Korean Journal of Clinical Psychology 2017. Vol. 36, No. 4, 449-457 Review Article 2017 Korean Clinical Psychology Association eissn 2466-197X Evidence-Based Treatments of Anxiety and Anxiety- Related Disorders: Criteria, Research Issues, Comments, and Suggestions Yongrae Cho Department of Psychology, Hallym University, Chuncheon, Korea This article is an introduction to the special section of Korean Journal of Clinical Psychology on evidence-based treatments (EBTs) of anxiety and anxiety-related disorders: panic disorder, social anxiety disorder, generalized anxiety disorder, obsessive-compulsive disorder, and post-traumatic stress disorder. Criteria for EBTs or empirically supported treatments, issues concerning psychotherapy research on anxiety and anxiety-related disorders, and comments on review articles in this special section are described. Finally, methods to enhance the applicability of EBTs to clinical practice and bridge research and practice are suggested in terms of evidence-based practice. Keywords: evidence-based treatment, empirically supported treatment, anxiety disorders, anxiety-related disorders, evidence-based practice 심리치료는임상심리학자의주요역할과기능중하나다. 실제로국내임상심리전문가들의 27.3% 가심리치료에관여하고있으며, 전체활동시간중 35.4% 의시간을심리치료에투자하고있는것으로조사되었다 (Kwon et al., 2014). 아울러, 정신보건법이 2016년에정신건강증진및정신질환자복지서비스지원에관한법률 ( 일명정신건강복지법 ) 이라는이름으로개정되었다. 그동안정부의재정지원과정책이주로만성정신질환자들의치료및재활에집중되었던데서일반국민들의정신건강증진및정신장애예방에까지확대적용되는계기가마련되었다. 이에따라국내에서도근거기반치료 (evidence-based treatments, EBTs) 의개발과적용이더활성화될필요성이있다. 이러한요구에부응하여, 한국임상심리학회의제53 대학술위원회가기획하고제1편집위원회가협조하여본학회에서는처음으로근거기반치료의가이드라인을마련하고이를보급하 기로최근결정하였다. 그리고그첫시도로불안및관련장애들의근거기반치료리뷰논문들로구성된특별호를발간하게되었다. 본논문은불안및관련장애들의근거기반치료에관한 Korean Journal of Clinical Psychology 특별호의서론장에해당된다. 이특별호에서는 DSM-5 의분류상불안장애에속하는공황장애, 사회불안장애, 범불안장애 ( 일반화된불안장애 ) 외에도, DSM-IV의분류상불안장애범주에속했다가 DSM-5 의분류에서는다른범주의장애들로각기나눠졌던강박장애, 외상후스트레스장애의근거기반치료도포함하고있다. 이논문은근거기반치료의기준, 불안장애의심리치료연구관련주요이슈들, 이번특별호에게재된리뷰논문들에대한논평, 그리고근거기반치료의임상현장적용가능성을높이고연구와실제간의괴리를줄이는방안에관한제언순으로작성되었다. Correspondence to Yongrae Cho, Department of Psychology, Hallym University, 1 Hallymdaehak-gil, Chuncheon, Korea; E-mail: yrcho@hallym.ac.kr Received Nov 22, 2017; Accepted Nov 22, 2017 I would like to thank professors Kyongmee Chung and Hyein Chang for inviting me as an author of this special section; professor Joongkyu Park for sending important references; and my graduate students Aram Han, Seungyeon Jho, and Sumin Cha for searching for several references. 근거기반치료의기준먼저, 근거기반치료의기준에관해간략하게살펴보겠다. 근거기반치료는경험적으로타당화된치료 (empirically validated treatments), 경험적으로지지된치료 (empirically supported treat- 449 www.kcp.or.kr
