대한내과학회지 : 제 90 권제 3 호 2016 http://dx.doi.org/10.3904/kjm.2016.90.3.210 특집 (Special Review) - 빈맥질환의최신지견 삽입형제세동기및심장재동기화치료 계명대학교동산의료원심장내과 박형섭 Implantable Cardioverter-Defibrillator and Cardiac Resynchronization Therapy Hyoung-Seob Park Division of Cardiology, Department of Internal Medicine, Keimyung University Dongsan Medical Center, Daegu, Korea The use of an implantable cardioverter-defibrillator (ICD) is an effective treatment strategy for patients with aborted sudden cardiac death (SCD) and ventricular tachyarrhythmias. Primary prevention of SCD is a strategy involving the use of ICDs in patients who are at high risk for but who have not had any previous events of ventricular arrhythmias or cardiac arrest. Cardiac resynchronization therapy (CRT) improves symptoms of heart failure and left ventricular systolic function when used in patients with severe heart failure symptoms, reduced left ventricular ejection, and a wide QRS complex. CRT has also been proven to reduce the rate of hospitalization due to heart failure as well as the rate of death from any cause. In this review, we discuss the clinical trials and current clinical indications for the ICD and CRT. (Korean J Med 2016;90:210-216) Keywords: Defibrillators, Implantable; Cardiac resynchronization therapy; Heart failure 서론심실세동등에의한심정지가있었거나구조적인심장질환에동반된심실빈맥이있는환자는이후돌연사가발생할가능성이높은것으로알려져있으며이들에게항부정맥제치료만으로는예방효과가부족하여삽입형제세동기 (implantable cardioverter-defibrillator, ICD) 를삽입하는것이권고되고있다 [1]. 이러한이차적예방을위한 ICD 삽입외에최근에는심기능이저하된심부전환자에서의일차적예방을위한 ICD 삽입도증가하고있다. 이외에적절한약물치료에도불구하고심부전증상이지속되는환자들을대상으로하여심기능 과생존율을증가시키기위해시행하는심장재동기화치료 (cardiac resynchronization therapy, CRT) 또한최근활발히시행되고있다. 본론삽입형제세동기 (ICD) ICD 를통한돌연사의이차적예방심실세동등에의한심정지가있었거나구조적심장질환이있는심실빈맥환자는이후에다시심정지혹은돌연사가발생할가능성이높은것으로알려져있다. 물론여러가지 Correspondence to Hyoung-Seob Park, M.D. Division of Cardiology, Department of Internal Medicine, Keimyung University Dongsan Medical Center, 56 Dalsung-ro, Jung-gu, Daegu 41931, Korea Tel: +82-53-250-7473, Fax: +82-53-250-7034, E-mail: drparkgyver@gmail.com Copyright c 2016 The Korean Association of Internal Medicine This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution - 210 - Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/) which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
