서론 가습기살균제사고는세계적으로도유례없는생활용품에의한대규모의환경참사이다 년 4월에서울시내한대학병원감염관리실의신고로인한질병관리본부의역학조사를시작으로, 가습기살균제의인체건강손상, 특히폐손상과의연관성에대한연구들이수행되었고이연구결과들로부터사건원인에대한근거가도출되기시

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수 신
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1 가습기살균제와폐손상의인과성평가 Evaluation Report on the Causal Association between Humidifier Disinfectants and Lung Injury 하미나 1, 이순영 2,8, 황승식 3,8, 박혜숙 4,8, 신승수 5,8, 정해관 6, 최보율 7 1 단국대학교의과대학예방의학교실 ; 2 아주대학교의과대학예방의학교실 ; 3 인하대학교의과대학사회의학교실 ; 4 이화여자대학교의과대학예방의학교실 ; 5 아주대학교의과대학호흡기내과학교실 ; 6 성균관대학교의과대학사회의학교실 ; 7 한양대학교의과대학예방의학교실 ; 8 한국역학회학술위원회 초록 2011 년 4 월이후국내에서는가습기살균제와폐손상과의연관성을밝히기위하여 4 개의환자- 대조군연구와 1 개의후향적역학연구가수행되었으며, 이를근거로한국정부는같은해 11 월가습기살균제를시중에서회수하고유통되지못하도록조치하였다. 본원고에서는 Hill 의기준과 US Surgeon General 전문위원회에서제시하는기준에근거하여가습기살균제와폐손상과의인과성을검토하였다. 검토한결과 11 개조건 ( 관련성의강도, 일관성, 특이성, 시간적선후관계, 생물학적용량-반응관계, 개연성, 기존지식과의일치성, 실험, 유사성, 다른가능한해석에대한고려및노출의중단 ) 을모두함을확인하므로써, 2011 년발생한원인미상폐손상의원인이가습기살균제노출로인한것임을알수있었다. 무엇보다도가습기살균제시판전에는원인미상폐손상이보고된바가없었고, 2011 년 11 월가습기살균제판매중지이후폐손상이한건도발생하지않은것은원인미상의폐손상이가습기살균제로인한것임을강력하게지지하는것으로판단된다. 이번가습기살균제사건은국내에서유일하게발생된사건으로역학연구의수가많지는않았지만, 과학적이고신속하게질병의원인을규명하는데큰기여를했다는의미가크다. Key words: causality, humidifiers, disinfectants, Hill's criteria, Lung injury, association 1

2 서론 가습기살균제사고는세계적으로도유례없는생활용품에의한대규모의환경참사이다 년 4월에서울시내한대학병원감염관리실의신고로인한질병관리본부의역학조사를시작으로, 가습기살균제의인체건강손상, 특히폐손상과의연관성에대한연구들이수행되었고이연구결과들로부터사건원인에대한근거가도출되기시작하였다. 2011년 11월에정부는최초의병원기반환자-대조군연구와쥐를대상으로한흡입독성시험예비결과를근거로하여추가적인피해발생을막기위해가습기살균제를시중에서회수하고유통되지못하도록하는조치를취하였고, 이후이와유사한폐손상환자가한명도발생하지않았다 [1]. 그러나가습기살균제의판매중지조치이후피해자의규모에대한파악에서부터피해자의치료및구제에이르기까지본격적인문제해결에진척이없었고, 일부피해자들의기업과정부를대상으로한법정소송은패소하였다. 2016년초에들어서본격적인검찰의조사가실시되고이과정에서관련기업의비윤리적행태와제반제도적문제점들이드러나기시작하였다. 또한최근국회에서의가습기살균제특별조사위원회가구성되는등의환경으로폐손상이외의호흡기계질환이나다른장기에의한질환에대한인정문제를포함하여피해자구제와관련된제반제도적정책적조치가논의되고있고, 법정에서는검찰기소사항에대하여가습기살균제로인한건강문제의인과관계와피해책임등에대한법적판단을앞두고있다. 이러한상황에서본고에서는가습기살균제가폐손상의원인이라는점을과학적연구결과에 근거하여고찰하고, 폐손상이외의가능한타질환과의인과성을추론하는데있어서의고려할사 항을논하고자하였다. 연구방법 인구집단에서어떤노출요인이특정질병의원인임이증명되기위해서종종도입되는개념 이 counterfactual concept 이다. 이것은어떤요인이특정질병의원인인가를확인하기위해서는, 2

