CONTENTS Ⅰ. KORAIL 직원단체상해보험계약현황 1. 가입목적 2 2. 계약내용 2 3. 담보별보상내용요약 3 Ⅱ. 보험금청구방법 1. 보험금청구접수처및청구서류안내 보험금지급절차 15 [ 별첨 ] 양식 - 보험금청구서등 16 Ⅲ. 보험약관 [ 신종단

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1 삼성제안 ( ~ ) KORAIL 임직원을위한 신종단체상해보험안내

2 CONTENTS Ⅰ. KORAIL 직원단체상해보험계약현황 1. 가입목적 2 2. 계약내용 2 3. 담보별보상내용요약 3 Ⅱ. 보험금청구방법 1. 보험금청구접수처및청구서류안내 보험금지급절차 15 [ 별첨 ] 양식 - 보험금청구서등 16 Ⅲ. 보험약관 [ 신종단체상해보험 (Ⅱ) 보통약관 ] 20 [ 신종단체상해보험 (Ⅱ) 특별약관 ] 32 [ 신종단체상해보험 (Ⅱ) 별표 ] 49 본안내서의상품내용은약관을요약발췌한것이므로, 보상하지아니하는손해및기타세부내용은반드시해당약관을참고해주시기바랍니다

3 Ⅰ. KORAIL 직원단체상해보험계약현황 1. 가입목적 KORAIL 직원의업무상재해에대한재해보상을산업재해보상보험의급여와직원단체상해보험의보험금지급으로실시하고자단체보험에가입함. 단, 보험회사는해당가입담보에대해서만보상합니다. 2. 계약내용 보험기간 : :00 ~ :00 가입담보요약표 분류구분담보명가입금액분담보험사 철도공사업무중상해사망 2 억원 삼성화재 ( 단독 ) 2 억원 업무중 직원 철도공사업무중상해후유장해 산업재해질병사망산업재해질병장해 2억원 2억원 2억원 삼성화재 ( 단독 ) 2억원삼성화재1억 /LIG손보1억삼성화재 ( 단독 ) 1억원 공익요원 철도공사업무중상해사망철도공사업무중상해후유장해 1억원 1억원 삼성화재 ( 단독 ) 1억원삼성화재 ( 단독 ) 1억원 업무외상해사망 1 억원 삼성화재 1 천 / 메리츠화재 9 천 업무외상해후유장해 1 억원 삼성화재 1 천 / 메리츠화재 9 천 업무외 직원 입원의료실비 ( 급여 +5대비급여 + 기타비급여 + 병실차액50%(2인실기준 )) 2 천만원삼성화재 ( 단독 ) 2 천만원 - 상기내용은보험가입내용요약표이며, 실제보상은약관에따릅니다. - 입원의료실비 담보에서일부직원보험가입제외 KORAIL에서실시한설문결과에따라보험회사에미가입자로통보된직원 공익요원전체 - 분담하여처리하는담보의경우에도보험금청구는대표보험사인삼성화재로만청구하시기바랍니다. (Ⅱ. 보험금청구방법참조 ) - 2 -

4 Ⅰ. KORAIL 직원단체상해보험계약현황 3. 담보별보상내용요약 업무중상해산재질병업무외상해입원의료실비의료비 Q&A 철도공사업무중상해사망 직원 공익요원 2억원 1억원 보험기간중, 업무중에발생하는상해사고로사고일로부터 1년이내에사망하였을경우보험가입금액전액보상 철도공사업무중상해후유장해 직원 공익요원 2억원 1억원 보험기간중, 업무중에발생하는상해사고로신체상해를입고그상해가치유된후직접결과로써사고일로부터 1년이내에신체의일부를잃었거나또는그기능이영구히상실된경우에후유장해지급율에따라보상 2008 증권 2009 증권 2008/07/22 09/ /07/ /07/22 09/22 사고발생 a 사망, 후유장해확정 b 사망, 후유장해확정 ( 사고일로부터 1 년이내 ) * 보험사고 - 업무 ( 통상적인출퇴근을포함 ) 에기인한상해사고 ( 우연하고급격한외래의사고가발생한시점 ) 상기예시 (a,b) 모두 2008증권에서담보 상기자료는약관을요약발췌한것으로, 보상하지아니하는손해및기타세부내용은반드시해당약관을참고해주시기바랍니다

5 Ⅰ. KORAIL 직원단체상해보험계약현황 업무중상해산재질병업무외상해입원의료실비의료비 Q&A 산업재해질병사망 직원 2억원 공익요원 ( 해당사항없음 ) 산업재해보상보험법및공무원연금법에규정된업무상의재해중질병으로보험기간중에사망하였을경우에는보험가입금액전액보상 2008증권 2009증권 2008/07/ /07/ /07/22 질병사망 a 산재판정 b 산재판정 * 보험사고 - 질병으로인한사망중근로복지공단 ( 산업재해 ) 또는공무원연금관리공단 ( 공상 ) 에서업무상재해로판정된경우 - 질병으로인한사망시점 산재판정시기와무관 상기예시 (a,b) 모두 2008증권에서담보 산업재해질병장해 직원 2억원 공익요원 ( 해당사항없음 ) 산업재해보상보험법및공무원연금법에규정된업무상의재해중질병으로보험기간중에산업재해보상보험법신체장해등급표및공무원연금법폐질등급표에서정한장해상태 ( 제1급 ~ 제14급 ) 로판정되었을때등급별로지급금액을보상 2008증권 2009증권 2008/07/ /07/ /07/22 질병발생 ( 최초진단 ) 산재판정 a 장해진단 ( 주치의 ) b 장해진단 ( 주치의 ) 장해등급판정 ( 공단 ) * 보험사고 - 질병으로인한후유장해중근로복지공단 ( 산업재해 ) 또는공무원연금관리공단 ( 공상 ) 에서업무상재해로판정된경우 - 공단에서업무상후유장해등급판정확정시점 ( 주치의의장해진단시기와는무관함 ) 상기예시 (a.b) 모두 2009증권에서담보 상기자료는약관을요약발췌한것으로, 보상하지아니하는손해및기타세부내용은반드시해당약관을참고해주시기바랍니다

6 Ⅰ. KORAIL 직원단체상해보험계약현황 업무중상해산재질병업무외상해입원의료실비의료비 Q&A 업무외상해사망 직원 1억원 공익요원 ( 해당사항없음 ) 보험기간중, 업무외에발생하는상해사고로사고일로부터 1년이내에사망하였을경우보험가입금액전액보상 업무외상해후유장해 직원 1억원 공익요원 ( 해당사항없음 ) 보험기간중, 업무외에발생하는상해사고로신체상해를입고그상해가치유된후직접결과로써사고일로부터 1년이내에신체의일부를잃었거나또는그기능이영구히상실된경우에후유장해지급율에따라보상 2008 증권 2009 증권 2008/07/22 09/ /07/ /07/22 09/22 사고발생 a 사망, 후유장해확정 b 사망, 후유장해확정 ( 사고일로부터 1 년이내 ) * 보험사고 - 상기업무중을제외한일상생활중에발생한상해사고 ( 우연하고급격한외래의사고가발생한시점 ) 상기예시 (a,b) 모두 2008증권에서담보 상기자료는약관을요약발췌한것으로, 보상하지아니하는손해및기타세부내용은반드시해당약관을참고해주시기바랍니다

7 Ⅰ. KORAIL 직원단체상해보험계약현황 업무중상해산재질병업무외상해입원의료실비의료비 Q&A 입원의료실비 2 천만원 ( 보험회사에가입통지된직원 ) 해당사항없음 ( 미가입자로통지된직원및공익요원 ) 국민건강보험법의대상이되는상해또는질병으로인하여보험기간중에대한민국내의병원또는의원 ( 치과, 한방포함 ) 등에입원을개시하여발생되는의료비용으로서국민건강보험법에의하여피보험자가부담하는입원의료비를가입된담보의특별약관에따라보상 ( 출산포함 ) 치료를목적으로병원입원기간에발생되는의료비중 부분을보상 보험급여 보험급여中본인부담액 보험급여中국민건강보험공단부담액 보험비급여 보험비급여中 - 5대 입원기간중의식대비급여 선택진료료 CT진단료( 의사소견서첨부 ) MRI진단료( 의사소견서첨부 ) 초음파진단료 ( 의사소견서첨부 ) - 기타비급여 치료목적인의료비 ( 약관참조 ) 상급병실차액 (2 인실기준 50% 보상 ) 보험비급여中보상하지아니하는의료비 치료와무관한의료비 ( 약관참조 ) 입원중동일상해또는질병으로인하여입원중인병원의의사소견에따라다른병원에통원치료한경우에도보상 보험담보기간 2007증권 2008증권 2008/07/ /07/22 가입원기간 2007 증권에서보상 나입원기간 2008 증권에서보상 다입원기간 - 보험개시일현재입원중인경우 - 보험개시일후에입원을개시한경우 입원치료중보험기간이종료되는경우에는입원개시일로부터 365 일한도 상기자료는약관을요약발췌한것으로, 보상하지아니하는손해및기타세부내용은반드시해당약관을참고해주시기바랍니다

8 Ⅰ. KORAIL 직원단체상해보험계약현황 업무중상해산재질병업무외상해입원의료실비의료비 Q&A 입원의료실비 2 천만원 ( 보험회사에가입통지된직원 ) 해당사항없음 ( 미가입자로통지된직원및공익요원 ) 보상금액 2천만원 ( 입원1회당 입원의개시일부터퇴원일까지계속된입원 ) - 동일한상해나질병으로전원하는경우와 - 자의적퇴원 (A.M.A discharge) 한후동일한상해나질병으로 365일이내에재입원한경우에는계속된입원으로봄 국민건강보험을적용받지못한경우 ( 산업재해, 자동차사고, 일반수가적용 ) 산업재해의경우산재처리후에도치료와관련된본인부담액의 100% 보상 자동차사고및일반수가적용의경우에는해당보험에서처리후에도치료를목적으로발생하는본인부담액의 40% 보상 개인이가입한보험중입원의료실비를보상하는담보가중복하여계약체결된경우에는비례하여보상 < 예시 > - 삼성화재입원의료실비 2,000만원 (KORAIL에서단체가입 ) - A보험사입원의료실비 1,000만원 ( 개인이가입 ) - 약관에따라본인이받을수있는보험금 1,500만원 삼성화재부담액 900 만원 (1,500 만원 X 1,500 만원 ( 보험사독립책임액 ) 2,500 만원 ( 보험사독립책임액합계 ) ) A 보험사부담액 600 만원 (1,500 만원 X 1,000 만원 ( 보험사독립책임액 ) 2,500 만원 ( 보험사독립책임액합계 ) ) 상기자료는약관을요약발췌한것으로, 보상하지아니하는손해및기타세부내용은반드시해당약관을참고해주시기바랍니다

9 Ⅰ. KORAIL 직원단체상해보험계약현황 업무중상해산재질병업무외상해입원의료실비의료비 Q&A 입원의료실비 2 천만원 ( 보험회사에가입통지된직원 ) 해당사항없음 ( 미가입자로통지된직원및공익요원 ) < 보상하지아니하는손해요약 > 1 보험계약자나피보험자의고의 2 수익자의고의. 단, 그수익자가보험금의일부수익자인경우에는그수익자에해당하는보험금을제외한나머지보험금을다른수익자에게지급 3 의료법제3조 ( 의료기관 ) 에서정한치과병원, 치과의원또는한방병원, 한의원에입원하여발생하는의료비 ( 특별약관으로가입함, 약관참조 ) 4 임신, 출산, 산후기 ( 제5차개정한국표준질병사인분류번호중 O00-O99) 로입원한경우 ( 특별약관으로가입함, 약관참조 ) 5 업무또는일상생활에지장이없는경우의질환및이와상당하는질환 6 신체의필수기능개선목적이아닌외모개선목적의진료및이와상당하는질환 7 질병ㆍ부상의진료를직접목적으로하지아니하는경우의예방진료 8 의치, 의수족, 의안, 안경, 보청기, 목발, 각종보조기등진료재료의구입, 수선비용 9 영양제, 종합비타민제, 호르몬투여비용및의사의처방에의하지않는일반의약품, 보신용투약비용, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정포함 ), 성장촉진과관련된비용등에소요된비용 10 진료와무관한제비용 ( 간병비, TV시청료, 전화료, 제증명료등 ), 의사의임상적소견과관련없는검사비용 11 자동차손해배상보장법또는산업재해보상보험법에의해처리하여야하는사고또는그로인한후유증및합병증으로발생한입원의료비 12 피보험자의마약, 습관성의약품, 알콜중독, 자해, 자살미수, 형법상의범죄행위또는폭력행위 ( 다만, 형법상정당방위, 긴급피난및정당행위로인정되는경우에는보상 ) 13 기타치료목적이아닌사유로발생한의료비및대한민국외에서발생된의료비 14 치아보철, 보존, 금관, 틀니, 의치및임플란트로인한의료비 상기자료는약관을요약발췌한것으로, 보상하지아니하는손해및기타세부내용은반드시해당약관을참고해주시기바랍니다

10 Ⅰ. KORAIL 직원단체상해보험계약현황 업무중상해산재질병업무외상해입원의료실비의료비 Q&A 입원의료실비 Q&A 담보관련 질문 1 입원을해야만지급되나요? ( 개인사정으로병원에입원할수없어서통원치료를받았습니다.) A1 입원의료실비보장은입원을필수조건으로합니다. 따라서입원하지않고발생한외래의료비용 ( 통원치료등 ) 은보상받을수없습니다. 질문 2 입원하면무조건지급하나요? A2 아닙니다. 국민건강보험법에서정한질병또는부상 ( 상해 ) 으로입원치료한경우에만보상하고, 안경, 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술, 본인희망의건강검진을위해입원한경우등은제외됩니다.( 단, 질병등이의심되어의사소견에따라입원하여검사를받은경우에는지급가능 ) 신입원의료비담보특별약관제3조 ( 보상하지아니하는손해 ) 참조 질문 3 입원기간중의사가발행한처방전으로약국에서약을구입했습니다. A3 처방전에따라치료목적으로조제투약하여발생한의료비의경우는지급가능합니다. 질문 4 입원중인병원에 MRI장비가없어입원기간중다른병원에서 MRI를촬영한경우는보상이되나요? A4 예. 병원의의료장비부족으로다른병원에서검사를받은경우에는지급이됩니다. 질문 5 한방병원에서치료제라며한약을권유하여복용한경우보상이되나요? A5 대부분의한방병원에서조제하는한약첩약및한방생약제제등은국민건강보험법상급여대상이되지않으며, 치료를목적으로투여한다고보기도어려움에따라보상하지아니합니다. 다만, 치료를위한침술 입원료 식대등은보상이되며건강보험적용이되는한방약은보상가능합니다. 질문 6 잇몸염증으로치과병원에서입원치료를받은경우보상이되나요? A6 아니오. 국민건강보험법에서정한질병또는부상 ( 상해 ) 으로치료를목적으로치과병, 의원에서입원치료를받은경우에는어떠한경우라도보상이되지않습니다. 질문 7 해외출장중국외병원에입원치료받은경우지급받을수있나요? A7 아닙니다. 해외에서입원치료를받는경우에는보상받으실수없습니다. 국내에서시술받기가곤란한경우 (ex. 장기를이식받기위해국외에서시술, 해외출장중출산등 ) 에도보험약관상보상받으실수없습니다. 상기자료는약관을요약발췌한것으로, 보상하지아니하는손해및기타세부내용은반드시해당약관을참고해주시기바랍니다

11 Ⅰ. KORAIL 직원단체상해보험계약현황 업무중상해산재질병업무외상해입원의료실비의료비 Q&A 입원의료실비 Q&A 담보관련 질문 8 장기이식수술의경우에는어떻게되나요? A8 장기구입비용은제외되며, 장기를제공받는환자의경우에한해입원의료비가지급가능합니다.( 장기공여자는질병으로인한것이아니므로지급대상이아님 ) 질문 9 폭행사건의피해자로서일반으로처리되어치료비를본인이부담한경우보상이되나요? A9 아닙니다. 약관상보상하지아니하는손해에의거보험금을지급하지아니합니다. ( 다만, 형법상정당방위, 긴급피난및정당행위로인정되는경우에는보상하여드립니다 ) 질문 10 보조기 ( 의치, 의수족, 보청기, 목발, 휠체어, 코르셋등 ) 는지급되나요? A10 아닙니다. ' 국민건강보험법에의하여장애인에게보험급여를실시하는보장구 ' 를제외한보조기등의구입, 대체, 및수선비용은지급대상이아닙니다. 질문 11 신수술요법이라며레이져수술을받았는데보상이되나요? A11 예. 국민건강보험에서비급여로지정되어있지만의사소견에따라시술하는경우에는지급심사시적절한시술이라판단되면보상가능합니다. 질문 12 병실이 1 인실만있는경우상급병실차액지급기준은어떻게되나요? A12 특실, 1인실또는 2인실을사용하신경우에는해당병원의 2인실병실료와기준병실료차액의 50% 를보상합니다. 상기자료는약관을요약발췌한것으로, 보상하지아니하는손해및기타세부내용은반드시해당약관을참고해주시기바랍니다

