06-04안기옥-제교

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병현 석
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1 대한응급의학회지제 18 권제 3 호 Volume 18, Number 3, June, 2007 원 저 응급실내의료오류보고체계의시범적운영 이화여자대학교의과대학응급의학교실, 서울대학교의과대학응급의학교실 1 안기옥 1 정진희 어은경 전영진 정구영 Medical error reporting system in the emergency department Ki Ok Ahn, M.D. 1, Jin Hee Jung, M.D., Eun Kyung Eo, M.D., Young Jin Cheon, M.D., Koo Young Jung, M.D. Purpose: We have evaluated type of medical errors and severity of results in the emergency department (ED). We also analyze the contributory factors of medical errors for the patient s safety and the quality improvement. Methods: This study the was prospectively performed from May to August Medical errors that occurred in the ED were reported anonymously by emergency physicians. The type of medical errors and contributory factors were reported. The severity levels of errors were categorized into 5 levels: level 1- life threatening consequences; level 2- potentially life or limbs threatening consequences; level 3- serious failure or delay of diagnosis or treatment; level 4- inappropriate or unnecessary delay or treatment; level 5- no harm. Results: The total number of patients admitted in the ED during the study period was 16,513, and 177 errors (1.5 errors/day) reported in 160 patients (9.7/1,000 patients). The most frequently occurring medical error was order omission (18.0%), but interpretation errors (11.3%) resulted in the most serious consequences (3.6±1.2). More than half of medical errors were no harm (51.4%). Educational and environmental (61 errors) factors were the most frequent causes of medical errors. Conclusion: Medical errors frequently occur in the ED. 책임저자 : 정구영서울특별시종로구종로 6가 70 이화여자대학교의과대학응급의학교실 Tel: 02) , Fax: 02) kyjung@ewha.ac.kr 접수일 : 2006년 12월 29일, 1차교정일 : 2007년 1월 5일게재승인일 : 2007년 5월 3일 218 Reducing ED errors will require the improvement of ED environments, better communication, and reinforcement of education by supervising faculty members. Key Words: Emergency medical services, Medical errors Department of Emergency Medicine, College of Medicine, Ewha Womans University, Seoul, Korea Department of Emergency Medicine, College of Medicine, Seoul National University, Seoul, Korea 1 서 국내한대학병원에서실수로환자의의무기록이서로바뀌어다른부위를수술한사건이언론에보도되어충격을주었다 1). 그러나이러한충격은처음있는일이아니다. 세계보건기구는환자안전에관한일련의사업을시행하고있으며이들이발간한자료집에는항암제의과량투여에의한사망과병변이없는반대쪽다리를절단한일등이나열되어있다 2). 미국보건성 (Institute of Medicine) 은, 오류 (error) 란의도대로계획을수행하지못하거나잘못된계획을수립하는것이라고정의하였다 3). 기존의연구에서는여러가지의료오류의정의가사용되고있으며흔히사용되는정의는실수나착오, 의료과실 (malpractice) 등과혼용되고있다 4). 이는의료오류를지나치게단순화하거나결과론적으로해석한정의이다. 의료오류는결과가아닌과정의개념으로이해하여야만의료오류의예방에도움이될수있다. 손상이나부작용이발생한결과가아니라그러한결과를초래할가능성이있는사건을포함하는개념이되어야할것이다. Tomas 등 5) 은의료오류를다음과같이정의하였다. 의료오류는환자개인이나환자군에게해로운결과를실제로초래하였거나초래할가능성이있는모든사건이다. 의료오류와혼동되는개념으로 의료사고 가있다. 의료사고란법적으로문제가되는경우, 소비자가민원을제기한경우를말한다. 의료오류에는의료사고가포함될수있으나법적문제나민원제기의여부와관련이없다고할수있다. 현재의료사 론