- Hyoung-Seob Park. ICD and CRT - 항부정맥약제가있지만 amiodarone 외의다른약제는사망률이나심실성빈맥의빈도를줄이는데효과를보여주지못했다. 돌연사의예방을위한 ICD의효과를증명한첫번째연구는 Anti-arrhythmics Versus Implantable Defibrillators (AVID) 연구 [2] 였다. 이연구에서는이전에심실세동으로심폐소생술을시행하였거나지속성심실빈맥으로전기충격술을시행한환자를대상으로하여 ICD와항부정맥제의예방효과를비교하였으며 3년간의추적관찰동안 ICD 삽입군에서38% 정도의사망률감소효과를보여주었다. The Canadian Implantable Defibrillator Study (CIDS) 연구 [3] 에서도심실빈맥이나심실세동에서소생된환자들을대상으로하여 ICD를삽입한군에서아미오다론을통한약물치료군보다통계학적으로유의하지는않았지만사망률을 19.7% 감소시키는경향을보여주었다. 이와비슷하게 Cardiac Arrest Study Hamburg (CASH) 연구 [4] 에서도심실성부정맥에의한심정지가있었던환자에서 ICD 삽입을통해 amiodarone 혹은 metoprolol 을통한약물치료군에비해통계적으로유의하지는않았지만사망률이감소됨을보여주었다. 또한앞의세가지연구를메타분석한결과 [5] 에서는 ICD 삽입이전체사망률과부정맥에의한사망률모두감소시키는결과를보였다. 2012년개정된 American Cardiology of Cardiology Foundation (ACCF)/American Heart Association (AHA)/Heart Rhythm Society (HRS) 치료지침 [6] 에서는위의연구들의결과를종합하여일시적이거나가역적인원인에의한것이아닌심실세동이나심실빈맥에의한심정지에서 ICD의삽입을권고하고있으며 (class I, level of evidence A), 기질적심질환이있는자발성지속성심실빈맥환자에서도 ICD 삽입을권고한다 (class I, level of evidence B). Table 1. Indication of implantable cardioverter-defibrillator (ICD) implantation in Korea 가. 일시적이거나가역적인원인에의한것이아닌심실세동이나심실빈맥에의한심정지나. 기질적심질환이있는자발성지속성심실빈맥환자다. 기질적심질환이없는자발성지속성심실빈맥환자에서다른치료방법으로조절되지않는경우라. 실신에대한충분한평가 (evaluation) 로도원인을알수없는실신에서임상적으로연관되고혈역동학적으로의미있는심실빈맥이나심실세동이임상전기생리학적검사 (EPS) 에의해유발되고약물치료는효과가없거나복용을못하는경우마. 심부전 (Heart Failure) (1) 심근경색발생후 40일경과한허혈성심부전으로적절한약물치료에도불구하고 NYHA class Ⅱ, Ⅲ의증상을보이고 1 년이상생존이예상되는환자의경우 ( 가 ) 심구혈률 (EF) 30% ( 나 ) 심구혈률 (EF) 31-35% 로비지속성심실빈맥이있으며임상전기생리학적검사 (EPS) 에서지속성심실빈맥이유발되는경우 (2) 비허혈성심부전으로 3개월이상의적절한약물치료에도불구하고 NYHA class Ⅱ, Ⅲ의증상을보이고 1년이상생존이예상되는환자의경우 ( 가 ) 심구혈률 (EF) 30% ( 나 ) 심구혈률 (EF) 31-35% 로비지속성심실빈맥이있으며임상전기생리학적검사 (EPS) 에서지속성심실빈맥이유발되는경우바. 실신이있는 Brugada syndrome 환자에서, 충분한평가 (evaluation) 로도실신의원인을알수없거나, 임상전기생리학적검사 (EPS) 에서심실세동또는심실빈맥이유발되는경우사. 비후성심근병증환자로서아래의 1-5 중두가지이상에해당되는경우 (1) 실신의증상 (2) 급사의가족력 (3) 좌심실중격의과도한비후 (> 30 mm) (4) 24시간활동중심전도에서나타난비지속성심실빈맥 (5) 운동부하검사상이상혈압증가반응이없는경우 ( 충분한운동부하에도혈압상승이 < 20 mmhg인경우 ) 아. Long QT syndrome 환자로실신에대한충분한평가 (evaluation) 로도원인을알수없는실신의경력이있고베타차단제치료에도재발하거나약물치료를지속할수없는경우 EPS, electrophysiology study; NYHA, New York Heart Association; EF, ejection fraction. - 211 -
