무배당 KB 손보다이렉트실손의료비 갱신계약 특별약관 무배당 KB 손보다이렉트기본형실손의료비 갱신계약 특별약관실손의료비추가특별약관 1. 비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료실손의료비 갱신계약 특별약관 2. 비급여주사료실손의료비 갱신계약 특별약관 3. 비급여자기공명영상진단

Transcription

1 무배당손보다이렉트실손의료비갱신계약특별약관 KB 약관 - 1 -

2 무배당 KB 손보다이렉트실손의료비 갱신계약 특별약관 무배당 KB 손보다이렉트기본형실손의료비 갱신계약 특별약관실손의료비추가특별약관 1. 비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료실손의료비 갱신계약 특별약관 2. 비급여주사료실손의료비 갱신계약 특별약관 3. 비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 실손의료비 갱신계약 특별약관 약관에서인용된법 규정 법규1 개인정보보호법 법규2 개인정보보호법시행령 법규3 국민건강보험법 법규4 농어촌등보건의료를위한특별조치법 법규5 민법 법규6 보험업감독규정 법규7 보험업법 법규8 보험업법시행령 법규9 상법 법규10 신용정보의이용및보호에관한법률 법규11 약사법 법규12 응급의료에관한법률 법규13 응급의료에관한법률시행규칙 법규14 의료법 법규15 전자서명법 법규16 지역보건법 - 2 -

3 무배당 KB 손보다이렉트기본형실손의료비 갱신계약 특별약관 실손의료보험은보험회사가피보험자의질병또는상해로인한손해( 의료비에한정합니다 ) 를보상하는상품입니다 제1관일반사항및용어의정의 제1 조( 보장종목 ) 회사가판매하는기본형실손의료보험상품은다음과같이상해입원형, 상해통원형, 질병입원형및질병통원형의총 4개이내의보장종목으로구성되어있습니다. 상해 질병 보장종목 입원 통원 입원 통원 보상하는내용피보험자가상해로인하여병원에입원하여치료를받은경우에보상피보험자가상해로인하여병원에통원하여치료를받거나처방조제를받은경우에보상피보험자가질병으로인하여병원에입원하여치료를받은경우에보상피보험자가질병으로인하여병원에통원하여치료를받거나처방조제를받은경우에보상 회사는이약관의명칭에 실손의료비 라는문구를포함하여사용합니다. 제2 조( 용어의정의) 이약관에서사용하는용어의뜻은 별표1 과같습니다. 제2관회사가보상하는사항 제3 조( 보장종목별보상내용 ) 회사가이계약의보험기간중보장종목별로각각보상하거나공제하는내용은다음과같습니다. (1) 상해입원 회사는피보험자가상해로인하여병원에입원하여치료를받은경우에는 입원의료비를다음과같이하나의상해당보험가입금액 (5천만원이내에서계약시계약자가정한금액을말합니다 ) 의한도내에서보상합니다. 구분 보상금액 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료 급여법 에서정한의료급여중본인부담금 과 비급 표준형 입원실료, 입원제비용입원수술비 여주 ) 를합한금액( 본인이실제로부담한금액을말합니다) 의 80% 에해당하는금액. 다만, 나머지 20% 가계약일또는매년계약해당일부터기산하여연간 200만원을초과하는경우그초과금액은보상합니다. 주) 상급병실료차액은제외 상급병실료차액 입원시실제로사용한병실과기준병실의병실료차액에서 50% 를뺀금액. 다만, 1일평균금액 10만원을한도로하며, 1일평균금액은입원기간동안상급병실료차액전체를총입원일수로나누어산출합니다. 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 의 90% 에해당하는금액과 비급여주 ) ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 입원실료, 의 80% 에해당하는금액을합한금액. 다만, 급여중본입원제비용주선인부담금의 10% 에해당하는금액과비급여 ( 상급병실입원수술비택료차액은제외합니다 ) 의 20% 에해당하는금액을합한 형 Ⅱ 금액이계약일또는매년계약해당일부터기산하여연간 200 만원을초과하는경우그초과금액은보상합니다. 주) 상급병실료차액은제외 입원시실제로사용한병실과기준병실의병실료차액 상급병실료차액 에서 50% 를뺀금액. 다만, 1일평균금액 10만원을한도로하며, 1일평균금액은입원기간동안상급병실료차 액전체를총입원일수로나누어산출합니다. 주 ) 위표에서 비급여 라함은 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따 라보건복지부장관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법 에서정한요양급여 또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지 않은경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따른비급여항목포함 ) 제1 항의상해에는유독가스또는유독물질을우연히일시에흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상이포함됩니다. 다만, 유독가스또는유독물 - 3 -

4 질을상습적으로흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상과세균성음식물중독증상은포함되지않습니다. 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법 을적용받지못하는경우에는입원의료비 ( 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 에따라보건복지부장관이정한급여및비급여의료비항목만해당합니다 ) 중본인이실제로부담한금액의 40% 를하나의상해당보험가입금액 (5천만원이내에서계약시계약자가정한금액을말합니다 ) 의한도내에서보상합니다. 제1 항에도불구하고회사는하나의상해 ( 같은상해로 2회이상치료를받는경우에도이를하나의상해로봅니다 ) 로인한입원의료비를보험가입금액까지보상한경우에는보상한도종료일부터 90일이경과한날부터최초입원한것과동일한기준으로다시보상합니다 ( 계속입원을포함합니다 ). 다만, 최초입원일부터 275 일(365 일-90 일) 이내에보상한도종료일이있는경우에는최초입원일부터 365 일이경과되는날부터최초입원한것과동일한기준으로다시보상합니다. < 보상기간예시> (i) 최초입원일 ~ 보상한도종료일이 275 일(365 일-90 일) 이상인경우 계약일 ( ) 426일 보상제외 ( 예:5 천만원보상 ) (90 일) 보상한도복원 최초입원일 보상한도종료일 ( ) ( ) ( ) 부터 부터보상재개 보상제외 (ii) 최초입원일 ~ 보상한도종료일이 275 일(365 일-90 일) 이내인경우 계약일 ( ) 365일 153일 보상제외 ( 예:5 천만원보상 ) (212 일) 보상한도복원 최초입원일 보상한도종료일 ( ) ( ) ( ) 부터 부터 보상재개 보상제외 피보험자가입원하여치료를받던중보험기간이끝나더라도그계속중인입원에대해서는보험기간종료일부터 180 일까지 ( 보험기간종료일은제외합 니다) 보상하며, 이경우제4 항은적용하지않습니다. 다만, 종전계약을자동갱신하거나같은회사의보험상품에재가입하는경우에는종전계약의보험기간을연장하는것으로보아제4 항을적용합니다. 피보험자가직원복리후생제도에의해의료비를감면받고그감면받은의료비가근로소득에포함되는경우에는그감면전의료비를기준으로입원의료비를계산합니다. (2) 상해통원 회사는피보험자가상해로인하여병원에통원하여치료를받거나처방조제를받은경우에는통원의료비명목으로매년계약해당일부터 1년을단위로하여다음과같이외래( 외래제비용, 외래수술비 ) 및처방조제비를각각보상합니다. 구분 외래 처방조제비 보상한도 방문 1 회당 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의주료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 과 비급여 1) 를합한금액( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 에서 <표1 >의 항목별공제금액 을뺀금액을외래의보험가입금액주2) 의한도내에서보상( 매년계약해당일부터 1년간방문 180 회를한도로합니다 ) 처방전 1 건당 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 과 비급여주1) 를합한금액( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 에서 <표1 >의 항목별공제금액 을뺀금액을처방조제비의보험가입금액주2) 의한도내에서보상( 매년계약해당일부터 1년간처방전 180 건을한도로합니다 ) 주1) 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따른비급여항목포함 ) 주2) 외래및처방조제비는회( 건) 당합산하여 30만원이내에서계약시계약자가각각정한금액으로합니다

