내과전공의를위한진료지침 분과
분과 601 수분과나트륨대사이상 1. 체액의구성 표 1. 체액의구성 구획 체액량 75 kg 남자의체액량 총체액량 체중의 60% ( 여자 50%) 45 L 세포내액 체중의 40% 30 L 세포외액 체중의 20% 15 L 간질액 세포외액의 3/4 11.25 L 혈장 세포외액의 1/4 3.75 L 혈액 체중의 7% 5 L 2. 체액량유지 1) 정상체액량유지를위해하루에수분은최소 1,400 ml (60 ml/hr), 나트륨 75-175 meq, 칼륨 20-60 meq 필요하며, 단백질이화작용을최소화하기위하여포도당형태의탄수화물 100-150 g 필요함. 2) 병력청취와이학적검사를통하여저체액량 (hypovolemia) 혹은과체액량 (hypervolemia) 를진단할수있으며, 원인을추정할수있음. 3) 저체액량의징후 : 낮은경정맥압, 체위저혈압, 체위빈맥, 겨드랑이발한의소실, 피부긴장도감소. 심할경우저혈압, 빈맥, 청색증, 사지냉각, 핍뇨, 의식변화발생 4) 과체액량의징후 : 부종, 체중증가, 고혈압, 폐수포음, 경정맥압의상승, S3 gallop sound
602 내과전공의를위한진료지침 3. 흔히사용되는수액제제구성 표 2. 흔히사용되는수액제제구성 IV solutions Osmol (mosm/l) Na (meq/l) Cl (meq/l) HCO3 (meq/l) K (meq/l) Ca (meq/l) glucose (g/l) Normal saline 308 154 154 - Half saline 154 77 77 - Ringer's soln 295 147.5 147.5 4 4.5 - Hartmann's soln 274 130 109 28 4 1.5-3% saline 1026 513 513 - - 5% D/W 278 - - - - 50 10% D/W 556 - - - - 100 4. 삼투질농도삼투질농도는용액 ( 물 ) 1 kg에포함되어있는용질 (osmole) 의개수를표시하는것으로 mosm/kg H 2O로표시된다. 세포외액의 osmolality는주로나트륨농도에의해변화하며그외포도당이나요소농도도관련되어있다. 1) measured osm : osmometer로측정하며가장정확 2) calculated serum osm = 2xNa+glucose/18+BUN/2.8 calculated osmolality는대부분에서 osmometer로측정된 measured osmolality와일치하게되나 (measured osmolality=calculated osmolality±10), 세포외액중에상기식에포함되지않는물질이증가된상태에서는 measured osmolality가 calculated osmolality보다높이나오게되며이를 osmolal gap이라한다. osmolal gap의증가는 ethanol, methanol, isopropyl alcohol, ethylene glycol 중독, propylene glycol 중독, glycine, mannitol 또는방사선조영제의사용등에서관찰될수있다. 3) effective osm = 2xNa+glucose/18 BUN은세포막을자유로이통과하기때문에유효삼투압형성에영향을미치지않는다. 4) plasma osm 2xNa 일반적으로포도당과요소는 10 mosm/kg H 2O 이하를형성하기때문에나트륨의농도가궁극적으로삼투압과관련되어있다. 하지만고혈당에서는유효혈장삼투압을증가시켜세포밖으로수분을이동시키므
분과 603 로 dilutional hyponatremia 를일으킨다. 혈당이 100 mg/dl 상승할때마다 Na 는 1.6 meq/l 하강하고, 혈장삼투압은 2 mosm/kg H 2O 상승한다. 5. 저나트륨혈증 1) 정의 : 혈청 Na 농도 <135 meq/l 2) 임상양상 : 증상은삼투압성세포내수분이동에의한뇌부종과연관된다. 혈청 Na 농도가 120 meq/l 이상에서는대부분무증상이나, 급성 ( 즉, 2 일이내 ) 으로발병할경우이보다높은농도에서도두통, 오심, 구토, 권태감, 기면, 발작, 혼수등의증상이올수있으며, 영구적인신경학적손상이발생할수있다. 만성 ( 기간 3 일이상 ) 일경우에는세포내용적을방어하기위한적응기전이일어나므로증상이심하지않을수있다. 따라서증상의중증도는혈청 Na 감소폭과감소속도에밀접한관련이있으며, 증상이있거나혈청 Na 농도가 110 meq/l 이하인경우응급치료가필요하다. 3) 진단적접근 : plasma 및 urine osmolality 그리고 urine Na 농도측정 6. 저나트륨혈증의원인 표 3. 삼투질농도에따른저나트륨혈증의분류 high a normal pseudohyponatremia b low hyperglycemia, mannitol infusion accumulation of non-sodium cations lithium intoxication increased cationic gamma-globulin severe hyperkalemia severe hypermagnesemia severe hypercalcemia increased cationic amino acids pseudohyperkalemia d/t in vitro hemolysis or others hyperlipidemia hyperproteinemia usual (true) hyponatremia a: 세포내액으로부터세포외액으로물의이동에의해희석저나트륨혈증이생긴다. b: Na 이온은혈장의물에용해되어있기때문에물이외의부분이증가하는경우, 인공적으로혈장의리터당측정된 Na 농도는낮아진다.
604 내과전공의를위한진료지침 표 4. 저삼투질성저나트륨혈증의분류 혈액량감소 ( 총체 Na 감소 ) 정상혈액량 ( 총체 Na 거의정상 ) 혈액량과다 ( 총체 Na 증가 ) 신외성 Na 소실구토 ( 안정기 ) 설사제 3 공간에수분격리복막염, 췌장염횡문근융해화상 신성 Na 소실이뇨제삼투성이뇨염류코르티코이드결핍염분소실성신염 이뇨제 갑상선기능저하증 당류코르티코이드결핍 약제들 (acetaminophen, morphine, nicotine, vincristine, clofibrate, indomethacin, barbiturates) 동통, 감성적스트레스 호흡부전 양압호흡 SIADH primary polydipsia 신외성질환들울혈성심부전간경변 질환들신증후군급성신부전만성신부전 7. 저나트륨혈증의진단적접근법 plasma osmolality High Normal Low Hyperglycemia mannitol Hyperproteinemia Hyperlipidemia No ECF volume Maximally diluted urine (Uosmol < 100 mosm/l) Yes Primary polydipsia Increased Normal Decreased heart failure liver cirrhosis nephrotic SD SIADH exclude hypothyrodism exclude adrenal insufficiency urine Na concentration <10 mmol/l >20 mmol/l extrarenal Na loss remote diuretics use remote vomiting Na wasting nephropathy hypoaldosteronism diuretics vomiting
분과 605 8. SIADH 진단기준 필수기준 1) 세포외액의유효삼투압농도감소 (Posm < 275 mosm/kgh 2O) : 저나트륨혈증및저삼투압농도 2) 저삼투압농도와비교하여부적합한요농축 (Uosm > 100 mosm/kgh 2O, 정상신기능 ) 3) 임상적정상혈량 : 저혈량또는혈량과다성징후들없음 4) 정상염분및수분섭취하는동안에요나트륨배설증가 (UNa > 20 meq/l) 5) 정상혈량성저삼투압농도의기타잠재적원인들없음 : 갑상선기능저하증, 부신피질호르몬결핍증 (Addison씨질환이나뇌하수체성 ACTH 부전 ), 신부전및이뇨제사용 6) 정상신, 심장, 간, 부신, 뇌하수체, 갑상선기능 보충기준 1) 수분부하검사이상 ( 체중 kg 당 20 ml 수분부하하고부하된수분의 90% 이상이 4 시간이내에요배설못한경우및요삼투압을 100 mosm/kg H 2O 미만으로요희석실패시 ) 2) 혈장삼투압농도에비해혈장 AVP치가부적합하게높음 3) 체용적을증가하면혈청 Na 농도의유의한교정이없으나, 수분제한시는혈청 Na 농도의유의한호전발생 4) 저요산혈증, 혈증 BUN 및혈청크레아티닌치는정상또는감소 9. 흔한 SIADH 의원인 악성신생물암 : 폐 ( 소세포폐암가장흔함 ), 췌장, 십이지장, 요관, 전립선, 방광, 기타 림프종및백혈병흉선종및중피종 중추신경계질환들 : 외상, 감염, 종양, CVA, Porphyria 폐질환들 : 결핵, 폐렴, 진균감염, 폐농양, 양압기계인공호흡 약물 : 10 번참조 Surgical and emotional stress Emesis 내분비계원인 : glucocorticoid deficiency and myxedema
606 내과전공의를위한진료지침 10. SIADH 일으키는약제 Vasopressin 유사물질 Desmopression DDAVP Oxytocin Vasopressin 분비를촉진하는약제 chlorpropamide clofibrate carbamazepine oxycarbazepine vincristine narcotics antipsychotics/antidepress ants ifosfamide 에서 vasopressin 의작용을강화하는약제 chlorpropamide cyclophosphamide NSAIDs acetaminophen (paracetamol) 기전미상의저나트륨혈증을일으키는약제 haloperidol fluphenazine amitriptyline thioradazine fluoxetine sertraline 11. 저나트륨혈증치료의일반적인권고사항 Initial rapid correction if associated with severe symptoms Maximum brain volume expansion: 8-10% (rigidity of the skull). Theoretically no need to increase initial S Na by more than 8% Maximum S Na correction <10-15 meq/l/24 hours and lower than 10mEq/L/24 hours if associated risk factors for myelinolysis: hypokalemia, malnutrition, alcoholism, liver disese, burns, phosphate depletion(?), hypoglycemia(?), hypocorticism(?) Close monitoring of S Na : every 1-2 hours initially, then every 4 hours, particularly if urine output is high (>150 ml/hr) If S Na increases too rapidly, interrupt the increase by hypotonic fluid administration and/or desmopressin acetate 12. 급성저나트륨혈증의치료 Hypertonic saline (3% NaCl): 1-2 ml/kg of body weight/hr If severe antidiuresis, SNa will increase by about 1-2 meq/l/hr and by 2-4 meq/l/hr if combined with furosemide. If associated with severe symptoms (seizure, obtundation, coma): treat with 3% NaCl 4-5 ml/kg of body weight/hr for 1 or 2 hours. Target: increase SNa by 4-6 meq/l and interrupt correction when symptoms regress In acute hyponatremia, rapid normalization of SNa usually safe but rarely necessary. In the beginning it is advisable to monitor SNa every 1-2 hrs
분과 607 표 5. 다음증과관련된저나트륨혈증의치료 Frequently spontaneous rapid correction secondary to high dilute urine output combined with water restriction. Often mixed disorder (solute depletion component) and treatment with 1 or 2 L isotonic saline+30mmol/l KCl over 24 hours is usually sufficient. If severely symptomatic, a few hours' infusion of 3% NaCl (1-2 ml/kg of body weight/hr) may be necessary. If SNa very low (<110 meq/l) likely SNa increase of no more than 10-15 meq/l/24 hours. 13. 만성무증상성저나트륨혈증의치료 치료방법 작용기전 용량 장점 단점 수분제한 유리수분에대한 다양함 접근억제 약제에의한 AVP 작용억제리튬에서 AVP 작용억제 Demeclocycline V2 수용체길항제 에서 AVP 작용억제 AVP 작용길항 삼투용질섭취의증가고리이뇨제유리수분제거율을높임 요소 삼투성이뇨 일일 900-1200 mg 300-600 mg, 일일 2 회 적절용량을조절하여염화소디움 2-3 g 을함께투여일일 30-60 g 비용이싸고효과적합병증이없다 수분섭취제한없음 효과적 : 수분섭취제한없음 효과적 효과적수분섭취제한없음 환자의협조가필수적 다뇨, 신경독성, 혈중치료농도의범위가좁다신경독성, 다뇨, 광과민성, 신독성 이독성, 칼륨소실 다뇨, 맛이없다위장관부작용 14. 저나트륨혈증치료예제 60 kg 여자 Na 110 mmol/l일때 24 hr 동안 120 mmol/l까지올릴계획이라면 1) plasma sodium deficit per liter = 120-110 = 10 mmol 2) total body water = 0.5 60 = 30 L 3) sodium deficit for initial therapy = 10 30 = 300 mmol
608 내과전공의를위한진료지침 4) 그러므로 1 3% saline 으로치료한다면 300 mmol = 51.3 mmol/100 cc 600 cc 600 cc 를 24 hr 동안준다. 2 0.9% saline 으로치료한다면 300 mmol = 15.4 mmol/100 cc 2,000 cc 2,000 cc 를 24 hr 동안준다. 참고 저나트륨혈증치료의계산법 ( 표 2 참조 ) 공식 changes in serum Na = infusate Na - serum Na total body water +1 changes in serum Na = (infusate Na + K) - serum Na total body water +1 임상적의의 용액 1 L 주입시혈청나트륨에대한효과나트륨과칼륨을포함한용액 1 L 주입시혈청나트륨에대한효과 15. 중심성교탈수초증 (central pontine myelinolysis, CPM) 1) 저나트륨혈증을너무빨리교정하게될경우, 세포밖으로체액의삼투성이동때문에수초 (myelin sheath) 로부터신경세포 (neuron) 의수축이일어나발생함. 대부분 24시간이내혈장 Na 농도를 12 meq/l이상교정할때발생가능성높음. 2) 증상 : dysarthria, ataxia, paralysis, locked-in syndrome, confusion 3) 진단 : CT 혹은 MRI 4) 위험인자 : 탈수, 저칼륨혈증, 영양실조, 알코올중독증, 만성신부전, 악성암종, 심한화상 5) 급성기신경학적증상의중증도와기존의동반되는질병또는방사선학적검사결과는예후와크게상관이없으며, 대부분의 CPM 환자들은영구적인신경학적손상이남음. 16. 고나트륨혈증 1) 정의 : 혈청 Na 농도 >145 meq/l - 대부분저장성수분소실이나수분섭취가제한된경우에호발함.
분과 609 - 고나트륨혈증이지속되기위해서는갈증에대한수분섭취자극의감소와효과적인바소프레신작용의장애가동반되어야함. 2) 임상양상 : 뇌세포용적의감소에따른이유로고나트륨혈증의주증상은신경학적이고변화된정신상태, 쇠약, 신경근육성과민성, 국소성신경결핍, 기면, 발작, 혼수등의증상이나타난다. 저나트륨혈증과마찬가지로발생속도에비례하여증상이심하게나타나며, 혈청나트륨농도가 160 meq/l 이상으로상승하는경우사망률이높다. 3) 고나트륨혈증에대한적절한의반응응농축된소변 (Uosmol>800 mosm/l) 을소량 (<800 ml/day) 배설시키는것이다. 17. 고나트륨혈증의원인 정상혈량성고나트륨혈증 ( 순수분손실 ) 신외성손실신성손실기타 호흡성 ( 빠른호흡 ), 피부성 ( 땀, 열 ) 중추성요붕증, 신성요붕증 수분접근에어려움 ( 수술후상태, tracheostomy state) 갈증감소증혹은무갈증 ( 노인, 정애, 신체불구...) Reset osmostat? ( 본태성고나트륨혈증 ) 혈량감소성고나트륨혈증 ( 수분결핍이나트륨결핍을초과 ) 신외성손실 위장관손실 ( 설사, 구토, 누공 ) 피부성손실 ( 화상, 과다한발한 ) 신성손실 삼투성이뇨 ( 만니톨, 포도당, 요소 ), 루프이뇨제 폐쇄후이뇨, 고유질환 혈량과다성고나트륨혈증 ( 나트륨증가가수분증가를초과 ) 고장성식염수또는중탄산염투여고장성영양 (TPN) 을복용한영아또는혼수환자염류코르티코이드과다
610 내과전공의를위한진료지침 18. 고나트륨혈증의진단적접근법 ECF volume Increased Not Increased Administration of hypertonic NaCl or NaHCO3 Minimum volume of maximally concentrated urine Urine osmole excretion rate > 750 mosm/d Diuretics Osmotic diuresis No Yes Yes No Renal response to DDAVP Insensible water loss GI loss Remote renal loss Urine osmolality increased Central DI Urine osmolality unchanged Nephrogenic DI 19. 고나트륨혈증의감별진단 Urine osmolality >700 mosm/l Inadequate water intake - Thirst defect - Mental impairment -No water - Severe illness <700 mosm/l Inadequate water intake and excessive water loss - Renal failure - Diabetes insipidus -Extra-renal loss 그림 1. Differential diagnosis of hypermatremia
분과 611 20. 고나트륨혈증의치료 - 저나트륨혈증에서와마찬가지로교정속도가중요하다. 고나트륨혈증의교정속도는전해질장애의발생급성도와신경학적증상의유무에따라달라진다. 1) 신경학적증상을동반한경우, 혈장 Na를시간당 0.4-0.5 meq/l 이내, 또는하루에 10 meq/l 이내로교정하는것이바람직하다. 즉각적으로정상수치에도달하지않더라도천천히교정하는것이훨씬안전하다. Plasma Na concentration - 140 2) Water deficit : 140 TBW TBW : 50% and 40% of lean body mass in men and women, respectively 3) 만성고나트륨혈증의경우, 만성적인고삼투압상태에대해뇌가적응한상태이므로, 치료와관련된합병증이발생하기쉽다. 대개하루 10 meq/l 이내로천천히교정해야한다. 4) ECF 용적과잉 : 이뇨제나투석 ( 신부전이있는경우 ) 을통해과잉 Na 을제거하며손실된체액은포도당용액으로보충한다. 5) ECF 용적감소 : 이뇨제사용, 삼투성이뇨 ( 포도당과잉, 고단백영양공급 ) 에의한손실과위장관손실및불감성손실 ( 화상, 발한 ) 에따른외손실이있으며수분결핍은경구또는포도당용액으로체내수분결핍량을계산하여공급한다. 21. 실제적인고나트륨혈증의치료과정 1) water requirement (liter)=(actual Na/desired Na-1) TBW 하지만정상적인경우 (Urine Na+Urine K=serum Na임을가정하면 ) excess Na excretion이일어나게되면서정상적인수분상태를유지하게된다. 이런 volume 상태를유지하기위해에서 electrolyte-free water loss가일어나게된다. 2) electrolyte-free water excretion = Δurine cation UV = UV-[(U Na+U K)/S Na] UV = [S Na-(U Na+U K)] UV (UV = urine volume) : 이값은 positive or negative가된다. 3) 그러므로 dextrose fluid (electrolyte-free water) 로치료하게되면총필요한수분량은 = water requirement+electrolyte-free water excretion이된다. 4) 2일이상지속된 chronic hypernatremia 일경우 0.7 meq/l/hr 이상의속
612 내과전공의를위한진료지침 도로교정하는것은금기이며이럴경우 hypotonic saline 으로교정하는경우가많은데이럴경우엔다음과같은방법을따른다. fluid requirement (liter) = (ΔNa TBW)/(S Na-IV fluid Na+K) 예제 ) Na 170 meq/l, TBW 40 liter 인환자를 24 시간동안 Na 160 meq/l 까지 half saline (Na =77, K= 0) 으로교정하고싶다면, desired fluid requirement = [(170-160) 40]/[170-(77+0)] = 4.3 liters 22. 요붕증 1) 정의 : 다뇨및다음을특징으로하며항이뇨호르몬 (ADH) 분비가결핍된중추성요붕증과 ADH가정상적으로분비되어도에작용하지않는신성요붕증으로나눈다. 2) 원인가 ) 중추성요붕증 선천성 상염색체우성상염색체열성 후천성 외상의인성 ( 수술후 ) 종양 ( 유방암의전이, 두개인두종, 송과체종양 ) 조직구증 (histiocytosis) 육아종 ( 결핵, 의육종 ) 동맥류뇌수막염뇌염 Guillian-Barre 증후군원인불명
분과 613 나 ) 신성요붕증 신주질간질의고장성형성장애 camp 생성의장애 Aquaporin 2 하향조절 만성신부전 + + + V2 수용체 저칼륨혈증 + + + 하향조절 고칼슘혈증 + + - - 겸상적혈구질환 + - - - 단백영양결핍 + - + - Demeclocycline 치료 - + - - 리튬치료 - + + - 임신 - - - 기 타 태반에서 vasopressinase 의분비 23. 요붕증의치료 투여량 투여경로 작용시점 작용기간 중추성 DI에서 ADH 계통 Pitressin 5-10 units SC 0.5-1 hr 4-6 hr Vasopressin tannate 2-5 units IM 2-4 hr 24-72 hr DDAVP 5-20 ug Nasal spray 0.5-1 hr 12-24 hr 부분중추성 DI의보조치료제 Chlorpropamide 250-750 mg/d po 1-2 hr 24-36 hr 신성 DI의보조치료제 hydrochlorothiazide 50-100 mg/d po 1-2 hr 12-24 hr 24. 수분제한검사 (Water deprivation test) protocol 1) 적응증 : 다뇨및요붕증의원인감별하고자할때 2) 주의사항 : 검사가환자에게위험한상황에처하게할수있고, 검사후 3-5% 에서심각한합병증이발생할수있기때문에입원환자에한하여검사를시행하며, 의료인의감시하에검사를실시한다. 3) 준비 : Aqueous vasopressin (Pitressin) 5 unit (1 ampule=20 unit) 4) 검사과정