3 요인에노출되었을때 (fact) 의질병발생률을이와동일한대상 ( 개인혹은인구집단 ) 이동일한환경에서해당요인에노출되지않았을때 (counter-fact) 의질병발생률과비교함으로써, 인과성여부를결정할수있다고판단한다 [2]. 그러나실제현실에서는 fact 는관찰할수는있어도동일한상황에서의 counter-fact 를관찰하는것은불가능하다. 대신에완전동일하지는않지만유사한특성을가진대상에서, 유사한환경하에 fact 와다른노출조건에서의질병발생률을관찰하여비교하는방법을취하게된다. 여기에서산출되는것은노출요인과질병간의연관성 (association) 이다. 따라서이것은 fact 와 counter-fact 에서의질병발생률을비교하여얻을수있는인과성 (causation) 과는다르다. 즉, 유사하지만동일하지는않은대상과환경이라는조건때문에, 이들간차이나는변수들에의해교란효과및매개효과등이발생하게된다. 따라서역학적관찰의결과얻은연관성을인과성으로해석할수있으려면, 여러가지측면에서논리적추론이필요하다. 즉, 역학적연구에서관찰된연관성이각종비뚤림과우연에의한 ( 통계적유의성 ) 것이아님을확인한후, 인과성판단의기준을하는지여부를판단하여야한다 [3]. 최근까지도특히만성질환관련인과성을설명하기위한모델들이제시되고있지만, 본고에서는역학자와건강정책전문가에게여전히인과성추정에실용적인기준으로널리통용되고있는 Bradford Hill [4] 과 US surgeon General 전문위원회 [5] 의인과성판단의기준에입각하여평가해보고자한다. 연구결과 1. 가습기살균제와폐손상의연관성을보고한역학적연구 폐손상의임상적영상의학적병리학적양상과예후에대한사례군연구는 2016 년현재까지 총 6 편이발표되었고 [6-11], 가습기살균제와의연관성에관한추정치가산출된역학연구는현재 까지총 5 편이발표되었다 [12-16] (Table 1). 3

4 표 년이후가습기살균제와중증호흡기질환연관성규명을위한역학연구 Epidemiological studies on the association between humidifier disinfectants and interstitial lung disease of unknown cause since 2011 performed in Korea 저자연구대상자교차비 (95% 신뢰구간 ) : 용량 - 반응관계 : 교차비, 위험비 기타 살균제사용 vs 미사용 환자 - 대조군연구 Kim et al [12] ( 김화정외 ) Yang et al [13] ( 양현종 & 김화정외 ) 연구대상자수 ( 연령분포 ): 환자군 : 18명 (35.3~44세); 대조군 : 121명 (35.4~42.9 세 ) 연구대상자수 ( 연령분포 ): 환자군 : 16명 ( 개월, 중앙값 26개월 ); 대조군 : 47명 ( 개월) 47.3 ( ) 병원대조군연령, 성별짝지음로지스틱회귀분석 ( 보정하지않음 ) 2.73 ( ) 병원대조군연령, 성별, 첫진단일짝지음조건부로지스틱회귀분석 4

