대한소화기학회지 2010;55:183-188 DOI: 10.4166/kjg.2010.55.3.183 단일기관 40 세이하병원직원에서의 IgG Anti-HAV 항체양성률 전남대학교의과대학내과학교실 노두영ㆍ조용찬ㆍ전원정ㆍ김성균ㆍ윤경원ㆍ박선영ㆍ이완식ㆍ주영은ㆍ김현수ㆍ최성규ㆍ류종선 Seroprevalence of IgG Anti-HAV in Hospital Employees below 40 Years Old Du Young Noh, M.D., Yong Chan Cho, M.D., Won Jung Jun, M.D., Sung Kyun Kim, M.D., Kyoung Won Yun, M.D., Seon Young Park, M.D., Wan Sik Lee, M.D., Yeong Eun Ju, M.D., Hyun Soo Kim, M.D., Sung Kyu Choi, M.D., and Jong Sun Rew, M.D. Department of Internal Medicine, Chonnam National University Medical School, Gwangju, Korea Background/Aims: Hepatitis A is an acute infectious disease transmitted by fecal-oral route. As the incidence of hepatitis A has been increased in Gwangju and Chonnam province of Korea recently, the number of hepatitis A patients in hospital employees has also increased. Thus, we investigated the seroprevalence of IgG anti-hav in hospital employees below 40 years old. Methods: We analysed the seroprevalence of anti-hav IgG from 1,002 Chonnam national university hospital empolyees (men: 190, women: 812) who were below 40 years old. The age group was divided by 5 years; 21-25 years old 199 (19.9%), 26-30 years old 426 (42.5%), 31-35 years old 215 (21.5%), 36-40 years old 162 (16.1%). Results: Overall seropositive rate of IgG anti-hav was 32.8% (329/1,002). The seropositive rate of men was 40.5% (77/190) and that of women was 31.0% (252/812). The seropositive rates of each age group were 1.5% (3/199) in 21-25 years old, 21.6% (92/426) in 26-30 years old, 48.4% (104/215) in 31-35 years old, and 80.2% (130/162) in 36-40 years old. The seropositivity rate of the high risk group (doctors, nurses, technicians) was 28.9% (234/809). Conclusions: The seropositive rate of IgG anti-hav was the lowest in early twenties of hospital employees and below 50% in early thirties. Therefore, hepatitis A vaccination may be warranted in the hospital empolyees below the early thirties. (Korean J Gastroenterol 2010;55:183-188) Key Words: Hepatitis A; Seroprevalance; IgG anti-hav; Hospital employee 서론 A형간염바이러스 (hepatitis A virus, HAV) 는 27 nm의 RNA 바이러스로 Picornaviridae family의 hepatovirus로분류된다. HAV는열과산및알코올, 냉장상태에서는안정적으 로존재하며 85 o C 이상으로 1시간이상끓이거나포름알데하이드와염소소독, 자외선처리에의해비활성화된다. 1 주로간세포의세포질에서증식하고담즙으로분비되며잠복기와전구기초기에대변에서가장높은농도의바이러스가출현한다. 그러나황달이발생하면대변내의바이러스방 접수 : 2009 년 7 월 3 일, 승인 : 2010 년 2 월 21 일연락처 : 최성규, 501-757, 광주시동구학동제봉로 671 전남대학교의과대학내과학교실 Tel: (062) 220-6296, Fax: (062) 225-8578 E-mail: choisk@jnu.ac.kr Correspondence to: Sung Kyu Choi, M.D. Department of Internal Medicine, Chonnam University Medical School, 671, Jaebongro, Hak-dong, Dong-gu, Gwangju 501-757, Korea Tel: +82-62-220-6296, Fax: +82-62-225-8578 E-mail: choisk@jnu.ac.kr