2 안기옥외 : 응급실내의료오류보고체계의시범적운영 / 219 고및민원에대한기술적인연구나의료사고에대한의료계의대응등은드물게연구되어있으나이를예방하기위한연구는거의없다 6-8). 의료오류는환자의안전과직결되는문제이지만의료사회에서이에관한논의는금기시되고있다. 논의가된다하더라도대부분발생한의료오류가누구의책임인가를밝혀내고그사람을비난하거나질책하는것이주된관심사였다. 의료는특히사람을대상으로하기때문에조금의오류도없애기위해노력하고있으며이를위한되먹임체계도잘되어있다. 의사들은예상못한결과를보이는모든환자를대상으로치료과정을검토하고, 좀더나은방법을찾기위해거의매일회진등을통한동료검토과정과토의를하고있다. 그리고거의매달사망환자에대한집담회를개최한다. 그러나이러한노력들이내부적으로만나타나고있으며여러이유로인하여외부로알려지기어려운상황이다. 최근이러한경향이미국을중심으로논의와보고가증가하면서변화하고있다 9,10). 개인에대한질책과의료오류에대한비난은의료오류의재발을막는데기여하지못한다. 의료오류의발생에는여러요인들이기여하고있고사람은그중하나일뿐이다. 모든인간은실수를범한다. 실수를저지른사람을비난한다고해서의료오류의발생을예방할수없다. 문제의해결은책임추궁이아니라안전성을강화하여실수를예방할수있는체계의마련에있다 11). 본연구는환자의안전성확보와의료의질향상을위한노력의하나로응급실에서자주발생하는의료오류의종류와그결과및심각성을평가하고의료오류의기여인자를분석하여의료오류를예방할수있는체계마련에도움이되고자하였다. 대상과방법 복수선택이가능하도록하였다. 의료오류의종류와기여인자의종류는영국의 National Health Services 산하 National Patient Safety Agency와호주의 Australian incident monitoring study(aims) 의보고항목을참고하였다 (Fig. 2) 12-14). 의료오류로인한결과의심각성을 5단계로나누었으며생명에치명적인결과를초래한경우를 1급, 생명이나사지절단및실명위험이있었던경우를 2급, 심각한진단및치료의실패, 지연이발생한경우를 3급, 그다지심각하지않은실패및지연이발생한경우를 4급, 환자에게위해가발생하지않은경우를 5급으로정의하였다. 5급의경우개개의사건이환자에게위해를초래하지는않았으나위해를초래할가능성이있는사건이라할수있다. 응급의학전문의 2인이의료오류의개요와결과를바탕으로심각성을평가하였으며불일치가발생한경우토론을통하여심각성을결정하였다. 예를들어, 심전도감시장치가떨어져있어심정지발견이늦어진경우는 1급으로평가하였고개인병원에서늑막염이의심되어전원온환자의흉부단순방사선사진을방임하고있다가쇼크가발생한후확인하여기흉및혈흉이발견된경우를 3급으로, 남자환자에게소변중사람융모성성선자극호르몬 (Human chorionic gonadotropin hormone) 검사를시행한경우를 5급으로평가하였다. 연구기간중응급센터전체내원환자수, 입원률, 중환자실입원률을조사하였으며이를의료오류가발생한환자의입원률, 중환자실입원률과비교하였다. 통계프로그램 SPSS 12.0을사용하였으며의료오류의심각성이발생시간, 요일 ( 주중 / 주말 ) 과의료오류를저지른사람의지위에따라차이가나는지 Students t-test와일원배치분산분석을사용하여분석하였다. 기타범주형변수는교차분석을사용하였으며유의수준은 0.05로하였다. 2005년 5월 1일부터 2005년 8월 24 일까지일개지역응급의료센터내에서일어난의료오류를일정한보고양식을사용하여응급의학과의사가보고하였다 (Fig. 1). 보고는자발적으로하였으며보고자의익명성을보장하되의료오류를저지른사람의지위는보고하도록하였다. 의료오류의보고를독려하기위하여연구를진행하기에앞서의료오류의정의및보고서작성방법과함께연구의의의를교육하였으며연구기간중보고현황을중간보고하고논란이되는부분에대하여토론하였다. 보고서의항목은의료오류의발생 / 발견일시, 의료오류의행위자의지위를기록하게하였는데의사는전공의 3년차이상을고참 (senior), 이하를신참 (junior) 으로분류, 그외간호사, 기타로나누었다. 의료오류의종류를 13가지로분류하였다. 의료오류의종류와의료오류의개요를작성하도록하였으며이를토대로기여인자와의료오류결과의심각성을판정하였다. 기여인자는 결과연구기간중 160 명 (9.7건/1,000명) 의환자에서 177 건 (1.5건/ 일 ) 의의료오류가발생하였다. 82% 의의료오류가발생 6시간이내에발견되어대부분환자가응급실에머물고있는동안에발견되었다. 가장흔하게발생하는의료오류의종류는필수처방생략 32건 (18.0%), 방임 28건 (15.8%), 불충분한병력청취및신체검진 21건 (11.8%), 각종검사의해석오류 20건 (11.3%) 순이었다. 기여인자중가장많은항목은교육요인이 80건이었으며다음으로는환경요인이 61건, 의사소통관련이 30 건순이었다. 결과의심각성을평가한결과 1급이 4건 (2.3%), 2급이 7건 (4.0%), 3급이 16건 (9.0%), 4급이 53건 (29.4%), 5급이 97건 (51.4%) 을보여절반이상의의