Cho ments) 등다양한이름으로불리어진다. 미국심리학회의제12분과인임상심리학분과의 Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures(1995) 는경험적으로타당화된치료의기준과함께이기준에합당한다수의심리학적개입의목록을 20여년전에처음으로발표하였다. 그이후, 경험적으로타당화된치료 라는용어는치료에대한타당화검증이이미완료되었으며그목록에제시되지않은다른치료들은소용없거나오히려해로울것이라는오해를줄수있다는비판을받게됨에따라서, 오늘날에는 경험적으로지지된치료 또는 근거기반치료 라는용어가주로사용되고있다 (Chambless & Hollon, 1998; Kazdin, 2008; Kendall, 1998). 뿐만아니라, 경험적으로지지된치료의기준은일부수정보완되었으며 (Chambless et al., 1998; Chambless & Hollon, 1998; Tolin et al., 2015) 각정신장애별해당치료목록은계속업데이트되고있다 (Chambless et al., 1998; Chambless & Ollendick, 2001; Society of Clinical Psychology, 2017). 아울러, 미국을비롯한여러나라들, 한나라내에서도많은기관과조직, 위원회및프로젝트팀이근거기반치료에관심을갖고많은의견을제시해왔다. 본특별호를위하여한국임상심리학회학술위원회에서채택한근거기반치료또는경험적으로지지된치료의기준은미국심리학회의임상심리학분과가제안한기준을일부보완한것이다 (Table 1). Table 1의내용을요약하면다음과같다. 근거기반이 강한 (strong) 치료 는최소두개의잘설계된치료연구들 ( 서로다른연구진에의한것이어야함 ) 에서약물이나심리적위약조건또는다른치료조건보다우월한효과를보여야한다. 이는 Chambless 등 (1998) 의 잘확립된 (well-established) 치료 에해당한다. 근거기반이 어느정도인 (modest) 치료 는최소두편의치료연구에서대기자통제집단보다우월한효과를보여야하며, 강한수준의잘설계된치료연구가하나인경우 ( 또는두개인데연구진이동일한경우 ) 다. 이는 Chambless 등 (1998) 의 효과가있음직한 (probably efficacious) 치료 에해당한다. 논쟁의여지가있는 (controversial) 치료 는치료연구의결과가혼재되어있는것으로서 Chambless 등 (1998) 의 실험적 (experimental) 치료 에해당한다. 주요연구이슈들다음으로, 불안장애의심리치료연구와관련된주요이슈들을살펴보기위하여, 편의상치료연구에관한여러가지질문을제기해보겠다. 첫째, 어떤치료가특정장애에대해효과적인가? 무슨조건과비교해서, 어떻게그리고얼마나효과적인가? 이는심리치료연구에서특정심리치료의효과를알아보기위하여가장많이던지는질문이다. 치료의효과를검토하기위하여, 통제조건이나다른심리치료조건과처치전후또는처치전과추후평가시기간에비교하는방법이주로사용되고있다. 통제조건에는무처치통제조 Table 1. Criteria for Empirically Supported Treatments Strong research support Chambless et al. s (1998) Well-established treatments I. At least two good between-group design experiments must demonstrate efficacy in one or more of the following ways: A. Superiority to pill or psychotherapy placebo, or to other treatment B. Equivalence to already established treatment with adequate sample sizes OR II. A large series of single-case design experiments must demonstrate efficacy with A. Use of good experimental design and B. Comparison of intervention to another treatment III. Experiments must be conducted with treatment manuals or equivalent clear description of treatment IV. Characteristics of samples must be specified V. Effects must be demonstrated by at least two different investigators or teams Modest research