184 대한소화기학회지 : 제 55 권제 3 호, 2010 출, 바이러스혈증, 그리고전염성등이급격히감소한다. A형간염은대변-구강경로를통해서감염되는질환으로주로오염된음식혹은식수를섭취하거나사람간의접촉을통해서발생한다. 2 그리고생활환경, 위생상태및사회경제적인여건에따라서항체 (IgG anti-hav) 보유율이크게차이를보인다. 3 따라서 A형간염의유병양상은일반적으로크게 3가지양상을보이는데첫째, 위생상태가좋지않은저개발국가형 ( 중남미일부, 아프리카, 중동, 아시아일부저개발국가 ) 에서는성인에서항체양성률이 90% 로대부분소아에서 10세이전에비현증감염이발생한다. 둘째, 개발도상국가형 ( 동유럽, 아시아및중남미일부 ) 에서는상당수가어릴때감염되지않고성장하여청소년기의감염률이높아현증 A형간염의빈도가오히려증가하는양상을보인다. 셋째, 선진국형에서는 A형간염의이환율이급격히감소하여성인에서도항체양성률이 30% 를넘지않는다. 4 그러나이들나라에서도낮은사회경제적계층의사람에서는높은항체양성률을보이며현증 A형간염이특정고위험군 (A형간염유행지로의여행자, 약물중독자, 군인, 동성애자, 유아원근무자 ) 에서주로발생하며문제가되고있다. 2 국내에서는 1980년도초반부터 HAV에대한역학조사가시작되었고이때 A형간염항체양성률이 10-19세에서 86.4%, 20세이후의연령에서는 96% 를보였으나 5 1990년대까지경제발전과더불어생활환경의개선이이루어지면서 16-25세의항체양성률이 27-54% 로급감하기시작하였다. 6 그리고 1996년대전에서첫폭발적발생이있은후 7 점차많은현성감염환자들에대한보고가발표가계속되고있는실정으로이는앞서언급한 A형간염항체보유율의감소로인하여 A형간염바이러스에노출된성인의현증감염증가로볼수있다. 이러한 A형간염환자의발생증가는최근광주전남지역에서도동일하게일어났으며전남대학교병원의병원직원에서도환자가발생하였다. 그러나아직우리나라에서는 A형간염예방접종은기본접종에는포함되지않고있으며다만고위험군에서는접종의필요성에대한연구들이발표되고있는중이다. 고위험군중하나인병원직원에대해서는아직항체양성률조차알려져있지않은상태로원내감염에대한연구가미미한상태이다. 이에저자들은병원직원에서각각의성별, 직역별, 연령별로 IgG anti-hav 분포를조사하여위험군중병원직원에서의 A형간염백신접종의필요성을보고자이번연구를시작하였다. Table 1. IgG Anti-HAV Seropositive Rates in the Enrolled Subjects according to the Gender Age (yr) Sex (Male/Female) Number 21-25 8/191 199 (19.9%) 26-30 72/354 426 (42.5%) 31-35 69/146 215 (21.5%) 36-40 41/121 162 (16.1%) Total 190/812 1,002 1. 대상 대상및방법 2008년 7월부터 2008년 8월까지전남대학교병원에서근무하는 40세이하의직원 1,486명중 1,002명 ( 남성 190명, 여성 812명 ) 에서 IgG anti-hav 검사를시행하였다. 연령대를 5세간격으로분류하였으며, 21-25세 199명 (19.9%), 26-30세 426명 (42.5%), 31-35세 215명 (21.5%), 36-40세 162명 (16.1%) 이었다 (Table 1). 이번연구에서는이전에 A형간염접종을받은사람은제외하였고현재근무하고있는사람만을대상으로시행하였다. 각직종별대상수는간호사 533명 (53.2%), 의사 196명 (19.6%), 보건기사 80명 (8.0%), 기타직능 ( 약사, 행정직, 영양사등등 ) 193명 (19.2%) 이었다. 2. 방법 대상군의혈청으로방사면역법을이용하여 IgG anti- HAV (HAV Ab; Roche diagnostics, IN USA) 를검사하였고각각의직역과연령별로구분하여양성, 음성여부를평가하였다. 각직종별, 연령별로대상군에따라항체양성률을분석하였고프로그램은 SPSS 13.0를사용하였으며 chisquare test를사용하여결과를도출하였다. p값이 0.05 미만인경우를통계적으로유의성이있는것으로판정하였다. 결 IgG anti-hav 양성은 1,002명중 329명으로항체양성률은 32.8% 였으며, 성별에따른항체양성률은남성 40.5% (77/190), 여성 31.0% (252/812) 로남성에서높은수치를보였으나 (p=0.012) 이는남성에서고연령군 (30세이상 ) 이 57.8% 인반면여성은 32.8% 로낮아이와같은결과를보였다 (Fig. 1, Table 2). 각각의연령대별항체양성률은 21-25세 1.5% (3/199), 26-30세 21.6% (92/426), 31-35세 48.4% (104/215), 36-40세 80.2% (130/162) 였다. 남성에서 IgG anti-hav 양성률은 21- 과
