Korean J Fam Med. 2010;31:253-266 doi:10.4082/kjfm.2010.31.4.253 치매의진단 : 신경심리검사 Review 신준현 * 한림대학교의과대학강동성심병원신경과 Diagnosis of Dementia: Neuropsychological Test Joon Hyun Shin* Department of Neurology, Kangdong Sacred Heart Hospital, Hallym University College of Medicine, Seoul, Korea Dementia is the syndrome declined the human cognitive function, especially the memory. It is important that each subdomain of cognition must be evaluated in the diagnosis of dementia. The neuropsychological test is needed for proper evaluation of the cognitive state of patients suspected dementia. Because many neuropsychological (NP) tests have been developed and validated in Korea, we have to understand the characteristics and the pros and cons of each test. Clinical Practical Guideline (CPG) for dementia has been developed by clinical research center for dementia since 2007 and NP tests that have been used and validated frequently in Korea was presented in this CPG. As elderly population increases, the more patients have been diagnosed as dementia. Therefore, the primary physician examining and diagnosing the dementia patients have to understand the NP test fundamentally. Keywords: Dementia; Diagnosis; Cinical Pactice Guideline; Neuropsychological Test 서론 치매는 65세이상노인의 5-10% 에서유병률을보이며, 연령이 5세증가할때마다유병률은 2배씩증가한다. 1) 국내역학연구에서치매유병률은 8.2-10.8% 정도였으므로, 2-7) 2007년현재, 우리나라의치매환자는 40만명에이를것으로생각된다. 하지만, 이들중적극적인치료를받는환자는전체의 30% Received: December 20, 2009, Accepted: March 31, 2010 *Corresponding Author: Joon Hyun Shin Tel: 02-2220-2854, Fax: 02-487-2835 E-mail: neushin@hallym.ac.kr This study was supported by a grant of the Korea Healthcare technology R&D Project, Ministry for Health, Welfare & Family Affairs, Republic of Korea (A050079). Korean Journal of Family Medicine Copyright 2010 by The Korean Academy of Family Medicine 정도도안되는것으로추정되고있다. 8) 이렇게많은환자가치매진단과치료의사각지역에놓여있음에도, 체계적인표준임상진료지침이개발되지못하여치매조기진단과치료에어려움이있는실정이다. 특히치매진단은치매의개념과진단기준, 진단방법등의불명확성으로인하여치매를전공하지않은일차진료를담당하는의사들에게혼란만야기하고있다. 이때문에 2007년 5월부터보건복지가족부지정노인성치매임상연구센터에서는외국에서개발된치매진단기준을참고하여우리나라의현실에적합한치매임상진료지침을개발하기위하여치매임상진료지침개발그룹을구성하여활동하였다. 이지침에서는가장중요한치매의원인인알츠하이머병 (alzheimer s disease), 혈관성치매 (vascular dementia) 와알츠하이머병의전단계인경도인지장애 (mild cognitive impairment), 그리고혈관성치매의전단계인혈관성경도인지장애 (vascular mild cognitive impairment) 까지범위를정하여진단과평가관련영역을중심으로개작되었다. 특히유용하고실질적인지침이되고자치매의진단을위하여실시하는신경심리검사, 일상생활수행능력평가, 검사실검사및뇌영 가정의학회지 Vol. 31, No. 4 Apr 2010 253
