2007 년도대한췌담도학회추계학술대회 Session V: ERCP Accessories EST 와 EPBD 의부속기구 부산대학교병원소화기내과 박형열ㆍ강대환 서론내시경적역행성담췌관조영술 (endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP) 은 1968년 McCune에의해처음시행된이후장비및부속기기의눈부신발전으로현재, 췌담도질환의필수적인진단및치료법이다. 내시경유두괄약근절개술 (endoscopic sphincterotomy, EST) 은치료를위한 ERCP의가장기본적이고핵심적인부분이고, 최근많은관심을모으고있는소절개 EST후대구경풍선을이용한유두부확장술 (endoscopic sphincterotomy +large balloon dilation, EST+ LBD) 은기존의 EST를이용한결석제거를대체할수있을지에대한많은연구들이진행중이다. 그리고출혈경향이있고작은결석에대해서는내시경적유두괄약근풍선확장술 (endoscopic papillary balloon dilation, EPBD) 이선택적으로이용될수있다. 이러한 EST, EPBD 와 EST+ LBD에사용되는내시경적부속기구에대해살펴보고최근의경향에대해알아보고자한다. 본론 1. 절개도 1974년 Classen과 Kawai 등이거의동시에내시경유두괄약근절개술을통한총담관결석제거를시도한것이첫보고이며 1,2 이후이러한시술은전세계적으로다양한췌담도질환의치료적인시술로서확립되게되었다. 담관의선택적삽관이이루어진이후에는치료 적 ERCP를위한첫단계로유두절개의과정을거쳐야한다. 또한선택적담관삽관이어려운경우에도절개도의특성을이용하여선택적삽관에유용하게이용할수있다. 이단계부터는시술의숙련도를더욱필요로하며, 치명적인합병증에대한주의를잊지말아야하고, 각종보조기구의조작기술과특징을잘알고있어야한다. 절개도는유도철선및조영제주입공의분리유무, 선단의길이및모양그리고노출된절개철선 () 의길이등에따라그종류가다양하나, Demling과 Classen이처음당김형 (pull type) 절개도를개발한이래약간의수정이있었으나, 현재까지이형태의당김형절개도가가장많이사용되고있다. 3 절개철선의종류에따라서는 monofilament 또는 braided type이있으나대부분의시술자들은절개시부종이적고신속한절개로깨끗한절개가이루어지는 monofilament 를선호하고, 생산자역시 0.01 inch까지가늘게만들수있고응고를최소화할수있어선호하는경향이다. 선단의모양에따라당김형 (pull type; Erlangen type), 미는형 (push type; Soma type), 침형 (needle type), 상어지느러미형 (shark pin type), S자형 (sigmoid shape) 등이있다. 일반적으로당김형절개도의노출절개철선의길이는 15 40 로보통은 35 이다. 당김형절개도사용시절개철선의 5 8 만이괄약근및점막에접촉하므로절개철선이실제로는그리길필요가없으며너무길면내시경선단에닿아서끊어지거나, 십이지장점막에닿아서손상을줄수 241
242 2007 년도대한췌담도학회추계학술대회 있다. 반면에짧은절개철선의절개도를사용할경우삽관시철선의방향이 3시쪽으로쳐지는경향이있으나긴절개철선절개도의경우 11-1시방향으로구부러지는경향이있어유리한점이있다. 끝부분의선단 (nose) 은 0 50 으로구성되어있으며, 선단이긴경우는삽관된후빠지지않는다는장점이있으나선단이굽으면서담관과정확한축을유지할수없어삽관이어려우므로잘사용하지않는다. 일반적으로는 3 4 정도의짧고다소가늘어지는선단의절개도가삽관에유리해흔히사용되나, EST시술중담관에서빠질가능성이있지만담도내유도철선을미리삽입해둠으로써극복가능하다. 그외특수한형태에사용하는것으로 Billroth II 형수술을시행받은환자는유두부의해부학적구조가위아래가거꾸로되어있으므로, 미는형또 는 S자형절개도를이용한다. 상어지느러미형절개도는절개철선의방향을예측하기어려워현재는거의사용되지않는다. 일반적인경우선단이 5F 정도직경인경우가보통이지만 Tapertome (Boston Scientific Endoscopy) 이나 Minitome (Cook Endoscopy) 과같이 3.5에서 4F까지가늘어지는종류도유용하다. 이러한선단부가가늘어진형태의절개도와일반적인형태의절개도와의유용성을직접비교한연구는드물지만 Abraham 등은 4F sphincterotome (Mini-Tome; Cook Endoscopy, Winston-Salem, NC) 과 5F sphincterotome (Double Lumen; Cook Endoscopy) 과의삽관성공률을통한삽관효율성의비교연구에서유의한차이가없음을보고하여절개도의선택에있어시술자의선호도에따른선택이가장우선될수있음을주장하였다. 