Talus fractures and complications 조선대학교의과대학정형외과학교실 이준영 거골골절은전체족부골절의약 3% 정도로, 흔한골절은아니지만대부분이관절내골절이며발생시심각한합병증이동반되므로중요하게취급되어왔다. 거골은경골, 비골, 종골및주상골과관절을이루고있어족관절및중족부관절의관절운동에관여하게된다. 거골은근육이나건과의연결이없고주위구조물과는단지관절연골및활액막으로연결되어있다. 1. 거골경부골절 (Fractures of the Neck of Talus) 1) 분류및진단교통사고나추락에의하여발이족배굴곡되면서거골경부가원위경골의전방에충돌하여발생한다. 전위된골절편에의하여피부의괴사와감염이될수있다. 거골체부가심하게후내측으로전위된경우에는경골신경및경골동맥이손상받을수있다. 거골경부골절은내반변형이발생하는경우가많은데거골경부상 (talar neck view) 영상을촬영하여야경부의변형과분쇄를알수있다. 거골경부상은족관절을최대한족저굴곡시키고 15 도회내 (pronation) 시킨상태에서방사선빔이수평면으로부터 75도의각도로머리쪽을향하도록하고촬영한다. 더정확한판단을위해서는전산화단층촬영을한다. Hawkins 분류법제 1형 : 전위가없는골절제 2형 : 거골하관절의아탈구또는탈구제 3형 : 거골체부가거골하관절과족관절에서탈구된골절제 4형 : 3형손상에더하여거골두가주상골로부터아탈구또는탈구된골절 2) 치료 (1) 제 1형골절 : 단순방사선상전위가없는 1형으로보이더라도전산단층촬영을하면전위가관찰되는경우가있고수상시전위되었던골절이정복되어보일수있으므로주의한다. 골절선을지나서골소주가연결될때까지체중부하를금지한다. 대개 8~12주간은단하지석고붕대
하에서체중부하를하지않도록한다. 하지만전위가없는거골경부골절에서도비관혈적정복 후컴퓨터촬영상 1mm 이하의전위로해부학적정복이된경우에한해서빠른재활과관절의 운동을위해경피적나사못고정술을고려해볼수있다. (2) 제 2 형골절 : 제 2형골절은전위된골절로대부분거골하관절의아탈구또는탈구를동반한다. 골절은정확한정복이필요하며조기에수술할수록거골체부로의혈액순환장애를줄일수있으며또한주변연부조직의압박이있는경우에서는수술이지연될수록피부괴사등의합병증이발생할가능성이높기때문이다. 전경골건내측부를통과하는전내측도달법을사용하면골절부위가잘노출되며내과 (medical malleolus) 절골술이필요할경우쉽게연장이가능한장점이있다. 골절부위를정복한후두개의 K-강선이나도관나사의유도핀을삽입한후골절의정복을확인하고나사고정을하게된다. 그러나전내측도달법의경우경부의내측에분쇄가있는경우에는정복의정확성을판단하기어렵고, 또한내고정시삽입할부위가좁은단점이있어서일부저자들은단순골절의경우에만권하기도한다. 생역학적으로후외측도달법을이용한나사고정이우월하나골절이전방에위치할경우에는전내측또는전외측도달법을이용하여고정하는것이바람직하다. 그러나경부에분쇄가있는경우전내측도달법을통하여나사를압박하면내반변형이초래될가능성이있으므로, 이때는나사를전외측에서후내측으로삽입하거나후외측에서전내측으로삽입하여내반변형의위험성을줄일수있다. 나사는두개의나사를평행하게삽입하는것이바람직하나경부의분쇄가있는경우에는평행하지않게삽입하는것이좋다. 티타늄재질의나사를사용하면수술후무혈성괴사를진단하고추시하기위해자기공명영상촬영이용이하다. (3) 제 3,4형골절 : 3형및 4형골절에서는전위된거골체부에의해피부및신경, 혈관조직이눌려서, 괴사나신경, 손상되지않고있는혈관손상 ( 삼각분지 ) 을일으킬수있으므로 ( 그림 1) 가능한한조기에수술로정복하여혈류를보존하는것이좋다. 완전히탈구된거골체부가개방창으로노출되어심하게오염되었거나, 분쇄가너무심해서정복이불가능한경우제거하기도하지만거골체부를절제하면하지가단축되고발목관절기능을상실하게되므로일단가능한한정복을하는것이좋다. 그러나거골체부에무혈성괴사의징후가보이는경우에는슬개건부하보조기 (patellar tendon bearing brace) 를하여거골원개의체중부하를감소시켜서체부가재혈관화될때까지
