大韓微細手術學會誌 Vo1. 21, No. 2, November, 2012 - 종설 - 미세수술후처치 차의과학대학교구미차병원정형외과학교실, 차의과학대학교분당차병원정형외과학교실 * 단진명 한수홍 * Abstract Postoperative Management after Microsurgery Jin Myoung Dan, MD., Soo Hong Han, MD.* Department of Orthopaedic Surgery, CHA Gumi Medical Center, CHA University, Gumi, Korea Department of Orthopaedic Surgery, CHA Bundang Medical Center, CHA University, Seongnam, Korea* 서 론 본 론 연부조직결손의치료에미세수술이차지하는역할이가장크지만수술이후처치에대해서는그중요성이간과되는경우가있다. 특히미세혈관수술시수술후에도혈액의흐름을지속적으로유지해야하고, 실패의흔한원인이혈관내혈전형성임을감안할때, 성공적치료결과에수술후처치및감시가차지하는비중이매우높다할수있겠다. 수술후의처치및감시방법에대해현재까지도완전히정립되지않아저자마다다소의차이를보이고있어 1, 본문에서는어느정도인정되고보편적으로많이사용되는방법을위주로다루었다. 1. 수술후처치가. 수술부위의처치 1) 일반적처치혈관문합후혈액흐름을향상시키거나유지하기위해서약물또는비약물적인방법들이사용되고있고, 그중수술후가장먼저시행하게되는창상드레싱 (dressing) 은사지를보호하고적절한압박으로부종을예방하는데중요한역할을한다. 혈관문합부위나손가락사이에는부드러운패드를사용하여눌리지않도록해야하며, 석고부목고정을위해 통신저자 : 한수홍경기도성남시분당구야탑동 351 차의과학대학교분당차병원정형외과학교실 Tel: 031-780-5289, Fax: 031-708-3578., E-mail: hsoohong@hanmail.net 170
단진명외 : 미세수술후처치 솜붕대를감을때에도전체적으로같은정도로가볍게압박되도록해야한다. 드레싱을제거하는과정자체가통증과함께이차적인혈관수축의원인이되기도하고, 창상을치료하는중에약한혈관문합부위에손상을줄수있으므로, 가급적수술후최소 5일내지 7일이내에는드레싱을교환하지않도록한다. 하지만헤파린을사용할때많이발생하는술후출혈이나, 감염가능성이높은창상, 또는이차피부이식등의이유로조기에교환해야만할때는따뜻한수술실에서부분마취 (long acting axillary block) 나전신마취하에시행하는방법도고려할수있겠다 2. 술후자세에대해서는, 장기간지속되더라도환자가적응할수있는편안한자세를원칙으로하되, 동맥보다정맥울혈이문제를일으키는경우가더많기때문에일반적으로수술부의거상을권장하고, 그정도에대해서는수술부에별문제가없을경우심장높이정도로유지한다. 수술부위를낮게유지하면동맥의흐름에는도움이될수있어도부종이나정맥울혈의위험성이있어주의해야하며, 다만동맥부전이확실히의심스러운상태라면심장높이이하로낮추어준다. 혈관문합부위의혈액흐름에영향을미치는요소로는수술술기의완벽성 (technical perfection), 원위조직으로전달되는동맥압, 자율신경계영향하의혈관수축, 혈관주위환경변화, 주위의온도, 혈액점도등이며일부요소들에있어서는교감신경이중요한역할을하고있다. 다음은이러한요소들을감안하여수술후꼭지켜야할중요한사항으로서, 혈관수축을예방하고혈액순환을잘유지하기위한기본적방법들이다 2. 1. 침상안정및수술후 3일에서 5일정도까지는움직임을제한한다. 