- 대한내과학회지 : 제 90 권제 3 호통권제 667 호 2016 - 국내의 ICD 삽입에대한보험인정기준은표 1에정리되어있다. ICD 를통한돌연사의일차적예방 1990년대후반부터허혈성심장질환으로인해좌심실기능이저하된환자에서 ICD를삽입하여돌연사의빈도를줄인여러연구들이보고되면서최근에는일차적예방을위한 ICD 삽입이점점증가하고있는추세이다. The Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial (MADIT) 연구 [7] 는심근경색의과거력이있으면서좌심실구혈률이 35% 이하인환자들중에서무증상의비지속성심실빈맥이있고전기생리학적검사로유발된심실빈맥이 procainamide에억제되지않은환자들을대상으로하였다. 환자들을무작위배정을통하여항부정맥제를사용한군과 ICD 삽입군으로나누어추적관찰한결과항부정맥제를사용한군에비해 ICD 삽입군에서 54% 의사망률감소효과를보여연구가조기종료되었다. Multicenter Unsustained Tachycardia Trial (MUSTT) 연구 [8] 는좌심실구혈률이 40% 이하이면서비지속성심실빈맥이있는관상동맥질환환자를대상으로전기생리학적검사를통해심실빈맥을유발후 procainamide 투여에심실빈맥이억제되는경우에는약물치료를진행하였고반응이없는경우에는 ICD를삽입하였다. 결과적으로 ICD 삽입군에서항부정맥제사용에비해 76% 의사망률감소를보여주었다. MADIT II 연구 [9] 에서는이전의연구들과는달리심근경색증의과거력이있으면서좌심실구혈률이 30% 이하이지만이전에증명된비지속성혹은지속성의심실빈맥유무와상관없이약물투여군과 ICD 삽입군으로나누어치료하여관찰하였다. 20개월간의추적관찰기간동안 ICD군에서약물투여군에비해사망률이 31% 감소하여나타났다. Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial (SCD-HeFT) 연구 [10] 는허혈성및비허혈성심근증에의해좌심실구혈률이 35% 이하이면서 New York Heart Association (NYHA) class II, III의심부전이있는환자들을대상으로하였다. 환자들은기존의치료군과 amiodarone 사용군그리고 ICD 삽입군으로나누어치료를하였으며 45.5개월의추적관찰동안 ICD 치료는사망률을 23% 낮추는효과를보였으나 amiodarone의사용은위약에비해사망률을감소시키지못하였다. MADIT II와 SCD-HeFT 연구는이전에심실성빈맥이없더라도좌심실기능이심하게저하되어있으면 ICD 삽입을통해사망률을감소시킬수있음을보여주었으며이들연구결과의발표후국외에서는일차적예방을목적으로한 ICD 의삽입이많이시행되었고최근국내에서도점점증가추세에있다. ACCF/AHA/HRS 치료지침 [6] 에서는심근경색발생후 40일이경과한허혈성심부전으로좌심실구혈률이 35% 이하이면서 NYHA class II, III의증상을보이거나좌심실구혈률이 30% 이하이면서 NYHA class I의증상을보일때 ICD 삽입을권고하고있다 (class I, level of evidence B). 또한이전의심근경색증에의한비지속성심실빈맥이있으면서좌심실구혈률이 40% 이하일경우에는전기생리학적검사에서심실세동이나지속적인심실빈맥이유발된경우에 ICD 삽입을권고한다 (class I, level of evidence B). 비허헐성심근병증에서의 ICD를통한일차적예방의효과를보여준것은 The Defibrillators in Nonischemic Cardiomyopathy Treatment Evaluation (DEFINITE) 연구이다 [11]. 이연구에서는비허혈성심근병증환자이면서좌심실구혈률이 36% 미만인환자중에서심실기외수축또는비지속성심실빈맥을보인환자를대상으로하여 ICD삽입이표준약물치료에비해부정맥에의한급사율을통계적으로유의하게 80% 감소시키는것을보여주었고전체사망률도 34% 감소시켰으나통계적유의성은얻지못하였다. 또한여러전향적연구를메타분석한결과 [12] 에서도 ICD 삽입을통해약물치료에비해 31% 의사망률감소를얻을수있었다. 그외에 SCD-HeFT 연구중비허혈성심근병증을환자만을추가적으로분석해보았을경우에도사망률에대한이득은전체환자군에서의결과와비슷한경향을보였다. 이런연구결과들을바탕으로 ACCF/AHA/HRS 치료지침 [6] 에서는비허혈성심근병증으로좌심실구혈률이 35% 이하이면서 NYHA class II, III인환자들에게 ICD 삽입을권고하고있다 (class I, level of Evidence B). 돌연사의예방을위해 ICD를삽입하여야하는질환들은그외에도긴 QT (long QT) 증후군, 비후성심근병증 (hypertrophic cardiomyopathy), 브루가다 (brugada) 증후군, 부정맥호발성우심실심근병증등여러질환이있으며국내에서 ICD 삽입이인정되는기준은표 1에제시되어있다. Subcutaneous ICD 앞서 ICD 삽입의적응증에대하여언급하였으나 ICD를삽입한이후의감염및 lead 관련합병증으로기기를제거해야하는경우가종종발생하게된다. 이를극복하기위해정맥을통한접근을피하여혈관내에서발생하는스트레스를줄여 lead에이상이나타나는빈도를줄이고기기및 lead를제거할때의위험성을낮추기위해최근개발되어사용되고있는것이 subcutaneous ICD이다. Subcutaneous ICD는 2009년과 2012-212 -