4 각제조사별로상품화되어있는유두절개도의 Table 1. Coercial papillotomes for Endoscopic sphincterotomy Manufactures Products Catheter Cutting wire Guide wire Characterastics Cook Endoscopy D.A.S.H. Tri-Tome Cotton R CannulaTome II R Classic Cotton R CannulaTome R CannulaTome II R UTS R Ultra Taper Mini-Tome R Wire Guided Huibregtse R Single Lumen needle knife Huibregtse R Triple Lumen needle knife Zion R needle knife papillotome 5.5/6/7 Fr 7 Fr 5/6 Fr 5/6 Fr 6 Fr 5/4 Fr 5/4 Fr 6/5 Fr 5 Fr 7/5 Fr 5 Fr 25 20, 25, 30 25 25 20, 30 15, 20, 25, 30 20, 25, 30 20, 30 : 200 cm : 4 : 200 cm : 4 : 200 cm : 4 0.021" 0.025" 0.021" 0.021" Dome-Tip, gold, silver, bronze depth Reference markings, double-lumen Dome-Tip, triple-lumen Precurved, double lumen Double lumen Precurved, double lumen Precurved Precurved, double lumen Minimum channel 2.8 Minimum channel 2.0 single lumen Minimum channel 2.8 Minimum channel 2.0
박형열ㆍ강대환 : EST 와 EPBD 의부속기구 243 Table 1. Continued Manufactures Products Catheter Cutting wire Guide wire Characterastics Boston Scientific Olympus Autotome RX cannulating Hydratome R RX cannulating Jagtome R RX cannulating CleverCut, double lumen precurved CleverCut, double lumen straight FlowCut, triple lumen FlowCut, triple lumen tapered tip Pull Type/ PullType, precurved Needle knife triple lumen Needle knife flat type Needle knife needle type 3.9, 4.4, 4.9 Fr tip 5.5/7Fr 3.9, 4.4, 4.9 Fr tip 4.5 Fr tip 4.5 Fr tip 4.5 Fr tip 4.0 Fr tip 6 Fr tip 5 Fr tip, 0.2 knife 0.7 knife 0.4 knife : 20, 30 : 20, 30 : 20, 30 : 7, 15, 30 : 7, 15, 30 : 3, 7, 15, 30 : 20, 30 : 7 : 7, 15, 30 Length: 195 cm cut wire : 5 Length: 195 cm : 3 Length: 195 cm : 3 0.025" 0.025" Rotating handle, contrast injection while maintaining guidewire access through open lumen Triple lumen, Hydra Jagwire (260, 450 cm) pre-loaded, minimum channel 2.8 Rotating handle, Jagwire (260, 450 cm) pre-loaded CleverCut coating on the proximal end of the wire, Precurved distal tip design, minimum channel 2.8 CleverCut coating, straight distal tip design, minimum channel 2.8 Triple lumen, (+/ )CleverCut coating Triple lumen, (+/ )CleverCut coating. tapered tip Minimum channel 2.8 Minimum channel 2.8 Minimum channel 2.0 Minimum channel 2.0 특징을살펴보면 (Table 1) Cook사의 DASH Dometip sphincterotome은 double lumen이고, pre-curved tip의형태로담관의선택적삽관을가능하게하고특징적으로선단부가 ball tip과유사한 dome형태의모 양으로삽관시의조직손상이나조직내조영제주입의횟수가감소하여점막의부종및염증의감소로시술후췌장염의발생을낮출수있다는장점을제조사에서는강조하고있다.