2. 실내온도를섭씨 25~26 도 ( 화씨 78도 ) 이상유지한다 ( 특히접합수술, 또는족지이전술의경우더욱중요함 ). 3. 조용한병실 : 방문객과전화등을제한하여정신적스트레스를받지않도록한다. 4. 통증조절이적절하게이루어져야한다. 5. 혈관수축을조장할수있는흡연, 카페인, 쵸코렛등은삼가하도록한다. 실내온도를높이유지하는방법이많이시행되고는있지만, 환자에게상당한고통이될수있고, 신체에붙어있는피판은주위보다환자자신의온도에훨씬더영향을받으므로, 비록수술직후에는실내온도를따뜻하게유지하더라도환자가의식이회복되고안정된후에는적 절한상온으로편안한상태를유지할수있도록하는것이더중요하다고볼수있겠다. 술자에따라조금더낮은섭씨 22 도 ( 화씨 72 도 ) 이상을기준으로하기도하며, 재접합된수지나이식된발가락에있어서는갑작스런온도변화에매우예민하기때문에다른수술에비하여실내온도조절에더욱신경을써야한다. 비록혈관내벽재생이즉시시작되기는하지만봉합부위의완전한재생에는 21 일정도의기간이필요하고, 봉합부위에노출된봉합사가완전히혈관내벽에의해덮이는데도약 5주이상지나야되므로, 일반적으로 3주이상세심한주의및관찰이요구된다. 그래서최소한이기간동안은혈관수축을막기위해흡연및카페인섭취, 찬음료수등도금하도록한다. 또한, 수액및수분을적절하게공급하여혈액점도를낮추고심박출량을유지시킴으로써원만한혈액순환이이루어지도록해야한다. 투약에있어서도혈관수축제재는금하며, 마취에따른호흡약화를도와줄수있는산소공급과, 적절한혈색소수준을유지하기위한수혈로, 혈관재개통부위의산소섭취를향상시킨다. 2) 피판수술후처치피판이손실되는원인중많은부분이수술중, 또는수술후수시간내의초기문제에기인되며, 적절하게혈관문합이이루어졌어도혈종에의한압박으로순환장애가생기거나혈전이형성되기도한다. 또한, 술후 8일에서 2주사이에도혈관경주위에농이형성되어피판에손상을줄수있으므로, 이기간내의처치가피판의생존에매우중요하다할수있겠다. 술후피판부위는항상쉽게관찰할수있도록표면을드레싱으로덮지말고, 절개부위에는항생제연고를바르고접착되지않도록얇은가아제조각으로덮어주도록한다. 수면중이거나무의식적인움직임등으로인한손상을방지하기위해석고고정을하고피판부에창을만들어관찰하기도한다. 창을만들때수술용장갑을이용하기도하는데, 손가락부분을막고그안을가아제로채워피판위에올려놓고전체적으로석고붕대를한후, 석고가마른뒤튀어나온부분을잘라내면피판을보호하면서쉽게창을만들수있다. 석고부목으로고정할때에는, 관찰을용이하게하고피판의건조를예방하기위해투명한반구형의플라스틱을이용하기도한다 3 (Fig. 1). 정기적으로과산화수소수로수술부위를깨끗이유지하고, 봉합부위에는항생제연고를얇게발라균이자랄 171
대한미세수술학회지제 21 권제 2 호 2012 Fig. 1. 투명용기를이용하여피판이관찰될수있도록하고광범위압박드레싱으로수술부위를보호하고있다. 수있는환경형성을예방한다. 그렇게함으로써혈흔도제거되어관찰이용이하게될뿐만아니라, 창상부위에서의출혈이나그에따른이상을정확히평가할수있게된다. 그리고이런처치로인해환자도호전과정을직접볼수있기때문에치료에대한의욕을높일수있다. 나. 보조적처치 준다. 용법을몇가지살펴보면, 혈액응고가능성이높은경우에는혈관봉합이완성되기전에체중 1 kg당 40 단위 (unit) 를정맥투여하며, 수술중봉합부위에단순한혈전이형성되는경우에는출혈의합병증을방지하기위해체중 1 kg당 25 단위내외의저용량을투여하기도한다. 술자에따라서는일시주사 (bolus) 로 5000~10000단위를투여하고, 이후시간당 1000단위또는매 4시간마다 3000단위를 14 일간투여하기도한다. 