- 박형섭. 삽입형제세동기와심장재동기화치료 - 년에유럽과미국에서각각허가를얻어최근 2년동안에는 2,000개이상의기관에서시술이이루어지고있다. Subcutaneous ICD 는 3인치의 defibrillator coil과 sensing electrode 로구성된 subcutaneous lead와티타늄케이스로만들어진 subcutaneous pulse generator로구성되어있다. Pulse generator는 4번째 intercostal space 의 mid와 anterior axillary line 사이의피하조직에 pocket을만들어위치시키며 subcutaneous lead는 sternum 의좌측에 upper pole 이 sternal notch의 level 에도달하도록하며 lower electrode 는 xyphoid process 의바로하방에위치시키도록한다. 이 lead는여기서직각으로방향을바꾸어 pocket 에있는 pulse generator 와연결된다. 이러한 subcutaneous ICD 의삽입은앞서말한해부학적구조를바탕으로하여 fluoroscopy를보면서시행한다. Subcutaneous ICD 의임상연구결과는몇가지가있지만가장최근인 2014년초에유럽의 evaluation of factors impacting clinical outcome and cost effectivene SS of the S-ICD (EFFORTLESS S-ICD) registry의초기추적관찰결과가 european heart journal 에발표되었다 [13]. 총 482명의환자 ( 남자 73%, 평균나이 49 ± 18세 ) 를대상으로 subcutaneous ICD 삽입후의평균 558일동안추적관찰을한결과 30일과 360일에서의 complication-free rate는각각 97% 와 94% 였다. 총 317개의에피소드가 85명의환자에서기록이되었고이중에서 53% 에서전기충격이들어갔다. 1명의환자는반복적인심실세동및서맥으로사망을하였다. 심실빈맥혹은심실세동이있었을때첫번째전기충격에의한전환율은 88% 였으며 5번까지의전기충격후에는 100% 의전환율을보고하였다. 360일동안에발생한부적절한전기충격은약 7% 에서나타났다. 아직추가적인추적관찰이필요하지만현재까지의결과는이전의기존의 ICD와비교할만한임상결과를보여주고있으며국내에서도 subcutaneous ICD의도입이추진중이다. 심장재동기화치료 (CRT) CRT 치료의개념좌심실기능의악화에따른심부전의진행은심실수축의비동기화 (ventricular dyssynchrony) 를유발하게되어심장의수축력을더욱악화시키게된다. 심부전에따른방실전도장애의가장흔한유형은방실전도의지연과심실간전도의지연이다 [6]. 진행된심부전의경우심전도상 QRS 간격의증가는약 1/3에서나타나는것으로알려져있고주로좌각차단의형태로나타난다. 이러한전도장애를통해심실의전기기계지연 (electromechanical delay) 을초래하게되며 [14], QRS 간격의 Figure 1. Chest X-ray after cardiac resynchronization therapy with defibrillator (CRT-D) implantation. 증가와심실수축의비동기화는심부전의악화, 돌연사및전체사망률증가와관계있는것으로알려져있다 [15]. CRT는기존의영구형심박동기와같이우심방과우심실에조율을할수있는전극을위치시키는것에추가로관상동맥동 (coronary sinus) 을통해좌심실의측벽을조율할수있는전극을추가로하나삽입하게된다. 이를통해일정한시간간격을조정하여우심실과좌심실이동시에수축할수있도록조율하는것이다 (Fig. 1). CRT 치료를통해우심실과좌심실의동시수축, 이완기충만시간의증가를얻을수있게되었으며이는심실수축력의호전, 심실재형성의차단및역전등의효과를가져와결과적으로심부전의이환율및사망률을감소시키는것으로보고되었다 [16]. CRT 치료의임상연구결과 Comparison of Medical Therapy, Pacing, and Defibrillation in Heart Failure (COMPANION) 연구 [17] 는허혈성혹은비허혈성심근병증에의해좌심실구혈률이 35% 이하이면서 NYHA class III, IV의심부전이있고 QRS 간격이 120 msec 이상인환자를대상으로하여적절한약물치료, cardiac resynchronization therapy with pacemaker (CRT-P) 삽입군그리고 cardiac resynchronization therapy with defibrillator (CRT-D) 삽입군으로나누어사망혹은입원까지의시간을일차유효성평가변수로하여추적관찰하였다. 일차유효성평가변수의측면에서는약물치료군에비해 CRT-P와 CRT-D 삽입군모두사건발생을 - 213 -