함몰되는것을방지한다. 그림 1. Hawkins 제 3 형거골경부골절 3) 예후및합병증 : 정확히정복하고견고하게고정하여도합병증이발생하는경우가많은데, 피부괴사, 거골체부의무혈성괴사및관절면의연골손상등은수술적인치료에의해서원상회복이되지않기때문이다. (1) 피부괴사및감염 (2) 지연유합및불유합 (3) 부정유합 : 거골경부골절시내측의단축이오는경우가많아서이경우후족부내반변형이주로발생한다. (4) 무혈성괴사 : 2형골절에서는부분적인괴사가발생하기도하지만, 3형골절에서는거골체부를전체적으로포함하는무혈성괴사가흔히발생한다. 그러나조기에정확한정복을하고견고한내고정을하면유합이촉진되고, 재혈관화에유리한환경이되어거골체부를보존할수있는가능성이높아진다. 무혈성괴사가일어나지않은경우에는수상후 6~8주에거골원개 (talar dome) 의연골하방사선투과성음영이관찰되는데, 이것을 Hawkins 징후라고하며조기에체부의생존가능성을알아볼수있는중요한소견이다. 무혈성괴사는자기공명영상으로조기진단
을할수있다. 2. 거골체부골절 (Fractures of the Body of Talus) 거골경부골절보다는드물며, 추락상이가장흔한원인인데족관절과 (malleolus) 골절이동반되는경우가흔하다. 축성압박력 (axial compression) 에의하여발생한다. 여러가지의형태가있는데 (1) 거골하관절은침범하지않고거골의상부관절면에국한된거골원개의압박골절, (2) 전단골절,(3) 후방돌기의골절,(4) 외측돌기의골절, (5) 압궤골절등이있다. 전위되지않은골절은 8주간비체중부하단하지석고붕대고정을한다. 전위된골절은정확하게정복하고견고하게고정한다. 수술시에는전내측도달법이가장흔히사용되며, 내과골의절골술이필요한경우도많다. 3. 거골두골절 (Fractures of the Head of Talus) 전위가없는경우단순방사선으로확인하기어려워전산화단층촬영에서관찰되는경우가많다. 거골두의관절면이침범되므로추후에거주상 (talonavicular) 관절염이발생할수있다. 전위된골절은관혈적정복을하며, 분쇄가심한경우에는작은골절편은절제하고큰골절편은정복하여고정한다. 거주상관절에외상성관절염이발생하여보존적요법으로증세가완화되지않으면거주상관절을유합한다. 4. 외측돌기골절 (Fractures of the Lateral Process of Talus) Hawkins는내번된발이심하게배굴되면서압박력과전단력에의하여발생한다고하였다. 골절편이큰경우에는거골하관절후방관절면의 1/3 정도를침범하기도한다. 전위된골절에서는대부분관혈적정복및내고정을하며작은골절편은절제한다. 족관절염좌와오인되는경우가있어서감별진단을요한다. 5. 후방돌기골절 (Fractures of the Posterior Process of Talus) 후방돌기는내측및외측의두개의결절 (tubercle) 로이루어져있다. 외측결절골절이내측결절골절보다더많다. 외측결절골절은흔히과도한족저굴곡에의하여종골과경골의후방사이에서압박되어발생한다. 대개전위가심하지않으므로보존적으로치료하지만, 골절편이크거나통증이지속되면수술적으로치료한다.
6. 참고문헌 1)Gonzalez,A. Stern,R. Assal,M. Reduction of irreducible Hawkins III talar neck fracture by means of a medial malleolar osteotomy : a report of three cases with a 4-year mean follow-up, J Orthop Trauma,2011 2) Saudan,M. Peter,R. Delmi,M. Talar neck fracture:9-year follow-up of 40 cases, Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot,2002 3) Early,J.S. Talus fracture management, Foot Ankle Clin,2008 4) Andrew H. Schmidt : Orthopaedic Knowledge Update-Trauma4:AAOS 2010 5) James A. Nunley:Advanced reconstruction Foot and Ankle3: AAOS 2004 6) Pinzur : Orthopaedic Knowledge Update-foot and ankle4:aaos 2009 7) Rockwood: Rockwood and Green's Fractures in Adults 7th edition:lww 2009