DOI: 10.4046/trd.2009.67.4.364 ISSN: 1738-3536(Print)/2005-6184(Online) Tuberc Respir Dis 2009;67:364-368 CopyrightC2009. The Korean Academy of Tuberculosis and Respiratory Diseases. All rights reserved. Bronchiolitis Interstitial Pneumonitis 1 예 Case Report 전남대학교의과대학 1 내과학교실, 2 병리학교실, 3 흉부외과학교실, 4 영상의학교실지수영 1, 유경호 1, 임대훈 1, 신홍준 1, 반희정 1, 오인재 1, 권용수 1, 김규식 1, 임성철 1, 김영철 1, 최유덕 2, 송상윤 3, 선현주 4 A Case of Bronchiolitis Interstitial Pneumonitis Su Young Chi, M.D. 1, Kyoung Ho Ryu, M.D. 1, Dae Hun Lim, M.D. 1, Hong-Joon Shin, M.D. 1, Hee Jung Ban, M.D. 1, In-Jae Oh, M.D. 1, Yong Soo Kwon, M.D. 1, Kyu-Sik Kim, M.D. 1, Sung-Chul Lim, M.D. 1, Young-Chul Kim, M.D. 1, Yoo-Duk Choi, M.D. 2, Sang-Yun Song, M.D. 3, Hyun Ju Seon, M.D. 4 Departments of 1 Internal Medicine, 2 Pathology, 3 Thoracic and Cardiovascular Surgery, 4 Radiology, Chonnam National University Medical School, Gwangju, Korea Bronchiolitis interstitial pneumonitis (BIP), an unclassified and newly described interstitial pneumonia, has a combined feature of prominent bronchiolitis, interstitial inflammation, and fibrosis. It is distinct from bronchiolitis obliterans or bronchiolitis obliterans organizing pneumonia (BOOP). BIP has a better prognosis than common cases of interstitial pneumonia. However, BIP has a poorer prognosis than BOOP. BIP s response to corticosteroids is not as successful as BOOP s response to this treatment. We encountered the case of a 31-year-old woman with BIP with an initial presentation of dyspnea and a cough that had lasted for 3 months. The patient s chest CT scan demonstrated patchy ground glass opacities and multiple ill-defined centrilobular nodules in both lungs, suggesting military tuberculosis or nontuberculous mycobacterial infection. A video-assisted thoracoscopic lung biopsy resulted in the diagnosis of BIP. Clinical symptoms, pulmonary lesions, and pulmonary function tests were improved after oral glucocorticoid therapy. Key Words: Interstitial lung diseases, Bronchiolitis, Bronchiolitis obliterans 서 간질폐렴은다양한형태의염증과섬유화에의해폐실질조직이손상을입는질환중하나이다. 간질이라함은일차적손상의장소가되는상피조직과내피기저막사이의공간및폐포, 세기도, 폐혈관등을포함한다 1. 현재국제적으로통용되는간질폐렴은 2001년미국흉부학회 / 유럽호흡기학회 (American Thoracic Society/European Respiratory Society) 에서제안하였으며임상적, 영상학적, 조직학적진단을통합하여 7가지로분류된다 2. Address for correspondence: Yong Soo Kwon, M.D. Department of Pulmonology and Critical Care Medicine, Chonnam National University Medical School, 8, Hak-dong, Dong-gu, Gwangju 501-757, Korea Phone: 82-61-379-7616, Fax: 82-61-379-7628 E-mail: yskwon@chonnam.ac.kr Received: Jul. 13, 2009 Accepted: Sep. 15, 2009 론 그러나간질폐렴의임상적, 영상학적, 조직학적소견은다양해서이런분류에속하지않는것들이있다. 최근이런질환들중공통적인임상적, 영상학적, 조직학적소견을나타나는질환에대해서는새로운병명이붙여지고있다 3-6. Bronchiolitis interstitial pneumonitis (BIP) 는이런분류되지않은새로운간질폐렴으로제시된질환들중하나로세기관지염 (bronchiolitis) 과간질폐렴 (interstitial pneumonitis) 의특징을보이는질환이다 5. 본저자들은 BIP 1예를경험하여이를보고하는바이다. 증례환자 : 김, 31세, 여자주소 : 활동시호흡곤란 (Medical Research Council dyspnea scale grade [MRC] 3) 과거력및가족력 : 특이소견없었다. 직업력 : 1개월전부터옷가게에서종사하였다. 364
