J Korean Orthop Assoc 2006; 41: 871-876 유경혈관화골이식술을이용한주상골불유합의치료 박민종 이재성 * 신성기 Treatment of Scaphoid Nonunion using a Pedicled Vascularized Bone Graft Purpose: This study examined the clinical usefulness of a pedicled vascularized bone graft for the treatment of a scaphoid nonunion. Materials and Methods: Twenty-one patients with a scaphoid nonunion were treated with a pedicled vascularized bone graft using the 1, 2 intercompartmental supraretinacular branch of the radial artery. The average age of the patients was 29.3 years (range, 16-47) and the mean follow-up period was 19.6 months (range, 12-36). Punctate bleeding of the proximal fragment was evaluated intraoperatively and complete avascular necrosis was observed in 10 patients (47.5%). Results: Radiographic union was observed in 19 patients (90%). The other 2 patients were considered to have clinical union although it was unclear radiographically. The average union time was 10.7 weeks (range, 6-16). Eight of the ten patients with an avascular proximal pole showed radiographic union. Sixteen patients (76%) showed satisfactory subjective results at the time of the last follow up based on the scaphoid score. Conclusion: Pedicled vascularized bone graft is a good method for treating a scaphoid nonunion and is strongly recommended in cases of scaphoid nonunion with proximal pole avascular necrosis. Key W ords: Scaphoid, Nonunion, Pedicled vascularized bone graft 서론주상골골절후 10-15% 정도불유합이발생하며이로인해퇴행성관절염, 관절강직및통증등이유발될수있으므로그치료가중요시되고있다. 불유합에대한수술적치료방법으로내재골이식 (inlay bone graft) 16), 개재형골이식 (interpositional bone graft) 7) 등의고전적인골이식술이이용되고있으며최근에들어서근위부골절, 골절편의무혈성괴사및기존의골이식실패등골유합이어려운예에대해혈관화골이식을이용한치료법이소개되었다 5,9,19,22). 본저자들은주상골불유합의치료를위해원위요골의유경혈관화골이식술을시행한환자를대상으로치료결과를분석하였다. 통신저자 : 박민종서울시강남구일원동 50 번지삼성서울병원정형외과 TEL: 02-3410-3506 FAX: 02-3410-0061 E-mail: mjp@smc.samsung.co.kr * 본논문의요지는 2004 년도대한정형외과학회추계학술대회에서발표되었음. 대상및방법 2000년 4월부터 2003년 9월까지본원에서주상골불유합에대해유경혈관화골이식술을시행받은후 1년이상추시가가능한 21명을대상으로하였다. 환자의성별은모두남자였으며평균연령은 29.3세 (16-47세), 평균추시기간은 19.6개월 (12-36개월) 이였다. 손상후불유합수술까지의기간은평균 38개월 (6-120개월) 로 2년이내가 12예 (57%) 로가장많았으며 10년이상인경우도 1예가있었다. 손상당시치료를받은경우가 1예로석고부목고정을시행받았으며나머지 20예의경우급성골절에대한치료를받지않았다. 2예는기존의골이식법을시행하였으나실패하여재유합술을시행한경우였다. Address reprint requests to Min Jong Park, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, Samsung Medical Center, 50, Ilwon-dong, Gangnam-gu, Seoul 135-710, Korea Tel: +82.2-3410-3506, Fax: +82.2-3410-0061 E-mail: mjp@smc.samsung.co.kr 871
872 박민종 이재성 신성기 유경 혈관화 이식술의 적응증은 곱사등 변형이 없고 수근 시 점상 출혈(punctate bleeding)의 정도를 육안적으로 관절의 관절염이 없거나 주상골 불유합 진행성 붕괴 평가하였다. 그 결과 근위 골편에서 출혈이 없었던 경우 (scaphoid nonunion advanced collapse: SNAC) I, II 가 10예(47.5%)였고 경미한 출혈을 보였던 경우가 10예 단계에 한정하였다. 불유합의 위치는 척측위 상태에서 촬 (47.5%)였으며 정상적인 출혈을 보였던 경우는 1예(5%) 영한 후전면 사진에서 원위 골편비(distal fragment 에 불과하였다. ratio)로 측정하여 원위 골편비가 0.6 이상인 경우를 근 13) 수술 후 전 예에서 단 상지 무지 수상 석고 고정을 시행 위부 불유합으로 정의하였다. 그 결과 9예가 근위부 불 하였으며 4주 간격으로 골유합 여부를 확인하기 위한 방 유합으로 분류되었다. 사선 촬영을 시행하였다. 방사선학적 골유합 소견이 확인 수술은 전 예에서 완관절 후외측 도달법을 이용하여 첫 되면 제거 가능한 단 상지 부목으로 교체하고 완관절 운 번째와 두 번째 신전건 구획 사이의 원위 요골 경상돌기 동 치료를 시작하였다. 