Joon Hyun Shin: Diagnosis of Dementia: Neuropsychological Test 상부분은현재우리나라에서사용가능한검사를중점적으로다루었다. 여기에포함된신경심리검사는가능하면사용되는모든인지기능검사를대상으로하되임상적으로많이쓰이고있고, 국내에서표준화되고신뢰도가검증된검사를중심으로정신과와신경과의임상진료지침실무위원에의해선별되었으며, 향후지속적인검사도구의개발에따라지침에포함되는신경심리검사도개정해나가기로하였다. 정확하고명확한치매의진단을위해서는이러한진단검사들중신경심리검사에대한충분한이해와교육이선행되어야한다. 신경심리검사는검사자가환자의인지기능을파악하기위한임상심리학적인도구로, 이를이용하여인지기능의이상유무를정확하게파악하는것이야말로치매의진단에있어서가장중요하기때문이다. 치매의신경심리검사 치매진단에있어서표준화된신경심리검사는인지기능의심한정도를객관적으로파악하는데중요할뿐만아니라, 치료의과정에서환자의변화를가늠하는데도매우유용하다. 보다정밀한신경심리검사가환자의인지기능을파악하고장애유무를확인하는데도움이될수있지만, 장시간의검사는환자의집중력과상태에영향을주어서검사의정확성을떨어뜨린다. 그러므로, 짧은시간에환자의이상소견을알아낼수있는검사방법이필요한데, 그중에서도보호자를대상으로하는설문지형태의인지선별검사와환자를대상으로짧은시간안에시행하는간이인지기능검사는정밀한신경심리검사를시행하기에앞서치매위험군을선별하는데매우유용하게사용되고있다. 1. 인지선별검사환자와함께생활하는보호자에게시행되는인지선별검사는설문지형태이며, 환자의나이, 교육정도에따라영향을받지않고문맹환자에게도적용할수있고초기치매에더민감하고검사자가설문에대해특별한훈련을받을필요가없다는장점이있다. 1) Samsung Dementia Questionnaire (SDQ) 와 Short form of the Samsung Dementia Questionnaire (S-SDQ) SDQ는환자를잘아는보호자가질병의발병전과발병후의임상증상에대한정보를제공함으로써치매를선별할수있게개발된설문이다. 9) 총32개항목으로구성되어있 으며 17점이상이면민감도 89%, 특이도 94% 로치매로진단할수있다 ( 부록 1). 간이정신상태검사 (Mini-Mental Status Examination, MMSE) 와높은상관관계를가지고있으며, 환자의연령이나교육정도에영향을받지않는장점이있지만, 설문시간이상대적으로길고내용이기억력에치우치고읽기쓰기에관한문항이있어문맹의노인에게적용하기에는어려운단점이있다. 이러한단점을보완하여개발된검사가 S-SDQ이다 ( 부록 2). S-SDQ는 SDQ의 32문항을 15문항으로단축함으로써검사시간을단축하였고, 질문의답이 3점척도로구성되어비교적경중의환자를선별할수있으며, 읽기와쓰기문항을제외하여문맹환자들에게도사용할수있는장점이있다. S-SDQ는 8점이상이면치매로진단할수있다. 10) 2) Korean Dementia Screening Questionnaire (KDSQ) KDSQ는치매환자에게서초기에흔히볼수있는임상증상을기억장애, 언어장애를포함한행동장애, 일상생활수행장애의세부분으로나누어각각 5개의질문을포함한구조로구성되어있다. 혈관성치매를포함하기위한문항과우울증을감별하기위한문항을따로포함하고있으며, 읽기와쓰기항목을제외하여문맹환자에게서도적용할수있다. 15점만점에 6점이상일때, 민감도 79%, 특이도 80% 로치매를진단할수있다 ( 부록 3). 혈관성치매를감별하기위한 5문항을포함한 KDSQ-H에서는 3점이상이면혈관성요인과연관성이높다고제시하고있다. 또한우울증의주요증상들중환자의삶의질에가장많은영향을미친다고알려진 5개항목을선정하여 KDSQ-D (depression) 를구성하였으며, 한국판단축형 Geriatric Depression Scale과높은연관성을보인다고하였으나우울증과관련된절단점은제시하지않았다. 11) 2. 간이인지기능검사 1) 간이정신상태검사 (MMSE) 이미개발되어사용되는외국의여러임상진료지침에서공통적으로치매선별검사로추천하는도구가 MMSE이다. 이는 Folstein 등이 1975년에개발한도구로서, 비교적적용이쉽고 5-10분내의짧은시간에간단하게시행할수있고연습효과가적어서질병의진행과정동안반복측정함으로써시간에따른변화를볼수있다는장점이있다. 12,13) 또한중등도와중증치매환자의선별에신뢰도와타당도가입증되어우리나라에서가장널리사용되는검사법이다. 우리나라에서표준화되고사용되는도구로는, Korean Version of Mini- Mental State Examination (MMSE-K) 14) 와 Korean Mini-Mental 254 Vol. 31, No. 4 Apr 2010 Korean J Fam Med
신준현 : 치매의진단 : 신경심리검사 State Examination (K-MMSE) 15) 가있으며 The Korean version of the Consortium to Establish a Registry for Alzheimer s disease (CERAD-K) 에포함되어있는 MMSE-KC 16) 가있다 ( 부록 4). MMSE-K는지남력 10점, 기억등록 3점, 기억회상 3점, 주의집중및계산 5점, 언어기능 7점, 이해및판단 2점으로총점이 30 점이며, 무학인경우가산점을주어보정하고있다. K-MMSE 는시간에대한지남력 5점, 장소에대한지남력 5점, 기억등록 3점, 기억회상 3점, 주의집중및계산능력 5점, 언어능력 8 점, 시각구성 1점으로구성되어있으며, 총점은 MMSE-K 와같이 30점으로학력과연령에각각의기준치를제시하고있다. MMSE는실시방법이까다롭지않아서간단한교육을받으면쉽게실시할수있다는장점이있지만, 교육수준과연령, 문화와언어의차이에많은영향을받고, 전두엽기능을평가하는항목이부족하여전두측두치매나혈관성치매를정확히감별할수없으며, 난이도의범위가좁아아주경미하거나심한기억장애를구별하지못하는단점이있다. 2) 한국판확장판임상치매평가척도 (Expanded Clinical De mentia Rating, CDR) 와한국판 Global Deterioration Scale (GDS) CDR은치매선별검사의일종이아니라, 알츠하이머병환자의전반적인인지사회적기능의정도를평가하기위해개발된도구로, 치매환자의중증도를평가하는대표적인척도이며, 17,18) GDS 또한퇴행성치매의치매의중증도를평가하기위해개발된도구이다. 