5 표준형 선택형 Ⅱ <표1 > 항목별공제금액 구분항목공제금액 외래 ( 외래제비용및외래수술비합계 ) 처방조제비 외래 ( 외래제비용및외래수술비합계 ) 의료법 제3조제2항제1호에따른의원, 치과의원, 한의원, 같은항제2호에 1만원과따른조산원, 지역보건법 제10 조, 제보상대상 12조및제13 조에따른보건소, 보건의료의료비의 20% 중원및보건지소, 농어촌등보건의료를큰금액위한특별조치법 제15 조에따른보건진료소 1만 5천원과 의료법 제3조제2항제3호에따른종보상대상합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양의료비의 20% 중병원큰금액 2만원과 국민건강보험법 제42 조제2항에따른보상대상종합전문요양기관또는 의료법 제3조의료비의 20% 중의4에따른상급종합병원큰금액 국민건강보험법 제42 조제1항제2호 8천원과에따른약국, 같은항제3호에따른한국보상대상희귀의약품센터에서의처방, 조제( 의사의의료비의 20% 중처방전 1 건당, 의약분업예외지역에서약큰금액사의직접조제 1 건당) 의료법 제3조제2항제1호에따른의원, 치과의원, 한의원, 같은항제2호에따른조산원, 지역보건법 제10 조, 제 12조및제13 조에따른보건소, 보건의료원및보건지소, 농어촌등보건의료를위한특별조치법 제15 조에따른보건진료소 1만원과공제기준금액 ( 보상대상의료비의급여 10% 해당액과비급여 20% 해당액의 합산액 ) 중큰금액 구분 항목 공제금액 1만5 천원과 공제기준금액 의료법 제3조제2항제3호에 ( 보상대상의료비의따른종합병원, 병원, 치과병원, 외래급여 10% 해당액과한방병원, 요양병원 ( 외래제비용비급여 20% 해당액의 및 합산액 ) 중큰금액 외래수술비 2만원과공제기준금액선 국민건강보험법 제42 조제2항합계 ) ( 보상대상의료비의택에따른종합전문요양기관또는급여 10% 해당액과형 의료법 제3조의 4에따른상급비급여 20% 해당액의 Ⅱ 종합병원합산액 ) 중큰금액 처방조제비 국민건강보험법 제42 조제1항제2 호에따른약국, 같은항제3호에따른한국희귀의약품센터에서의처방, 조제( 의사의처방전 1건당, 의약분업예외지역에서약사의직접조제 1 건당) 8천원과공제기준금액 ( 보상대상의료비의급여 10% 해당액과비급여 20% 해당액의합산액 ) 중큰금액 피보험자가통원하여치료를받던중보험기간이끝나더라도그계속중인통원치료에대해서는다음예시와같이보험기간종료일부터 180일이내에외래는방문 90 회, 처방조제비는처방전 90건의한도내에서보상합니다. 다만, 종전계약을자동갱신하거나같은회사의보험상품에재가입하는경우에는종전계약의보험기간을연장하는것으로보아제1항을적용합니다. 보상대상기간보상대상기간 (1 년) (1 년) 계약해당일 ( ) 계약일 ( ) < 보상기간예시> 계약해당일 ( ) 보상대상기간 (1 년) 계약종료일 ( ) 추가보상 (180 일) 보상종료 ( ) 하나의상해로인해하루에같은치료를목적으로의료기관에서 2회이상통원치료를받거나하나의상해로약국에서 2회이상의처방조제를받은경 - 5 -

6 우각각 1회의외래및 1건의처방으로보아제1항과제2 항을적용합니다. 이때공제금액은 2회이상의중복방문의료기관중가장높은공제금액을적용합니다. 제1 항의상해에는유독가스또는유독물질을우연히일시에흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상이포함됩니다. 다만, 유독가스또는유독물질을상습적으로흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상과세균성음식물중독증상은포함되지않습니다. 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법 을적용받지못하는경우에는통원의료비 ( 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 에따라보건복지부장관이정한급여및비급여의료비항목만해당합니다 ) 중본인이실제로부담한금액에서 <표1> 의 항목별공제금액 을뺀금액의 40% 를외래및처방조제비로보험가입금액 [ 외래및처방조제비는회( 건) 당합산하여 30만원이내에서계약시계약자가각각정한금액을말합니다 ] 의한도내에서보상합니다. 피보험자가직원복리후생제도에의해의료비를감면받고그감면받은의료비가근로소득에포함되는경우에는그감면전의료비를기준으로통원의료비를계산합니다. 의료법 제3 조( 의료기관 ) 이법에서의료기관이라함은의료인이공중또는특수다수인을위하여의료 조산의업을행하는곳을말합니다. 의료기관의종별은종합병원 병원 치과병원 한방병원 요양병원 의원 치과의원 한의원및조산원으로나누어집니다. 의료법 제3 조( 의료기관 ) 내지제3조의 2( 병원등 ) 의규정에의한병원 : 30 개이상의병상( 또는요양병상 ) 을갖춘병원, 치과병원, 한방병원 ( 또는요양병원 ) 의료법 제3 조( 의료기관 ) 내지제3조의 3( 종합병원 ) 의규정에의한종합병원 : 100 개이상의병상구비, 병상수에따라일정개수의진료과목을갖추고, 각진료과목마다전속하는전문의를둘것 (3) 질병입원 회사는피보험자가질병으로인하여병원에입원하여치료를받은경우에는입원의료비를다음과같이하나의질병당보험가입금액 (5천만원이내에서계약시계약자가정한금액을말합니다 ) 을한도내에서보상합니다. 구분 보상금액 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료 급여법 에서정한의료급여중본인부담금 과 비급 표준형 입원실료, 입원제비용입원수술비 여주 ) 를합한금액( 본인이실제로부담한금액을말합니다) 의 80% 에해당하는금액. 다만, 나머지 20% 가계약일또는매년계약해당일부터기산하여연간 200만원을초과하는경우그초과금액은보상합니다. 주) 상급병실료차액은제외 상급병실료차액 입원시실제로사용한병실과기준병실의병실료차액에서 50% 를뺀금액. 다만, 1일평균금액 10만원을한도로하며, 1일평균금액은입원기간동안상급병실료차액전체를총입원일수로나누어산출합니다. 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 의 90% 에해당하는금액과 비급여 주 ) ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 의 80% 에해당입원실료, 하는금액을합한금액. 다만, 급여중본인부담금의 10% 에입원제비용선해당하는금액과비급여주 ) ( 상급병실료차액은제외합니입원수술비택다 ) 의 20% 에해당하는금액을합한금액이계약일또는매 형 Ⅱ 년계약해당일부터기산하여연간 200 만원을초과하는경우그초과금액은보상합니다. 주) 상급병실료차액은제외 입원시실제로사용한병실과기준병실의병실료차액에 상급병실료차액 서 50% 를뺀금액. 다만, 1일평균금액 10만원을한도로하며, 1일평균금액은입원기간동안상급병실료차액 전체를총입원일수로나누어산출합니다. 주) 위표에서 비급여 라함은 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법 에서정 한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급 여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따른비급여항목포함 ) 제1 항의질병에서청약서상 계약전알릴의무 ( 중요한사항으로한정합니다 ) 에해당하는질병으로인하여과거 ( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우그질병으로인한입원의료비는보상하지않습니다