12 Ⅰ. KORAIL 직원단체상해보험계약현황 업무중상해산재질병업무외상해입원의료실비의료비 Q&A 입원의료실비 Q&A 보상금액관련 질문 13 연간 2,000만원한도로만지급되나요? A13 서로다른상해또는질병으로입원치료를받은경우에는각각의상해또는질병별로 2,000만원한도로보상됩니다. [ 예 시 ] - 교통사고, 넘어져다침 : 다른재해간주 - 폐암, 뇌졸중 : 다른질병간주 - 간암, 전이되어폐암발생 : 동일질병간주 단, 동일질병에의한입원이라도입원의료실비가지급된최종입원의퇴원일로부터 365일이지난후동일질병이재발하여보험기간중재입원은새로운입원으로간주되어다시 2천만원한도로보상됩니다. 질문 14 보험기간중동일사고로입원을여러차례한경우는어떻게되나요? A14 동일한상해나질병으로다른병원으로전원하는경우와자의적인퇴원 (A.M.A Dicharge) 후 365일이내에재입원한경우에는계속된하나의입원으로봅니다. 질문 15 본인부담금의일부를할인받았습니다. 할인받은금액도지급되나요? A15 아닙니다. 피보험자본인의특별한사유로일반환자와비교하여저렴한입원치료비가발생했다하더라도본인이해당병원에실제로지급한금액을기준으로보험금을계산합니다. 상기자료는약관을요약발췌한것으로, 보상하지아니하는손해및기타세부내용은반드시해당약관을참고해주시기바랍니다

13 Ⅰ. KORAIL 직원단체상해보험계약현황 업무중상해산재질병업무외상해입원의료실비의료비 Q&A 입원의료실비 Q&A 보험기간관련 질문 16 보험가입일 ( 시 ) 이전부터입원치료를받고있었습니다. 보상이가능한가요? A16 보험약관상아래의경우에는보상되지않습니다.( 이전증권에서보상됩니다.) - 보험개시일현재계속적으로입원중인경우 - 보험기간전입원했던피보험자가보험기간중동일한상해나질병으로병원에서병원으로직접이동하는경우 - 피보험자 ( 보호자포함 ) 가보험기간전자의적으로퇴원 (Against Medical Advice Discharge) 한후 365일이내에동일한상해나질병으로보험기간중재입원한경우 아래의경우에는보상가능합니다. - 과거치료받던상해나질병과다른병명으로보험기간중입원을개시한경우 - 동일상해나질병이라도보험개시일이전에치료를종료하여퇴원하였으나, 보험개시일이후에재발하여재입원한경우 단, 자의적퇴원 (A.M.A Discharge) 한후 365일이내에동일한상해나질병으로보험기간중재입원한경우에는보상하지않습니다. 질문 17 입원치료중에보험기간이종료 ( 시) 되었습니다. 보상받을수없나요? A17 보험기간중에입원을개시하여입원치료들받던중보험기간이만료되었을때에는해당입원의퇴원하기전까지의계속중인입원기간에대하여는입원개시일로부터 365일한도로보상해드립니다. 질문 18 하루만입원해도해당되나요? A18 예. 의료기관에서입원으로처리가되어영수증상에입원료등이확인되는경우에는지급가능합니다. 질문 19 응급실에서치료후바로병실에입원한경우보상이되나요? A19 예. 응급실을경유하여이어서병실에입원한경우는지급이됩니다. 질문 20 A병원에서진찰 검사후당일자로다른병원에이송한경우 A병원의의료비는받을수있나요? A20 예. 피보험자가병원에입원하는당일발생한통원의료비중입원치료와직접적인관련이있는본인부담의료비용은지급됩니다. 질문 21 MRI 촬영후입원을권유받았으나병실이없거나개인적인사정으로다음날입원한경우 MRI비용은지급되나요? A21 아닙니다. 하루라도지나면비록 MRI촬영과입원치료가아무리밀접한관계가 있더라도지급되지않습니다. 상기자료는약관을요약발췌한것으로, 보상하지아니하는손해및기타세부내용은반드시해당약관을참고해주시기바랍니다

14 Ⅰ. KORAIL 직원단체상해보험계약현황 업무중상해산재질병업무외상해입원의료실비의료비 Q&A 입원의료실비 Q&A 다른보험관련 질문 22 개인적으로의료실비를보상받을수있는다른보험에가입되어있습니다. 보험금을청구하였는데비례보상한다고합니다. 한곳으로만청구하면해당보험에서전액받을수있지않나요? A22 아닙니다. 의료비는실손보상원칙이적용되므로다수계약이체결되어있는경우에는다른보험에청구여부와상관없이각각의보험에서산출한보상책임액에대한비율로보상하여드립니다. [ 예시 ] A사에동일한담보조건으로개인적으로가입되어있고보상책임액이 100만원인경우 : 삼성화재, A사각각 50만원지급 질문 23 입원치료를받으면정액으로지급하는보험에가입되어있습니다. 이런경우에도비례보상하나요? A23 아닙니다. 입원일당, 수술비등정액으로지급하는담보들과는비례보상하지않고중복하여지급합니다. 질문 24 자동차사고또는산재로입원치료를받는경우보상이되나요? 자동차보험료할증문제로보험처리를하지않았습니다. A24 자동차손해배상보장법또는산업재해보상보험법에의해처리하여야하는사고 또는그로인한휴유증및합병증으로발생한입원의료비는보상받으실수없습니다. 질문 25 자동차보험또는산재보험으로입원치료를받았으나, 치료와관련된본인부담액이발생한경우에도보상받을수없나요? A25 자동차보험또는산재로처리되었음에도불구하고본인부담액이발생하거나, 자동차사고또는산재이외에국민건강보험을적용받지못한경우에는 - 자동차사고 : 약관상지급해야할금액의 40% 를보상 - 산업재해 : 약관상지급해야할금액의 100% 를보상하여드립니다. 상기자료는약관을요약발췌한것으로, 보상하지아니하는손해및기타세부내용은반드시해당약관을참고해주시기바랍니다

15 Ⅱ. 보험금청구방법 1. 보험금청구접수처및청구서류안내 보상담당자연락처 ㅇ전화번호 , 9327, 9357 ㅇ FAX 번호 ( 지역번호없이 ) 보험금청구접수처ㅇ입원의료실비 : FAX로청구가능 ( 상기 FAX번호참조 ) ㅇ입원의료실비외 : 서울시종로구청진동 136 삼공빌딩 9층 ( 우편접수 ) 삼성화재 ( 주 ) 기업손사파트한국철도공사담당자앞 보험금청구시필요서류ㅇ공통서류 : 보험금청구서 ( 별첨참조 ), 통장사본 교통사고시에는 교통사고확인서 ( 경찰서발행 ) 추가 상속인이보험금을청구하는경우에는 위임장, 인감증명서 각 1통추가ㅇ입원의료실비 - 영수증및의료비명세서 ( 원본, 사본인경우해당기관의원본대조필 ) 영수증상에의료비명세가확인되는경우에는영수증으로갈음 본인부담금, 국민건강보험공단부담금이구분표시 - 진단서또는입 / 퇴원확인서 ( 해당병명, 입원기일명기 ) ㅇ입원의료실비외 담보 1 산업재해질병사망 2 산업재해질병장해 3 상해사망 ( 철도공사업무중, 업무외 ) 4 상해후유장해 ( 철도공사업무중, 업무외 ) 개별서류 사망진단서, 가족관계증명서, 기본증명서 ( 산재 ) 요양신청서, ( 산재 ) 보험급여지급확인원 ( 산재 ) 요양신청서, ( 산재 ) 장해보상청구서, ( 산재 ) 장해진단서, ( 산재 ) 보험급여지급확인원 사망진단서, 가족관계증명서, 기본증명서 철도공사업무중인경우증빙서류 장해진단서, 가족관계증명서, 기본증명서 철도공사업무중인경우증빙서류 분담하여보상하는담보 (2페이지, 가입내용요약표참조 ) 의경우, 다른보험사보험금을대표보험사인삼성화재에서취합하여지급받기위해서는첨부한 보험금양도및권리포기서 를추가로작성하여주시기바랍니다

16 Ⅱ. 보험금청구방법 2. 보험금지급절차 삼성화재로보험금청구, ㅇ삼성화재 ( 대표보험사 ) 에보험금일괄청구ㅇ입원의료실비는 fax로청구가능ㅇ입원의료실비외담보는우편으로만청구 ( 원본 ) ㅇ분담하여보상하는담보 (2P 가입내용요약표참조 ) 를삼성화재에서취합하여지급받기를원하시는경우, 보험금양도및권리포기서 첨부 서류접수 / 배분및심사 ㅇ서류접수후담당자지정되면기재된 C.P. 번호로접수안내문자서비스실시ㅇ분담하여보상하는담보의경우에는해당보험사로청구서류배분ㅇ자체조사및손해사정법인에위임조사 ( 면 부책판단, 지급보험금산출 ) 보험금지급 분담하여보상하는담보의경우, ㅇ 보험금양도및권리포기서 첨부하여청구 삼성화재에서취합하여지급ㅇ 보험금양도및권리포기서 미첨부하여청구 각사에서개별지급 분담하여보상하는담보 (2페이지, 가입내용요약표참조 ) 의경우, 다른보험사보험금을대표보험사인삼성화재에서일괄지급받기위해서는첨부한 보험금양도및권리포기서 를추가로작성하여주시기바랍니다. 보험금청구시효는 2년입니다. 보험금은약관의규정에따라보험가입금액내에서지급합니다. 새로운사실등으로변동이발생할경우에는재심요청이가능하며, 재심요청서를작성하여보상실무담당자에게 fax로발송바랍니다. 별첨. 보험금청구양식 : 다음페이지참조 ( 보험금청구서, 위임장, 보험금양도및권리포기서, 재심요청서 )

17 보험금청구서 계약및인적사항 보험종목신종단체상해보험증권번호 업무중 ( ) 업무외 ( ) 피보험자주민등록번호전화번호 주소휴대전화번호 자택직장 직장명 * 한국철도공사업종 * 철도운송구체적인직무 * 피보험자는사고및질병이발생하신분을의미합니다. (*) 표시가되어있는공란은반드시정확하게기재하여주셔야하며, 만약사실과다르게기재하실경우약관조항에의거하여 ' 청구권상실 ' 등의불이익을받으실수도있습니다. 청구사유및진료과정 (6 하원칙에따라상세히기술해주십시오.) 발생일시 * 발생장소 * 청구사유 * ( 사고경위 ) 주요증상 * 상병명 * 청구금액 구분 ( 표하세요 ) 의료기관명 / 진료과목 진료일자 진료 외래 입원 과정 외래 입원 외래 입원 (*) 표시가되어있는공란은반드시정확하게기재하여주셔야하며, 만약사실과다르게기재하실경우약관조항에의거하여 ' 청구권상실 ' 등의불이익을받으실수도있습니다. 약관지급기준에의거하여실지급금은청구금액과다를수있습니다. 교통사고의경우 교통사고인경우만기재하세요. 본인운전여부 운전중 탑승중 보행중 기타 ( ) 경찰서신고여부 했음 안했음 ( 본인운전시 ) 차량번호및차종 자동차보험처리회사자동차보험처리담당자 / 연락처 ( ) 보험금받을계좌 적금통장이나부금납입통장등은해당되지않습니다. 은행명계좌번호예금주 200 년월일보험금청구인성명 ( 서명또는인 ) 보험금은적법한권리자만청구할수있으며, 권한없는자가청구할경우에는사문서위조죄등이성립될수있습니다. 적법한보험금청구권자는피보험자, 보험수익자, 법정대리인 ( 친권자, 후견인 ), 법정상속인, 또는보험금청구권자로부터위임받은임의대리인이며, 임의대리인은위임장과위임하시는분의인감증명서를첨부하셔야합니다. 개인신용정보의제공 활용동의서 다음의신용정보는신용정보의이용및보호에관한법률제23조의규정에따라타인에게제공 활용시본인의동의를얻어야하는정보입니다. 이에본인은다음의신용정보를손해사정및조사를위하여삼성화재 ( 주 ), 메리츠화재 ( 주 ), LIG손보와그의대리인에게제공 활용하는데동의합니다. 1) 정보수집대상 : 건강보험공단등급여지급기관, 병원등의료기관, 국가기관, 금융기관 2) 제공활용내용 : 진료기록, 급여지급내역, 전문가의소견구득 3) 정보수집방법 : 열람, 대여, 복사, 촬영 200 년월일동의자본인 ( 서명또는인 )

18 위임장 I. 계약및사고사항 보험종목 신종단체상해보험 증권번호 업무중 ( ) 업무외 ( ) 계약자 한국철도공사 주민등록번호 ( 사업자번호 ) 사고일 년 월 일 : 피보험자 주민등록번호 ( 사업자번호 ) 사고장소 II. 동의및위임내용 본인은귀사에가입하고있는보험계약의상기일시사고와관련하여사고에대한보험금의수령권및기타보험계약상권리일체를하기인에게위임하오며, 이후이에대하여아무런이의가없음의증거로서본위임장에서명날인제출합니다. III. 위임관계자 위임하시는분 ( 인 ) 주민등록번호 ( 사업자번호 ) 피보험자와의관계 연 락 처 ( ) - 위임받는분 주민등록번호 ( 사업자번호 ) 주소 연락처 ( ) - 20 년월일 반드시작성인이서명ㆍ날인하시고날인시에는인감증명서를첨부하시기바랍니다.

19 보험금양도및권리포기서 계약및사고내용 증권번호및해당담보 보험계약자 산업재해 질병사망 ( 삼성 / LIG106D ) 업무외상해사망 ( 삼성 / 메리츠 ) 업무외상해후유장해 ( 삼성 / 메리츠 ) 한국철도공사 피보험자 ( 주민등록번호 : - ) 사고일자 사고내용 양도의내용 가. 상기계약으로삼성화재 ( 주 ) 가삼성화재 ( 주 ) 의지급책임보험금외에 LIG손보 ( 주 ) 및메리츠화재 의지급책임액을대리하여보험금수익자에게보험금을지급하는경우에한합니다. 나. 위, 가항의요건이충족된경우, 보험금청구권자및수익자는위사고로발생되는 LIG손보 ( 주 ) 및메리츠화재 ( 주 ) 에대한보험금청구권및수령권일체를삼성화재 ( 주 ) 로양도합니다. 따라서본양도증의제출후에는 LIG손보 ( 주 ) 및메리츠화재 ( 주 ) 에대하여보험금청구에대한권리를행사할수없고삼성화재 ( 주 ) 가 LIG손보 ( 주 ) 및메리츠화재 ( 주 ) 에청구권을행사합니다. 다. 양도인은본양도내용을다시한번확약하며향후이에대해일체의이의가없음을서약하고, 그증거로본양도증에날인하여제출합니다.. 양수인인삼성화재 ( 주 ) 는본양도증을수령한즉시 LIG손보 ( 주 ) 및메리츠화재 ( 주 ) 에해당내용을통지하여야하며통지하지않은경우이양도의내용은무효로합니다. 양수인 회사명 사업자등록번호 삼성화재 ( 주 ) 양도인 성명주민등록번호연락처 ( 인 ) - 상속인이다수인일경우는별도의위임장필요 첨부 : 보험금양도용인감증명서각1부위임장 1부 本 보험금양도및권리포기서 는산업재해질병사망, 업무외상해사망, 업무외상해후유장해담보에대한보험금청구시에만작성합니다.