3 220 / 대한응급의학회지 : 제 18 권제 3 호 2007 료오류는해로운결과를초래하지않았거나심각하지않은것으로나타났다. 각의료오류의종류에따른결과의심각성과주된기여인자는 Table 1과같다. 매우심각한결과 (1급과 2급 ) 를나타낸의료오류 11 건의종류는방임이 5 건, 각종검사결과의해석오류 4건, 기술적오류 1건, 소통오류 1건이었다 (Table 2). Emergency Department Error Report 사건발생일시 : 년 월 일 시 사건발견일시 : 년 월 일 시 보고일자 : 등록번호 : 환자성명 : 성별 / 나이 : 1. 실수를한사람 의사 ( 인턴 전공의 ( 과년차 ) 전문의 ) 간호사 방사선사 운반요원 기타 2. 사건발견자 실수한사람 ( 본인 ) 타인 ( 의사 ( 인턴 전공의 ( 과년차 ) 전문의 ) 간호사 환자 / 보호자 기타 3. 사건의종류 기술적오류 ( 각종술기 ) 불충분한병력청취 / 신체검진 필요한처방을내지않음 불필요한처방 / 술기 해석오류 (lab, X-ray, ECG 등 ) 소통오류 혼동 ( 날자, 환자등 ) 투약오류 방임 ( 무시함 ) 환자교육오류 기록오류 triage/disposition 오류 기타 ( ) 4. 사건의발생원인과개요 5. 실수로인하여환자에게해로운결과가초래되었습니까?( 예 라고답한경우 6번문항에답하시오.) 예 아니오 6. 실수로인하여발생한결과의종류 ( 해당사항에모두표시하시오 ) 의사-환자신뢰관계깨짐 추가적인검사시행 입원 ( 일반 / 중환자실 )/ 퇴원결정이바뀜 합병증발생 기타 ( ) 진단 / 치료지연 추가적인술기 / 약물투여 재방문 사망 7. 실수에대한대응 ( 해당사항모두에표시하시오 ) 자신만알고넘어감 상급자에게보고함 환자 / 보호자에게알림 예방대책을세움 ( 대책의내용을기술하시오 ) 실수한사람에게주의 / 경고를줌 기타 ( ) 8. 보고자의지위 전공의 ( R1 R2 R3 R4 ) 전문의 Fig. 1. Emergency department error report form

4 안기옥외 : 응급실내의료오류보고체계의시범적운영 / 221 의료오류를저지른사람의지위는의사가 75.1% 로가장많았으며이중신참의사가차지하는비율이 80% 가량되었다. 그외간호사가 13%, 기타 8% 로조사되었다. 의료오류를저지른사람의지위에따라서의료오류심각성의차이는보이지않았다 (p=0.10)(table 3). 의료오류의발생률을시간당내원환자수 100 명당의료오류발생건수로구하였다 (Fig. 3). 시간당내원환자수 100 명당의료오류의발생률은오후 3시부터 6시사이에평균 0.45건 /100명으로가장낮았으며자정이후발생률이증가하여오전 6시부터 9시사이가평균 2.07건 /100명으로가장높았다 (p=0.02). 각시간대별로의료오류심각성의차이는없었다 (p=0.22). 그러나심각한오류 (1급과 2급 ) 11 건중 7건이취약시간대인자정부터오전 9시사이에발생하였다. 의료오류가발생한요일이주중 (4.57±0.82) 인지주말 (4.23±1.07) 인지여부는의료오류의심각성과관련이없었다 (p=0.52). 연구기간중응급의료센터내원환자의전체평균입원률과중환자실입원률은각각 34%, 5% 였으며의료오류가보고된환자의전체평균입원률과중환자실입원률은각각 58%, 19% 였다 (p=0.03, p=0.01). 고찰하버드대학연구팀은뉴욕의퇴원환자 30,000명을대상으로시행한의료오류에관한연구에서 3.7% 의환자가치 료시부작용을겪었으며이중 13.6% 는부작용으로인해 6개월이내에사망하였다고보고하였다 15-17). 콜로라도-유타대학의연구도 15,000명의환자중 2.9% 가부작용을겪었으며이중 6.6% 가사망하였다고보고하였다 18). 이러한연구결과를 1997년한해미국에서입원한환자수에대입하여추산해보면최소 44,000명이의료오류에의해사망하는것으로이는교통사고사망의규모와유사하며사망원인중 8위에해당한다고한다 3). 우리나라의경우의료오류에대한보고가없어그규모를아직알기어렵다. 김 19) 은한해평균의료사고로인한사망자가적게는 4천명에서많게는 2만 7천명에달할것으로추정된다고하였으며이는지난 2003 년우리나라전체사망자 24 만6천여명가운데세번째사망원인인심장질환으로인한사망자 1만7 천여명보다도훨씬많은수치이다. 응급실은의료오류에특히취약한곳이다. 응급실에는특히급성기에해당하는, 다양한중증도를가진여러환자가동시에진료를받고있으며, 환자로부터얻을수있는병력이나진단정보가크게제한되어있는상황에서여러가지결정을해야하는경우가많다. 응급실근무자들은수면주기가지켜지지않는피곤한상황에서시간에쫏기며일하는등근무환경도열악하다 20). 예방가능한의료오류의 80% 이상이응급실에서발생하고있다 13). 따라서응급실에서의의료오류의발생을예방할수있는체계의마련이필수적이다. 전체의료오류중응급실에서발생하는오류는약 3% 정도의비율을차지하고는있지만이중 25% 에서사망이나장애가초래하였다고보고하였다 15-17). 응급실관련의료오류 Fig. 2. Contributory factors for medical errors. The contributory factors were categorized into patient, individual, task, communication, team and social, education and training, equipment and resources, working conditions, organizational and strategic. This suggested from the National Patient Safety Agency (Reduced with permission from National patient safety agency in NHS. Presented at the internet site