614 내과전공의를위한진료지침 가 ) 수분제한검사전에는수분섭취를충분히하도록하고, 저녁식사는간단히하되홍차, 커피, 음주및흡연은금한다. 저녁식사이후부터금식을하되수분제한시까지물을마시는것은허용한다. 나 ) 요량이 10 L/day 이하이면그전날저녁 6-12 시사이에수분제한을시작하고, 요량이 10 L/day 이상이면새벽 4-6 시사이에수분제한을시작한다. 다 ) 수분제한검사시작시에기초적인검사를시행한다. 즉, 체중, 누운상태의혈압, 기립시혈압, 맥박수, 혈청과소변의 osmolality, BUN, Na, plasma vasopressin (AVP) 등을측정한다. 라 ) 환자가수면도중소변을보기위하여깬경우 Uosm 와 Posm 측정을위한검체를모은다. 마 ) 환자가아침에일어난후에는 Uosm 는매시간, Posm 와체중, 혈압, 맥박, BUN, Na 등은 2 시간마다측정한다. 또한 plasma AVP 는 4 시간마다측정한다. 바 ) 탈수의증상이나타나는지관찰하며환자가무의식적으로물을마시지않도록주의시킨다. 사 ) 수분제한검사가종료기준 ( 목표 ) 에도달하면 pitressin 5 unit 을피하주사하고 30 분, 1 시간후에각각체중, 누운상태의혈압, 기립시혈압, 맥박수, 혈청과소변의 osmolality, BUN, Na, plasma AVP 를측정한다. 5) 검사종료기준 (4 개중 1 개이상시 ) 가 ) 매시간측정한 Uosm 변화가없을때 : 연속 3 시간동안시간당 Uosm 의증가가 30 mosm/kg 이하일때 ( 정상에서는 14-18 시간후, 심한다뇨가있는경우 6-8 시간후에도달 ) 나 ) Posm 가 300 mosm/kg 에이를때 (Pitressin 주사전의 Posm 는최소한 288 mosm/kg 이상이어야한다 ) 다 ) 체중이 5% 이상감소할때라 ) 환자상태가악화되었을때
분과 615 25. 수분제한검사해석 수분제한후 Uosm (mosm/kgh2o) 수분제한후 plasma AVP (pg/ml) AVP 투여후 Uosm 증가 정상 >800 >2 불변 완전중추성 DI <300 측정안됨 50% 이상증가 불완전중추성 DI 300-800 <1.5 10% 이상증가 신성 DI <300-500 >5 불변 원발성다음증 >500 <5 불변 포타시움대사이상 1. 저칼륨혈증 (Hypokalemia) 1) 정의 : K + <3.5 meq/l 2) 원인 Ⅰ. 섭취부족 A. 금식 B. 진흙섭취 Ⅱ. 세포내로재배치 A. 산-염기 1. 대사성알칼리증 B. 호르몬 1. 인슐린 2. 베타-아드레날린성제제 3. 알파-아드레날린성길항제 C. 합성및대사상태 1. 비타민 B 12 or 엽산 ( 적혈구생성 ) 2. 과립백혈구-대식세포집락자극인자 ( 백혈구생성 ) 3. 완전비경구영양공급 D. 기타 1. 가성저칼륨혈증 2. 체온저하 3. 저칼륨혈증성주기적마비 4. Barium 독성
616 내과전공의를위한진료지침 Ⅲ. 손실증가 A. 신외성칼륨손실 1. 위장관손실 ( 설사 ) 2. 피부를통한손실 ( 땀 ) B. 신성칼륨손실 1. 원위부뇨량증가 : 이뇨제, 삼투성이뇨, 염분소실성신염 2. 칼륨분비증가 a. Mineralocorticoid excess : 원발성및이차성알도스테론증 ( 악성고혈압, 레닌분비종양, 신동맥협착, 저혈량 ) 현성염류코르티코이드과다 (licorice, chewing tobacco, carbenoxolone) 선천성부신증식증쿠싱증후군 Bartter's syndrome b. Distal delivery of non-reabsorbed anions : 구토제2형신세뇨관산증당뇨병성케톤산증 Glue-sniffing (toluene abuse) Penicillin derivatives c. 기타 : amphotericin B, Liddle's syndrome, hypomagnesemia 3) 분류가 ) 3.0-3.5 meq/l : 치료가급한것은아님. 나 ) 응급치료의적응증 (1) 응급수술예정, 관상동맥질환존재시, digitalis 복용중 (2) 급성심근경색, 유의한심실기외수축 (ventricular ectopy) 이있는경우 (3) 골격근력저하 ( 호흡부전위험성있는경우 ) 4) 임상양상가 ) K + <3.0 meq/l : 무력감, 근육통, 장마비, 변비, 하지의근력저하나 ) K + <2.5 meq/l : 이완성마비, 반사저하 (hyporeflexia), 강축 (tetany), 호흡마비, 횡문근융해증다 ) 부정맥, 대사성알칼리증, 저칼륨성신증 (hypokalemic nephropathy) 5) 진단가 ) 요내칼륨배출여부를바탕으로한접근방법경세뇨관칼륨경사도 (TTKG : transtubular K + concentration gradient) TTKG = [K + ] CCD/[K + ] P = [K + ] U (OSM U/OSM P)/[K + ] P
분과 617 ( 예 ) TTKG >4 는혈청 [K + ] 에비해피질집합관내의 [K + ] 가높다는의미, 즉 [K + ] 분비증가에의해칼륨이부적절하게으로손실됨을의미 요칼륨배설 <15 mmol/d >15 mmol/d 산 - 염기상태평가 칼륨분비평가 대사성산증 대사성알칼리증 TTKG >4 TTKG <2 - 하부위장관칼륨손실 - 이뇨제사용 ( 오래전 ) - 구토 ( 오래전 ) - 땀통한칼륨손실 -Na- 소실신증 - 삼투성이뇨 - 이뇨제 대사성산증 산 - 염기상태 대사성알칼리증 DKA Proximal (type 2) RTA Distal (type 1) RTA Amphotericin B Yes 고혈압? No Mineralocorticoid excess Liddle's syndrome 구토 Bartter's syndrome 이뇨제남용배제 Hypomagnesemia 그림 1. 저칼륨혈증의진단적접근. Harrison's Principles of Internal Medicine. 2007:17th ed.284. 6) 치료가 ) [K + ] P 는 K + depletion 정도를직접적으로잘반영하지못함 (24 시간요칼륨배설을측정하는것이더적절 ) 나 ) 경구치료 : 만성, 경증저칼륨혈증인경우
618 내과전공의를위한진료지침 (1) 혈청 K + 1 mmol/l 감소는 total body K + deficit 200-400 mmol 를의미 (2) 예방적목적으로 20 meq/day 정도의경구제재로충분 (3) 치료목적으로 40-100 meq/day 정도의경구복용 (K-contin 8 meq/tab) 다 ) 정맥치료 : 중증저칼륨혈증 or EKG 변화동반시 (1) 말초정맥 <40 meq/l, 중심정맥 <60 meq/l (2) 주입속도 <20 meq/hr (3) 응급시 5-10 meq KCl 을 15-20 분에걸쳐투여 (4) KCl 은 normal saline 에투여 : DW 투여시 insulin-mediated shift 됨 (5) 하루에투여되는총 K + 양이 200 meq 를넘지않도록함 7) 저칼륨혈성주기적마비 (Hypokalemic periodic paralysis) 가 ) 감별진단을위해갑상선기능검사가필요 : 갑상선기능항진증의 10% 에서주기성마비 (cellular K + uptake) 가나타난다. 나 ) 횡문근세포의 calcium channel 장애가주요기전다 ) 악화요인 (1) insulin 투여 ( 특히 diabetic ketoacidosis 치료시 ) (2) Uncontrolled hyperglycemia ( 탄수화물의과다복용 ) : 체내 catecholamine 분비 (3) β2-adrenergic agonist 투여 : cellular K uptake, 췌장 β islet 의 insulin 분비유발 (4) K + 섭취는급성치료에사용, 예방에는효과가없음 (5) 예방 : acetazolamide, dichlorphenamide, triamterene, spironolactone (6) 정상칼륨 - 고칼륨혈성주기적마비도있기때문에의심이되더라도 K + level 을확인후투여하여야함. 2. 고칼륨혈증 (Hyperkalemia) 1) 정의 : K + >5.0 meq/l 2) 임상양상 : 상행성근력저하-이완성사지마비, 호흡마비, 심부건반사 (DTR) 감소, 감각이상 (paresthesia) 혼미, 부정맥
분과 619 3) 원인 Ⅰ. 신부전 Ⅱ. 원위부뇨량감소 ( 즉, 유효순환혈액량감소 ) Ⅲ. 칼륨분비감소 A. Na- 재흡수장애 1. 원발성저알도스테론증 : 부신결핍증부신효소결핍증 (21-hydroxylase, 3β-hydroxysteroid dehydrogenase. corticosterone methyl oxidase) 2. 이차성저알도스테론증 : 저레닌혈증약물 (ACE inhibitors, NSAIDs, heparin) 3. 알도스테론에대한저항 : pseudohypoaldosteronism 세뇨관간질질환약물 ( 칼륨보존이뇨제, trimethoprim, pentarnidine) B. CI- 재흡수증가 (chloride shunt) 1. Gordon's syndrome 2. Cyclosporine 4) 유발약물 Common 칼륨보존이뇨제 Amiloride Triamterene Spironolactone NSAIDs Cyclosporine Tacrolimus (FK-506) Heparin ACE-inhibitor Angiotensin II receptor blockers Pentamidine Sulfamethoxazole-trimethoprim (high-dose therapy) Less Common Cationic arnino acids Arginine Lysine β-adrenergic antagonists Succinylcholine Digitalis (poisoning) Fluoride (poisoning) Lithium (toxicity) 5) 고칼륨혈증의감별진단을위한임상적접근방법가 ) 고칼륨혈증의 EKG 소견 (1) 5.5<K + <6 meq/l : peaked T (2) 6<K + <7 meq/l : prolonged PR, QRS widening (3) 7<K + <7.5 meq/l : P wave loss
620 내과전공의를위한진료지침 (3) K + 8 meq/l : sine wave pattern, ventricular fibrillation, cardiac standstill 나 ) EKG 변화가고칼륨혈증이의심되면, 검사결과를기다리지말고즉시치료하는것이원칙 그림 2. 고칼륨혈증의진단적접근. Harrison's Principles of Internal Medicine. 2007:17th ed.284 6) 치료가 ) 가성고칼륨혈증제외나 ) 심전도확인다 ) 급성치료 (1) 고칼륨에의한막독성억제 : 심전도상에서유의한이상 (widening of the QRS complex or loss of P waves) 이있는경우처치함 (peaked T 만있는경우는제외 ). Calcium gluconate 1 A (10% solution 10 ml) IV slowly ( 응급치료 : 1-3 분, 30 분간지속 ) Calcium chloride (10% solution) 인경우 5 ml IV 5 분내에심전도상의호전이없는경우반복가능함. Digoxin 치료를받고있는경우 calcium mixed in 100 ml of 5% dextrose 에천천히 infusion
분과 621 (2) 세포내로 K + 이동 : K + >6.5 ( 혈액투석을하고있으면서심전도의이상이없는만성고칼륨혈증환자제외 ) Regular Insulin 10-20 unit + 50% glucose (50 ml) IV bolus 투여후 10% dextrose at 50 ml/min 속도로주입하면서한시간마다혈당체크함. 15-30 분내반응, 수시간지속 Albuterol (5 mg/ml) 10 to 20 mg neubulized over 10 min (metered dose inhaler 도사용가능, 20-30 분에반응 ) 30 분에반응, 2 시간동안지속, 천식환자치료용량의 8 배 말기신부전환자에서는 40% 에서효과가감소되어있음. (3) 직접체내 K + 제거 혈액투석 : 상기보존적치료로교정이되지않거나말기신부전환자인경우, 세포손상으로많은양의칼륨이분비되는경우 Calcium polystyrene sulfonate (15-30 g) K + <6 meq/l, 증상이없고심전도변화가없는경우 급하지않은치료시에처방함 : 1-2 시간후작용 아가메이트젤리, 카리메이트, 카리메이트과립, 칼리테이커, 카슈트산 Kallimate 20 gm+ns 200 cc mix enema (1-2 시간작용, 4 시간마다반복가능 ) Sodium bicarbonate : 산증이없는경우효과미미함. 45 meq (1 amp of 7.5 percent solution) 5 분간천천히정맥주사 ( 단, 칼슘과같이투여하지않을것 ) 심한대사성산증이있는경우 ph 를교정하기위하여투여함. Loop diuretic : 라식스 (furosemcide) 20 to 40 mg IV. 신부전이있는경우더많은용량이필요함. 리 ) 만성치료 원인이되는약제중단 저칼륨식이 : 칼륨섭취량을 60 meq/day 미만으로함. 산증을교정함. 이뇨제 : loop diuretic, thiazides (hypokalemic hypochloremic metabolic acidosis) Mineralocorticoids-fludrocortisone (0.4-1.0 mgper day) fludrocortisone, Florinef
622 내과전공의를위한진료지침 칼슘, 인, 마그네슘대사장애 칼슘, 인, 마그네슘은이가이온 (divalent ion) 이고, 혈중칼슘, 인, 마그네슘농도의이상은종종동시에발생한다는공통점이있다. I. 칼슘대사장애 1. 저칼슘혈증 혈중칼슘의 40-45% 는단백질 ( 주로알부민 ) 에결합되어있다. 저알부민혈증에의한저칼슘혈증은총혈중칼슘농도는감소하지만이온화칼슘 (ionized calcium) 농도는정상이다. 그러나진성저칼슘혈증 (true hypocalcemia) 은혈중이온화칼슘농도가감소한다. 1) 원인진성저칼슘혈증은 1 혈중칼슘의소실, 2 장 (gut) 이나뼈 (bone) 에서혈중으로칼슘유입의감소에의해발생한다. 그러나혈중칼슘농도는주로부갑상샘호르몬 (PTH) 와비타민 D 에의해조절되므로, 지속적인저칼슘혈증은 PTH 나비타민 D 의이상에의해발생한다 ( 표 1). 표 1. 진성저칼슘혈증의원인 1. 혈중칼슘의소실 1) 혈관밖조직에침착 (1) 신부전, 횡문근융해증, 종양용해증후군등에의한고인산혈증 (2) 급성췌장염 (3) 유방암이나전립샘암등에의한뼈형성전이 (4) 부갑상샘절제술후에발생하는 hungry bone syndrome 2) 혈관내결합 (1) 구연산, 젖산, EDTA (2) 급성호흡성알칼리증 2. 장이나뼈에서혈중으로칼슘유입의감소 1) 부갑상샘기능저하 (1) PTH 분비감소 1 부갑상샘이수술후제거되어발생 2 특발성부갑상샘기능저하 (2) 종말기관저항성 1 가성부갑상샘기능저하 2 저마그네슘혈증
분과 623 표 1. 계속 2) 비타민 D 결핍 (1) 비타민 D 섭취나자외선에의한피부합성장애 1 비타민 D 섭취부족 2 위장관흡수장애 3 햇볕 ( 자외선 ) 에노출기회가적은사람 (2) 칼시페디올결핍 1 간에서칼시페디올로전환장애 : 심한간질환 2 cytochrome p-450 을항진시키는약물 : phenobarbital, phenytoin 과같은항경련제복용음주 3 비타민 D 결합단백질의소실 : 신증후군 (3) 칼시트리올로전환장애 1 만성신부전 2 비타민 D 의존구루병 3) 패혈증 가 ) 혈중칼슘의소실혈중이온화칼슘은혈관밖조직에침착 (extravascular deposition) 하거나혈관내결합 (intravascular binding) 에의해소실된다. (1) 혈관밖조직에침착신부전, 횡문근융해증 (rhabdomyolysis), 종양용해증후군 (tumor lysis syndrome) 등에의한고인산혈증 (hyperphosphatemia) 은혈관밖조직에인산칼슘 (clacium phosphate) 이침착하여저칼슘혈증을초래한다. 만성신부전의경우에는고인산혈증뿐만아니라칼시트리올 (calcitriol) 감소가저칼슘혈증의주요원인이다. 급성췌장염은복강에칼슘비누 (soap) 가침착하여저칼슘혈증을초래한다. 유방암이나전립샘암등에의한뼈형성전이 (osteoblastic metastasis) 는전이된종양에칼슘이침착하여저칼슘혈증을초래한다. 부갑상샘절제술후에발생하는 hungry bone syndrome 도뼈에칼슘침착이증가하여저칼슘혈증을초래한다. (2) 혈관내결합구연산 (citrate), 젖산 (lactate), EDTA 등은혈관내에서칼슘과결합하여총혈중칼슘농도는변함없지만이온화칼슘농도는감소한다. 급성호흡성알칼리증도알부민에칼슘결합이
624 내과전공의를위한진료지침 증가하여비슷한결과를초래한다. 수혈에의한구연산은간과에서빨리대사되어별로문제가되지않는다. 그러나간부전이나신부전에서는구연산대사가지연되어문제가될수있다. 젖산은쇼크나패혈증에서관찰될수있다. EDTA 는중금속중독치료제로급격히이온화칼슘농도가감소하기때문에고칼슘혈증이있을때유용하다. 나 ) 장이나뼈에서혈중으로칼슘유입의감소 PTH 나비타민 D 의감소에의해장이나뼈에서혈중으로칼슘유입이감소하여저칼슘혈증이발생한다. (1) 부갑상샘기능저하 (hypoparathyroidism) PTH 생리작용의감소는 PTH 분비감소나종말기관 (endorgan) 반응감소에의해초래된다. PTH 분비감소는부갑상샘이수술후제거되어발생되는경우가가장많다. 특발성부갑상샘기능저하 (idiopathic hypoparathyroidism) 는산발적으로발생할수도있지만다분비선증후군 (polyglandular syndrome) 의일부분으로발생하는경우도있다. 종말기관반응감소, 즉종말기관저항성 (end-organ resistance) 은가성부갑상샘기능저하 (pseudohypoparathyroidism) 에서관찰되고, PTH 분비가정상이거나증가된다. 저마그네슘혈증 (hypomagnesemia) 이저칼슘혈증을유발하는기전은여러가지이다. 혈중마그네슘이 0.8mEq/L (1.0 mg/dl) 미만인경우에 PTH 의뼈에작용이감소한다. 그러나더심한저마그네슘혈증의경우에는 PTH 분비감소가발생한다. 가령위장관흡수장애 (malabsorption) 와알코홀중독에서관찰되는저칼슘혈증은칼슘투여만으로는호전되지않고마그네슘을투여한후에교정된다. (2) 비타민 D 결핍 (vitamin D deficiency) 비타민 D 섭취에서대사과정까지어느단계에서문제가있어도비타민 D 결핍이발생할수있다. 첫째, 인체에비타민 D 공급은비타민 D 섭취와자외선에의한피부합성에의해이루어진다. 그러므로비타민 D 결핍은비타민 D 섭취부족, 위장관흡수장애, 햇볕 ( 자외선 ) 에노출기회가적은사람에게발생한다.
분과 625 둘째, 인체에공급된비타민 D 는간에서칼시페디올 (calcifediol; 25-hydroxyvitamin D) 로전환된다. 그러므로심한간질환이있는경우에이과정에문제가발생한다. 또한시토크롬 (cytochrome) p-450 을항진시키는약물을사용하면칼시페디올을비활성물질로대사처리한다. 그러므로 phenobarbital, phenytoin 과같은항경련제복용과음주등은저칼슘혈증을초래한다. 신증후군에서는비타민 D 결합단백질의소실에의해저칼슘혈증이발생한다. 셋째, 비타민 D 대사의마지막단계로에서칼시트리올 (calcitriol; 1,25-dihydroxyvitamin D) 로전환된다. 칼시트리올생성장애가있는만성신부전이나비타민 D 의존구루병 (vitamin D-dependent rickets) 에서저칼슘혈증이발생한다. 폐혈증의경우칼시트리올과 PTH 의감소, 종말기관저항성, 저마그네슘혈증등이복합적으로작용하여저칼슘혈증이발생한다. 2) 진단적접근방법만성신부전이나횡문근융해증, 종양용해증후군등에의한고인산혈증과같이원인이분명한경우도있지만그렇지않은경우에는다음과같은단계로진단에접근한다. 가 ) 혈장이온화칼슘을측정한다. 혈장이온화칼슘을직접측정하는것이여의치않을때에는혈중알부민농도 1.0 g/dl 감소에칼슘농도 0.8 mg/dl 감소하는것으로보정 (corrected calcium) 하여평가한다. 나 ) 진성저칼슘혈증이확인되면다음과같은검사를시행한다. (1) 혈장및소변의인산, 크레아티닌농도 (2) 혈장마그네슘농도 (3) 혈장아밀라아제농도 (4) 상기검사로진단이분명치않으면혈장 PTH, 비타민 D 대사물질 ( 칼시페디올, 칼시트리올 ) 농도를측정한다. 다 ) 저마그네슘혈증이존재하면우선교정한다. 저칼슘혈증의원인으로신부전, 급성췌장염, 세포용해증후군 (cell lysis syndrome) 등이존재하지않는다면가능한진단은 PTH 혹은비타민 D 감소이다. 그러나그결과는며칠이소요되므로저마그네슘혈증의존재유무를확인하고, 존재한다면즉시교정한다.
626 내과전공의를위한진료지침 라 ) 혈장및소변의인산, 크레아티닌농도, PTH, 비타민 D 대사물질 ( 칼시페디올, 칼시트리올 ) 농도측정결과를해석한다. (1) PTH 감소혹은 inappropriately low PTH 분비감소에의한부갑상샘기능저하이다. 가령저칼슘혈증, 고인산혈증의원인으로신부전이나세포용해증후군이존재하지않는다면가능한진단은부갑상샘기능저하이거나가성부갑상샘기능저하이다. 이들의감별은혈장 PTH 감소여부이다. 정상적으로저칼슘혈증이있으면 PTH 분비가증가하므로혈장 PTH 가정상이어도부갑상샘기능저하가있다고판단할수있다. (2) PTH 증가혈중칼슘의소실이나비타민 D 결핍등에의한이차성부갑상샘기능항진이다. 가령저칼슘혈증과저인산혈증이있을때인산분획배설률 (filtered excretion of phosphate; FE phos={u phos/ P phos U cr/p cr} 100) 이 5% 이상이면가장가능한진단은비타민 D 결핍에의한이차성부갑상샘기능항진이다. - 혈장칼시페디올농도감소저칼슘혈증의원인으로음식섭취상태, 위장관흡수장애, 간질환, 항경련제복용, 신증후군등을생각해볼수있다. - 혈장칼시페디올농도증가혹은정상칼시트리올농도가감소되어있으면저칼슘혈증의원인으로신부전이나제 1 형비타민 D 의존구루병이가능하고, 칼시트리올농도가증가되어있다면제 2 형비타민 D 의존구루병일가능성이크다. 3) 치료저칼슘혈증의치료는저칼슘혈증의심한정도와원인에따라다르다. 칼슘단독투여보다는원인질환치료가중요하다. 가 ) 경증무증상저칼슘혈증혈장이온화칼슘이 3.2 mg/dl 이상이면원인치료하고식이칼슘섭취증가로잘조절된다. 부갑상샘기능저하가있는만성저칼슘혈증은경구칼슘 (1000-1500 mg/day) 과비타민 D(vitamin D 2 or D 3 25,000-100,000 U/day or calcitriol 0.25-2 μg/day) 로치료한다. 그러나고칼슘뇨, 신결석, 신손상위험성에유념해야한다. thiazide 이뇨제사용으로위험성을줄일
분과 627 수있지만고칼슘혈증이발생할수있다. 나 ) 증상이있는저칼슘혈증증상이있는저칼슘혈증은응급으로치료해야한다. 증상은혈장이온화칼슘이 2.8 mg/dl 미만이면발현되기시작한다. 관찰되는임상소견으로는신경근육과민성 ( 감각이상, 강직, Chvostek's sign, Trousseau's sign) 과심장혈관이상 ( 저혈압, 서맥, 심근수축장애, QT 간격연장 ) 이있다. (1) 칼슘은 10% calcium gluconate 10 ml ( 칼슘 90mg) 를수액 (5% dextrose or 0.9% NaCl) 50mL 에섞어서 5 분이상주입하고, 이어서 10% calcium gluconate 100 ml ( 칼슘 900 mg) 를수액 (5% dextrose or 0.9% NaCl) 1000 ml 에섞어서 24 시간동안투여한다 (0.5-1.5 mg/kg/h). 탄산칼슘결정체가형성될수있기때문에수액에중탄산염 (bicarbonate) 이포함되지않도록주의한다. 또한심한고인산혈증이있는경우에는인산칼슘결정체가형성될수있기때문에고인산혈증을교정한후에투여한다. (2) 저마그네슘혈증이동반되어있다면교정한다. 2. 고칼슘혈증고알부민혈증 ( 심한탈수 ) 이나칼슘결합파라단백질 (paraprotein) 의증가 ( 다발성골수종 ) 에의한고칼슘혈증은총혈중칼슘농도는증가하지만이온화칼슘농도는정상이다. 이러한현상을가성고칼슘혈증 (pseudohypercalcemia) 라고한다. 그러나진성고칼슘혈증 (true hypercalcemia) 은혈중이온화칼슘농도가증가한다. 1) 원인진성고칼슘혈증은혈중으로의칼슘유입이소변으로의칼슘유출보다많을때발생한다. 혈중으로칼슘유입의주요경로는뼈와위장관이다. 따라서고칼슘혈증의원인을 1 위장관칼슘흡수의증가, 2 뼈흡수 (bone resorption) 의증가, 3 기타로분류하는것이편리하다 ( 표 2).