20 재심요청서 계약및인적사항 보험종목신종단체상해보험증권번호 업무중 ( ) 업무외 ( ) 피보험자주민등록번호전화번호소속구체적인직무휴대전화번호 피보험자는사고및질병이발생하신분을의미합니다. 재심요청사유 구분내용 ( 기재내용이많을경우별지에작성바랍니다.) 본인또는상속인의견 작성일 : 20 년월일작성자 : ( 인 ) 소속직원단체상해보험담당자의견 작성일 : 20 년월일작성자 : ( 인 ) 반드시정확하게기재하여주셔야하며, 만약사실과다르게기재하실경우약관조항에의거하여 ' 청구권상실 ' 등의불이익을받으실수도있습니다. 약관지급기준에의거하여실지급금은청구금액과다를수있습니다. 추가자료가있으시면함께발송바랍니다

21 Ⅲ. 보험약관 신종단체상해보험 (II) 보통약관 제1조 ( 보험계약의성립 ) 1보험계약은보험계약자의청약과보험회사의승낙으로이루어집니다.( 이하 보험계약 은 계약, 보험계약자 는 계약자, 보험회사 는 회사 라합니다 ) 2 회사는계약의청약을받고보험료전액또는제1회보험료 ( 일정기간단위의나눠내는보험료 ) 를받은경우에청약일부터 30일이내에승낙또는거절의통지를하며통지가없으면승낙한것으로봅니다. 3 회사가청약을승낙한때에는지체없이보험가입증서 ( 보험증권 ) 을계약자에게교부하여드리며, 청약을거절할경우에는거절통지와함께받은금액을계약자에게돌려드립니다. 4 이미성립한계약을연장하거나변경한경우에는회사는보험가입증서 ( 보험증권 ) 에그사실을기재하거나서면으로알림으로써보험가입증서 ( 보험증권 ) 의교부에대신할수있습니다. 제2조 ( 약관교부및설명의무등 ) 1회사는계약체결때계약자에게만보험약관을드리고그약관의중요한내용을설명하여드립니다. 2 회사가제1항에의해제공될약관을계약자에게전달하지아니하거나약관의중요한내용을설명하지아니한때또는계약을체결할때계약자가청약서에자필서명 ( 날인 ( 도장을찍음 ) 을포함합니다 ) 을하지아니한때에는계약자는계약일로부터 1개월이내에계약을취소할수있습니다. 3 제2항에따라계약이취소된경우에는회사는이미납입한보험료를계약자에게돌려드리며, 보험료를받은기간에대하여보험개발원이공시하는정기예금이율로계산한금액을더하여지급합니다. 제3조 ( 적용범위 ) 회사는아래의조건이충족되는경우단체계약 ( 이하 계약 이라합니다 ) 이라합니다. 1 계약자및피보험자가다음중한가지의단체에소속되어야하며, 단체를대표하여계약자로된자가단체보험계약상의모든권리, 의무를행사할수있어야합니다. 1. 제1종단체 ( 급여관계단체 ) 단체의소속원이그단체로부터일정한급여를지급받는관공서, 국영기업체, 기업체및공장등의단체 2. 제2종단체 ( 법정단체 ) 제1종단체에해당하지아니하는단체로서민법또는특별법에의하여설립된법인또는조합등의단체 3. 제3종단체 ( 규약단체 )

22 제1종및제2종단체에해당되지아니하는단체로서단체운영에관한주요사항이규칙또는정관등에의하여확정되어있는단체. 그러나단순히보험가입을목적으로조직된단체는이에포함되지아니합니다. 2 위제 1항의단체또는단체대표자를계약자로하고, 피보험자수가 5인이상인단체에한합니다. 제4조 ( 보험료 ) 1 보험료는다른약정이없으면보험기간이시작되기전에내어야합니다. 2 다른약정이없으면보험기간이시작된후라도보험료를받기전에생긴손해는보상하여드리지아니합니다. 제5조 ( 보험가입금액 ) 1 피보험자의 보험가입금액은 동일하게 책정하는 것을 원칙으로 합니다. 2 제1종 단체의 경우 계약자가 피보험자의 개인별 보험가입금액을 각기 달리하여 가입하고자할경우라도같은직명또는직급에속하는피보험자의가입금액은각각같은 금액으로 합니다. 단, 피보험자의 직명 또는 직급을 적용하기 어려울 때에는 보험가입금액을각각달리할수있습니다. 제6조 ( 회사의보장의시기및종기 ) 1 회사의보장은보험기간의첫날오후 4시에시작하여마지막날오후 4시에끝납니다. 그러나, 보험가입증서 ( 보험증권 ) 에이와다른시각이기재되어있을때에는그시각으로하며, 시각은보험가입증서 ( 보험증권 ) 발행지의표준시를따릅니다. 2 회사가계약자로부터계약의청약과함께보험료상당액의전부또는일부를받은경우에그청약을승낙하기전에계약에서정한보험사고가생긴때에는회사는계약상의보장을합니다. 3 제2항의규정에도불구하고회사는다음중한가지에해당되는경우에는보장을하지아니합니다. 1. 제1항에서정한보장의시기가개시되지아니한경우 2. 제15조 ( 계약전알릴의무 ) 의규정에의하여계약자또는피보험자가회사에알린내용이보험금지급사유의발생에영향을미쳤음을회사가증명하는경우 3. 제18조 ( 계약의해지 ) 의규정을준용하여회사가보장을하지아니할수있는경우 제7조 ( 청약의철회 ) 1 가계성보험 ( 개인의일상생활과관련된보험으로보험료를단체또는법인이부담하지않는개인보험계약과단체요율 ( 피보험자가단체인계약에적용되는요율 ) 이적용되지않는계약을말합니다 ) 에한하여계약자는계약의청약을한날또는보험료를납입한날로부터 15일이내에그청약을철회할수있습니다. 단, 보험기간이 90일이내인경우에는그러하지아니합니다. 2 회사는청약의철회를접수한경우에는지체없이보험료를돌려드리며, 보험료반환이

23 지체된기간에대하여는보험개발원이공시하는정기예금이율로계산한금액을더하여지급합니다. 제8조 ( 보상하는손해 ) 1 회사는피보험자가보험기간중에급격하고도우연한외래의사고 ( 이하 사고 라합니다 ) 로신체 ( 의수, 의족, 의안, 의치등신체보조장구는제외합니다.) 에상해를입었을때에는그상해로인하여생긴손해 ( 이하 손해 라합니다 ) 를이약관에따라보상하여드립니다. 2 제1항의상해에는유독가스또는유독물질을우연하게도일시에흡입, 흡수또는섭취하였을때에생긴중독증상을포함합니다. 그러나세균성음식물중독과상습적으로흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상은이에포함되지아니합니다. 제9조 ( 보상하지아니하는손해 ) 1 회사는아래의사유를원인으로하여생긴손해는보상하여드리지아니합니다. 1. 계약자나피보험자의고의 2. 보험수익자 ( 이하 수익자 라합니다 ) 의고의. 그러나그수익자가보험금의일부수익자인경우에는그수익자에해당하는보험금을제외한나머지보험금을다른수익자에게지급합니다. 3. 피보험자의자해, 자살, 자살미수, 형법상의범죄행위또는폭력행위 ( 다만, 형법상정당방위, 긴급피난및정당행위로인정되는경우에는보상하여드립니다 ) 4. 피보험자의질병 5. 피보험자의심신상실또는정신질환 6. 피보험자의임신, 출산 ( 제왕절개포함 ), 유산또는외과적수술, 그밖의의료처치. 그러나회사가부담하는상해로인한경우에는보상하여드립니다. 7. 피보험자의사형 8. 지진, 분화, 해일또는이와비슷한천재지변 9. 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동, 소요, 기타이들과유사한사태 10. 핵연료물질 ( 사용이끝난연료를포함합니다. 이하같습니다 ) 또는핵연료물질에의하여오염된물질 ( 원자핵분열생성물을포함합니다 ) 의방사성, 폭발성또는그밖의유해한특성에의한사고 11. 위제10호이외의방사선을쬐는것또는방사능오염 2 회사는다른약정이없으면피보험자가직업, 직무또는동호회활동목적으로아래에열거된행위를하는동안에생긴손해에대하여는보상하여드리지아니합니다. 1. 전문등반 ( 전문적인등산용구를사용하여암벽또는빙벽을오르내리거나특수한기술, 경험, 사전훈련을필요로하는등반을말합니다 ), 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩또는이와비슷한위험한활동 2. 모타보트, 자동차또는오토바이에의한경기, 시범, 흥행 ( 이를위한연습을포함합니다 ) 또는시운전 ( 다만, 공용도로상에서시운전을하는동안발생한상해는보상하여드립니다 )

24 3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에선박에탑승하는것을직무로하는사람이직무상선박에탑승하고있는동안단, 제3조 ( 적용범위 ) 제 1항제1종단체 ( 급여단체 ) 의피보험자가그단체에소속된동호회활동목적으로제2항 1. 에서정한운동을하는동안생긴손해에대하여는보상하여드립니다. 제10조 ( 사망보험금 ) 1 회사는피보험자가제8조 ( 보상하는손해 ) 에서정한사고로상해를입고그직접결과로써사고일부터 1년이내에사망하였을때에는보험가입금액전액을사망보험금으로수익자 ( 수익자의지정이없을때에는피보험자의상속인 ) 에게지급하여드립니다. 2 피보험자가탑승한항공기또는선박이조난또는행방불명되어피보험자의생사가분명하지아니한상태에서정부기관이피보험자의사망을인정하여관공서의사망보고에따라가족관계등록부에사망이기재된경우에는그사고가발생한때에피보험자가사망한것으로봅니다. 그러나사망보험금을지급한후에피보험자의생존이확인되었을때에는지급한보험금을회수합니다. 제11조 ( 후유장해보험금 ) 1 회사는피보험자가제8조 ( 보상하는손해 ) 에서정한사고로상해를입고그상해가치유된후직접결과로써사고일부터 1년이내에신체의일부를잃었거나또는그기능이영구히상실 ( 이하 후유장해 라합니다 ) 된경우에는장해분류표에서 ([ 별표1] 참조. 이하같습니다.) 정한지급률을보험가입금액에곱하여산출한금액을후유장해보험금으로피보험자에게지급합니다. 다만, 영구히고정된증상은아니지만치료종결후한시적으로나타나는장해에대하여는그기간이 5년이상인때에는해당장해지급률의 20% 를보험가입금액에곱하여산출한금액을지급합니다. 2 제1항의후유장해보험금지급을위한후유장해지급률이사고일로부터 180일이지나도록확정되지아니하는경우에는사고일부터 180일이되는날의의사진단에기초하여고정될것으로인정되는상태를후유장해의지급률로결정합니다. 다만, 그이후보장을받을수있는기간중에장해상태가더악화되는경우에는그악화된장해상태를기준으로후유장해지급률을결정하되장해분류표에장해판정시기가별도로정해진경우에는그에따릅니다. 3 장해분류표에해당되지아니하는후유장해는피보험자의직업, 연령, 신분또는성별등에관계없이신체의장해정도에따라장해분류표의구분에준하여지급액을결정합니다. 다만, 장해분류표의각장해분류별최저지급률장해정도에이르지않는후유장해에대하여는후유장해보험금을지급하지아니합니다. 4 같은사고로두가지이상의후유장해가생긴경우에는후유장해지급률을합산하여지급합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 5 제4항에도불구하고동일한신체부위에장해분류표상의 2가지이상의장해가발생한경우에는합산하지않고그중높은지급률을적용합니다. 다만, 장해분류표의각

25 신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 6 다른상해로인하여후유장해가 2회이상발생하였을경우에는그때마다이에해당하는후유장해지급률을결정합니다. 그러나, 그후유장해가이미후유장해보험금을지급받은동일부위에가중된때에는최종장해상태에해당하는후유장해보험금에서이미지급받은후유장해보험금을차감하여지급합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준을따릅니다. 7 이미다음중한가지의경우에해당되는후유장해가있었던보험대상자 ( 피보험자 ) 에게그신체의동일부위에또다시제6항에규정하는후유장해상태가발생하였을경우에는다음중한가지의경우에해당되는후유장해에대한후유장해보험금이지급된것으로보고최종후유장해상태에해당하는후유장해보험금에서이미지급받은것으로간주한후유장해보험금을차감하여지급합니다. 1. 이특약의보장개시전의원인에의하거나또는그이전에발생한후유장해로후유장해보험금의지급사유가되지않았던후유장해 2. 위 1호이외에이특약의규정에의하여후유장해보험금의지급사유가되지않았던후유장해또는후유장해보험금이지급되지않았던후유장해 제12조 ( 의료비보험금 ) 1 회사는피보험자가제8조 ( 보상하는손해 ) 에서정한상해를입고그직접결과로써의사의치료를받은때에는 1사고당의료비보험가입금액을한도로피보험자가실제로부담한의료비전액을지급합니다. 그러나어떠한경우에도사고일로부터 180일을한도로합니다. 2 제1항의경우피보험자가보장개시일이후치료를받던중보험기간이만료되었을경우에도보험기간만료전사고일로부터계속중인치료에대한의료실비를 180일을한도로보상하여드립니다. 3 제1항에도불구하고피보험자가국민건강보험을적용받지아니한경우 ( 자동차사고, 산업재해보상사고등을포함합니다 ) 에는발생한의료비총액의 50% 해당액을 1사고당보험가입금액을한도로지급합니다. 4 제1항및제3항에도불구하고아래의각호에해당하는비용은보험금을지급하지아니합니다. 1. 한약재등의보신용투약비용. 2. 병실료차액 ( 실제사용병실과기준병실과의병실료차액 ). 다만, 의사가치료상부득이기준병실보다입원료가비싼병실 ( 이하 " 상급병실 " 이라함 ) 에입원하여야한다고판단하여상급병실에입원한경우에는예외로하며, 병실의사정으로부득이상급병실에입원하였을때에는 7일의범위내에서예외로합니다. 3. 진료와무관한제비용 (TV시청료, 전화료, 제증명료등 ), 상당한사유가없는고단위영양제투여비용, 의사의임상적소견과관련없는검사비용. 5 제1항또는제3항의비용에대하여보험금을지급할다수계약이체결되어있는경우에는각각의계약에대하여다른계약없는것으로하여산출한보상책임액의

26 합계액이제1항또는제3항의비용을초과했을때회사는이계약에따른보상책임액의위의합계액에대한비율에따라의료비보험금을지급합니다. < 용어풀이 > 다수계약에해당하는보험종목은제3보험의상해 질병 간병보험및손해보험의종합 장기손해 개인연금 퇴직보험으로합니다. 제13조 ( 다른신체상해또는질병의영향 ) 1 피보험자가제8조 ( 보상하는손해 ) 에서정한상해를입은경우이미존재한신체상해또는질병의영향으로또는제8조 ( 보상하는손해 ) 에서정한상해를입은후에그원인이된사고와관계없이새로이발생한상해나질병의영향으로제8조 ( 보상하는손해 ) 에서정한상해가중하게된때에는회사는그영향이없었던때에상당하는금액을결정하여지급합니다. 2 정당한이유없이피보험자가치료를게을리하거나또는계약자나수익자가치료를하여주지않으므로인하여제8조 ( 보상하는손해 ) 에서정한상해가중하게된경우에는제 1항과같은방법으로합니다. 제14조 ( 보험금의지급한도 )1 회사가지급하여야할사망또는후유장해보험금은보험기간을통하여보험가입증서 ( 보험증권 ) 에기재된사망또는후유장해보험가입금액각각을한도로합니다. 2 회사가지급하여야할의료비보험금은 1사고마다보험가입증서 ( 보험증권 ) 에기재된의료비보험가입금액을한도로합니다. 제15조 ( 계약전알릴의무 ) 계약자, 피보험자또는이들의대리인은청약시 ( 건강진단을받는경우에는건강진단서포함 ) 청약서 ( 질문서를포함합니다 ) 에서질문한사항에대하여알고있는사실을반드시사실대로알려야합니다. 특히피보험자에대하여상해에의한손해를보상하는다른계약을맺은경우에는반드시그사실을회사에알려야합니다. 제16조 ( 대표자의지정 ) 1 계약자또는수익자가 2인이상인경우에는각대표자 1인을지정하여야합니다. 이경우그대표자는각각다른계약자또는수익자를대리하는것으로합니다. 2 제1항의대표자로지정된계약자또는수익자의소재가확실하지아니한경우에이계약에관하여회사가계약자또는수익자 1인에대하여한행위는각각다른계약자또는수익자에게도효력을미칩니다. 3 계약자가 2인이상인경우에는그책임을연대로합니다. 제17조 ( 계약후알릴의무 ) 1 계약을맺은후피보험자가그직업또는직무를변경 ( 자가용운전자가영업용운전자로직업또는직무를변경하는등의경우를포함합니다 ) 하거나이륜자동차또는원동기장치자전거를직접사용하게된경우계약자또는