support Chambless et al. s (1998) Probably efficacious treatments I. Two experiments must show that the treatment is superior to waiting-list control group OR II. One or more experiments must meet well-established criteria IA or IB, III, and IV above but V is not met OR III. A small series of single-case design experiments must meet well-established-treatment criteria Controversial Chambless et al. s (1998) Experimental treatments Treatment of which results are mixed in clinical trials or not yet tested in trials meeting task force criteria for methodology Note. Sources: Chambless et al. (1998), Chambless & Ollendick (2001), and Tolin et al. (2015). 450
EBTs of Anxiety and Anxiety-Related Disorders 건이나대기자통제조건과, 불특정한치료요인을통제하기위한심리적위약조건이나심리교육조건이포함된다. 성과측정은치료의표적이되는증상이나행동, 이와연관된적응기능수준, 삶의질이나웰빙등에초점을맞추며, 불안장애의다면적양상을고려하여내담자의주관적보고, 임상가의평정, 그리고생리적측정치등다각적인방법들을사용하는것이권고된다. 두집단또는그이상의치료조건들간의성과를비교검증하는데에는일반적으로통계적유의성 (statistical significance) 기준과효과크기 (effect size) 를활용하며, 치료후의변화정도가임상실제의측면에서볼때의미있는변화인지를나타내는임상적유의성 (clinical significance) 기준의적용또한요구된다. 임상적유의성기준으로는치료반응자 (treatment responder) 비율과최종상태에서의높은기능수준 (high end-state functioning) 을보이는내담자의비율이많이활용되고있다. 이에더해, 치료효과가종결후에얼마나지속되느냐여부를검증하는것이중요한데, 사회불안장애에대한인지행동집단치료의경우종결후 5년간의장기추적을통해그효과가장기간지속됨을밝힌연구 (Heimberg, Salzman, Holt, & Blendall, 1993) 도있다. 둘째, 패키지형태로된특정치료가효과적이라면그중결정적으로중요한구성요소는무엇인가? 혹은덜중요하거나제외해도되는구성요소는무엇인가? 많은연구결과, 노출훈련 (exposure exercises) 은불안및관련장애들의치료에있어필수적인구성요소로알려져있다 (Cho, 2001). 노출훈련의효과를증진시키는데있어안전행동 (safety behavior) 이필요한가? 아니면불필요한가? 라는질문도주요한연구주제가되고있다. 일반적으로안전행동을하지않고노출훈련을시행하는것이안전행동이허용되는노출훈련보다더효과적인것으로알려져있으나그렇지않다는증거도있어서안전행동의사용여부에관해서는추가연구가요망된다 (Rachman, Radomsky, & Shafran, 2008). 뿐만아니라, 패키지형태로되어있는치료의구성요소들중에서제거해도치료효과에별영향을주지못하는구성요소가있는가? 라는질문도다룰수있다. 치료철거 ( 분해 ) 전략 (dismantling treatment strategy; Kazdin, 2016) 을활용하여인지행동치료에포함되어있는호흡재훈련이빠진조건과원래대로포함된조건간의치료효과를비교한연구 (Schmidt et al., 2000) 가대표적인예다. 셋째, 특정치료는어떻게그리고왜효과적인가? 이는특정치료의변화기제 (mechanisms of change) 를규명하기위한일종의치료과정연구들이다루는질문이며, 주로치료의매개변인 (mediators) 을밝히는데초점을맞추어왔다. 예를들어, 사회불안장애에대한수용전념치료와인지행동치료의효과를매개하는경험회피와부 정적인지의역할을규명하기위한무선할당통제연구 (Niles et al., 2014) 가있다. 이러한연구를통하여특정치료의변화기제를파악하게되면그러한결정적인변화과정을촉발하는더강력하고혁신적인전략들을개발하거나특정치료의효과를최대화하는데기여할수있다 (Kazdin, 2008). 앞서소개했던노출훈련의경우, 대부분의불안및관련장애들의치료를위해널리사용되는실제노출 (in vivo exposure) 외에도각장애별로주로활용되는노출은다양한형태를띤다. 즉, 각장애의본질을고려하여, 공황장애에는신체감각에대한노출 ( 내부감각적노출 ), 사회불안장애에는모의노출 ( 회기내노출 ), 범불안장애에는걱정노출, 강박장애에는노출과반응방지, 외상후스트레스장애에는상상노출 ( 심상노출 ) 이주로사용된다. 