래로밀어서신경을더보존하기때문이라고주장하였다. 초기에근막을박리하면견인에의한손상이나열에너지에의한손상을줄이고신경을더잘보존할수있는것으로생각된다. Stolzenburg 등 9) 은신경보존수술술기를보고하면서 NVBs을쉽게보이도록전립선전방부의얇은근막절개와 Denonvillier근막의후방부를절개하는과정의중요성을강조하였다. 특히 Ultracision R (Ethicon, USA) or Sonosurge R (Olympus Co., Japan) 를사용하면 NVBs의열손상을피하면서 prostatic pedicle에서완전히박리할수있다고하였다. 최근 Curto 등 10) 은근막내박리 (intrafascial approach) 를하여성기능의회복에만족스러운결과를보고하였다. 저자는 NVBs를보존하기위한중요한점은전립선막을전립선과박리하는것이며 NVBs이있는삼각부위 (anterior: inner layer of periprostatic fascia, lateral: outer layer of periprostatic fascia, medial: anterior layer of Denonvillier s fascia) 에는접근하지않아야하며이삼각부위는지방질이있으므로잘알수가있다고하였다. 즉 Menon이설명한 veil of Aphrodite의보존과는다르게 lateral pelvic fascia는 NVBs을따라전내측으로절개하는것이아니라전립선첨부까지전립선을벗기는것이다. 2006년 AUA에서 Guillonneau 그룹 11) 은 interfascial, extrafascial과 full resection을설명하고성기능을유지하기위해서는 interfascial 박리를하여야하며전립선막의경계는반드시 blunt dissection을해야한다고주장하였다. 정낭을박리할때신경의손상을유발할수있으므로주의가필요한데정낭의첨부가까이있는 NVBs의손상을피하기위하여첨부를남겨두는방법도있으며이주위의조직박리는 Ultracision R (Ethicon, USA) 또는 Sonosurge R (Olympus Co., Japan) 를사용하는것이신경손상을감소할수있다. 9) 2) 혈관의보존성기능을보존하기위해서는신경보존과마찬가지로주위의혈관을잘보존하여야한다. Accessory 혹은 aberrant pudendal arteries (APAs) 는 Breza 12) 에의하여처음기술되었으며 RRP를시행하는환자의약 4% 에서발견되었고 APAs를보존하는것이전립선절제술후성기능을유지하는데중요하다고하였다. 13,14) 그러나선택적혈관조영술을시행한환자에서는 7%, 부검을시행한보고에서는 70% 에서 85% 의빈도를보여아직은그발생빈도가확실하지않다. 15,16) 복강경수술을시행한 Matin 17) 은그의수술에서 APAs의빈도는 25.7% 이며 49
Prostate Day 2006 발견된 APAs 중 78.3% 에서보존이가능하였다고하고복강경으로자세히관찰하면 APAs를쉽게확인할수있고명확한박리가가능하며정확한요도부위의봉합이가능하다고하였다. 최근 Guillonneau 그룹 11) 은그의 LRP수술에서 APAs의빈도는 30% (96/325) 이며 44% 가 lateral APAs이며 56% 가 apical APAs로이들중 83% 에서보존이가능하다고하여 APAs의발견율이 RRP에비하여 7배이상높다는것을알수있다. 결 RP의큰기능적결과의하나인성기능보존에영향을주는신경과혈관을보존하기위한수술방법이큰발전을보이고있다. 또한 LRP의수술술기와전립선의해부학적구조가눈부시게잘알려지면서 LRP의수술결과가종양학적뿐아니라기능적인측면의결과도좋을것으로기대된다. LRP는비디오내시경을이용하여수술을하므로전립선주위의해부학적인구조를더욱잘볼수있어더욱발전될것으로기대된다. 따라서 NVBs, 괄약근주위의구조물, APAs를보존하는데큰노력을기울여환자의수술후성기능유지에큰도움을주어야할것이다. 결적으로비뇨기과의사는 LRP에서최고의결과를얻기위해서는이런술기와골반부의해부학적인구조에대한최신의지식을얻도록노력하여야할것이다. 참고문헌 1. Walsh PC. Anatomic radical retropubic prostatectomy. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan Jr ED, Wein AJ (eds). Campbell's Urology Vol 4, Chapter 90, 8th ed. WB Saunders Co.: Philadelphia, PA 2002; pp 3107 29. 2. Montorsi F, Briganti A, Salonia A, Rigatti P, Burnett AL. Current and future strategies for preventing and managing erectile dysfunction following radical prostatectomy. Eur Urol 2004;45(2):123 3. 3. McCullough AR, Prevention and management of erectile dysfunction following radical prostatectomy. Urol Clin North Am 2001;28:613 27. 4. Menon M, Kaul S, Bhandari A, Shrivastava A, Tewari A, Hemal A. Potency following robotic radical prostatectomy: a questionnaire based analysis of outcomes after conventional nerve sparing and prostatic fascia sparing techniques. J Urol 2005;174:2291 6. 5. Savera AT, Kaul S, Badani K, Stark AT, Shah NL, Menon M. Robotic radical prostatectomy with the Veil of Aphrodite technique: histologic evidence of enhanced nerve sparing. Eur Urol 2006;49:1065 73. 6. Naspro R. Comment on Robotic radical prostatectomy with the Veil of Aphrodite technique: histologic evidence of enhanced nerve sparing. Eur Urol 2006;49:1073 4. 7. Kaul S, Savera A, Badani K, Fumo M, Bhandari A, Menon M. Functional outcomes and oncological efficacy of Vattikuti Institute prostatectomy with Veil of Aphrodite nerve sparing: an analysis of 154 consecutive patients. BJU Int 2006;97:467 72. 8. Costello AJ. Re: Potency following robotic radical prostatectomy: A questionnaire based analysis of outcomes after conventional nerve sparing and prostatic fascia sparing techniques. J Urol 2006;176:412 3. 9. Stolzenburg JU, Truss MC, Do M, Rabenalt R, Pfeiffer H, Dunzinger M, Aedtner B, Stief CG, Jonas U, Dorschner W. Evolution of endoscopic extraperitoneal radical prostatectomy (EERPE) technical improvements and development of a nerve sparing, potency preserving approach. World J Urol 2003;21:147 52. 10. Curto F, Benijts J, Pansadoro A, Barmoshe S, Hoepffner JL, Mugnier C, Piechaud T, Gaston R. Nerve sparing laparoscopic radical prostatectomy: our technique. Eur Urol 2006;49:344 52. 11. Secin FP, Karanicolas NT, Martinez Salamanca JI, Bianco FJ, Parekh DJ, Touijer K, Guillonneau B. Anatomy and preservation of accessory pudendal arteries in laparoscopic radical prostatectomy. J Urol Suppl 2006;175:105 abstract V318. 12. Breza J, Aboseif SR, Orvis BR Lue TF, Tanagho EA. Detailed anatomy of penile neurovascular structures: surgical significance. J Urol 1989;141:437 43. 50
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