19) CDR은고른인지및사회기능을평가하기위해서기억력, 지남력, 판단력과문제해결능력, 사회활동, 집안생활과취미, 그리고위생및몸치장의여섯가지세부항목으로구성되어있으며, 환자뿐아니라보호자와의자세한면담을통하여평가하도록구성되어있다. 0-5점척도를사용하는확장판이번역, 표준화되어보급되어있으며, 20) McCulla 등 21) 의연구에의하면간호사와의사간의 CDR 점수의일치도가높아서의사뿐아니라교육받은간호사나신경심리사도평가할수있다. CDR을평가하기위해서약간의교육이필요한것에비하여 GDS는 CDR과는달리단계별로인지장애정도를구체적인예를들어기술하여평가자가쉽게확인하며판단할수있도록되어있어서상대적으로짧은시간에쉽게치매의중증도를판단할수있는장점이있다. 또한, CDR 0.5군을 GDS는 2점에서 4점까지로구분하고있어서초기인지장애의평가에 CDR보다우수하다. 하지만, CDR과 GDS는모두알츠하이머병과같은기억장애를주된증상으로하는퇴행성치매를위해개발된도구로, 전두엽기능저하가초기에나타나는혈관성치매나전두측 두치매에서는적합하지않을수도있다. 22) 이러한한계점에도불구하고실제로는혈관성치매의연구에도사용되고있으며, 우리나라에서도표준화되어다양한치매연구에사용되고있다. 23-26) 3) MMSE 수정판 (Modified-MMSE) MMSE의장점을최대한유지하면서단점을보완한검사인 Modified-MMSE (3MS) 가국내에표준화되어있다. 27) 이검사에는기존의 MMSE에사용되지않은과거기억, 유창성, 추상적사고, 지연기억검사등 4가지의간단한검사를추가하였고총점을 100점까지로하여평가의범위를세분화한것이특징이다. 72점이하를치매로진단하였을때민감도 73%, 특이도 74% 를보이며, 교육수준과연력에따라보정한정상규준을제시하였다. 하지만, 기존 MMSE의최대의장점인빠른시간내의검사는힘들어널리사용되지않고있다. 4) 하세가와치매척도 (Hasegawa Dementia Scale, HDS) 일본에서개발되어동양권에서주로사용되는 HDS는 MMSE에비해교육수준과연령의영향을적게받고, 언어유창성검사와숫자거꾸로대답하기같은전두엽기능검사가포함되어있으며, 동작성과제가없어시각기능이나운동기능장애가있는노인에게도사용가능하고, 글자읽기, 쓰기항목이없어문맹에도적용할수있는장점이있다. 우리나라에서는 K-HDS-R 과 HDS-K 의두가지 version 이사용되고있다. 28-30) 두검사는치매의절단점에서차이가있는데, K-HDS-R 에서는 22점이하, HDS-K에서는 15점이하에서치매로진단되어실제임상에서의적용에제한점이될수있다. 이러한차이는표준화연구에대상이된환자군의교육수준과연령, 치매의중증도에서차이가컸기때문이라생각된다. 29) 5) 7분치매선별검사 (7-Minute Screen Test, 7-MS) 1998년 Solomon 등이 10분이내에시행할수있는간편한치매조기선별도구로개발한것이 7-MS이며, 지남력검사, 기억력검사, 시계그리기및언어유창성검사의네개의영역으로구성되어있다. 장점은검사결과가연령, 성별, 교육수준에영향을받지않으며, 비전문가도짧은시간내에간편하게시행할수있으며, 결과해석에전문적인지식이필요하지않다는점이다. 경도의알츠하이머병환자에대해서높은민감도와특이도를보이고신뢰도가높아서알츠하이머병의조기선별도구로사용할수있다는보고가있지만, 31,32) 국내표준화연구에서는학력에따른차이가관찰되었다. 33) 가정의학회지 Vol. 31, No. 4 Apr 2010 255
Joon Hyun Shin: Diagnosis of Dementia: Neuropsychological Test 6) 한국형 Montreal Cognitive Assessment (MoCA-K) MoCA는 MMSE로정상소견을보이는경도인지장애를검진하기위하여개발된도구이다. 34) 단기기억검사 (5점), 시공간구성기능을위한시계그리기 (3점) 와 3차원블록그리기 (1점) 검사, 수행력에대한검사로 trail-making test-b (TMT-B, 1 점 ), 언어유창성검사 (1점) 와 2-item verbal abstraction task (2점), 집중력영역검사로집중력유지검사 (1점), 숫자차례로빼기 (3점), digit span forward & backward (2점), 동물이름대기 (3점) 와복잡한문장따라말하기 (2점), 그리고시간장소에대한지남력 (6점) 검사로총 30점만점으로구성되어있다. 우리나라에서는 2008년표준화되었으며, 22점이하일경우경도인지장애또는치매를의심할수있다. 35) 3. 신경심리검사총집 1) 한국판 CERAD 평가집미국의주요알츠하이머병연구센터의연구자협의체인 CERAD는 1989년임상평가집과신경심리평가집으로구성된알츠하이머병진단을위한평가집을개발하였다. 36) 우리나라에서도 1994년수정보완된영어판 CERAD 평가집을원본으로하여한국판 CERAD 평가집을개발하였다. 16) CERAD-K도임상평가집과신경심리평가집으로구성되어있으며표준화연구에서우수한신뢰도와내적합치도를보였다 ( 부록 5). 37) CERAD-K의임상평가집은임상의가치매를진단하는데필요한환자의기본적인정보를체계적으로얻을수있도록구성되어있으며주어진지침과양식에따라환자및정보제공자에대한반구조화된면담 (semi-structured interview), MMSE-KC, 신체및신경학적인검사, 임상병리검사및 CT나 MRI 등의뇌영상검사등을시행하고, 이를통해얻어진정보를바탕으로제시되어있는기준에따라치매를진단하게된다. 