244 2007 년도대한췌담도학회추계학술대회 Tri-Tome triple lumen sphincterotome은 pre-curved tip, dome tip의선단부형태이며 triple lumen의구조로서절개철선을사용하면서조영제주입과유도철선조작을동시에할수있는특징이있다. Boston Scientific사의 Autotome은삽관을용이하게하고절개방향을조절할수있도록 rotating handle을통하여절개도의방향을인위적으로좌우로조절함으로써게실이나수술후변형된다양한유두의조건에서유용하게사용될수있도록고안되었다. 3.9, 4.4, 4.9Fr의 tip 가있으며 0.025, 0.035 inch의유도철선이사용가능하다. Olympus사에서는절개철선의근위부선단을절연체로포장한형태의당김형절개도 (CleverCut, Olympus) 를출시하였고이는절개철선근위부의절연으로주위조직의손상을최소화하고절개철선과내시경선단부와의접촉을방지할수있도록고안되었으며 straight 혹은 precurved designs의형태가있어시술자의선호도에따른선택이가능하다. 또다른형태인 FlowCut(tm) 은 1회용과재사용이가능한형태가있고 triple-lumen design으로유 도철선이들어있는상태에서조영제주입과절개철선의조작이가능하고일부에서 CleverCut coating이된형태도사용가능하다. 최근의절개도는유두절개의고유목적에부가적으로그선단부의특성을이용하여통상의 cannula를통한선택적삽관이실패한경우에도동시에이용될수있게개발되고있다. 선택적담관삽관이실패한경우에는일반적으로선단이짧은당김형이나침형의절개도를사용하여예비절개를시행한다. 최근소개된새로운예비절개도인 Iso-Tome (MTW Endoskopie, Wesel, Germany) 은기존에나와있는두종류의절개도의장점을바탕으로사용하기편리하고시술에따른합병증을줄이도록고안되었다. 절개도의끝에는반타원형모양의선단부가있는데, 이를통해유두부의개구부에쉽게삽관할수있고축을고정할수있다는점에서 short nosed 당김형절개도의장점을그리고삽관후에는구부리지않고일직선으로된철선을이용하여원하는방향으로절개를할수있다는점에서 Table 2. Coercial dilating balloons for Endoscopic papillary balloon dilatation (EPBD) Manufactures Products Balloon inflated Balloon Catheter Minimum channel other characterastics Cook Endoscopy Boston Scientific Olympus Quantum TTC biliary balloon dilator Fusion dilation balloon Quantum TTC esophageal balloon dilatorfor large EPBD Hurricane R RX dilation balloon CRE Wireguided balloon dilators MaxPass biliary balloon dilator 4, 6, 8, 10 4, 6, 8, 10 3 cm 6, 8, 10, 12, 14, 18, 20 8 cm 4, 6, 8, 10 6-7-8 8-9-10 10-11-12 12-13.5-15 15-16.5-18 18-19-20 4, 6 3 cm 2,4 cm 5.5 cm 195 cm Radiopaque markers guide wire 3.2 2.8 3.2 Two radiopaque markers 2.8 (Olympus) 3.2 (Pentax, Fujinon) 2.8 guide wire