이러한노출훈련의형태뿐아니라특정한측면 ( 모수치, parameters) 을변화시키고그효과를평가하는전략 (parametric treatment strategy; Kazdin, 2016) 을사용하여효과적인치료방안을마련할수있으며, 특정치료의이론적기초와변화기제에관한중요한정보를밝혀낼수있다. 이와관련된연구결과들을요약하면, 실제공포자극에대한직접노출, 다양한자극과맥락에대한노출, 내담자본인이자신의고통이나공포가완화되는것을알아차릴때까지충분한시간동안지속되는노출, 급작스러운노출보다는점진적인노출, 그리고노출시행들간의간격을점차로더늘여나가는방안등이여러불안장애들에대하여효과적인것으로알려져있다 (Cho, 2001; Lang & Craske, 2000). 나아가, 각장애의주요원인론이나이론적모형을고려할때, 노출훈련을위한공포 ( 불안 ) 의초점도또한각장애별로상이하다. 각장애의주요한학습이론이나인지이론들에입각하여, 공황장애는신체감각에, 사회불안장애는부정적인자기속성 ( 예 : 가시적인불안증상 ) 에, 범불안장애는걱정으로회피하고있는위협적심상에, 강박장애는침투사고또는이를유발하는내, 외부단서들에, 그리고외상후스트레스장애는외상기억 / 단서에각각초점을맞추는방안이흔히권고된다. 넷째, 특정치료는어떤사람들에게또는어떤조건하에서더효과적인가? 치료의조절변인 ( 중재변인, moderators) 을규명하기위한연구들이이러한질문을다룬다. 내담자, 치료자및맥락의특성을포함한조절변인들을밝히고자하는연구들이광범위하게수행되어왔다. 공황장애에대한인지행동치료와정신역동적심리치료의효과에대한예측변인과조절변인을규명하고자한무선할당통제연구 (Chambless et al., 2017) 와, 발표불안에대한마음챙김기반노출치료와인지행동집단치료의효능에대한조절변인으로서의기저선우울증상심각도를다룬무선할당통제연구 (Lee, Cho, & Oh, 2016) 가그러한예에해당된다. 이러한연구를통하여치료조 451
Cho 절변인들을규명하게되면, 특정치료에매우반응적인내담자의특성이나더적절한다른치료를찾아야할필요가있는내담자들의특성을명확하게알수있으며, 치료에대한의사결정을가이드하는처방적역할을할수있을것이다. 뿐만아니라어떤조건하에서특정치료가더효과적인가를검증하게되면그치료의효과를높이는데에도도움된다. 광장공포증이동반된공황장애를치료하기위해상황적노출훈련을습관화맥락에서실시하는조건과행동실험맥락에서실시하는조건간에그효과를비교검증하고자한연구 (Salkovskis, Hackmann, Wells, Gelder, & Clark, 2007) 는그러한예에속한다. 다섯째, 개별장애에특정한치료 (disorder-specific treatment) 와범진단적인치료 (transdiagnostic treatment) 중어느것이더효과적인가? 이는최근들어주목을받고있는연구주제로서 Journal of Anxiety Disorders 최근호 (Norton, 2017) 의특별섹션에관련논문들이다수게재되었다. 범진단적인치료의대표적인예로, 불안및관련장애들간의높은공병률과요인구조, 공존장애에대한심리치료의효과와치료반응의불특정성, 그리고공통된원인론을고려하여, Barlow 등 (2011) 이다양한정서장애들에공통되게적용하기위해개발한정서장애의단일화된범진단적치료프로토콜 (unified protocol for transdiagnostic treatment of emotional disorders, UP) 이있다. 그밖에, 어떤치료들이서로결합되면치료효과가더증진되는가? 불안및관련장애에대해인지행동치료와약물치료의결합조건이각치료의단독조건에비해효과적인가? 또는노출및반응방지와인지치료의결합조건이각각의단독치료조건보다강박장애를개선하는데효과적인가라는질문들도주요한연구주제라하겠다. 아울러, 대학교연구장면이나대학병원연구클리닉에서수행된연구를통해효능이입증된특정한치료가지역사회의병원이나상담센터를방문하는내담자들을대상으로한연구에서도효과적인가? 와같이치료효과의일반화를다루는연구이슈들도주목된다. 특별호게재논문들에대한논평본특별호에게재된 5편의논문들은공통되게다음과같이여러가지강점을지니고있다. 구체적으로살펴보면, 각장애별로최근 20여년간유수학술지에게재된해외치료연구들을광범위하고체계적으로리뷰했다는점, 해외유용웹사이트및권고안을소개했다는점, 각장애에대한인터넷및앱프로그램들을소개하고제시했다는점, 그리고최근 20년간의국내치료연구들을리뷰하고미 국심리학회의근거수준에따라해당치료들을분류하여한국의근거기반치료권고안을제시했다는점을들수있다. 이에더해, 각논문별로눈에띄는고유한기여사항들과코멘트를기술하겠다. 먼저, 공황장애의근거기반치료논문 (Park, 2017) 은공황장애의대표적인원인론을요약하고이를토대로개발된인지행동치료의효과를검증한성인대상연구뿐만아니라노인및청소년대상해외연구들을소개하였다. 나아가, 인지행동치료의핵심적인구성요소와필수가아닌구성요소를시사한연구, 치료성과의매개변인과조절변인에관한연구들도기술하였다. 특히눈에띄는점은공황장애를포함한여러불안장애들과우울장애간의차이점보다는공통점에기초하여개발된정서장애의단일화된범진단적치료프로토콜 (UP) 과그효능을검증한연구도소개하였다는점이다. 국내치료연구현황을개관하면서메타분석을수행하기어려운이유들로공황장애에대한통제된치료효과연구의수가부족한점과연구방법면에서몇가지제한점이있음을지적하였다. 