개발당시주로알츠하이머병을진단평가하기위한목적으로제작되었으나, 이후혈관성치매, 루이체치매, 파킨슨병치매, 전두측두치매등비알츠하이머병치매에대한진단항목들이추가되었다. CERAD-K 신경심리평가집은알츠하이머병환자들대부분에서일관되게저하되는기억력, 언어능력, 시공간능력등의개별인지기능을정확하게평가하는필수적인인지기능검사들중심으로치매와관련이깊은인지기능영역대부분을포괄적으로검사한다. 전체검사시간이 30-40분정도로비교적짧고, 검사시행과평가가용이해노인치매환자의평가에유용하다. 알츠하이머병환자에게적용하는 a형검사집에는총 8가지검사가, 그리고비알츠하이머병환자에게적용 하는 b형검사집에는총 9가지검사로이루어져있으며미국내알츠하이머병관련연구기관및병원에서뿐만아니라, 12 개국어로번안되어한국을비롯한약 40개국에서치매관련연구와임상에사용되고있다. 2) 서울신경심리검사 (Seoul Neuropsychological Screening Battery, SNSB) 이전에개발되어사용되고있는여러검사들은가능한짧은시간안에치매를선별하려는목적이강해서인지기능을포괄적으로평가하기가어려웠다. 이러한한계를극복하고인지기능에대한종합적이고심층적인평가를통하여치매의조기진단과원인질환에대한유용한정보를제공하고치료제의효과를평가할목적으로 SNSB가개발되었다. 검사항목으로는 5가지인지영역의검사들을포함하며, 이외에도짧은시간에전반적인인지기능을평가하고치매를선별하기위해널리사용되고있는 K-MMSE 와 Geriatric Depression Scale (GDeS), Barthel Active Daily Living (B-ADL) 이포함되어있다 ( 부록 6). SNSB의장점으로는첫째, 학력이낮은노인에게도쉽게실시할수있도록비교적검사지시와수행이단순하고, 둘째, 어느곳에서도쉽게실시할수있도록기록용지와펜이외에는다른도구나설비가필요하지않으며, 셋째, 국내에서표준화연구가수행된검사들 (K-MMSE, K-Boston Naming Test, GDS, B-ADL, CDR) 의세가지기준에의해선정되었다. Seoul Verbal Learning Test, Korean-Color Word Stroop Test, Controlled Oral Word Association Test 등표준화가되어있지않은몇몇기억력, 전두엽 / 집행기능검사들은 SNSB을위해표준화연구를시행하였다. 38) SNSB는검사자와피검자일대일개인검사로실시되며, 각검사들은인지영역별순서에따라실시되지않고한검사에서측정하고자하는능력이다른검사에의해방해받지않게배치하였으며, 피검자의피로감이검사에영향을덜미치게하기위하여피로감의영향을많이받는검사는앞쪽에, 영향을덜받는검사들은뒤쪽에배치되었다. 검사에소요되는시간은 1시간 30분에서 2시간정도이다. 치매환자들의인지기능검사에 SNSB를적용하면서 SNSB가인지기능에대한종합적이고심층적인정보의제공에매우유용하지만, 쉽게피로감을느끼는노인이나인지기능이떨어져있는치매환자의경우에는 SNSB의검사에필요한시간이너무길어검사의집중도가떨어지고검사자체적인총점이없어종적추적관찰시어려움이있다는단점이제시되었다. 이러한단점을보완하기위하여 SNSB 연구자들은총점 300점만점으로하는단축형서울신경심리검사 (SNSBdementia version, SNSB-D) 를만들었다. SNSB-D는 SNSB에비 256 Vol. 31, No. 4 Apr 2010 Korean J Fam Med
신준현 : 치매의진단 : 신경심리검사 해배점이가능하며, 전두엽기능에대한평가를점수화였으며가능한간단한검사를지향하였다. 정상인과의예비연구결과, SNSB-D 의총점이정상과경도인지장애, 치매의변별지표로유용하며, CDR에따른치매정도에도변별타당도를가지고있었으며, 양호한수준의신뢰도를나타내었다. 39) 3) 한국판알츠하이머병평가척도알츠하이머병평가척도 (Alzheimer s Disease Assessment Scale, ADAS) 는알츠하이머병에서특징적으로관찰되는인지영역, 비인지영역의기능저하를평가하고진단에이용하고자 Rosen 등 40) 에의해처음으로개발되었다. 척도는 11개의인지기능영역평가척도 (ADAS-cognitive subscale, ADAS-cog) 와 10개의비인지기능영역평가척도 (ADAS-non cognitive subscale) 로나뉘어평가되며, ADAS-cog는 0-70점, 나머지비인지영역은최고점이 50점이다. 두영역에대한척도모두점수가낮을수록인지기능또는비인지기능이잘보존되어있음을의미한다. ADAS-cog 는초기알츠하이머병환자선별에아주민감하고, 시간에따른치매환자의기능저하정도를민감하게평가해주며, 치매의심각도와진행정도를측정하는데매우유용한도구로알려져있다. 교육수준이나연령등으로수행성적이영향받지않고, 여러다른문화권을포함하여전세계적으로신뢰도와타당도연구가널리진행되어있다는장점이있어서, 많은항치매약물의연구에서약물의효과를평가하는데이용되어왔고, 현재인지기능에영향을미치는약물의임상평가시표준적인방법으로제시되고있다. 41,42) 하지만, 비언어적자극에대한회상, 관념동작행위등을평가하는항목이없고, 주의집중력평가가비인지기능영역에포함되어종합적인평가에어렵다는단점이있다. 또한전두엽기능의이상을측정할수있는항목이포함되어있지않아알츠하이머병의전두엽형또는초기전두측두치매, 혈관성치매를감지하기어렵다. 우리나라에서는 2002년한국판 ADAS (ADAS-K) 가개발되었는데, ADAS 영어판의 21개항목을유지하였으나, 영어와한국어에서의어휘빈도와심상도를고려하여번안하였다. 