박형열ㆍ강대환 : EST 와 EPBD 의부속기구 245 needle-knife papillotome의장점을살렸다. 또한, 절개도의끝에있는반타원형의선단부에는 epoxide 가접착되어있는데, 이는전류가절개도의끝에서새어나와밑에위치한췌관의개구부를손상시키는것을예방하는데도움을줄수있을것으로기대하고있으며, Iso-Tome을이용한예비절개후의성적을살펴보면선택적담관삽관율 92% (21/23) 로보고하였고 20%(5/25) 의비교적높은시술후췌장염의빈도를보였으나저자들은반복된삽관시술실패로인한결과일가능성을제시하고있어이에대한연구가필요하다. 5 각제조사에따른침형절개도를살펴보면먼저 Cook사의 Huibregtse Triple Lumen Needle Knife의경우에는선단부가 5Fr로가늘어지는형태이고절개철선이 4 이며선단부가휘어진형태로만들어져삽관을용이하게하며이는췌장가성낭종의배액시에도사용되어진다. Olympus사의 Triple Lumen Needle Knife을살펴보면역시유도철선및조영제주입구가분리되어있어부드러운조영제주입이가능하고선단부의모양은유두부절개후신속한삽관이가능한형태로만들어진특징이있고그외 flat type과 needle type의침형절개도가시판되어있다. 2. 풍선확장도관 Endoscopic papillary balloon dilatation (EPBD) 은 1983년 Staritz 6 등에의해처음시도되었고 1990대초반에 May 7 등과 MacMathuna 8 등에의해총담관결석의제거에사용하기시작한이후많은임상적연구들이발표되었다. EPBD는이론적으로는단순히유두부괄약근을확장시킨후결석을제거하는시술이므로유두부괄약근 (sphincter of Oddi, SO) 기능을보존할수있고출혈이나천공등의합병증발생률이낮을것으로기대되었으나 EPBD 후에췌장염의발생빈도가증가하고, 담석의재발이많으며, 유두부협착이발생한다는결과를보고하는연구자들도있는상 태이며 9,10 최근에는 Large balloon sphincteroplasty with EST 에대한많은연구가진행되고있다. 1990년대초반총담관결석제거에흔히이용되기시작하였을때는통상 8 또는 10 의풍선을사용하였고 8 풍선까지는유두부괄약근 (sphincter of Oddi, SO) 기능을보존할수있는것으로되어있고그이상의직경에서는아직발표된보고가없다. 현재상용화된담도용풍선도관은 10 풍선까지생산되어있다. 풍선의길이가 3 cm 이상은유지되어야시술중풍선이유두부에서빠지는경우를방지할수있어 3 cm의풍선길이를가진제품으로구성되어있다. 최근에는위장관확장용풍선을이용하여 10 이상의결석제거에도이용하고있으며 12 20 까지의풍선을이용한 Large balloon sphincteroplasty을통해서결석제거의성공률을높이고있고이에대한연구가현재활발히진행되고있다. 이러한대구경풍선을이용한유두확장에는아직상용화된풍선도관이없는상태이며, 식도또는십이지장의유문부협착시에사용되는풍선도관을흔히이용하고있다. 이러한유두부의풍선확장을시행할때는풍선확장도관에나타난압력의상한에따라점진적으로압력을증가시켜연결된 manometry의압력단위를확인하면서유두부에위치하는풍선의 waist가소실되는것을확인한후 30 60초간풍선확장상태를유지한다. 11 현재상용화된풍선확장도관을살펴보면먼저 Cook사의 Quantum TTC Biliary Balloon Dilator의경우는 4, 6, 8, 10 의확장시의풍선직경을가지고있으며풍선의길이는 3 cm로동일하나각각의풍선확장직경에따라 90 psi/6atm 150 psi/ 10ATM까지의압력이적용되고있다. 각각의풍선도관에나타나있는 Radiopaque markings을통해서적절한유두내또는담도내의위치를확인하게된다. Boston Scientific사의 Hurricane R RX Dilation Balloons의경우는 4, 6, 8, 10 의풍선확장직경에 2 혹은 4 cm의풍선길이 2종이있으며각각의풍선직경에따라 8 12ATM 까지의압력이적용된다. 현재 Large balloon sphincteroplasty에사용되는제품은 CRE TM Wire-
246 2007 년도대한췌담도학회추계학술대회 guided Balloon Dilators (Boston Scientific) 과 Quantum TTC Esophageal Balloon Dilator (COOK Endoscopy) 를많이사용하고있으며 CRE TM Wireguided Balloon Dilators (Boston Scientific) 의경우를보면 8 20 까지를최대풍선확장직경으로하는다양한사양이있으며각각의도관에적용되는압력의범위가표시되어있고공통적으로 5.5 cm의풍선의길이에 7.5 Fr의도관이사용되고있으며각각의풍선도관에 3가지 Pressure controlled s를사용할수있어편리하다. 3. 특수한형태의부속기구 Heiss 등은 biliary sphincter scissor를이용한예비절개술을소개한바있다. 