대한내과학회지 : 제 72 권제 5 호 2007 전신마취수술후폐합병증발생예측인자에대한재평가 동국대학교경주병원내과학교실, 경북대학병원내과학교실 2 도윤정 2 허인경 이준엽 박정배 성낙일 이용국 이중현 이영현 =Abstract= Reappraisal of the predictive factors for postoperative pulmonary complications after general anesthesia Yun-Joung Doh, M.D.,In-Kyong Hur, M.D., Jun-Yub Lee, M.D, Jung-Bae Park, M.D., Nak-Il Sung, M.D., Yong-Guk Lee, M.D. Joong-Hyun Lee, M.D. and Young-Hyun Lee, M.D. Department of Internal Medicine, Dongguk University Gyeong-ju Hospital, Gyeong-ju, Korea, Department of Internal Medicine, Kyungpook national university hospital, Daegu, Korea Background : As our population in Korea ages, more postoperative pulmonary complications (PPCs) have recently developed. There have been several studies about the predictive factors for PPC, but any consensus has not been established. In this study, we reappraised the predictive factors for PPC after general anesthesia in a population from Gyeong-ju, which was composed of elderly people. Methods : We retrospectively investigated the incidence and predictive factors for PPC in 84 patients who underwent general anesthesia. We investigated gender, age, height, weight, BMI, smoking, underlying disease, underlying respiratory disease, malignancy, the laboratory findings (hemoglobin, albumin, arterial O 2 saturation) and the pulmonary function tests of the patients. Results : 84 patients were initially enrolled into the study, and PPC developed in 31 (36%) patients. The mean age of the enrolled patients was 66.515.1 years-old, so it shows the trend of an aging society. Three predictive factors were revealed that are independently associated with the PPC: site of operation (OR, 8.3), underlying disease (OR, 9.9) and serum albumin (OR, 4.0). Conclusions : Among the statistically meaningful predictive factors, underlying disease and operation site are well known from previous studies, but the albumin level < 3.5 g/dl is also meaningful, which is higher than the previous reference level. It implies that the patient with a albumin level 3.0~3.5 g/dl can be classified into the high risk group. Therefore, we should recognize that it is necessary to apply more strict reference levels in an aging population to reduce the incidence of PPC.