43) 4) Severe Impairment Battery (SIB) 치매환자들의인지기능을평가하기위해많은신경심리도구들이개발되어왔지만, 기존의도구들은중증치매환자들에게서는극단화효과중바닥효과 (floor effect) 때문에검사의정확도가높지않았고, 중증치매환자의검사거부나심한인지기능의악화로검사의제약이있었다. 44,45) 이러한단점을 보완하기위하여 1990년 Saxton 등 46) 에의해 SIB가개발되었는데, 100점만점으로평가하는 51개의질문으로구성되어있다. 답변이한단어나단답형으로되어있고검사자가동작을혼합해서의미를전달할수있으며, 한가지질문을여러번반복할수있어의사소통능력정도나교육정도에상관없이중증의치매환자에적용할수있다는장점이있다. 46-48) 결론 치매에대한사회적관심이높아지면서조기진단의중요성이부각되고, 이에따른치매치료제의연구가활발해지면서진단과치료제의효과를평가하는신경심리검사에대한관심은더욱증가하고있다. 여기소개되지않은검사들도있으며, 지금도더많은검사도구들이개발되거나표준화되고있는것이현실이다. 이렇게환자를검사할도구들이많아지면서치매진료하는의사들이환자를신경심리검사결과에맞추려는역설적인상황이벌어지기도한다. 신경심리검사의선별검사나간이검사등의도구는치매진단과평가의중심으로치매환자나치매가의심되는환자에게반드시실시해야하지만, 무엇보다도유의해야할것은신경심리검사보다자세한병력청취, 신체검사와신경학적인검사가선행되어야한다는것이다. 각각의인지기능영역에대한많은정보를얻을수있는신경심리총집은검사시간이너무길고중증환자에게서는그리효율적이지못하며, 주로치매의전단계에있는환자나조기치매환자에서더유용하다. 따라서, 치매환자에게종합적인신경심리검사를시행할때에는환자의치매정도와환자의상태를고려하여검사시행을결정해야한다. 한보고서에따르면 K-MMSE와 KDSQ를병용하는것이치매선별검사에서정확도와신뢰도가가장높았지만, 39) 현재까지빠른시간내에치매유무를감별하기위한가장적합한간이선별검사는개발되지는않았고, 각선별검사특징에따라검사자가선별하여사용하고있다. 마지막으로, 이번에만들어진치매의임상진료지침에는인지기능평가시전반적인인지기능의평가뿐만아니라각각의세부인지기능영역에대해서도가능하면자세하게검사하는것을권고하고있으므로, 일차의료인들이상황에따라서선별검사위주로적절한신경심리검사를선택사용하는것이정확하고효과적인치매진단에있어중요하다. 가정의학회지 Vol. 31, No. 4 Apr 2010 257
Joon Hyun Shin: Diagnosis of Dementia: Neuropsychological Test 요약 치매는사람의뇌의고위기능중하나인인지기능이떨어지는상태로이를진단하기위해서는뇌의각부분에서담당하는인지기능에대한평가가무엇보다도중요하다. 이러한인지기능의평가를위한도구가신경심리검사인데, 현재국내외에는많은신경심리검사들이개발, 표준화되어사용되고있으므로, 검사도구들의특징을자세히알지못하면실제임상에서사용하는데어려움이따르게된다. 2007년부터보건복지가족부지정노인성치매임상연구센터에서는치매진단을보다체계적으로시행할수있는임상진료지침을만들어왔고, 임상진료지침안에서좀더효율적이고객관적인치매진단을위해우리나라에서표준화되고많이사용되는신경심리검사들에대하여설명하고있다. 노인인구의빠른증가로인해치매환자의수가급증하고있는시점에서, 일차의료를담당하는의료인에게이러한신경심리검사에대한기본적인이해가필요하다. 중심단어 : 치매 ; 진단 ; 임상진료지침 ; 신경심리검사 REFERENCES 1. Jorm AF, Korten AE, Henderson AS. The prevalence of dementia: a quantitative integration of the literature. Acta Psychiatr Scand 1987;76:465-79. 2. Park J, Ko HJ, Park YN, Jung CH. Dementia among the elderly in a rural Korean community. Br J Psychiatry 1994;164:796-801. 3. Cho MJ, Hahm BJ, Jhoo JH, Bae JN, Kwon JS. Prevalence of cognitive impairment and depressive symptoms among the elderly in an urban community. J Korean Neuropsychiatr Assoc 1998;37:352-62. 4. Woo JI, Lee JH, Yoo KY, Kim CY, Kim YI, Shin YS. Prevalence estimation of dementia in a rural area of Korea. J Am Geriatr Soc 1998;46:983-7. 5. Suh GH, Kim JK, Yeon BK, Park SK, Yoo KY, Yang BK, et al. Prevalence and risk factors of dementia and depression in the elderly. J Korean Neuropsychiatr Assoc 2000;39:809-24. 6. Lee DY, Lee JH, Ju YS, Lee KU, Kim KW, Jhoo JH, et al. The prevalence of dementia in older people in an urban population of Korea: the Seoul study. J Am Geriatr Soc 2002;50:1233-9. 7. Kim J, Jeong I, Chun JH, Lee S. The prevalence of dementia in a metropolitan city of South Korea. Int J Geriatr Psychiatry 2003;18:617-22. 