흥미로운점은국내정신건강의학전문의대상조사결과와한국형공황장애약물치료알고리즘권고안을인용하며이와해외권고안간에유사점과차이점을분석하였으며, 국내근거기반치료권고안을제안하면서외국과달리마음챙김에기반을둔치료 (mindfulnessbased therapy, MBT) 를효과가있음직한치료법으로분류하였다는것이다. 하지만, 공황장애에대한인지행동치료와정신역동적심리치료의성과에대한예측변인과조절변인을다룬아주최근의무선할당통제연구 (Chambless et al., 2017) 와, 다양한불안장애환자들을대상으로개별장애에특수한근거기반치료 (single disorder protocols, SDP) 와 UP의성과를비교검증한무선할당통제연구 (Barlow et al., 2017) 를포함하지않은것은제한점으로볼수있다. 전자는조절이라는측면에서볼때인지행동치료가더일관되게효과적인치료이지만, 이치료와정신역동적심리치료가비슷한성과를보인환자들의몇몇특성도또한밝혀냈다는점과이는공황장애의근거기반치료의지평이확장될수있는가능성을시사한다는점에서주목할만하다. 후자는 UP가여러불안장애에대한표준적인근거기반치료 (SDP) 들과비교하여종결후와 6개월추후평가에서동등한증상감소효과를보였으며, 치료탈락률은더낮았음을보고하였다. 이는 UP가다양한 SDP들보다다양한불안장애들을더효율적으로치료할가능성과, 근거기반치료의보급과접근용이성을촉진할가능성을시사한다. 사회불안장애의근거기반치료논문 (Kim & Yang, 2017) 은해외에서이루어진세편의메타분석연구를통해인지행동치료및그구성요소중일부분의치료효과가대조군에따라상이한양상을보인다는점과, 인지행동치료관련적극적인치료군들간의효과 452
EBTs of Anxiety and Anxiety-Related Disorders 크기차이, 개인과집단치료간의효과크기차이가유의하지않음을보고하였다. 또한인터넷을매개로한인지행동치료, 가상현실노출치료, 인지편향수정이대조군과의비교검증시상이한양상을보임을제시하였다. 이와함께, 국내근거기반치료를규명하기위하여미국심리학회의근거기반치료의기준을사용하여국내치료효과연구 33편 ( 성인대상연구 22편, 청소년대상연구 9편, 아동대상연구 2편 ) 을선정하고메타분석을직접수행하였으며, 이를토대로성인과아동청소년을따로구분하여근거기반치료권고안을제시한점은주요한공헌이라할수있다. 하지만, 치료효과의매개변인이나조절변인, 핵심적인치료구성요소에대한연구는고찰하지않은점은제한점으로생각된다. 범불안장애의근거기반치료논문 (Kim, 2017) 은해외연구들에대한메타분석연구와, 미국심리학회 12분과인임상심리학분과등 4개조직이제시한치료법의분류에기초하여근거기반치료를소개하였다. 이와함께, 인지행동치료, 응용이완, 정신역동치료, 메타인지치료, MBT, 걱정노출, 동기면담, 대인관계및정서처리치료의효과연구들을고찰하였다. 대인관계및정서처리치료를소개하면서인지행동치료의효과를증진하기위한추가적인전략의하나로서대인관계문제를다루는개입이유용할가능성을시사한연구들을제시한점은흥미로워보인다. 국내연구는아주미미하여이를토대로근거기반치료권고안을제시하는것은현실적으로어려움이있음을주장하였다. 이에더해, 국내에서범불안장애에대한유망한심리치료의적극적인적용과근거기반치료의정립을위해고려할사항들을제시하였다. 특히, 특정장애에국한된개별치료 (SDP) 들보다는 UP를비롯하여최근에개발된몇가지범진단적인치료들및그효과를소개하고이것이다른정신장애들과의공병률이높은범불안장애의경제적이고효율적인치료적대안이될가능성이있음을제안한점은시의적절해보인다. 또한, 부분적이나마, 범불안장애의대표적인원인론중한가지를소개하며범불안장애의인지적측면에관한정보를제공한점은인지행동치료의이론적기반을이해하는데유용해보인다. 그러나, 메타분석연구가가진특성때문이기도하지만, 해외연구들을고찰하면서치료효과의매개변인이나조절변인, 그리고결정적인구성요소에초점을둔치료연구들을충분히다루지않았다. 이와함께, 범불안장애의기저속성과이론적개념화를토대로개발된수용에기반을둔행동치료 (acceptance-based behavior therapy) 가, 최근무선할당통제연구와치료작용기제에관한연구들이보고되었음에도불구하고, 두가지다른종류의 MBT들과동일한범주로분류하고범불안장애에대한유망한치료로부각하지않은점은제한점으로생각된다. 강박장애의근거기반치료논문 (Kim & Shin, 2017) 은해외에서이뤄진성인대상무선할당통제연구들에대한 3편의최근메타분석연구들을바탕으로노출과반응방지, 인지치료, 수용전념치료를집중적으로고찰하였다. 특히, 노출과반응방지의효과적인실시방법을선행연구들의결과에입각하여구체적으로제시하였으며, 인지치료의주요이론적기반과치료표적, 강점과한계점, 그리고이러한점들을토대로한인지치료의효과적인적용방안을소개하였다. 수용전념치료의효과와잠재적인조절변인을기술하고, 수용전념치료가가진강점에입각하여노출과반응방지의제한점을보완하는방안으로수용전념치료를제안하였다. 나아가, 아동청소년강박장애평가에대한권고안과인지행동치료에대한권고안을요약하여제시하였다. 인터넷과앱프로그램과관련하여, 해외에서개발된프로그램뿐아니라, 국내에서최근개발된컴퓨터기반인지행동치료프로그램및그효과에관한연구결과, 가상현실프로그램을소개하였다. 