27 피보험자는지체없이서면으로회사에알리고보험가입증서 ( 보험증권 ) 에확인을받아야합니다. 2 회사는제1항에따라위험이감소된경우에는그차액보험료를돌려드리며, 위험이증가된경우에는통지를받은날부터 1개월이내에보험료의증액을청구하거나계약을해지할수있습니다. 3 제1항의통지에따라보험료를더내야할경우회사의청구에대해계약자가그지급을게을리했을때, 회사는직업또는직무가변경되기전에적용된보험요율 ( 이하 변경전요율 이라합니다 ) 의직업또는직무가변경된후에적용해야할보험요율 ( 이하 변경후요율 이라합니다 ) 에대한비율에따라보험금을삭감하여지급합니다. 다만, 변경된직업또는직무와관계없는사고로발생한손해에관해서는그러하지아니합니다. 4 계약자또는피보험자가직업또는직무의변경사실을회사에알리지아니하였을경우변경후요율이변경전요율보다높을때에는회사는동사실을안날로부터 1개월이내에계약자또는피보험자에게제3항에의해보상됨을서면으로통보하고이에따라보험금을지급합니다. 5 계약자는주소또는연락처가변경된경우에는지체없이이를회사에알려야합니다. 다만, 계약자가알리지않은경우회사가알고있는최종의주소또는연락처로알린사항은일반적으로도달에필요한시일이지난때에는계약자에게도달한것으로봅니다. 제18조 ( 계약의해지 )1계약자는손해가발생하기전에는언제든지계약을해지할수있습니다. 다만타인을위한계약의경우에는계약자는그타인의동의를얻거나보험가입증서 ( 보험증권 ) 을소지한경우에한하여계약을해지할수있습니다. 2회사는계약자, 피보험자또는수익자의고의로손해가발생한경우이계약을해지할수있습니다. 3회사는아래와같은사실이있을경우에는손해의발생여부에관계없이이계약을해지할수있습니다. 1. 계약자, 피보험자또는이들의대리인이제15조 ( 계약전알릴의무 ) 에도불구하고고의또는중대한과실로중요한사항에대하여사실과다르게알린때 2. 뚜렷한위험의증가와관련된제17조 ( 계약후알릴의무 ) 제1항에서정한계약후알릴의무를이행하지아니하였을때 4제3항제1호의경우에도불구하고다음중하나에해당하는경우에는회사는계약을해지할수없습니다. 1. 회사가계약당시에그사실을알았거나중대한과실로인하여알지못하였을때 2. 회사가그사실을안날부터 1개월이상지났을때 3. 보험을모집한자 ( 이하 보험설계사등 이라합니다 ) 가계약자또는피보험자의계약전알릴의무사항을임의로기재한경우 5제3항제1호에의한계약의해지가손해발생후에이루어진경우회사는그손해를보상하여드리지아니하며, 계약전알릴의무위반사실뿐만아니라계약전알릴

28 의무사항이중요한사항에해당되는사유를 반대증거가있는경우이의를제기할수있습니다 문구와함께계약자에게서면으로알려드립니다. 6제3항제2호에의한계약의해지가손해발생후에이루어진경우회사는그손해를제17조 ( 계약후알릴의무 ) 제3항또는제4항에따라보상하여드립니다. 7손해가제3항에해당되는사실로생긴것이아닌것으로증명된때에는제5항및제6항에관계없이보상하여드립니다. 제19조 ( 피보험자의변경 ) 1 계약자가피보험자를변경할수있는경우는다음과같습니다. 1. 피보험자가이보험에서보장하지아니하는사유로사망하거나파산, 이민또는이혼등불가피한사유로계약을계속유지시킬수없는경우 2. 계약자가그와고용관계에있는피보험자를해고또는교체한경우 < 용어풀이 > 고용관계라함은피고용인이고용인에게노무를제공하고, 고용인은그에대한보수를지급하기로약정한관계를말합니다. 2 단체계약을맺은후피보험자를증가, 감소또는교체코자하는경우에는계약자또는피보험자는지체없이서면으로그사실을회사에알리고회사의승인을받아야합니다. 3 이계약기간중피보험자감소의경우는당해피보험자의계약은해지된것으로하며새로이증가또는교체되는피보험자의보험기간은이계약의남은보험기간으로하고이로인하여발생되는추가또는환급보험료는일단위로받거나돌려드립니다. 4 회사는제2항및제3항을위반하였을경우에새로이증가또는교체되는해당피보험자에대하여는보상하여드리지아니합니다. 5 회사는제3항에도불구하고계약자의요청에따라피보험자가소속단체를이탈하는경우에는개별계약으로전환하여드립니다. 제20조 ( 계약의무효 ) 타인의사망을보험사고로하는계약에서계약을체결할때까지피보험자의서면에의한동의를얻지아니한경우에는계약을무효로합니다. 다만, 단체가규약에따라구성원의전부또는일부를피보험자로하는계약을체결하는경우에는이를적용하지아니합니다. 제21조 ( 보험료의환급 ) 1 이계약이무효, 효력상실또는해지된때에는다음과같이보험료를돌려드립니다. 다만, 보험기간중보험사고가발생하여보험금이지급된사실이있으면어떠한경우에도당해보험년도 ( 초년도 ( 첫째년도 ) 는보험기간의초일 ( 첫째날 ) 부터 1년간, 차년도 ( 둘째년도 ) 이후는각각보험기간의초일 ( 첫째날 ) 해당일로부터 1년간을말합니다 ) 의보험료는돌려드리지아니합니다. 1. 계약자, 피보험자또는수익자의책임없는사유에의하는경우 : 무효의경우에는회사에납입한보험료의전액, 효력상실또는해지의경우에는경과하지아니한기간에대하여일단위로계산한보험료

29 2. 계약자, 피보험자또는수익자의책임있는사유에의하는경우 : 이미경과한기간에대하여단기요율 (1년미만의기간에적용되는요율 ) 로계산한보험료를뺀잔액. 다만, 계약자, 피보험자또는수익자의고의또는중대한과실로무효가된때에는보험료를돌려드리지아니합니다. 2 보험기간이 1년을초과하는계약이무효또는효력상실인경우에는무효또는효력상실의원인이생긴날또는해지일이속하는보험년도의보험료는제1항의규정을적용하고그이후의보험년도에속하는보험료는전액을돌려드립니다. 제22조 ( 손해의통지 ) 1 계약자, 피보험자또는수익자는사고가생긴것을안때에는지체없이그사실을회사에알려야합니다. 2계약자, 피보험자또는수익자가제1항의통지를게을리하여손해가증가된때에는회사는그증가된손해는보상하여드리지아니합니다. 제23조 ( 보험금청구시구비서류 ) 1 계약자, 피보험자 ( 또는수익자 ) 는다음의서류를제출하고보험금을청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 사고증명서 ( 사망진단서, 장해진단서, 입원치료확인서등 ) 3. 신분증 ( 주민등록증또는운전면허증등사진이부착된정부기관발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서포함 ) 4. 기타보험금등의수령에필요하여제출하는서류 ( 사망보험금지급시피보험자의법정상속인이아닌자가청구하는경우법정상속인의확인서등 ) 2 병원또는의원에서제1항제2호의사고증명서를발급받을경우, 그병원또는의원은의료법제3조 ( 의료기관 ) 에서정하는국내의병원이나의원또는이와동등하다고인정되는국외의의료기관이어야합니다. 제24조 ( 보험금의지급 ) 1 회사는제23조 ( 보험금청구시구비서류 ) 에서정한청구서류를접수한때에는접수증을교부하고그서류를접수한날로부터신체손해에관한보험금은 3영업일, 배상책임손해에대한보험금은 10영업일, 재산손해에대한보험금은 20영업일이내에지급합니다. 2 회사가보험금지급사유의조사및확인을위하여제1항의지급기일초과가명백히예상되는경우에는구체적사유, 지급예정일및가지급보험금청구절차를피보험자또는수익자에게서면통지하여드립니다. 3 제2항에의하여추가적인조사가이루어지는경우에는회사는피보험자또는수익자의청구에따라회사가추정하는보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다. 4 회사가제1항의규정에정한지급기일내에보험금을지급하지아니하였을때에는그다음날부터지급일까지의기간에대하여보험개발원이공시하는정기예금이율로계산한금액을보험금에더하여지급합니다. 그러나계약자, 피보험자또는

30 수익자의책임있는사유로지급이지연된때에는그해당기간에대한이자는더하여드리지아니합니다. 5계약자, 피보험자또는수익자는제18조 ( 계약의해지 ) 와관련하여의료기관또는국민건강보험공단, 경찰서등관공서에대한회사의조사에동의하여야합니다. 다만, 정당한사유없이이에동의하지않을경우사실확인이끝날때까지회사는보험금지급지연에따른이자를지급하지아니합니다. 제25조 ( 보험금청구권의상실 ) 계약자, 피보험자또는수익자는아래와같은경우에는손해에대한보험금의청구권을잃게됩니다. 1. 계약자, 피보험자또는수익자가손해의통지또는보험금청구에관한서류에고의로사실과다른것을기재하였거나그서류또는증거를위조또는변조한경우 2. 계약자, 피보험자또는수익자가상당한이유없이손해의조사를방해또는회피한때에는그해당손해 제26조 ( 소멸시효 ) 보험금청구권, 보험료또는환급금반환청구권은 2년간행사하지아니하면소멸시효가완성됩니다. 제27조 ( 계약내용의교환 ) 회사는보험계약의체결및관리등을위한판단자료로서활용하기위하여다음각호의사항을계약자및피보험자의동의를받아다른보험회사 ( 보험관련업무를위탁받은자를포함 ) 및보험관련단체등에게제공할수있으며, 이경우회사는신용정보의이용및보호에관한법률제23조 ( 개인신용정보의제공 활용에대한동의 ) 및동법시행령제12조 ( 개인신용정보의제공 활용에대한동의등 ) 의규정을따릅니다. 1. 계약자, 피보험자의성명, 주민등록번호및주소 2. 계약일, 보험종목, 보험료, 보험가입금액등계약내용 3. 보험금과각종급부금액및지급사유등지급내용 4. 피보험자의상해및질병에관한정보 제28조 ( 분쟁의조정 ) 계약에관하여분쟁이있는경우에는분쟁당사자또는기타이해관계인과회사는금융감독원장에게조정을신청할수있다. 제29조 ( 관할법원 ) 이계약에관한소송은계약자, 피보험자 ( 또는수익자 ) 가선택하는대한민국법원을합의에따른관할법원으로합니다. 제30조 ( 약관의해석 ) 1회사는신의성실의원칙에따라공정하게약관을해석하여야하며계약자에따라다르게해석하지아니합니다. 2 회사는약관의뜻이명백하지아니한경우에는계약자에게유리하게해석합니다

31 제31조 ( 회사가제작한보험안내장의효력 ) 보험설계사등이모집과정에서사용한회사 ( 각종점포및대리점포함 ) 제작의보험안내장 ( 계약의청약을권유하기위해만든서류등을말합니다 ) 의내용이이약관의규정과다른경우에는계약자에게유리한내용으로계약이성립된것으로봅니다. 제32조 ( 회사의손해배상책임 ) 회사는계약과관련하여임직원, 보험설계사및대리점의책임있는사유로인하여발생된손해에대하여는관계법규및사업방법서에서정한바에따라손해배상의책임을집니다. 제33조 ( 예금보험기금에의한지급보장 ) 회사가파산등으로인하여보험금등을지급하지못할경우에는예금자보호법에서정하는바에따라그지급을보장합니다. 제 34 조 ( 준거법 ) 이약관에서정하지아니한사항은대한민국법령을따릅니다

32 보험료정산추가약관 제1조 ( 보험료의정산 ) 1 회사는보통약관제19조 ( 피보험자의변경 ) 제3항에도불구하고이추가약관에따라보험료를정산합니다. 2 회사는보통약관제19조 ( 피보험자의변경 ) 제4항과관계없이보험료가정산되기이전일지라도새로이증가또는교체된피보험자에대해생긴손해를보상하여드립니다. 제2조 ( 보험가입금액 ) 보통약관제5조 ( 보험가입금액 ) 의규정에관계없이제2종및제3종단체의경우에도계약자가피보험자의보험가입금액을각기달리하여가입하고자할경우에회사는계약사항을고려하여이를승인할수있습니다. 제3조 ( 피보험자의명부 ) 계약자는항상피보험자명부를비치하여회사가열람을요구할경우에는이에따라야합니다. 제4조 ( 예치보험료 ) 예치보험료는계약체결일이전 1개월동안 1일평균인원수에정해진보험요율을적용하여계산합니다. 제5조 ( 보험료의정산방법 ) 보험료는피보험자수의증감을기초로하여다음과같이정산합니다. 1. 계약자는매월 10일까지전월말까지의피보험자수에관한서류를회사에제출하여야합니다. 그러나계약이효력상실또는해지된경우에는효력상실또는해지일까지의보험료를확정하기위하여필요한서류를효력상실또는해지즉시회사에제출하여야합니다. 2. 회사는보험기간중이나보험기간만료후보험료를산출하기위하여필요하다고인정될경우에는계약자의서류를열람할수있습니다. 3. 회사는보험기간만료와동시에위 1. 에의한피보험자수에따라산출된확정보험료와계약을체결할때산출한예치보험료를비교하여그차액을정산합니다. 4. 위 1. 에도불구하고, 계약자와협의를통해피보험자수에관한서류제출주기를변경할수있습니다. 제6조 ( 보험기간의설정 ) 회사는보통약관제19조 ( 피보험자의변경 ) 제3항에도불구하고새로이증가또는교체되는피보험자의보험기간은계약자가요청하는기간으로할수있습니다. 다만, 이계약기간중피보험자감소의경우당해피보험자의계약은해지된것으로합니다. 제7조 ( 준용규정 ) 이 추가약관에서 정하지 아니한 사항은 보통약관 및 해당특별약관 을따릅니다

33 철도공사업무중상해사망특별약관 제1조 ( 적용범위 ) 이특별약관의피보험자는철도공사의 정규직 비정규직임직원, 철도공사사업장에배치된공익근무요원및대체기관사 로합니다. 제2조 ( 보상하는손해 ) 회사는이특별약관에따라피보험자가보험기간중에보통약관제8조 ( 보상하는손해 ) 에서정한상해에대하여업무중 ( 통상적인출퇴근은업무중으로봅니다 ) 에신체 ( 의수, 의족, 의안, 의치등신체보조장구는제외합니다 ) 상해를입고그직접결과로서사고일로부터 1년이내에사망하였을때에는이특별약관의보험가입금액전액을사망보험금으로수익자 ( 수익자의지정이없을때에는피보험자의상속인 ) 에게지급합니다. 제 3 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에정하지아니한사항은보통약관을따릅니다. 철도공사업무중상해후유장해특별약관 제1조 ( 적용범위 ) 이특별약관의피보험자는철도공사의 정규직 비정규직임직원, 철도공사사업장에배치된공익근무요원및대체기관사 로합니다. 제2조 ( 보상하는손해 ) 회사는이특별약관에따라피보험자가보험기간중에보통약관제8조 ( 보상하는손해 ) 에서정한상해에대하여업무중 ( 통상적인출퇴근은업무중으로봅니다 ) 에신체 ( 의수, 의족, 의안, 의치등신체보조장구는제외합니다 ) 상해를입고그상해가치유된후직접결과로써사고일로부터 1년이내에신체의일부를잃었거나그기능이영구히상실 ( 이하 후유장해 라합니다 ) 된경우에는 별표1 각호에정한지급률을보험가입금액에곱하여산출한금액을후유장해보험금으로피보험자에게지급합니다. 다만, 영구히고정된증상은아니지만치료종결후한시적으로나타나는장해에대하여는그기간이 5년이상인때에는해당장해지급률의 20% 를보험가입금액에곱하여산출한금액을지급합니다. 제 3 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에정하지아니한사항은보통약관을따릅니다

34 산업재해질병사망특별약관 제1조 ( 피보험자의범위 ) 이특별약관에서피보험자는산업재해보상보험에가입한사업또는사업장의근로자로한합니다. 제2조 ( 보상하는손해 ) 1 회사는이특별약관에따라피보험자가산업재해보상보험법제4조 ( 정의 ) 제1항에규정된 업무상의재해 중질병또는공무원연금법제25조 ( 급여 ) 에서정한 공무로인한질병 으로보험기간중에사망하였을경우에는이특별약관의보험가입금액전액을산업재해질병사망보험금으로수익자 ( 수익자의지정이없을때에는피보험자의상속인 ) 에게지급합니다. 단, 근로복지공단또는공무원연금관리공단이유족급여를지급한경우에만산업재해질병사망보험금을지급하여드립니다. 2 제1항의산업재해보상보험법제4조 ( 정의 ) 제1항에규정된 업무상의재해 는근로복지공단의판단에따르며, 제1항의공무원연금법제25조 ( 급여 ) 에서정한 공무로인한질병 은공무원연금관리공단의판단에따릅니다. 제3조 ( 보상하지아니하는손해 ) 회사는그원인의직접, 간접을묻지아니하고보통약관제9조 ( 보상하지아니하는손해 ) 제1항의 1~3, 5, 7~11 및아래의사유로생긴손해는보상하여드리지아니합니다. 1. 회사가보통약관에따라보험금을지급할상해에기인하는질병 2. 임신, 출산 ( 제왕절개포함 ), 유산. 그러나질병에기인하는경우에는보상하여드립니다. 제4조 ( 손해보상후의계약 ) 회사가이특별약관에따라손해를보상한경우에는그손해보상의원인이생긴때로부터해당피보험자에대하여이특별약관계약은소멸됩니다. 제 5 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에정하지아니한사항은보통약관을따릅니다