628 내과전공의를위한진료지침 표 2. 진성고칼슘혈증의원인 1. 위장관칼슘흡수의증가 1) 다량의칼슘섭취칼슘유출이감소한상태 (milk-alkali syndrome) 에서다량의칼슘섭취 2) 과비타민 D 증 (1) 비타민 D 과다섭취 (2) 비타민 D 생성증가 ; 만성육아종성질환, 사르코이드증, 악성림프종, 말단비대증 2. 뼈흡수의증가 1) 일차성부갑상샘기능항진 2) 악성종양 3) 기타 (1) 갑상샘기능항진 (2) 부동 (immobilization) (3) 파제트병 (4) 과비타민 A 증 3. 기타 1) 장기간리튬치료 2) thiazide 이뇨제 3) 크롬친화세포종 4) 부신기능부전 가 ) 위장관칼슘흡수의증가소장에서칼슘흡수는비타민 D 에의해촉진되는능동적흡수와다량의칼슘섭취 ( 고농도칼슘 ) 에의한수동적흡수가있다. (1) 다량의칼슘섭취다량의칼슘섭취로혈중칼슘농도가상승하면 PTH 와칼시트리올생성을억제하기때문에다량의칼슘섭취단독으로고칼슘혈증을지속하는것은어렵다. 그러나소변으로의칼슘유출이감소한상태 ( 만성신부전, milk-alkali syndrome) 에서칼슘섭취를많이하면고칼슘혈증을유발할수있다. (2) 과비타민 D 증 (hypervitaminosis D) 과비타민 D 증은비타민 D 과다섭취에의한것과체내비타민 D 생성증가 ( 만성육아종성질환, 사르코이드증, 악성림프종, 말단비대증 ) 에의한것이있다. 나 ) 뼈흡수의증가일차성부갑상샘기능항진과악성종양이두가지주요원인이다. 갑상샘기능항진환자의 15-20% 에서고칼슘혈증이발생하지만그
분과 629 정도는심하지않고 β- 차단제투여로교정된다. 그밖에부동 (immobilization), 파제트병 (Paget's disease), 과비타민 A 증 (hypervitaminosis A) 등이있다. 다 ) 기타장기간리튬치료 ( 칼슘에의한 PTH 분비억제기준점상승 ), thiazide 이뇨제 ( 소변으로의칼슘배설감소 ), 크롬친화세포종 (pheochromocytoma)( 부갑상샘기능항진동반 ; MEN, type II), 부신기능부전 (adrenal insufficiency) 등이있다. 2) 진단적접근방법일차성부갑상샘기능항진과악성종양이고칼슘혈증의주요 (80-90%) 원인이다. 비교적건강하게지내는사람에서고칼슘혈증의원인은일차성부갑상샘기능항진일가능성이많고, 입원환자에서는악성종양일가능성이많다. 가 ) 혈중이온화칼슘농도를측정하여진성고칼슘혈증을확인한다. 나 ) 병력, 진찰, 흉부 X 선 ( 암, 사르코이드증 ) 및검사소견 ( 다발성골수종 ) 으로진단할수있다. 다 ) PTH 측정을더하면더욱정확하게진단할수있다. (1) PTH 상승 ( 혹은 inappropriately high ) 진단은거의항상일차성부갑상샘기능항진이다. (2) PTH 감소진단은거의대부분악성종양이다. 라 ) 만약진단이여전히불확실하다면비타민 D 대사물질 ( 칼시페디올, 칼시트리올 ) 농도를측정한다. 3) 치료가 ) 경증의무증상고칼슘혈증즉각적인치료는필요없고원인질환을치료한다. 나 ) 증상을수반하는고칼슘혈증원인과무관하게즉각적인조치를요한다. (1) 수액공급 4-6 리터생리식염수를 24 시간동안정맥주사한다. 필요시 furosemide 를투여하여나트륨과칼슘배설을증가시킨다. (2) 뼈흡수억제제 ( 비스포스포네이트 ) 부갑상샘기능항진이나악성종양과같이뼈흡수가증가되어있는경우에사용한다. Zoledronic acid (4 mg i.v. over 30 min),
630 내과전공의를위한진료지침 pamidronate (60-90 mg i.v. over 2-4 h), etidronate (7.5 mg/kg/day for 3-7 days) 등을사용한다. 작용시작은 1-3 일내에일어나고, 효과는 60-90% 의환자에서혈중칼슘농도가정상화된다. 효과가탁월하기때문에칼시토닌이나 plicamycin 을사용하게되는경우는드물다. (3) 칼시토닌위급한고칼슘혈증의경우첫 24 시간동안수액공급과비스포스포네이트로효과를기다리면서 6-12 시간마다 2-8 U/kg i.v. (s.c. or i.m.) 투여할수있다. (4) 글루코코르티코이드 (glucocorticoid) 과비타민 D 증에의한고칼슘혈증과일부암에유용하다. 경정맥 hydrocortisone (100-300 mg/day) 이나경구 prednisolone (40-60 mg/day) 을사용한다. (5) 투석신부전이있을경우에혈액투석치료를고려한다. II. 인산대사장애 혈중인산농도의정상범위는 2.5-4.5 mg/dl (0.80-1.44 mmol/l) 이다. 1. 저인산혈증 입원환자의약 10-15% 에서저인산혈증 (<2.5 mg/dl) 이관찰된다. 일부에서증상이나타나는심한저인산혈증 (<1.0 mg/dl) 이발생한다. 1) 원인저인산혈증은 1 세포외액인산의세포내로재분포, 2 장관흡수감소, 3 요중배설증가에의해발생한다 ( 표 3). 표 3. 저인산혈증의원인 1. 세포외액인산의세포내로재분포 1) 인슐린이나당분투여 2) 급성호흡성알칼리증 3) Hungry bone syndrome 2. 장관흡수감소 1) 섭취감소 2) 인결합제 ( 알루미늄이나마그네슘이함유된제산제 ) 복용
분과 631 표 3. 계속 3) 지방변및만성설사 3. 요중배설증가 1) 부갑상샘기능항진증 2) 비타민 D 저항구루병 3) Hereditary hypophosphatemic rickets with hypercalciuria 4) Fanconi syndrome 5) 기타 (1) 삼투성이뇨 : glycosuria (2) 근위세관에작용하는이뇨제 : acetazolamide (3) 급성체액증가 (4) 만성알코올남용 가 ) 세포외액인산의세포내로재분포 (1) 인슐린이나당분투여인슐린이나당분투여로해당작용 (glycolysis) 이촉진되고, 간이나근육에서인함유탄수화물형성이증가한다. 그결과혈중인산농도는감소한다. 특히인산결핍이동반되는당뇨병성케톤산증이나영양실조알코홀중독 (malnourished alcoholics) 에서인슐린이나당분투여는심한저인산혈증을초래한다. (2) 급성호흡성알칼리증세포내 ph 상승은해당작용을활성화시킨다. 입원환자에서관찰되는심한저인산혈증의가장흔한원인이다. (3) Hungry bone syndrome 부갑상샘절제술이나갑상샘절제술후에뼈에서칼슘과인의침착이증가하여심한저칼슘혈증과저인산혈증이발생한다. 나 ) 장관흡수감소 (1) 섭취감소섭취감소단독으로는심한저인산혈증이잘발생하지않는다. 섭취감소와만성설사가동반되어있을때, 기아 (starvation) 상태에서다시섭취를시작할때종종심한저인산혈증이발생한다. (2) 인결합제 ( 알루미늄이나마그네슘이함유된제산제 ) 복용 (3) 지방변 (steatorrhea) 및만성설사다 ) 요중배설증가이체내인산균형에중요한역할을한다. 사구체에서여과된
632 내과전공의를위한진료지침 인산의 60-70% 가근위세관 (proximal tubule) 에서, 10-15% 는원위세관 (distal tubule) 에서재흡수된다. 이러한재흡수를조절하는 2 가지주요요소는혈중인산농도와부갑상샘호르몬이다. 고인산혈증이나부갑상샘호르몬은인산배설을증가시킨다. 저인산혈증이있으면인산재흡수를증가시켜인산배설이감소하지만, 부갑상샘기능항진이나세관결함이있는경우에인산배설이증가한다. (1) 부갑상샘기능항진증 (2) 비타민 D 저항구루병 (vitamin D-resistant rickets) (3) Hereditary hypophosphatemic rickets with hypercalciuria (4) Fanconi syndrome (5) 기타 ; 삼투성이뇨 (glycosuria), 근위세관에작용하는이뇨제 (acetazolamide), 급성체액증가, 만성알코올남용 2) 진단가 ) 저인산혈증의원인진단은종종병력으로알수있다. 나 ) 원인이불분명한경우에요중인산배설 (24 시간인산배설량, FE phos) 을측정하여감별한다. (1) 요중인산배설감소저인산혈증에적절한반응 (renal phosphate retention) 이다. 24 시간인산배설량 <100 mg, FEPHOS<5% 이관찰된다. 원인감별진단으로세포외액인산의세포내로재분포와장관흡수감소가있다. (2) 요중인산배설증가저인산혈증에부적절한반응 (renal phosphate wasting) 이다. 24 시간인산배설량 >100 mg, FEPHOS>5% 이관찰된다. 원인감별진단으로부갑상샘기능항진과세관결함이있다. 3) 치료 (1) 혈중인산농도가 1.5 mg/dl 이상인경우에는대부분무증상이므로인산투여는필요하지않고원인질환치료로충분하다. (2) 증상이있거나만성적으로인산소실이있는경우에는인산을보충한다. 경정맥인산투여는칼슘과결합하여침전물을형성하는부작용 ( 저칼슘혈증, 신부전, 부정맥 ) 을초래할수있기때문에경구인산투여가우선이다. 1 경구인산투여는하루 750-2000 mg 을분할투여한다. 2 경정맥인산투여는최대 2.5 mg (0.08 mmol)/kg/6hours 를넘지
분과 633 않도록하고혈중인산농도가 2.0 mg/dl 에도달하면경구투여로전환한다. 2. 고인산혈증 1) 원인인산섭취량이 2-3 배이상 (up to 4000 mg/day) 증가해도요중인산배설이증가하여혈중인산농도는정상범위로잘유지된다. 그러나세포외액 (ECF) 으로인산유입량이요중배설량을초과하면고인산혈증이발생한다. 이와같은경우는 1 급성으로다량의인산부하, 2 만성신부전, 3 근위세관에서인산재흡수증가와같은 3 가지상황에서발생한다 ( 표 4). 표 4. 고인산혈증의원인 1. 급성으로다량의인산부하 1) 내인성 (endogenous) 종양용해증후군, 횡문근융해증, 용혈, 저장혈액수혈 2) 세포내부에서세포외액으로인산이동젖산산증, 당뇨병성케톤산증 3) 외인성 (exogenous) 다량의인산함유하제복용 2. 신부전 3. 근위세관에서인산재흡수증가 1) 부갑상샘기능저하증 2) 말단비대증 3) 갑상샘항진증 4) 비스포스포네이트 (bisphosphonate) 투여 4. 가성고인산혈증 1) 파라단백혈증 (paraproteinemia) (1) 다발성골수종 (2) 단세포군감마글로불린병증 (monoclonal gammopathy) 가 ) 급성으로다량의인산부하 (1) 내인성 (endogenous) 종양용해증후군, 횡문근융해증, 용혈, 저장혈액수혈 (2) 세포내부에서세포외액으로인산이동젖산산증 (lactic acidosis), 당뇨병성케톤산증 (3) 외인성 (exogenous)
634 내과전공의를위한진료지침 다량의인산함유하제 (laxatives) 복용나 ) 신부전사구체여과율 (GFR) 이 20-25 ml/min 미만으로감소하면고인산혈증이발생한다. 다 ) 근위세관에서인산재흡수증가 (1) 부갑상샘기능저하증 (2) 말단비대증 (3) 갑상샘항진증 (4) 비스포스포네이트 (bisphosphonate) 투여라 ) 가성고인산혈증 (pseudohyperphosphatemia) 다발성골수종이나단세포군감마글로불린병증 (monoclonal gammopathy) 과같은파라단백혈증 (paraproteinemia) 이있을때혈중인산농도가실제보다높게측정된다. 가성고인산혈증은교정할필요가없다. 2) 치료 (1) 저칼슘혈증증상을동반하는심한급성고인산혈증은신기능이정상이면생리식염수를투여하여인산배설을촉진한다. 탄산탈수효소억제제 (carbonic anhydrase inhibitor) 인 acetazolamide 15 mg/kg 를 4 시간마다투여하는방법도있다. 신기능이저하되어있으면혈액투석이필요할수있다. (2) 만성신부전에서관찰되는만성고인산혈증은저인산식이와인산결합제복용으로치료한다. III. 마그네슘대사장애 혈중마그네슘농도의정상범위는 1.7-2.1 mg/dl (0.70-0.85 mmol/l, 1.4-1.7 meq/l) 이다. 1. 저마그네슘혈증입원환자의약 12% 까지저마그네슘혈증이관찰된다. 중환자실에서는약 60-65% 까지빈도가증가한다. 1) 원인저마그네슘혈증발생의 2가지주요기전은위장관소실과신소실이다 ( 표 5). 혈장과뼈, 세포의마그네슘교환이신속하게이루어지지않기때문에비교적적은량의마그네슘소실로도저마그네슘혈증이발
분과 635 생할수있다. 표 5. 저마그네슘혈증의원인 1. 위장관소실 1) 소장질환 : 설사, 흡수장애, 지방변, 소장우회수술 2) 급성췌장염 2. 신소실 1) 이뇨제 : furosemide, thiazide 2) 세포외액체액량증가 ; 일차성고알도스테론혈증 3) 알코올 4) 고칼슘혈증 5) 신독성약물 : aminoglycoside, amphotericin B, cisplatin, cyclosporin 6) 헨레고리기능장애 : 급성세뇨관괴사이뇨기, 신이식, postobstructive diuresis, Gitelman syndrome 7) Primary renal magnesium wasting 3. 기타 1) 수술후 2) Hungry bone syndrome 가 ) 위장관소실 (1) 소장질환 : 설사, 흡수장애, 지방변, 소장우회수술 (2) 급성췌장염나 ) 신소실 (1) 이뇨제 : furosemide, thiazide (2) 세포외액체액량증가 : 일차성고알도스테론혈증 (3) 알코올 (4) 고칼슘혈증 (5) 신독성약물 : aminoglycoside, amphotericin B, cisplatin, cyclosporin (6) 헨레고리기능장애 : 급성세뇨관괴사이뇨기, 신이식, postobstructive diuresis, Gitelman syndrome (7) Primary renal magnesium wasting 다 ) 기타 (1) 수술후 (2) Hungry bone syndrome 2) 진단가 ) 만성설사, 저칼슘혈증, 난치성저칼륨혈증, 심실성부정맥등이있을때저마그네슘혈증가능성을생각한다.
636 내과전공의를위한진료지침 나 ) 저마그네슘혈증이확인되면병력으로부터원인을추정해본다. 다 ) 원인이불분명한경우에는요중마그네슘배설 (24 시간마그네슘배설량, FE Mg) 을측정하여감별한다. FE Mg={U Mg/(0.7 P Mg) U cr/p cr} 100 0.7 P Mg 에서 0.7 의의미는혈중마그네슘의 70% 는단백질 ( 주로알부민 ) 에결합되지않고사구체에여과될수있는형태로존재한다. 저마그네슘혈증에정상적인반응은요중마그네슘배설량이감소하는것이다. 그러나 24 시간마그네슘배설량 >10mg, FE Mg> 2.5% 인경우에는마그네슘의신소실을의미한다. 3) 치료가 ) 마그네슘투여경로는임상소견의중증도에따라결정한다. (1) 위급한상황 (hypocalcemic-hypomagnesemic tetany or hypomagnesemichypokalemic ventricular arrhythmia) 에서는신기능이괜찮다면마그네슘 (MgCl 2) 100 meq 를경정맥으로 24 시간동안투여한다. 혈중마그네슘농도 >1.0 mg/dl 를유지하기위해필요하면투여를계속한다. (2) 무증상인경우에는마그네슘을경구투여한다. (3) 칼슘, 칼륨, 인산등의결핍이동반되어있는지를확인하여필요시보충한다. 나 ) 가능하면원인을교정한다. 이뇨제 (furosemide, thiazide) 에의한저마그네슘혈증에서이뇨제를중단할수없으면칼륨보전이뇨제 (amiloride) 를사용한다. amiloride 는마그네슘재흡수를증가시키는효과가있으므로마그네슘의신소실이지속되는경우에도움이될수있다. 2. 고마그네슘혈증 1) 원인고마그네슘혈증은 1 신부전, 2 다량의마그네슘부하와같은 2가지상황에서발생한다. 다량의마그네슘부하가발생하는경우는자간증치료를위한경정맥마그네슘투여, 마그네슘함유설사제복용, 마그네슘함유관장약의대장내투여등이있다 ( 표 6). 2) 치료심한고마그네슘혈증은주의하면예방가능하다. 그렇지만고마그네슘혈증이발생한경우에는신기능이괜찮다면마그네슘투여를중단
분과 637 하고경정맥수액공급 (isotonic saline solutions with loop-acting diuretics) 으로급격히호전된다. 신부전이있다면투석으로치료한다. 심각한증상이동반된고마그네슘혈증의경우에투석치료를기다리는동안상황이긴급하면칼슘을경정맥으로투여 [10% calcium gluconate 10-20 ml ( 칼슘 90-180 mg) 를 5-10 분이상주입 ] 하면칼슘의마그네슘길항제 (antagonist) 효과로마그네슘의독성을완화시킬수있다. 표 6. 고마그네슘혈증의원인 1. 신부전 2. 다량의마그네슘부하 1) 경정맥마그네슘투여 2) 마그네슘함유설사제복용 3) 마그네슘함유관장약의대장내투여 3. 기타 1) Hypercatabolic states 2) Deep Sea water poisoning 이뇨제 1. 이뇨제의작용기전이뇨제는염분과수분을몸밖으로배출하는작용을하는약물로염분의배설양은사구체를통한여과량과세뇨관에서재흡수된양의차이로결정된다. 정상적으로여과된소디움의 99% 이상이세뇨관에서재흡수된다. 모든이뇨제는의소디움과물의분비를촉진시키지만각각작용부위와효과, 작용기전이다르므로환자에맞는이뇨제의선택이중요하겠다. 예를들어신기능이저하되어있는환자에게서는다른이뇨제는반응을하지않기에고리이뇨제를처방해야하고간경화가있는환자에서는이차적인고알도스테론증을가지고있으므로알도스테론억제제를써야한다. 1) 삼투이뇨제 (Mannitol) 가 ) 자유롭게사구체를통과한후에재흡수가되지않고세뇨관에존재하면서삼투압의차이로인한이뇨를유발함. 나 ) 적응증 (1) 안압강하
638 내과전공의를위한진료지침 (2) 두개내압강하 (trauma, tumors, neurosurgical proceedures) (3) Dialysis disequilibrium 다 ) 부작용 (1) 급성의경우 dilutional metabolic acidosis 와 hyponatremia (2) 장기적으로는상대적인물의배설이증가하여고나트륨혈증, 고칼륨혈증유발라 ) 만니톨주사액 R 을 1-3 g/kg 을 20% 으로점적정주 (1 일최대량 : 200 g, 투여속도 : 100 ml/3-10 분 ) 2) 탄산탈수효소억제제 (Acetazolamide) 가 ) 근위세뇨관에서 carbonic anhydrase 를억제해서신세뇨관에서 bicarbonate, 수분의배설을증가시킴. 나 ) 적응증 (1) 녹내장의완화 (open angle glaucoma) (2) 부종이동반된대사성알칼리증 (3) 폐기종에서의호흡성산증의개선 (4) 고산병 (5) periodic paralysis (6) 메니에르증후군다 ) 다이아막스정 R, 졸라딘주사 R, 한불아세타졸아미드정 R 라 ) 작용시간 1 시간, 지속시간 18-25 시간, 하루사용량 500-1000 mg 마 ) 부작용 : 저칼륨혈증, 대사성산증, 신결석, nephrocalcinosis, 졸림, 피곤, 드물게골수저하 3) 헨레고리이뇨제가 ) 헨렌두꺼운상행각, 수질집합관에서 Na-K2-Cl 운반체억제나 ) 적응증 (1) 심부전, 심한간경화, 신부전인경우의혈류감소, 근위세뇨관의분비감소, 레닌안지오텐신시스템의활성화등으로인하여효과를볼수있는이뇨제의용량이증가함. 간경화 : furosemide 40 mg 심부전 : furosemide 40-80 mg 신증후군 : furosemide 120 mg 중증신부전 (Moderate renal insufficiency) : furosemide 80 mg 심한신부전 (Severe renal insufficiency) : furosemide 200 mg (2) Furosemide (Lasix R ) continuous infusion : bolus 주사보다이뇨효
분과 639 과도좋을뿐아니라 tinnitus and hearing loss 빈도도적음. (3) Furosemide ( 라식스정 R, 후릭스정 R, 다이릭스정 R ), Ethacrynic acid, Bumetanide ( 메디카부메타니드정 R ), Torasemide ( 토르세미드정 R, 토람정 R, 토라정 R, 토르셈정 R ) 다 ) 부작용 (1) 전해질불균형 : 저칼륨혈증, 대사성알칼리증 (2) 용량의존성독성 : 이독성 (ototoxicity) (3) Idiosyncratic allergic drug reaction 4) Thiazide 계이뇨제가 ) Distal convoluted tubule diuretics 유도체나 ) 적응증 (1) 고혈압 1st line 치료제 (2) Hypercalciuria 동반된요로결석환자의신결석생성예방 (3) 신성요붕증다 ) Hydrochlorothiazide ( 다이크로짇정 R, 디크로다이드정 R ), Metolazone ( 자록소린정 R ), Indapamide ( 다피드정 R, 나트릭스서방정 R, 후루덱스서방정 R ) 라 ) 부작용 : 저칼륨혈증, 저나트륨혈증, 저마그네슘혈증 ip;/ 5) 칼륨 - 보존이뇨제가 ) Cortical collecting tubule 에서알도스테론작용억제, Na 통로차단나 ) Spironolactone ( 알닥톤필름코팅정 R, 구주스피로닥톤정 R, 근화스피로노락톤정 R, 디우락톤정 R, 마릭톤정 R, 원진스피로노락톤정 R, 유니락톤정 R, 코러스스피로노락톤정 R ), Amiloride ( 아미로정 R, 코라식정 R ), Triamterene ( 메디카트리암텐정 R, 싼테란정 R, 한성트리암테렌정 R ) 다 ) 적응증 : 1 차성또는 2 차성고알도스테론증 ( 심부전, 간경화, 신증후군 ), 제 Ⅳ 형신세뇨관, 산혈증, 신결석및급성신부전라 ) 부작용 : 고칼륨혈증 ( 신부전, 고령, 당뇨, beta- 차단제와동시복용 ) spironolactone 의경우여성형유방, libido 감소, 발기부전, 생리불순, 다모
640 내과전공의를위한진료지침 산염기장애 1. 개요우리생체는다양한완충계에의하여수소이온농도를 40 nmol/l에서유지하도록조절된다. 각완충계의시간반응은 (1) 세포외완충계 (HCO - 3 ) 가 5-30분으로가장빠르게작용하고, (2) 호흡성보상 (30분-1시간), (3) 세포내완충계 ( 혈색소, 단백, 인 : 2-4시간 ), (4) 보상 (1-5일) 의순이다. 1) HCO 3 - /CO 2 완충계세포외액에서가장중요한완충제인 HCO 3 - 에의한완충작용은다음과같다. [CO 2] dis+h 2O H 2CO 3 H + +HCO 3 - 여기서 H 2CO 3 의농도는 CO 2 나 HCO 3 - 에비하여매우낮으므로이공식은 [CO 2] dis+h 2O H + +HCO 3 - 로단순화할수있고, 이것을질량법칙에따라정리하면 [H + ][HCO 3 - ] K a= [CO 2] dis[h 2O] 가된다. 이때 [H 2O] 는일정하므로 K a [H 2O] 를 K a' 으로대치하면 [H + ][HCO 3 - ] K a'= [CO 2] dis 가되고, 이것을다시정리하면 [K a'][co 2 - ] dis [H + ]= [HCO 3 - ] 가된다. 37, 혈장에서 K a' 은 800 nmol/l 이고, [CO 2 - ] dis 는 0.03 PCO 2 이므로 [PCO 2] [H + ]= 24 [HCO 3 - ] ( 공식 1) 로정리된다. <[H + ]= 40 nmol/l, [HCO 3 - ]= 24 meq/l, PCO 2= 40 mmhg>
분과 641 이공식은동맥혈가스검사를판단하기위한첫스텝이므로기억해두어야한다. 2) 수소이온농도계산 : ph 7.4, 40 nmol/l 를기준으로 ph 가 0.1 씩증가할때마다 0.8 씩, 0.1 씩감소할때마다 1.25 씩곱하면근사치를얻을수있다. 표 1. 수소이온농도계산 ph [H + ], nmol/l 7.8 16 7.7 20 7.6 26 7.5 32 7.4 40 7.3 50 7.2 63 7.1 80 7.0 100 6.9 125 6.8 160 3) 용어정의가 ) 산혈증 (acidemia)/ 알칼리혈증 (alkalemia) : 동맥혈의 ph 가 7.35 보다낮거나 7.45 보다높은상태, 즉혈중수소이온농도가증가혹은감소된상태를지칭한다. 나 ) 산증 (acidosis)/ 알칼리증 (alkalosis) : 혈중 ph 와무관하게산을추가하거나알칼리를추가하는병적기전을의미한다. 일반적으로산증에서는산혈증, 알칼리증에서는알칼리혈증이있겠으나혼합형산염기장애에서는일치하지않을수있다. 4) [HCO 3 - ] 와총이산화탄소량 (total CO 2 content : tco 2) 혈중 [HCO 3 - ] 를측정하는방법은통상적으로동맥혈에서 ph, PCO 2 를측정하여상기공식 1 에의거, 계산해내는간접방법과정맥혈에강산을첨가한후총이산화탄소량을측정해내는직접방법이있다. 총이산화탄소량 (tco 2 content)=[hco 3 - ]+[CO 2] dis +[H 2CO 3] 이며, 이때 [H 2CO 3] 은양이매우적으므로무시할수있다. [CO 2] dis 는 0.03PCO 2 이므로 [HCO 3 - ] = tco 2-0.03PCO 2 로계산할수있다. 정상조건에서총이산화탄소량은 25.2 (24+0.03 40) mmol/l 가된다. 5) 가스검사상주의사항및정맥혈과의비교
642 내과전공의를위한진료지침 주의사항가 ) 공기노출금지 : 공기중으로 CO 2 가소실될수있다. 나 ) 실온보관금지 : 적혈구나백혈구의 anaerobic glycolysis 에의하여 organic acid 가생성되므로 ph 나 [HCO 3 - ] 가감소될수있다. 다 ) 공기방울생성금지 : 혈액용적의 1-2% 이상되는공기방울이있을경우 PO 2 는높게, PCO 2 는낮게측정될수있다. 라 ) 과도한 heparin 금지 : 혈액용적의 5% 이내로제한 표 2. 동ㆍ정맥혈가스검사비교 ph [H + ] nmol/l PCO 2, mmhg [HCO 3 - ] mmol/l 동맥혈 7.37-7.43 37-43 36-44 22-26 정맥혈 7.32-7.38 42-48 42-50 23-27 6) 보상반응의범위계산 대사성산증 대사성알칼리증 분류일차변화보상범위 호흡성산증급성만성 호흡성알칼리증급성만성 HCO 3 - HCO 3 - PCO 2 PCO 2 - HCO 3 1 meq PCO 2 1-1.25 mmhg PCO 2 한계 : 15 mmhg - HCO 3 1 meq/l P co 2 0.7-1 mmhg PCO 2 한계 : 55 mmhg - PCO 2 10 mmhg HCO 3 - PCO 2 10 mmhg HCO 3 1 meq/l 3.5 meq/l - PCO 2 10 mmhg HCO 3 2 meq/l - PCO 2 10 mmhg HCO 3 4 meq/l 2. 산염기장애의진단적접근 1) 단계별접근방법가 ) 동맥혈가스검사는혈청전해질검사와반드시같이실시한다. 나 ) 공식 1에대입하여결과값이적절한지판단한다 : 공식 1이성립되지않을경우부적절한가스검사가시행되지않았는지점검한다.
분과 643 다 ) ph, PCO 2, HCO 3 - 의변화를보고일차성장애를판별한다. 라 ) 예상되는보상범위를계산하고범위를벗어난혼합성장애가있는지판별한다. 마 ) 산염기장애를일으킨원인을추정한다. 2) 혈청음이온간격 (anion gap : AG) 가 ) 측정되지않은음이온과양이온의차이로다음과같이계산하며대사성산증의감별에이용한다. AG = Na + -(Cl - +HCO 3 - ), 정상 12±2 mmol/l 나 ) 대사성산증이외에 AG 이증가될수있는조건 (1) 대사성알칼리증에서음이온증가 : 체액농축에의한혈청알부민증가, 알칼리증에따른알부민의음이온부하증가, ph 를정상화하기위한젖산생성 (2) 저칼륨, 저칼슘, 저마그네슘혈증등의양이온감소 : 미세한 AG 증가다 ) AG 이감소되는조건 (1) 양이온증가 : 고칼륨, 고칼슘, 고마그네슘혈증, 리튬중독, 다발성골수종등 (2) 음이온감소 : 저알부민혈증 3) 혈청 AG/ HCO 3 - : AG 이증가된대사성산증에서다른산염기장애와복합되었는지평가하는데에사용한다. AG 이증가된대사성산증단독일경우혈청 AG 의증가량과 HCO 3 - 의감소량비율은 1-2 사이이며, 1 미만일경우에는정상 AG 을보이는대사성산증, 또는호흡성알칼리증과의복합, 2 이상일경우에는대사성알칼리증, 또는호흡성산증과의복합으로생각할수있다. 4) 삼투농도차 (osmolar gap) : 혈청삼투농도는 2[Na + ] + glucose/18 + BUN/2.8 로계산하고측정한삼투농도에서이값을뺀값이 15-20 mosm/kgh 2O 보다클경우에다음의경우를생각할수있다. 가 ) 가성저나트륨혈증 (pseudohyponatremia) : 고단백혈증, 고지질혈증나 ) Na +, glucose, BUN 이외의삼투성물질축적 : mannitol, 조영제, isopropyl alcohol, ethylene glycol, ethanol, methanol, acetone 등 5) 소변음이온간격 (urine AG, UAG) : 정상음이온간격을보이는대사성산증의감별에이용된다. 소변에서측정되지않는음이온과양이온의차이로요중 NH 4 + 의배설, 즉, 집합관의산배설을반영하며, 다음의식으로계산한다.