Tuberculosis and Respiratory Diseases Vol. 67. No. 4, Oct. 2009 사회력: 비흡연자, 비음주자 현병력: 3개월 전부터 활동 시 MRC 3 정도의 호흡곤란 및 기침이 발생하여 인근 병원에 내원하였다. 당시 시행 한 흉부 전산화 단층촬영상 특발성 간질 폐렴 소견이 의심 되어 본원 내원 1개월 전부터 경구 프레드니손 40 mg/day 투약을 시작하였다. 이후 증상의 호전이 보여 본원 내원 1주일 전부터 경구 프레드니손 15 mg/day으로 감량하여 외래 추적관찰 중 MRC 4 정도로 호흡곤란이 악화되고 기 침이 심해져 전원되었다. 이학적 소견: 활력징후는 혈압 120/90 mmhg, 맥박 96 o 회/분이었다. 호흡수 28회/분, 체온은 36.0 C였다. 두경부 진찰상 특이 소견은 없었다. 청진상 양 폐하에 걸쳐 흡기 시 수포음이 청진되었다. 검사실 소견: 전체혈구계산검사에서 혈색소 14.1 g/dl, 백혈구 8,100/mm3 (호중구 62.4%, 림프구 28.4%, 호산구 1.9%), 혈소판 185,000/mm3이었다. 간기능 검사, 신장 기 능검사, 전해질 검사 및 소변검사는 정상이었다. 혈청 안 지오텐신 전환효소(ACE)는 22.6 U/L로 정상 범위였다. 항 핵항체(antinuclear antibody), 항중성구 세포질 항체(antineutrophil cytoplasmic antibody) 또한 음성이었다. 그 러나 류마티스 유사인자(rheumatoid factor)가 27.0 IU/ ml로 약간 상승되어 류마티스 관절염 진단에 좀 더 특이도 가 높은 검사인 anti-citrullinated protein antibody (AntiCCP)를 검사하였으나 0.1 U/mL로 정상 소견 보였다. Figure 1. Radiologic findings of a patient with bronchiolitis interstitial pneumonitis before and after glucocorticoid therapy. (A) Initial chest radiography shows diffuse fine reticulonodular opacities and mixed multiple patchy opacities with peripheral predominance in both lungs. There is also fibrocalcified lesion in left upper lung field which is suggestive of inactive pulmonary TB lesion. (B) Follow-up chest radiography after completion of glucocorticoid therapy shows a marked resolution of diffuse fine reticulonodular opacities and mixed patchy opacities in both lungs. (C) An initial chest HRCT image (lung window setting) at the level of lower hemithorax shows bilateral symmetric multiple patchy areas of peribronchial ground-glass opacities (GGOs), diffuse bronchial and bronchiolar wall thickening, and mixed ill-defined centrilobular nodules in both lungs. (D) A follow-up chest HRCT image (lung window setting) at the same level of image of (C) after completion of glucocorticoid theraphy shows marked improvement of multiple patchy areas of peribronchial GGOs, diffuse bronchial and bronchiolar wall thickening, and mixed ill-defined centrilobular nodules in both lungs. 365