7 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법 을적용받지못하는경우에는입원의료비 ( 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 에따라보건복지부장관이정한급여및비급여의료비항목만해당합니다 ) 중본인이실제로부담한금액의 40% 를하나의질병당보험가입금액 (5천만원이내에서계약시계약자가정한금액을말합니다 ) 의한도내에서보상합니다. 제1 항에도불구하고회사는하나의질병으로인한입원의료비를보험가입금액까지보상한경우에는보상한도종료일부터 90일이경과한날부터최초입원한것과동일한기준으로다시보상합니다 ( 계속입원을포함합니다 ). 다만, 최초입원일부터 275 일(365 일-90 일) 이내에보상한도종료일이있는경우에는최초입원일부터 365 일이경과되는날부터최초입원한것과동일한기준으로다시보상합니다. < 보상기간예시> (i) 최초입원일 ~ 보상한도종료일이 275 일(365 일-90 일) 이상인경우 계약일 ( ) 426일 보상제외 ( 예:5 천만원보상 ) (90 일) 보상한도복원 최초입원일 보상한도종료일 ( ) ( ) ( ) 부터 부터보상재개 보상제외 (ii) 최초입원일 ~ 보상한도종료일이 275 일(365 일-90 일) 이내인경우 계약일 ( ) 365일 153일 보상제외 ( 예:5 천만원보상 ) (212 일) 보상한도복원 최초입원일 보상한도종료일 ( ) ( ) ( ) 부터 부터 보상재개 보상제외 하나의질병 이란발생원인이동일한질병( 의학상중요한관련이있는질병은하나의질병으로간주하며, 하나의질병으로 2회이상치료를받는경우에는이를하나의질병으로봅니다 ) 을말하며, 질병의치료중에발생된합병증또는새로발견된질병의치료가병행되거나의학상관련이없는여러종류의질병을갖고있는상태에서입원한경우에는하나의질병으로간주합니다. 피보험자가입원하여치료를받던중보험기간이끝나더라도그계속중인입원에대해서는보험기간종료일부터 180 일까지 ( 보험기간종료일은제외합니다) 보상하며, 이경우제4 항은적용하지않습니다. 다만, 종전계약을자동갱신하거나같은회사의보험상품에재가입하는경우에는종전계약의보험기간을연장하는것으로보아제4 항을적용합니다. 피보험자가직원복리후생제도에의해의료비를감면받고그감면받은의료비가근로소득에포함되는경우에는그감면전의료비를기준으로입원의료비를계산합니다. 제2 항에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 5 년이지나는동안 ( 계약이자동갱신되어 5년이지나는경우를포함합니다 ) 그질병으로인하여추가적인진단 ( 단순건강검진은제외합니다 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5 년이지난이후에는이약관에따라보상합니다. 제8 항에서 청약일이후 5 년이지나는동안 이란제26 조( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉) 와계약의해지) 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 이약관제27 조( 보험료의납입을연체하여해지된계약의부활 ( 효력회복 )) 에서정한계약의부활이이루어진경우부활일을제8 항의청약일로하여적용합니다. (4) 질병통원 회사는피보험자가질병으로인하여병원에통원하여치료를받거나처방조제를받은경우에는통원의료비명목으로매년계약해당일부터 1년을단위로하여다음과같이외래 ( 외래제비용, 외래수술비 ) 및처방조제비를각각보상합니다

8 구분 외래 처방조제비 보상한도방문 1 회당 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급주1) 여법 에서정한의료급여중본인부담금 과 비급여 를합한금액 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 에서 <표 1 >의 항목주별공제금액 을뺀금액을외래의보험가입금액 2) 의한도내에서보상 ( 매년계약해당일부터 1년간방문 180 회를한도로합니다 ) 처방전 1 건당 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료주1) 급여법 에서정한의료급여중본인부담금 과 비급여 를합한금액 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 에서 <표 1>의주 항목별공제금액 을뺀금액을처방조제비의보험가입금액 2) 의한도내에서보상 ( 매년계약해당일부터 1년간처방전 180 건을한도로합니다 ) 주1) 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따른비급여항목포함 ) 주2) 외래및처방조제비는회( 건) 당합산하여 30만원이내에서계약시계약자가각각정한금액을말합니다. 표준형 <표1 > 항목별공제금액 구분항목공제금액 외래 ( 외래제비용및외래수술비합계 ) 처방조제비 의료법 제3조제2항제1호에따른의원, 치과의원, 한의원, 같은항제2호에 1만원과따른조산원, 지역보건법 제10 조, 제보상대상 12조및제13 조에따른보건소, 보건의료의료비의 20% 중원및보건지소, 농어촌등보건의료를큰금액위한특별조치법 제15 조에따른보건진료소 1만 5천원과 의료법 제3조제2항제3호에따른종보상대상합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양의료비의 20% 중병원큰금액 2만원과 국민건강보험법 제42 조제2항에따른보상대상종합전문요양기관또는 의료법 제3조의료비의 20% 중의4에따른상급종합병원큰금액 국민건강보험법 제42 조제1항제2호 8천원과에따른약국, 같은항제3호에따른한국보상대상희귀의약품센터에서의처방, 조제( 의사의의료비의 20% 중처방전 1 건당, 의약분업예외지역에서약큰금액사의직접조제 1 건당) - 8 -

9 선택형 Ⅱ 구분 항목 공제금액 의료법 제3조제2항제1호에 따른의원, 치과의원, 한의원, 같 1만원과 은항제2 호에따른조산원, 지역 공제기준금액 보건법 제10 조, 제12 조및제13 ( 보상대상의료비의 조에따른보건소, 보건의료원및급여 10% 해당액과 보건지소, 농어촌등보건의료를비급여 20% 해당액의 위한특별조치법 제15 조에따른합산액 ) 중큰금액 보건진료소외래 1만5 천원과 ( 외래제비용공제기준금액및 의료법 제3조제2항제3호에 ( 보상대상의료비의외래수술비따른종합병원, 병원, 치과병원, 급여 10% 해당액과합계 ) 한방병원, 요양병원 처방조제비 비급여 20% 해당액의합산액 ) 중큰금액 2만원과 국민건강보험법 제42조제2항공제기준금액에따른종합전문요양기관또는 ( 보상대상의료비의 의료법 제3조의 4에따른상급급여 10% 해당액과종합병원비급여 20% 해당액의합산액 ) 중큰금액 국민건강보험법 제42 조제1항 8천원과제2 호에따른약국, 같은항제3호공제기준금액 ( 보상대에따른한국희귀의약품센터에서의상의료비의급여 10% 처방, 조제( 의사의처방전 1 건당, 해당액과비급여 20% 의약분업예외지역에서약사의직해당액의합산액 ) 중접조제 1 건당) 큰금액 피보험자가통원하여치료를받던중보험기간이끝나더라도그계속중인통원치료에대해서는다음예시와같이보험기간종료일부터 180 일이내에외래는방문 90 회, 처방조제비는처방전 90건의한도내에서보상합니다. 다만, 종전계약을자동갱신하거나같은회사의보험상품에재가입하는경우에는종전계약의보험기간을연장하는것으로보아제1항을적용합니다. 보상대상기간보상대상기간 (1 년) (1 년) 계약해당일 ( ) 계약일 ( ) < 보상기간예시> 계약해당일 ( ) 보상대상기간 (1 년) 계약종료일 ( ) 추가보상 (180 일) 보상종료 ( ) 하나의질병으로하루에같은치료를목적으로의료기관에서 2회이상통원치료를받거나하나의질병으로약국에서 2회이상처방조제를받은경우각각 1회의외래및 1건의처방으로보아제1항과제2 항을적용합니다. 이때공제금액은 2회이상의중복방문의료기관중가장높은공제금액을적용합니다. 하나의질병 이란발생원인이동일한질병( 의학상중요한관련이있는질병을포함합니다 ) 을말하며, 질병의치료중에발생된합병증또는새로발견된질병의치료가병행되거나의학상관련이없는여러종류의질병을갖고있는상태에서통원한경우에는하나의질병으로봅니다. 제1 항의질병에서청약서상 계약전알릴의무( 중요한사항으로한정합니다) 에해당하는질병으로인하여과거( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우그질병으로인한외래및처방조제비는보상하지않습니다. 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법 을적용받지못하는경우에는통원의료비 ( 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 에따라보건복지부장관이정한급여및비급여의료비항목만해당합니다 ) 중본인이실제로부담한금액에서 <표1> 의 항목별공제금액 을뺀금액의 40% 를외래및처방조제비로보험가입금액 [ 외래및처방조제비는회( 건) 당합산하여 30만원이내에서계약시계약자가각각정한금액을말합니다 ] 의한도내에서보상합니다. 피보험자가직원복리후생제도에의해의료비를감면받고그감면받은의료비가근로소득에포함되는경우에는그감면전의료비를기준으로통원의료비를계산합니다. 제5항에도불구하고청약일이전에진단된질병이라하더라도청약일이후 5 년이지나는동안( 계약이자동갱신되어 5 년이지나는경우를포함합니다 ) 그질병으로인하여추가적인진단( 단순건강검진은제외합니다 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5 년이지난이후에는이약관에따라보상합니다