조직생검겸자형태를가진작은가위형태의선단부의구조는하부절단면은고정되어있고상부절단면은손잡이에의해조절되는가동성을가진부위이며굴곡성이좋은도관체부에연결되어있다. Needle-Knife에의한예비절개에비해조작의간편함으로고도의숙련을요하지않고열손상에의한합병증의가능성이없는점이장점으로생각되나더많은경험과비교연구가필요하다. 12 이상에서유두절개도와풍선확장도관을중심으로현재흔히임상에서사용되고있는제조사의제품을알아보았다. 그외에도다양한사양과형태의부속기구를 Table 3의제조사홈페이지에서확인할수있다. 13 Table 3. The list of the available device manufacturer for EST, EPBD Wilson-Cook Medical Inc. C.R. Bard, Inc. Boston Scientifi Corporation Olympus America Inc. MTW Endoskopie. Hobbs Medical, Inc. Scandimed International www.wilsoncook.com www.bardendoscopy.com www.bostonscientifi.com www.olympusamerica.com www.mtw-endoskopie.de www.hobbsmedical.com www.scandimed.dk 결 최근의다양한 ERCP 부속기구들을통해시술시간이단축되고시술의효율성이향상되었으며앞으로발전속도는더가속화되리라생각된다. 그러나아직까지새로운기구들을사용하여시술의성적을증명한객관적인자료는많지않은실정이다. 이는체계화된 design의연구형태를만들기가쉽지않은측면이있고, ERCP를시행하는내시경의는시술자에게익숙한부속기구나방법을지속하는경향이있기때문이다. 새로운부속기구들이사용자의개인적인선호나경험을넘어많은비교연구를통한객관적자료를가질수있도록많은노력이필요하리라생각된다. 론 참고문헌 1. Classen M, Demling L: Endoscopic sphincterotomy of the papilla of Vater and extraction of stones from the choledochal duct (author's transl). Dtsch Med Wochenschr 1974; 99: 496-497. 2. Kawai K, Akasaka Y, Murakami K, Tada M, Koli Y: Endoscopic sphincterotomy of the ampulla of Vater. Gastrointest Endosc 1974; 20: 148-151. 3. 대한췌담도연구회 : 내시경적역행성담췌관조영술 : 수기및도해. 고려의학 1999. 4. Abraham NS, Williams SP, Thompson K, Love JR, MacIntosh DG: 5F and 4F are equivalent for the selective cannulation of the coon bile duct.gastrointest Endosc 2006; 63: 615-621. 5. Park SH, Kim HJ, Park DH, Kim JH, Lee JH, Lee SH, Chung IK, Kim HS, Kim SJ: Pre-cut papillotomy with a new papillotome. Gastrointest Endosc 2005; 62: 588-591. 6. Staritz M, Ewe K, Meyer zum Buschenfelde KH: Endoscopic papillary dilatation: an alternative to papillotomy (author's transl). Dtsch Med Wochenschr 1982; 107: 895-897. 7. May GR, Cotton PB, Edmunds SE, Chong W: Removal of stones from the bile duct at ERCP without sphincterotomy. Gastrointest Endosc 1993; 39: 749-754.
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