국내에서이뤄진통제된치료효과연구는현재까지전무하고, 사전-사후-추후설계또는준실험설계를사용한연구만이각각 1편씩있을뿐이어서국내연구를토대로한근거기반치료권고안을제안하는데에는한계가있음을언급하였다. 끝으로, 강박장애에대한효과적인치료방안들을구체적으로제시하였으며, 강박장애의다양한차원에맞는구체적인치료방안과회복률을높이기위한방안등에관한향후연구과제를제안하였다. 하지만, 기존치료의효과증진방안이나새로운치료의개발필요성을제시할때에치료의작용기제를다룬연구들을함께소개하지않은점은제한점으로생각된다. 외상후스트레스장애의근거기반치료논문 (Choi, 2017) 은외상후스트레스장애 (post-traumatic stress disorder, PTSD) 외에, 역하외상후스트레스장애 (subthreshold PTSD), 복합외상후스트레스장애 (complex PTSD) 의진단관련쟁점들을제시하고, 근거기반치료연구에사용될수있는구조화된면담도구와, 국내타당화연구가이루어진자기보고형척도들을요약하여소개한점이인상적이다. 근거기반치료를 PTSD의예방을위한초기개입과단기인지행동치료, 그리고통상 PTSD로진단된외상경험자들에게적용하는여러심리치료들의특징과효과연구결과들을구분하여소개하였다. 근거가잘확립된치료로여러조직들로부터일관되게추천되고있는인지처리치료와지속노출치료의경우치료의매개변인및적용대상에관한자료를제공하고있으며, 후자와관련, 치료효과에대한예측변인도제시하였다. 뿐만아니라, 복합 PTSD를위한치료로단계기반치료를소개하며, 효과에대한논란을제기하였다. 최근에적용되기시작한심리치료들과, 치료서비스에대한접근성이있는낮은사람들을위한다양한인터넷기반치료프로그 453
Cho 램등을소개하였다. 국내심리치료연구의현황과그문제점을제시하였으며, 국내인접학회의치료가이드라인도함께고려하여국내권고안을제안하였다. 해외와달리, 수용전념치료를효과가있음직한치료법으로, 그리고긍정심리개입과마음챙김에기반을둔치료를결과가혼재된치료법으로제시한점이눈에띈다. 국내에서근거기반실천 (evidence-based practice, EBP) 이자리잡기어려운현실적장벽들을제시하고, EBP 관점에서임상심리학자의역할과앞으로의방향을제언하였다. 다만, 미국심리학회의임상심리학분과 (Society of Clinical Psychology, 2017) 가강한근거기반이있는것으로추천하는현재중심치료 (present-centered therapy) 를집중적으로다루지않은점, 물질사용장애를공병으로가진 PTSD 에대해강한근거기반이있는것으로추천하는안전기반치료 (safety-seeking) 를더자세히고찰하지않은점, 그리고근거기반이강한것으로추천된여러치료들의효과를조절하는변인들에대한고찰이부족한점은제한점으로생각된다. 임상실제적용을위한제언지금까지근거기반치료의기준, 불안및관련장애들의치료연구와관련된주요이슈들, 그리고이번특별호에게재된개별논문들에대한논평을기술하였다. 미국심리학회임상심리학분과에의해근거기반치료에대한기준이발표된지 20여년이경과하였다. 그동안여러나라의관련분야의조직과전문가들사이에서근거기반치료에대한비판과이치료의보급및실행을둘러싼많은논쟁들이제기되어왔다 (Chambless & Ollendick, 2001; Kazdin, 2008; Tolin et al., 2015). 이렇게많은이슈들을한정된지면에서다루기는어렵고, 이번특별호발간을계기로우리나라 특히한국임상심리학회내 에서도본격적으로논의하고해결방안을모색하려는움직임이활성화되기를기대한다. 그리고국내에서불안및관련장애들각각에대한근거기반치료를마련하기위한개선방안이나무선할당통제연구를활성화하기위한방안들은이번특별호에게재된개별논문들에서각장애별로제시되어있다. 따라서여기서는근거기반치료를임상현장에적용할때고려해야할사항들과앞으로의실천방안들을제안하고자한다. 물론금번학회에서처음시도한불안및관련장애들에대한근거기반치료의가이드라인을마련하려는시도는헬스케어시스템에서근거기반실천 (EBP) 을실행하는주요한방안중하나다. 근거기반실천 (EBP) 이란내담자들의특성, 문화및선호의맥락에서가장좋은연구근거를임상적전문성과통합하는것을말한다 (American Psychological Association Presidential Task Force on Evidence-Based Practice, 2006). 근거기반치료에관심을갖고이런치료의선정기준이나임상적실천가이드라인을개발하고활용하고있는선진각국들못지않게우리나라정신건강분야에서연구와임상실제간의괴리가매우큰것이사실이다. 그렇다면우리나라에서불안및관련장애들의근거기반치료들과권고안이임상현장에실제로적용되고내담자케어를증진하는데제대로기여하기위한방안은무엇일까? 이를구체화하고실행하기위한방안으로미국심리학회에서제안한근거기반실천 (EBP) 의취지와내용을적극활용하는것을권하고싶다. 이 EBP의취지는치료를비롯하여심리학적평가, 사례개념화및치료관계에대한경험적으로지지된원칙들을적용함으로써효과적인심리학적실천을촉진하고공중보건을증진하는것이다. 따라서 EBP의세가지구성요소들 가용한최선의연구, 임상적전문성, 그리고내담자의특성 을고려하면서근거기반치료의임상현장적용가능성을높이고연구와실제간의괴리를줄이는방안들을제시하겠다. 