644 내과전공의를위한진료지침 UAG = (Na + + K + ) - Cl - 정상적으로 zero 값에가깝거나양의값을가지나대사성산증이있으면집합관기능이정상일경우요중 NH 4 + 의배설이증가하여 UAG 가 -20~-50 으로음의값을보인다. 1, 4 형신세뇨관산증 (renal tubular acidosis) 과같이 NH 4 + 형성및배설의장애가있는경우양의값을보인다. NH 4 + 이 Cl - 이외의음이온과배설될때는요삼투질농도차 (Urine osmolal gap: UOG)) 를측정하는것이요중 NH 4 + 배설을반영하며, 이때요중 NH 4 + 은요삼투질농도차의 1/2 이다. 요삼투질농도차가 100 mosm/kg H 20 미만이면산배설장애를의미하며다음과같이계산한다. UOG = 측정한요삼투질농도 - 계산한요삼투질농도 계산한요삼투질농도 = 2 ([Na + ] + [K + ]) + glucose/18 + BUN/2.8 6) 소변 Cl - : 대사성알칼리증에서체액량의상태를반영하고감별진단및치료에중요하다. 일반적으로체액량결핍을동반한경우일회소변의 Cl - 농도가 15 mmol/l 미만이고이때는 NaCl 로치료가잘된다. 반면, 체액량의부족없이 Cl - 농도가 20 mmol/l 이상이면 NaCl 에반응하지않는대사성알칼리증이다. 3. 대사성산염기장애의원인 1) 대사성산증 음이온간격 (anion gap, AG) 이증가 젖산증 (lactic acidosis) 케톤산증 (ketoacidosis) : diabetic, alcoholic, starvation 독성물질 : ethylene glycol, methanol, salicylate 신부전 정상음이온간격 - Ⅰ. 소화기를통한 HCO 3 소실가. 설사나. external pancreatic, small bowel drainage 다. ureterosigmoidostomy, jejunal loop, ileal loop Ⅱ. Renal acidosis 가. 저칼륨혈증 : 1,2 형 RTA 나. 고칼륨혈증 : 4 형 RTA 를포함한원위세뇨관장애
분과 645 Ⅲ. 약물에의한고칼륨혈증 ( 신부전과동반 ) 가. amiloride, triamterene, spironolactone 나. trimethoprim 다. pentamidine 라. ACE inhibitor, angiotensinⅡ receptor blocker 마. NSAIDs 바. cyclosporine Ⅳ. 기타 2) 대사성알칼리증 - Ⅰ. HCO 3 부하 Ⅱ. 체액량결핍, 정상혈압, 저칼륨혈증, 이차성 hypereninemic hyperaldosteronism 가. 소화기 : 구토, 위액배액, villous adenoma, kayexalate와 alnminum hydroxide 병합투여나. : 이뇨제, 부종, posthypercapnea, hypercalcemia / hypoparathyroidism, lactic acidosis, ketoacidosis의회복, penicillin, carbenicillin, 마그네슘부족, 칼륨부족, Bartter's syndrome, Gitelman's syndrome Ⅲ. 체액량과다, 고혈압, 저칼륨혈증, mineralocorticoid 과다가. 고레닌 : 신동맥협착증, accelerated 고혈압, 레닌분비종양, estrogen 나. 저레닌 : 일차성 aldosteronism, 부신효소결함, 쿠싱증후군 / 병, 감초 4. 치료 1) 대사성산증가 ) 일반원칙 : ph 7.2 미만, HCO - 3 10 mmol/l 미만의심한대사성산증에서는알칼리요법을시행하되, lactic acidosis, ketoacidosis 같이체내에서대사되어 HCO - 3 를생성할수있는산증일경우에는중탄산염의투여에신중하여야한다. 나 ) 급성알칼리요법 : ph 7.2 이상의경한급성대사성산증에서는혈청 HCO3 - 의목표를 15 mmol/l로할때부족량을 (15-HCO - 3 ) 0.5 체중으로계산하여절반을 bolus로, 나머지를지속정주할수있다. ph 7.2 이하의심한급성대사성산증에서는 overshoot alkalosis를방지하기위하여 HCO - 3 의목표를 0.4 PCO 2 로계산하여같은방법으로부족량을구하고절반은 bolus로, 절반은 30분-1시간에걸쳐지속정주한다. 알칼리요법의적절성은추적가스검사로확인한다.
646 내과전공의를위한진료지침 다 ) 만성알칼리요법 : 혈청 HCO - 3 을 15 mmol/l 이상으로유지할수있도록 NaHCO 3 를하루 1-2 g 투여한다. 2) 대사성알칼리증가 ) 식염수반응성알칼리증 : 0.9%/0.45% NaCl 용액과 KCl 투여나 ) 식염수저항성알칼리증 (1) 부종상태 1 acetazolamide 2 HCl : acetazolamide로개선되지않을경우시도한다. HCl 투여량은 HCO3- 과다량으로결정하며혈청정상 HCO3-24 mmol/l를기준으로 (HCO3 - - 24) 0.5 체중으로계산한다. 0.1 N HCl을중심정맥으로 8-24시간동안투여할수있다. 3 지속성혈액여과 (2) Mineralocorticoid 과다 : amiloride, spironolactone 그림 1. 대사성산증의진단적접근
분과 647 그림 2. 정상음이온차대사성산증의감별진단
648 내과전공의를위한진료지침 그림 3. 대사성알칼리증의진단적접근 혈뇨 1. 혈뇨의정의 2-5 RBCs per high-power field 2. 혈뇨의진단혈뇨의진단은현미경으로직접확인하는방법과간접적으로간단하게확인하는방법이있다.
분과 649 1) 현미경검사 : 원심분리한소변에대한광학현미경검사에서 highpower field 당적혈구의수가 2-5 개이상인경우혈뇨로진단한다. 소변의적혈구는시간이지나면용해가되며특히희석된소변, 알칼리성소변에서는더욱용해가잘되어위음성의위험이높다. 2) Dipstick 검사 : Dipstick 검사는신체검사를비롯하여가장많이사용되는소변진단방법이다. 이방법은헤모글로빈분자의 hematin 부위가검사 strip 의 hydrogen peroxide 를분해하고 chromogenic oxygen acceptor 를산화시켜발색을일으키고발색의정도로혈뇨를진단하게된다. Hemoglobinuria, myoglobinuria 와 hypochlorite 용액 (bleach), oxidizing agents, bacterial peroxidase 등에오염된소변등에서위양성을보일수있으며, 소변내 ascorbic acid 가높을때위음성을보일수있다. 3. 혈뇨환자의임상적접근 Hematuria (-) Pyuria, WBC casts (-) Hemoglobin electrophoresis Urine cytology UA of family members 24 h urinary calcium/uric acid Proteinuria (>500 mg/24 h) Dysmorphic RBCs or RBC casts Urine culture Urine eosinophils Serologic and hematologic evaluation : blood culture, Anti-GBM Ab, ANCA, complement levels, cryoglobulins, hepatitis B and C serologies, VDRL, HIV, ASO (-) IVP +/- Renal ultrasound As indicated : retrograde pyelography or Arteriogram, or Cyst aspiration Renal biopsy (-) Cystoscopy (-) Renal CT scan Biopsy and Evaluation Open renal biopsy Follow periodic urinalysis
650 내과전공의를위한진료지침 요로결석 1. 증상결석이작거나신유두의표면이나집합관에위치하여요배출에지장을초래하지않으면증세가나타나지않는다. 그러나신우요관접합부나요관을막는경우에는심한측복부산통과늑골척추압통이나타나며혈뇨, 오심, 구토등이동반되며, 하부요관결석은빈뇨, 잔뇨감, 등의배뇨증상을동반한다. 2. 진단 특징적인증상이있으면소변검사와 KUB 를시행한다. cystine 및요산결석등의방사선투과성의결석은 KUB 에서관찰되지않는다. 확진은경정맥신우조영술 (IVP) 로이루어지나조영제사용이어려운경우 ( 신독성위험혹은요오드과민반응환자 ) 에는역행성신우조영술 (RGP) 이나조영제를사용하지않는나선식전산화단층촬영 (spiral CT) 을시행한다. 초음파는수신증을진단하는데유리하다. 3. 치료 요로결석에의한통증은매우심하므로진단되는즉시 buscopan (10-20 mg IM 혹은 IV) 등의항경련제를투여한다. 효과가없으면 demerol 을투여한다. 5 mm 이하의작은결석은 90% 이상에서자연배출되므로수액을투여하면서기다린다. 심한폐색, 감염, 심한통증, 출혈이있는경우에는결석을제거한다. 과거에는수술로제거하거나방광경하에바스켓으로제거하였으나최근에는체외충격파쇄석술 (ESWL), 경피적신쇄석술이주로이용된다. 요도관삽입 1. 요도관삽입의목적 1) 배뇨후잔뇨량측정및시간당요량측정 2) 요배양검사
분과 651 3) 방광기능측정및방사선학적검사시조영제주입 4) 요로폐쇄의치료 2. 요도관삽입시주의점 1) 요도손상을최소화한다. 2) 요로감염이발생하지않도록한다. 3. 요도관삽입방법 도관의종류는일회용도뇨나간헐적됴뇨시사용되는 Nelaton 도관과장기간도뇨에사용되는 Foley 도관두종류가있다. 1) 남성 : 음경부위를멸균제로소독한후멸균된방포를덮고소독된장갑을낀다. 한손으로음경을가볍게잡고다른손으로겸자를이용하여소독된젤리를충분히바른도관을잡고외요도구를통하여천천히삽입한다. 대개의경우전요도부를지나후요도부를접어들면서외요도괄약근이있는부위에서약간의저항이느껴지나이부위를통과하면쉽게방광내로들어간다. 2) 여성 : 여성은요도가짧고굴곡이별로없어서남성에비해간단하다. 외음부를잘소독하고음순을양쪽으로벌린후에외요도구에서약 4-5 cm 정도만전진시키면방광내에위치하게되는데약간더밀어넣는다. 단백뇨 1. 단백뇨의정의 요검사정상범위미세단백뇨단백뇨 단백 24시간요검사 * spot urine dipstick** spot urine protein to creatinine ratio 알부민 24시간요검사 spot urine albumin to creatinine ratio <150 mg/ 일 - <0.2 <30 mg/ 일 <15 μg/min <20 mg/g - 30-300 mg/ 일 20-200 μg/min 20-200 mg/g >300 mg/ 일 + >0.2 >300 mg/ 일 >200 μg/min >200 mg/g
652 내과전공의를위한진료지침 단백뇨는정상성인에서 1 일 150 mg 이하로나오며, 알부민은 1 일 30 mg 이하이며그외, 세뇨관에서분비되는 Tamm-Horsfall, 면역글로빈 A, urokinase 와여과되는 β2- 저분자글로불린, 아포단백, 효소, 펩타이드호르몬등으로구성된다. * 24시간요검사 : 정상신기능일때배출되는크레아티닌양으로검증 - 18.5-25.0 mg/kg/24시간 ( 남자 20-50세 ) 16.5-22.4 mg/kg/24시간 ( 여자 20-50세 ) 15.7-20.2 mg/kg/24시간 ( 남자 50-70세 ) 11.8-16.1 mg/kg/24시간 ( 여자 50-70세 ) ** Dipstick - 주로알부민에반응 - ph 7이상의알카리뇨, 비중 1.030 이상의농축뇨에서위양성 - 1.005 이하의희석뇨, 글로부린뇨에서위음성 - Trace~ 10-30 mg/day - 1+ ~100 mg/day - 2+ ~500 mg/day - 3+ ~2000 mg/day Sulfosalicylic acid - 모든단백질을 5-10 mg/dl부터검출한다. 2. 단백뇨의원인 (1) - 고립성단백뇨 분류빈도병인예후 Transient Proteinuria Orthostatic (Postural) Proteinuria Persistent Proteinuria 남 4% 여 7% 2-5% <30 세 고열, 운동, 심부전, 고혈압, angiotensin II, NE 에의한사구체투과성변화 정의 : <50 mg/8 hrs 앙와위낮에는단백뇨가 1 g/ 24 시간이하나밤에는단백뇨가병인 : 모름 5-10% 구조적이상 좋음 좋음 혈압, 기능추적 (1-2 회 / 년 )
분과 653 3. 단백뇨의원인 (2) 분류병태생리질환 Glomerular Tubular Overflow (Spill-over) Tissue 사구체투과성이상 1 선택적단백뇨 : Charge selectivity Clearance ratio of IgG-to-albumin <0.10 - 알부민, 트랜스페린사구체신염 2 비선택적단백뇨 : Size selectivity Clearance ratio of IgG-to-albumin >0.50 - 고분자량단백 + 알부민 3 신증후군범위 (>3.5 g/day) vs. 비신증후군범위단백뇨 정상적혹은비정상적으로여과된단백을세관에서적절하게재흡수하지못함. (α- 글루타티온 -S- 트랜스퍼레이스, α 1- 고분자글로불린, 레티놀결합단백, β2 저분자글로불린, n-acetylglucosaminidase) (<2 g/day) 저분자량단백 (<25,000 Da, 중성혹은양이온성 ) 이정상적인사구체모세혈관계로여과되어세관에서불완전하게재흡수되어나타남 ( 단클론감마글로불린, 유리혈색소, 미오글로불린, 리소자임, 아 밀라제 ). 요상피뮤코단백질, 분비형면역글로빈 A (< 500 mg/day) 세관사이질신염, 세관기능이상, 중금속 다발성골수종, 용혈, 횡문근융해증, 백혈병, 급성췌장염 염증혹은종양
654 내과전공의를위한진료지침 4. 단백뇨의진단
분과 655 신생검 1. 신생검의적응 1 무증상단백뇨 <1.5 g/day + 잘조절되는고혈압 + 이형적혈구 + 사구체여과율의감소 2 무증상단백뇨 >1.5 g/day 3 신증후군 4 현미경적혈뇨 : 이형적혈구가족력환자요청 + 단백뇨 + 잘조절되는고혈압 + 사구체여과율의감소 5 급성신부전 : 허혈성급성세뇨관괴사는배제한다. + 비정상적인뇨침전물 + 단백뇨 + ANCA/ANA/anti-GBM 양성 + 중증고혈압 + 원인을알수없을때 + 2 주이상지속시 * 허혈성급성세뇨관괴사로간주하였으나회복이지연될때 6 만성신부전 : 양측크기가유사하며조직검사가가능할때 + 단백뇨 + 이형적혈구 7 병을알고있고양측크기가유사하며조직검사가가능할때사구체여과율이갑자기이유없이감소할때단백뇨가설명할수없이증가할때 8 이식신 : 거부, 재발, 새로발생한사구체신염, 바이러스감염, 약물독성등 Oxford Textbook of Medicine, 2003, 4th Ed. P.246 2. 신생검의금기 절대적인금기 1 조절할수없는출혈경향 2 협조할수없는환자 3 조절이안되는중증고혈압 4 조절이안되는저혈압
656 내과전공의를위한진료지침 상대적인금기 1 작은 (< 9 cm) 2 고도비만 3 생검부위의종양이나낭종 4 신우신염, 신농양 5 수신증 6 중증요독증과빈혈 7 단일신 상대적인금기중 456 은치료와교정후신생검이가능하며 1237 등은이익과위험을충분히고려한후, 경피적생검보다는개방생검을고려하는것이좋겠다. 단이식신은숙련된검사자이면경피적생검이가능하다. 그외 aspirin 과 NSAID 등은신생검 1 주전부터중단하고 heparin 등은 1 일전에중단하는것이합병증을줄일수있고아밀로이드증이나결절다발동맥염은출혈위험도가높으므로주의해야한다. 3. 신생검의처방예시 생검전 Check Hct (>30%), platelet, BT, PTT, PT and medication (aspirin, etc.) NPO IV fluid keep vein open (20 gtt/min) Get permission (informed concent) Premedication demerol 1/2a, atropine 1/2a before 30 min Pathologic sheet slip 생검후 immediate compression on biopsy site for 10 min and dressing ABR for 12-24 hrs in supine position (sandbag apply on biopsy site for 6 hrs) check V/S q 15 min for 1hr q 1 hr for 4 hr q 4 hr NPO for 4 hr IV fluid keep vein open (30 gtt/min) for 12-24 hr urine collection 3 bottles next day fee-free sono (no NPO), CBC, CRP, U/A If no complication, discharge (2주간운동, 허리를구부리기, 무거운것들기등을피하도록교육 ) * 저혈압, 빈맥, 복통, 요통이나육안적혈뇨가있을때에는즉시진찰을해야한다.
분과 657 4. 합병증 종류빈도경과및치료 현미경적혈뇨대부분대개경과좋음 맨눈혈뇨 5-9% 내혹은주위혈종 90% 혈뇨는대개 2일이내멈추며혈종은 3개월이내흡수됨. ( 임상적으수혈이필요한경우 : 0.1-3% 로의미가방사선적시술혹은수술이필요한경우 : <0.2% 있는경우신적출 : 1/2,000-1/5,000 1-20%) 동정맥샛길 4-18% 임상적으로증상이없고 95% 이상 2 년이내사라지나증상이있을시방사선과적혹은외과적치료 만성고혈압매우드묾 큰막하혈종의압력 (page kidney) 으로허혈에의한 RAS 활성 요로감염 0.2% 피덩이가요관을막거나신우신염이있는환자에서발생 우발성인접장기외상 1% 다른장기를뚫거나혹은기흉상황에따라치료한다. 급성신부전 1. 정의급성신부전증 (Acute renal failure, ARF) 이란사구체여과율의급격한감소 ( 수시간내지수주 ) 와혈중요소질소 (BUN) 나크레아티닌 (Creatinine:Cr) 과같은질소대사산물의축적으로특징지어지는증후군이다. 그러나모든급성신기능장애는신부전을의미하지않고신손상의정도가다양하며이에따라예후도달라져최근에는 ARF란용어보다는급성신손상 (Acute kidney injury: AKI) 이란용어를사용한다. 신기능손상정도에따른 AKI의분류는 modified RIFLE criteria에따른다. 하지만신손상없이도 BUN이나 Cr이증가되는경우가있으므로감별을해야한다.
658 내과전공의를위한진료지침 Modified RIFLE criteria for diagnosis of AKI Risk Injury Failure Loss ESKD GFR criteria 혈청 Cr이기저치보다 1.5배증가또는 GFR이 25% 이상감소또는혈청 Cr이 0.3 mg/dl 이상증가혈청 Cr이기저치보다 2배이상증가또는 GFR이 50% 이상감소 혈청 Cr 이기저치보다 3 배이상증가또는 GFR 이 75% 이상감소또는혈청 Cr 이 4 mg/dl 이상 Urine output criteria 소변량이 6 시간동안 0.5 ml/kg/hr 이하 소변량이 12 시간동안 0.5 ml/kg/hr 이하 소변량이 24 시간동안 0.5 ml/kg/hr 이하또는 anuria 가 12 시간이상 Persistant ARF = complete loss of kidney function > 4 weeks End Stage Kidney Disease (>3 months) ARF 없이 BUN 이나 Cr 이증가되는경우 BUN의증가생산의증가단백질섭취의증가아미노산의주입위장관출혈이화상태 (cataboic state) corticosteroid tetracyclin Cr 의증가 근육으로부터유리증가근위세뇨관에서의분비감소 cimetidine trimethoprim Jaffe 반응의방해 ketones cephalosporin methanol isopropyl alcohol 2. 빈도 급성신부전증은전체입원환자의 5% 정도에서발생하고중환자실에입원한환자의경우 30% 까지발생빈도가증가한다. 3. 분류 범주기전빈도 (%) 신전성 (prerenal) 신성 (renal) 신후성 (postrenal) 급성신허혈신실질의급성질환요집합계의급성폐쇄 55-60 34-40 <5
분과 659 4. 원인 1) 신전성급성신부전증 (Prerenal ARF) 혈관내체액감소 출혈 : 손상, 수술, 위장출혈, 출산 위장관으로부터소실 : 구토, 설사, 흡인 을통한소실 : 약물또는삼투에의한이뇨, 요붕증, 부신부전증피부나점막을통한소실 : 화상, 고열등 third-space 로소실 : 췌장염, 압박손상, 저알부민혈증 심박출량의감소 심근, 판막, 심막, 전달계의질환 폐성고혈압, 폐색전, 양압의기계적호흡 전신혈관확장 약물 : 항고혈압제, afterlaod 감소패혈증, 간부전증, 과민반응 심혈관수축 norepinephrine, ergotamine, 간질환, 패혈증, 고칼슘혈증사구체여과율과 autoregulation에급성장애를일으키는약물신동맥협착증이나중증의신허혈에서 angiotensin-converting enzyme inhibitor 신저관류동안비스테로이드계항소염제 (NSAIDs) 에의한 prostaglandin 합성의억제 2) 신성급성신부전증 (Renal ARF) 의대혈관을침범하는질환신동맥 : 혈전, 죽종색전 (atheroembolism), 혈전색전증, 박리, 혈관염신정맥 : 혈전, 압박사구체와미세혈관질환염증 : 급속진행성사구체신염, 혈관염, 이식신거부반응, 방사선혈관수축 : 악성고혈압, 임신중독증, 피부경화증, 고칼슘혈증, 약물, 조영제혈액질환 : 용혈성요독증후군 (HUS), 혈전성혈소판감소성자반증 (TTP), 범발성혈관내응고증 (DIC), 고점도증후군신세뇨관질환의저관류에의한신허혈외인성독소 : 항생제, 항암제, 조영제, 독극물내인성독소 : 근색소, 혈색소, 골수종경쇄, 요산, 종양융해
660 내과전공의를위한진료지침 세뇨관간질의급성질환 알러지성간질신염 : 항생제, NSAIDs 감염 : 바이러스, 세균, 진균 급성세포성이식신거부 침윤성질환 : 림프종, 백혈병, 육종 3) 신후성급성신부전증 (Postrenal ARF) 요관폐쇄요관내질환 : 결석, 응고혈액, 신유두슬러지, 요산이나 sulfonamide 결정, 진균덩어리요관자체질환 : 수술후부종요관외질환 : 수술시결찰요관주위질환 : 출혈, 종양, 섬유화 방광경부폐쇄 방광내질환 : 결석, 응고혈액, 유두슬러지방광자체질환 : 종양, 부종을동반한감염, 신경성, 약물 방광외질환 : 전립선비후, 전립선암 요도폐쇄 포경, 선천성판막, 협착, 종양 5. 병태생리 1) 허혈성신부전증의병태생리 : 진성또는유효체액량의감소 ((true or effective hypovolemia) 는평균동맥압을떨어뜨리고동맥과심장의압수용체를활성화하는데이는교감신경계, renin-angiotensin-aldosterone system 및항이뇨호르몬의분비를활성화시킨다. 그러면 norepinephrine, angiotensin II, 항이뇨호르몬등이상호작용하여혈압을올리고심장이나뇌로의혈류를유지하게된다. 경증의저관류 (hypoperfusion) 상태에서는몇몇보상기전에의해사구체의관류나초여과압, 여과압을유지한다. 그러나평균동맥압이 80 mmhg 이하의심한저관류상태에서는이러한보상작용으로도신기능이유지되지않는다.