5 Park et al 연구대상자수 ( 연령분포 ): (6.5-2,063.7) 5 년간의누적노출량 (L) 에따른 지역사회대조군 [14] ( 박지혁외 ) 환자군 : 16명 (28-49세,; 중앙값 36); 교차비 : 참고치 (<0.5)-> 76.0 (- <2.5) -> (2.5+), 일당노출량 (ml/ 일 ) 에따른교 연련, 성별, 거주지역, 출산력짝지음 대조군 : 60 명 (27-51 세 ; 중앙 차비 : 참고치 (<10)->95.4->(- 조건부로지스틱회귀분석 값 35) <20)->133.5(20+), 5 년간의노출기간 ( 개월 ) 에따른 교차비 : 참고치 (<5)->9.5(-<10)- >52.9 (10+) Park et al 연구대상자수 ( 연령분포 ): 살균제를포함한가습기가작동 가족대조군, [15] ( 박동욱외 ) 환자군 : 169명, 대조군 : 303 명 하는방에서의일평균수면시간 (hours/day) 에따른교차비 : 참고치 (<10)->1.7(-11)->2.0(-12), 짝짓지않음연령, 성별, 거주지역 1km이 (6 세이하 ~35 세이상, 임산 가습기와침상의평균거리 (m) 내의공장여부, 가정내사 부포함 ) 별교차비 (>1)->2.7(-1)- 용한화학제품의개수 >13.2(<0.5), 공기중살균제농도 (4분위, ug/m 3 ) 에따른교차비 : 참고치 다변량비조건부로지스틱회귀분석 (<317.1)->1.0(-508.5)->1.2( )->2.6( ) 후향적코호트연구 5

6 Paek et al ,002 명, 273 가족 연령별 (vs.>20 세이상 ) 일당 11 시간이상노출 콕스비례위험모델을사용한 [16] ( 백도명외 ) ( 사망자 : 107 명 ) 0-4 세 : 3.84( ) (vs.<11h) : 1.41 ( ), 주당 7일이상노출 (vs. <7d/w): 생존분석 연령분포 : 0 세 ~ 성인 4-20: 세 : 1.89( ) 4.07 ( ) 노출자 / 비노출자 : 549/408 연령 - 성별 (vs. 남성성인 ) 800ug/m 3 초과농도노출 명 여성유아 : 17.14( ) 남성유아 : 10.04( ) (vs.<800ug/m 3 ): 1.61 ( ) 노출유형에따른생존가능성 : 고농도지속노출 < 저농도지속노출 < 간헐적노출 여성성인 : 6.02( ) 6

7 환자-대조군연구는총 4편으로서 2011년한대학병원에서폐손상이질병관리본부에신고된후즉각적으로그리고최초로시행된역학조사 [12], 어린이를대상으로한 3배수로성, 연령, 진단일을짝지은환자-병원대조군연구 [13], 지역사회대조군을성, 연령, 거주지역과출산경험유무를짝지은환자-대조군연구 [14], 그리고가족내대조군과환자를비교하여, 환자가다른가족에비하여가습기에더가깝게, 더많은시간동안노출되었음을보고한연구들이다 [15]. 이연구들에서교란변수로인한비뚤림을배제하기위해주요교란변수에대해짝을짓거나, 분석과정에서통계학적보정을하였다. 특히최초로수행된역학조사 [12] 와지역사회기반의환자대조군조사 [13] 는환자나조사자가가습기살균제가의심요인중하나라는사실을광범위하게인지하지못한시점이어서회상비뚤림의여지가최소화되었다고판단할수있다. 가족대조군을사용한연구를제외한 3편의환자-대조군연구는환자수가 16명혹은 18명으로매우적은숫자이나환자군의 % 에서가습기살균제를사용하였던것으로보고되어, 통계적인우연의여지도배제할수있다고판단된다. 가습기살균제피해자접수결과모집된전국적환자를대상으로한후향적코호트연구에서는여성, 어린이가더큰위험을, 또노출용량에비례하여위험도가상승하였음을밝혔다 [16]. 2. 인과성기준에따른인과성의근거평가 수행된역학연구와임상적, 독성학적및실험적연구결과에기반하여, 가습기살균제와폐손 상간의인과성을 Hill 의 9 가지기준과 US Surgeon General 전문위원회의 9 가지기준에적용하여 정리하면다음과같다 ( 표 2). 7