첫째, 과학적연구의활성화방안이다. 여기에는효과적인심리학적실천에기여하는다양한유형의과학적연구들이해당된다. 예를들어, 통제된연구장면에서효능이보고된심리학적개입이임상실제에일반화될수있는지에관한연구, 심리학적개입들의비용-효과성및손익비교에관한연구, 치료의변화기제에관한연구, 치료조절변인과임상적케어로의중개 (translation) 연구, 그리고긍정적인치료성과를보이는심리학자들의특성등에관한연구들이다. 특히, 외적타당도가부족하다는이유로근거기반치료가비판을받고있다는점을고려할때치료의일반화가능성에관한연구가활성화된다면근거기반치료의보급을확장하는데기여하게될것이다. 둘째, 근거기반치료에대한다른주요비판들을개선하기위한방안이다. 근거기반치료는임상실제에서일어나는상황들을모두다루기는힘들다. 이를적용하는치료자들에게도전이되는상황들을 Persons(2008) 가제시하였다. 더구체적으로살펴보면, 다양한장애와문제를가진내담자, 두명이상의치료자를만나는경우, 치료프로토콜에언급되지않은의사결정을내려야하는경우, 치료프로토콜을제대로따르지않는내담자, 협력적인치료관계확립이어려운내담자, 근거기반치료를적용해도뚜렷한효과를보이지않는내담자, 근거기반치료프로토콜의급증등이다. 이러한도전적인상황들을해결하는효과적인방안으로 Persons(2008) 는사례개념화접근을제안하고있다. 이는치료자입장에서사례개념화를능숙하게수행할수있어야하는이유이기도하다. 이와함께, 내담자가호소하는여러가지문제 ( 장애 ) 들이동일한심리적기제에의한것으로판단될경우에는앞서 < 주요연구이슈 > 섹션 454
EBTs of Anxiety and Anxiety-Related Disorders 에서소개한 UP의적용을적극권한다. 이를활용할경우그동안제기되어온근거기반치료의광범위한보급과실행을방해하는대표적인요인, 즉각장애별로치료매뉴얼이개발됨으로써매뉴얼수가너무많아졌기때문에임상실무자들이이러한매뉴얼에기반한개입을유능하게시행하기위해서떠맡아야하는부담이지나치게큰점이어느정도완화될수있을것이다. 셋째, 임상현장에서근무하는실무자들의인식과태도의전환에관한것이다. 이와관련하여, Kazdin(2008) 은두가지방안을제안하였다. 먼저, 내담자의진전을모니터하기위하여타당화된측정도구를활용하여체계적인평가를시행하는것이다. 임상현장에서심리치료에대한체계적인평가를권장하는이유는이렇게하는것이임상실제의 1차적목표인고품질의케어를내담자에게제공하는데도움이되기때문이다. 또한, 내담자의상태에기초해서특정치료를계속하거나바꿀지, 아니면치료를종결할지에관해의사결정을하려면지속적으로치료효과를모니터하는것이필수적이기때문이다. 다음으로, 임상현장에서체계적인평가를하는것이임상실무에관한과학적지식을쌓는데고유하게기여할수있다는점을강조한다. 특히, 임상현장의실무자들이대학의연구자들과직접협력함으로써연구와임상실제간의괴리를줄일수있을것이다. 이와관련하여, 다기관또는다학제간의연구를활성화하고정부와학회의지원을받을수있는시스템을마련하기위해적극노력할필요가있다. 넷째, 근거기반치료를시행할전문가를더많이양성하고치료자의역량을강화하는방안이다. 심리치료자로서임상심리전문가들의역량을강화하기위해서는수련기관간의연계및교차수련을통하여수련과정에서심리치료의비중을더높이고전문가자격취득후에도심리치료워크숍등보수교육의기회를확대할필요가있다는제안 (Yang et al., 2017) 에동의한다. 이를위해서는심리치료와연구에전념하기어려운임상현장의현실적장벽을해소하기위한정책적및제도적지원과환경적변화가필요하며, 이를위해학회및회원각자다각적인노력을기울일필요가있다. 끝으로, 이번특별호발간을계기로, 임상심리학전공자를비롯하여국내정신건강분야의연구자, 교육자, 현장실무자, 정책입안자, 학회및정부의관계기관모두정신장애의근거기반치료에더많은관심을갖고근거기반실천이우리나라에서뿌리내리는데합심하기를희망한다. 대표적인예로, 저명한임상심리학자 David M. Clark과보건경제학자 Richard Layard가주도적으로기획하고영국보건당국이승인하고재원을제공하여 2008년도부터영국에서시행중인 Improved Access to Psychological Therapies (IAPT; Layard & Clark, 2014) 를들수있다. 이프로그램의본질적인부분은 영국 National Institute of Clinical Excellence 의추천을받은근거 기반치료를실시하는것인데, 불안장애와우울장애를위한근거기 반치료로인지행동치료가추천되어광범위하게적용되고있다. 뿐 만아니라, 정신건강서비스를필요로하는내담자와일반국민들 이근거기반치료와근거기반실천의필요성을충분히인식할수있 도록적극적이고지속적인노력을기울일필요가있다. 