분과 661 진성또는유효순환체액량의감소 central baroreceptors 의활성화 Angiotensin II (+) Norepinephrine (+) Antidiuretic Hormone (+) Efferent Arteriole 수축 (-) Prostaglandin 합성 (-) Autoregulation(-) Nitric Oxide(-) 혈관수축 메산지움세포수축 사구체여과율감소 그림 1. Pathophysiology of prerenal ARF 2) 허혈성신부전의병태생리 혈역학이상 허혈성신손상 세뇨관손상 메산지움수축혈관수축수질울혈세뇨관폐쇄역누출 외측수질의산소공급감소 사구체초여과계수의감소 사구체혈류와사구체내압의감소 사구체여과율의감소 그림 2. Pathophysiology of ischemic renal failure
662 내과전공의를위한진료지침 6. ARF 진단을위한임상적접근 병력, 이학적검사, 임상기록의검토, 약물복용병력확인 소변검사 : 비중, dipstick, sulfosalicylic acid, 현미경검사, 호산구검사 혈압, 체중, BUN, Cr, 중요한임상상태, 검사, 치료등을지속적으로기록하고확인 혈액생화학검사 (BUN, Cr, Na, K, Ca, HCO 3, Cl, PO 4) 와혈액학적검사 (CBC, 백혈구분포 ) 상황에따른선택적검사 : - 소변 : 생화학검사, 호산구, 면역전기영동 - 혈청학적검사 : anti-gbm antibody, ANCA, complement, ANA, cryoglobulin, 혈청단백전기영동, anti-streptolysin O, anti-dnase titers - 방사선검사 : 단순복부촬영, 초음파검사, 경정맥신우조영술, 신혈관조영술 - 신조직생검 7. ARF 와 CRF 의감별진단 환자의병력과검사로최근의신기능변화를알지못하면빈혈, 고인산혈증, 저칼슘혈증, 신경병증, band keratopathy, renal osteodystrophy, small scared kidney 를보일때만성경과를의미한다. 그러나 ARF 가오래지속되어합병증이발생한환자에서도빈혈, 고인산혈증, 저칼슘혈증등이나타날수있고당뇨병성신병증, 아밀로이드증, 다낭신질환등에서는의크기가정상이거나증가될수있다. 8. ARF의주요원인과임상양상 1) 신전성급성신부전증 : 진성체액량감소를나타내는갈증과체위성현훈, 체위성저혈압과빈맥, jugular venous pressure 감소, 피부탄력도감소, 점막이나 axillary 건조, 체중감소를보이고심부전이나간부전과같은유효체액량감소를보일수있는질환이나 NSAIDs, ACE inhibitor 의사용병력이있다. 소변검사상 hyaline cast, FENa<1%, UNa<10 meq/l, SG>1.018의결과를보인다. 진단은침습적혈역학의측정이나신관류의회복시신부전의급속한회복을보임으로서진단한다. 체액량과다가없는핍뇨환자에서 fluid challenge를할수있는데개인의상태특히심폐상태에따라다르지만일반적으로 normal saline을 30-60분에걸쳐 500-1,000 ml를주사하며 furosemide 100-400 mg을정맥주사할수있다. 2) 신성급성신부전증가 ) 의대혈관침범질환
분과 663 (1) 신동맥혈전 : 심방세동이나최근심근경색의병력이있으며오심, 구토, 옆구리통증, 복통등의증상이나타난다. 소변검사상경도의단백뇨와혈뇨가보이며진단은 LDH 의증가, 정상 transaminase, renal arteriogram 등으로할수있다. (2) 죽종색전 : 주로 50 세이상의최근에대동맥의검사나치료병력이있는사람에서발생하며 retinal plaque, 피하결절, 촉진성자반, livedo reticularis, 혈관병증, 고혈압등이나타난다. 소변검사는흔히정상을보이나 eosinophiluria 가보일수도있다. 혈액검사상 eosinophilia, hypocomplementemia 가나타나고피부나신조직생검등으로진단할수있다. (3) 신정맥혈전 : 임상적으로드물지만신증후군이나폐색전증의병력이있는환자또는심한탈수가있는소아에서옆구리통증이발생하면의심해야하며소변검사상단백뇨와혈뇨를보인다. 진단은 renal venogram, doppler, MRI 등으로할수있다. 나 ) 소혈관이나사구체질환 (1) 사구체신염또는혈관염 : 임상적으로최근감염등의병력이나축농증, 폐출혈, 피부의궤양이나발진, 관절통, 고혈압, 부종등의유무를살펴보아야한다. 소변검사시 RBC cast, granular cast, 적혈구, 백혈구, 경도의단백뇨를보이며진단은 low C3, ANCA, anti-gbm Ab, ANA, ASO, anti-dnase, cryoglobulin 등의검사실소견과신생검을통해서할수있다. (2) HUS 또는 TTP : 최근위장관감염이나 cyclosporine, 피임약복용의병력이있는환자에서발생하며발열, 반상출혈, 신경학적인이상이나타난다. 소변검사상혈뇨와경도의단백뇨를보이고혈액검사상빈혈, 혈소판감소증, schistocytes 와 LDH 가증가되며신생검으로진단할수있다. (3) 악성고혈압 : 두통을동반한중증의고혈압, 심부전, 망막병변, 신경학적인이상, 유두부종과같은임상소견을보이며소변검사에서는혈뇨, RBC cast, 단백뇨를보인다. 심전도나심에코상 LVH 가나타나며혈압조절시신기능은회복된다. 다 ) 허혈이나독소에의한 ARF (1) 허혈 : 최근출혈, 저혈압, 수술등의병력을알아보아야하며소변검사상 muddy brown granular cast, tubule epithelial cell cast, FENa>1%, UNa>20 meq/l, SG=1.010 을소견을보인
664 내과전공의를위한진료지침 다. 진단시임상상태의평가와소변검사가중요하다. (2) 외인성독소 : 최근체액량감소, 패혈증또는만성신부전증상태에서조영제나항생제, 항암제의사용여부를알아보아야하며소변검사상 muddy brown granular cast, tubule epithelial cell cast, FENa>1%, UNa>20 meq/l, SG = 1.010 을보인다. 진단시임상상태의평가와소변검사가중요하다. (3) 내인성독소 1 myoglobinuria 를동반한횡문근융해증 : 환자의 30% 정도에서신기능장애가나타나는데저체액량상태나산혈증이위험인자이다. 근손상의원인이되는질환의병력 ( 손상, 사지동맥혈전, 독사교상, 경련, 혼수, 알코올중독, 심한운동등 ) 이있으며소변에서 supernant test 시 heme 양성이고고칼륨혈증, 고인산혈증, 저칼슘혈증을보이며혈액내 myoglobin, CK MM, uric acid 의증가가특징적이다. 2 hemoglobinuria 를동반한 hemolysis : 수혈, 약물, 감염에의한용혈시발생하며소변은붉은색을띄고 heme 양성을보이며고칼륨혈증, 고인산혈증, 저칼슘혈증, 고요산혈증, 혈장내 hemoglobin 양성소견을보인다. 3 hyperuricosuria 를동반한요산생성의증가 : 화학요법에의한종양융해, 골수종, 부동액섭취시발생하며소변검사시요산결정, dipstick (-) 단백뇨, oxalate 결정등이원인에따라나타난다. 혈액검사시고요산혈증, 고칼륨혈증, 고인산혈증 ( 종양융해 ), 혈액또는소변에서 monoclonal spike (myeloma) 를보이며진단시 toxicology screen 과산혈증특징, osmolal gap (ethylene glycol) 등이도움된다. 라 ) 세뇨관간질의급성질환 (1) 알러지성간질성신염 : 최근약물복용의병력과발열, 발진, 관절통등의증상이나타나며소변검사상 WBC cast, eosinophiluria, 혈뇨, 중증의단백뇨를보인다. 혈액검사상 eosinophilia 가나타나고발진부위를피부생검시 leukoclastic vasculitis 소견을보이며신생검도진단에도움이된다. (2) 급성양측성신우신염 : 옆구리의통증과압통및발열이나타나며소변검사에서는백혈구, 단백뇨, 적혈구, 세균뇨를보인다. 진단은소변이나혈액배양으로할수있다.
분과 665 3) 신후성급성신부전증 : 복통, 옆구리통증등의증상발현과이학적검사상방광이촉지될수있다. 소변검사는보통정상이나결석, 출혈, 악성종양, 전립선비대증시혈뇨를보이며결핵에의한것일경우백혈구를보인다. 진단은소변의세포나미생물검사와방사선검사로복부단순촬영, 초음파, IVP, RGP, antegrade pyelography, CT 등을증례에따라실시하여할수있다. 9. ARF 시감별진단에도움이되는소변침사 (urine sediment) Normal or few RBC or WBC prerenal azotemia arterial thrombosis or embolism preglomerular vasculitis HUS or TTP scleroderma crisis postrenal azotemia Granular cast ATN (muddy brown) glomerulonephritis or vasculitis interstitial nephritis RBC cast glomerulonephritis or vasculitis malignant hypertension rarely interstitial nephritis WBC cast acute interstitial nephritis or exudative glomerulonephritis severe pyelonephritis marked leukemic or lymphomatous infiltration Eosinophiluria(>5%) allergic interstitial nephritis (antibiotics>nsaids) atheroembolic disease Crystalluria acute urate nephropathy calcium oxalate (ethylene glycol toxicity) acyclovir sulfonamides radiocontrast agents
666 내과전공의를위한진료지침 10. 신전성 ARF 와신성 ARF 의감별진단에서소변지수 진단지수 신전성 ARF 신성 ARF Fractional excretion of Na(%), FENa <1 >1 Urinary Na concentration(meq/l) <10 >20 Urinary Cr/plasma Cr ratio >40 <20 Urinary urea nitrogen/bun ratio >8 <3 Urine SG >1.018 <1.012 Urine osmolality(mosm/kg H2O) >500 <250 Plasma BUN/Cr ratio >20 <10-15 Renal failure index, UNa/Ucr/Pcr <1 >1 Urine sediment hyaline cast muddy brown, granular cast UNa Pcr FENa : 100 PNa Ucr 11. 특수한임상상태에서의 ARF의원인 1) 방사선조영제에의한 ARF : 특징적으로방사선조영제투여후 24-48시간내에갑자기 GFR이감소되며 3-5일째 Cr치가최고가된후일주일내정상으로된다. 위험인자로는만성신부전증 ( 혈청 Cr>2.0 mg/dl), 당뇨병성신병증, 심한심부전증, 체액량감소, 다발성골수종등이있다. 환자는소변검사상양성소변 sediment, 농축뇨, 낮은 FENa 등의신전성신부전때와같은검사결과를보인다. 새로운 nonionic low-osmolality 조영제는조영제에의한신병증발생에서기존의 ionic high-osmolality 조영제와크게다르지않고고위험군을제외하고는비용면에서도장점이없다. 조영제의투여량과신병증의발생빈도나심한정도는비례하지않지만고위험환자에게는가능하면적은양을사용하는것을권장하고있다. 발생기전으로내피세포에서 endothelin의생성과분비가증가하고 NO의생성을억제하여신수질에허혈이일어나서신손상이발생하는것으로알려져있다. 그외직접적인세뇨관독성이나단백질, 요산또는조영제의결정이세뇨관내침착, 그리고수질혈관의울혈등에의해서도신병증이발생할수있다. 2) Aminoglycoside 항생제에의한 ARF : 비록혈액의약물농도가치료에적합한정도라하더라도 10-30% 에서비핍뇨성 ARF가발생한다. Aminoglycosides는 polycations으로사구체여과장벽을자유롭게통과하며근위세뇨관에축적된다. 많은양이거나반복또는장기간사용시, 기존에신부전이있던경우, 나이가많은사람, 체액량감소, 기존에신허혈이나신독성물질에노출되었을때발생위험이증가한다. 저
분과 667 마그네슘혈증은비교적흔히나타나는데이는마그네슘재흡수의주요장소인 loop of Henle 의 thick acending limb 의손상을암시한다. ARF 는약물이축적되는 2 주경부터발견되지만신허혈이나다른신독성물질과같이노출되면조기에발생할수있다. 3) 암환자에서의 ARF 가 ) 암환자에서의 ARF 는음식물섭취의감소, 구토, 설사등에의한저체액증으로발생되는신전성 ARF 나화학요법이나종양융해에의한산물로발생하는신성 ARF 가많다. 기타항생제, 조영제, 경쇄, 방사선, HUS, TTP, 사구체신염, 아밀로이드, 세포침윤등에의해발생하기도한다. 신후성신부전증은요관이나방광경부폐쇄시발생한다. 나 ) 항암제에의한 ARF : 많이쓰이는 cisplatin 과 ifosfamide 의치료중 70% 정도에서발생하는데 cisplatin 은근위세뇨관세포에축적되고미토콘드리아의손상, ATPase 활동과 solute transport 의억제, 세포막에대한 free radical-mediated injury 를유발한다. 또한 cisplatin 은심한저마그네슘혈증의원인이되는데 ARF 없이도발생할수있고치료를중단해도오랫동안지속된다. Ifosfamide 에의한 ATN 은점차늘어나는추세이며 Fanconi 증후군과흔히동반된다. 4) 심혈관수술후 ARF : 수술시또는이뇨제에의한체액량감소, 심부전증, 혈관확장제에의해신전성 ARF 가발생할수있고허혈성신세뇨관괴사나대동맥처치후 atheroembolic renal disease 의발생또는수술전, 후의조영제사용에의해신성 ARF 가발생한다. 조영제에의한 ARF 는조영제투여 3-4 일부터혈청 Cr 이증가하기시작하여일주일내정상화되지만허혈성신세뇨관괴사는수술후점차 Cr 이증가하여 7-14 일지나야회복되기시작하고 atheroembolism 에의한 ARF 는회복이더디거나않될수있다. 5) 임신에서의 ARF : 임신초기에는주로유산과관련되어 ARF 가발생하지만후기에는허혈성 ATN, 심한임신성자간증, 출산후 HUS 나 TTP 에의한원인이흔하다. 허혈성 ATN 은양수의색전이나패혈증보다는출산시출혈이나 abruptio placenta 에의해주로발생한다. 경한전자간증에서 GFR 은정상이지만심한경우일시적이지만내혈관수축, 심한고혈압, 신경학적이상, 간기능이상, 혈소판감소증, 응고장애가나타난다. 임신후발생하는 HUS 나 TTP 는정상임신에서발생하며혈소판감소증, microangiopathic anemia, 정상 PT 와 PTT 를보이고신기
668 내과전공의를위한진료지침 능장애가오래지속된다. 6) 신이식후 ARF : 신이식후발생하는 ARF 는신전성 ARF 나허혈성 ATN 같은수술에의한합병증 ; 신동맥이나신정맥의문합시기술적문제에의한혈전이나요로문합의문제로인한것 ; 거부반응이나 cyclosporine, tacrolimus 에의한신독성에의한것 ; 일차적인질환의조기재발등에의해발생할수있다. 7) 폐질환과 ARF : ARF 와폐질환이동반되었을경우 Goodpasture's syndrome, Wegener's syndrome, SLE 등에의한혈관염이나 paraquat 에의한중독을감별해야하며감염이나폐암과관련된고칼슘혈증, 종양융해등에의해서도발생할수있다. 8) 간질환과 ARF 가 ) 저알부민혈증, 내장혈관의이완등에의한유효체액량의감소나위장관출혈, 이뇨제사용등에의한진성체액량감소로신전성 ARF 가생길수있고저관류에의한허혈이나약물등에의한신독성또는약물이나감염에의한세뇨관간질신염으로신성 ARF 가발생할수있다. 나 ) 간 - 신증후군 (hepatorenal syndrome) : 간 - 신증후군은중증간질환환자의합병증으로발생하는 ARF 로내혈관수축, 저관류, 유효전신순환체액 (effective systemic circulatory volume) 의감소, 양성소변 sediment, 농축뇨, 낮은 FENa 그리고다른신질환없이진행되는신부전을특징으로한다. 대부분의환자는간경변증을가지고있지만전격성간염, 간암이나다른간질환에서도발생할수있다. BUN, Cr 치는상당히낮은 GFR 에도불구하고낮게나타나는데이는 urea 의생산이않되고근육이감소되기때문이다. 특징적인혈역학적인변화는 liver-derived circulatory 또는 neural stimuli, gut-derived endotoxin, angiotensin II, aldosterone, vasoactive intestinal polypeptide, adenosine, endothelin, NO, kallikrein & kinins, prostaglandins, active amine 등의전신또는내수치의변화에의한다. 간경변증환자에서간 - 신증후군의흔한원인은과도한이뇨나복수천자, 위장관출혈, 감염, 수술, NSAIDs 등의약물복용때문이다. 감별해야할질환으로는 toxin ingestion, 간염의동반, 약물이나감염에의한간질성신염, 혈관염의다장기침범등이다. 사망원인은주로간부전증, 감염, 출혈, 순환기계부전증이다.
12. ARF (ATN) 의임상경과 분과 669 임상경과는개시기 (initiation phase), 유지기 (maintenance phase), 그리고회복기 (recovery phase) 로나뉜다. 개시기는환자가허혈이나독소등에노출되는시기이며신실질의손상은아직입지않은시기이다. 수시간에서수일까지이며예방이가능한시기이다. 다음으로유지기가되는데신실질의손상이발생하고 GFR 이 5-10 ml/min 정도로유지된다. 소변량은보통이시기에최저가되고 1-2 주정도면이시기는끝나고회복기로들어서는데경우에따라서는 1-11 개월까지걸리기도한다. 만약 4-6 주내에회복되지않으면급성신부전의원인을재평가해보아야한다. 일반적으로심한핍뇨나오랜유지기는더딘회복과영구적인신손상과관련되기도한다. 회복기는신조직이손상으로부터재생되어신기능이회복되는시기로소변량이점차늘게되고혈청 Cr 은감소하게된다. ATN 후의이뇨는유지기동안축적되었던 salt 나수분을배설하거나여과된 urea 나다른 solute 또는투여되는이뇨제에의해발생한다. 13. 치료 1) 신전성 ARF : 신전성 ARF는신관류의회복시빠르게회복된다. 보충하는수액은어디서체액이손실되었는가에좌우되는데혈역학적으로불안정하고헤마토크릿이매우낮은경우의출혈시농축적혈구를주입한다. 현성출혈이아니거나혈역학적로불안정하지않으면생리식염수로도충분하다. 출혈에의한원인이아닌에의하거나이아닌또는제3구역으로의체액손실에서는생리식염수가좋다. 소변이나위장관액의구성성분은다양하며보통저장성 (hypotonic) 이다. 그래서초기보충액은 0.45% 식염수가적당하지만배설되거나배액되는체액의양이나전해질을감안해야한다. 혈청 K와산염기상태는모든환자에서모니터해야하고보충액에 K의첨가는산혈증의치료에 sodium bicarbonate를투여해저칼륨혈증이발생할조건이아니라면필요하지않다. 심부전환자에서는항부정맥제, positive inotrops, preload나 afterload를줄이는약제, intra-aortic balloon pump 등과같은적극적인처치를고려해야한다. 그리고심혈관기능이나혈관내체액량의임상적인평가는어렵고신빙성이없어침습적인혈역학감시가필요하다. 간경화증과 ARF가동반된경우내혈관이수축되고위장관의혈관으로혈액이고여있으며진성체액량저하나유효체액량감소가신부전의주요원인이다. 이런환자에서저체액량에의한신부전임
670 내과전공의를위한진료지침 을알아보기위해전신혈역학의감시하에수액을주입할수있는데복수의증가나폐부종이생기지않도록주의한다. 심한복수가있는환자에서복수천자를시행할수있는데동시에알부민의정맥주사는신전성 ARF 나심한간 - 신증후군의발생을예방할수있다. 다량의복수천자는복압의감소와신정맥으로의혈류를좋게하여사구체여과율을호전시킬수있다. 2) 신성신부전증가 ) 예방 : 심혈관계기능과혈관내체액량을최적화시키는게무엇보다중요하다. 적극적으로체액량을보충하는것은수술이나화상, 콜레라등에의한급성세뇨관괴사의발생을줄일수있다. 체액량부족은조영제, acyclovior, aminoglycosides, amphotericin B, cisplatin, acute urate nephropathy, 횡문근융해증, 용혈, 다발성골수종, 고칼슘혈증등에의한 ATN 의위험을증가시킬수있다. 조영제에의한 ATN 을예방하기위해 N-acetylcysteine 600 mg 을시술전 2 일간하루 2 회투여하고시술전후 12 시간동안 half-normal saline 을 1 ml/kg 를주사한다. 진성또는유효체액량감소시이뇨제나 NSAIDs, ACE inhibitor, 혈관확장제등은신전성 ARF 가 ATN 으로전환될수있으므로유의한다. Aminoglycosides 항생제는 1 일 1 회용법이신독성이덜하고 acute urate nephropathy 에서는 allopurinol 이유용하다. 강압이뇨와뇨알카리화는요산이나 methotrexate 에의한신손상이나횡문근융해시신부전의발생예방에도움이된다. N-acetylcysteine 은 acetaminophen 에의한신손상시복용 24 시간내에투여하면신손상을줄일수있고 ethanol 은 ethylene glycol 이 oxalic acid 로대사되는것을억제한다. 나 ) 기타치료 (1) renal dose dopamine (1-3 μg/kg/min) (2) high-dose IV diuretics (3) 급성사구체신염또는혈관염 : corticosteroid, alkylating agents, plasmapheresis (4) HUS, TTP : antiplatelet agents, plasma exchange, plasma infusion
분과 671 14. ARF의합병증 1) ARF의흔한합병증 대사성심혈관계위장관계신경계혈액학감염기타 고칼륨혈증, 대사성산혈증, 저나트륨혈증, 저칼슘혈증, 고인산혈증, 고마그네슘혈증, 고요산혈증폐부종, 부정맥, 심낭염, 심낭삼출, 고혈압, 심근경색증, 페색전, 폐렴오심, 구토, 영양실조, 위염, 위장관궤양, 위장관출혈, 구내염, 치은염근신경장애, asterixis, 경련, 의식변화, somnolence, 혼수빈혈, 출혈폐렴, 창상감염, 폐혈증, 요로감염, 정맥감염딸꾹질, 인슐린이화의감소, 인슐린저항, 부갑상선호르몬의증가, 1,25-dihydroxy- and 25-hydroxyvitamin D 감소, 총 triiodothyronone과 thyroxine 감소 2) 합병증의발생기전과임상양상가 ) 혈관내체액량과다 : salt 와 water 의배설이감소되어발생하며임상적으로경증의고혈압, 경정맥압증가, bibasilar lung crackles, pleural effusion, 복수, 말초부종, 체중의증가, 페부종등이나타난다. 체액량과다는여러가지약물이나산혈증을치료하기위해 sodium bicarbonate 를정맥으로투약받고있거나위장관이나혈관을통해영양공급을받는환자에서특히문제가된다. 나 ) 고칼륨혈증 : 핍뇨성 ARF 환자에서 0.5 meq/l/d 정도증가하는데음식물, K 이함유된약물, 손상된세뇨관외피세포에서의 K 분비로인한 K 을이배설하지못해발생하며산혈증시동반되기도한다. K 의농도가 6.0 meq/l 이하인경증은증상이없으며농도가높아지면심전도상 peaked T wave, PR 간격의연장, flattening of P wave, QRS widening, left axis deviation 이나타나고심하면서맥, heart block, 심실빈맥, 심실세동, asystole 이생긴다. 또한근신경장애로 paresthesia, hyporeflexia, weakness, asecnding flaccid paralysis, respiratory failure 등이발생할수있다. 다 ) 대사성산혈증 : 하루 50-100 mmol 의비휘발성산이섭취한단백질의정상대사산물로생성되는데이때생성된산의배설에장애가있을때대사성산혈증이발생한다. HCO 3 의농도가 2 meq/l/d 이상감소하는심한대사성산혈증은 diabetic 또는 fasting ketoaci-
672 내과전공의를위한진료지침 dosis, 전신조직저관류로인한 lactic acidosis 등이합병되었을때발생한다. 라 ) 고인산혈증 : 요산은사구체여과와근위세뇨관에서의분비에의해체외로배설되는데 ARF 시경증 (12-15 mg/dl) 의고요산혈증을보이며이보다높을때는 acute urate nephropathy 를의심해야한다. Random urine 의 urate/cr 의비는요산의과생산과배설장애를감별할수있는데요산의생성이증가된경우비율이 1.0 이상이며 0.75 이하이면정상인이거나신부전인경우이다. 마 ) 고마그네슘혈증 : 핍뇨성 ARF 환자에서경도의고마그네슘혈증은흔히나타나는데음식이나설사제, 제산제에함유된 Mg 의배설장애로나타난다. 바 ) 저마그네슘혈증 : cisplatin 이나 amphotericin B 와관련된비핍뇨성 ARF 의합병증으로나타난다. 주로증상이없지만 neuromucular irritability, cramps, seizures, cardiac arrythmia 등이나타날수있다. 사 ) 저칼슘혈증 : 근신경계에대한산혈증의역작용으로인해증상이없는경우가많다. 그러나횡문근융해증, 급성췌장염, 산혈증의치료에 HCO 3 투여후증상이나타날수있다. 증상으로 perioral paresthesia, muscle clamps, seizure, hallucination, confusion 이나타나고심전도상 QT 간격의연장과비특이성 T wave 변화가나타난다. 고위험환자에서 Chvostec sign 이나 Trousseau sign 이 latent tetany 를알아내는데유용하다. 아 ) 빈혈 : ARF 에서빈혈의발생은경하지만여러가지원인에의해빠르게나타난다. 원인으로 erythropoiesis 의억제, 용혈, 출혈, hemodilution, RBC 의생존기간단축등이있다. 자 ) 심장합병증 : 부정맥, 심근경색증, 폐색전등의합병증이발생할수있으며과체액량, 산혈증, 고칼륨혈증또는신부전의대사장애등은심근의작용에해롭게작용한다. 15. ARF 의보존적치료 과다한혈관내체액 염분 (1-2 g/d) 과수분제한 이뇨제 (loop blocker±thiazide) - furosemide : 최대 400 mg 또는 40 mg/h 초여과또는투석
분과 673 저나트륨혈증고칼륨혈증대사성산혈증고인산혈증저칼슘혈증고마그네슘혈증고요산혈증영양과식이빈혈약물용량 수분섭취의제한 <5.5 meq/l : K 섭취제한 K-sparing 이뇨제금지 <5.5-6.5 meq/l without EKG change - K-binding ion exchange resin : polystylene sulfonate : 15-30 g every 3-4 hours ( 경구또는 retention enema) with 20% sorbitol 50-100 ml - furosemide >6.6 meq/l 또는임상적으로또는 EKG 변화가있을때 - glucose (50 ml of 50% dextrose) 와 insulin (10 U, regular) - polystylene sulfonate, sodium bicarbonate (50-100 meq) sodium load에의한체액량과다나폐부종유의 - calcium gluconate (10 ml of 10% solution over 5 min) dialysis 식이단백의제한 sodium bicarbonate - 합병증 : 대사성알카리혈증, 저칼슘혈증, 저칼륨혈증, 체액량과다, 폐부종 dialysis 인섭취제한 PO 4-binding agents (calcium carbonate, aluminum hydroxide) calcium carbonate ( 증상이있거나 sodium bicarbinate 투여시 ) calcium gluconate (10-20 ml of 10% solution) Mg 함유된제산제제한 15 mg/dl 이상일때 allopurinol 100 mg/d 식이단백의제한 (0.5 g/kg/d) carbohydrate (100 g/d) aggressive nutritional support 장기간치료시위장관또는정맥으로영양공급 수혈또는 erythropoietin 신부전정도에따라용량조절 16. 투석치료의적응증과방법 1) 투석치료의적응증 : 요독증의증상이있을때 (asterixis, pericardial rub, encephalopathy, 내과적치료로회복되지않는고칼륨혈증, 대사성산혈증, 체액량과
674 내과전공의를위한진료지침 다, prophylactic dialysis (BUN>100-150 mg/dl 또는 Cr>8-10 mg/dl) 2) 투석치료의방법가 ) peritoneal dialysis relatively low-tech and portable low systemic hypotension antiaoagulant 나 angioaccess 가필요없다. 나 ) Acute intermittent hemodialysis *vascular access using double-lumen catheter internal jugular vein subclavian vein : venous stenosis 의발병률이높다. femoral vein : 기술적으로쉽고시술시합병증이적다. 다 ) slow continuous hemofitration and hemodialysis continuous venovenous hemodialysis (CVVHD) continuous hemodialysis with hemofiltration (CVVHDF) Continuous renal replacement therapy (CRRT) (1) 정의 : 신부전환자에서 24 시간이상신기능을대체하기위한체외혈액정화기술 (2) 장점 : 혈역학적영향이거의없으며염증 cytokine 제거, 영양상태호전, 수분조절등에유리하여패혈증, 뇌손상, 심부전등을동반한환자에서사용됨. (3) 단점 : 고비용, 전해질불균형유발, 저체온증, 비타민등의소실등이심하며고용량의항응고제사용으로출혈위험성이있는경우에는사용하기불리함. (4) 방법 : 혈액투석의원리를이용한방법으로주로 CVVHDF (continuous venovenous hemodiafiltration) 방법을사용하며필터는 3 일에한번교환하고패혈증으로인한염증 cytokine 등의제거목적이면매일필터를교환한다. 실제처방예항응고제 : 초기 25 U/kg heparin 투여후시간당 5 U/kg 로주입함. 혈류속도 : 100-200 ml/min 모드 : 치환 (replacement) 용액의주입위치에따라 pre-dilution or post-dilution
분과 675 용량 : effluent volume (ultrafiltration + dialysate volume) 25-35 ml/kg/hr 3) 투석의합병증저혈압 : 주로체액이나용질의급격한이동에의해발생치료 : hemofiltration 의중단 Trendelenburg position 250-500 ml normal saline rapid infusion 17. 예후 1) 사망률 mortality rate : obstetric patient : 15% toxin-related ARF : 30% trauma 또는 major surgery : 60-90% 2) 사망원인 underlying disorder infection cardiovascular treatment withdrawn neurologic hemorrhage 3) 장기예후생존자의 50% 에서 subclinical functional defect irreversible in 5% 만성신부전 1. 정의 (NKF-K/DOQI Guideline 2002) 1) 신손상이 3개월이상지속됨 ( 신손상의증거 : 병리학적이상, 혈액, 소변, 영상검사 ) 2) 신손상유무와관계없이 3개월이상사구체여과율 (GFR) 60 ml/min/1.73m 2 미만으로감소된상태
676 내과전공의를위한진료지침 2. 원인당뇨병이우리나라에서가장흔한원인으로약 50% 를차지하며만성사구체신염, 고혈압과함께 3대주요원인질환이며이외에요로폐색, 감염, 만성세뇨관간질성신염, 전신성홍반성루푸스, 다낭성신질환도만성신부전을야기한다. 당뇨성신증고혈압성신경화증사구체신염신혈관질환 ( 허혈성신질환 ) 다낭성신질환역류성신질환과유전성신질환간질성신염 ( 진통제인성신질환 ) HIV 감염에의한신질환신이식거부반응 ( 만성거부반응 ) 3. 임상양상 요독증은원인에관계없이만성신부전과관계된증상, 징후들의총체를말한다. 만성신부전의초기에는 ( 전체사구체여과율이정상의 35-50% 로감소된상태 ) 신기능은감소되어있지만환자가증세를느끼지못하는경우가대부분이며만성신부전의후기에는 ( 사구체여과율이 20-35%) 질소혈증 (azotemia) 이나타나고신기능부전의초기증세가나타난다. 급성, 만성신부전의구별은어려우나초음파, 복부X-선, 신우조형술상에나타나는의크기가감소되어있으면만성신부전으로진단할수있다. 크기의감소가없을시에는의생검이진단을위해필요할수도있다. 1) 수분및소디움대사장애안정된만성신부전을가진환자에서 total body Na + 및수분의증가가관찰된다. 2) 포타시움대사장애 K + 균형의변화는종종만성신부전을가진환자에서임상검사에서관찰되어진다. 그러나사구체여과율이 5 ml/min이하로떨어지지않거나또는내인적원인 ( 출혈, 외상, 감염 ), 또는외인적인요인 ( 저장된혈액, K + 함유된약물 ) 이없다면심각한임상적인증상은나타나지않는다. 3) 대사성산증신기능이점차악화됨에따라사구체여과율이 25 ml/mim 이하로감
분과 677 소하면비휘발성산의축적으로대사성산혈증이발생하며지속적인산혈증은신성골이영양증을악화시키고신기능을저하시킬수있다. 4) 심혈관고혈압은말기병의가장흔한합병증이며요독증에서수분과부하가고혈압의주요원인이기때문에대개투석으로정상혈압으로회복된다. 5) 혈액학적이상정색소성, 정구성빈혈이일반적으로일어나서만성신부전증상에기여한다. 6) 신경근육계이상집중력장애, 기면, 그리고불면증등을포함한중추신경계기능의미세한장애는요독증의초기증상중하나이다. 경한행동장애, 기억력결핍, 그리고판단력의장애등은딸국질, 경련, 그리고근육의경축과경련등을포함하는근신경계불안정등과동반될수있다. 7) 내분비대사부갑상선기능, 당내성 (glucose tolerance) 그리고인슐린대사 (insulin metabolism) 의장애를관찰할수있다. 순환갑상선호르몬, 성장호르몬, 알도스테론그리고코티졸의비정상에도불구하고뇌하수체, 갑상선그리고부신기능은비교적정상이다. 8) 신성골이영양증부갑상선호르몬의과잉생산, 비타민 D 대사장애, 만성대사성산증등은모두요독증의골질환에기여한다. 신성과대사성의골이영양화는골연화증, 낭섬유성골염, 골경화및특히어린이에서의골성장장애와같은몇개의골격이상이포함된다. 가 ) High turnover bone disease : osteitis fibrosa 이차적부갑상선기능항진증에의한빠른골교체질환으로고인산혈증, 저칼슘혈증, calcitriol 의생성부족및 ipth 가상승한다. 나 ) Low turnover bone disease : osteomalacia, adynamic bone disease 예전에알루미늄포함투석액과인결합제의사용으로인한발생이알려져현재는알루미늄포함제제를거의사용하지않는다. 이외에도칼슘의지나친공급과당뇨환자, 고령, 영양결핍, 요독증등에의해서도발생할수있다. 특히지나친칼슘제제의사용으로인의적인 low turnover bone disease 가발생하지않도록주의해야한다.