8. Kang IO, Park JY, Lee YG, Seo SR, Kim KH, Choi SJ. Socioeconomic cost analysis fordementia patients. Seoul: National Health Insurance Co.; 2005. 9. Choi SH, Na DL, Kang Y, Lee WY, Park BJ. The validity and reliability of the Samsung Dementia Questionnaire (SDQ). J Korean Neurol Assoc 1998;16:307-14. 10. Choi SH, Na DL, Oh KM, Park BJ. A short form of the Samsung Dementia Questionnaire (S-SDQ): development and crossvalidation. J Korean Neurol Assoc 1999;17:253-8. 11. Yang DW, Cho BL, Chey JY, Kim SY, Kim BS. The development and validation of Korean Dementia Screening Questionnaire (KDSQ). J Korean Neurol Assoc 2002;20:135-41. 12. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. "Mini-mental state". Apractical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975;12:189-98. 13. Kaszniak AW. The neuropsychology of dementia. In: Gran I, Adams KM, editors. Neuropsychological assessment of neuropsychiatric disorders. 1st ed. New York: Oxford University Press; 1986. p. 172-220. 14. Kwon YC, Park JH. Korean version of Mini-Mental State Examination (MMSE-K): Part I. Development of the test for the elderly. J Korean Neuropsychiatr Assoc 1989;28:125-35. 15. Kang YW, Na DL, Han SH. A vailidity study on the Korean Mini-Mental State Examination (K-MMSE) in dementia patients. J Korean Neurol Assoc 1997;15:300-8. 16. Lee JH, Lee KU, Lee DY, Kim KW, Jhoo JH, Kim JH, et al. Development of the Korean version of the Consortium to Establish a Registry for Alzheimer's Disease Assessment Packet (CERAD-K): clinical and neuropsychological assessment batteries. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci 2002;57:P47-53. 17. Hughes CP, Berg L, Danziger WL, Coben LA, Martin RL. A new clinical scale for the staging of dementia. Br J Psychiatry 1982;140:566-72. 18. Morris JC. The Clinical Dementia Rating (CDR): current version and scoring rules. Neurology 1993;43:2412-4. 19. Reisberg B, Ferris SH, de Leon MJ, Crook T. The Global Deterioration Scale for assessment of primary degenerative dementia. Am J Psychiatry 1982;139:1136-9. 20. Choi SH, Na DL, Lee BH, Hahm DS, Jeong JH, Yoon SJ, et 258 Vol. 31, No. 4 Apr 2010 Korean J Fam Med
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신준현 : 치매의진단 : 신경심리검사 부록 1. Samsung Dementia Questionnaire (SDQ). 환자의상태를가장잘알고있는보호자가작성하여주십시오. 작성일 : ( ) 년 ( ) 월 ( ) 일 설문지작성자의이름 : - 환자와의관계 : 환자의 ( ) - 환자와 ( 동거한다, 동거하지않는다 ) 다음문항을읽고환자의최근 6개월간의해당사항에동그라미해주세요. 1. ( ) 전화번호나사람이름을기억하기힘들다. 2. ( ) 어떤일이언제일어났는지기억하지못할때가있다. 3. ( ) 며칠전에들었던이야기를잊는다. 4. ( ) 오래전부터해오던일은잘하나새로운것을배우기가힘들다. 5. ( ) 반복되는일상생활에변화가생겼을때금방적응하기가힘들다. 6. ( ) 본인에게중요한사항을잊을때가있다 ( 예를들어배우자생일, 결혼기념일등 ). 7. ( ) 다른사람에게같은이야기를반복할때가있다. 