SY Chi et al: A case of bronchiolitis interstitial pneumonitis Figure 2. The pathologic findings of lung specimen resected by video-assisted thoracoscopic surgery. (A) Resected lung specimen shows an architectural alteration of pulmonary alveolar structures and diffuse interstitial thickening (H&E stain, 40). (B) The bronchiole shows a dilatation of bronchiole, mucostasis, and smooth muscle hyperplasia (H&E stain, 100). (C) In peribronchiolar portion, mild interstitial thickening and fibrosis are predominantly shown (H&E stain, 100). 폐기능 검사 소견: 노력성 폐활량(forced vital capacity, FVC)이 1.52 L로 예측치의 38%, 1초간 노력성 호기량 (forced expiratory volume at 1 second, FEV1)이 1.41 L로 예측치의 45%, FEV1/FVC가 92.76%, 일산화탄소 확산능 (carbon monoxide diffusing capacity)은 8.3 ml/mmhg/ min로 예측치의 38%이어서 제한성 환기장애 소견을 보 였다. 방사선 소견: 내원 시 시행한 흉부 X-선 촬영에서 미만 성 망상결절과 폐 주변부에 다수의 반점형 음영이 관찰되 었다. 또한 좌상엽에 비활동성 폐결핵 병변을 시사하는 섬유화 석회 병변이 관찰되었다. 흉부 전산화 단층촬영에 서는 양 폐의 기관지 폐혈관 주위로 간유리 음영(peribronchovascular ground-glass opacities)과 폐실질의 섬유화 반흔형성이 동반된 간질의 비후가 관찰되었고 다발성 미만 성 소엽중심성 결절들(centrilobular nudules)이 관찰되어 좁쌀 결핵 또는 비결핵 항산균 폐질환이 의심되었다. 폐문 부와 종격동에 임파선 비대는 보이지 않았다(Figure 1). 366 기관지 내시경 검사: 기관지 내 병변은 보이지 않았다. 우중엽에서 시행한 기관지폐포 세척액 검사에서는 림프구 20%, 중성구 10%, 다핵구를 포함한 단핵구 70%이었고 CD4/CD8은 21.74로 상승되었다. 우하엽에서 시행한 경기 관지폐생검술에서는 경도의 간질성 섬유화를 동반한 만성 비특이적 염증 소견을 보였다. 기관지 폐포 세척액 세균배 양 검사에서 일반세균 및 항산균이 배양되지 않았다. 비디오 흉강경 수술(VATS) 및 병리 소견: 경기관지폐생 검술상 명확한 진단이 내려지지 않아 비디오 흉강경 수술 을 통한 조직검사를 우하엽에서 시행하였다. 조직검사상 세기관지의 확장과 평활근의 증식, 세기관지 내 점액의 정체가 관찰되었다. 또한 세기관지 주변의 간질성 섬유화 (interstitial fibrosis) 및 비후가 관찰되었다. 그 외에 폐쇄 기관지 기질화폐렴이 동반되어 있는 것이 관찰되었으며 BIP로 진단하였다(Figure 2). 임상경과: 환자는 경구 프레드니손 40 mg/day으로 치 료 시작하였다. 치료 경과 1달째부터 호흡곤란이나 기침
Tuberculosis and Respiratory Diseases Vol. 67. No. 4, Oct. 2009 등호흡기증상은호전되었으며 40 mg/day 으로 2개월투약후 3개월에걸쳐감량요법을시행하여경구프레드니손복용을종료하였다. 스테로이드치료후추적관찰한흉부방사선검사는양폐하의미만성망상결절은점차호전을보였다. 치료 3개월후시행한폐기능검사또한 FVC가 2.58 L ( 예측치의 63%), FEV 1 은 2.56 L ( 예측치의 69%), 일산화탄소확산능은 22.7 ml/mmhg/min ( 예측치의 105%) 로호전되었다. 경구프레드니손치료종료후 6개월째시행한흉부전산화단층촬영상양폐의간유리음영과다발성미만성소엽중심성결절들이호전되었다. 환자의증상또한호전되어현재는호흡곤란없이정기적인외래추적관찰중이다. 고찰분류불가능한간질폐렴의원인으로임상정보또는영상의학적정보가부족하거나, 부적절한조직검사가이루어지거나, 임상적, 영상의학적, 병리학적소견의차이가심한경우, 이전의치료가영상의학적조직학적소견을변형시킨경우등이있을수있다. 이로인해폐엽마다다른병리소견이관찰되고임상적, 영상의학적소견과종합하여도진단이되지않은경우가발생할수있다. 그렇지만이런경우일부에서는새로운간질폐렴을제시하기도한다 2-6. BIP는 Mark와 Ruangchira-urai 5 에의해최근에제시된새로운간질폐렴의하나로조직소견에세기관지염 (bronchiolitis) 과간질폐렴 (interstitial pneumonitis) 이같이관찰되는특징이있다. 간질폐렴이명확히관찰되는점에서기질화폐렴 (organizing pneumonia) 및폐쇄세기관지기질화폐렴과구별이된다. 통상성간질폐렴 (usual interstitial pneumonia) 과는벌집모양의변형이흔하게관찰되지않는다는점과스테로이드치료에대한반응이다르다는점에서감별이된다. 비특이적간질폐렴과는세기관지를침범하는특징에서차이를보이고과민성폐렴과는원인물질에대한노출과거력및조직소견의차이로구별할수있다 5. 본증례에서는흉강경을이용한폐조직검사에서세기관지염과간질폐렴의소견을보여 BIP에합당한조직소견을보였고비교적젊은나이와조직검사에서벌집모양의변형이관찰되지않아통상성간질폐렴이감별되었다. 최근에옷가게에서일한직업력이있었으나증상발현이후직업을가졌고조직검사에서과민성폐렴의특징적인육아종이관찰되지않아과민성 폐질환이감별되었다. BIP의임상증상및영상소견으로는 Mark와 Ruangchira-urai 가보고한 31예의 BIP의증례들을보면가장흔한증상은호흡곤란으로 18명 (69%) 에서보였고기침이 6 명 (23%) 에서있어두번째로흔한증상이었다 5. 호흡곤란의기간은수일에서 4년까지있어일정하지않았다 5. 흉부영상소견으로는흉부 X-선에서증가된간질음영이가장흔하게관찰되었고 (68%), 양측폐기저부위에침윤이그다음으로흔하게관찰되었다 (28%) 5. 