10 제8 항에서 청약일이후 5 년이지나는동안 이란제26 조( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉) 와계약의해지) 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 제27 조( 보험료의납입을연체하여해지된계약의부활( 효력회복 )) 에서정한계약의부활이이루어진경우부활일을제8항의청약일로하여적용합니다. 제3관회사가보상하지않는사항 제4 조( 보상하지않는사항) 회사가보상하지않는사항은보장종목별로다음과같습니다. (1) 상해입원 회사는다음의사유로인하여생긴입원의료비는보상하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는보상합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 4. 피보험자가임신, 출산( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기로입원한경우. 다만, 회사가보상하는상해로인하여입원한경우에는보상합니다. 5. 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로인한경우 6. 피보험자가정당한이유없이입원기간중의사의지시를따르지않거나의사가통원치료가가능하다고인정함에도피보험자본인이자의적으로입원하여발생한입원의료비 회사는다른약정이없으면피보험자가직업, 직무또는동호회활동목적으로한다음의어느하나에해당하는행위로인하여생긴상해에대해서는보상하지않습니다. 1. 전문등반 ( 전문적인등산용구를사용하여암벽또는빙벽을오르내리거나특수한기술, 경험, 사전훈련이필요한등반을말합니다 ), 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 2. 모터보트 자동차또는오토바이에의한경기, 시범, 행사( 이를위한연 습을포함합니다 ) 또는시운전 ( 다만, 공용도로에서시운전을하는동안발생한상해는보상합니다 ) 3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에선박에탑승하는것을직무로하는사람의직무상선박탑승 회사는다음의입원의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 치과치료 ( 다만, 안면부골절로발생한의료비는치아관련치료를제외하고보상합니다 ) 한방치료 ( 다만, 의료법 제2조에따른한의사를제외한 의사 의의료행위에의해서발생한의료비는보상합니다 ) 에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는비급여의료비 2. 국민건강보험법 에따른요양급여중본인부담금의경우국민건강보험관련법령에따라국민건강보험공단으로부터사전또는사후환급이가능한금액( 본인부담금상한제 ) 3. 의료급여법 에따른의료급여중본인부담금의경우의료급여관련법령에따라의료급여기금등으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 의료급여법 에따른본인부담금보상제및본인부담금상한제 ) 4. 건강검진 ( 단, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서발생한추가의료비용은보상합니다 ), 예방접종, 인공유산에든비용. 다만, 회사가보상하는상해치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 5. 영양제, 비타민제, 호르몬투여, 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진, 의약외품과관련하여소요된비용. 다만, 회사가보상하는상해치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 6. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진료재료의구입및대체비용. 다만, 인공장기등신체에이식되어그기능을대신하는경우에는보상합니다. 7. 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개선목적의치료로인하여발생한의료비가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료하기위한시력개선목적의이중검수술은보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술), 유방확대( 다만, 유방암환자의유방재건술은보상합니다 ) 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상 ) 의교정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술다. 안경, 콘택트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양

11 급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술마. 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에해당하는치료 8. 진료와무관한각종비용(TV 시청료, 전화료, 각종증명료등을말합니다), 의사의임상적소견과관련이없는검사비용, 간병비 9. 자동차보험 ( 공제를포함합니다 ) 또는산재보험에서보상받는의료비. 다만, 본인부담의료비는제3 조( 보장종목별보상내용 ) (1) 상해입원제1 항, 제2항및제4항부터제6항에따라보상합니다. 10. 국민건강보험법 제42조의요양기관이아닌외국에있는의료기관에서발생한의료비 (2) 상해통원 회사는다음의사유로인하여생긴통원의료비는보상하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는보상합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 4. 피보험자가임신, 출산( 제왕절개를포함합니다), 산후기로통원한경우. 다만, 회사가보상하는상해로인하여통원한경우에는보상합니다. 5. 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로인하여통원한경우 6. 피보험자가정당한이유없이통원기간중의사의지시를따르지않아발생한통원의료비 회사는다른약정이없으면피보험자가직업, 직무또는동호회활동목적으로한다음의어느하나에해당하는행위로인하여생긴상해에대해서는보상하지않습니다. 1. 전문등반 ( 전문적인등산용구를사용하여암벽또는빙벽을오르내리거나특수한기술, 경험, 사전훈련이필요한등반을말합니다 ), 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 2. 모터보트, 자동차또는오토바이에의한경기, 시범, 행사( 이를위한연습을포함합니다 ) 또는시운전 ( 다만, 공용도로에서시운전을하는동안 발생한상해는보상합니다 ) 3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에선박에탑승하는것을직무로하는사람의직무상선박탑승 회사는다음의통원의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 치과치료 ( 다만, 안면부골절로발생한의료비는치아관련치료를제외하고보상합니다 ) 한방치료 ( 다만, 의료법 제2조에따른한의사를제외한 의사 의의료행위에의해서발생한의료비는보상합니다 ) 에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는비급여의료비 2. 국민건강보험법 에따른요양급여중본인부담금의경우국민건강보험관련법령에따라국민건강보험공단으로부터사전또는사후환급이가능한금액( 본인부담금상한제 ) 3. 의료급여법 에따른의료급여중본인부담금의경우의료급여관련법령에따라의료급여기금등으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 의료급여법 에따른본인부담금보상제및본인부담금상한제 ) 4. 건강검진 ( 단, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서발생한추가의료비용은보상합니다 ), 예방접종, 인공유산에든비용. 다만, 회사가보상하는상해치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 5. 영양제, 비타민제, 호르몬투여, 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진, 의약외품과관련하여소요된비용. 다만, 회사가보상하는상해치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 6. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진료재료의구입및대체비용. 다만인공장기등신체에이식되어그기능을대신하는경우에는보상합니다. 7. 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개선목적의치료로인하여발생한의료비가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료하기위한시력개선목적의이중검수술은보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술), 유방확대 ( 다만, 유방암환자의유방재건술은보상합니다 ) 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상 ) 의교정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술다. 안경, 콘택트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양