- The Korean Journal of Medicine: Vol. 90, No. 3, 2016 - 줄이는효과를보여주었다. 하지만전체사망률의경우에는약물치료군에비해 CRT-P 군에서는통계적으로유의한사망률의감소를보여주지못하였으나 CRT-D의삽입은사망률을 36% 감소시켰다. Cardiac Resynchronization in Heart Failure (CARE-HF) 연구 [18] 는적절한약물치료에도 NYHA class III, IV의심부전증상이있고좌심실구혈률이 35% 이하이면서 QRS 간격이 150 msec 이상이거나 QRS 간격이 120-149 msec 인경우에는심초음파상심실의비동기화가보이는환자를대상으로약물치료군과 CRT-P 삽입군을비교하였다. CRT-P 삽입군에서약물치료군에비해 36% 의사망률삽입을보여주어 ICD 기능의추가가없이도 CRT-P 단독으로사망률의감소를보여준첫번째연구였다. The Multicenter InSync ICD Randomized Clinical Evaluation II (MIRACLE ICD II) 연구 [19] 는적절한약물치료에도 NYHA class II인심부전이있고좌심실구혈률 35% 이하, QRS 간격 130 msec 이상인환자를대상으로하여 CRT-D 를삽입후 ICD 기능은지속하고한군은 CRT 기능을켜놓고한군은 CRT 기능을끈상태에서각군의경과를비교하였다. 이연구에서 CRT에의한운동능력의향상은보여주지못하였으나좌심실의확장기및이완기용적의감소를보여주였고좌심실구혈률도호전되었다. 또한 NYHA class 를포함한임상적인반응의호전도보여줬다. REsynchronization reverses Remodeling in Systolic left ventricular dysfunction (REVERSE) 연구 [20] 는 NYHA class I, II의경한심부전을가지고좌심실구혈률 40% 이하, QRS 간격 120 msec 이상인환자들을대상으로하여 CRT를삽입후적절한약물치료를지속하면서한군은 CRT 기능을켜놓고다른군은 CRT 기능을꺼놓은상태로심부전의악화정도를비교하였다. CRT 기능이지속된군에서심부전의악화되는빈도가더적게나타났으며심부전으로인한입원까지의기간을 53% 에서연장시켰다. Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial with Cardiac Resynchronization Therapy (MADIT-CRT) 연구 [21] 에서는 NYHA class I, II의경한심부전을가지고좌심실구혈률 30% 이하, QRS 간격 120 msec 이상인환자를대상으로하였다. 사망혹은심부전의발생을일차평가변수로하여 1,820 명의환자를대상을 CRT-D군과 ICD군을비교하였다. 2.4년의추적관찰기간동안일차평가변수의발생이 CRT-D군에서 34% 적게나타났다. 양군간에사망률의차이는없었으나 CRT-D 군에서심부전발생이 44% 적게나타났으며이는주로 QRS 간격이 150 msec 이상인환자군에서보여진결과였다. Resynchronization-Defibrillation for Ambulatory Heart Failure Trial (RAFT) 연구 [22] 에서는 NYHA class II, III이면서좌심실구혈률 30% 이하, QRS 간격 120 msec 이상인환자들에서 CRT-D 와 ICD 단독치료를비교하였다. 일차평가변수인사망혹은심부전에의한입원이 CRT-D군에서는 33.2% 발생하였고 ICD군에서는 40.0% 발생하였다. CRT-D군은 ICD군에비해사망률은 25%, 심부전에의한입원은 42% 감소하여나타났다. 하지만시술혹은기기와관련된합병증이 CRT-D군에서기기삽입후 30일이후에더많이발생하였다. 위의연구들의결과및메타분석의결과 [23] 에의하면적절한약물치료에도 NYHA class II 이상의심부전이지속되고좌심실구혈률이 35% 이하이면서 QRS 간격이넓어진환자들에서 CRT 치료는통해좌심실기능과삶의질의호전을보여주었고심부전에의한입원및사망률을감소시켰다. 