노두영외 10 인. 단일기관 40 세이하병원직원에서의 IgG Anti-HAV 항체양성률 185 Table 2. Comparison of Seroprevalence Rate according to the Age and Gender Distribution Age (yr) Male Female p-value 21-25 0/8 (0.0%) 3/191 (1.6%) 0.884 26-30 10/72 (13.9%) 82/354 (23.2%) 0.052 31-35 34/69 (49.3%) 70/146 (47.9%) 0.485 36-40 33/41 (80.5%) 97/121 (80.2%) 0.446 Total 77/190 (40.5%) 252/812 (31.0%) 0.012 Fig. 2. Seroprevalence rate according to the age and gender distribution. Fig. 1. IgG anti-hav seropositive rates in the enrolled subjects according to the gender. 25세 0.0% (0/8), 26-30세 13.9% (10/72), 31-35세 49.3% (34/69), 36-40세 80.5% (33/41), 여성에서는 21-25세 1.6% (3/191), 26-30세 23.2% (82/354), 31-35세 47.9% (70/146), 36-40세 80.2% (97/121) 였다. 연령이증가할수록항체양성률이증가하는양상을보이고동일연령군에서는성별차이는통계학적으로의의가없었다 (Fig. 2, Table 2). 각직능별로의항체양성률을보면의사는 21-25세 0.0% (0/22), 26-30세 14.5% (16/110), 31-35세 38.8% (19/49), 36-40 세 60.0% (9/15) 였다. 간호사는 21-25세 2.1% (3/146), 26-30세 25.1% (57/227), 31-35세 48.3% (42/87), 36-40세 84.9% (62/73) 였다. 보건기사는 21-25세 0.0% (0/8), 26-30세 12.8% (5/39), 31-35세 50.0% (10/20), 36-40세 84.6% (11/13) 였다. 약사, 행정직, 사무직등의기타직능을가진경우에는 21-25 세 0.0% (0/23), 26-30세 28.0% (14/50), 31-35세 55.9% (33/59), 36-40세 78.7% (48/61) 로나타났다. 전체직능별양성률을보면의사 22.4%, 간호사 30.7%, 보건기사 32.5% 기타직능 49.2% 순으로차이를보였으나 (p<0.001) 연령별로구분하였을때는 30세이하에서의의있는차이를보였으며고연령군에서는 (30세이상 ) 특이한차이가없었다 (Table 3, Fig. 3). 직접환자와접촉하는직종 ( 의사, 간호사, 보건기사 ) 에서 Fig. 3. Seroprevalence rate according to the occupations. * Others: pharmacists, officers in general business, janitor, dietitian, etc. 의 IgG anti-hav 양성률은 28.9% (234/809) 였으며, 20대초반 21-25세 1.7% (3/176), 26-30세 20.7% (78/376), 31-35세 45.5% (71/156), 36-40세 81.2% (82/101) 였으며, 총항체양성률은 28.9% (234/809) 였다 (Fig. 4). 고 HAV는 picorna virus에속하고크기는 27 nm이며 7,480개의뉴클레오타이드로구성된 RNA virus로 picornaviridae 군에속한다. 1 주로간세포의세포질에서증식하고주로담즙으로분비되며잠복기의전구기초기에대변에서다량의바이러스를배출하며황달이발생하면대변및혈중바이러스가감소하여전염력이급격히감소한다. 2 주로경구감염을통하여이루어지며오염된식수나음식을통해집단적으로전파되기도하나환자와의접촉을통하여가족및친지에게 찰