5 222 / 대한응급의학회지 : 제 18 권제 3 호 2007 Table 1. Severity and contributory factors of result of medical errors according to the type of medical erros Type of Error Error rate Severity Contributory factors N=177 Level Others Comm* Edu-cation Equip-ment Medi-cation Organi-zation patient task team Envir Rank /unknown (%) (average±sd) N=30 N=80 N=5 N=4 N=2 N=8 N=44 N=11 N=61 N=8 Order omission 32 (18.1) 4.78± Neglect 28 (15.8) 4.07± Insufficient Hx /P.Ex 21 (11.9) 3.90± Interpretation error 20 (11.3) 3.60± Communication 13 ( 7.3) 4.54± Failure of procedure 13 ( 7.3) 4.08± Unnecessary orders 12 ( 6.8) 4.83± Others 11 ( 6.2) 4.45± Documentation 10 ( 5.7) 4.80± Medication error 9 ( 5.1) 4.44± Confusion 5 ( 2.8) 5.00± Triage/disposition 2 ( 1.1) 4.00± Patient education 1 ( 0.6) 4.50± *Comm: communication, Envir: environment, Hx: history, P.Ex: physical examination Table 2. The description of servere medical errors Severity Sex/ Time Level Age (hr) Outline of Incident Error Type Contributory factors Position F/35 23 Arrest after intubation failure Procedure Patient Senior I M/59 23 Arrest due to ventilator disconnection Neglect Equipment, Team, Environment Senior M/47 21 Ignore arrest during naso-gastric tube insertion Neglect Individual, Task, Team, Education Junior Ignore arrest due to EKG monitor disconnection Neglect Team, Education Nurse M/87 18 F/58 19 Missing ICH* in Brain CT Interpretation error Education, Organization Junior M/31 5 II F/5 22 F/62 8 Ignore ST depression in EKG Neglect Education Junior M/60 20 Transfer to CT room without SaO2 monitor after sedation in multiple rib fracture patient Neglect Education, Task Junior F/32 8 Epinephrine IM (verbal ordered) injected via IV Communication Communication, Education, Organization Junior *ICH: intracranial hemorrhage, IM: intramuscular, IV: intravenous