또한 REVERSE, MADIT-CRT 그리고 RAFT 연구등에서는심부전환자에서좌심실구혈률만낮은것이아니라 QRS 간격이증가된경우에는 ICD 단독보다는 CRT-D의삽입으로사망률의추가적인감소효과를보여주었다. 비록 NYHA class I의경한심부전이나심방세동이동반된환자, QRS 간격이좁은환자에서의 CRT 효과에대한내용도언급할내용이많으나현재국내에서는 CRT 치료의적응이되지않으므로여기서는언급을생략하고자한다. CRT 치료의적응증앞서언급한연구결과와메타분석등을종합한현재의 ACCF/AHA/HRS 치료지침 [6] 에서는 CRT 삽입의 class I 적응대상으로적절한약물치료에도증상이지속되는환자중에서좌심실구혈률 35% 이하, 심전도상좌각차단을가지고 QRS 간격이 150 msec 이상, NYHA class II, III 혹은거동이가능한 class IV 환자들을제시하고있다. 여기서좌각차단이있지만 QRS 간격이 120-149 msec 이거나 QRS 간격이 150 msec 이상이더라도좌각차단이없는환자들은 class Ia 적응대상이된다. 이와는조금다른현재국내의 CRT 삽입의인정기준은다음과같다. CRT-P (CRT-Pacemaker) 3개월이상의적절한약물치료 (ACE inhibitor/angiotensin Receptor Blocker + Diuretics ± Beta-blocker) 에도불구하고증상이지속되는심부전환자중아래의사항에모두해당되는경우 (1) 심구혈률 35% - 214 -
- Hyoung-Seob Park. ICD and CRT - (2) QRS 간격 120 ms (3) Sinus rhythm (4) NYHA class III 또는거동이가능한 class IV 환자 CRT-D (CRT-Defibrillator) CRT-P와 ICD 기준에모두적합한경우 결 돌연사의이차적예방을위한 ICD의삽입뿐만아니라심부전환자에서좌심실구혈률이 30% 이하인경우에는돌연사의일차적예방을위해 ICD를삽입해야한다. 적절한약물치료에도불구하고증상이지속되는심부전이있고좌심실구혈률이 35% 이하이면서심전도상동율동에 QRS 간격이 120 msec 이상인경우는현재국내에서 CRT 삽입이인정되며같은조건에서좌심실구혈률이 30% 이하라면 CRT-D를삽입해야한다. CRT 의경우는최근의미국의치료지침보다비교적인정기준이느슨하지만실제국내의삽입술빈도는매우낮은실정이다. 심부전환자에서적절한평가를통해필요한환자에서 ICD 혹은 CRT 를삽입하여사망률을감소시키기위한노력이필요하겠다. 중심단어 : 삽입형제세동기 ; 심장재동기화치료 ; 심부전 론 REFERENCES 1. European Heart Rhythm Association; Heart Rhythm Society, Zipes DP, et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for practice guidelines (writing committee to develop guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death). J Am Coll Cardiol 2006;48:e247-e346. 2. A comparison of antiarrhythmic-drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from near-fatal ventricular arrhythmias. The Antiarrhythmics versus Implantable Defibrillators (AVID) investigators. N Engl J Med 1997;337:1576-1583. 3. Cappato R. Secondary prevention of sudden death: the Dutch Study, the Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillator Trial, the Cardiac Arrest Study Hamburg, and the Canadian Implantable Defibrillator Study. Am J Cardiol 1999;83:68D- 73D. 4. Kuck KH, Cappato R, Siebels J, Rüppel R. Randomized comparison of antiarrhythmic drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from cardiac arrest : the Cardiac Arrest Study Hamburg (CASH). Circulation 2000;102:748-754. 