35 산업재해질병장해특별약관 제1조 ( 피보험자의범위 ) 이특별약관에서피보험자는산업재해보상보험에가입한사업또는사업장의근로자로한합니다. 제2조 ( 보상하는손해 ) 1 회사는이특별약관에따라피보험자가산업재해보상보험법제4조 ( 정의 ) 제1항에규정된 업무상의재해 중질병으로 산업재해보상보험법시행령별표2 신체장해등급표 에서정한제1급 ~ 제14급장해 ( 이하 장해 라합니다 ) 상태가되어, 보험기간중산업재해보상보험법에서정한절차에따라근로복지공단이장해급여대상자로판정한경우에는다음과같이산업재해질병장해급여금을지급합니다. 장해등급 1급 ~ 2급 3급 ~ 5급 6급 ~ 8급 9급 ~ 11급 12급 ~ 14급 지급액 특약보험가입금액의 100% 특약보험가입금액의 70% 특약보험가입금액의 50% 특약보험가입금액의 30% 특약보험가입금액의 10% 2 피보험자가공무원연금법제25조 ( 급여 ) 에서정한 공무로인한질병 으로 공무원연금법시행령별표2 폐질등급 에서정한제1급 ~ 제14급장해상태가되어, 보험기간중에공무원연금관리공단이장해급여대상자로판정한경우에도위제1항과같이산업재해질병장해급여금을지급합니다. 3 제1항및제2항에규정한장해급여대상자의판정일은근로복지공단또는공무원연금관리공단이발급한장해결정통보서등의문서에기재된확정일자를기준으로합니다. 4 제1항및제2항에규정한산업재해질병장해보험금의지급사유가다른 업무상의재해 중질병을직접적인원인으로하여 2회이상발생하였을때에는그때마다이에해당하는산업재해질병장해보험금을드립니다. 그러나그장해가이미산업재해질병장해보험금을지급받은동일부위에가중된장해일때에는새로이발생된장해에해당하는산업재해질병장해보험금에서이미지급한산업재해질병장해보험금을뺀금액을드립니다. 5 제1항및제2항에서정한 업무상의재해 중질병또는 공무로인한질병 으로보험기간이전에근로복지공단또는공무원연금관리공단으로부터장해등급판정을받아장해급여가지급된후, 동일한질병을원인으로장해상태가더악화되어제1항및제2항에서정한보험기간중에그악화된장해상태를기준으로장해등급이판정된경우, 보험기간중에판정된악화된장해등급에해당하는산업재해질병장해보험금에서보험기간이전의장해등급에특약보험가입금액을곱한금액을뺀금액을드립니다. 6 산업재해질병장해보험금의지급한도는통산하여특약보험가입금액의 100% 로합니다

36 7 제1항의산업재해보상보험법제4조 ( 정의 ) 제1항에규정된 업무상의재해 는근로복지공단의판단에따르며. 제2항의공무원연금법제25조 ( 급여 ) 에서정한 공무로인한질병 은공무원연금관리공단의판단에따릅니다. 제3조 ( 보상하지아니하는손해 ) 회사는그원인의직접, 간접을묻지아니하고보통약관제9조 ( 보상하지아니하는손해 ) 제1항의 1~3, 5, 7~11 및아래의사유로생긴손해는보상하여드리지아니합니다. 1. 회사가보통약관에따라보험금을지급할상해에기인하는질병 2. 임신, 출산 ( 제왕절개포함 ), 유산. 그러나질병에기인하는경우에는보상하여드립니다. 제 4 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에정하지아니한사항은보통약관을따릅니다

37 업무외상해사망 (Ⅱ) 특별약관 제1조 ( 보상하는손해 ) 회사는이특별약관에따라피보험자가보험기간중에보통약관제8조 ( 보상하는손해 ) 에서정한상해에대하여업무외 ( 통상적인출퇴근을제외합니다 ) 에신체 ( 의수, 의족, 의안, 의치등신체보조장구는제외합니다 ) 상해를입고그직접결과로써사고일로부터 1년이내에사망하였을때에는이특별약관의보험가입금액전액을사망보험금으로수익자 ( 수익자의지정이없을때에는피보험자의상속인 ) 에게지급합니다. 제 2 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에정하지아니한사항은보통약관을따릅니다. 업무외상해후유장해 (Ⅱ) 특별약관 제1조 ( 보상하는손해 ) 회사는이특별약관에따라피보험자가보험기간중에보통약관제8조 ( 보상하는손해 ) 에서정한상해에대하여업무외 ( 통상적인출퇴근을제외합니다 ) 에신체 ( 의수, 의족, 의안, 의치등신체보조장구는제외합니다 ) 상해를입고그상해가치유된후직접결과로써사고일로부터 1년이내에신체의일부를잃었거나그기능이영구히상실 ( 이하 후유장해 라합니다 ) 된경우에는 별표1 각호에정한지급률을보험가입금액에곱하여산출한금액을후유장해보험금으로피보험자에게지급합니다. 다만, 영구히고정된증상은아니지만치료종결후한시적으로나타나는장해에대하여는그기간이 5년이상인때에는해당장해지급률의 20% 를보험가입금액에곱하여산출한금액을지급합니다. 제 2 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에정하지아니한사항은보통약관을따릅니다

38 신입원의료비 (Ⅱ) 특별약관 제1조 ( 보상하는손해 ) 1 회사는피보험자가국민건강보험법의대상이되는상해또는질병으로인하여보험기간중에의료법제3조 ( 의료기관 ) 에서정한대한민국내의병원또는의원등에입원을개시하여발생되는의료비용으로서국민건강보험법에의하여피보험자가부담하는입원의료비를이특별약관에따라피보험자에게보상하여드립니다. 2 제1항의입원의료비는입원개시일로부터그날을포함하여 365일이경과된때까지보상하여드립니다. 3 보험기간전입원했던피보험자가보험기간중동일한상해나질병으로병원에서병원으로직접이동하는경우 ( 이하전원이라함 ) 와피보험자 ( 보호자포함 ) 가보험기간전자의적으로퇴원 (Against Medical Advice discharge, 이하자의적퇴원 (A.M.A. discharge) 라함 ) 한후 365일이내에동일한상해나질병으로보험기간중재입원한경우에는 보험기간중병원또는의원에입원을개시 하는입원으로보지않습니다. 4 피보험자가보험기간중에입원치료를받던중보험기간이만료되었을때에는해당입원의퇴원하기전까지의계속중인입원기간에대하여는제2항에따라보상하여드립니다 ( 단, 피보험자가동일한상해나질병으로전원하는경우와피보험자 ( 보호자포함 ) 가자의적으로퇴원 (A.M.A. discharge) 한후동일한상해나질병으로보험기간중재입원한경우에는계속입원으로봅니다 ) 5 입원중동일상해또는질병으로인하여입원중인병원의의사소견에따라타병원에통원치료한경우에도입원치료로봅니다. 제2조 ( 입원의료비 ) 제1조 ( 보상하는손해 ) 의 입원의료비 라함은국민건강보험법상의보험급여부분중본인부담의료비 ( 의사가발행한처방전에의해약국에서조제투약하여발생한의료비포함 ) 와보험비급여부분의본인부담의료비 ( 의사가발행한처방전에의해약국에서조제투약하여발생한의료비포함 ) 중아래의비용을말합니다. 1. 입원기간중의식대 2. 선택진료료 3. CT진단료 ( 단, 의사소견서가첨부된것에한합니다 ) 4. MRI진단료 ( 단, 의사소견서가첨부된것에한합니다 ) 5. 초음파진단료 ( 단, 의사소견서가첨부된것에한합니다 ) 제3조 ( 보상하지아니하는손해 ) 회사는보통약관제9조 ( 보상하지아니하는손해 ) 에관계없이아래와같은사유로생긴입원의료비또는아래와같은사유에해당하는입원의료비에대해서는보상하여드리지아니합니다. 1 보험계약자나피보험자의고의 2 수익자의고의. 단, 그수익자가보험금의일부수익자인경우에는그수익자에해당하는보험금을제외한나머지보험금을다른수익자에게지급하여드립니다

39 3 의료법제3조 ( 의료기관 ) 에서정한치과병원, 치과의원또는한방병원, 한의원에입원하여발생하는의료비의경우 4 임신, 출산, 산후기 ( 제5차개정한국표준질병사인분류번호중 O00-O99) 로입원한경우 5 국민건강보험법제39조 ( 요양급여 ) 제3항에의한업무또는일상생활에지장이없는경우의다음각목의질환및이와상당하는보건복지부장관이고시하는질환 1. 단순한피로또는권태 2. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코, 점, 사마귀, 여드름, 노화현상으로인한탈모등피부질환 3. 발기부전 불감증또는생식기선천성기형등의비뇨생식기질환 4. 단순코골음 5. 질병을동반하지아니한단순포경 6. 검열반등안과질환 6 국민건강보험법제39조 ( 요양급여 ) 제3항에의한신체의필수기능개선목적이아닌외모개선목적의진료로서다음각목의경우의질환및이와상당하는보건복지부장관이고시하는질환 1. 쌍꺼풀수술, 코성형수술, 유방확대 축소술, 지방흡인술, 주름살제거술등미용목적의성형수술과그로인한후유증치료 2. 사시교정, 안와격리증의교정등시각계수술로써시력개선의목적이아닌외모개선목적의수술 3. 무이증 소이증에대한외이재건술등청력개선의목적이아닌외모개선목적의수술 4. 저작또는발음기능개선의목적이아닌외모개선목적의악안면교정술및교정치료 5. 관절운동제한이없는반흔구축성형술등외모개선목적의반흔제거술 6. 안경, 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술 7 국민건강보험법제39조 ( 요양급여 ) 제3항에의한질병ㆍ부상의진료를직접목적으로하지아니하는경우에실시또는사용되는다음각목의예방진료및이와상당하는보건복지부장관이고시하는예방진료 1. 본인의희망에의한건강검진 2. 예방접종 ( 파상풍혈청주사등치료목적으로사용하는예방주사제외 ) 3. 구취제거, 치아착색물질제거, 치아교정및보철을위한치석제거및구강보건증진차원에서정기적으로실시하는치석제거 4. 불소국소도포, 치면열구전색등치아우식증예방을위한치료 5. 멀미예방, 금연등을위한진료 6. 유전성질환등태아의이상유무를진단하기위한세포유전학적검사 8 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘텍트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 각종보조기등진료재료의구입, 대체및수선비용 9 보험급여가전혀발생하지않는영양제, 종합비타민제, 호르몬투여비용및의사의

40 처방에의하지않는일반의약품, 보신용투약비용, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정포함 ), 성장촉진과관련된비용등에소요된비용 10 진료와무관한제비용 ( 간병비, TV시청료, 전화료, 제증명료등 ), 의사의임상적소견과관련없는검사비용 11 자동차손해배상보장법또는산업재해보상보험법에의해처리하여야하는사고또는그로인한후유증및합병증으로발생한입원의료비 ( 단, 제4조 ( 보상기준 ) 제2항에따른입원의료비는보상하여드립니다.) 12 피보험자의마약, 습관성의약품, 알콜중독, 자해, 자살미수, 형법상의범죄행위또는폭력행위 ( 다만, 형법상정당방위, 긴급피난및정당행위로인정되는경우에는보상하여드립니다.) 13 기타치료목적이아닌사유로발생한의료비및대한민국외에서치료하여발생된의료비 14 치아보철, 보존, 금관, 틀니, 의치및임플란트로인한의료비 제4조 ( 보상기준 ) 1 회사가지급할피보험자 1인당 1회의입원 ( 입원의개시일부터퇴원일까지계속된입원을말합니다 ) 에대한입원의료비용은증권에기재된입원의료비용 ( 상해, 질병 ) 가입금액을한도로 ( ) 만원을공제하고보상합니다. 단, 동일한상해나질병으로전원하는경우와피보험자 ( 보호자포함 ) 가자의적으로퇴원 (A.M.A discharge) 한후동일한상해나질병으로 365일이내에재입원한경우에는계속된입원으로봅니다. 2 제1조 ( 보상하는손해 ) 제1항에도불구하고, 피보험자가국민건강보험을적용받지못한경우 ( 국민건강보험에정한요양급여절차를거치지아니한경우도포함 ) 에는제2조 ( 입원의료비 ) 에서본인부담입원의료비중제1호내지제5호 ( 이특별약관에더하여추가특별약관의체결시에는해당추가특별약관의보상을포함합니다 ) 금액의 40% 해당액을위제1항에정한바에따라보상합니다. 단, 동특별약관에체결된추가특별약관에서보상하는손해에정한사항을제외하고어떠한경우에도제3조 ( 보상하지아니하는손해 ) 제1항 ~ 제10항및제12항 ~ 제14항은보상하지않습니다. 제5조 ( 다수보험의처리 ) 제1조 ( 보상하는손해 ) 의입원의료비에대하여보험금을지급할다수계약이체결되어있는경우에는각각의계약에대하여다른계약이없는것으로하여산출한보상책임액의합계액이제1조 ( 보상하는손해 ) 의입원의료비를초과했을때회사는이계약에따른보상책임액의위합계액에대한비율에따라보험금을지급하여드립니다. < 용어풀이 > 다수의보험계약에해당하는보험종목은제3보험의상해 질병 간병보험및손해보험의종합 장기손해 개인연금 퇴직보험으로합니다. 제6조 ( 계약연령의계산 ) 1 피보험자의계약연령은계약일현재만연령으로계산하고 1년미만의단수가있을때에는 6개월미만은버리고 6개월이상은 1년으로계산합니다

41 2 제1항에따라계산된계약연령이계산착오로피보험자의실제연령과차이가있는경우에실제연령이이보험의가입연령범위내일경우에는실제연령에의하여계산된것으로보고이로인하여보험료의변경이있을때에는변경에따른정해진보험료를받거나돌려드립니다. 제 7 조 ( 대표연령의지정 ) 단체계약에따른대표연령은평균연령을적용할수있습니다. 제 8 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에정하지아니한사항은보통약관을따릅니다

42 입원의료비출산확장추가특별약관 제1조 ( 보상하는손해 ) 1 회사는신입원의료비 (Ⅱ) 특별약관제3조 ( 보상하지아니하는손해 ) 제4항에도불구하고피보험자가임신, 출산및산욕 별표9 ( 임신, 출산및산욕분류표 ) 참고 으로보험기간중에의료법제3조 ( 의료기관 ) 에서정한대한민국내의병원또는의원등에입원을개시하여발생되는의료비용으로서국민건강보험법에의하여피보험자가부담하는입원의료비를피보험자에게보상하여드립니다. 2 보험기간전입원했던피보험자가보험기간중동일한상해나질병으로병원에서병원으로직접이동하는경우 ( 이하전원이라함 ) 와피보험자 ( 보호자포함 ) 가보험기간전자의적으로퇴원 (Against Medical Advice discharge, 이하자의적퇴원 (A.M.A. discharge) 라함 ) 한후 365일이내에동일한상해나질병으로보험기간중재입원한경우에는 보험기간중병원또는의원에입원을개시 하는입원으로보지않습니다. 3 피보험자가보험기간중에입원치료를받던중보험기간이만료되었을때에는해당입원의퇴원하기전까지의계속중인입원기간에대하여는입원개시일로부터 365일한도로보상하여드립니다 ( 단, 피보험자가동일한상해나질병으로전원하는경우와피보험자 ( 보호자포함 ) 가자의적으로퇴원 (A.M.A. discharge) 한후동일한상해나질병으로보험기간중재입원한경우에는계속입원으로봅니다 ) 4 입원중동일상해또는질병으로인하여입원중인병원의의사소견에따라타병원에통원치료한경우에도입원치료로봅니다. 제2조 ( 보상하지아니하는손해 ) 회사는신입원의료비 (Ⅱ) 특별약관제3조 ( 보상하지아니하는손해 ) 에서정한사항 ( 제4항은제외 ) 및아래의사유로생긴의료비는보상하여드리지아니합니다. 1. 불임에따를검사및시술 2. 출산이전의양수검사, 기형아검사 3. 임신으로인한빈혈제, 영양제복용 제3조 ( 보상한도 ) 동추가특별약관의보상을포함한입원의료비의보상한도는신입원의료비 (Ⅱ) 특별약관의보험가입금액을한도로보상하여드립니다. 제4조 ( 준용규정 ) 이추가특별약관에정하지아니한사항은보통약관및신입원의료비 (Ⅱ) 특별약관을따릅니다