678 내과전공의를위한진료지침 4. 만성신부전의급성악화요인 1) 탈수및용적감소 2) 울혈성심부전 3) 감염 : 요로및전신성감염 4) 요로폐쇄 5) NSAIDs 혹은신독성약물복용 6) 심한고혈압 7) 일차성신질환의악화 5. 보존적치료 1) 신부전진행속도의평가시간과혈청크레아티닌의역수는선형관계가있으므로시간에따른신기능소실을평가하여가역적인악화요인의작용유무를확인한다. 2) 수분및소디움제한투석을하지않는만성신부전을가진부종이있는환자에게는이뇨제와염분과물의제한이치료의중점이다. 하루에염분을 5 g 이하로제한하여체액의과잉을방지하며수분은하루배설량에불감손실을더한양으로제한한다. 3) 혈압조절고혈압은전체의 85% 이상에서발생하며신부전의진행에중요한역할을하므로단백뇨가없는경우 130/85 mmhg, 하루 1 g 이상의단백뇨가있는경우 125/75 mmhg 이하로조절한다. 4) 단백섭취제한이화작용의방지를위하여충분한열량을공급하며하루 0.6 g/kg 이하의단백섭취제한으로질소노폐물의축적을줄이고단백뇨를감소시켜신부전의진행속도를늦춘다. 5) 포타시움제한고칼륨혈증은 GFR이 5 ml/min 이하로감소된경우에발생하므로사구체여과율이이이상인경우에고칼륨혈증이발생하였다면신부전자체이외에야채등칼륨이다량함유된식품, ACE 억제제, NSAIDs, 베타차단제, 칼륨보존이뇨제등의복용, 감염, 요량감소, 외상, 용혈등의원인을확인하여야한다. GFR이 20 ml/min 이하로감소하면하루 40 meq 이하로제한한다. 6) 칼슘, 인대사장애교정
분과 679 GFR 이하루 50 ml/min 이하로감소하면인산염섭취를하루 800 mg 이하로제한하며 25 ml/min 이하로감소하면인결합제제나탄산칼슘을투여한다. 7) 대사성산증의교정혈청중탄산염농도가 16 meq/l 이하로낮아지는경우경구중탄산나트륨 300-600 mg 을하루 3 회경구투여한다. 8) 신독성약물의제한 NSAIDs, aminoglycoside 항생제의사용을제한한다. 9) 고지혈증의예방고지혈증에의한동맥경화증및심혈관계질환은신부전의진행및주요사망원인이므로혈청콜레스테롤이 240 mg/dl 이상인경우 HMG CoA reductase 를투여한다. 10) 빈혈의치료가 ) 원인 : EPO 의생성결핍및철분, 엽산결핍, 위장관출혈, 요독증에의한골수억제, 적혈구생존기간의단축나 ) 철분공급 : transferrin saturation 20% 이상, 혈청 ferritin 100 ng/ml 이상을목표로한다. 다 ) rhuepo : Hb 10g/dL 이하혹은 Hct 30% 이하에서철분결핍이교정된후에투여한다. 적혈구조혈인자의시작용량은체중 kg 당 25 에서 50 U 로주 3 회투여하는것이적당하다. 용량은 8 에서 12 주사이에적혈구용적을참조하여조심스럽게증량한다. 라 ) rhuepo 의부작용 : 고혈압, 철분결핍마 ) rhuepo 치료실패의원인 : 치료용량부족, 철분결핍, 감염, 혈액손실, 골수섬유화, 부갑상선기능항진증, 비타민결핍, 용혈, 알루미늄중독증 11) 신성골이영양증의치료가 ) 고인산혈증의교정나 ) calcitriol : 부갑상선기능항진증을막고저칼슘혈증을치료하기위해하루 0.25-1.0 μg 을경구투여한다. 다 ) 부갑상선절제술 : 혈관내칼슘침착에따른조직의괴사, 심한고칼슘혈증, 전이성석회화, ipth 1,000 이상의심한부갑상선기능항진증에서시행한다.
680 내과전공의를위한진료지침 신대체요법 신대체요법에는투석치료와신이식으로나눌수있으며투석치료는다시혈액투석과복막투석으로나뉜다. 1. 투석의적응증 투석치료가필요한지를판단하는것은신부전증이급성인지혹은만성인지에따라차이가있을수있으며객관적인여러가지지표와함께의사의주관적인판단에의해결정되며이러한투석필요성의기준에대해서는여러논문에서도저자들에따라약간의차이가있는실정이다. 여기에서는 Daugirdas 의 Handbook of Dialysis 에나와있는적응증과미국국립협회의 DOQI (Dialysis Outcome Quality Initiative) guideline, 유럽학회기준등을발췌하였다. 급성신부전증에서의투석의적응증 (Daugirdas Handbook of Dialysis ) 1) 검사상신기능감소 ( 크레아티닌청소율 <20-25 ml/min/1.73 m 2 ) 가있으면서가 ) 요독증과관련된증상이있을때 (1) 오심, 구토, 식욕감소로인한영양결핍 (2) altered mental status (e.g. lethargy, somnolence) 혹은 uremic encephalopathy (asterexis, tremor, multifocal myoclonus, seizures) (3) 심낭염 (4) 출혈성경향나 ) 체액증가가조절이안되거나치료에반응안할때다 ) 고칼륨혈증이조절안될때라 ) 심한대사성산증, 특히핍뇨환자에서 2) 점진적으로신기능감소하면서 BUN > 70-100 mg/dl 혹은크레아티닌청소율 < 15-20 ml/min 말기신부전증에서의투석의적응증 1) 미국국립협회의 DOQI guideline 가 ) weekly renal Kt/Vurea < 2.0 나 ) creatinine clearance < 9-14 ml/min/1.73 m 2 혹은
분과 681 다 ) urea clearance < 7 ml/min 혹은라 ) GFR < 10.5 ml/min/1.73 m 2 2) 유럽학회기준 (European Best Practice Guidelines for Haemodialysis) : GFR < 15 ml/min 이면서다음중한가지이상이충족되는경우가 ) 요독증의증상이나징후가있을때나 ) 수분이나혈압조절이불가능할때다 ) 영양상태가점진적으로악화될때 GFR < 6 ml/min/1.73 m 2 인경우는다른조건없이도시작해야한다. 2. 신대체요법혹은투석방법의선택 1) 급성신부전증의경우가 ) 혈액투석 : 대부분가장선호되는치료방법으로서비교적빠른시간내에요독과체액을제거할수있다. 그러나복막투석에비해혈청내용질의농도가너무빨리변하고빠른체액감소로인한저혈압발생등이문제점으로지적될수있다. 나 ) 복막투석 : 시술하는데에있어서혈액투석에비해약간어려운점이있지만이러한시술에익숙한병원에서는비교적손쉽게진행할수도있다. 투석효율은시간당으로비교하면혈액투석에비해떨어지지만이방법은혈액투석 ( 보통주 3회, 1회당 4시간 ) 과달리지속적으로시행하게되므로효과면에서는비슷하다. 따라서혈역학적으로불안정한환자에서는이방법이선호되기도한다. 다 ) CRRT (Continuous Renal Replacement Therapy 혹은 Slow Continuous Procedures라고도한다 ) : 시행하는방법은혈액투석과비슷하면서도효과는복막투석과비슷하게서서히진행되는것이특징이다. 혈역학적으로불안정한중환자들에서많이시행된다. 2) 말기신부전증인경우 : 신이식이환자생존율면이나환자의삶의질적인면에서도월등하므로신이식을우선고려해야한다. 그러나많은환자에서공여자의여부문제라든지수여자로서의적합성등을고려해야하므로많은수의환자가투석을먼저시작하게되는경우가많다. 이런경우혈액투석과복막투석중에서선택을해야한다. 모든환자에서특별한절대금기증을갖고있지않은한, 양쪽모두가능하다고할수있다. 복막투석을선호하는경우는소아인경우, 심한심혈관계질환동반시, 혈관통로 ( 동정맥루 ) 확보가곤란한경우, 자유
682 내과전공의를위한진료지침 스러운여행을원하는경우등이다. 참고로국내에서는 2008 년에 ( 대한학회지 28:suppl 3:S493-518, 2009) 신대체요법을받고있는말기신부전증환자가 51,989 명이었고, 그중에서혈액투석을 33,427 명, 이식을 10,721 명, 복막투석을 7,840 명시행하여약혈액 : 이식 : 복막이약 3:1:1 의비율을보였다. 참고로미국은신대체요법중복막이약 12% 전후, 캐나다는 20-30% 를차지한다. 3. 혈액투석 1) 혈액투석의원리 : 혈액투석은환자의몸에서불필요한용질은제거하고 ( 한편으로는필요한용질은주입, 예를들어 HCO - 3, Ca ++ ) 또한체내저류된과도한수분을제거하는치료이다. 이러한용질의제거기전은다음과같다. 확산 (diffusion) : 반투과성막 ( 혈액투석인경우는투석막, 복막투석인경우는복막 ) 을사이에두고각각농도 ( 요독농도 ) 가다른용액들 ( 혈액과투석액 ) 내에서용질 ( 요독물질 ) 은농도가높은용액 ( 혈액 ) 에서낮은쪽용액 ( 투석액 ) 으로이동하게되는현상이다. 한외 ( 초 ) 여과 (ultrafiltration) : 대류성이동 (convective transport) 이라고도하며물이수압혹은삼투압의차이에의해반투과성막을통과할때약간의용질도같은방향으로이동하는현상 (solvent drag) 을말한다. 혈액투석인경우는투석기계를이용한수압차가그원동력이며복막투석인경우 dextrose 를이용한삼투압차 ( 혈액은 285 mosm/kg H 2O, 1.5% 복막투석액은 346 mosm/kg H 2O, 4.25% 는 485 mosm/kg H 2O) 를이용한다. 2) 혈액투석시필요한기구
분과 683 가 ) 투석막 (dialyzer) : 안이비어있는실의다발로이루어졌으며이실의소재는매우다양하다. 자연산 ( 목화를가공 ) 부터완전합성품까지여러종류가있으며생체적합도, 유량의정도, 전체표면적등에따라가격도다양하다. 나 ) 투석용수 : 대부분인공실안에정수시설이되어있고이정수시설로부터정수된물을말하며이물을투석기계로공급한다. 운반용정수기도있으며이것은중환자실에서투석해야할때투석기계와같이갖고간다. 다 ) 투석액 (dialysate) : 투석용수와농축된투석액을일정비율로섞어서만들며투석기안에서이루어진다. 일반적인투석액의조성성분은 혈액투석의처방 란을참고하기바란다. 라 ) 투석기 (dialysis machine) : 국내에여러가지회사제품이존재한다. Baxter, Bellco, FMC, Gambro, Nikkiso ( 알파벳순 ) 등 3) 혈관통로효율적인혈액투석을위해서는많은양의피를안정적으로체외로꺼낼수있는통로가필요하다. 가 ) 일시적혈관통로 : 일반적으로 dual lumen catheter ( 그림참고 ) 를이용하며내경정맥, 대퇴정맥또는쇄골하정맥을이용한다. 위치에따른차이는다음과같다.
684 내과전공의를위한진료지침 위치장점단점 대퇴정맥 쇄골하정맥 내경정맥 삽입용이, 위험부담적다. 환자가편리, 장기간사용가능. 장기간사용가능, 위험부담적다. 환자보행장애, 감염위험증가혈액재순환율이높을수있다 정맥협착률최고, 시술시합병증최고. 시술의고난도 쇄골하정맥삽입보다는내경정맥으로의삽관이흔히이루어지고있으며사용기간이짧거나 (1 주미만 ) 환자가급성폐부종이있는경우에는대퇴정맥 ( 약간상체를세운상태에서도삽입이가능하기때문에 ) 을선택하는것이좋다. 표 1. 중심정맥삽관술 (central vein catherterization) 후합병증 초기합병증 후기합병증 인근구조물손상 동맥천자기흉혈흉부정맥공기색전증심장천자심낭탐포나드 (pericardial tamponade) 혈전증감염혈관협착동정맥루 brachial plexus 기도 recurrent laryngeal nerve
분과 685 나 ) 영구적혈관통로 : 동정맥루 (arteriovenous fistula) 를보통시행하며혈관이안좋은경우 arteriovenous graft ( 인조혈관삽입 ) 를시술할수있다. 가장흔히사용하는동정맥루는가능하면혈액투석예상시점으로부터 6 개월내지 1 년전에시술하는것이권장된다. 인조혈관조차삽입이힘든경우 tunneled cuffed catheter (Perm-cath R ) 를사용할수도있다. 4) 혈액투석의처방 : 급성혈액투석처방과만성혈액투석의처방이있으며지면관계상급성혈액투석처방만언급한다. 가 ) 급성혈액투석처방의예 (1) 시간 : 4 시간단, 처음투석을하는경우에한해서 BUN 이 100-130 mg/dl 넘는경우시간 (2 시간 ) 과혈류양 (150-200 ml/min) 을줄여서하는것이권장된다. 그이유는갑자기요독이많이빠지는경우투석불균형증후군 (disequilibrium syndrome : neurologic syndrome 으로서 obtundation, seizure 등 ) 이나타날수있기때문이다. (2) 혈류속도 : 350 ml/min (3) 투석막종류선택 : 일반적으로제한된몇가지를병원에서사용하며재질과면적의차이에따라효율이다르다. 일반적으로병원마다쓰는투석막이일정하므로병원에서사용하고있는것을쓰면된다. (4) 투석액종류선택 : 국내회사에따라약간의차이가있지만대부분비슷하다. 혈청내의전해질농도와일반적으로비슷하나말기신부전증환자들의공통적인문제점인고칼륨혈증을위해서투석액칼륨수치는혈청보다상대적으로낮으며대사성산증을위해서중탄산염의농도는혈청보다높게만들어져있다. 칼슘수치도일반적으로혈청수치보다높다 ( 일반적인투석액의성분은다음과같다. : Na + : 140 meq/l, K + : 2.0 meq/l, Cl - : 110 meq/l, Ca ++ : 3.5 mmol/l, Mg ++ : 1.5 mmol/l, HCO 3 - : 30 meq/l, dextrose: 100 mg/dl). (5) 투석액속도 : 보통 500 ml/min (6) 투석액온도 : 36.5 도 (7) 투석시제거할체액의양 : 환자의체액양증가에따라처방해야하며너무많이하는경우저혈압이올수있으므로적절한양을정한다. 이부분이경험이없는의사에서는낯설
686 내과전공의를위한진료지침 수있는데, 환자에따라다양하며같은환자에서도상황에따라다르다. 부종의정도에따라보통 4 시간동안에 2-3 kg 을제거하게된다. (8) 항응고방법 : 5) 항응고요법란을참고나 ) 만성혈액투석처방의예 : 일반적으로급성혈액투석과큰차이가없으며한가지큰차이는건체중 (dry weight : 부종이전혀없다고가정했을때의몸무게 ) 이정해지므로급성혈액투석때처럼매번투석시제거할체액의양을정할필요가없다. 5) 항응고요법가 ) Routine heparin : 2 가지방법이있을수있다. 시작하면서 bolus ( 예 : 500-2,000 unit heparin) 를주고이후에는 continuous injection 방법과또다른방법은시작하면서 bolus 로일정양을주고다음부터는시간마다주는방법이다. heparin 의양은 ACT (activated clotting time, base line value 120-150 sec, during dialysis 200-250 sec) 의결과에따라조절한다. 투석끝나기 1 시간전부터는 heparin 을주지않는다. 나 ) Tight heparin : 출혈의위험이있는환자에게처방하며 routine heparin 과비슷하나 ACT 를좀더낮게유지한다. 다 ) Heparin free dialysis : 현재출혈이있거나아주출혈가능성이높은환자에서사용된다. 그외심낭염환자, 최근수술을한환자, 혈소판감소환자등에서사용된다. heparin 을사용하지않는대신투석막의응고현상을막기위해서 saline 으로 30 분간격으로투석막을 rinse 한다. 라 ) Regional anticoagulation : 혈액이체외로나와있는동안즉, circuit 을도는동안만 heparin 혹은 citrate 로응고작용을억제하고혈액이다시몸속으로들어갈때 antidote (heparin 인경우 protamine sulfate, citrate 인경우 calcium) 를투여한다.