12 급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술마. 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에해당하는치료 8. 진료와무관한각종비용(TV 시청료, 전화료, 각종증명료등을말합니다 ), 의사의임상적소견과관련이없는검사비용, 간병비 9. 자동차보험 ( 공제를포함합니다 ) 또는산재보험에서보상받는의료비. 다만, 본인부담의료비는제3 조( 보장종목별보상내용 ) (2) 상해통원제1항부터제4항및제6항에따라보상합니다. 10. 국민건강보험법 제42 조의요양기관이아닌외국에있는의료기관에서발생한의료비 11. 응급의료에관한법률 및동시행규칙에서정한응급환자에해당하지않는자가 의료법 제3조의 4에따른상급종합병원응급실을이용하면서발생한응급의료관리료 (3) 질병입원 회사는다음의사유로원인으로하여생긴입원의료비는보상하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는보상합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 4. 피보험자가정당한이유없이입원기간중의사의지시를따르지않거나의사가통원치료가가능하다고인정함에도피보험자본인이자의적으로입원하여발생한입원의료비 회사는 한국표준질병사인분류 에따른다음의입원의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 정신및행동장애 (F04 F99) ( 다만, F04 F09, F20 F29, F30 F39, F40 F48, F90 F98과관련한치료에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하는의료비는보상합니다 ) 2. 여성생식기의비염증성장애로인한습관성유산, 불임및인공수정관련합병증 (N96~N98) 3. 피보험자가임신, 출산( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기로입원한경우 (O00~O99) 4. 선천성뇌질환 (Q00~Q04) 5. 비만(E66) 6. 요실금 (N39.3, N39.4, R32) 7. 직장또는항문질환중 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는부분 (I84, K60~K62, K64) 회사는다음의입원의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 치과치료 (K00 K08) 및한방치료 ( 다만, 의료법 제2조에따른한의사를제외한 의사 의의료행위에의해서발생한의료비는보상합니다 ) 에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는비급여의료비 2. 국민건강보험법 에따른요양급여중본인부담금의경우국민건강보험관련법령에따라국민건강보험공단으로부터사전또는사후환급이가능한금액( 본인부담금상한제 ) 3. 의료급여법 에따른의료급여중본인부담금의경우의료급여관련법령에따라의료급여기금등으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 의료급여법 에따른본인부담금보상제및본인부담금상한제 ) 4. 건강검진 ( 단, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서발생한추가의료비용은보상합니다 ), 예방접종, 인공유산에든비용. 다만, 회사가보상하는질병치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 5. 영양제, 비타민제, 호르몬투여( 다만, 국민건강보험의요양급여기준에해당하는성조숙증을치료하기위한호르몬투여는보상합니다 ), 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진, 의약외품과관련하여소요된비용. 다만, 회사가보상하는질병치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 6. 다음의어느하나에해당하는치료로인하여발생한의료비가. 단순한피로또는권태나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코 ( 주사비 ), 점, 모반( 피보험자의가입나이가태아인경우화염상모반등선천성비신생물성모반 (Q82.5) 은보상합니다 ), 사마귀, 여드름, 노화현상으로인한탈모등피부질환

13 다. 발기부전 (impotence) 불감증, 단순코골음 ( 수면무호흡증 (G47.3) 은보상합니다 ), 치료를동반하지않는단순포경 (phimosis), 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제9조제1 항([ 별표2] 비급여대상) 에따른업무또는일상생활에지장이없는검열반등안과질환 7. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진료재료의구입및대체비용. 다만, 인공장기등신체에이식되어그기능을대신하는경우에는보상합니다. 8. 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개선목적의치료로인하여발생한의료비가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료하기위한시력개선목적의이중검수술은보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술), 유방확대 ( 다만, 유방암환자의유방재건술은보상합니다 ) 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상) 의교정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술다. 안경, 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술마. 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에해당하는치료 9. 진료와무관한각종비용(TV 시청료, 전화료, 각종증명료등을말합니다 ), 의사의임상적소견과관련이없는검사비용, 간병비 10. 산재보험에서보상받는의료비. 다만, 본인부담의료비는제3 조( 보장종목별보상내용 ) (3) 질병입원제1 항, 제2항및제4항부터제10 항에따라보상합니다. 11. 인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염으로인한치료비 ( 다만, 의료법 에서정한의료인의진료상또는치료중혈액에의한 HIV감염은해당진료기록을통해객관적으로확인되는경우는보상합니다 ) 12. 국민건강보험법 제42조의요양기관이아닌외국에있는의료기관에서발생한의료비 (4) 질병통원 회사는다음의사유로인하여생긴통원의료비는보상하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는보상합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 4. 피보험자가정당한이유없이통원기간중의사의지시를따르지않아발생한통원의료비 회사는 한국표준질병사인분류 에따른다음의통원의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 정신및행동장애 (F04 F99) ( 다만, F04 F09, F20 F29, F30 F39, F40 F48, F90 F98과관련한치료에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하는의료비는보상합니다 ) 2. 여성생식기의비염증성장애로인한습관성유산, 불임및인공수정관련합병증 (N96~N98) 3. 피보험자가임신, 출산( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기로통원한경우 (O00~O99) 4. 선천성뇌질환 (Q00~Q04) 5. 비만(E66) 6. 요실금 (N39.3, N39.4, R32) 7. 직장또는항문질환중 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는부분 (I84, K60~K62, K64) 회사는다음의통원의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 치과치료 (K00 K08) 및한방치료 ( 다만, 의료법 제2조에따른한의사를제외한 의사 의의료행위에의해서발생한의료비는보상합니다 ) 에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는비급여의료비 2. 국민건강보험법 에따른요양급여중본인부담금의경우국민건강보험관련법령에따라국민건강보험공단으로부터사전또는사후환급이가능한금액( 본인부담금상한제 ) 3. 의료급여법 에따른의료급여중본인부담금의경우의료급여관련법령에따라의료급여기금등으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 의료급여법 에따른본인부담금보상제및본인부담금상한제 )

14 4. 건강검진 ( 단, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서발생한추가의료비용은보상합니다 ), 예방접종, 인공유산에든비용. 다만, 회사가보상하는질병치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 5. 영양제, 비타민제, 호르몬투여( 다만, 국민건강보험의요양급여기준에해당하는성조숙증을치료하기위한호르몬투여는보상합니다 ), 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진, 의약외품과관련하여소요된비용. 다만, 회사가보상하는질병치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 6. 다음의어느하나에해당하는치료로인하여발생한의료비가. 단순한피로또는권태나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코 ( 주사비 ), 점, 모반( 피보험자의가입나이가태아인경우화염상모반등선천성비신생물성모반 (Q82.5) 은보상합니다 ), 사마귀, 여드름, 노화현상으로인한탈모등피부질환다. 발기부전 (impotence) 불감증, 단순코골음 ( 수면무호흡증 (G47.3) 은보상합니다 ), 치료를동반하지않는단순포경 (phimosis), 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제9조제1 항([ 별표2] 비급여대상) 에따른업무또는일상생활에지장이없는검열반등안과질환 7. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진료재료의구입및대체비용. 다만, 인공장기등신체에이식되어그기능을대신하는경우에는보상합니다. 8. 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개선목적의치료로인하여발생한의료비가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료하기위한시력개선목적의이중검수술은보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술), 유방확대 ( 다만, 유방암환자의유방재건술은보상합니다 ) 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상) 의교정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술다. 안경, 콘택트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술 마. 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에해당하는치료 9. 진료와무관한각종비용(TV 시청료, 전화료, 각종증명료등을말합니다 ), 의사의임상적소견과관련이없는검사비용, 간병비 10. 산재보험에서보상받는의료비. 다만, 본인부담의료비는제3 조( 보장종목별보상내용 ) (4) 질병통원제1항부터제5항및제7항부터제10 항에따라보상합니다. 11. 인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염으로인한치료비 ( 다만, 의료법 에서정한의료인의진료상또는치료중혈액에의한 HIV감염은해당진료기록을통해객관적으로확인되는경우는보상합니다 ) 12. 국민건강보험법 제42조의요양기관이아닌외국에있는의료기관에서발생한의료비 13. 응급의료에관한법률 및동시행규칙에서정한응급환자에해당하지않는자가 의료법 제3조의 4에따른상급종합병원응급실을이용하면서발생한응급의료관리료제4조의 2( 특별약관에서보상하는사항) 제3조및제4조에도불구하고다음각호에해당하는의료비는기본형실손의료보험에서보상하지않습니다. 1. 도수치료 체외충격파치료 증식치료로인하여발생한비급여의료비 2. 비급여주사료( 다만, 항암제, 항생제( 항진균제포함), 희귀의약품은보상합니다 ) 3. 자기공명영상진단 (MRI/MRA) 으로인하여발생한비급여의료비( 조영제, 판독료포함) 4. 제1 호, 제2 호, 제3 호와관련하여자동차보험( 공제를포함합니다) 또는산재보험에서발생한본인부담의료비 제1항제1호에서제4호까지정한의료비와다른의료비가함께청구되어각항목별의료비가구분되지않는경우회사는보험금지급금액결정을위해계약자, 피보험자또는보험수익자에게각각의의료비에대한확인을요청할수있습니다