8 표 2. Bradford Hill s 기준에근거한가습기살균제와중증폐질환과의인과성평가 Bradford Hill s criteria for evidence of causation applied to the association between humidifier disinfectants and severe interstitial lung disease 기준증거 여부 Hill Committee of US Surgeon General 1. 관련성의강도 2. 관련성의강도 (strength 기존에수행되었던환자 - 대조군역학연구에서가습기살균제노출의교차비 (95% 신뢰구간 ) (Strength of of association) 가성인에서 ( 병원대조군 ) 47.3( ) [12], ( 지역사회대조군 ) (6.5 2,063.7) [14], association) 어린이에서 2.73 ( ) [13] 로강한관련성이있음. 2. 일관성 4. 결과의반복성 성인 [12,14] 및소아 [13] 에서모두관련성이확인되었으며, 환자대조군연구의경우, 서 (Consistency) (Replication of the 로다른대조군 ( 병원 [12,13], 지역사회 [14], 가족 [15]) 에서일관된결과가확인되었음. findings) 또한환자대조군연구뿐아니라후향적코호트연구 [16] 에서도유의한연관성이보고되었 음. 3. 특이성 9. 연관성의특이성 역학적연구에서원인미상폐질환은가습기살균제이외의다른원인으로설명하기어려 (Specificity) (Specificity of the 웠음 [12,13]. 기존에알려져있는바이러스성, 세균성혹은면역성등다른요인에의한 association) 폐질환의임상적, 영상의학적, 병리적소견이일치하지않았음 [7-9]. 4. 시간적선후관계 1. 시간적선후관계가습기살균제가시판전에는원인미상폐손상은보고된적이없었음. 8

9 (Temporality) (Temporal relationship) 5. 생물학적용량 - 반 3. 용량 - 반응관계 (Dose- 지역사회기반환자 - 대조군연구결과가습기살균제의사용량과사용기간이증가할수록 응관계 (Biologic response relationship) 교차비가증가 [14]. 가족내대조군을삼은환자 - 대조군연구에서가습기살균제가포함된 gradient) 가습기가켜져있는방에서잠자는시간, 하루중가습기사용시간, 공기중살균제의농 도, 침대와가습기간의거리에따라노출량증가 - 교차비증가관계를보였고 [15], 전국적 으로신고된환자군에서가습기살균제사용시간과기간이길고반복적으로사용한경우, 사용농도가높은경우일수록폐손상혹은이로인한사망위험증가 [16] 6. 개연성 5. 생물학적개연성 가습기를통해분무된가습기살균제가들어있는에어로졸의크기가 100nm 이하로, 말단 (Plausibility) (Biological plausibility) 세기관지까지도달하여침착될수있는작은사이즈가발생한다는것이증명되었음 [1]. 가습기살균제의실제사용농도와유사한희석농도에대한기관지점적동물실험에서폐 손상이유발되었음 [1]. 7. 기존지식과의 8. 기존지식과의일관성 기존에알려져있던흡입독성폐병변은주로소엽중심성, 미만성침윤, 기관지주위침윤 일치성 (Coherence) (Consistency of other 등의특성을보이는데, 원인미상폐질환도일치하는흡입독성폐병변을보였음 [7,9]. 외국 knowledge) 에서발간된독성평가자료에, 가습기살균제의주요성분들이상온에서휘발성이낮다는 사정으로흡입독성에대한평가가없었으나, 경구혹은피부접촉을통한독성이보고되고 있었음 [1]. 9