분과 687 표 2. 혈액투석의합병증 흔한합병증 저혈압 근육경련 ( 쥐 ) restless leg syndrome 오심과구토 두통 가려움증 고열 드문합병증 disequilibrium syndrome 투석막에대한반응 부정맥 뇌출혈 경기 용혈현상 공기색전증 6) CRRT (Continuous Renal Replacement Therapy 혹은 Slow Continuous Procedures) : 혈류역동학적으로불안정한환자에서혈액투석과비슷한방법을사용하여증가된체액, 요독, 싸이토카인등을매우서서히제거하는 ( 일반적인혈액투석은 4 시간이지만이것은하루 24 시간계속진행함 ) 치료임. 적절한투석을유지하면서도저혈압유발을최소화할수있는방법이다. 매우다양한방법들이사용되고있으며과거 CAVH (continuous arterio venous hemofiltration) 부터최근임상에서많이사용되고있는 CVVHD (continuous veno-venous hemodialysis) 혹은 CVVHDF (continuous veno-venous hemodiafiltration) 에이르기까지그방법은매우다양하다. CVVHD 와 CVVHDF 의차이는 replacement fluid 사용여부 ( 사용안하는경우가 CVVHD, 사용하는경우가 CVVHDF) 차이밖에없다. replacement fluid 는일반적으로시간당 1 리터를사용하며이양은다시투석기를통해서빼내게되며이러한과정에서보다많은요독
688 내과전공의를위한진료지침 물질이제거 ( 대류현상, convection) 된다. 기계 (Prisma R Hospal 사, Multifiltrate R FMC 사등 ) 가필요하며일시적혈액투석시필요한혈관통로와동일한혈관통로가필요하다. dialyzer set 는기계회사에서공급되며 heparin 을사용하더라도시간이경과함에따라투석막내의응고로인하여투석효과가떨어지게되므로주기적인 (1-3 일 ) 교환이필요하다. 4. 복막투석 복막투석은전세계적으로약 10 만명이상의환자에서시행되고있는신대체요법으로서치료방법의단순성과편리성면에서장점을갖고있다. 복막투석은복막 ( 반투과성막 ) 을사이에두고 2 개의구획즉, 하나는요독이가득차있는환자의복막모세혈관을흐르는혈액이며또다른하나의구획은복막강내에인위적으로넣은투석액 - 즉, 나트륨, 염소등의전해질과젖산그리고고삼투질을만들기위한포도당이포함된용액 - 사이에서혈액투석과마찬가지로확산과한외 ( 초 ) 여과에의해서요독과수분을제거하는방법이다. 1) 복막투석의장치와투석액 : 복막투석액은각회사에따라여러가지가존재한다. 일반적으로그성분이대동소이하지만경우에따라서는특별한성분을갖고있는경우도있다. 투석액교환방법 1. 투석액 bag의 extension tubing을환자의 transfer set 에연결한다. 2. spent dialysate ( 배안에있었던투석액 ) 을배액한다. 3. flushing한다 (tubing안에공기를제거하는작업 ) 4. 새 dialysate을배안에채운다. 5. tubing의연결을제거한다. 국내시판중인각회사의투석액종류 Baxter Dianeal Extraneal Nutrineal Physioneal 기본투석액으로 1.5, 2.5, 4.25% glucose solution이있다. oncotic agent 로 icodextrin을사용하며 glucose loading이없는것이장점이며 long dwell에도 ultrafiltration이유지가능시판되고있는복막투석액중유일한 amino acid가첨가된투석액, 영양상태유지위해사용가능 ph를생체와유사하게유지 Gambro Gambrosol Gambrosol Trio 기본투석액임 GDP감소와 ph의적절화 FMC Staysafe Balance 중성 ph의복막투석액, GDP와 AGE의감소 보령 Perisis Periplus
분과 689 2) 복막투석도관삽입수술 : 여러가지방법이존재하며일반적으로병원의상황에따라다르며내과의사혹은외과의사등이시술한다. 시술하는의사에따라차이가있을수있으나내과의사가하는방법을예를들어본다. 환자침상에서도가능하며병원에복막투석시술을하는방이있으면그곳에서한다. 환자수술전날에 midnight NPO ( 아침에하는경우, 오후에하는경우는아침먹고 NPO) 하며수술직전에 cephamezine 1.0 gm IV 한다. 복부전체를 betadine 으로잘소독한후넓은 sheet 로 drape 후예상절개부위를 1% lidocaine 을국소마취한다. 배꼽아래 1-2 cm 혹은 paramedian ( 선호됨 ) 으로 skin incision 을 5 cm 정도시행후피하지방을박리하면 rectus muscle 의 anterior sheath 가나오며여기에 14 gauge vinca needle 을삽입하고이것을통해서 2,000 ml 복막투석액을복강에채운후환자에게배를불리게한후 trocar 혹은일회용 dilator sheath (Quinton Instruments R ) 을이용하여복막을뚫고준비한복막 catheter ( 모양에따라 straight type, Swan neck type, curled type 등으로나뉨 ) 를삽입한다. 삽입후피하조직에 tunnel 을만들고이곳을통해 catheter 를피부바깥으로뺀다. 수술시간은시술자에따라혹은상황에따라다를수있지만보통 2 시간전후소요된다. 수술이후바로복막투석 cycle 을시작할수도있고 ( 이경우보통 500 cc/cycle 부터시작해서 2-3 일간격으로 500 cc 씩증가시키면서 leakage 여부를확인한다 ) break-in period (2 주 ) 을갖은후시작할수도있다. 3) 복막투석의처방가 ) 보통의처방은다음과같다. (1) 투석액의상품명 ( 예 : Dianeal R, Gambrosol R, Staysafe R, Peresis R 등 - 각회사상품에따라각각의장단점등이있음.) (2) 한번에주입해야할양을정한다예 ) 2,000 cc /cycle (3) 하루에교환할횟수를정한다예 ) 4 cycle /day (4) 사용할투석액의종류를명시한다예 ) 1.5% : 4.25% = 3 : 1 ( 환자의상태에따라조절해야함을환자에게잘교육하는것이매우중요하다.) (5) 투석액에첨가해야할약물이있는경우추가한다. ( 예 : KCl, Insulin, heparin, antibiotics 등등 ) 4) 복막염가 ) 복막염의진단기준
690 내과전공의를위한진료지침 탁한복막투석액복통투석액검사상백혈구 >100/mm 3 (50% 이상이 PMN) 나 ) 치료 (2000 년 ISPD guidelines) 초기항생제치료방법 ( 균동정전 ) 잔여신기능 100 ml/day 미만인경우 (1) 하루 1 번넣는방법 cefazolin 1 g/bag, q.d., intraperitoneal (or 15 mg/kg/bag, qd) 과 ceftazidime 1 g/bag, qd, intraperitoneal 혹은 gentamicin, Tobramycin 0.6 mg/kg/bag q.d., intraperitoneal (amikacin 인경우 2 mg/kg/bag, q.d., intraperitoneal) (2) 매 cycle 마다넣는방법 (2 liter 기준 ) cefazolin 1g loading 후 250 mg intraperitoneal 과 ceftazidime 500 mg loading dose 후 250 mg 혹은 gentamycin, tobramycin 8 mg (amikacin 인경우 24 mg) 다 ) 잔여신기능이 100 ml 이상인경우 (aminoglycoside 는추천되지않는다.) (1) 하루 1 번넣는방법 cefazolin 20 mg/kg BW/bag, q.d., intraperitoneal 과 ceftazidime 20 mg/kg BW/bag, q.d., intraperitoneal 매 cycle 마다넣는방법 (2 liter 기준 ) cefazolin 1g loading 후 300 mg intraperitoneal 과 ceftazidime 500 mg loading dose 후 250 mg 균동정이된후에는균의감수성에따라항생제를선택하며균에따라추천되는기간이다르지만일반적으로 14-21 일간치료한다. 5) 복막투석의부작용가 ) 복막염나 ) 출구감염다 ) 초여과장애 : 복막염, 복막의기능장애, 기계적장애등다양하기때문에원인감별이중요하다. 라 ) 카테타기능장애 : 여러가지원인으로투석액의입출에장애를유발할수있다. 마 ) 대사장애 : 고중성지방혈증, 고콜레스테롤혈증, 비만바 ) 투석액의복강바깥으로의누출 : 늑막삼출, 탈장
분과 691 5. 신이식이식은새로운을이식하는방법으로투석과는전혀다른치료법이다. 국내에서이식수술을하는환자수는꾸준히증가하는추세이다. 2008년에신이식을새로한환자수는 1,145명이다 ( 참고로같은해혈액투석은 6,415명, 복막투석은 1,619명이다 ). 1) 말기신부전증환자의치료선택 : 말기신부전증환자의치료방법에따른생존율은투석혹은이식치료시작전의환자상태에따라아주많은차이가있다. 그렇지만이러한여러가지를모두고려해서본다면이식이가장좋은생존율은보인다. 또다른측면인환자삶의만족도, 육체적그리고정신적만족감, 직업으로의복귀, 합병증의정도등에서도이식이투석치료에비해우수하다. 따라서말기신부전증환자에서처음으로고려해야할치료방법은신이식이다. 그러나모든신이식환자가투석환자에비해좋은것만은아니며드물지만신이식후여러가지내외과적합병증으로인하여투석을하고있을때보다도안좋은경우도있을수있어이식전에충분한설명과이해가필요하다. 또한모든환자에서신이식이가능한것은아니며이식수술에적합한상태이어야만이가능하다 ( 아래 수여자와공여자평가 란참고요망 ). 2) 이식과관련된면역학 : 이식과관련된여러가지문제중가장중요한것중의하나가거부반응이다. 거부반응은세포표면에자리잡은일련의단백질에의해결정되며이러한단백질을만들어내는유전자를 histocompatibility genes라고하며종에따라다른 chromosome에위치한다. 이러한유전자군을이식시면역반응과항원인식에중요한역할을하기때문에 major histocompatibiltiy complex (MHC) 로정의하였다. 인간에서는 6번염색체의 short arm에존재하며 human leukocyte antigens (HLAs) 라고하는물질을만들어낸다. HLA는다시 class I항원과 class II항원으로나누어진다. class I 항원 (HLA A, B, C) 은모든세포에존재하며 cytotoxic CD8+ T lymphocyte에의해인식된다. class II 항원은 (HLA DR, DP, DQ) class I 항원에비해제한된세포에만존재하는데주로 antigen presenting cells (APCs) 즉, B lymphocyte, dentritic cells, renal mesangial cells, Kupffer's cells 그리고 alveolar type 2 lining cells등에존재한다. class II 물질은이식항원의면역반응을시작하는데중요한역할을하는데 helper CD4+ T lymphocyte를활성화시켜서 clonal expansion을유발하고 cytotoxic T cell의 clonal expansion을도와준다.
692 내과전공의를위한진료지침 allogenic recognition 이되서 T cell 이활성화되기위해서는몇가지단계가필요한데그것은항원에의해서 TCR-CD3 complex 에그신호가전달되는것이첫번째신호이며, 두번째신호는소위 accessory molecules (CD4, CD8 등 ) 에의해서전달된다. 세번째신호는첫번째와두번째신호에의해서 CD4+ T cell 로하여금 IL-2 와 IL-2 receptor gene expression 을활성화시켜다른 cytokine 의생성을유도한다. 이러한신호와연관하여면역억제제를구분할수있는데, 첫번째신호와연관된약물중 monoclonal antibody 인 OKT3 는 CD3 molecule 을목표로하는것이며 polyclonal antibody 인 antithymocyte 등은 CD3 와몇가지 cell surface markers 를목표로한다. 이식후가장중요한면역억제제로알려진 cyclosporine(sandimmune Neo-oral R, Cipol R, Implanta R ) 과 tacrolimus (Prograf R, Tacrobell R ) 는 calcineurin 의 phosphatase activity 를억제하여결국 IL-2 의 gene transcription 을억제한다. 두번째신호와연관된약물은현재는없지만 CTLA-4-Ig 와 anticd154 등이연구되고있다. 세번째신호와연관된것으로는 Basiliximab(Simulect R ) 과 daclizumab 이있으며이것은 IL-2 (tac 혹은 CD25 라고도함 ) 를목표로하는 humanized monoclonal antibody 들이다. Sirolimus(Rapamune R ) 는 target of rapamycin (TOR) 라고하는단백질에작용하여 cytokine receptor 와 cell cycling 사이의신호전달과정을방해한다. mycophenolate(cellcept R, Myfortic R ) 과 azathioprine(imuran R ) 등은 de novo nucleotide synthesis 과정을억제한다.
분과 693 3) 수여자와공여자평가 : 수여자혹은공여자로서의적합여부를판단하는것은매우중요하다. 대부분비슷한검사기준을갖고있지만병원마다약간의차이가있을수있다. 수여자로서적합여부를이란을통하여모두열거하기는곤란하므로부적절한경우만을열거하여보면다음과같다 : 만성염증환자, 질환외에심각한질환이있는환자 ( 예를들어비가역적인심장질환, 만성간질환등 ), 비협조적인환자, 정신질환환자. 공여자는사체인경우와생체인경우로나눌수있으며생체인경우는다시가족혹은친척인경우와아닌경우로나눌수있다. 과거국내에서는미국과달리대부분생체이식이많았으나최근들어뇌사자에의한신이식이급증하는추세를보이고있으며 2008 년에는신이식신환 1,145 명중 481 명이뇌사자로부터신이식이시행되어약 42% 를차지하였다. 일반적으로사체이식에비해생체이식인경우가환자그리고이식신생존율이좋다. 공여자에대한평가도수여자와같이많은검사가요구된다. 4) 신이식수술과합병증 : 이식수술은각병원마다약간의차이가있을수있지만일반적으로비뇨기과에서공여자의적출수술을맡게되며일반외과에서수여자에게접합수술을하게된다. 새로운이위치하게되는부위는일반적으로복부의우측하단부를사용하며후복막공간을사용하게된다. 공여자의신동맥은수여자의 iliac artery 혹은 hypogastric artery 에연결하게되며신정맥은 external iliac vein 에연결하게된다. 공여자의요관은바로수여자의방광에연결할수도있고경우에따라서는동측의수여자요관에접합할수도있다. 수술후올수있는합병증은창상감염, lymphocele, 출혈, graft thrombosis, 신동맥협착증, urine leak, 요관협착증등이있을수있다. 5) 면역억제제 : 이식에서면역억제제의사용은필수적이며이러한면역억제제의적절한사용이이식후결과에중요한변수가된다. 일반적으로 3 자요법인 calcineurin inhibitors (cyclosporine 혹은 tacrolimus), corticosteroid, mycophenollate(cellcept R 혹은 myfortic R ) 를사용하며경우에따라서 2 자요법 (3 자요법중 corticosteroid 만뺀다 ) 도시행하기도한다. 6) 장기적인신이식후치료방침및합병증 : 성공적인이식후에도많은문제가기다리고있다. 주된문제는거부반응과관련된문제들과또하나는약물의여러가지부작용에관한것들이다. 그중중요한질환들을열거하면다음과같다 : 심혈관계질환, 각종감염질환, 각
694 내과전공의를위한진료지침 종악성종양 ( 일반인에비해 3-5 배의유병률 ), 만성거부반응혹은만성신부전증, 새로운혹은과거갖고있던질환의재발등이다. 이러한여러가지문제점들을예방혹은해결하기위해서다음과같은 10 가지중요한치료가도움이된다. 첫째, 면역억제제를줄일수있으면줄여야한다. 둘째, 항상환자가치료에순응하는상황이되도록해야한다. 셋째, 기능을항상유심히관찰해야한다. 넷째, 이식조직검사로해결할수있는경우에는이식신조직검사를빨리시행해야한다. 다섯째, 고지혈증은적극적으로치료한다. 여섯째, 고혈압도적극적으로치료한다. 일곱째, 금연하도록적극권고한다. 여덟째, 주기적으로유방, 자궁경부, 전립선, 대장직장, 피부암등을조사한다. 아홉째, 인플루엔자와 pneumococcal pneumonia 예방접종을실시한다. 열번째, 아스피린, 칼슘, 호르몬제등으로예방치료를한다. 과고혈압 1. 정의 고혈압의진단을위해서는 2 회이상외래방문동안 2 회이상앉은자세에서측정한평균혈압이수축기혈압 140 mmhg 또는이완기혈압 90 mmhg 이상으로정의한다. 2. 고혈압의분류 (JNC VII) 표 1. 고혈압의분류 (JNC VII) 고혈압의분류 수축기, mmhg 이완기, mmhg 정상 <120 and <80 고혈압전단계 (prehypertension) 120-139 or 80-89 제1기고혈압 (stage 1) 140-159 or 90-99 제2기고혈압 (stage 2) 160 or 100 수축기단독고혈압 (isolated systolic hypertension) 140 and <90
분과 695 3. 고혈압의역학고혈압은전세계적으로가장흔한질환이며, 심혈관계질환, 뇌중풍, 만성신질환의중요한원인이다. 그럼에도불구하고고혈압환자의약 30% 만이적절하게혈압이조절되고있다. 우리나라의제 4기국민건강영양조사 1차결과에서만 30세이상의인구에서약 24.9% 가고혈압으로보고되고있다. 4. 질환에서고혈압의발생기전 그림 1. 질환에서고혈압이생기는기전. 직접효과 (-); 감소또는약화 (---); ANP, atrial natriuretic peptide, BNP, brain natriuretic peptide; EDLS, endogenous digitalis-like substance; PGE2, prostagladin E2; PGI2, prostacyclin. (Modified from Smith MC, Lazar A and Rashman M. Hypertension associated with renal parenchymal disease. In: Schrier RW, ed. Diseases of the kidney & urinary tract, 8th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007:1250) 5. 고혈압환자의접근고혈압환자를초기검사할때병력청취, 신체검사및검사실검사를통하여이루어진다. 1) 고혈압환자의초기검사목표가 ) 고혈압이지속되는지와고혈압치료를통한이득이있는지확인나 ) 동반된질환여부확인다 ) 다른위험인자여부확인
696 내과전공의를위한진료지침 라 ) 표적장기의손상여부확인 ( 심장, 뇌, 및폐쇄성말초혈관질환등 ) 마 ) 치료가능한이차성원인에대한검사 2) 병력청취고혈압환자는대부분이혈압상승과연관된특이증상이없는경우가많다. 일반적으로혈압상승과동반되어두통을호소하며, 대부분아침에있고, 뒤통수부위의통증을호소한다. 이외비특이적인증상으로현기증, 심계항진, 피로감및발기부전등을호소한다. 표 2. 고혈압환자의병력청취 고혈압의유병기간과거고혈압치료 : 약제에대한반응이나부작용 고혈압과심혈관계질환에대한가족력음식섭취및정신사회적병력기타위험인자에관련된병력 : 체중변화, 고지혈증, 흡연력, 당뇨병, 신체활동정도이차성고혈압의증거 : 질환의병력 ; 신체외모의변화여부 ; 근무력감 ; 갑작스런발한, 심계항진및손떨림증상 ; 수면장애여부, 코골이, 낮동안졸음여부 ; 갑상샘기능항진증또는저하증 ; 혈압상승을유발할수있는약물복용력 ( 피임약, NSAID, 스테로이드등 ) 표적장기의손상의증거 : 일과성허혈발작, 뇌중풍, 일과성시각상실 ; 좌심실비대, 협심증, 심근경색증, 울혈성심부전 ; 성기능장애여부 ; 말초혈관및대동맥질환여부 ; 만성신질환 ; 고혈압성망막증기타동반된질환여부 (Modified from Kotchen TA. Hypertensive vascular disease. In: Fauci AS, et al ed. Harrison's Principles of internal medicine, 17th ed. New York: McGraw-Hill, 2008:1558) 2) 검사소견가 ) 신체검사 체중, 키및 BMI 측정 처음혈압을측정할때에는양측팔에서혈압을측정, 눕고, 앉고, 선자세로혈압을측정하여체위저혈압 (postural hypotension) 여부확인, 대퇴동맥파가정상이더라도 30 세이전에서는하지의혈압을측정 맥박측정 : 부정맥여부 두경부진찰 : 갑상샘종대여부, 경동맥잡음 안저검사 : 망막및망막의혈관변화확인, 유두부종여부
분과 697 심장진찰 : S2 증가및 S4 gallop, 심첨박동의위치 복부및사지진찰 : 복부대동맥및대퇴동맥의잡음, 다낭신의경우의촉지여부나 ) 검사실검사 혈색소와헤마토크릿, 소변검사, 미세알부민뇨, 혈중요소질소, 크레아티닌, 요산, 공복혈당, 전해질, 총칼슘, 콜레스테롤, 중성지방, HDL 및 LDL 콜레스테롤, 갑상샘기능검사 칼륨이낮게측정된경우 2-3 회반복측정 ( 일차성또는이차성알도스테론과잉상태의미 ) 및원인이될수있는약제복용여부확인 (thiazide 계이뇨제 ) 갈색세포종이의심되는경우 : 혈중 metanephrine 측정이선별검사에도움 쿠싱증후군이의심되는경우 : 24 시간소변에서 free cortisol 측정이선별검사에도움 일차성고알도스테론혈증이의심되는경우 : 혈중알도스테론 / 레닌비가 25-50 (ng/dl:ng/ml/hr) 이상인경우의심 심전도 : 좌심실비대여부 3) 이차성고혈압을의심해야하는경우표 3 과같은경우이차성고혈압을의심하고이에대한검사를시행한다. 표 3. 이차성고혈압의원인 질환신혈관성부신질환대동맥축착폐쇄성수면무호흡증자간증및전자간증신경학적질환기타내분비질환 신실질질환 (renal parenchymal disease), 다낭신, 종양 ( 레닌분비종양 ), 폐쇄성요로병증동맥경화증, 근섬유형성이상 (fibromuscular dysplasia) 일차성고알도스테론증, 쿠싱증후군, 갈색세포종및각종효소결핍 급성뇌압상승, 급성척수손상, 사이뇌증후군 (diencephalic syndrome), 다발신경염 (polyneuritis), 가족자율신경이상 (familial dysautonomia) 부갑상샘기능저하증및항진증, 고칼슘혈증, 말단비대증
698 내과전공의를위한진료지침 약물고농도에스트로젠, 부신피질호르몬, 충혈제거제 (decongestant), 식욕억제제, 사이클로스로린, 타크로리무스, 항우울제, MAO 억제제, 에리스로포이에틴, 비스테로이드성소염진통제, 코카인기타유전성질환 (Modified from Kotchen TA. Hypertensive vascular disease. In: Fauci AS, et al ed. Harrison's Principles of internal medicine, 17th ed. New York: McGraw-Hill, 2008:1554) 6. 고혈압의치료원칙 1) 고혈압치료의목표 표 4. JNC VII guideline 에의한혈압조절 혈압분류수축기혈압 (mmhg) 이완기혈압 (mmhg) 생활습관조절 정상 <120 and <80 격려 고혈압전단계 120-139 or 80-89 예 제 1 기고혈압 제 2 기고혈압 140-159 or 90-99 예 160 or 100 예 강제적적응증이없는경우 적응증안됨 초기약물치료 강제적적응증이있는경우 약물치료의강제적적응증이있는경우약물치료 thiazide 계이뇨제, ACE 억제제, ARB, 베타차단제, 칼슘차단제또는약물치료의적응증이복합고려있는경우약물치료, 두가지이상약제의복합 (thiazide 계이뇨제와 ACE 억제제또는 ARB 또는베타차단제또는칼슘차단제 ) 기타다른고혈압약제선택 ( 이뇨제, ACE 억제제, ARB, 베타차단제, 칼슘차단제 ) 강제적적응증 (compelling indication): 목표혈압이 130/80 mmhg 이하인만성신질환또는당뇨병환자 초기복합치료에있어서기립성저혈압의위험에대하여주의한다. ACE, angiotensin converting enzyme ARB, angiotensin receptor blocker 2) 만성신질환환자에서혈압조절의목표 (K/DOQI Clinical Practice Guidelines on Hypertension and Antihypertensive Agents in Chronic Kidney Disease) 가 ) 만성신질환에서선호되는약물 (Preferred agents) : 만성신질환의진행을억제하거나위험도를감소시키는데도움이되는약제로레닌 - 안지오텐신계를억제하는약제를먼저선택하는것이도움이
분과 699 된다. 특히, ACE 억제제의경우원심성세동맥압과사구체내모세혈관압을감소시킴으로서신기능저하속도를완화시킨다. ARB 의경우 ACE 억제제의부작용인기침의발생이적어사용이편리하나신부전의진행과단백뇨의감소효과는 ACE 억제제와비슷하거나오히려적다는보고가있다 ( 표 5). 표 5. 만성신질환에서혈압조절의목표및우선선택약제 (K/DOQI Clinical Practice Guidelines on Hypertension and Antihypertensive Agents in Chronic Kidney Disease) 목표 만성신질환에서심혈관계위험도를낮추고 질환 혈압 (mmhg) 우선선택할약제 목표혈압에도달하기위해추가로사용가능한약제 당뇨병성신질환 ACE억제제이뇨제가우선, 이후베타차 <130/80 ( 130/80 mmhg) 또는 ARB 단제혹은칼슘차단제사용 당뇨병성신질환 (<130/80 mmhg) ACE억제제또는 ARB 비당뇨병성신질환이뇨제가우선, 이후베타 ACE억제제 ( 130/80 mmhg 이고 spot urine total <130/80 차단제혹은칼슘차단제사또는 ARB protein-creatinine ratio 200 mg/g) 용 비당뇨병성신질환 ( 130/80 mmhg 이고 spot urine total <130/80 없음 이뇨제가우선, 이후 ACE 억제제, ARB, 베타차단제, protein-creatinine ratio <200 mg/g) 혹은칼슘차단제 비당뇨병성신질환이뇨제가우선, 이후베타 ACE억제제 (<130/80 mmhg 이고 spot urine total 차단제혹은칼슘차단제사또는 ARB protein-creatinine ratio 200 mg/g) 용 비당뇨병성신질환 (<130/80 mmhg 이고 spot urine total 없음 protein-creatinine ratio <200 mg/g) 이식후신질환칼슘차단제, ACE 억제제 <130/80 없음 ( 130/80 mmhg) ARB, 베타차단제 이식후신질환 (<130/80 mmhg) 없음 3) 생활습관조절고혈압치료에있어잘못된생활습관을조절하는것이혈압을낮추는데도움이되며, 다른심혈관계위험인자를조절할수있으므로도움이된다. 가 ) 금연 : 심혈관질환발생과사망의전반적인위험감소를위해의료진은적극적으로금연을권장한다. 나 ) 체중조절 : 고혈압환자에서체중을 1 kg 줄이면 1-2 mmhg 의혈
700 내과전공의를위한진료지침 압강하효과가있다고알려져있다. 또한강압제의효과를증대시키고, 인슐린저항성, 당뇨병, 고지혈증, 좌심실비대및수면무호흡증등심혈관계질환의위험인자를감소시키는효과가있다. 다 ) 운동 : 규칙적인운동은혈압강하효과가있으며, 적어도 1 주에 3-4 일이상, 한번에 30 분이상규칙적으로하는것이중요하며, 걷기, 속보, 자전거, 수영등유산소운동이도움이된다. 라 ) 식이조절 : DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) trial 에서과일, 야채, 저지방유제품을섭취하면고혈압전단계 (high-normal blood pressure) 나경증의고혈압환자에서혈압을낮추는효과가보고되었다. 하루염화나트륨섭취를 6 g 이하로하는것이혈압강하에도움이된다. 마 ) 알코올섭취제한 : 알코올을과도하게섭취하면항고혈압치료에저항성이유발될수있어, 가능하면알코올의섭취를제한하는것이도움이된다. 4) 질환이있는환자에서유용한고혈압약물가 ) ACE 억제제나 ARB 는대부분만성신질환환자에서안전하게사용이가능하다. 그러나, ACE 억제제나 ARB 를사용할경우저혈압, 사구체여과율감소및고칼륨혈증에대한주의가필요하다. 따라서, 다음과같은방법으로추적검사를하면서 ACE 억제제나 ARB 를사용한다 ( 표 6). 표 6. 만성신질환에서 ACE 억제제나 ARB 를사용할때추적검사간격에관한권고사항 (K/DOQI Clinical Practice Guidelines on Hypertension and Antihypertensive Agents in Chronic Kidney Disease) 약물투여전측정치 추적검사간격 수축기혈압 (mmhg) 120 <120 사구체여과율 (ml/min/1.73m 2 ) 60 <60 초기사구체여과율감소비율 (%) <15 15 혈중 K + 농도 (meq/l) 4.5 >4.5 ACE 억제제나 ARB를처음사용하거나용량을증량한경우 4-12주 4주 목표혈압에도달하거나용량이안정된경우 6-12개월 1-6개월 나 ) 다음과같은상황에서는 ACE 억제제나 ARB 사용이금기이다.
분과 701 표 7. ACE 억제제나 ARB 사용의금기또는주의하여야할임상적상황 (K/DOQI Clinical Practice Guidelines on Hypertension and Antihypertensive Agents in Chronic Kidney Disease) ACE 억제제 ARB 사용금기 임신혈관부종의과거력 ACE 억제제사용에의한기침 ACE 억제제나 ARB 에알레르기 ACE 억제제나 ARB 에알레르기임신 ARB 사용에의한기침 주의하여사용 피임을시행하지않는가임여성양측신동맥협착증고칼륨혈증을유발할수있는약제 양측신동맥협착증고칼륨혈증을유발할수있는약제피임을시행하지않는가임여성 ACE 억제제를사용하고혈관부종이생긴환자 다 ) 만성신질환환자에서이뇨제사용 사구체여과율이 30 ml/min/1.73m 2 이상 (CKD stage 1-3) 인경우 thiazide 계이뇨제를하루에한번사용한다. 그러나기능이저하된경우 thiazide 계이뇨제는효과가적다. 사구체여과율이 30 ml/min/1.73m 2 이하 (CKD stage 4-5) 인경우루프이뇨제 (loop diuretics) 를하루에 1-2 회사용한다. 만성신질환으로인하여세포외액이증가하거나부종이있는환자는 thiazide 계이뇨제인 metolazone 과 loop diuretics 를같이사용하면으로염분배설을증진시키고, 부종조절에도움이된다. 칼륨보존이뇨제는사구체여과율이 30 ml/min/1.73m 2 이하인환자, ACE 억제제나 ARB 를복용하고있는환자, 고칼륨혈증의위험도가높은환자에서는고칼륨혈증을유발할수있으므로주의가필요하다. 이뇨제사용시주의점 : 체액감소로인한저혈압과사구체여과율감소, 저칼륨혈증과같은전해질불균형등에주의가필요하다. ACE 억제제나 ARB 를사용할경우고칼륨혈증의위험이증가하므로칼륨배설효과가있는 metolazone 과병합하여사용하면혈압조절효과와함께소변으로칼륨배설을증가시킬수있다.