8. ( ) 어떤일을해놓고도잊어버려다시반복한적이있다. 9. ( ) 약속을해놓고까먹을때가있다. 10. ( ) 이야기도중방금자기가무슨이야기를하고있었는지를잊을때가있다. 11. ( ) 약먹는시간을놓치기도한다. 12. ( ) 여러가지물건을사러갔다가한두가지를빠뜨리기도한다. 13. ( ) 가스불을끄는것을잊어버린적이있다. 또는음식을태운적이있다. 14. ( ) 남에게같은질문을반복한다. 15. ( ) 어떤일을해놓고도했는지안했는지몰라다시확인해야한다. 16. ( ) 물건을두고다니거나또는가지고갈물건을놓고간다. 17. ( ) 하고싶은말이나표현이금방떠오르지않는다. 18. ( ) 물건이름이금방생각나지않는다. 19. ( ) 개인적인편지나사무적인편지를쓰기힘들다. 20. ( ) 갈수록말수가감소되는경향이있다. 21. ( ) 신문이나잡지를읽을때이야기줄거리를파악하지못한다. 22. ( ) 책을읽을때같은문장을여러번읽어야이해가된다. 23. ( ) 텔레비젼에나오는이야기를따라가기힘들다. 24. ( ) 자주보는친구나친척을바로알아보지못한다. 25. ( ) 물건을어디에두고나중에어디에두었는지몰라찾게된다. 26. ( ) 전에가본장소를기억하지못한다. 27. ( ) 방향감각이떨어졌다. 28. ( ) 길을잃거나헤맨적이있다. 29. ( ) 물건을항상두는장소를망각하고엉뚱한곳을찾는다. 30. ( ) 계산능력이떨어졌다. 31. ( ) 돈관리를하는데실수가있다. 32. ( ) 과거에쓰던기구사용이서툴러졌다. 가정의학회지 Vol. 31, No. 4 Apr 2010 261
Joon Hyun Shin: Diagnosis of Dementia: Neuropsychological Test 부록 2. Short form of Samsung Dementia Questionnaire (S-SDQ). 환자의상태를가장잘알고있는보호자가작성하여주십시오. 설문지작성자와환자의관계 : 환자의환자와 ( 동거한다, 동거하지않는다 ) 설문지작성자는환자의상태에대해 ( 잘안다, 대충안다, 잘모른다 ) 다음문항을읽고환자의최근 6개월간의해당사항에동그라미하시오. 내용 그렇지않다 간혹 ( 약간 ) 그렇다자주 ( 많이 ) 그렇다 1. 언제어떤일이일어났는지기억하지못한다. 2. 며칠전에들었던이야기를잊는다. 3. 반복되는일상생활에변화가생겼을때금방적응하기가힘들다. 4. 본인에게중요한사항을잊는다 ( 예를들어배우자생일, 결혼기념일, 제삿날등 ). 5. 어떤일을해놓고잊어버려다시반복한다. 6. 약속을해놓고잊는다. 7. 이야기도중방금자기가무슨이야기를하고있었는지를잊는다. 8. 하고싶은말이나표현이금방떠오르지않는다. 9. 물건이름이금방생각나지않는다. 10. 텔레비젼을보고그내용을이해하기가힘들다. 11. 전에가본장소를기억하지못한다. 12. 길을잃거나헤맨적이있다. 13. 계산능력이떨어졌다. 14. 돈관리를하는데실수가있다. 15. 과거에쓰던기구의사용이서툴어졌다. 그렇지않다 = 0, 간혹 ( 약간 ) 그렇다 = 1, 자주 ( 많이 ) 그렇다 = 2 262 Vol. 31, No. 4 Apr 2010 Korean J Fam Med
신준현 : 치매의진단 : 신경심리검사 부록 3. Korean Dementia Screening Questinnaire (KDSQ). 한국판치매선별설문지 (KDSQ) 다음설문지는환자의상태에대해서가장잘알고있는보호자가작성해주십시오. 작성자이름 : 작성자나이 / 성별 환자와의관계 : 교육정도 : ( ) 학교 ( 졸업, 중퇴 ) 환자와같이사십니까? ( 예, 아니오 ) 같이살지않는다면얼마나자주보십니까? 일주일에 ( ) 번 각항목에대하여, 1년전의환자상태와비교하여, 현재의상태에해당하는곳에동그라미를하십시오. 잘모름 아니오 약간 많이 1년전과비교하여환자의기억력이많이떨어졌다고생각하십니까? 현재환자가보이는증상이치매때문이라고생각하십니까? Korean Dementia Screening Questionnaire KDSQ-C 해당사항없음아니다 (0점) 1. 오늘이몇월이고, 무슨요일인지를잘모른다. 2. 자기가놔둔물건을찾지못한다. 3. 같은질문을반복해서한다. 4. 약속을하고서잊어버린다. 5. 물건을가지러갔다가잊어버리고그냥온다. 6. 물건이나, 사람의이름을대기가힘들어머뭇거린다. 7. 대화중내용이이해되지않아반복해서물어본다. 8. 길을잃거나헤맨적이있다. 9. 예전에비해서계산능력이떨어졌다 ( 예 : 물건값이나거스름돈계산을못한다 ). 10. 예전에비해성격이변했다. 11. 이전에잘다루던기구의사용이서툴러졌다. ( 세탁기, 전기밥솥, 경운기등 ) 12. 예전에비해방이나집안의정리정돈을하지못한다. 13. 상황에맞게스스로옷을선택하여입지못한다. 가끔 ( 조금 ) 그렇다 (1 점 ) 자주 ( 많이 ) 그렇다 (2 점 ) 14. 혼자대중교통수단을이용하여목적지에가기힘들다 ( 신체적인문제 ( 관절염 ) 로인한것은제외됨 ). 15. 내복이나옷이더러워져도갈아입지않으려고한다. 점수 가정의학회지 Vol. 31, No. 4 Apr 2010 263
Joon Hyun Shin: Diagnosis of Dementia: Neuropsychological Test KDSQ-H 잘모름아니다 (0점) 그렇다 (1점) H1. 위의증상들이어느날갑자기발생하였다. H2. 뇌졸중을앓았던적이있다. H3. 고혈압이나당뇨병을앓고있다. H4. 걸음이이상이나, 발음장애, 손발마비, 감각이상등이있었다. H5. 증상이갑자기나빠졌다서서히회복되고다시나빠짐을반복하면서점차심해진다. KDSQ-D 잘모름아니다 ( 0 점 ) 가끔 ( 조금 ) 그렇다 ( 1 점 ) 자주 ( 많이 ) 그렇다 ( 2 점 ) D1. 우울한기분이든다 ( 혹은그런이야기를한다 ). D2. 잠을잘못자거나일찍깬다. D3. 모든일에흥미를잃었다. D4. 자신이쓸모없다고느낀다 ( 혹은그런말을한다 ). D5. 식욕이떨어졌다. 264 Vol. 31, No. 4 Apr 2010 Korean J Fam Med