다른방법으로는수술중첫혈관문합이이루어지기전 3000단위를투여하고, 이후수술이끝날때까지한시간마다 1000단위씩주기도한다 4. 이러한용량은소아인경우나환자의출혈경향에따라다소조절이필요하며, 투여중용량을판단하는기준으로환자의혈액에서 aptt를검사하여대조군의 1.5~2배를유지하도록하는데, 경우에따라서 2.5 배까지허용하기도한다. 헤파린은또한수술중세척액으로사용되어국소항응고제로서중요한역할을하며, 피판재수술시정맥에가느다란실리콘카테터를연결하여, 그정맥을통해헤파린을 6일간시간당 250 단위로국소주사하는방법으로성공적인구제효과를보았다는보고도있다 5. 합병증으로는출혈과혈종형성, 혈소판감소증, 혈전증등이있다. 1) 약물요법외상및마취와수술에의한스트레스로인해에피네프린 (epinephrine) 이혈액내로분비되어혈전형성의가능성을높일뿐만아니라, 그외의여러원인에의해서도수술부의혈행에장애를일으킬수있으므로, 이를최소화하기위해미세혈관수술후에는예방적인보조약물투여를고려하게된다. 구체적인적용에대해서는약물종류나용법, 용량이매우다양하여아직까지도표준화된일정한방법이정해져있지않고, 일부분은실험적, 임상적분석에있어연구가더필요한상태이다. (1) 헤파린 (Heparin) 헤파린은인체내에서여러작용을하는복합체로서혈관내벽세포에결합하여혈소판응집을억제하고섬유소원응괴를감소시킨다. 또한, 국소 antithrombin III를활성화시켜혈관문합부위의혈전형성을억제하며, 전신적으로도혈액점성을낮추는작용을한다. 깨끗하게절단된혈관을문합한경우에는헤파린을투여하지않아도결과에큰차이가없으나, 혈관내벽에다발성손상을줄수있는좌멸창이나견열손상시에는헤파린전신투여가혈관개통의유지에상당한도움을 (2) 아스피린 (Acetylsalicylic acid) 아스피린은항혈소판작용을가지고있어미세수술분야에많이사용되고있는약제이다. 사용용량에따라작용이달라하루 3 mg/kg의저용량투여시혈소판작용이억제되며, 4.9 mg/kg 이상을투여한경우혈관확장과응고억제작용을하는 PGI2의생산을억제하는작용을하여오히려역효과가유발된다. 이런이론적배경에도불구하고많은문헌에서제시하는실제투여량은그범위가다양하여, 하루 3 mg/kg부터 6 mg/kg까지도쓰이고있으며, 기간도 2주부터 6주이상으로용법에큰차이를보이고있다 6. Dipyridamole은아스피린의유사화합물로서사용되기는하지만그대사가아직명확하게밝혀져있지않고, 아스피린에비해특별한장점이없어최근에는많이쓰이지않고있다. 투여하는경우에는하루용량으로한번에 50~100 mg을 3~4 회빈도로정기적으로쓰기도한다 4. (3) 덱스트란 (Dextran) 현재까지작용에대해명확히밝혀져있지는않고통계학적으로도분석이충분하지는않은상태이나, 항혈소판작용과혈장확장및헤파린유사작용을하고있는것으 172
단진명외 : 미세수술후처치 로알려져있다. 부작용이적어헤파린에비해더욱많이쓰이고있고, 약리학적으로는혈장증량제로구분되며, 위험성이높은환자의수술에있어심부정맥혈전증이나폐색전증의예방목적으로도사용된다. 드물지만처음투여받는환자의경우심한과민증이생길수있기때문에예방을목적으로미리덱스트란 1을투여하기도하는데, 실질적인덱스트란 40 을사용하기 1~2 분전, 성인인경우에는 20 ml를, 소아는체중 1 kg당 0.3 ml를 1분이상에걸쳐정맥주사한다. 덱스트란 40 은미세수술후많은예에서정기적으로투여되고있는데, 보통 500 ml를하루에한번, 5~6시간에걸쳐 3일에서 5일동안투여하거나, 같은용량을 24 시간에걸쳐천천히투여하기도한다. 