15 제4관보험금의지급 제5 조( 보험금지급사유발생의통지) 계약자, 피보험자또는보험수익자는제3 조( 보장종목별보상내용 ) 에서정한보험금지급사유가발생한것을알았을때에는지체없이그사실을회사에알려야합니다. 제6 조( 보험금의청구) 보험수익자는다음의서류를제출하고보험금을청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식) 2. 사고증명서 ( 진료비계산서, 진료비세부내역서, 입원치료확인서, 의사처방전( 처방조제비 ) 등) 3. 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등본인임을확인할수있는사진이붙은정부기관에서발행한신분증, 본인이아니면본인의인감증명서포함 ) 4. 그밖에보험수익자가보험금수령에필요하여제출하는서류 제1항제2호의사고증명서는 의료법 제3 조( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원이나의원에서발급한것이어야합니다. 제7 조( 보험금의지급절차 ) 회사는제6 조( 보험금의청구) 에서정한서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메세지또는전자우편등으로도송부하며, 그서류를접수한날로부터 3 영업일이내에보험금을지급합니다. 제1항에도불구하고회사는보험금지급사유를조사확인하기 위하여제1 항의지급기일이내에보험금을지급하지못할것으로명백히예상되는경우에는그구체적인사유와지급예정일및보험금가지급제도 ( 회사가추정하는보험금의 50% 이내의금액을지급하는제도를말합니다 ) 에대하여피보험자또는보험수익자에게즉시통지하여드립니다. 다만, 지급예정일은다음각호의어느하나에해당하는경우를제외하고는제6 조( 보험금의청구) 에서정한서류를접수한날부터 30 영업일이내에서정합니다. 1. 소송제기 2. 분쟁조정신청 3. 수사기관의조사 4. 외국에서발생한보험사고에대한조사 5. 제4항에따른회사의조사요청에대한동의거부등계약자, 피보험자 또는보험수익자에게책임이있는사유로보험금지급사유의조사와확인이지연되는경우 6. 제7항에따라보험금지급사유에대해제3자의의견에따르기로한경우 제2 항에따라추가적인조사가이루어지는경우회사는보험수익자의청구에따라회사가추정하는보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다. 회사는제1 항에서정한지급기일내에보험금을지급하지않았을때( 제2항에서정한지급예정일을통지한경우를포함합니다 ) 에는그다음날부터지급일까지의기간에대하여 별표2 에서정한이율로계산한금액을보험금에더하여지급합니다. 다만, 계약자, 피보험자또는보험수익자에게책임이있는사유로지급이지연된경우에는그기간에대한이자는지급하지않습니다. 계약자, 피보험자또는보험수익자는제13 조( 알릴의무위반의효과) 및제2 항의보험금지급사유조사와관련하여의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서등관공서에대한회사의서면에의한조사요청에동의하여야합니다. 다만, 정당한사유없이이에동의하지않을경우회사는사실확인이끝날때까지보험금지급지연에따른이자를지급하지않습니다. 회사는제5 항의서면조사에대한동의요청시조사목적, 사용처등을명시하고설명합니다. 보험수익자와회사가제3 조( 보장종목별보상내용 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제3자를정하고그제3자의의견에따를수있습니다. 제3자는 의료법 제3 조( 의료기관 ) 에규정된종합병원소속전문의중에서정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 회사는계약자, 피보험자또는보험수익자에게 국민건강보험법 에따른본인부담금상한제, 의료급여법 에따른본인부담금상한제및보상제와관련한확인요청을할수있습니다. 회사는보험금지급금액결정을위해확인이필요한경우계약자, 피보험자또는보험수익자에게건강보험심사평가원의진료비확인요청제도를활용할수있도록동의해줄것을요청할수있습니다. 제8 조( 보험금을받는방법의변경) 계약자 ( 보험금지급사유발생후에는보험수익자를말합니다 ) 는회사의사업방법서에서정한바에따라보험금의전부또는일부에대하여나누어지급받거나일시에지급받는방법으로변경할수있습니다. 회사는제1항에따라일시에지급할금액을나누어지급하는경우에는나중에지급할금액에대하여평균공시이율을연단위복리로계산한금액을더

16 하여지급하며, 나누어지급할금액을일시에지급하는경우에는평균공시이율을연단위복리로할인한금액을지급합니다. 사업방법서 회사가보험사업의허가를신청할때첨부해야하는기초서류의하나로서, 피보험자의범위, 보험금액및보험기간에대한제한등이기재된서류를말합니다. 각상품별사업방법서별지는당사인터넷홈페이지의상품공시실에서확인하실수있습니다. 제9 조( 주소변경의통지) 계약자 ( 보험수익자가계약자와다른경우보험수익자를포함합니다 ) 는주소또는연락처가변경된경우에는지체없이그변경내용을회사에알려야합니다. 제1항에서정한대로계약자또는보험수익자가변경내용을알리지않은경우에는계약자또는보험수익자가회사에알린최종주소또는연락처로등기우편등우편물에대한기록이남는방법을통하여회사가알린사항은일반적으로도달에필요한기간이지난때에계약자또는보험수익자에게도달된것으로봅니다. 제10 조( 대표자의지정) 계약자또는보험수익자가 2명이상인경우에는각대표자를 1명지정하여야하며, 그대표자는각각다른계약자또는보험수익자를대리하는것으로합니다. 지정된계약자또는보험수익자의소재가확실하지않은경우에는이계약에관하여회사가계약자또는보험수익자 1명에대하여한행위는각각다른계약자또는보험수익자에게도효력이미칩니다. 계약자가 2 명이상인경우에는연대하여그책임을집니다. 제5관계약자의계약전알릴의무등 제11 조( 계약전알릴의무) 계약자또는피보험자는청약할때( 진단계약의경우에는건강진단을할때를말합니다 ) 청약서에서질문한사항에대하여알고있는사실을반드시사실대로알려야 ( 상법에따른 고지의무 와같으며, 이하 계약전알릴의무 라 합니다 ) 합니다. 다만, 진단계약의경우 의료법 제3 조( 의료기관 ) 에따른종합병원이나병원에서직장또는개인이실시한건강진단서사본등건강상태를판단할수있는자료로건강진단을대신할수있습니다. 제12 조( 상해보험계약후알릴의무) 계약자또는피보험자는보험기간중에피보험자가그직업또는직무를변경( 자가용운전자가영업용운전자로직업또는직무를변경하는등의경우를포함합니다 ) 하거나이륜자동차또는원동기장치자전거를계속적으로사용하게된경우에는지체없이회사에알려야합니다. 회사는제1항에따라위험이증가하거나감소되는경우납입보험료가변경될수있으며, 계약내용변경시점이후잔여보험기간의보장을위한재원인책임준비금등의차이로계약자가추가로납입하여야할 ( 또는반환받을 ) 금액이발생할수있습니다. 회사는제1항에따라위험이감소된경우에는그차액보험료를돌려드리며, 계약자또는피보험자의고의또는중과실로위험이증가된경우에는통지를받은날부터 1개월이내에보험료의증액을청구하거나계약을해지할수있습니다. 제1항의통지에따라보험료를더내야할경우회사의청구에대해계약자가그납입을게을리했을때, 회사는직업또는직무가변경되기전에적용된보험요율 ( 이하 변경전요율 이라합니다 ) 의직업또는직무가변경된후에적용해야할보험요율 ( 이하 변경후요율 이라합니다 ) 에대한비율에따라보험금을삭감하여지급합니다. 다만, 변경된직업또는직무와관계없는사고로발생한상해에대해서는삭감하지않습니다. 계약자또는피보험자가고의또는중대한과실로직업또는직무의변경사실을회사에알리지않았을경우에변경후요율이변경전요율보다높을때에는회사는그변경사실을안날부터 1개월이내에계약자또는피보험자에게제4항에따라보상됨을통보하고이에따라보험금을지급합니다. 제13 조( 알릴의무위반의효과) 회사는다음과같은사실이있을경우에는보험금지급사유의발생여부에관계없이그사실을안날부터 1 개월이내에이계약을해지할수있습니다. 1. 계약자나피보험자가고의또는중대한과실로제11 조( 계약전알릴의무 ) 를위반하고그알릴의무가있는사항이중요한사항에해당하는경우 2. 계약자나피보험자가고의또는중대한과실로뚜렷한위험의증가와관련된제12 조( 상해보험계약후알릴의무) 제1항에서정한계약후알