43 입원병실료차액추가특별약관 제1조 ( 보상하는손해 ) 1 회사는신입원의료비 (Ⅱ) 특별약관제2조 ( 입원의료비 ) 제1항이외에도병실료차액의 (50)% 를보상하여드립니다. 2 제1항의병실료차액이란실제사용병실 ( 단, 특실또는 1인실을사용한경우는 2인실의병실료를기준으로합니다 ) 과기준병실과의병실료차액을말합니다. 3 보험기간전입원했던피보험자가보험기간중동일한상해나질병으로병원에서병원으로직접이동하는경우 ( 이하전원이라함 ) 와피보험자 ( 보호자포함 ) 가보험기간전자의적으로퇴원 (Against Medical Advice discharge, 이하자의적퇴원 (A.M.A. discharge) 라함 ) 한후 365일이내에동일한상해나질병으로보험기간중재입원한경우에는 보험기간중병원또는의원에입원을개시 하는입원으로보지않습니다. 4 피보험자가보험기간중에입원치료를받던중보험기간이만료되었을때에는해당입원의퇴원하기전까지의계속중인입원기간에대하여는입원개시일로부터 365일한도로보상하여드립니다 ( 단, 피보험자가동일한상해나질병으로전원하는경우와피보험자 ( 보호자포함 ) 가자의적으로퇴원 (A.M.A. discharge) 한후동일한상해나질병으로보험기간중재입원한경우에는계속입원으로봅니다 ) 제2조 ( 보상한도 ) 동추가특별약관의보상을포함한입원의료비의보상한도는신입원의료비 (Ⅱ) 특별약관의보험가입금액을한도로보상하여드립니다. 제3조 ( 준용규정 ) 이추가특별약관에정하지아니한사항은보통약관및신입원의료비 (Ⅱ) 특별약관을따릅니다

44 입원의료비기타비급여추가특별약관 제1조 ( 보상하는손해 ) 1 회사는신입원의료비 (Ⅱ) 특별약관제2조 ( 입원의료비 ) 이외에도비급여항목중에서기타비급여를보상하여드립니다. 2 제1항의기타비급여란국민건강보험법상의보험급여대상에서제외되는비급여항목에서신입원의료비 (Ⅱ) 특별약관제2조 ( 입원의료비 ) 에정한제1호 ~ 제5호및입원병실료차액이외에소요된입원의료비용을말합니다. 3 보험기간전입원했던피보험자가보험기간중동일한상해나질병으로병원에서병원으로직접이동하는경우 ( 이하전원이라함 ) 와피보험자 ( 보호자포함 ) 가보험기간전자의적으로퇴원 (Against Medical Advice discharge, 이하자의적퇴원 (A.M.A. discharge) 라함 ) 한후 365일이내에동일한상해나질병으로보험기간중재입원한경우에는 보험기간중병원또는의원에입원을개시 하는입원으로보지않습니다. 4 피보험자가보험기간중에입원치료를받던중보험기간이만료되었을때에는해당입원의퇴원하기전까지의계속중인입원기간에대하여는입원개시일로부터 365일한도로보상하여드립니다 ( 단, 피보험자가동일한상해나질병으로전원하는경우와피보험자 ( 보호자포함 ) 가자의적으로퇴원 (A.M.A. discharge) 한후동일한상해나질병으로보험기간중재입원한경우에는계속입원으로봅니다 ) 5 입원중동일상해또는질병으로인하여입원중인병원의의사소견에따라타병원에통원치료한경우에도입원치료로봅니다. 제2조 ( 보상하지아니하는손해 ) 1 회사는신입원의료비 (Ⅱ) 특별약관제3조 ( 보상하지아니하는손해 ) 에서정한사항은보상하여드리지아니합니다. 2 제1항에도불구하고신입원의료비 (Ⅱ) 특별약관에출산입원의료비확장추가특별약관, 입원의료비한방 ( ) 추가특별약관또는입원의료비치과 ( ) 추가특별약관이적용되는경우에는해당추가특별약관의보상하는손해는제1항의보상하지아니하는손해에서제외됩니다. 제3조 ( 보상한도 ) 동추가특별약관의보상을포함한입원의료비의보상한도는신입원의료비 (Ⅱ) 특별약관의보험가입금액을한도로보상하여드립니다. 제4조 ( 준용규정 ) 이추가특별약관에정하지아니한사항은보통약관및신입원의료비 (Ⅱ) 특별약관을따릅니다

45 입원의료비한방 ( 급여본인부담, 5 대비급여, 기타비급여, 입원병실료차액 ) 추가특별약관 제1조 ( 적용특칙 ) 동추가특별약관은신입원의료비 (Ⅱ) 특별약관 ( 입원의료비출산확장추가특별약관이부가된경우도포함 ), 입원의료비기타비급여추가특별약관, 입원병실료차액추가특별약관이동시에체결된경우에한해적용합니다. 제2조 ( 보상하는손해 ) 1 회사는신입원의료비 (Ⅱ) 특별약관제3조 ( 보상하지아니하는손해 ) 제3항에도불구하고국민건강보험법의대상이되는상해또는질병으로인하여보험기간중에의료법제3조 ( 의료기관 ) 에서정한대한민국내의한방병 의원에입원을개시하여발생되는의료비용으로서국민건강보험법상의보험급여부분중본인부담의료비와보험비급여부분의본인부담의료비중국민건강보험법상의보험급여대상에서제외되는비급여비용 ( 단, 병실료차액은 (50)%) 을이특별약관에따라피보험자에게보상하여드립니다. 2 제1항의병실료차액이란실제사용병실 ( 단, 특실또는 1인실을사용한경우는 2인실의병실료를기준으로합니다 ) 과기준병실과의병실료차액을말합니다. 3 보험기간전입원했던피보험자가보험기간중동일한상해나질병으로병원에서병원으로직접이동하는경우 ( 이하전원이라함 ) 와피보험자 ( 보호자포함 ) 가보험기간전자의적으로퇴원 (Against Medical Advice discharge, 이하자의적퇴원 (A.M.A. discharge) 라함 ) 한후 365일이내에동일한상해나질병으로보험기간중재입원한경우에는 보험기간중병원또는의원에입원을개시 하는입원으로보지않습니다. 4 피보험자가보험기간중에입원치료를받던중보험기간이만료되었을때에는해당입원의퇴원하기전까지의계속중인입원기간에대하여는입원개시일로부터 365일한도로보상하여드립니다 ( 단, 피보험자가동일한상해나질병으로전원하는경우와피보험자 ( 보호자포함 ) 가자의적으로퇴원 (A.M.A. discharge) 한후동일한상해나질병으로보험기간중재입원한경우에는계속입원으로봅니다 ) 5 입원중동일상해또는질병으로인하여입원중인병원의의사소견에따라타병원에통원치료한경우에도입원치료로봅니다. 제3조 ( 보상하지아니하는손해 ) 회사는신입원의료비 (Ⅱ) 특별약관제3조 ( 보상하지아니하는손해 ) 에서정한사항 ( 제3항의한방병 의원은제외 ) 및아래의사유로생긴의료비는보상하여드리지아니합니다. 1. 한방물리요법 ( 수기요법, 전자요법, 온열요법등 ) 및차멀미, 비만, 금연등질병치료이외의목적으로시술한침술 2. 치료목적이아닌단순한건강증진을위한투약및첩약 제 4 조 ( 보상한도 ) 동추가특별약관의보상을포함한입원의료비의보상한도는

46 신입원의료비 (Ⅱ) 특별약관의보험가입금액을한도로보상하여드립니다. 제5조 ( 준용규정 ) 이추가특별약관에정하지아니한사항은보통약관및신입원의료비 (Ⅱ) 특별약관을따릅니다

47 입원의료비치과 ( 급여본인부담, 5 대비급여, 기타비급여, 입원병실료차액 ) 추가특별약관 제1조 ( 적용특칙 ) 동추가특별약관은신입원의료비 (Ⅱ) 특별약관 ( 입원의료비출산확장추가특별약관이부가된경우도포함 ), 입원의료비기타비급여추가특별약관, 입원병실료차액추가특별약관이동시에체결된경우에한해적용합니다. 제2조 ( 보상하는손해 ) 1 회사는신입원의료비 (Ⅱ) 특별약관제3조 ( 보상하지아니하는손해 ) 제3항에도불구하고국민건강보험법의대상이되는상해또는질병으로인하여보험기간중에의료법제3조에서정한대한민국내의치과병 의원에입원을개시하여발생되는의료비용으로서국민건강보험법상의보험급여대상에서제외되는비급여비용 ( 단, 병실료차액은 (50)%) 을이특별약관에따라피보험자에게보상하여드립니다. 2 제1항의병실료차액이란실제사용병실 ( 단, 특실또는 1인실을사용한경우는 2인실의병실료를기준으로합니다 ) 과기준병실과의병실료차액을말합니다. 제3조 ( 보상하지아니하는손해 ) 회사는신입원의료비 (Ⅱ) 특별약관제3조 ( 보상하지아니하는손해 ) 에서정한사항 ( 제3항의치과병 의원은제외 ) 으로생긴의료비는보상하여드리지아니합니다. 제4조 ( 보상한도 ) 동추가특별약관의보상을포함한입원의료비의보상한도는신입원의료비 (Ⅱ) 특별약관의보험가입금액을한도로보상하여드립니다. 제5조 ( 준용규정 ) 이추가특별약관에정하지아니한사항은보통약관및신입원의료비 (Ⅱ) 특별약관을따릅니다

48 신입원의료비 (Ⅱ) 산재본인부담금 100% 보장추가특별약관 제1조 ( 보상하는손해 ) 1 회사는신입원의료비 (Ⅱ) 특별약관제4조 ( 보상기준 ) 제2항에도불구하고, 피보험자가업무상재해로산업재해보상보험법에의해의료비를보상받았거나업무상재해사고임에도불구하고산업재해보상보험이나국민건강보험을적용받지못한경우 ( 국민건강보험에정한요양급여절차를거치지아니한경우도포함 ) 그사고로발생한의료비중피보험자본인이부담한입원의료비에대해서는동특별약관제2조 ( 입원의료비 ) 제1호내지제5호 ( 동특별약관에더하여추가특별약관의체결시에는해당추가특별약관의보상을포함합니다 ) 에해당하는금액을동특별약관제4조제1항에정한바에따라보상하여드립니다. 2 보험기간전입원했던피보험자가보험기간중동일한상해나질병으로병원에서병원으로직접이동하는경우 ( 이하전원이라함 ) 와피보험자 ( 보호자포함 ) 가보험기간전자의적으로퇴원 (Against Medical Advice discharge, 이하자의적퇴원 (A.M.A. discharge) 라함 ) 한후 365일이내에동일한상해나질병으로보험기간중재입원한경우에는 보험기간중병원또는의원에입원을개시 하는입원으로보지않습니다. 3 피보험자가보험기간중에입원치료를받던중보험기간이만료되었을때에는해당입원의퇴원하기전까지의계속중인입원기간에대하여는입원개시일로부터 365일한도로보상하여드립니다 ( 단, 피보험자가동일한상해나질병으로전원하는경우와피보험자 ( 보호자포함 ) 가자의적으로퇴원 (A.M.A. discharge) 한후동일한상해나질병으로보험기간중재입원한경우에는계속입원으로봅니다 ) 4 입원중동일상해또는질병으로인하여입원중인병원의의사소견에따라타병원에통원치료한경우에도입원치료로봅니다. 제2조 ( 보상한도 ) 동추가특별약관의보상을포함한입원의료비의보상한도는신입원의료비 (Ⅱ) 특별약관의보험가입금액을한도로보상하여드립니다. 제3조 ( 준용규정 ) 이추가특별약관에정하지아니한사항은보통약관및신입원의료비 (Ⅱ) 특별약관을따릅니다

49 상해사망위험보상제외특별약관 제1조 ( 보상하지아니하는손해 ) 회사는보통약관제10조 ( 사망보험금 ) 에도불구하고사망보험금을보상하지아니합니다. 제 2 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에정하지아니한사항은보통약관을따릅니다. 상해후유장해위험보상제외특별약관 제1조 ( 보상하지아니하는손해 ) 회사는보통약관제11조 ( 후유장해보험금 ) 에도불구하고후유장해보험금을보상하지아니합니다. 제 2 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에정하지아니한사항은보통약관을따릅니다. 상해의료실비보상제외특별약관 제1조 ( 보상하지아니하는손해 ) 회사는보통약관제12조 ( 의료비보험금 ) 에도불구하고의료실비를보상하지아니합니다. 제 2 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에정하지아니한사항은보통약관을따릅니다

50 별표 1 장해분류표 썁총칙 1. 장해의정의 1) 장해 라함은상해또는질병에대하여치유된후신체에남아있는영구적인정신또는육체의훼손상태를말한다. 다만, 질병과부상의주증상과합병증상및이에대한치료를받는과정에서일시적으로나타나는증상은장해에포함되지않는다. 2) 영구적 이라함은원칙적으로치유시장래회복의가망이없는상태로서정신적또는육체적훼손상태임이의학적으로인정되는경우를말한다. 3) 치유된후 라함은상해또는질병에대한치료의효과를기대할수없게되고또한그증상이고정된상태를말한다. 4) 다만, 영구히고정된증상은아니지만치료종결후한시적으로나타나는장해에대하여는그기간이 5년이상인때에는해당장해지급률의 20% 를한시장해지급률로정합니다. 2. 신체부위 신체부위 라함은 1 눈 2 귀 3 코 4 씹어먹거나말하는기능 5 외모 6 척추 ( 등뼈 ) 7 체간골 8 팔 9 다리 10 손가락 11 발가락 12 흉 복부장기및비뇨생식기 13 신경계 정신행동의 13개부위를말하며, 이를각각동일한신체부위라한다. 다만, 좌 우의눈, 귀, 팔, 다리는각각다른신체부위로본다. 3. 기타 1) 하나의장해가관찰방법에따라서장해분류표상 2가지이상의장해에해당하거나, 하나의장해에다른장해가통상파생하는관계에있는경우에는각각그중높은지급률만을적용한다. 2) 동일한신체부위에 2가지이상의장해가발생한경우에는합산하지아니하고그중높은지급률을적용함을원칙으로한다. 그러나각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따른다. 3) 의학적으로뇌사판정을받고호흡기능과심장박동기능을상실하여인공심박동기등장치에의존하여생명을연장하고있는뇌사상태는장해의판정대상에포함되지않는다. 4) 장해진단서에는 1 장해진단명및발생시기 2 장해의내용과그정도 3 사고와의인과관계및사고의관여도 4 향후치료의문제및호전도를필수적으로기재해야한다. 다만, 신경계 정신행동장해의경우 1 개호여부 2 객관적이유및개호의내용을추가적으로기재하여야한다

51 썂장해분류별판정기준 1. 눈의장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 두눈이멀었을때 2) 한눈이멀었을때 3) 한눈의교정시력이 0.02이하로된때 4) ) 0.1 6) 0.2 7) 한눈의안구에뚜렷한운동장해나뚜렷한조절기능장해를남긴때 8) 한눈의시야가좁아지거나반맹증, 시야협착, 암점을남긴때 9) 한눈의눈꺼풀에뚜렷한결손을남긴때 10) 한눈의눈꺼풀에뚜렷한운동장해를남긴때 지급률 나. 장해판정기준 1) 시력장해의경우공인된시력검사표에따라측정한다. 2) 교정시력 이라함은안경 ( 콘택트렌즈를포함한모든종류의시력교정수단 ) 으로교정한시력을말한다. 3) 한눈이멀었을때 라함은눈동자의적출은물론명암을가리지못하거나 ( 광각무 ) 겨우가릴수있는경우 ( 광각 ) 를말한다. 4) 안구운동장해의판정은외상후 1년이상경과한후에그장해정도를평가한다. 5) 안구의뚜렷한운동장해 라함은안구의주시야의운동범위가정상의 1/2 이하로감소된경우나정면양안시시에서복시 ( 물체가둘로보이거나겹쳐보임 ) 를남긴때를말한다. 6) 안구의뚜렷한조절기능장해 라함은조절력이정상의 1/2 이하로감소된경우를말한다. 다만, 조절력의감소를무시할수있는 45세이상의경우에는제외한다. 7) 시야가좁아진때 라함은시야각도의합계가정상시야의 60% 이하로제한된경우를말한다. 8) 눈꺼풀에뚜렷한결손을남긴때 라함은눈꺼풀의결손으로인해눈을감았을때각막 ( 검은자위 ) 이완전히덮여지지않는경우를말한다. 9) 눈꺼풀에뚜렷한운동장해를남긴때 라함은눈을떴을때동공을 1/2 이상덮거나또는눈을감았을때각막을완전히덮을수없는경우를말한다. 10) 외상이나화상등에의하여눈동자의적출이불가피한경우에는외모의추상 ( 추한모습 ) 이가산된다. 이경우눈동자가적출되어눈자위의조직요몰 ( 凹沒 ) 등에의해의안마저삽입할수없는상태이면 뚜렷한추상 ( 추한모습 ) 으로, 의안을삽입할수있는상태이면 약간의추상 ( 추한모습 ) 으로지급률을가산한다. 11) 눈꺼풀에뚜렷한결손을남긴때 에해당하는경우에는추상 ( 추한모습 ) 장해를포함하여장해를평가한것으로보고추상 ( 추한모습 ) 장해를가산하지않는다. 다만, 안면