(Korean J Med 72:501-510, 2007) Key Words : Postoperative complications, Predictive, Albumins 서론최근인구고령화의진행과더불어노인환자의수술빈도가증가하게됨에따라수술후폐합병증 (postoperative pulmonary complication, 이하 PPC) 의발생 위험또한높아지고있다. PPC의발생빈도는여러가지인자들이함께관련되어있어확정된수치를제시하기는어렵지만, 전체수술환자군에서 5~10%, 복부수술환자군에서 4~22% 정도발생한다 1). PPC의발생은입원기간의연장및사망률증가와 Received : 2006. 1. 31 Accepted : 2006. 9. 20 Correspondence to : Young-Hyun Lee, M.D., Department of Internal Medicine, Dongguk University Gyeong-ju Hospital, 1090-1 Sukjang-dong, Gyeong-ju 780-350, Korea E-mail : medione@mail.dongguk.ac.kr - 501 -
-The Korean Journal of Medicine : Vol. 72, No. 5, 2007 - 관계가있어예측인자를찾기위한여러노력들이시도되어왔다. 현재까지보고된 PPC의예측인자로는연령, 비만도, 부적절한의식상태, 악성종양의병력, 수술시절개부위, 흡연력, 수술전운동능력저하, 급성상-하기도감염, American Society of Anesthesiologist Physical status (ASA) category 3, 4 혹은 5, 4시간이상의마취지속시간, 30 cm 이상의수술시절개부크기, 경비위관삽관등이있다 1). 이예측인자들중기저폐질환력, 수술전 2주이내상기도감염, 상복부수술, 수술 4시간이상, PaO 2 <75 mmhg, D(A-a)O 2 30 mmhg, 알부민 3.0 g/dl, 상복부수술, FEV 1.0 <1.0 L/min 등이독립적예측인자로제시되었다 2). 일부연구에서만성기관지염이심한환자군에서폐기능측정이폐합병증을예측할수있는가치를가지지못한다는보고도있어예측인자에관해완전한합의가정해진바는없다 3, 4). 더구나최근인구고령화로종래에제시되어있는예측인자를현재에도그대로동일하게적용하는것이과연바람직한가에대해서도의문점이있다. 경주지역은 2000년도에만하더라도전체인구 29만 1,409명중 60세이상은 3만 7,047명으로 12.7% 를차지하였으나 2004년에는전체인구 28만 92명중 60세이상은 4만 8,187명으로 17.2% 를차지하고있어고령화가진행되어연령분포가달라지고있다. 이에상대적으로고령으로구성된경주지역에서전신마취하에수술을받았던환자를대상으로수술전 PPC 예측인자들에관하여후향적조사를통해분석하였다. 본연구는한국의중소도시에위치한일개병원에서발생한 PPC를중심으로이를예측할수있는인자가어떤것이있으며, 과거제시된기준들과비교하여달라진점은무엇인가에대해분석한것이다. 대상및방법 1. 대상 2004년 2월부터 2004년 12월까지본원에서전신마취하에흉부, 복부, 두경부, 사지수술을받았던 84명의환자를대상으로 PPC 발생에관하여조사하였다. 수술전평가가불충분하게되어있거나, 진료기록부에서예측인자에대한검사결과가누락되어있는환자는제외하였다. 연구대상자의일반적인특성은남성이 47명, 여성 이 37명으로성비는 1.5:1이었고, 평균연령은 66.5세이었으며, 흡연력을가진사람이 39명 (46.5%) 이었고, 평균 BMI (body mass index) 는 23.5로대부분표준체중에속하였다 ( 표 1). 2. 방법 1) 수술전예측인자의선정 PPC를예측할수있다고알려져있는인자들인성별, 연령, 신장, 체중, 비만도, 흡연력, 기저질환, 호흡기질환동반여부, 악성종양의병력, 수술전흉부진찰소견, 입원시혈액검사소견 ( 혈색소, 알부민, 동맥혈산소포화도 ) 및폐기능검사 (1초간강제날숨량, 강제폐활량 ), 마취지속시간, 수술부위에관하여후향적으로조사하였다. 일반혈액검사에서혈색소치가 10.0 g/dl 이하이면저혈색소군으로분류하였다. 저알부민수치의기준을기존 3.0 g/dl 이하에서 3.5 g/dl 미만으로하였다. 수술후발생하는감염증은영양부족상태로인해생기는경우가많다. 최근 Kenneth 등은 70세이상의고령입원환자군을대상으로영양부족상태에대한검사로서알부민치와 Subjective Global Assessment (SGA) 로평가한정도의일치성을비교하였다. 이결과에따르면, SGA상중증또는중증도영양실조 ( 약 5% 의체중감소와경한이학적소견을보이는것으로정의함 ) 에속하는환자군에서저알부민치기준을 3.5 g/dl 미만으로하였을때와 3.0 g/dl 미만으로하였을때, 양성예측치가각각 77%, 72% 를보였다. 따라서저알부민치를 3.5 g/dl 미만을기준으로하는것이노인층의영양부족상태를더정확히예측할수있음을알수있다 5). 또한 Takuhiro 등은평균연령 72세인환자군을대상으로병원에서발생한균혈증과알부민치와의관련을보고했는데, 혈액배양양성인균혈증예의평균알부민치는 3.2 g/dl 이었고, 혈액배양음성인균혈증이없었던예는평균알부민치가 3.5 g/dl인군이었다 6). 따라서저알부민치의기준을 3.0 g/dl 이하로정의한기존의기준으로는고령의환자들의저영양상태로인한감염증위험성에대한반영이불충분하다고생각되어더높은기준을적용하였다. 폐기능검사는 Vmax 22 spirometer (Sensormedics Co. U.S.A) 를이용하여식사에제한없이약 10분간의안정을시킨다음편안하게앉은자세에서실시하였으며, 노력성호기곡선및최대호기유량곡선을측정하였 - 502 -