부목은 3-4주간 더 착용하였으며 부위에서 요골 동맥의 분지인 1, 2 구획 간 상지대 동맥 K-강선은 석고 제거 후 1-2주 후에 제거하였다. (1, 2 intercompartmental supraretinacular artery) 방사선학적 평가는 완관절 후전면, 측면, 척측위 후전 을 확인하였다. 불유합 부위의 용이한 노출을 위해 요골 면, 45 내회전면 촬영을 이용하였고 골절 부위를 가로지 경상돌기 끝부분을 절제한 후 주상골 불유합 부위를 소파 르는 골소주가 두 개 이상의 촬영 사진에서 관찰될 때 방 하였다. 유경 혈관화 이식골을 채취할 때 혈관경(pedicle) 사선학적 골유합으로 판정하였다. o 의 혈관이 다치지 않도록 조심하면서 길이를 충분히 확보 최종 추시 때의 임상 결과는 환자의 주관적 및 기능적 하였으며 준비한 불유합 부위에 이식하였다(Fig. 1). 고 만족도를 동통, 직업 또는 수술 전 활동의 복귀 정도, 관 정시에는 원위 골편에 K-강선 두 개를 삽입하여 근위 골 절의 운동, 술 후 만족도 등의 항목을 점수화한 Stein- 편으로 진행하는지 방향을 확인한 후 이식골을 넣고 K- mann 등 의 주상골 평가 점수를 기준으로 평가하였다. 강선을 전진시켰다. 이 과정에서 내재된 이식골은 적어도 방사선학적 평가는 완관절 후전면과 측면 촬영에서 수술 한 개의 K-강선이 통과하여 고정이 되는 것을 전 예에서 전과 최종 추시 시의 주상-월상골 각과 요-월상골 각을 확인하였다. 수술 전 주상골 불유합 진행성 붕괴(SNAC) 측정하여 비교하였다. 19) II 단계 관절염 소견을 보이는 2예의 주상-유두(scaphocapitate) 관절염에 대해 주상골-유두골간 유합술을 결 과 21예 중 19예(90%)에서 방사선학적으로 골유합을 확 추가적으로 시행하였다. 수술 중 근위 골편의 혈류 상태를 파악하기 위해 소파술 A 인할 수 있었으며 나머지 2예는 방사선학적으로 골유합 B Fig. 1. (A) A slot was created in the scaphoid, bridging the proximal and distal fragment. The arrows showed the nonunion site. (B) A pedicled vascularized bone graft was positioned into the scaphoid slot.
873 A B C Fig. 2. A 35-year-old male patient with nonunion of the right scaphoid fracture. (A) Preoperative ulnar deviation radiography showed a gap, cyst and surrounding sclerosis at the nonunion site. (B) Immediate postoperative radiography after a pedicled vascularized bone graft from the distal radius and two K-wire fixations. (C) Follow-up radiography at 30 months shows complete unge. 소견이불확실하나해부학적취약함 (snuff box) 및주상골전방결절 (tubercle) 에압통이없고일상활동에서지장을느끼지않아임상적으로는유합된것으로판단할수있어임상적유합으로판정하였고추가치료없이관찰만하였다. 술후방사선학적골유합까지의평균기간은 10.7주 (6-16 주 ) 였다. 근위골편에출혈이없는완전무혈성괴사는근위부골절 9예중 6예에서, 중간부골절 12예중 4예에서관찰되었고, 이러한 10예중최종적으로 8예 (80%) 가방사선적유합소견을보였으며유합기간은 11.9주 (10-16주) 였다. 출혈을보였던 11예모두방사선적유합소견을보였으며유합기간은 9.9주 (6-16 주 ) 였다. 불유합위치가근위부골절인 9예 (43%) 중 7예에서방사선학적유합을얻었고평균유합기간은 10.9주 (9-13 주 ), 나머지중간부골절 12예 (57%) 의평균유합기간은 10.6주 (6-16 주 ) 였다 (Fig. 2). 주상-월상골각및요-월상골각은수술전평균 63.3 o (54.1-73.1 o ), 7.3 o (1.5-15.5 o ) 였고최종추시촬영에서는각각평균 59.4 o (49.8-69.7 o ), 4.5 o (0.1-20.8 o ) 로측정되었다. 수근관절운동범위에서굴곡, 신전, 요측변위및척측변위가수술전평균 56.5 o (15-70 o ), 59.1 o (20-70 o ), 9.4 o (0-20 o ), 30.3 o (20-40 o ) 에서최종추시시에평균 46.5 o (20-70 o ), 49.4 o (20-70 o ), 7.9 o (0-20 o ), 24.1 o (15-40 o ) 로측정되었다. Table 1. Radiology results, ROM, Grip Power and Scaphoid Score Preop. Postop. Radiologic results (degree) Scapholunate angle 63.3 59.4 Radioulnate angle 7.3 4.5 ROM (degree) Flexion 56.5 46.5 Extension 59.1 49.4 Radial deviation 9.4 7.9 Ulnar deviation 30.3 24.1 Grip power (Ib) 78.1 74.9 Scaphoid score (patient No.) Excellent 6 Good 10 Fair 4 Poor 1 또한파악력 (grip power) 도수술전평균 78.1 Ib (40-110 Ib) 에서수술후평균 74.9 Ib (40-100 Ib) 로측정되었다. Steinmann 등 19) 의주상골점수를기준으로평가한기능적및주관적만족도에서 21예중 6예에서우수, 10예에서양호, 4예에서보통, 1예에서불량으로양호이상이 16예 (76%) 이었다. 불량 1예는과거골이식술이실패한근위부주상골불유합으로유경혈관화이식술을다시시행받고수술후 1년경에수술부위의세균성관절염이발생하여절개및배농을시행받은경우였다 (Table 1).