52 부의추상 ( 추한모습 ) 은두가지장해평가방법중피보험자에유리한것을적용한다. 2. 귀의장해 가. 장해의분류장해의분류 1) 두귀의청력을완전히잃었을때 2) 한귀의청력을완전히잃고, 다른귀의청력에심한장해를남긴때 3) 한귀의청력을완전히잃었을때 4) 한귀의청력에심한장해를남긴때 5) 한귀의청력에약간의장해를남긴때 6) 한귀의귓바퀴의대부분이결손된때 지급률 나. 장해판정기준 1) 청력장해는순음청력검사결과에따라데시벨 (db : decibel) 로서표시하고 3회이상청력검사를실시한후순음평균역치에따라적용한다. 2) 한귀의청력을완전히잃었을때 라함은순음청력검사결과평균순음역치가 90dB 이상인경우를말한다. 3) 심한장해를남긴때 라함은순음청력검사결과평균순음역치가 80dB이상인경우에해당되어, 귀에다대고말하지않고는큰소리를알아듣지못하는경우를말한다. 4) 약간의장해를남긴때 라함은순음청력검사결과평균순음역치가 70dB이상인경우에해당되어, 50cm이상의거리에서는보통의말소리를알아듣지못하는경우를말한다. 5) 순음청력검사를실시하기곤란하거나검사결과에대한검증이필요한경우에는 언어청력검사, 임피던스청력검사, 뇌간유발반응청력검사 (ABR), 자기청력계기검사, 어음향방사검사 등을추가실시후장해를평가한다. 다. 귓바퀴의결손 1) 귓바퀴의대부분이결손된때 라함은귓바퀴의연골부가 1/2이상결손된경우를말하며, 귓바퀴의결손이 1/2미만이고기능에문제가없으면외모의추상 ( 추한모습 ) 장해로평가한다. 3. 코의장해 가. 장해의분류 장해의분류 지급률 1) 코의기능을완전히잃었을때 15 나. 장해판정기준 1) " 코의기능을완전히잃었을때 " 라함은양쪽코의호흡곤란내지는양쪽코의후각기

53 능을완전히잃은경우를말하며, 후각감퇴는장해의대상으로하지않는다. 2) 코의추상 ( 추한모습 ) 장해를수반한때에는기능장해와각각합산하여지급한다. 4. 씹어먹거나말하는장해 가. 장해의분류 장해의분류 지급률 1) 씹어먹는기능과말하는기능모두에심한장해를남긴때 100 2) 씹어먹는기능또는말하는기능에심한장해를남긴때 80 3) 씹어먹는기능과말하는기능모두에뚜렷한장해를남긴때 40 4) 씹어먹는기능또는말하는기능에뚜렷한장해를남긴때 20 5) 씹어먹는기능과말하는기능모두에약간의장해를남긴때 10 6) 씹어먹는기능또는말하는기능에약간의장해를남긴때 5 7) 치아에 14개이상의결손이생긴때 20 8) 치아에 7개이상의결손이생긴때 10 9) 치아에 5개이상의결손이생긴때 5 나. 장해의평가기준 1) 씹어먹는기능의장해는상하치아의교합 ( 咬合 ), 배열상태및아래턱의개폐운동, 연하 ( 삼킴 ) 운동등에따라종합적으로판단하여결정한다. 2) 씹어먹는기능에심한장해를남긴때 라함은물이나이에준하는음료이외는섭취하지못하는경우를말한다. 3) 씹어먹는기능에뚜렷한장해를남긴때 라함은미음또는이에준하는정도의음식물 ( 죽등 ) 외는섭취하지못하는경우를말한다. 4) 씹어먹는기능에약간의장해를남긴때 라함은어느정도의고형식 ( 밥, 빵등 ) 은섭취할수있으나이를씹어잘게부수는기능에제한이뚜렷한경우를말한다. 5) 말하는기능에심한장해를남긴때 라함은다음 4종의어음중 3종이상의발음을할수없게된경우를말한다. 1 구순음 ( ㅁ, ㅂ, ㅍ ) 2 치설음 ( ㄴ, ㄷ, ㄹ ) 3 구개음 ( ㄱ, ㅈ, ㅊ ) 4 후두음 ( ㅇ, ㅎ ) 6) 말하는기능에뚜렷한장해를남긴때 라함은위 5) 의 4종의어음중 2종이상의발음을할수없는경우를말한다. 7) 말하는기능에약간의장해를남긴때 라함은위 5) 의 4종의어음중 1종의발음을할수없는경우를말한다. 8) 뇌의언어중추손상으로인한실어증의경우에도말하는기능의장해로평가한다. 9) 치아의결손 이란치아의상실또는치아의신경이죽었거나 1/3 이상이파절된경우를말한다. 10) 유상의치또는가교의치등을보철한경우의지대관또는구의장착치와포스트, 인레인만을한치아는결손된치아로인정하지않는다. 11) 상실된치아의크기가크든지또는치간의간격이나치아배열구조등의문제로사고

54 와관계없이새로운치아가결손된경우에는사고로결손된치아수에따라지급률을결정한다. 12) 어린이의유치와같이새로자라서갈수있는치아는장해의대상이되지않는다. 13) 신체의일부에탈착분리가능한의치의결손은장해의대상이되지않는다. 5. 외모의추상 ( 추한모습 ) 장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 외모에뚜렷한추상 ( 추한모습 ) 을남긴때 2) 외모에약간의추상 ( 추한모습 ) 을남긴때 지급률 15 5 나. 장해판정기준 1) 외모 란얼굴 ( 눈, 코, 귀, 입포함 ), 머리, 목을말한다. 2) 추상 ( 추한모습 ) 장해 라함은성형수술후에도영구히남게되는상태의추상 ( 추한모습 ) 을말하며, 재건수술로흉터를줄일수있는경우는제외한다. 3) 추상 ( 추한모습 ) 을남긴때 라함은상처의흔적, 화상등으로피부의변색, 모발의결손, 조직 ( 뼈, 피부등 ) 의결손및함몰등으로성형수술을하여도더이상추상 ( 추한모습 ) 이없어지지않는경우를말한다. 다. 뚜렷한추상 ( 추한모습 ) 1) 얼굴 1 손바닥크기 1/2 이상의추상 ( 추한모습 ) 2 길이 10cm 이상의추상반흔 ( 추한모습의흉터 ) 3 직경 5cm 이상의조직함몰 4 코의 1/2이상결손 2) 머리 1 손바닥크기이상의반흔 ( 흉터 ) 및모발결손 2 머리뼈의손바닥크기이상의손상및결손 3) 목손바닥크기이상의추상 ( 추한모습 ) 라. 약간의추상 ( 추한모습 ) 1) 얼굴 1 손바닥크기 1/4 이상의추상 ( 추한모습 ) 2 길이 5cm 이상의추상반흔 ( 추한모습의흉터 ) 3 직경 2cm 이상의조직함몰 4 코의 1/4이상결손 2) 머리

55 1 손바닥 1/2 크기이상의반흔 ( 흉터 ), 모발결손 2 머리뼈의손바닥 1/2 크기이상의손상및결손 3) 목손바닥크기 1/2 이상의추상 ( 추한모습 ) 마. 손바닥크기 손바닥크기 라함은해당환자의수지를제외한수장부의크기를말하며, 통산 12세이상의성인에서는 8 10cm (1/2 크기는 40cm2, 1/4 크기는 20cm2 ), 6~11세의경우는 6 8 cm (1/2 크기는 24cm2, 1/4 크기는 12cm2 ), 6세미만의경우는 4 6cm (1/2 크기는 12cm2, 1/4 크기는 6cm2 ) 로간주한다. 6. 척추 ( 등뼈 ) 의장해 가. 장해의분류장해의분류 1) 척추 ( 등뼈 ) 에심한운동장해를남긴때 2) 척추 ( 등뼈 ) 에뚜렷한운동장해를남긴때 3) 척추 ( 등뼈 ) 에약간의운동장해를남긴때 4) 척추 ( 등뼈 ) 에심한기형을남긴때 5) 척추 ( 등뼈 ) 에뚜렷한기형을남긴때 6) 척추 ( 등뼈 ) 에약간의기형을남긴때 7) 심한추간판탈출증 ( 속칭디스크 ) 8) 뚜렷한추간판탈출증 ( 속칭디스크 ) 9) 약간의추간판탈출증 ( 속칭디스크 ) 지급률 ) 척추 ( 등뼈 ) 는경추 ( 목뼈 ) 이하를모두동일부위로한다. 2) 척추 ( 등뼈 ) 의장해는퇴행성기왕증병변과사고가그증상을악화시킨부분만큼, 즉본사고와의관여도를산정하여평가한다. 3) 심한운동장해척추체 ( 척추뼈몸통 ) 에골절또는탈구로인하여 4개이상의척추체 ( 척추뼈몸통 ) 를유합또는고정한상태 4) 뚜렷한운동장해 1 척추체 ( 척추뼈몸통 ) 에골절또는탈구로인하여 3개의척추체 ( 척추뼈몸통 ) 를유합또는고정한상태 2 머리뼈와상위경추 ( 상위목뼈 : 제1,2목뼈 ) 간의뚜렷한이상전위가있을때 5) 약간의운동장해척추체 ( 척추뼈몸통 ) 에골절또는탈구로인하여 2개의척추체 ( 척추뼈몸통 ) 를유합또는고정한상태 6) 심한기형척추의골절또는탈구등으로인하여 35 이상의전만증및척추후만증 ( 척추가뒤로

56 휘어지는증상 ) 또는 20 이상의척추측만증 ( 척추가옆으로휘어지는증상 ) 변형이있을때 7) 뚜렷한기형척추의골절또는탈구등으로인하여 15 이상의전만증및척추후만증 ( 척추가뒤로휘어지는증상 ) 또는 10 이상의척추측만증 ( 척추가옆으로휘어지는증상 ) 변형이있을때 8) 약간의기형 1개이상의척추의골절또는탈구로인하여경도 ( 가벼운정도 ) 의전만증및척추후만증 ( 척추가뒤로휘어지는증상 ) 또는척추측만증 ( 척추가옆으로휘어지는증상 ) 변형이있을때 9) 심한추간판탈출증 ( 속칭디스크 ) 추간판탈출증 ( 속칭디스크 ) 으로인하여추간판을 2마디이상수술하거나하나의추간판이라도 2회이상수술하고마미신경증후군이발생하여하지의현저한마비또는대소변의장해가있는경우 10) 뚜렷한추간판탈출증 ( 속칭디스크 ) 추간판 1마디를수술하여신경증상이뚜렷하고특수보조검사에서이상이있으며, 척추신경근의불완전마비가인정되는경우 11) 약간의추간판탈출증 ( 속칭디스크 ) 특수검사 ( 뇌전산화단층촬영 (CT), 자기공명영상 (MRI) 등 ) 에서추간판병변이확인되고의학적으로인정할만한하지방사통 ( 주변부위로뻗치는증상 ) 또는감각이상이있는경우 12) 추간판탈출증 ( 속칭디스크 ) 으로진단된경우에는수술여부에관계없이운동장해및기형장해로평가하지아니한다. 7. 체간골의장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 어깨뼈나골반뼈에뚜렷한기형을남긴때 2) 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈에뚜렷한기형을남긴때 지급률 나. 장해판정기준 1) 체간골 이라함은어깨뼈, 골반뼈, 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈를말하며, 이를모두동일부위로한다. 2) " 골반뼈의뚜렷한기형 이라함은아래와같다. 1 천장관절또는치골문합부가분리된상태로치유되었거나좌골이 2.5cm 이상분리된부정유합상태또는여자에있어서정상분만에지장을줄정도의골반의변형이남은상태 2 나체가되었을때변형 ( 결손을포함 ) 을명백하게알수있을정도를말하며, 방사선

57 검사를통하여측정한각변형이 20 이상인경우 3) 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈또는어깨뼈에뚜렷한기형이남은때 라함은나체가되었을때변형 ( 결손을포함 ) 을명백하게알수있을정도를말하며, 방사선검사를통하여측정한각변형이 20 이상인경우를말한다. 4) 갈비뼈의기형은그개수와정도, 부위등에관계없이전체를일괄하여하나의장해로취급한다. 8. 팔의장해 가. 장해의분류장해의분류 1) 두팔의손목이상을잃었을때 2) 한팔의손목이상을잃었을때 3) 한팔의 3대관절중 1관절의기능을완전히잃었을때 4) 한팔의 3대관절중 1관절의기능에심한장해를남긴때 5) 한팔의 3대관절중 1관절의기능에뚜렷한장해를남긴때 6) 한팔의 3대관절중 1관절의기능에약간의장해를남긴때 7) 한팔에가관절이남아뚜렷한장해를남긴때 8) 한팔에가관절이남아약간의장해를남긴때 9) 한팔의뼈에기형을남긴때 지급률 나. 장해판정기준 1) 골절부에금속내고정물등을사용하였기때문에그것이기능장해의원인이되는때에는그내고정물등이제거된후장해를판정한다. 2) 관절을사용하지않아발생한기능장해 ( 예컨대캐스트로환부를고정시켰기때문에치유후의관절에기능장해가생긴경우 ) 와일시적인장해에대하여는장해보상을하지아니한다. 3) 팔 이라함은어깨관절 ( 肩關節 ) 부터손목관절까지를말한다. 4) 팔의 3대관절 이라함은어깨관절, 팔꿈치관절및손목관절을말한다. 5) 한팔의손목이상을잃었을때 라함은손목관절로부터심장에가까운쪽에서절단된때를말하며, 팔꿈치관절상부에서절단된경우도포함된다. 6) 팔의관절기능장해평가는팔의 3대관절의관절운동범위제한등으로평가한다. 각관절의운동범위측정은미국의사협회 (A.M.A.) 영구적신체장해평가지침 의정상각도및측정방법등을따르며, 관절기능장해를표시할경우에는장해부위의장해각도와정상부위의측정치를동시에판단하여장해상태를명확히한다. 가 ) 기능을완전히잃었을때 라함은 1 완전강직 ( 관절굳음 ) 또는인공관절이나인공골두를삽입한경우 2 근전도검사상완전마비소견이있고근력검사에서근력이 0등급(Zero) 인경우나 ) 심한장해 라함은 1 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 1/4이하로제한된경우

58 2 근전도검사상심한마비소견이있고근력검사에서근력이 1등급(Trace)" 인경우다 ) 뚜렷한장해 라함은 1 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 1/2 이하로제한된경우라 ) 약간의장해 라함은 1 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 3/4 이하로제한된경우 7) 가관절이남아뚜렷한장해를남긴때 라함은상완골에가관절이남은경우또는요골과척골의 2개뼈모두에가관절이남은경우를말한다. 8) 가관절이남아약간의장해를남긴때 라함은요골과척골중어느한뼈에가관절이남은경우를말한다. 9) 뼈에기형을남긴때 라함은상완골또는요골과척골에변형이남아정상에비해부정유합된각변형이 15 이상인경우를말한다. 다. 지급률의결정 1) 1상지 ( 팔과손가락 ) 의장해지급률은원칙적으로각각합산하되, 지급률은 60% 한도로한다. 2) 한팔의 3대관절중 1관절에기능장해가생기고다른 1관절에기능장해가발생한경우지급률은각각적용하여합산한다. 9. 다리의장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 두다리의발목이상을잃었을때 2) 한다리의발목이상을잃었을때 3) 한다리의 3대관절중 1관절의기능을완전히잃었을때 4) 한다리의 3대관절중 1관절의기능에심한장해를남긴때 5) 한다리의 3대관절중 1관절의기능에뚜렷한장해를남긴때 6) 한다리의 3대관절중 1관절의기능에약간의장해를남긴때 7) 한다리에가관절이남아뚜렷한장해를남긴때 8) 한다리에가관절이남아약간의장해를남긴때 9) 한다리의뼈에기형을남긴때 10) 한다리가 5cm 이상짧아진때 11) 한다리가 3cm 이상짧아진때 12) 한다리가 1cm 이상짧아진때 지급률 나. 장해판정기준 1) 골절부에금속내고정물등을사용하였기때문에그것이기능장해의원인이되는때에는그내고정물등이제거된후장해를판정한다. 2) 관절을사용하지않아발생한기능장해 ( 예컨대캐스트로환부를고정시켰기때문에치유후의관절에기능장해가생긴경우 ) 와일시적인장해에대하여는장해보상을하지아니한다