702 내과전공의를위한진료지침 7. 특수상황에서고혈압 1) 투석환자에서고혈압가 ) 투석을받는환자의 80-90% 가고혈압이동반된다. 특히혈액투석을받는환자에서고혈압이더많이발생하며이는투석간체중증가와연관성이있다. 따라서혈액투석을받는환자에서투석간체중을일정하게유지하는것이중요하다. 2) 이식받은환자에서고혈압가 ) 이식후고혈압의원인 : 면역억제제로사용중인스테로이드나 calcineurin 억제제, 이식의만성거부반응, 원인질환의재발, 이식의신동맥협착, 본태성고혈압의재발등이있을수있다. 나 ) 이식후고혈압치료로는칼슘차단제가주요사용되며, 이는 cyclosporine에의한혈관수축작용을억제하는효과가있다. ACE 억제제나 ARB는신동맥협착으로인한급성신부전의위험이있으므로주의가필요하다. 8. 요약 그림 2. 만성신질환또는당뇨병이있는환자에서혈압조절을위한접근 (Modified from: Khosla N and Bakris GL. Evaluation and management of hypertension. In: Greenberg A, ed. Primer on Kidney Disease, 5th ed. Philadelphia: Saunders, 2009:556)
분과 703 혈관성신질환 혈관들은죽상경화증, 고혈압, 콜레스테롤색전증, 혈관염및혈액학적질환과관련되어여러가지질병으로발현한다. 특히은사구체와같이많은모세혈관의네트워크로연결되어있기때문에의혈관손상과정은사구체의여과과정에도영향을줄수있다. 1. 신동맥협착증및허혈성질환 1) 역학및원인 : 신동맥협착에의한고혈압은전체고혈압의약 5% 가량을차지하며, 가장흔한원인은중년또는노인에서동맥의죽상경화반에의한동맥협착이다. 약반수에서양측동맥을침범하며, 침범된의위축이관찰됨. 반면젊은여성에발견되는신동맥협착은근섬유형성이상 (fibromuscular dysplasia) 이흔하다. 2) 병태생리 : 신동맥협착증은양측또는일측동맥이 50% 이상좁아져있으며, 신혈관성고혈압 (renovascular hypertension), 허혈성기능이상 (ischemic renal function impairment) 이있으며, 반복되는원인없는급성폐부종이동반되기도한다. 그림 1. 일측성및양측성신동맥협착증의병태생리 (Modified from Textor SC. Renovascular hypertension and ischemic nephropathy. In: Brenner BM, ed. Brenner & Rector's The Kidney, 8th ed. Philadelphia: Saunders, 2008:1532)
704 내과전공의를위한진료지침 3) 증상 : 임상적으로신동맥협착증이의심되는경우 ( 표 1) 표 1. 신동맥협착증이의심되는임상적상황 각연령에서갑작스런고혈압의발생또는진행성고혈압정상적인심장기능을갖는환자에서발생하는급성폐부종 ACE 억제제나 ARB 를사용하고급격한혈청크레아티닌의상승중증또는치료에반응하지않는고혈압환자에서혈청크레아티닌의상승양측의크기가다른경우전신적인죽상경화증이있는환자에서중등도이상의고혈압이동반된경우 (Modified from McQuillan R and Conlon P. Secondary hypertension. In: Greenberg A ed. Primer on Kidney Disease, 5th ed. Philadelphia: Saunders, 2009:562) 4) 진단 : 신체검사에서는경동맥이나대퇴동맥의잡음이있거나족부의맥이약하거나없는전신적인죽상경화증의증거가관찰되기도하며, 복부의잡음이동반하거나정상인경우도있다. 초기선별검사에서는도플러초음파를통하여신동맥에서혈류속도와압력곡선을확인한다. 그러나도플러초음파는시술자에따라영향을받고비만한사람에서는기술적인어려움이있고, 신동맥에다발성협착이나완전폐쇄가있는경우어려움이있다. 의미있는신동맥협착이있는경우에는 ACE 억제제를이용한 99m Tc-labeled pentetic acid 또는 99m Tc-labeled mertidtide (MAG 3) 신주사가진단적도움이된다. 이외, gadolinium 이용한자기공명영상 (MRA) 이진단적민감도 (>90%) 와특이성 (95%) 이높아사용이가능하다. 확진을위한방법으로조영제를이용한신동맥혈관촬영술이다. 5) 치료 : 혈압조절이양호하고기능이잘보존되는경우약물치료와정기적인추적관찰이도움이된다. 일반적인약물치료는다제의고혈압약제를포함하여 statin, 항혈소판제제를처방한다. 이러한보존적치료에반응이없는경우혈관성형술과같은중재적치료가요구된다 ( 표 2).
분과 705 표 2. 신동맥협착증에서중재적치료의적응증 적절한약물치료에반응이없는고혈압점진적으로기능의저하 ( 기능저하의다른원인이없는경우 ) ACE 억제제나 ARB 를사용하기어려운경우 ( 크레아티닌이 30% 이상증가하거나중증의고칼륨혈증이발생하는경우 ) 재발하는폐부종, 울혈성심부전또는체액과다상태 (Modified from Badr KF and Brenner BM. Vascular injury to the kidney. In: Fauci AS, et al ed. Harrison's Principles of internal medicine, 17th ed. New York: McGraw-Hill, 2008:1812) 2. 콜레스테롤색전성질환 (Cholesterol atheroembolic kidney disease) 1) 정의 : 대동맥에있는죽상경화반으로부터콜레스테롤결정 (cholesterol crystal) 이떨어져나와전신적색전증이발생하여손상을유발하는질환이다. 특히, 노인환자에서발생한원인미상의신부전의원인으로대두되고있다. 2) 위험인자 : 남성, 고령자, 고혈압, 당뇨병이중요한선행요인이다. 이외허혈성심장질환의기왕력, 대동맥류, 뇌혈관질환, 울혈성심부전및신부전등의이상을가지고있다. 표 3. 콜레스테롤색전성질환의위험인자 의인성색전증 (iatrogenic embolization) 신동맥근위부의대동맥조작적시술관상동맥촬영술또는성형술대동맥류수술혈관내스텐트삽입 (endovascular stenting) 관상동맥우회술심장판막수술 Intra-aortic balloon pump circulatory augmentation 항응고제및혈전용해제 헤파린, 저분자량헤파린 (low molecular weight heparin) 와파린 tissue plasminogen activator streptokinase 또는 urokinase 자발성색전증 (spontaneous embolization) 중증의궤양병변을동반한죽상경화증 (Modified from Greenberg A. Cholesterol atheroembolic kidney disease. In: Greenberg A, ed. Primer on Kidney Disease, 5th ed. Philadelphia: Saunders, 2009:295
706 내과전공의를위한진료지침 3) 증상 : 유발인자가있고나서 1-14 일후에발생하여서서히발생하는경우도있다. 전신증상은발열, 근육통, 두통, 체중감소가있고약 50% 에서관찰된다. 특징적인피부병변으로그물울혈반 (livedo reticularis), purple toe, 발가락의괴저가환자의 50-90% 에서관찰되며가장흔한외증상이다. 핍뇨성급성신부전이발생하여약 40% 가량의환자에서는투석이요구되기도한다. 콜레스테롤색전증에의한경색은드물다. 4) 검사실소견 : 혈중요소질소와크레아티닌상승, 호산구증가증, 호산구뇨증, 백혈구증가증, ESR 상승, 빈혈, 보체가감소한다. 확진을위해서는조직검사가필요하며, 망막에서콜레스테롤색전을발견하는것이진단에도움이된다. 5) 치료및예후 : 효과적인치료방법이없다. 항응고제치료중단, statin 과같은항지질제제가도움된다. 예후는비교적불량하여, 1 년생존율이약 82% 정도로보고되고있으며사망원인은대부분심혈관계질환이다. 기능이회복되지못하고말기신부전으로진행하여유지투석이필요한경우도있다. 3. 신동맥의혈전색전증 (Thromboembolism of the renal artery) 1) 정의 : 동맥이혈전으로인하여혈류에장애가발생하는경우이며, 혈전의발생은혈관이외상을받거나, 죽상경화증, 혈관염등과같이혈관의내재적인병리소견이있는경우와심장에서기원하는색전증 ( 심방세동, 심근경색증후발생하는심장벽혈전, 세균성심내막염에의한증식병변 (vegetation) 등 ) 이있는경우이다. 2) 증상 : 임상증상은혈관의폐쇄정도및시간의경과에따라다양하게나타나므로의심되는증상이있을때조기발견이중요하다. 급성혈관폐쇄가발생한경우급작스런측복부통증과압통, 열, 혈뇨, 백혈구증가증, 오심구토등이나타난다. 만약경색이발생하면 AST와 lactate dehydrogenase (LDH) 및 alkaline phosphatase 상승이관찰된다. 양측동맥을침범하는경우핍뇨성급성신부전이발생한다. 경색이있는주변에서레닌분비가증가하여일시적으로고혈압이나타나기도한다. 3) 진단 : 조영제를이용한전산화단층촬영이나혈관조영술이진단에도움이되나, 기능정도에따라서조영제에의한급성신부전이발생할수있으므로주의가필요하다.
분과 707 4) 치료 : 급성동맥혈전증의경우수술적치료, 항응고제치료, 동맥내혈전용해제투여, 경피적혈전제거술등을시도할수있으며, 고혈압조절이필요하다. 일측성병변인경우에는보존적치료와항응고제치료가적용된다. 4. 신정맥혈전증 1) 정의및원인 : 신정맥의혈전이발생하는질환이다. 표 4. 신정맥혈전증이발생할수있는임상적상태 외상림프절, 대동맥류, 종양등의외부압박신세포암의침윤소아에서탈수신증후군임신또는경우피임약 (Modified from Badr KF and Brenner BM. Vascular injury to the kidney. In: Fauci AS, et al ed. Harrison's Principles of internal medicine, 17th ed. New York: McGraw-Hill, 2008:1815) 2) 증상 : 임상증상은신정맥혈전증의중증도와발생시간에영향을받는다. 급성으로발생한경우기능의감소와고열, 측복부압통, 백혈구증가증, 혈뇨가동반된다. 젊은사람에서발생하는신정맥혈전증은급성또는아급성으로진행하는기능의저하소견과함께단백뇨와혈뇨의악화소견이나타난다. 노인환자에서는혈전생성은서서히발생하며반복되는폐색전증이나고혈압으로나타나기도한다. 3) 진단 : 확진을위한방법으로조영제를이용한신정맥촬영을통하여혈전을확인하며, 도플러초음파, 조영제를이용한전산화촬영, 자기공명영상도진단에도움이된다. 4) 치료 : 항응고제치료이며폐색전증을예방하는것이중요한치료목표이다. 5. 전신질환과연관된혈관의손상 1) 용혈요독증후군과혈전혈소판감소자색반병 (Hemolytic uremic syndrome and thrombotic thrombocytopenic purpura (HUS/TTP)) 가 ) 정의및원인 : HUS와 TTP는소모성혈액응고장애로미세혈관용혈빈혈 (microangiopathic hemolytic anemia), 혈소판감소증을특징으로하며과중추신경계를침범하는질환이다.
708 내과전공의를위한진료지침 HUS : diarrhea-associated HUS (D+HUS) 는소아에서흔하고 Shiga-like toxin 을생산하는병원균의감염과연관성이있다 (E. coli O157:H7). Non-Shiga toxin associated HUS (D-HUS) 의경우성인에서나타나며비감염성이고약물이나임신과연관되어나타날수있다. TTP : 산발성으로발생하는 TTP 의경우자가면역성으로순환 IgG 항체에의해서 ADAMTS 13 이억제되어있는경우이며, Schulman-Upshaw 증후군의경우출산후신생아에서선천적으로발생하는혈소판감소증, 미세혈관용혈빈혈을특징으로하며혈장성분수혈에반응이있다. 약물에의한 HUS/TTP : 여러가지약물이유발을할수있으며특히 mitomycin C 와같은항암치료를받는경우에흔히알려져있다. 이외 calcineurin 억제제, ticlopidine 등이원인약제로알려져있다. 나 ) 증상 : HUS 의임상증상은미세혈관용혈빈혈, 혈소판감소증및질환을특징으로한다. HUS 환자의 90% 가량에서을침범하여신부전을유발하고, 약 1/3 에서핍뇨를보인다. 설사는수양성로부터출혈을동반하기도한다. 기타증상으로수분과전해질불균형, 고혈압, 뇌부종및경련, 폐부종, 울혈성심부전및부정맥이나타날수있다. TTP 의임상증상은고열, 미세혈관용혈빈혈, 혈소판감소자색반 (thrombocytopenic purpura), 질환및중추신경계증상 ( 기면상태에서부터혼돈및국소적인신경학적증상과경련및혼수 ) 을특징으로하며, 임상증상중에서중추신경계증상이우월하게나타난다. 다 ) 진단 : 급성신부전을동반한환자에서혈소판감소증이있고, 의식의변화가있는경우, HUS/TTP 를감별진단하기위해서말초혈액도말검사를시행하고, 분열적혈구나투구세포등과같이미세혈관용혈빈혈소견이있으면진단에도움이된다. 이외 lactate dehydrogenase 증가등이진단에질병의중등도를반영한다. 마 ) 치료 : 혈압조절, 수분및전해질균형조절과같은보존적치료가중요하며, 혈장교환술이중요한치료이다. 혈장교환술은혈소판수의회복, 신경학적증상의소실과같이증상의관해가올때까지매일시행한다. HUS/TTP 와연관되어급성신부전이발생한경우투석치료가필요하다.
분과 709 세뇨관간질성신질환 급성간질성신염 1. 주요원인 1) 약물 : penicillins, cephalosporins, sulfa-like drugs, NSAIDs 2) 감염 3) 자가면역질환 급성간질성신염을유발하는약제들 Antibiotics Penicillins Rifampin/ethambutol Sulfa Vancomycin Ciprofloxacin Cephalosporins Erythromycin Trimethoprim-sulfamethoxazole Acyclovir NSAIDs Diuretics Thiazides Furosemide Triamterene Anticonvulsants Phenytoin Phenobarbital Carbamazepine Sodium valproate Miscellaneous Captopril Ranitidine Omeprazole Mesalazine Indinavir Allopurinol
710 내과전공의를위한진료지침 2. 빈도혈뇨및단백뇨를동반한환자들의약 1% 정도가급성간질성신염이며, 최근 NSAIDs 사용증가로인하여그빈도는더높을것으로생각된다. 3. 임상소견 1) 원인불명의급격한신기능감소를보인환자에서의심해보아야한다. 2) allergic reactions 1 maculopapular rash, fever, eosinophilia 2 환자의 33% 이하에서이세가지소견이모두나타난다. 3 NSAIDs 가원인인경우에는 allergic reactions 발생이드물다. 급성간질성신염의임상소견 History of drug hypersensitivity recent infection taking antibiotics or NSAIDs Sudden onset fever lasting several days to weeks Hypertension Rise in creatinine with FE Na>1.0 Kidney size normal or increased Urinalysis hematuria with mild proteinuria (<1.0 g/24 hr) WBC casts and WBCs eosinophils Flank pain or lumbar pain 4. 혈액및소변검사 1) 단백뇨가 ) 대부분 <1.0 g/24 hr 이하이다. 나 ) 그러나, NSAIDs에의한경우는 nephrotic-range proteinuria 발생함. 다 ) nephrotic-range proteinuria 경우에는사구체질환동반또는 NSAIDs에의한간질성신염을의심하여야한다. 2) 혈뇨가 ) microscopic or gross hematuria 나 ) RBC casts가관찰되는경우에는사구체질환을의심해야한다. 3) WBC casts and WBCs
분과 711 4) eosinophiluria 가 ) 소변에서 eosinophils 관찰은 Hansel stain 으로검사한다. 나 ) eosinophiluria 가있으면급성간질성신염의가능성이높다. 다 ) 그러나, eosinophils(-) 소견으로간질성신염을배제해서는안된다. 5) s-cr 상승 6) FE Na>1.0 5. 영상검사 1) US or CT : 의크기가정상또는증가하며, echogenicity가증가한다. 2) Gallium scan : specificity가낮아진단에유용하지않다. 6. 조직검사 1) 확진검사로서간질성신염의정도및치료에대한반응을평가할수있다. 2) 병리소견 : interstitial edema & cellular infiltration 3) interstitial fibrosis 가주된소견인경우에는면역억제제에대한반응이좋지않다. 7. 치료 1) 유발약제투여중단또는감염증치료 2) Steroids 가 ) 보존적치료에도 s-cr 상승이지속되면, steroids 투여를고려한다. 나 ) 용량 : prednisolone 0.75-1.0 mg/kg/day( 경구투여 ) 3) cyclophosphamide 가 ) steroids 투여에도호전이없는경우에투여할수있다. 나 ) 용량 : cyclophosphamide 1-2 mg/kg/day ( 경구투여 ) 만성간질성신염 만성간질성신염의주요원인질환 Exogenous toxins Analgesic nephropathy Lead nephropathy Lithium Cyclosporine Heavy metals Chinese herbs nephropathy
712 내과전공의를위한진료지침 Metabolic toxins Hyperuricemia Hypercalcemia Hypokalemia Autoimmune disease Sjögren's syndrome Hematologic disorders Multiple myeloma/light chains Lymphoma Leukemia Sickle cell disease Obstructive nephropathy Vesicoureteral reflux 1. Analgesic nephropathy 1) phenacetin과 aspirin, acetaminophene, caffeine 등의진통제들을복합적으로장기복용시잘발생한다. 2) 내수질의혈관 (vasa recta) 손상으로인하여간질의염증반응이유발되며, 이로인하여 papillary ischemia, necrosis, fibrosis, calcification이발생한다. 이는진통제의대사산물이 papillary tip에서농축되어피질부보다고농도로존재하여신독성을일으키기때문이다. 3) 임상양상가 ) 점진적인신기능감소나 ) hematuria, sterile pyuria 다 ) renal colic : 괴사된조직에의한요관폐쇄로인하여발생라 ) 요농축력장애마 ) distal RTA, nephrocalcinosis 바 ) uroepithelial malignancies 발생빈도가높다. 4) 영상검사소견가 ) IVP : "ring sign" 나 ) CT : papillary calcification in a "garland" pattern 2. Lead nephropathy 1) 체내에흡수된납은주로근위세뇨관에침착하여손상을유발한다. 2) 임상양상가 ) slowly progressive renal failure, 양측위축
분과 713 나 ) hyperuricemia, acute gouty arthritis 다 ) hypertension 라 ) renal Fanconi syndrome 마 ) 대부분급성납중독의증상 (abdominal colic, anemia, peripherial neuropathy, encephalopathy) 은동반하지않는다. 3) 진단가 ) 혈중납농도는급성중독상태를반영하며, 만성납중독상태를반영하지않는다. 나 ) EDTA chelation test 에의하여진단한다. - EDTA 투여후소변납배설이 0.6 mg/d 이상일때. 4) 치료 - EDTA 투여에의한 chelation therapy 3. Lithium 1) bipolar disorder 의치료제로사용되는 lithium 은만성간질성신염을일으키며점진적신기능감소가발생한다. 2) 특히, nephrogenic diabetes incipidus 가발생하여 polyuria, polydipsia 가나타나는데, 이는 lithium 에의한집합관의 aquaporin water channel downregulation 때문이다. 3) 또한, lithium-induced hyperparathyroidism 때문에 hypercalcemia 가발생한다. 4) Lithium 을투여하는환자들의기능을감시해야하며, 기저질환이있는환자들에게 lithium 투여시주의를요한다. 일단신기능장애가발생하면다른약제로대체하여야한다. 4. Chinese herbs nephropathy 1) 체중감량을위해 Chinese herbs 가포함된약제를복용한여성에서의진행성간질섬유화가발생함이보고되었다. 2) aristolochic acid 가원인물질로알려져있다. 3) 진행성만성신부전이발생하며, 요로계종양발생빈도가높다. 5. Gouty nephropathy 1) 혈청요산농도증가정도및기간이병변의중증도와관련성이있다. 2) 실질에 uric acid와 monosodium urate의결정이침착하여세뇨관
714 내과전공의를위한진료지침 폐쇄및염증반응을유발하여간질섬유화가발생한다. 3) 고혈압및고지혈증이동반되며, 단백뇨, 요농축력장애, 점진적기능장애가발생한다. 만성간질성신염의치료 약물, 요관폐쇄, 감염증등의원인인자제거보존적치료 ACEIs or ARBs 혈압조절동반된빈혈, 산염기장애, 전해질장애에대한치료 신증후군 1. 서론 사구체신질환의임상증후군의양상은무증상성소변이상 ( 혈뇨, 단백뇨 ), 염증후군, 신증후군, 급속진행성사구체신염, 만성사구체신염등의 5 가지형태로나타날수있다. 이러한 5 가지형태중신증후군은단백뇨 (> 3.5 g/day), 저알부민혈증 (< 3.5 g/dl), 부종, 고지혈증의 4 가지소견이같이동반된것으로염증후군과는임상적인차이가있다. 신증후군 염증후군 Onset 서서히 급성 Hypertension (-) (+) GFR 대개정상 감소 Edema (++++) (++) Proteinuria Nephrotic range Subnephrotic range Example Membranous GN PSGN
분과 715 2. 원인 병명 Minimal Change disease FSGS Membranous nephropathy 관련인자 Allergy, Atopy, NSAIDs, Hodgkin's disease African americans, HIV infection, Heroin Drugs : gold, penicillamine, NSAIDs Infections : Hepatitis B,C ; malaria Lupus nephritis Malignancy : breast, lung, GIT 진단에도움이되는혈청학적검사들 None - HIV Ab - - HBs Ag, anti-hcv Ab Anti-DNA Ab - Membranoproliferative GN typeⅠ C4 nephritic factor C3, C4 Membranoproliferative GN typeⅡ C3 nephritic factor C3, C4 normal Cryoglobulinemic MPGN Hepatitis C Anti-HCV Ab, Rheumatoid factor, C3, C4, CH50 Myeloma Serum EP, Urine Amyloid immunoelectrophoresis RA, Bronchiectasis, Crohn's disease, Familial Mediterinean fever Diabetic nephropathy Other diabetic microangiopathy None 신증후군은원발성사구체질환에의한경우와당뇨병, 유전분증, SLE 등의전신질환에동반된이차성사구체질환에의한것으로구분이가능하다. 이러한이차성사구체질환에의한신증후군은대략 30% 정도를차지한다. 그외에원발성사구체질환에의한신증후군은 10 세이하의소아에서 90% 를차지하는미세변화신증, 성인의경우막성사구체신염, 국소성초첨성사구체경화증등이있다. 3. 병태생리 1) 단백뇨단백뇨의 4가지주요형태로는 glomerular, tubular, overflow, 그리고 physiologic proteinuria가있는데신증후군에서의단백뇨는 glomerular proteinuria 이다. 이는사구체모세혈관벽의투과성의변화에기인하는데, 그기전으로는사구체족돌기세포의이상에의해일어난다. 알
716 내과전공의를위한진료지침 부민이소변으로소실되는주요한단백질이지만, 그외에소변으로소실되는다른단백질로는 clotting inhibitors, transferrin과 vitamin D-binding protein과같은호르몬운반단백등이있다. 2) 저알부민혈증소변으로단백질의소실에의해저알부민혈증이발생한다. 소변으로의단백소실에따라간에서의단백합성이증가하는데정상간의경우 albumin pool을정상화하기위해하루 25 gram 정도의알부민합성능력을가진다. 3) 부종 underfill, overfill theory의 2가지기전이작용한다고생각된다. 4) 고지혈증 2 가지지질대사이상으로 hypercholesterolemia 와 hypertriglyceridemia 가있는데이는저단백혈증에의한간에서의보상작용으로지단백합성의증가및으로의제거가감소하면서발생한다. 4. 합병증 1) protein malnutrition 2) hypovolemia
분과 717 3) acute renal failure 4) urinary loss of hormones 5) hyperlipidemia 6) potential for accelerated atherosclerosis 7) tendency to venous thrombosis 8) increased susceptibility to infection 5. 진단 1) 24시간소변총단백량 : > 3.5 g/day 2) spot urine protein to creatinine ratio : 용이하며비교적정확하다. 3) Systemic disease의여부에대한병력및진찰 (DM, SLE, HIV, 약물복용력 - NSAIDs, gold, penicillamine) 4) 혈청학적검사 HBV, HCV, HIV, C3, C4, FANA, Anti-Ds DNA Ab, VDRL, Cryoglobulin, ASO, Serum and urine electrophoresis(amyloidosis) 5) 신조직검사정확한병리학적진단명을알고치료계획을결정할수있게된다. 6. 치료 1) 단백뇨정확한병리학적진단에따른특이적인치료약제를사용하는것이우선이지만우선적으로단백뇨를줄이기위해서는사구체내압 (intraglomerular pressure) 을줄여주는 ACEi나 Angiotensin II receptor blocker 를사용한다. 2) 부종말초의부종과복수는저염식이 (<3 g/day) 와이뇨제를사용한다. 체중감소는서서히유도하여 ( 하루 1 kg 이하 ) 급성저혈량증에의한급성신부전이생기지않도록유의해야한다. 일반적인이뇨제사용의방법은다음과같다.
718 내과전공의를위한진료지침 3) 고지혈증대부분의경우기저질환의치료에의하여정상화되며우선적으로 HMG-CoA reductase inhibitor 인 statin 계열의약물을사용한다. 4) hypercoagulability 막성사구체신염의경우 anticoagulation 치료를해야한다고주장하기도하지만이에대한확실한증거는불충분하다. 일반적으로 albumin 2.5 g/dl 이하이면서정맥혈전의병력이있었다면 heparin 을 (5,000 U s.c. twice a day) 이용한치료가먼저시도되어야한다. 이후 warfarin 을 nephrotic proteinuria 가지속되는한계속투여한다 (INR 2-3). 5) 고혈압 ACEi or Angiotensin II receptor blocker 가 choice. target BP 는 125/75 mmhg