-Doh Yun-Joung, et al : Risk factors for postoperative pulmonary complications after general anesthesia - Table 1. General characteristics of the patients with and without postoperative pulmonary complications Gender Male Female Mean age (yr±sd) History of smoking yes Characteristics Total No. PPC(-) No.(%) PPC(+) No.(%) no BMI (mean±sd) Presence of underlying disease respiratory disease * non-respiratory disease History of malignancy present absence Hemoglobin level 10g/dL 10 g/dl Albumin 3.5 g/dl 3.5 g/dl 47 37 66.5±15.1 39 45 23.1±3.2 34 15 24 51 12 64 40 36 29 (61.7) 24 (64.9) 65.1±15.4 25 (64.1) 28 (62.2) 23.5±3.3 15 (44.1) 6 (40.0) 11 (45.8) 40 (78.4) 3 (25.0) 46 (71.9) 20 (50.0) 28 (77.8) 18 (38.3) 13 (35.1) 69.2±14.4 14 (35.9) 17 (37.8) 21.7±2.1 19 (55.9) 9 (60.0) 13 (54.2) 11 (21.6) 9 (75.0) 18 (28.1) 20 (50.0) 8 (22.2) D(A-a)O 2 30 30 10 39 4 (40.0) 25 (64.1) 6 (60.0) 14 (35.9) %FEV 1.0 55% 55% Site of operation Thorax and/or abdomen Other sites Anesthesia duration 4hr 4hr 6 40 17 67 59 25 2 (33.3) 29 (70.7) 15 (88.2) 38 (56.7) 23 (39.0) 9 (36.0) 4 (66.7) 12 (29.3) 2 (11.8) 29 (43.2) 36 (61.0) 16 (64.0) Values given as number of patients (% of total) unless otherwise indicated BMI, Body mass index %FE V 1.0, Forced expiratory volume in 1 second/forced vital capacity 100 * The subjects that had underlying disease were divided to underlying pulmonary disease group and underlying non-pulmonary disease group Underlying non-pulmonary disease included cardiovascular disease, endocrinologic disease, gastrointestinal disease, and etc 다. 폐기능검사결과중 1초간강제날숨량 (forced expiratory volume at 1.0 second, FEV 1.0), 강제폐활량 (forced vital capacity, FVC) 를측정하여 %FEV 1.0 (FEV 1.0/FVC 100) 에따른 PPC 발생률의차이를분석하였다. 현재까지의보고된바에따르면 PPC 예견지표로서의폐기능검사의가치와그기준에대하여는다양한견해가있다. 보편적으로사용되어온수술의금기기준은 FEV 1.0 <1.2 L, FEV 1.0/FVC <35% 이었다. 그러나고령 의환자인경우, 노령화에따른상기도반사능의저하와 - 503 -