186 The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 55, No. 3, 2010 Table 3. Comparison of Seroprevalence Rate according to the Occupations Age (yr) Doctor Nurse Technician Others* p-value 21-25 0/22 (0.0%) 3/146 (2.1%) 0/8 (0.0%) 0/23 (0.0%) 0.776 26-30 16/110 (14.5%) 57/227 (25.1%) 5/39 (12.8%) 14/50 (28.0%) 0.049 31-35 19/49 (38.8%) 42/87 (48.3%) 10/20 (50.0%) 33/59 (55.9%) 0.365 36-40 9/15 (60.0%) 62/73 (84.9%) 11/13 (84.6%) 48/61 (78.7%) 0.162 Total 44/196 (22.4%) 164/533 (30.7%) 26/80 (32.5%) 95/193 (49.2%) <0.001 * Others: pharmacists, officers in general business, janitor, dietitian, etc. Fig. 4. IgG anti-hav seropositive rates of potential high risk group (doctors, nurses and technicians) according to their ages. 전파하거나집단생활을하는군대, 고아원, 탁아소등에서발병하기도한다. 2 그러나역학조사를철저히시행하여도약반수 (42%) 에서는명확한전염원을찾을수없다. 8 6세이하의소아에서는 HAV 감염은 70% 이상의환자가무증상이고발병하더라도황달이동반되지않으나나이가많은소아나성인에서는심한임상경과를보이며 70% 이상에서황달이발생한다. 9 급성 A형간염의임상양상은다른급성간염과비슷하여잠복기, 전구기, 황달기, 회복기로나뉘며주된전구증상으로피로, 허약식욕감퇴, 오심구토및복통등이있다. 전구증상이나타난후약 1-2주이내에 90% 의환자에서황달이발생한다. 10 또한 A형간염은상당수에서비현증감염으로나타날수있는데앞서언급한대로환자의연령으로 5세미만에서는 90% 가비현증감염의경과를보이나성인에서는 70-80% 가증상을나타내었고 50세이상의연령에서는좀더심한경과를취하였다. 10,11 그리고 B형, C형바이러스에감염된만성간염환자에서 A형간염이중복감염이되었을때좀더심한임상경과를취하였고전격성간염으로발전된다는보고도있다. 12-14 대개의 A형간염은황달은 2주이상지속되지않고환자의 60% 가 2개월이내에임상적및생화학적으로호전되며 6개월이지나면거의모든예에서호전되는질 환이다. 11 A형간염의원내전파를볼때병원의특성상감염에대한충분한조치를철저히취하는상태하에서병원내의 HAV 전파는어렵다. 15 그러나병원내감염및전파에대한보고들이발표되고있고이는병원내에서감염력이높은시기에구토및설사를하는급성 A형간염환자와병원직원과의접촉을통하여감염이일어나고개인적접촉을통하여집단발병이발생할수있다. 16 그러나실제병원내의감염에대해선아직논란의여지가남아있다. 한보고에의하면전체총 21명을 A형간염환자와접촉후추적관찰한연구에서는대조군과비교하여병원환경에서의감염률을조사한결과 HAV에대한감염위험의차이는없다는보고가있다. 15 하지만병원에서의다발성발생에대한보고가실제로존재하며각각의병원감염관리상태나병원내의 A형간염환자수가다르므로차이는있을것으로보인다. 일본에서보고된병원내감염은정신지체소아병동에서 50명이집단발병한예가있으며이때는오염된욕조및긴밀한접촉으로발병한예가있으며, 17 1986년미국에서의병원내발병한예에서는증상이없는 A형간염이있는간호사를통해미숙아들이감염된경우가보고되었다. 18 병원이외의다른위험군에대한경우를보면한국군인에서발병률을보면 2001년, 2002년, 2003년, 2004년에각각 50 만명당 1.6명, 4.4명, 9.8명, 6.2명이었고환자의평균연령은 21세였다. 19 그러나군대에서항체양성률을보면 2% (4/200) 로매우낮은상태로긴밀한접촉이있는군대에서백신의필요성을강조하는보고가있었다. 19 또한인도에서의대생을대상으로한보고에서 37.4% 에서항체음성을보여병원실습에가기전백신접종을권고하였다. 20 2006-2009년까지본원에내원한 A형간염환자는 193명이었고그중 12명이의료인이었다. 12명중감염원이확인된경우는 4명으로어패류, 회등의음식물을통하였고나머지 8명은감염원을확인하지못하여원내감염을완전히배제할수없었으며, 기존만성간염이있는직원의경우간부전으로진행하여사망한경우도 1예발생하였다. 이에본원에