흉부전산화단층촬영에서는간질침윤이 78% 에서관찰되어가장흔한소견이고간유리음영이 39% 에서관찰되어두번째로흔한소견이었다 5. 임상경과로는스테로이드치료를받은 19명중 12명에서호전을보였으나 1명은변화가없었으며 6명은악화를보였다 5. 본증례에서는호흡곤란이주증상이었고흉부 X-선에서간질음영이관찰되었고흉부전산화단층촬영에서간질침윤및간유리음영이관찰되어 Mark 와 Ruangchira-urai 가보고한증례들과유사한소견을보였다. 그러나본증례의흉부전산화단층촬영에서관찰되는다발성미만성소엽중심성결절들은이전증례들과는다른소견이다. 본증례에서는스테로이드치료에임상증상과영상소견및폐기능에서호전소견을보여치료에대한반응이좋은것으로나타났다. 본증례에서주의할점은본증례가조직학적소견및영상소견과임상경과가 BIP에합당하지만 BIP가작은수의환자들을대상으로최근에보고된진단이어서아직확실한특발성폐질환의한분류로보기힘들수있다. 또한본증례의경우스테로이드치료를받은상태에서폐조직검사가이루어져조직검사및영상소견이변형되었을가능성이있다. 그러나조직검사당시에는스테로이드를감량하였고증상및영상소견이악화된상태였다. 또한조직검사소견에서통상성간질폐렴에서관찰되는벌집모양의변형, 과민성폐렴에서관찰되는육아종등이관찰되지않았고세기관지염과간질폐렴이관찰되어특발성간질폐렴중어느한질환의변형된형태라기보다는 BIP 에더합당한소견이었다. 치료가간질성폐질환의진단에미치는영향에대한연구로 Qureshi 등 7 에의한보고를보면간질성폐질환의진단을위해 100명의비디오흉강경폐조직검사를시행한환자들에서스테로이드등의치료를받은환자들과받지않은환자들에서간질성폐질환의특정한진단을못하는경우가차이가없는것으로나타났다. 이것은조직검사이전의치료가간질성폐질환의특정한진단에큰영향이없을수있다는것을제시한다. 367
SY Chi et al: A case of bronchiolitis interstitial pneumonitis 결론으로임상증상과영상및조직소견이특징적이지않은간질폐렴의경우분류되지않은새로운간질폐렴을의심해볼수있고 BIP 또한원인질환으로고려될수있을것이다. 참고문헌 1. David M Mitchell, Ashley Woodcock. The diagnosis, assessment and treatment of diffuse parenchymal lung disease in adults. Introduction. Thorax 1999;54 Suppl 1:S1-14. 2. American Thoracic Society; European Respiratory Society. American Thoracic Society/European Respiratory Society International Multidisciplinary Consensus Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias. This joint statement of the American Thoracic Society (ATS), and the European Respiratory Society (ERS) was adopted by the ATS board of directors, June 2001 and by the ERS Executive Committee, June 2001. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:277-304. 3. Churg A, Myers J, Suarez T, Gaxiola M, Estrada A, Mejia M, et al. Airway-centered interstitial fibrosis: a distinct form of aggressive diffuse lung disease. Am J Surg Pathol 2004;28:62-8. 4. Fukuoka J, Franks TJ, Colby TV, Flaherty KR, Galvin JR, Hayden D, et al. Peribronchiolar metaplasia: a common histologic lesion in diffuse lung disease and a rare cause of interstitial lung disease: clinicopathologic features of 15 cases. Am J Surg Pathol 2005;29:948-54. 5. Mark EJ, Ruangchira-urai R. Bronchiolitis interstitial pneumonitis: a pathologic study of 31 lung biopsies with features intermediate between bronchiolitis obliterans organizing pneumonia and usual interstitial pneumonitis, with clinical correlation. Ann Diagn Pathol 2008;12:171-80. 6. Yousem SA, Dacic S. Idiopathic bronchiolocentric interstitial pneumonia. Mod Pathol 2002;15:1148-53. 7. Qureshi RA, Ahmed TA, Grayson AD, Soorae AS, Drakeley MJ, Page RD. Does lung biopsy help patients with interstitial lung disease? Eur J Cardiothorac Surg 2002;21:621-6; discussion 626. 368