- 대한내과학회지 : 제 72 권제 5 호통권제 561 호 2007 - Table 2-1. Relationships between the general characteristics and the postoperative pulmonary complications (PPC) on the univariate analysis Risk factors Total NO. PPC(-) PPC(+) p-value History of smoking yes no 39 45 25 (64.1) 28 (62.2) 14 (35.9) 17 (37.8) 0.859 BMI underweight < 18.5 normal 19-24.9 overweight 25-29.9 obese 30 2 34 6 3 1 (50.0) 24 (70.6) 5 (83.3) 3 (100) 1 (50.0) 10 (29.4) 1 (16.7) 0 (0) 0.555 Age 80 80 65 19 45 (69.2) 8 (42.1) 20 (30.8) 11 (57.9) 0.031 Values given as number of patients (% of total) BMI, Body mass index 더불어폐탄성, 폐활량, 호기속도등이저하하여 FVC, FEV 1.0 의감소가현저하므로이를고려한합당한새로운기준을선정해야한다. Shuigi 등이보고한바에따르면고령의환자를대상으로수술을한경우 %FEV 1.0 예측치가 55% 이하인군과그렇지않은군은 PPC 발생율이각각 33.3%, 9.8% 로유의한차이를보였다 1). 이러한결과들을고려할때본연구에서는환자들이고령층인것에중점이있으므로 %FEV 1.0 55% 를기준으로하여환자를분류하였다. 수술원인질환이외의동반병력으로기저질환동반군을따로분류하였다. 포함되는질병으로심혈관계질환 ( 고혈압, 심부전, 협심증, 심근경색 ), 내분비계질환 ( 당뇨병, 갑상선질환 ), 간담도계질환 ( 간염, 담낭염, 담관염 ), 호흡기계질환 ( 천식, 만성기관지염 ) 및종양성질환으로하였다. 기저질환동반군을다시기저질환이호흡기계질환인경우와호흡기이외의질환인경우로세분하였다. 2) 수술후발생된폐합병증의평가본연구에서는급성호흡부전, 폐혈전증등의중증의 PPC는물론수술후비교적흔히발생하는경증의 PPC 도포함하였다. 경증의 PPC는수술후기침, 객담또는비정상호흡음이새로발생한경우, 정상체온을보이던환자가다른부위의발열의원인이없이 38 이상의체 온상승을보인경우, 흉부단순촬영소견상술전에비하여새로운폐허탈이나폐침윤이발생한경우중하나이상포함하고있을때로정의하였다. 3) 통계학적분석모든자료는전산처리하였고, 통계분석은한글 SPSS 12.0 Window 패키지를이용하였다. PPC의발생과각예측인자와의관계는 chi-square test를이용하여비교하였고, p<0.05를통계적으로유의한수준으로판단하였다. 단변량분석에서 PPC의예측인자로서통계적유의성을보인일곱가지인자 ( 연령, 기저질환의유무, 기저폐질환유무, 악성종양동반유무, 저혈색소치, 저알부민치, 수술부위 ) 에대하여는다중공선성을고려한이분형로지스틱회귀분석을시행하였다. 결과 1. PPC 발생예측인자들의단변량분석 PPC 발생예측인자중에일반적인환자의특성, 동반된기저질환, 혈액검사소견 ( 혈색소, 알부민, 동맥혈산소포화도 ) 및폐기능검사 (1초간강제날숨량, 강제폐활량 ), 수술부위, 마취시간등이 PPC 발생에어떠한영향을주는지분석하였다. - 504 -
- 도윤정외 7 인 : 전신마취수술후폐합병증발생예측인자에대한재평가 - Table 2-2. Relationships between underlying disease of the patients and the postoperative pulmonary complications on the univariate analysis Risk factors Total NO. PPC(-) PPC(+) p-value Presence of underlying disease yes no 34 50 15 (44.9) 38 (76.0) 19 (55.8) 12 (24.0) 0.003 respiratory disease 15 non-respiratory disease * 19 6 (40.0) 9 (47.4) 9 (60.0) 10 (52.6) 0.046 History of malignancy yes no 24 51 11 (45.8) 40 (78.8) 13 (54.2) 11 (21.6) 0.005 * Non-respiratory diseases were included cardiovascular disease, endocrinologic disease, hepatobilliary disease. Table 2-3. Relationships between the laboratory tests and the postoperative pulmonary complications on the univariate analysis Risk factors Total NO. PPC(-) PPC(+) p-value Hemoglobin level < 10 g/dl 10 g/dl 12 64 3 (25.0) 46 (71.9) 9 (75.0) 18 (29.1) 0.002 Albumin level < 3.5 g/dl 3.5 g/dl 40 36 20 (50.0) 28 (77.8) 20 (50.0) 8 (22.2) 0.012 1) 대상환자의일반적인특성에따른분석성별, 연령, 비만도및흡연력과 PPC 발생률과의분석결과는다음과같다. 