Noh DY, et al. Seroprevalence of IgG Anti-HAV in Hospital Employees below 40 Years Old 187 서는 40대이하의모든직원을대상으로 A형간염에대한항체검사를시행하였다. 병원업무의특성상젊은직원이많아중 30세이하의직원이 62.4% 였고항체양성률은 15.2% (95/625) 로낮았으며특히 25세이하의젊은직원에서는 1.5% (3/199) 로거의대부분에서항체가없었다. 적당한대조군연구를하기어려워국내의다른연구결과와비교해봤을때검사시점이비슷한서울경인지역검진자의항체양성률을비교해보면일반검진자들에서는 20-24세의경우 25% (19/76) 를보였으며 25-29세의경우 38.6% (34/88), 30-34세 73.6% (92/125), 35-39세 85.7% (120/140) 를보인반면본원에서는 21-25세 1.5% (3/199), 26-30세 21.6% (92/426), 31-35세 48.3% (104/215), 36-40세 80.2% (130/162) 로한살많은군을설정했음에도훨씬낮은양상을보였다. 21 이런차이는검사대상이의료인중심으로다소건강에관심이더많고사회경제적으로높은의료인들을대상으로하였기때문으로생각한다. 그리고의료인에서최근 10년간 A형간염이급증하였음에도본원의료인의연령대별항체양성률은일반인에비해오히려낮았던것은병원내감염이실지로는미미하며오히려다른원인에의한전파가더중요한원인임을간접적으로시사하는소견이었다. 이렇듯이번연구에서병원종사자들은실제 A형간염에노출가능성이높은상태임에도불구하고오히려일반인에비해낮은항체양성률을보인점은최근증가하고있는 A 형간염의유병률을생각하면환자진료시상당히위험이있음을알수있다. 더구나 A형간염항체양성률이나이가젊을수록급격하게감소하는양상을보이며 20대초반에는거의제로에가까운수치를보였다는점이다. 향후 A형간염백신의투여가없다면매년새롭게배출되는의료인들로인하여항체양성률은더욱더낮은수치로진행할것이분명하므로현재의 A형간염유병률을고려한다면심각한문제가될수있을것으로보인다. 그리고의료업무의특성상환자와의밀접한접촉이많은직업군 ( 인턴, 전공, 신입간호사 ) 들이 30세이하에해당되며특히이연령에서는의료인간의직능별에서도항체양성률차이를보였던점에있어서 A형간염환자의치료에서많은문제가발생할가능성을암시하고있다. 그리고 A형간염감염시현증감염으로인한상당기간의의료공백이예상되며치명적인상태로의이행도보이는경우가많아의료인에게는예방접종이반드시필요한상황이다. A형간염은백신에의해서예방이가능하며최근들어 A형간염의고위험군과만성간질환을가진환자에서접종에대한많은논문들이게재되고있는상황에서접종이필요하다고보고되고있으며미국에서는 2005년이후만 1세부터 2세의유아를기본예방접종으로강화하였다. 2 그러나아직우리나라에서는비용문제로아직은기본 접종에포함되지않았으며접종추천군은여행자로높은중등도의 A형간염의발생이높은지역여행및거주자, 남성동성애자, 주사용약물남용자, 혈액응고질환자, 간염연구소종사자, 만성간염환자로국한하고있다. 22 그러나이번연구에서의료인의항체양성률결과를보았을때 A형간염바이러스감염의위험에취약하게노출되어있음을알수있었고이들에게좀더적극적인선택적예방접종이필요할것으로보인다. 다만이에대한비용대효과면에대한추가연구역시필요할것으로보인다. 요약목적 : A형간염은경구감염으로전파되는급성감염질환이다. 최근 A형간염의발병률이광주전남지역에서증가함에따라전남대학교병원직원에서도 A형간염발생이증가하였다. 이에 A형간염에대한위험도를평가하기위해전남대학교병원에서근무하는 40세이하직원에서의 IgG anti-hav 항체양성률을조사하였다. 대상및방법 : 2008년 7월부터 2008년 8월까지전남대학교병원에서근무하는 40 세이하의직원 1,486명중 1,002명 ( 남성 190명, 여성 812명 ) 에서 IgG anti-hav 검사를시행하였다. 연령대를 5세간격으로분류하였으며, 21-25세 199명 (19.9%), 26-30세 426명 (42.5%), 31-35세 215명 (21.5%), 36-40세 162명 (16.1%) 이었다. 결과 : IgG anti-hav 양성은 1,002명중 329명으로항체양성률은 32.8% 였으며, 성별항체양성률은남성 40.5% (77/190), 여성 31.0% (252/812) 였다. 각연령대별항체양성률은 21-25세 1.5% (3/199), 26-30세 21.4% (92/426), 31-35세 48.4% (104/215), 36-40세 80.2% (130/162) 였다. 직접환자와접촉하는직종 ( 의사, 간호사, 보건기사 ) 에서의 IgG anti-hav 양성률은 28.9% (234/809) 였으며, 20대초반 21-25세 1.7% (3/176), 26-30세 20.7% (78/376), 31-35세 45.5% (71/156), 36-40세 81.2% (82/101) 였다. 결론 : 20대초반병원직원에서 IgG anti-hav 보유율이가장낮았으며, 연령대가증가할수록항체보유율이높았으나 30대초반까지는항체보유율이 50% 이하였다. 따라서 A형간염환자와직접접촉할수있는 30대초반이하의병원직원에서는 A형간염백신의접종이필요하리라생각한다. 색인단어 : A형간염, 항체양성률, IgG anti-hav, 병원직원참고문헌 1. Feinstone SM, Kapikian AZ, Purceli RH. Hepatitis A: detection by immune electron microscopy of a virus-like antigen associated with acute illness. Science 1973;182:1026-1028.