6 안기옥외 : 응급실내의료오류보고체계의시범적운영 / 223 Table 3. Average level of severity accoding to reporter s position Position Junior doctor Senior doctor nurse & others Total p-value No. of errors Type of errors Order omission N (%) (84.4) (15.6) (0.0) Neglect N (%) (35.8) (32.1) (32.1) Insufficient Hx*/P.Ex N (%) (81.0) (19.0) (0.0) Interpretation error N (%) (65.0) (35.0) (0.0) Communication error N (%) (30.8) (38.5) (30.8) Failure of procedure N (%) (38.5) (23.0) (38.5) Unnecessary order N (%) (75.0) (16.7) (8.3) Others N (%) (18.2) (27.3) (54.5) Documentation N (%) (30.0) (30.0) (40.0) Medication error N (%) (55.6) ( 0.0) (44.4) Confusion N (%) (60.0) (20.0) (20.0) Triage/disposition N (%) (100.0) ( 0.0) ( 0.0) Patient education N (%) ( 0.0) ( 0.0) (100.0) Severity level (average±sd) 4.45± ± ± ± *Hx: history, P.Ex: physical examination Fig. 3. Incident rate of medical error. The medical errors increased after 0a.m. and were most frequently happened druring from 6a.m. to 9a.m.

7 224 / 대한응급의학회지 : 제 18 권제 3 호 2007 Table 4. Contributory factors and examples Contributory factor Component Example Patient clinical condition The patient did not understand the risks of treatment due to his poor social factors understanding of the Korean language and no interpreters were available. physical factors psychological factors interpersonal relationship Individual physical issues A staff nurse experiencing problems with hearing and psychological issues misheard handover instructions to patient personality Task guideline and policy The algorithm for managing respiratory arrest had a vital component missing. decision making aid task design Communication verbal/non-verbal Relatives interpret GP s instructions to patient wrongly due to limited written understanding of language. Team & Social role congruence Multi-disciplinary team rarely met and the weekly directorate meeting was for doctors only. leadership support & cultural factors Training & Education training & education Standards of care were not met as new care assistants at ward level were appropriateness trained by someone who was competent as a practitioner bur had no training supervision expertise or experience availability Equipment & Resource equipment supplies A patients oxygen levels dropped causing respiratory arrest the alarm on the visual display monitor was faulty integrity positioning usability Working condition administrative Previous medical records were not available for clinical staff to plan treatment design of equipment and card for an emergency admission, therefore delaying clinical decisions and treatment staffing time Organizational and strategic organizational structure The ambulance crew would not lift 20 st. cardiac patient as it would put them at risk policy, standards, goals externally imported risks safety culture priorities