17 릴의무를이행하지않았을때 제1항제1호의경우라도다음의어느하나에해당하는경우에는회사는계약을해지할수없습니다. 1. 회사가최초계약체결당시에그사실을알았거나과실로알지못하였을때 2. 회사가그사실을안날부터 1개월이상지났거나또는제1회보험료를받은날부터보험금지급사유가발생하지않고 2 년( 진단계약의경우질병에대해서는 1 년) 이지났을때 3. 최초계약을체결한날부터 3년이지났을때 4. 이계약을청약할때회사가피보험자의건강상태를판단할수있는기초자료( 건강진단서사본등을말합니다 ) 에따라승낙한경우에건강진단서사본등에명기되어있는사항으로보험금지급사유가발생하였을때. 다만, 계약자또는피보험자가회사에제출한기초자료의내용중중요사항을고의로사실과다르게작성한때에는계약을해지할수있습니다. 5. 보험설계사등이다음의어느하나에해당하는행위를하였을때. 다만, 보험설계사등이다음의행위를하지않았더라도계약자또는피보험자가사실대로고지하지않거나부실하게고지했다고인정되는경우에는계약을해지할수있습니다. 가. 계약자또는피보험자에게고지할기회를주지않았을때나. 계약자또는피보험자가사실대로고지하는것을방해하였을때다. 계약자또는피보험자에게사실대로고지하지않게하였거나부실하게고지하도록권유했을때 제1항에따라계약을해지하였을때에는회사는제32 조( 해지환급금 ) 제1항에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 제1항제1호에따른계약의해지가보험금지급사유가발생한후에이루어진경우에회사는보험금을지급하지않습니다. 이경우회사는계약자에게계약전알릴위반사실과계약전알릴의무사항이중요한사항에해당되는사유를 반대증거가있는경우이의를제기할수있습니다 라는문구와함께서면등으로알려드립니다. 제1항제2호에따른계약의해지가보험금지급사유발생후에이루어진경우에는회사는제12 조( 상해보험계약후알릴의무) 제4항또는제5항에따라보험금을지급합니다. 제1항에도불구하고알릴의무를위반한사실이보험금지급사유가발생하는데에영향을미치지않았음을계약자, 피보험자또는보험수익자가증명한경우에는제4항및제5 항에도불구하고해당보험금을지급합니다. 회사는다른보험가입내역에대한계약전알릴의무위반을이유로계약 을해지하거나보험금지급을거절하지않습니다. 제27 조( 보험료의납입을연체하여해지된계약의부활( 효력회복 )) 에따라해당약관이부활( 효력회복 ) 하는경우에는부활( 효력회복 ) 계약을제2항의최초계약으로봅니다. 부활( 효력회복 ) 이여러차례발생된경우에는각각의부활( 효력회복 ) 계약을최초계약으로봅니다. 제14 조( 사기에의한계약) 계약자또는피보험자가대리진단이나약물사용을통하여진단절차를통과하거나, 진단서를위조또는변조하거나, 청약일이전에암또는인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염의진단확정을받은후이를숨기고가입하는등사기에의하여계약이성립되었음을회사가증명하는경우에는회사는계약일부터 5 년이내( 사기사실을안날부터 1 개월이내) 에계약을취소할수있습니다. 제6관보험계약의성립과유지 제15 조( 보험계약의성립) 계약은계약자의청약과회사의승낙으로이루어집니다. 회사는피보험자가계약에적합하지않은경우에는승낙을거절하거나별도의조건( 보험가입금액제한, 일부보장제외, 보험금삭감, 보험료할증등을말합니다 ) 을붙여승낙할수있습니다. 회사는계약의청약을받고, 제1회보험료를받은경우에건강진단을받지않는계약은청약일, 진단계약은진단일 ( 재진단의경우에는최종진단일을말합니다 ) 부터 30 일이내에승낙하거나거절하여야하며, 승낙한경우에는보험증권을드립니다. 이경우 30일이내에회사가승낙또는거절의통지를하지않으면승낙한것으로봅니다. 회사가제1회보험료를받고승낙을거절한경우에는거절통지와함께받은금액을돌려드리며, 보험료를받은기간에대하여평균공시이율 + 1% 를연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 다만, 제1회보험료를신용카드로납입한계약의승낙을거절하는경우회사는신용카드의매출을취소하며이자를더하여지급하지않습니다. 제16 조( 청약의철회) 계약자는보험증권을받은날부터 15일이내에그청약을철회할수있습니다. 다만, 다음각호의어느하나에해당하는계약은철회할수없습니다