총 84명환자중 PPC가발생하지않았던환자는 53 명 (63.1%) 이였고, 발생한환자는 31명 (36.9%) 이었다. 대부분경증합병증이었으며, 중증 PPC는 4명 (4.76%) 으로모두호흡부전으로진행한폐렴인경우였다. 환자의평균나이는 66.5±15.1세로연령분포는 29세에서 95세였다 ( 표 1). 연령과 PPC 발생과는연관성은이전에시행되었던연구 1-3) 를바탕으로 60세를기준으로하여통계분석을하였으나유의한차이는없었다. 그러나 80세를기준으로하면유의성이있었다 (p=0.031)( 표 2-1). 흡연력이있었던환자는 39명, 비흡연자는 45명이었으며 ( 표 1), PPC 발생은각각 14명 (35.9%), 17명 (37.8%) 으로 PPC의발생과흡연력유무와는유의한상관성을보이지않았다 (p=0.859)( 표 2-1). 신장과체중을이용하여비만도를측정했는데, 평균비만도는 23.1±3.2였다 ( 표 1). 저체중 (<18.5), 정상체중 (19-24.9), 과체중 (25-29.9), 비만 ( 30) 으로분류하였고 PPC 발생정도는각각 1명 (50%), 10명 (29.4%), 1명 (16.7%), 0명으로 PPC 발생과비만도사이에유의한상관성은없었다 (p=0.555)( 표 2-1). 2) 기저질환유무와기저질환종류에따른분석기저질환동반 34명중 19명 (55.9%) 에서 PPC가발생하였고, 동반하지않았던 50명중 12명 (24.0%) 에서 PPC 가발생하여 ( 표 2-2), 기저질환을동반하고있는경우 PPC 발생이유의하게 (p=0.003) 증가함을알수있다. 기저질환을동반하였던환자중에서호흡기질환과호흡기이외의질환군으로구분하여두군간의 PPC 발생률관계를살펴본결과호흡기질환을가지고있던군 15 명중에서 9명 (55.8%), 호흡기질환이없었던군 19명중 10명 (52.6%) 에서발생하여, 호흡기질환이기저질환으로 - 505 -
-The Korean Journal of Medicine : Vol. 72, No. 5, 2007 - Table 2-4. Relationships between the pulmonary function tests and postoperative pulmonary complications on the univariate analysis Risk factors Total NO. PPC(-) PPC(+) p-value D(A-a)O 2 < 30 30 10 39 4 (40.0) 25 (64.1) 6 (60.0) 14 (35.9) 0.279 %FEV1.0 < 55% 55% 6 41 2 (33.3) 29 (70.7) 4 (66.7) 12 (29.3) 0.071 Table 2-5. Relationships between the anesthesia duration, operation site and postoperative pulmonary complications on the univariate analysis Risk factors Total NO. PPC(-) PPC(+) p-value Anesthesia duration 4hr 4hr 59 25 36 (61.0) 16 (64.0) 23 (39.0) 9 (36.0) 0.630 Sites of Operation Thorax or Abdomen Other sites 67 17 38 (56.7) 15 (88.2) 29 (43.3) 2 (11.8) 0.016 있을때 PPC 발생이유의하게높았다 (p=0.046)( 표 2-2). 기저질환중에서악성종양과악성종양이외의질환군으로구분하여두군간의 PPC 발생률관계를살펴본결과 ( 결측치를제외한총 75명을대상으로했음 ), 악성종양을동반하고있었던환자 ( 과거병력상암을진단받았거나입원당시암을진단받았던환자모두를포함 ) 는 24명이었으며이중 13명 (54.2%) 에서 PPC가발생하였고, 악성종양을동반하지않았던군 51명중에서는 11명 (21.5%) 만이 PPC가발생하여악성종양을동반하고있던군에서유의하게높았다 (p=0.005)( 표 2-2). 3) PPC 발생예측에서혈액검사결과와의연관성수술전수혈여부의기준이되는혈색소 10 g/dl을저혈색소치의기준으로하였을때, 혈색소 10 g/dl 미만은 12명 (15.8%), 10 g/dl 이상은 64명 (84.2%) 이었다. PPC 발생은각각 9명 (75.0%), 11명 (28.1%) 으로저혈색소치환자군에서유의하게높았다 (p=0.002)( 표 2-3). 혈청알부민치 3.5 g/dl을기준으로두군을분류하였을때, 알부민치를측정하였던 76명중 3.5 g/dl 이상은 36명, 3.5 g/dl 미만은 40명이었고, 각각에서 PPC가 발생한환자는 20명 (50.0%), 8명 (22.3%) 으로유의한차이를보였다 (p=0.012)( 표 2-3). 