10 8. 실험 (Experiment) 가습기살균제주요성분에대한정상폐세포에노출시킨세포독성실험에서용량의존적인독성이발현되었고, 활성산소생성평가결과용량의존적으로활성산소가발생함을확인하였음 [1]. 실제사용희석농도의흡입동물실험에서원인미상폐질환환자의폐병리소견과유사한조직병리소견이관찰되었음 [17]. 9. 유사성 (Analogy) 1990년대서구에서스프레이페인트사용근로자에서발생한간질성폐질환인 Ardystil 증후군은페인트에들어있던 acramin성분이가습기살균제의 PHMG 와매우유사한화학적구조를가진다는점에서가습기살균제로인한폐질환과유사한사례라고할수있음 [18]. 6. 다른가능한해석에대한고려 (Consideration of alternative explanations) 7. 노출의중단 (Cessation of exposure)* 역학적연구에서, 곰팡이와폐손상간의연관성의크기는가습기살균제와의연관성에비하여현저히작았고, 다른역학연구 [12,13] 에서는곰팡이와폐손상간에유의한관련성을보이지않아, 곰팡이는가습기사용으로인해나타나는결과적현상으로해석할수있음. 가습기에서증식한세균에서유래한독성물질 (endotoxin, 내독소 ) 로인한과민성폐장염 ( 가습기열 )[19] 과가습기에사용한물속에포함된칼슘과마그네슘등금속침전물의흡입으로인한백색분진관련열 (white-dust related fever) [20] 의경우, 가습기살균제로인한폐손상과비교하여볼때, 임상적, 영상의학적, 병리적소견에뚜렷한차이가있음. 2011년 11월판매중지된이후추가로새로이발생한사례가없음. 판매중지시점이후의환자는모두그이전에질병이발생하여비가역적으로진행된경우임. *Hill 의기준에는노출중단항목이없고, 노출중단후질병발생이없다는사실은시간적선후관계의기준으로도해석할수있음. 10

11 첫째, 연관성의강도이다. 위에서언급한역학연구결과에따르면가습기살균제와폐손상사 이에적게는 2.73 배, 많게는 116 배에이르러통계학적으로유의한강한연관성이인정된다 [12-14]. 둘째, 일관성이다. 각각의역학연구는다른인구집단 ( 성인 [12-14] vs. 소아 [13]), 다른연구설 계 ( 환자 - 대조군 [12-15]vs. 후향적코호트 [16]) 또는다른대조군 ( 병원대조군 [12, 13], 지역사회대 조군 [14], 가족대조군 [15]) 을가진연구였음에도불구하고모두일관된연관성을보였다. 셋째, 특이성이다. 폐손상은다른바이러스나세균등의감염성폐질환이나, 면역성폐질환등기존에알려진경우로모두설명되지않는임상적및병리적소견으로 [7-9], 역학적연구에서가습기살균제이외의다른환경적요인으로도설명되지못하였다 [12, 13]. 이러한면에서가습기살균제노출과폐손상발생간에특이적관계가있이인정된다. 넷째, 시간적선후관계이다. 폐손상이가습기살균제가시판되기이전시기에는보고된바가없 었고, 2011 년 11 월전면판매중지조치가내려진이후에추가발생사례가전혀없었음을고려할 때, 시간적선후관계의조건이된다. 다섯째, 용량 - 반응관계이다. 3 편의역학연구에서가습기살균제에더많이, 더오래 [13,15], 혹 은더가깝게 [14] 노출될수록발생및사망위험이더큰일관된결과를보이고있다 여섯째, 개연성이다. 가습기를통해분무된에어로졸의크기가 30-50nm 가가장많았고이크기의입자는세기관기까지도달하여침착될수있음이밝혀져 [1], 가습기살균제의화학물질이에어로졸을통해세기관지에도착할수있음을시사하였다. 또한, 실제사용농도로희석된가습기살균제액을동물의기관지에점적한결과폐손상이유발되는것이확인되어, 실제사용농도의묽은가습기살균제가독성을유발할수있음을시사하였다. 이러한결과들은가습기살균제가희석된가습기의분무가흡입을통해소기관지까지도달, 폐손상을유발할수있는개연성을보여준다. 일곱째, 기존지식과의일치성이다. 기존에알려져있던흡입독성에의한폐병변이주로소엽 중심성, 미만성침윤및기관지주위침윤등의특성을보이는데, 폐손상의경우도이와일치하는 11