188 대한소화기학회지 : 제 55 권제 3 호, 2010 2. Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), Fiore AE, Wasley A, Bell BP. Prevention of hepatitis A through active or passive immunization: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2006;55:1-23. 3. Gandolfo GM, Ferri GM, Conti L, et al. Prevalence of infections by hepatitis A, B, C and E viruses in two different socioeconomic groups of children from Santa cruz, Bolivia. Med Clin (Barc) 2003;120:725-727. 4. Nelson KE. Global changes in the epidemiology of hepatitis A virus infections. Clinical Infectious Disease 2006;42:1151-1152. 5. Hong WS, Kim CY. Seroepidermiology of type A and type B hepatitis in seoul area. Korean J Internal Med 1982; 25:19-26. 6. Choi W, Eom HS, Kim IH, et al. Pattern of acute hepatitis A and anti-hav seroprevalence of Kyungin province. Korean J Gastroenterol 1999;34:69-75. 7. Kim NJ, Sung JK, Lee SW, et al. An outbreak of hepatitis A in Taejeon city. Korean J Gastroenterology 1999;34:205-212. 8. Shapiro CN, Coleman PJ, McQuillan GM, Alter MJ Margolis HS. Epidemiology of hepatitis A: seroepidemiology and risk groups in the USA. Vaccine 1992;10(suppl 1):S59-S62. 9. Hadler SC, Webster HM, Erben JJ, Swanson JE, Maynard JE. Hepatitis A in day-care centers. A community-wide assessment. N Engl J Med 1980;302:1222-1227. 10. Lednar WM, Lemon SM, Kirkpatrick JW, Redfield RR, Fields ML, Kelley PW. Frequency of illness associated with epidemic hepatitis A virus infection in adults. Am J Epidemiology 1985;122:226-233. 11. Sleisenger MH. Gastrointestinal and liver disease. Volume 2. 8th ed. Philadelphia: WB Saunders, 2006. 12. Akriviadis EA, Redeker AG. Fulminant hepatitis A in intravenous drug users with chronic liver disease. Ann Intern Med 1989;110:838-839. 13. Vento S, Garofano T, Renzini C, et al. Fulminant hepatitis associated with hepatitis A virus superinfection in patients with chronic hepatitis C. N Engl J Med 1998;338:286-290. 14. Keeffe EB. Is hepatitis A more severe in patients with chronic hepatitis B and other chronic liver diseases? Am J Gastroenterology 1995;90:201-205. 15. Papaevangelou GJ, Roumeliotou-Karayannis AJ, Contoyannis PC. The risk of nosocomial hepatitis A and B virus infections from patients under care without isolation precaution. J Med Virol 1981;7:143-148. 16. Goodman RA, Carder CC, Allen JR, Orenstein WA, Finton RJ. Nosocomial hepatitis A transmission by an adult patient with diarrhea. Am J Med 1982;73:220-226. 17. Shimizu H, Takebayashi T, Goto M, Togashi T. Studies on an outbreak of hepatitis A in an institution for the mentally retarded children. Hokkaido Igaku Zasshi 1984;59:247-253. 18. Klein BS, Michaels JA, Rytel MW, Berg KG, Davis JP. Nosocomial hepatitis A. A multinursery outbreak in Wisconsin. JAMA 1984;252:2716-2721. 19. Kang CI, Choi CM, Park TS, Lee DJ, Oh MD, Choe KW. Incidence and seroprevalence of hepatitis A virus infections among young Korean soldiers. J Korean Med Sci 2007; 22:546-548. 20. Jindal M, Rana SS, Gupta RK, Das K, Kar P. Serological study of hepatitis A virus infection amongst the students of a medical college in Delhi & evaluation of the need of vaccination. Indian J Med Res 2002;115:1-4. 21. Kim TY, Sohn JH, Ahn SB, et al. Comparison of recent IgG Anti-HAV prevalence between two hospitals in Seoul and Gyeonggi area. Korean J Hepatology 2007;13:363-369. 22. Korean society of pediatrics. Guidelines for preventive vaccination. 5th ed. Seoul: Kwangmun Publishing Co., 2002.