4) PPC 발생예측에서폐기능검사결과와 D(A-a)O2 의측정값과의연관성 D(A-a)O 2 의측정값이 30 미만환자 10명중 PPC가발생한환자는 6명 (60%) 이었고, 30 이상이었던환자 39 명중 PPC가발생한환자는 14명 (35.9%) 으로, D(A-a)O 2 의측정값에따른 PPC 발생률은통계적의미를가지지못하였다 (p=0.279)( 표 2-4). 폐기능검사상 %FEV 1.0 이 55% 미만인환자군에서는 6명중 4명 (66.7%) 이, 55% 이상인환자군에서는 41명중 12명 (29.3%) 이 PPC가발생하여유의한차이가없었다 (p=0.071)( 표 2-4). 5) PPC 발생과마취지속시간과의연관성마취지속시간과 PPC 발생률을비교한결과, 마취지속시간이 4시간이상이었던환자 59명중에서 PPC가발생한환자는 23명 (39.0%) 이었으며, 4시간이내에수술을마쳤던환자 25명중에서 PPC가발생한환자는 9명 - 506 -
-Doh Yun-Joung, et al : Risk factors for postoperative pulmonary complications after general anesthesia - Table 3. Factors associated with postoperative pulmonary complications by multiple logistic regression analysis Variables High risk category OR 95% confidence interval * Underlying disease Albumin Operation site no yes 3.5 g/dl < 3.5 g/dl Others Thorax or Abdomen 1 9.9 1 4.0 1 8.3 2.653-37.03 0.073-0.829 1.276-54.40 * Underlying diseases included 1) cardiovascular diseases; hypertension, heart failure, angina, myocardial infarction 2) endocrine diseases; diabetes mellitus, thyroid disease 3) hepatobiliary diseases; hepatitis, cholecystitis, cholangitis 4) respiratory diseases; asthma, chronic bronchitis 5) malignancy. (36.0%) 이었다. 두군간에통계적으로유의한차이는없었다 (p=0.630)( 표 2-5). 6) PPC 발생과수술부위와의연관성수술부위에따른폐합병증발생률에대한비교를하였을때흉부혹은복부수술을한환자 67명중 29명 (43.3%) 에서 PPC가발생하였으며두경부나사지수술을한환자는 17명중 2명 (11.8%) 에서 PPC가발생하였다. 수술부위에따라 PPC 발생률은유의한차이 (p=0.016) 가있었다 ( 표 2-5). 2. 다변량로지스틱회귀분석결과단변량분석에서통계적유의성을보였던연령, 기저질환유무, 기저호흡기질환유무, 악성종양동반유무, 저혈색소치, 저알부민치, 수술부위등일곱가지예측인자에대하여, 다변량로지스틱회귀분석을시행한결과, 기저질환의유무 (OR, 9.9 ; p<0.05), 혈중알부민수치 (OR, 4.0 ; p<0.05), 수술부위 (OR, 8.3 ; p<0.05) 가 PPC 발생의독립적인예측인자였다 ( 표 3). 고찰수술후발생하는폐합병증 (postoperative pulmonary complications, 이하 PPC) 은무기폐, 폐렴, 기관지염, 기관지연축, 급성호흡부전, 폐혈전증등이있다. 발생률은무기폐 20~69%, 폐렴 9~40% 로다양하다 7). 전체 PPC 발생률역시 10~80% 로매우다양하게보고되고있다 8). PPC의발생은입원기간의연장및사망률증가와밀접한관계가있다. 따라서수술전에폐합병증발생을예측할수있는위험요인및이를예방하는여러가지방법에대해지속적인연구가시행되어왔다. 종래연구결과에따르면 PPC 발생을높일수있는위험인자로환자의성별, 연령, 비만도, 흡연력, 호흡기질환, 호흡기질환외의기저질환, 동반된악성종양, 마취방법, 마취지속시간, 수술부위등이있다 1-3, 7, 9, 10). 객관적인검사를통하여 PPC의발생을미리예측하기위해폐기능검사를이용하기도한다. 본연구는최근진행되는고령화현상에주목하여상대적으로고령인구집단을가지고있는경주지역을중심으로기존의 PPC 예측인자들을재분석하였다. 본원에서전신마취하에서수술을받았던 84명의환자를대상으로성별, 연령, 비만도, 흡연력등의일반적인특성을분석하고 PPC 발생율을비교하였다. 84명의환자중에서 PPC가발생하였던환자는 31명 (36.9%), 발생하지않았던환자는 53명 (63.1%) 이였고, 그중중증의 PPC는 4명 (4.76%) 으로모두호흡부전으로진행한폐렴인경우였다. 기존의보고에비하여 PPC 발생율이높은이유는경증의 PPC가포함되어있는데다연령분포가고령이기때문으로사료된다. 환자들의평균연령을살펴보면 66.5세 (±15.1) 로수술대상이고령화된것을보여주고있다. 연령은그에따른중복이환을교정한경우에도 PPC 의중요한위험인자로알려져있으며연령이증가할수록 PPC의발생율또한증가한다고알려져있다 11, 12). 본연구에서는 60세를기준으로하였을경우에는 60세이하의환자수의부족으로통계적유의성을보이지않았으나, 80세를기준으로하였을때에는의미가있었다. 비만도는 PPC 발생율과무관하였다. 이는 2006년 American college of physicians에서발표한지침서에서비록 BMI >25 kg/m 2 이상인병적인비만도 PPC 발생 - 507 -