신준현 : 치매의진단 : 신경심리검사 부록 4. The characteristics of validated Mini-Mental Status Examination (MMSE) in Korea. Korean Version of Mini-Mental State Korean Mini-Mental State Examination Examination (MMSE-K) (1989) (K-MMSE) (1997) MMSE-KC (2002) 특징 문맹자를위해부분변경 원안에충실하게번안점수와교육수준을고려 MMSE-K 를연령, 교육연한을고려한진단규준표제시 지남력 (10점) 시간지남력 (5점) 장소지남력 (5점) 피검자의주소와 장소지남력 (5점) 여기가무엇을하는곳인가 장소지남력 (5점) MMSE-K 와동일 현재위치를같이사용 피검자의주소는묻지않음 기억등록 (3점) 나무, 자동차, 모자 비행기, 연필, 소나무 나무, 자동차, 모자 기억회상 (3점) 나무, 자동차, 모자 비행기, 연필, 소나무 나무, 자동차, 모자 주의집중및계산 (5점) 100-7 (5회): 피검자가실시못하는경우 삼천리강산 을거꾸로말하도록하고채점 100-7만시행 : 단어거꾸로말하기 과제는난이도차이로배제함 계산항목없음 삼천리강산 을거꾸로말하도록하고채점 언어능력 (8점) 연필, 시계오른손으로받는다 / 반으로 시계, 볼펜 종이를뒤집은다음 / 반으로 열쇠, 도장 MMSE-K 와동일 접는다 / 무릎위에놓는다 간장공장공장장 한번언급일기 / 쓰기과제대신 < 이해 >< 판단 > 과제제시 접어서 / 저에게주세요 백문이불여일견 2번까지일고행동하는것으로보며, 간단한문장쓰기요구 시각구성 (1점) Interlocking Pentagon copy 부록 5. The contents of The Korean Version of the Consortium to Establish a Registry for Alzheimer s disease (CERAD-K). CERAD-K 임상평가집 A 인구학적자료 : 대상자 B 인구학적자료 : 정보제공자 C 임상력현병력, 개인력과가족력, 임상력, 일상생활동작 (BDS-ADL 포함 ), 치매행동평가척도 (BRSD) 시행을위한선별, 한국판 SBT-K (Korean Version of Short Blessed Test), 계산, 시계그리기, 언어표현능력평가 D 임상진찰 E 임상병리및영상학적검사 F 임상진단 - Clinical Dementia Rating (CDR), m-his, 진단적인상 CERAD-K 신경심리평가집 J 신경심리학적검사 J0 검사요약 J1 언어유창성검사 J2 보스톤이름대기검사 J3 간이정신상태검사 (MMSE-KC) J4 단어목록기억검사 J5 구성행동검사 J6 단어목록회상검사 J7 단어목록재인검사 J8 구성회상검사 J9 길만들기검사 A와 B 가정의학회지 Vol. 31, No. 4 Apr 2010 265
Joon Hyun Shin: Diagnosis of Dementia: Neuropsychological Test 부록 6. The contents of Seoul Neuropsychological Screening Battery (SNSB). 인지기능영역집중력언어및그와관련된기능들시공간기능기억력전두엽 / 집행기능기타 신경심리검사 Digital Span: Forward / Backward Letter cancellation Spontaneous Speech / Comprehension / Repetition Korean-Boston Naming Test (K-BNT) Reading / Writing Finger Naming / Right-Left Orientation / Calculation / Body Part Identification Praxis Test: Buccofacial, Ideomotor Korean Mini-Mental Status Examination (K-MMSE): Drawing Rey Complex Figure Test (RCFT): Copy K-MMSE: Registration / Recall Seoul Verbal Learning Test (SVLT) RCFT: Immediate & Delayed Recalls / Recognition Contrasting Program / Go-No-Go Test Fist-Edge-Palm / Alternating Hand Movement Alternating Square & Triangle / Luria Loop Controlled Oral Word Association Test (COWAT): - Semantic (Animal, Supermarket) - Phonemic Korean-Color Word Stroop Test (K-CWST) K-MMSE Geriatric Depression Scale Barthel Active Daily Living (B-ADL) Clinical Dementia Rating (CDR) 266 Vol. 31, No. 4 Apr 2010 Korean J Fam Med