874 고찰주상골불유합의요인들로는부적절한치료, 진단의지연, 골절의부위나방향, 골편의전위와수근불안정등이있으며특히근위골절의경우혈류장애로인한근위골절편의무혈성괴사가능성이높아불유합의확률이높다 4,8). 저자들은근위골절을원위골편비를이용하여분류하였으며 13) 근위골편의무혈성괴사여부는수술시에출혈유무를직접확인하여판정하였다 8). 중간부골절의경우 12예중 4예, 근위골절은 9예중 6예에서근위골편의출혈소견이전혀없는완전무혈성괴사소견을관찰하였으며그외소파술시근위골편의출혈을관찰하였지만대부분미약한점상출혈일뿐정상적인혈류공급상태는아니었다. 수술전주상골불유합진행성붕괴로인한관절염이동반된 2예의경우모두근위부골절로완전무혈성괴사가동반되어있었고, 치료로요골경상돌기제거술과유경혈관화골이식과함께주상유두골간유합술을병행하였다. 수술전과비교하여관절운동은 65%, 파악력은 78% 로감소되었으나통증은호전되어주상골점수상모두보통으로측정되었으며추후이에대한충분한증례분석및연구가필요하리라생각된다. 주상골불유합의치료방법으로다양한골이식방법이소개되었지만 Matti-Russe의내재골이식방법이가장보편화되어있고 70-90% 정도의유합률을보고하고있다 1,4,8). 그러나근위골편의무혈성괴사가존재할경우나기존의골이식방법이실패한경우고식적인골이식술후의유합률은낮은것으로알려져있다. Green 8), Hull 등 10), Trumble 20) 및 Robbins 등 15) 은고식적인골이식방법을통해근위골편의혈류상태에따른골유합률을보고하였는데완전무혈성골괴사의경우각각 0%, 36%, 50%, 53% 에서유합이된것으로보고하였다. 반면 Boyer 등 2), Doi 등 5), Malizos 등 11) 및 Harpf 등 9) 은근위골편골괴사가있는주상골불유합에서유경혈관화골이식을통해 60-100% 의유합률을보고하였다. 본연구에서도근위골편의무혈성괴사 10예중 8예 (80%) 에서유합을관찰할수있었다. 골유합까지의기간에대해기존의골이식방법을사용한경우 Dooley 6) 는골절부위에따라평균 4-5개월, Stark 등 18) 은평균 17주, Yang 등 21) 은평균 4.5개월, Chung 등 3) 은평균 4.6개월을보고하였다. 반면유경혈관화골이식방법을사용한경우 Zaidemberg 등 22) 은 평균 6.2주, Mathoulin 과 Haerle 12) 는평균 8주, Doi 등 5) 은평균 12주, Malizos 등 11) 은 6-12주를보고하였다. 저자들또한평균 10.7주로다른저자들과비슷한결과를얻었으며이는유경혈관화골이식방법이기존의골이식보다골유합기간이더짧은것을알수있고결국석고고정등의고정기간을단축할수있어수술후재활및일상생활의복귀에긍정적인영향을줄것으로생각된다. 주상골불유합에유경혈관화골이식술은원위대퇴골이나장골로부터유리혈관화골이식술 5,9) 을하는방법, 주상골주위에서도서형피판 (island flap) 의형태로시행하는이식술 2,12,22) 등여러방법들이소개되었다. 이중가장보편화되어있는방법이원위요골부위에서 1, 2 구획간상지대동맥을혈관경으로하는이식골을이용하는것이다. 이방법은주상골에인접한부위에서골을채취하기때문에비교적작은한번의절개로접근이용이하고혈관이해부학적변이없이비교적일정하게존재하면서길게박리하지않고도유경혈관화골이식이가능한장점이있다 17). 기술적으로혈관경의혈관이매우가늘어손상을주지않도록조심스럽게이식골을채취하는것이쉽지않으나혈관경을길게만들필요가없어쉽게술기를터득할수있다. 특히이식골을주상골내에삽입할때불유합을정확하게정복한상태에서혈관경을다치지않도록하면서내재골이식형태로집어넣는과정이가장까다롭고주의를필요로한다. 