12 폐병변을보였다 [7, 9]. 호주나미국에서는살균제액을물에타서가습기살균제용도로사용될것이라는것을염두에두지않았기때문에, 독성평가자료에서흡입독성에대한자료는없었다. 그러나가습기살균제의주요성분들이상온에서휘발성이낮다는사유로흡입독성에대한평가가없었을뿐경구혹은피부접촉을통한다양한독성은이미보고되고있었다 [1]. 이러한사실들은가습기살균제와폐손상간의연관성이기존지식과일치한다는점을보여준다. 여덟째, 실험적근거이다. 가습기살균제의주요성분에대한정상폐세포에노출시킨세포독성실험에서용량-의존적인독성이발견되었고, 활성산소생성평가결과또한용량-의존적으로발생함을확인하였다 [1]. 실제사용농도로희석한가습기살균제의흡입동물실험에서폐손상환자의폐병리소견과동일한조직병리소견이재현됨을확인하였다 [17]. 아홉번째로, 유사성이다 1990년대서구에서스프레이페인트사용근로자에서발생한간질성폐질환인 Ardystil 증후군은가습기살균제로인한폐질환과유사한사례라고할수있다 [18]. 이것은페인트에들어있던 acramin성분이가습기살균제의 PHMG 와매우유사한화학적구조를가진다는점에서유사한사례라고하겠다. Hill 기준과는달리 US Surgeon General 전문위원회에서는다른가능한해석에대한고려항목을제시하고있다. 우선곰팡이가폐손상의원인으로해석될수있는가이다. 폐손상연구들에서가습기살균제이외의다른유력한위험요인은존재하지않았으나, 첫번째역학연구에서곰팡이노출이여러변수를보정하고도폐손상과유의한연관성을보였다 [12]. 물론가습기살균제보다는현저히작은크기의연관성이고, 일부대조군별분석에서는유의성이없어결과의일관성이없었으며, 검체분석에서곰팡이가검출되지않은점, 무엇보다도어린이대상연구와지역사회대조군연구에서는곰팡이가유의한관련성을보이지않아 [12,13], 곰팡이가폐손상의직접적인원인일가능성은매우낮으며오히려오래된가습기사용자체가곰팡이증식을유발한것으로판단하는것이타당하다. 다음으로가습기사용과관련하여보고된가습기열이나백색분진관련열이다. 가습기열의경우, 가습기에서증식한세균에서유래한독성물질 ( 내독소 ) 로인하여발생하는과민성폐장염 [19] 이며, 백색분진관련열은가습기물속에포함된캄슘과마그네슘등금속침전 12

13 물의흡입으로인하여발생하는폐질환이다 [20]. 이들질환은가습기살균제로인한폐손상과비 교하여볼때임상적, 영상의학적, 병리적소견에뚜렷한차이가있어, 폐손상의원인으로보기 어렵다. 또한 US Surgeon General 전문위원회는노출중단, 즉노출이중단된후질병위험이감소하는 것을제시하고있는데, 2011 년 11 월가습기살균제를시중에서회수하고유통되지못하도록 조치된이후폐손상환자가한명도발생하지않았다는사실은노출중단조건을한다. 논의 종합하면매우이례적이게도가습기살균제와폐손상의연관성은 Hill의인과성기준 9항목과 US Surgeon General 전문위원회의 9개항목을모두하였다. 따라서가습기살균제는폐손상의원인이라는점에대하여매우강력한과학적근거가존재한다고할수있다. 그러나, 가습기살균제의흡입독성이, 폐손상에국한되어나타난다고할수는없다. 이미출판된기존보고에서지적되고있듯이, 폐손상은노출수준이매우높은고위험군에서발생하는질병으로생각되며, 이보다낮은수준의노출자에서는보다경미한질환이발생했을가능성이있다. 또폐가아닌다른장기에서의손상또한가능할것임이의심되고있고실제로신고된피해자들에서비염이나천식등의증상을호소하는경우가많고, 폐가아닌다른장기의질환과증상또한보고하고있다 [16]. 뿐만아니라, 어류독성실험에서간손상및동맥경화를포함한심혈관계이상소견이관찰된바있어 [21] 이러한의심을뒷받침하는근거가되고있다. 이것은가습기살균제가폐손상발생하고만관련이있다고할수없으며, 즉, 가습기살균제와폐손상의특이성을부정하는소견일수있다. 그러나폐암의강력한원인이지만다양한질환발생에기여하는흡연의예처럼다량의가습기살균제의노출은폐손상발생과특이성이있으나, 가습기살균제노출수준이상대적으로낮은경우에서는기존폐질환의악화, 천식이나비염등의비특이적인증상으로발현될가능성이있다. 실제로특이성은인과관계고찰에서필수적인조건은아니다 [5]. 한편, 대부분의환경성질환은단일요인에의하여발생되지않는다. 필수 (necessary cause) 13