5. Connolly SJ, Hallstrom AP, Cappato R, et al. Meta-analysis of the implantable cardioverter defibrillator secondary prevention trials. AVID, CASH and CIDS studies. Antiarrhythmics vs Implantable Defibrillator study. Cardiac Arrest Study Hamburg. Canadian Implantable Defibrillator Study. Eur Heart J 2000;21:2071-2078. 6. Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, et al. 2012 ACCF/ AHA/HRS focused update incorporated into the ACCF/ AHA/HRS 2008 guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol 2013;61:e6-e75. 7. Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, et al. Improved survival with an implanted defibrillator in patients with coronary disease at high risk for ventricular arrhythmia. Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial Investigators. N Engl J Med 1996;335:1933-1940. 8. Buxton AE, Lee KL, Fisher JD, Josephson ME, Prystowsky EN, Hafley G. A randomized study of the prevention of sudden death in patients with coronary artery disease. Multicenter Unsustained Tachycardia Trial Investigators. N Engl J Med 1999;341:1882-1890. 9. Moss AJ, Zareba W, Hall WJ, et al. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med 2002;346:877-883. 10. Bardy GH, Lee KL, Mark DB, et al. Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. N Engl J Med 2005;352:225-237. 11. Kadish A, Dyer A, Daubert JP, et al. Prophylactic defibrillator implantation in patients with nonischemic dilated cardiomyopathy. N Engl J Med 2004;350:2151-2158. 12. Desai AS, Fang JC, Maisel WH, Baughman KL. Implantable defibrillators for the prevention of mortality in patients with nonischemic cardiomyopathy: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 2004;292:2874-2879. 13. Lambiase PD, Barr C, Theuns DA, et al. Worldwide experience with a totally subcutaneous implantable defibrillator: early results from the EFFORTLESS S-ICD Registry. Eur Heart J 2014;35:1657-1665. 14. Kashani A, Barold SS. Significance of QRS complex duration in patients with heart failure. J Am Coll Cardiol 2005; 46:2183-2192. 15. Bleeker GB, Schalij MJ, Molhoek SG, et al. Relationship between QRS duration and left ventricular dyssynchrony in - 215 -
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