59 3) 다리 라함은엉덩이관절 ( 股關節 ) 로부터발목관절까지를말한다. 4) 다리의 3대관절 이라함은고관절, 무릎관절및발목관절을말한다. 5) 한다리의발목이상을잃었을때 라함은발목관절로부터심장에가까운쪽에서절단된때를말하며, 무릎관절의상부에서절단된경우도포함된다. 6) 다리의관절기능장해평가는하지의 3대관절의관절운동범위제한및동요성유무등으로평가한다. 각관절의운동범위측정은미국의사협회 (A.M.A.) 영구적신체장해평가지침 의정상각도및측정방법등을따르며, 관절기능장해를표시할경우에는장해부위의장해각도와정상부위의측정치를동시에판단하여장해상태를명확히한다. 가 ) 기능을완전히잃었을때 라함은 1 완전강직 ( 관절굳음 ) 또는인공관절이나인공골두를삽입한경우 2 근전도검사상완전마비소견이있고근력검사에서근력이 0등급(Zero)" 인경우나 ) 심한장해 라함은 1 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 1/4이하로제한된경우 2 객관적검사 ( 스트레스엑스선 ) 상 15mm 이상의동요관절 ( 관절이흔들리거나움직이는것 ) 이있는경우 3 근전도검사상심한마비소견이있고근력검사에서근력이 1등급(Trace)" 인경우다 ) 뚜렷한장해 라함은 1 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 1/2 이하로제한된경우 2 객관적검사 ( 스트레스엑스선 ) 상 10mm 이상의동요관절 ( 관절이흔들리거나움직이는것 ) 이있는경우라 ) 약간의장해 라함은 1 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 3/4 이하로제한된경우 2 객관적검사 ( 스트레스엑스선 ) 상 5mm 이상의동요관절 ( 관절이흔들리거나움직이는것 ) 이있는경우 7) " 가관절이남아뚜렷한장해를남긴때 " 라함은대퇴골에가관절이남은경우또는경골과종아리뼈의 2개뼈모두에가관절이남은경우를말한다. 8) " 가관절이남아약간의장해를남긴때 " 라함은경골과종아리뼈중어느한뼈에가관절이남은경우를말한다. 9) " 뼈에기형을남긴때 " 라함은대퇴골또는경골에기형이남아정상에비해부정유합된각변형이 15 이상인경우를말한다. 10) 다리의단축은상전장골극에서부터경골내측과하단까지의길이를측정하여정상측다리의길이와비교하여단축된길이를산출한다. 다리길이의측정에이용하는골표적 (bony landmark) 이명확하지않은경우나다리의단축장해판단이애매한경우에는 scanogram을통하여다리의단축정도를측정한다. 다. 지급률의결정 1) 1하지 ( 다리와발가락 ) 의장해지급률은원칙적으로각각합산하되, 지급률은 60% 한도로한다. 2) 한다리의 3대관절중 1관절에기능장해가생기고다른 1관절에기능장해가발생한경우지급률은각각적용하여합산한다

60 10. 손가락의장해 가. 장해의분류장해의분류 1) 한손의 5개손가락을모두잃었을때 2) 한손의첫째손가락을잃었을때 3) 한손의첫째손가락이외의손가락을잃었을때 (1손가락마다 ) 4) 한손의 5개손가락모두의손가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 5) 한손의첫째손가락의손가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 6) 한손의첫째손가락이외의손가락의손가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 (1손가락마다 ) 지급률 나. 장해판정기준 1) 손가락에는첫째손가락에 2개의손가락관절이있다. 그중심장에서가까운쪽부터중수지관절, 지관절이라한다. 2) 다른네손가락에는 3개의손가락관절이있다. 그중심장에서가까운쪽부터중수지관절, 제1지관절 ( 근위지관절 ) 및제2지관절 ( 원위지관절 ) 이라부른다. 3) 손가락을잃었을때 라함은첫째손가락에있어서는지관절로부터심장에서가까운쪽에서, 다른네손가락에서는제1지관절 ( 근위지관절 ) 로부터심장에서가까운쪽으로손가락을잃었을때를말한다. 4) 손가락뼈일부를잃었을때 라함은첫째손가락의지관절, 다른네손가락의제1지관절 ( 근위지관절 ) 로부터심장에서먼쪽으로손가락뼈를잃었거나뼈조각이떨어져있는것이엑스선사진으로명백한경우를말한다. 5) 손가락에뚜렷한장해를남긴때 라함은손가락의생리적운동영역이정상운동가능영역의 1/2 이하가되었을때이며이경우손가락관절의굴신운동가능영역에의해측정한다. 첫째손가락이의의다른네손가락에있어서는제1, 제2지관절의굴신운동영역을합산하여정상운동영역의 1/2 이하인경우를말한다. 6) 한손가락에장해가생기고다른손가락에장해가발생한경우, 지급률은각각적용하여합산한다

61 11. 발가락의장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 한발의리스프랑관절이상을잃었을때 2) 한발의 5개발가락을모두잃었을때 3) 한발의첫째발가락을잃었을때 4) 한발의첫째발가락이외의발가락을잃었을때 (1발가락마다) 5) 한발의 5개발가락모두의발가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 6) 한발의첫째발가락의발가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 7) 한발의첫째발가락이외의발가락의발가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 (1발가락마다) 지급률 나. 장해판정기준 1) 발가락을잃었을때 라함은첫째발가락에서는지관절로부터심장에가까운쪽을, 나머지네발가락에서는제1지관절 ( 근위지관절 ) 로부터심장에서가까운쪽에서잃었을때를말한다. 2) 리스프랑관절이상에서잃은때라함은족근-중족골간관절이상에서절단된경우를말한다. 3) 발가락뼈일부를잃었을때 라함은첫째발가락에있어서는지관절, 다른네발가락에있어서는제1지관절 ( 근위지관절 ) 로부터심장에서먼쪽에서발가락뼈를잃었을때를말하고단순히살점이떨어진것만으로는대상이되지않는다. 4) 발가락에뚜렷한장해를남긴때 라함은발가락의생리적운동영역이정상운동가능영역의 1/2 이하가되었을때를말하며, 이경우발가락의주된기능인발가락관절의굴신기능을측정하여결정한다. 5) 한발가락에장해가생기고다른발가락에장해가발생한경우, 지급률은각각적용하여합산한다. 12. 흉 복부장기및비뇨생식기의장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에심한장해를남긴때 2) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에뚜렷한장해를남긴때 3) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에약간의장해를남긴때 지급률 나. 장해의판정기준 1) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에심한장해를남긴때 라함은

62 1 심장, 폐, 신장, 또는간장의장기이식을한경우 2 장기이식을하지않고서는생명유지가불가능하여혈액투석등의료처치를평생토록받아야할때 3 방광의기능이완전히없어진때 2) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에뚜렷한장해를남긴때 라함은 1 위, 대장또는췌장의전부를잘라내었을때 2 소장또는간장의 3/4이상을잘라내었을때 3 양쪽고환또는양쪽난소를모두잃었을때 3) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에약간의장해를남긴때 라함은 1 비장또는한쪽의신장및한쪽의폐를잘라내었을때 2 장루, 요도루, 방광누공, 요관장문합이남았을때 3 방광의용량이 50cc 이하로위축되었거나요도협착으로인공요도가필요한때 4 음경의 1/2이상이결손되었거나질구협착등으로성생활이불가능한때 5 항문괄약근의기능장해로인공항문을설치한경우 ( 치료과정에서일시적으로발생하는경우는제외 ) 4) 흉복부장기또는비뇨생식기의장해로인하여일상생활기본동작에제한이있는경우 < 붙임 > 일상생활기본동작 (ADLs) 제한장해평가표 에따라장해를평가하고둘중높은지급률을적용한다. 5) 장기간의간병이필요한만성질환 ( 만성간질환, 만성폐쇄성폐질환등 ) 은장해의평가대상으로인정하지않는다. 13. 신경계 정신행동장해 가. 장해의분류장해의분류 1) 신경계에장해가남아일상생활기본동작에제한을남긴때 2) 정신행동에극심한장해가남아타인의지속적인감시또는감금상태에서생활해야할때 3) 정신행동에심한장해가남아감금상태에서생활할정도는아니나자해나타해의위험성이지속적으로있어서부분적인감시를요할때 4) 정신행동에뚜렷한장해가남아대중교통을이용한이동, 장보기등의기본적사회활동을혼자서할수없는상태 5) 극심한치매 :CDR척도5점 6) 심한치매 : CDR 척도 4점 7) 뚜렷한치매 :CDR척도3점 8) 약간의치매 :CDR척도2점 9) 심한간질발작이남았을때 10) 뚜렷한간질발작이남았을때 11) 약간의간질발작이남았을때 지급률 10~

63 나. 장해판정기준 1) 신경계 1 신경계에장해를남긴때 라함은뇌, 척수및말초신경계에손상으로인하여 < 붙임 > 일상생활기본동작 (ADLs) 제한장해평가표 의 5가지기본동작중하나이상의동작이제한되었을때를말한다. 2 위 1의경우 < 붙임 > 일상생활기본동작 (ADLs) 제한장해평가표 상지급률이 10% 미만인경우에는보장대상이되는장해로인정하지않는다. 3 신경계의장해로인하여발생하는다른신체부위의장해 ( 눈, 귀, 코, 팔, 다리등 ) 는해당장해로도평가하고그중높은지급률을적용한다. 4 뇌졸중, 뇌손상, 척수및신경계의질환등은발병또는외상후 6개월동안지속적으로치료한후에장해를평가한다. 그러나 6개월이경과하였다하더라도뚜렷하게기능향상이진행되고있는경우또는단기간내에사망이예상되는경우는 6개월의범위내에서장해평가를유보한다. 5 장해진단전문의는재활의학과, 신경외과또는신경과전문의로한다. 2) 정신행동 1 상기정신행동장해지급률에미치지않는장해에대해서는 < 붙임 > 일상생활기본동작 (ADLs) 제한장해평가표 에따라지급률을산정하여지급한다. 2 일반적으로상해를입은후 24개월이경과한후에판정함을원칙으로한다. 단, 상해를입은후의식상실이 1개월이상지속된경우에는수상후 18개월이경과한후에판정할수있다. 다만, 장해는충분한전문적치료를받은후판정하여야하며, 그렇지않은경우에는그로인하여고정되거나중하게된장해에대해서는인정하지아니한다. 3 심리학적평가보고서는자격을갖춘임상심리전문의가시행하고작성하여야한다. 4 전문의란정신과혹은신경정신과전문의를말한다. 5 평가의객관적근거가뇌의기능및결손을입증할수있는뇌자기공명촬영, 뇌전산화촬영, 뇌파등을기초로한다. 나객관적근거로인정할수없는경우 - 보호자나환자의진술 - 감정의의추정혹은인정 - 한국표준화가이루어지지않고신빙성이적은검사들 ( 뇌SPECT 등 ) - 정신과혹은신경정신과전문의가시행하고보고서를작성하는심리학적평가보고서 6 각종기질성정신장해와외상후간질에한하여보상한다. 7 외상후스트레스장애, 우울증 ( 반응성 ) 등의질환, 정신분열증, 편집증, 조울증 ( 정서장애 ), 불안장애, 전환장애, 공포장애, 강박장애등각종신경증및각종인격장애는보상의대상이되지않는다

64 8 정신및행동장해의경우개호인은생명유지를위한동작및행동이불가능하거나지속적인감금을요하는상태에한하여인정한다. 개호의내용에서는생명유지를위한개호와행동감시를위한개호를구별하여야한다. 3) 치매 1 치매 라함은 - 뇌속에후천적으로생긴기질적인병으로인한변화또는뇌속에손상을입은경우 - 정상적으로성숙한뇌가상기에의한기질성장해에의해서파괴되었기때문에한번획득한지능이지속적또는전반적으로저하되는경우 2 치매의장해평가는전문의에의한임상치매척도 ( 한국판 Expanded Clinical Dementia Rating) 검사결과에따른다. 4) 간질 1 간질 이라함은돌발적뇌파이상을나타내는뇌질환에의거하여발작 ( 경련, 의식장해등 ) 을반복하는것을말한다. 2 심한간질발작 이라함은월 8회이상의중증발작이연 6개월이상의기간에걸쳐발생하고, 발작시유발된호흡장애, 흡인성폐렴, 심한탈진, 구역질, 두통, 인지장해등으로요양관리가필요한상태를말한다. 3 뚜렷한간질발작 이라함은월 5회이상의중증발작또는월 10회이상의경증발작이연 6개월이상의기간에걸쳐발생하는상태를말한다. 4 약간의간질발작 이라함은월 1회이상의중증발작또는월 2회이상의경증발작이연 6개월이상의기간에걸쳐발생하는상태를말한다. 5 중증발작 이라함은전신경련을동반하는발작으로써신체의균형을유지하지못하고쓰러지는발작또는의식장해가 3분이상지속되는발작을말한다. 6 경증발작 이라함은운동장해가발생하나스스로신체의균형을유지할수있는발작또는 3분이내에정상으로회복되는발작을말한다

65 < 붙임 > 일상생활기본동작 (ADLs) 제한장해평가표 유형이동동작음식물섭취배변배뇨목욕옷입고벗기 제한정도에따른지급률 - 특별한보조기구를사용함에도불구하고다른사람의계속적인도움이없이는방밖을나올수없는상태 ( 지급률40%) - 휠체어또는다른사람의도움없이는방밖을나올수없는상태 (30%) - 목발또는 walker를사용하지않으면독립적인보행이불가능한상태 (20%) - 독립적인보행은가능하나파행이있는상태, 난간을잡지않고는계단을오르고내리기가불가능한상태, 계속하여평지에서 100m 이상을걷지못하는상태 (10%) - 식사를전혀할수없어계속적으로튜브나경정맥수액을통해부분혹은전적인영양공급을받는상태 (20%) - 수저사용이불가능하여다른사람의계속적인도움이없이는식사를전혀할수없는상태 (15%) - 숟가락사용은가능하나젓가락사용이불가능하여음식물섭취에있어부분적으로다른사람의도움이필요한상태 (10%) - 독립적인음식물섭취는가능하나젓가락을이용하여생선을바르거나음식물을자르지는못하는상태 (5%) - 배설을돕기위해설치한의료장치나외과적시술물을사용함에있어타인의계속적인도움이필요한상태 (20%) - 화장실에가서변기위에앉는일 ( 요강을사용하는일포함 ) 과대소변후에화장지로닦고옷을입는일에다른사람의계속적인도움이필요한상태 (15%) - 배변, 배뇨는독립적으로가능하나대소변후뒤처리에있어다른사람의도움이필요한상태 (10%) - 빈번하고불규칙한배변으로인해 2시간이상계속되는업무 ( 운전, 작업, 교육등 ) 를수행하는것이어려운상태 (5%) -다른사람의계속적인도움없이는샤워또는목욕을할수없는상태(10%) -샤워는가능하나, 혼자서는때밀기를할수없는상태 (5%) -목욕시신체( 등제외 ) 의일부부위만때를밀수있는상태 (3%) -다른사람의계속적인도움없이는전혀옷을챙겨입을수없는상태(10%) - 다른사람의계속적인도움없이는상의또는하의중하나만을착용할수있는상태 (5%) - 착용은가능하나다른사람의도움없이는마무리 ( 단추잠그고풀기, 지퍼올리고내리기, 끈묶고풀기등 ) 는불가능한상태 (3%)

66 별표 9 임신, 출산및산욕분류표 약관에규정하는한국표준질병사인분류에있어서임신, 출산및산욕으로분류되는질병은제5차개정한국표준사인질병분류 ( 통계청고시제2007-4호, 시행 ) 중다음에적은질병을말합니다. 대상질병 1. 유산된임신 2. 임신, 출산및산후기의부종, 단백뇨및고혈압성장애 3. 주로임신과관련된기타모성장애 4. 태아와양막강및가능한분만문제와관련된산모관리 5. 진통및분만의합병증 6. 분만방법 7. 주로산후기에관련된합병증 8. 달리분류되지않은기타산과학적병태 분류번호 O00 O08 O10 O16 O20 O29 O30 O48 O60 O75 O80 O84 O85 O92 O95 O99 제6차개정이후한국표준질병사인분류에있어서상기질병이외에약관에서규정하는임신, 출산및산욕에해당하는질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다

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