8 안기옥외 : 응급실내의료오류보고체계의시범적운영 / 225 중 53% 가방임이었다는보고도있다 18). 그러나이들연구는응급실을경유하여입원한환자를대상으로의무기록의후향적검토한결과로응급진료후퇴원하는대다수환자들에서발생하는의료오류가제외되어발생률이저평가되었을우려가있다. 2003년 Fordyce 등 13) 은응급실내원환자전체를대상으로일주일간훈련된조사원들로하여금매교대시간마다각직종의모든근무자와면접하여의료오류발생에관한정보를수집하였다. 위연구에서 1주일의연구기간중응급실내원환자의 18% 가의료오류를겪었다고보고하였다. 이는본연구의응급실내의료오류발생률 (9.7 건 /1000명) 보다약 10 배가량높은수치이다. 이와같은차이가나타난이유는우선의료오류의정보를제공하는사람의차이때문일수있다. Fordyce 등 13) 의연구는간호사를포함한응급실에근무하는모든직종을대상으로조사한것으로간호사의의료오류보고율이 40% 로가장높았다. 반면본연구는의사들만의료오류의발생을보고한것으로간호사의실수를발견하여보고한것이 13% 에지나지않아간호사의실수가누락된것으로여겨진다. 이와같은정보수집의편향을극복하기위해서는의료오류보고체계에다양한직종이포함되어야할것이다. 또한본연구에서사용한자발적의료오류보고체계방법상의한계가 Fordyce 등 13) 의연구결과와의차이를가져왔을가능성이있다. 본연구는문서에의한보고양식을사용하여보고자의신상을완벽히보호하지는못하여비난이나책임추궁의두려움이보고의장벽으로작용하였을가능성이있다. 이러한한계를극복하기위해서는관련용어의정비와공통된분류법의마련이필요하다. 익명성보장강화와다기관의자료수집을용이하게하기위하여전산및인터넷을기반으로한보고체계를운영하는여러예들이있다 14,20,21). 의료오류의심각성에관한보고로는 Thomas 등 22) 의연구를들수있는데본연구는이들이제안한심각성평가기준을사용하였다. 이들의보고에따르면연구기간중수집한 443 건의의료오류중 1급오류는 1.8%, 2급은 30.7%, 3급은 37.0%, 4급은 23.9%, 5급은 6.5% 를차지한다고하였다. 이는본연구결과에서보여준의료오류의절반이 5 급인것과차이를나타내고있다. 이러한차이는위연구의자료수집방법이자발적보고뿐만아니라매일응급실의무기록을검토하거나훈련받은관찰자가일정기간의료오류의발생을직접관찰하여보고하는방식도포함되었기때문일것으로여겨지며위의차이를바탕으로우리나라에서의료오류의심각성이낮다고말할수는없을것이다. 의료오류를분석하고예방책을세우는데중요한것이기여인자를찾아내는것이다. 영국의 National Patient Safety Agency에서발간한 Root cause analysis tool kit 에서는기여인자를 9가지-환자문제, 개인문제, 직무관련요인, 의사소통, 팀워크, 교육및훈련관련된요인, 장비와자원, 근무환경요인, 관리기관및전략적문제-로분 류하고있다 12). 각요인및세부항목과각항목에해당하는예를 table 4에정리하였다. 본연구결과에서가장흔한기여인자는환경요소, 훈련및교육관련요소, 의사소통이었으며이와같은결과는응급의료센터의근무형태가의료오류발생에취약하다는것을말해주고있다. 연구기간중응급의료센터의근무형태는 24시간교대였으며새벽시간대의근무자가저년차위주로구성되는특성과근무자의오랜근무시간으로인한피로의축적이교육관련문제와방임의발생으로드러나고있었다. 이와같은기여인자의분석을통하여의료오류를예방할수있는체계를마련한다면의료오류에취약한자정부터오전 8시까지보강할수있는인력의재배치를고려하거나관리감독의강화를고려할수있겠다. 구체적인예를들면두부외상환자의퇴원결정시두부전산화단층촬영결과를 2인이상의의사가확인하는체계를마련하는것등을제안할수있겠다. 본연구의제한점으로의료오류의보고에서발생하는여러가지치우침을극복하지못한점을들수있다. 발생다음날의료오류를보고하게함으로써의료오류의발생및정확한사건의상황을기억하지못하는회상치우침 (recall bias) 이나, 사건당시에는의료오류라고할수없는일을시일이지나거나문제로제기되고나서의료오류로취급이되는되돌이치우침 (hindsight bias) 의문제가있었다. 다른치우침으로는자발적보고체계에따른선택치우침의문제가있으며이후타인에의해문제가제기될만한사항을미리보고하는경향이발생할수있다. 입원환자에서의료오류의보고가많은것은이때문으로여겨진다. 그러나중증의환자에서좀더복잡한술기와결정과정이필요할수있으며이것이의료오류의위험인자일수있다. 본연구는환자의중증도나특성에따른위험도등을분석하지못한한계를가지고있다. 무엇보다도보고체계의시범적운영이후보고체계의상시화나보고체계의결과, 분석을이용한의료오류의예방체계를마련하지못하고제안으로그친한계가있었다. 결론본연구를통해응급실에서의의료오류는오전 6시부터오전 9시사이에가장많이발생함을알수있었다. 또한비교적높은발생빈도를가지며발생시심각한결과를초래하는의료오류의종류는방임, 불충분한병력청취및신체검진, 각종검사결과의해석오류였다. 이들의료오류의기여인자는근무환경과교육관련인자가많은것으로분석되었다.

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1.. Volume 12, Number 1, 6~16, Factors influencing consultation time and waiting time of ambulatory patients in a tertiary teaching hospital Jee-In Hwang College of Nursing Science, Kyung Hee University :