14 혹은충분 (sufficient cause) 역할을하는여러가지요인 [3] 들이동시에복합적으로작용한다고보는것이더진실에가깝다. 또한미시적수준의생화학적반응에서부터개인적수준의행동적요인, 나아가물리적화학적사회적심리적환경이라는거시적수준의요인까지복합적다차원수준에서의상호작용에의해영향을받으며발생된다 [5]. 폐손상발생에가습기살균제가다른요인들과의상호작용, 개인적인감수성과의상호작용, 문제극복능력 (coping capacity) 을결정하는경제적사회적역랑과의상호작용등이모두관여하였을것을배제하기는어렵다. 즉, 가습기살균제는폐손상발생의필수요인으로직접적원인이명확하나, 다른가능한요인은질병발생의구성원인으로서폐손상발생과정에공존할수있음을의미한다. 어떤요인과특정질병발생간의인과성을밝히는것은질병을예방하고치료하는데가장근본적이지만, 대부분의질환발생에비특이성, 다요인의공존가능성, 다요인간의상호작용의가능성등을고려하여인과성을결론내기는쉽지않다. 2011년가습기살균제사건은국내에서유일하게발생된사건으로역학연구의수가많지는않았지만, 과학적이고신속하게질병의원인을규명하는데큰기여를했다는의미가크다. 결론적으로가습기살균제와폐손상간의인과성을 Hill 과 US Surgeon General 전문위원회의기준으로검토한결과모든조건을하였고, 2011년발생한폐손상의원인이가습기살균제노출로인한것임을알수있었다. 무엇보다도가습기살균제시판전에는원인미상폐손상이보고된바가없었고, 2011년 11월가습기살균제판매중지이후폐손상이한건도발생하지않은것은 2011년이후발생한원인미상의폐손상이가습기살균제로인한것임을강력하게지지한다. 14