- 대한내과학회지 : 제 72 권제 5 호통권제 561 호 2007 - 율과무관하다고발표한내용과일치한다 11). 흡연력은 PPC의발생의위험을 1.4배정도높이는것으로알려져있으나 12), 본연구에서는유의성을나타내지않았다. 이는후향적연구라는방법적인문제로인하여단순한흡연력만을조사하여분석한한계점으로생각된다. 흡연력의위험도는수술전 8주전부터금연시감소하는것으로알려져있어 12), 본연구처럼예정수술을한환자들이포함된연구에서는흡연의정도, 기간및수술 8주이내흡연력등을포함한자세한문진이필요한것으로사료된다. 고혈압, 심부전, 협심증, 심근경색등의심혈관계질환, 당뇨, 갑상선질환등의내분비계질환, 간염, 담낭염, 담관염등의간담도계질환, 천식, 만성기관지염등의호흡기계질환및종양성질환등의기저질환을동반하고있던환자에서 PPC 발생률이기저질환을동반하지않았던환자에비하여유의한차이를보였다. 또한, 호흡기질환을동반한군과비호흡기질환을동반한군으로구분하였을때호흡기질환을동반한대상군이비호흡기질환군에비하여 PPC 발생률이유의하게높았다. 비호흡기질환을동반한환자군에서각각의질환에대하여질환별 PPC 발생률의차이를분석하는것이필요하나증례부족으로인하여개별질환을따로분석하지는못하였다. 다만악성종양을동반하는경우특히 PPC 발생률이높게나왔는데이는환자의전신상태가타질환에비해불량하고수술의범위가크기때문에생긴결과라고하겠다. 그러나다변량로지스틱회귀분석결과호흡기또는비호흡기질환등의기저질환의차이나악성종양동반여부보다는기저질환동반여부가 PPC 발생에서독립적인예측인자로나타났다. 10 g/dl 이하의혈색소수치와 3.5 g/dl 미만의알부민치감소가 PPC 발생과유의성을가지고있었는데, 이는전신상태를반영하는지표로써술전전신상태가수술후합병증발생에영향을미침을의미한다. 특히알부민치는로지스틱회귀분석에서도 PPC 발생을예측할수있는독립인자였다. 기존에제시된기준이던저알부민치 3.0 g/dl 이하보다높은수치를적용하였음에도불구하고독립인자로서 PPC 발생에통계학적유의성을가지는것은흥미로운결과이다. 이는고령환자를대상으로하는수술에서는알부민수치가 3.0~3.5 g/dl 사이인경우에도고위험군으로분류되어야할가능성을시사하며향후더많은환자를대상으로하는전 향적인연구가필요하다. D(A-a)O 2 의상승은고령및기저폐질환으로인한환기-관류비의불균형을의미하나본연구결과에서는유의성을보이지않았다. 또한 %FEV 1.0 도통계적인유의성이없었다. 이는 PPC 발생에대한위험인자로서폐기능검사의가치를재평가해야한다는주장에부합하는소견이었다 12, 13). 폐기능검사는폐절제술이나심장동맥우회로조성술을예정하고있는환자의적합성여부를결정하는데에는유용하나, 비흉부수술의경우에는아직그유용성이확실하지않아, 만성기관지염이의심되나아직진단받지못한환자들에한하여실시하는것이좋을것으로사료된다 11). 수술과관련된 PPC 발생의병태생리는수술자체와마취제에의한호흡근육과흉벽의기능장애로인한폐용적의변화와수술후기능적잔기용량의감소로설명될수있다 8). 환자의연령이증가함에따라서흉곽팽창제한과횡격막과늑간근육의약화로기도의협착이유발된다. 따라서환기능력이감소하고가스교환기능도감소하게되어, 마취지속시간이길어짐에따라 PPC의발생을증가시키는것으로알려져있다. 종래의연구결과 15) 와는달리본연구에서는 PPC 발생과마취지속시간사이에유의한차이가나타나지않았다. 이는마취지속시간이 PPC 발생에중요한역할을할수있으나이는단독으로작용하는요인이아니라환자의일반적특성인자로볼수있는흡연력, 전신상태, 호흡근의강도등과수술후환자의관리등도함께작용하므로마취지속시간자체만으로 PPC 발생정도를설명하기는어려울것으로생각된다. 수술부위에따른 PPC 발생의차이는상복부수술의경우가하복부수술에비해 1.5배이상 PPC 발생을증가시키는것으로알려져있다 16, 17). 수술후저산소혈증과복막내장신경자극으로인해횡격막수용체의신경전달을억제하는중추신경계의반사적활성화로호흡근육의기능장애가발생하여 PPC 발생률이높아지게된다 18). 본연구에포함되었던환자중에서흉부수술을받은환자가 9명, 복부수술을받은환자 58명, 그외두경부 5명, 사지및허리부위수술을받은환자 12명이였고, 복부수술을받았던환자는간ㆍ담도계수술과소화관악성종양으로수술했던경우였다. 본연구에서는기존의연구와는달리흉ㆍ복부수술을받았던환자군과그외부분에수술을받았던환자군으로분류하여분석 - 508 -