이를통하 여내담자와그가족, 일반국민들이양질의케어를제공받을수있 는토대가마련되기를기대한다. References American Psychological Association Presidential Task Force on Evidence-Based Practice. (2006). Evidence-based practice in psychology. American Psychologist, 61, 271-285. Barlow, D. H., Farchione, T. J., Bullis, J. R., Gallaher, M. W., Murray-Latin, H., Sauer-Zavara, S.,... Cassiello-Robbins, C. (2017). The unified protocol for transdiagnostic treatment of emotional disorders compared with diagnosis-specific protocols for anxiety disorders: A randomized clinical trial. JAMA Psychiatry, 74, 875-884. Barlow, D., H., Farchione, T. J., Fairholme, C. P., Ellard, K. K., Boisseau, C. L., Allen, L. B., & Ehrenreich-May, J. (2010). Unified protocol for transdiagnostic treatment of emotional disorders: Therapist guide (Y. Cho, S. Noh, & M. Choi, Trans.). Seoul: Hakjisa. Chambless, D. L., Baker, M. J., Baucom, D. H., Beutler, L. E., Calhoun, K. S., Crits-Christoph, P.,... Woody, S. (1998). Update on empirically validated therapies. II. The Clinical Psychologist, 51, 3-16. Chambless, D. L., & Hollon, S. D. (1998). Defining Empirically Supported Therapies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, 7-18. Chambless, D. L., Milrod, B., Porter, E., Gallop, R., McCarthy, K. S., Graf, E.,... Barber, J. P. (2017). Prediction and moderation of improvement in cognitive-behavioral and psychodynamic psychotherapy for panic disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 85, 803-813. Chambless, D. L., & Ollendick, T. H. (2001). Empirically supported interventions: Controversies and evidence. Annual Review of Psychology, 52, 685-716. Cho, Y. (2001). Exposure therapy for anxiety disorders: Critical analysis, mechanisms of action, and improvements. Korean Journal of General Psychology, 20, 225-257. Choi, Y. (2017). Evidence-based treatment of posttraumatic stress disorder. Korean Journal of Clinical Psychology, 36, 526-549. Heimberg, R. G., Salzman, D. G., Holt, C. S., & Blendall, K. A. (1993). Cognitive-behavioral group treatment for social phobia: Effectiveness at five-year followup. Cognitive Therapy and Re- 455
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EBTs of Anxiety and Anxiety-Related Disorders 국문초록불안및관련장애들의근거기반치료 : 기준, 연구이슈, 논평및제언조용래한림대학교심리학과본논문은불안및관련장애들의근거기반치료에관한 Korean Journal of Clinical Psychology 특별호의서론장에해당된다. 이특별호에서는 DSM-5의분류상불안장애에속하는공황장애, 사회불안장애, 범불안장애 ( 일반화된불안장애 ) 외에도, DSM-IV의분류상불안장애범주에속했다가 DSM-5 의분류에서는다른범주의장애들로각기나눠졌던강박장애, 외상후스트레스장애의근거기반치료에관한리뷰논문들이게재되었다. 이논문은근거기반치료또는경험적으로지지된치료의기준, 불안및관련장애의치료연구관련주요이슈들, 이번특별호에게재된논문들에대한논평, 그리고근거기반치료의임상현장적용가능성을높이고연구와실제간의괴리를줄이는방안에관한제언으로구성되어있다. 주요어 : 근거기반치료, 경험적으로지지된치료, 불안장애, 불안관련장애, 근거기반실천 457