15 참고문헌 1. 보건복지부질병관리본부폐손상조사위원회. 가습기살균제건강피해사건백서. 서울. 도서출판한림원 Höfler M. Causal inference based on counterfactuals. BMC Med Res Methodol 2005;5:1. 3.Szklo M, Nieto J. Epidemiology: Jones & Bartlett Publishers; Hill AB. The environment and disease: association or causation? Proc R Soc Med 1965;58: Gordis L. Epidemiology. 5th ed. Philadelphia: Elsevier; 2014, p Koo HJ, Do K-H, Chae EJ, Kim HJ, Song JS, Jang SJ, et al. Humidifier disinfectant-associated lung injury in adults: Prognostic factors in predicting short-term outcome. Eur Radiol 2016: Lee E, Seo JH, Kim HY, Yu J, Jhang WK, Park SJ, et al. Toxic inhalational injury-associated interstitial lung disease in children. J Korean Med Sci 2013;28: Kim KW, Ahn K, Yang HJ, Lee S, Park JD, Kim WK, et al. Humidifier disinfectant associated children s interstitial lung disease. Am J Respir Crit Care Med 2014;189: Hong S, Kim H, Huh J, Do K, Jang S, Song J, et al. Korean Unknown Severe Respiratory Failure Collaborative Korean Study Group of Respiratory Failure A cluster of lung injury associated with home humidifier use: clinical, radiological and pathological description of a new syndrome. Thorax 2014;69: Yoon HM, Lee E, Lee JS, Do K-H, Jung AY, Yoon CH, et al. Humidifier disinfectant-associated children s interstitial lung disease: Computed tomographic features, histopathologic correlation and comparison between survivors and non-survivors. Eur Radiol 2016;26: Kim YH, Kim KW, Lee KE, Lee MJ, Kim SK, Kim SH, et al. Transforming growth factor beta 1 in humidifier disinfectant associated children's interstitial lung disease. Pediatr Pulmonol 2016;51: Kim HJ, Lee MS, Hong SB, Huh JW, Do KH, Jang SJ, et al. A cluster of lung injury cases associated with home humidifier use: an epidemiological investigation. Thorax 2014:69: Yang HJ, Kim HJ, Yu J, Lee E, Jung YH, Kim HY, et al. Inhalation toxicity of humidifier disinfectants as a risk factor of children s interstitial lung disease in Korea: a case-control study. PLoS One 2013;8:e Park JH, Kim HJ, Kwon GY, Gwack J, Park YJ, Youn SK, et al. Humidifier Disinfectants Are a Cause of Lung Injury among Adults in South Korea: A Community-Based Case-Control Study. PLoS One 2016;11:e Park DU, Choi YY, Ahn JJ, Lim HK, Kim SK, Roh HS, et al. Relationship between Exposure to Household Humidifier Disinfectants and Risk of Lung Injury: A Family-Based Study. PLoS One 2015;10:e Paek D, Koh Y, Park DU, Cheong HK, Do KH, Lim CM, et al. Nationwide Study of Humidifier Disinfectant Lung Injury in South Korea, Incidence and Dose Response Relationships. 15

16 Ann Am Thorac Soc 2015;12: Park S, Lee K, Lee EJ, Lee SY, In KH, Kim HK, et al. Humidifier Disinfectant associated Interstitial Lung Disease in an Animal Model Induced by Polyhexamethylene Guanidine Aerosol. Am J Respir Crit Care Med 2014;190: Nemery B, Hoet PH. Humidifier Disinfectant associated Interstitial Lung Disease and the Ardystil Syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2015;191: Fink J. Humidifier fever: a disease to look out for. Br Med J 1978;6: Daftary AS, Deterding RR. Inhalational lung injury associated with humidifier white dust. Pediatrics 2011;127:e509-e Kim JY, Kim HH, Cho KH. Acute cardiovascular toxicity of sterilizers, PHMG, and PGH: severe inflammation in human cells and heart failure in zebrafish. Cardiovasc Toxicol 2013;13:

가습기살균제폐손상역학조사의경험 I. 서론 2011년 4월하순서울시내종합병원 ( 이하 A병원 이라함 ) 호흡기중환자실에주산기 (perinatal) 여성 6명이원인미상의폐질환으로입원하고있었다. 1개월전후의가벼운호흡기증세로시작해서모든치료에반응하지않는호흡부전으로진행하는특징을가

가습기살균제폐손상역학조사의경험 울산의대예방의학교실 / 서울아산병원의학통계학과이무송, 김화정 가습기살균제폐손상역학조사의경험 I. 서론 2011년 4월하순서울시내종합병원 ( 이하 A병원 이라함 ) 호흡기중환자실에주산기 (perinatal) 여성 6명이원인미상의폐질환으로입원하고있었다. 1개월전후의가벼운호흡기증세로시작해서모든치료에반응하지않는호흡부전으로진행하는특징을가진특이한질병으로생각되었다.