- 도윤정외 7 인 : 전신마취수술후폐합병증발생예측인자에대한재평가 - 하였고, 흉ㆍ복부수술을받았던군이 PPC의발생에있어유의한차이를보였다. 이는수술부위와연관된호흡근기능장애로인한합병증증가로생각할수있다. 상기의분석결과를종합하여볼때본원에서수술을시행한환자들을대상으로 PPC의예측인자에대해분석한결과기존의결과와몇가지차이점및유사점을보이고있음을발견하였다. 첫째, 저알부민수치의기준을 3.5 g/dl 미만으로설정하였을때 PPC 발생율에유의한차이가있었다. 둘째, %FEV 1.0 은 PPC 발생율에통계적으로유의한차이를보이지않았다. 셋째, 기저질환의유무, 수술부위등은예측인자로서작용하며이는기존보고들과일치하는사항이다. 본연구결과는후향적인방법을통하여자료를수집하였기에자료의정확성에한계가있으며더욱이환자의증례수가부족하여상기차이점들을확언하기에는부족한점이있다. 향후고령의환자들을대상으로저알부민치의기준, 폐기능검사의가치등에대하여전향적인방법을통하여좀더연구해야할필요가있겠다. 요약목적 : 최근고령환자의수술빈도가증가하고있고, 이에따라 PPC의위험또한커지고있다. PPC를줄이기위해이를예측할수있는독립적인인자들에대한여러연구가이루어져왔으나합의된지침은아직정해지지않은상태이다. 본연구에서는상대적으로고령인구로구성된경주지역환자를대상으로 PPC 발생에관여되는인자는어떤것이있는지재분석하였다. 방법 : 2004년 2월부터 2004년 12월까지본원에서전신마취하에흉부, 복부, 두경부, 사지수술을받았던 84 명의환자를대상으로하였다. 수술전예측인자의선정에있어서는성별, 연령, 신장, 체중, 비만도, 흡연력, 기저질환, 호흡기질환동반여부, 악성종양의병력, 수술전흉부진찰소견, 입원시혈액검사소견 ( 혈색소, 알부민, 동맥혈가스분석 ) 및폐기능검사 (1초간강제날숨량, 강제폐활량 ), 마취시간, 수술부위에관하여후향적으로조사하였다. 중증 PPC는급성호흡부전, 폐혈전증이새로발생한경우로정의하였고, 경증의 PPC는수술후기침, 객담또는비정상호흡음이새로발생한경우, 정상체온을보이던환자가다른부위의발열의원인이없이 38 이상의체온상승을보인경우, 흉부단순촬영소견상술 전에비하여새로운폐허탈이나폐침윤이발생한경우중한가지이상포함하고있을때로정의하였다. 결과 : 평균연령은 65.5세였다. 전신마취수술후발생할수있는 PPC의예측인자들을분석한결과, 기저질환의동반여부, 저알부민치 (<3.5 g/dl), 수술부위 ( 흉복부 ) 가통계적으로유의한독립변수였다. 기저질환의여부및수술부위는기존의연구에서도예측인자로밝혀져있어동일한결과를보였으나, 저알부민수치는기존 3.0 g/dl 이하보다높은기준을적용하였음에도불구하고유의한결과를보였다. 이는향후고령환자를대상으로하는수술에서는알부민수치가 3.0~3.5 g/dl 사이인경우도고위험군으로분류되어야할가능성을시사하는것이다. 또한본연구에서는 %FEV 1.0 은통계적유의성을보이지않아, 고령인환자에게있어서도 PPC 예측인자로서폐기능의가치에대하여는재고가필요함을시사하였다. 결론 : PPC 발생의예측인자는연령에따라다른기준을적용하여야할필요가있다. 최근늘어나고있는고령의수술환자에대하여, 이러한예측인자의차이점을인지하고고위험군선별에적용해야한다. 고위험군환자에대하여는수술전영양상태의개선, 기저질환의교정등을통하여 PPC 발생을줄이고자하는노력이필요하다. 중심단어 : 수술후폐합병증, 예측인자, 알부민 REFERENCES 1) Haraguchi S, Koizumi K, Hatori N, Akiyama H, Mikami I, Kubokura H, Tanaka S. Prediction of the postoperative pulmonary function and complication rate in elderly patients. Surg Today 31:860-865, 2001 2) Pereira ED, Fernandes AL, da Silva Ancao M, de Arauja Pereres C, Atallah AN, Faresin SM. Prospective assessment of the risk of postoperative pulmonary complications in patients submitted to upper abdominal surgery. Sao Paulo Med J 117:151-160, 1999 3) Wong DH, Weber EC, Schell MJ, Wong AB, Anderson CT, Barker SJ. Factors associated with postoperative pulmonary complications in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease. Anesth Analg 80:276-284, 1995 4) Avendano CE, Flume PA, Silvestri GA, King LB, Reed CE. Pulmonary complications after esophage- - 509 -
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