저자들은수술중간에지혈대를내리고유경혈관화이식골의혈액공급상태를확인하는대신골이식과고정과정을다마치고지혈대를내려이식골위의혈관에서출혈이되는것으로혈관보존상태를확인하였다. 이는가장까다로운이식골삽입과정전에지혈대를내려수술시야가나빠지는것을피하기위해서이다. 고정방법은두개의 K-강선으로하였으며 Herbert 나사등골내에삽입하는내고정물은사용하지않았다. 저자들은 Herbert 나사삽입이기술적으로어렵고이식골과혈관경을손상시킬가능성이높으며골편이작으면만족할만한고정을얻기가힘들어서유경혈관화골이식술에서는사용을피하였다. 또한 K- 강선만으로 90% 의유합률을얻었기에고정방법이결과에부정적인영향을미친다고생각하지않는다. 본연구를통해서유경혈관화골이식술이근위골편의무혈성괴사를동반한불유합에대해서는고식적인골
875 이식을이용한기존의문헌보고보다높은유합률과짧은유합기간을보여보다좋은방법인것을알수있었다. 그러나무혈성괴사를동반하지않은중간부또는원위부불유합에대해뚜렷한장점이있다고주장하기는어렵다. 즉이런경우에는전방도달법을이용한고전적인골이식술로높은골유합성공률과좋은임상결과를그동안많은연구에서보고하였기에기술적으로어려운유경혈관화골이식술이꼭필요하다고는할수없다. 저자들은경험적으로유경혈관화골이식술이혈관경을다치지않게유지하면서정확하게골절을정복한채로삽입하고고정화는것이기존의전방도달법보다훨씬어렵다는것을느꼈다. 특히주상골원위부불유합의경우곱사등변형 (humpback deformity) 으로후방개재분절불안정이동반되거나발생할가능성이높은데 14), 이때는불충분한혈액공급이문제되기보다는붕괴된전방의높이를복원하여변형을정확하게교정하는것이치료의목적이다. 따라서측후면으로접근하여유경혈관화이식골을쐐기 (wedge) 모양으로넣는것이가능은하나혈관경을다치지않도록주의하면서정확하게모양을다듬어넣기힘들기때문에전방으로접근하여쐐기모양의골이식을하는것이더바람직하다. 그러므로유경혈관화골이식술은모든주상골불유합에대해우수한방법이기보다는근위골편의무혈성괴사를동반한불유합에대해기존의고식적인골이식술보다장점이많은좋은방법으로평가하는것이타당하다. 결론주상골불유합에서원위요골의유경혈관화골이식술은높은골유합률을얻을수있는좋은방법이며주상골근위골절및무혈성괴사가동반된경우골유합의확률이기존의골이식술보다높아좋은적응증이될수있을것으로생각된다. 참고문헌
876 = 국문초록 = 목적 : 주상골불유합의치료를위하여원위요골에서유경혈관화골이식술을시행한환자를대상으로치료결과를분석하였다. 대상및방법 : 주상골불유합으로유경혈관화골이식술을시행받은환자 21 명을대상으로하였고나이는평균 29.3 세 (16-47 세 ), 추시기간은평균 19.6 개월 (12-36 개월 ) 이었다. 모든예에서원위요골부위에서 1, 2 구획간상지대동맥을이용한유경혈관화골이식술및 K- 강선고정술을시행하였다. 수술중근위골편출혈을육안적으로평가한결과완전한무혈성골괴사가 10 예 (47.5%) 였다. 결과 : 21 예중 19 예에서 (90%) 방사선학적으로골유합을확인할수있었으며나머지 2 예는방사선학적으로골유합소견이불확실하나임상적으로는유합된것으로판단하여임상적유합으로판정하였다. 술후방사선학적골유합까지의평균기간은 10.7 주 (6-16 주 ) 였다. 근위골편이완전한무혈성골괴사였던 10 예중에서는 8 예 (80%) 에서방사선학적유합을확인하였다. 주상골평가점수를기준으로평가한기능적및주관적인만족도에서양호이상이 16 예 (76%) 였다. 결론 : 주상골불유합에서유경혈관화골이식술은골유합을얻을수있는좋은방법이며특히주상골근위골편의무혈성괴사가동반된경우골유합의확률이기존의골이식술보다높아좋은적응증이될수있을것으로생각된다. 색인단어 : 주상골, 불유합, 유경혈관화골이식