또다른용법으로하루 10 ml/kg의용량을시간당 20~30 ml의속도로 3 일에서 7일정도까지투여하기도한다 6. 투여된지 4시간경과후항혈전효과가나타나므로혈관봉합이전에투여해야좋은효과를얻을수있고, 수술중에는미세수술겸자를풀기전에 40 ml를일시주사하기도한다. 심폐기능이나신장에문제가있을때는합병증이생길수있으므로투여하지말아야하며, 소아에서출혈경향을유발할수있어 15 세이하에서는사용하지않는술자도있다. (4) 프로스타글란딘 (Prostaglandin) 주로프로스타글란딘 E1이사용되고있으며, 말초혈관확장및혈소판응집을억제하는작용을하는것으로알려져있고용량은 60 μg /kg 을 7일간투여한다 7. 이상과같이미세혈관수술후의약물요법은많은제재들이여러용법으로사용되고있으며, 완전히체계화되어있지않고술자에따라익숙한약물을몇가지조합해서쓰고있다. 약물용량자체가워낙다양하게쓰이고있기때문에, 너무많은양을투여함으로써오히려혈액순환에문제를일으킬정도의출혈이나혈종이형성되지않도록유의해야한다. 2) 기타구제방법 (1) 의료용거머리수지재접합시적절한정맥봉합을할수없는상황이거나, 문합된정맥혈류에문제가생겼을경우거머리를이용하는것은많이알려진사실이다 5. 거머리의한종인 Hirudo medicinalis는자기체중의약 10 배가까이혈액을섭취하기도하지만, 실질적인효과는그흡입되는혈액량이아니라물고난자리에서발생되는지속적인출혈이다. 거머리는히알루론산분해효소 (hyalunonidase), 항히스타민제 (antihistamine), 혈관확장제 (vasodilator) 등과, 강력한자연항응고제로알려진히루딘 (hirudin) 을분비하여섬유소가섬유소원으로변화되는작용을억제한다고한다. 거머리사용에있어발생되는문제는수술부의감염으로연부조직에괴사가발생되거나근육에손상을줄수있기때문에적용시신중을기해야한다. 감염균으로는 Aeromonas hydrophila 가대부분을차지하며, 2, 3세대 cephalosporin 제재나 aminoglycoside 계열의항생제로예방및치료가가능하다. 그외의합병증으로지속적인적용시수혈이필요할정도까지실혈이발생되거나, 수술부위를벗어나정상적인조직에부착하여불필요한출혈을유발할수있다. (2) 국소적용방법 a. 기계적압박착유법 (milking method) 이라하며정맥울혈시순환을호전시키는목적으로사용할수는있으나혈관문합에손상가능성이있어주의해야한다. b. 정맥출혈유도주로수지접합수술후정맥울혈을해소하기위해출혈을유도하는방법으로우선말단부에의도적으로창상을내거나손톱의일부를제거한다. 그리고나서출혈이멈추지않도록, 1 ml당헤파린 1000단위의농도로혼합된생리적식염수를적신가아제로매시간바꿔덮어주며, 지속기간은보통 5~7 일로한다 8. c. 고압산소요법수술부위를하루한시간에서여섯시간동안, 5일에서 10일간, 100% 산소를이용해 2기압으로가압하는방법으로서, 국소조직의산소흡수를증가시켜신생혈관형성, 세포의퇴화방지, 부종예방등의효과를얻을수있다 3. 결론미세수술의성공률을높이기위해서는수술술기의완벽성과더불어적절한수술후처치가필요하다. 술자는술후처치에있어일반적인원칙, 항응고제나혈관확장제등의약물요법, 의료용거머리등의비약물적요법등을숙지하고이를적절히혼용함으로써치료결과의향상을위해노력해야할것이다. REFERENCES 1) Moon ES: The monitoring of free flap and postoperative 173
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