18 1. 진단계약 2. 보험기간이 1년미만인계약 3. 전문보험계약자가체결한계약 전문보험계약자 보험계약에관한전문성, 자산규모등에비추어보험계약의내용을이해하고이행할능력이있는자로서 보험업법 제2 조( 정의), 보험업법시행령 제6조의 2( 전문보험계약자의범위등) 또는 보험업감독규정 제1-4 조의2( 전문보험계약자의범위) 에서정한국가, 한국은행, 대통령령으로정하는금융기관, 주권상장법인, 지방자치단체, 단체보험계약자등을말합니다. 제1항에도불구하고청약한날부터 30일이지나면청약을철회할수없습니다. 계약자는청약서의청약철회란을작성하여회사에제출하거나, 통신수단을이용하여제1항의청약을철회할수있습니다. 계약자가청약을철회하였을때에는회사는청약의철회를접수한날부터 3 일이내에납입한보험료를계약자에게돌려드리며, 보험료반환이늦어진기간에대해서는이계약의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 다만, 계약자가제1회보험료를신용카드로납입한계약의청약을철회하는경우에회사는신용카드의매출을취소하며이자를더하여지급하지않습니다. 청약을철회할때에이미보험금지급사유가발생하였으나계약자가그보험금지급사유가발생한사실을알지못한경우에는청약철회의효력이발생하지않습니다. 보험계약대출이율 계약자는해당계약의해지환급금범위내에서회사가정한방법에따라대출을받을수있는데, 이를 보험계약대출 이라합니다. 이때적용되는이율을 보험계약대출이율 이라하며, 회사에서별도로정한방법에따라결정합니다. 보험계약대출은순수보장성상품등보험상품의종류및보험계약경과기간에따라제한될수있습니다 제1항에서보험증권을받은날에대한다툼이발생한경우회사가이를증명하여야합니다. 제17 조( 약관교부및설명의무등) 회사는계약자가청약할때에계약자에게약관의중요한내용을설명하여 야하며, 청약후에지체없이약관및계약자보관용청약서를드립니다. 다만, 계약자가동의하는경우약관및계약자보관용청약서등을광기록매체 (CD, DVD 등), 전자우편등전자적방법으로송부할수있으며, 계약자또는그대리인이약관및계약자보관용청약서등을수신하였을때에는해당문서를드린것으로봅니다. 또한, 통신판매계약의경우, 회사는계약자의동의를받아다음중한가지방법으로약관의중요한내용을설명할수있습니다. 통신판매계약 전화 우편 인터넷등통신수단을이용하여체결하는계약을말합니다. 1. 인터넷홈페이지에서약관및그설명문 ( 약관의중요한내용을설명한문서) 을읽거나내려받게하는방법. 이경우계약자가이를읽거나내려받은것을확인한때에해당약관을드리고그중요한내용을설명한것으로봅니다. 2. 전화를이용하여청약내용, 보험료납입, 보험기간, 계약전알릴의무, 약관의중요한내용등계약을체결하는데필요한사항을질문하거나설명하는방법. 이경우계약자의답변과확인내용을음성녹음함으로써약관의중요한내용을설명한것으로봅니다. 다음의어느하나의경우계약자는계약이성립한날부터 3개월이내에계약을취소할수있습니다. 1. 회사가제1항에따라제공하여야할약관및계약자보관용청약서를계약자가청약할때계약자에게전달하지않았거나약관의중요한내용을설명하지않은경우 2. 계약을체결할때계약자가청약서에자필서명을하지않은경우( 자필서명에는도장을찍는날인과 전자서명법 제2조제2호또는제3호에따른전자서명또는공인전자서명을포함합니다 ) 제2항에도불구하고전화를이용하여계약을체결하는경우에다음의어느하나에해당할때에는자필서명을생략할수있으며, 제1항에규정에따른음성녹음내용을문서화한확인서를계약자에게드림으로써계약자보관용청약서를전달한것으로봅니다. 1. 계약자, 피보험자및보험수익자가동일한계약의경우 2. 계약자, 피보험자가동일하고보험수익자가계약자의법정상속인인계약의경우 제2항에따라계약이취소된경우회사는계약자에게이미납입한보험료를돌려드리며, 보험료를받은기간에대하여보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다

19 회사는관계법규에따라피보험자가될사람이다른실손의료보험계약을체결하고있는지를확인하고, 그결과피보험자가될사람이다른실손의료보험계약의피보험자로되어있는경우에는보상방식등을구체적으로설명하여드립니다. 자필서명 계약자가성명기입란에본인의성명을기재하고, 날인란에사인(signature) 또는도장을찍는것을말합니다. 전자서명법제2조제2호에따른전자서명또는동법제2조제3 호에따른공인전자서명을포함합니다. 제18 조( 계약의무효) 계약을체결할때계약에서정한피보험자의나이에미달되거나초과되었을경우에는계약을무효로하며, 이미납입한보험료를돌려드립니다. 다만, 회사가나이의착오를발견하였을때이미계약나이에도달한경우에는해당계약은유효한계약으로보며, 이미납입한보험료는돌려드리지않습니다. 회사의고의또는과실로계약이무효로된경우및회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도보험료를반환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는이계약의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다. 제19 조( 계약내용의변경등) 계약자는회사의승낙을받아다음의사항을변경할수있습니다. 이경우회사는승낙사실을서면등으로알리거나보험증권의뒷면에적어드립니다. 1. 보험종목또는보장종목 2. 보험기간 3. 보험료납입주기, 납입방법및납입기간 4. 계약자, 보험가입금액등그밖의계약내용 계약자가제1회보험료를납입한날부터 1년이상지난유효한계약으로서그보험종목의변경을요청할경우회사는회사의사업방법서에서정하는방법에따라보험종목을변경하여드립니다. 계약자가제1항제4호에따라보험가입금액을감액하려는경우회사는그감액된부분은계약이해지된것으로보며, 이로인하여회사가지급하여야할해지환급금이있을때에는제32 조( 해지환급금 ) 제1항에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 계약자는회사의승낙없이보험수익자를변경할수있습니다. 다만, 변경된보험수익자가회사에권리자로서대항하기위해서계약자는보험수익자가변경되었음을회사에통지하여야합니다. 부가설명 계약자가보험수익자가변경되었음을회사에통지하기전에보험금지급사유가발생한경우회사는변경전보험수익자에게보험금을지급할수있습니다. 회사가변경전보험수익자에게보험금을지급한경우변경된보험수익자에게는별도로보험금을지급하지않습니다. 계약자가제4항에따라보험수익자를변경하고자할경우에는보험금의지급사유가발생하기전에피보험자가서면으로동의하여야합니다. 제1항에따라계약자가변경된경우회사는변경된계약자에게보험증권및약관을드리고, 변경된계약자가요청하는경우약관의중요한내용을설명하여드립니다. 제1항에따라위험이증가하거나감소되는경우납입보험료가변경될수있으며, 계약내용변경시점이후잔여보험기간의보장을위한재원인책임준비금등의차이로계약자가추가로납입하여야할 ( 또는반환받을 ) 금액이발생할수있습니다. 제20 조( 보험나이등) 이약관에서피보험자의나이는보험나이를기준으로합니다. 제1항의보험나이는계약일현재피보험자의실제만나이를기준으로 6개월미만의끝수는버리고 6개월이상의끝수는 1 년으로하여계산하며, 이후매년계약해당일에나이가증가하는것으로합니다. 피보험자의나이또는성별에관한기재사항이사실과다른경우에는정정된나이또는성별에해당하는보험금및보험료로변경합니다. 보험나이계산예시 생년월일 : 1988 년 10월 2 일, 현재( 계약일 ) : 2018 년 4월 13일 2018 년 4월 13일 년 10월 2 일 = 29년 6월 11 일 = 30세 계약해당일 최초계약일과동일한월, 일을말합니다. 예시) 계약일 : 2018 년 10월 1 일 => 계약해당일 : 10월 1일계약일 : 2020년 2월 29 일 => 계약해당일 : 2월말일

20 제21 조( 계약의소멸) 피보험자가사망하여이약관에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이계약은그때부터효력이없습니다. 사망에관한세부규정 이보험에서정하는사망은보험기간에다음어느하나의사유가발생한경우를포함합니다. 1. 실종선고를받은경우 : 법원에서인정한실종기간이끝나는때에사망한것으로봅니다. 2. 관공서에서수해, 화재나그밖의재난을조사하고사망한것으로통보하는경우 : 가족관계등록부에기재된사망연월일을기준으로합니다. 제22 조( 계약의재가입에관한사항) 계약이다음각호의조건을충족하고계약자가보장내용변경주기만료일전까지재가입의사를표시한때에는회사가정한절차에따라계약자는기존계약만료일의다음날로재가입할수있습니다. 1. 재가입일에있어서피보험자의나이가회사가최초가입당시정한나이의범위내일것 2. 재가입전계약의보험료가정상적으로납입완료되었을것 계약자가제1항에따라재가입을원하는경우계약자는재가입시점에서회사가판매하는실손의료보험상품으로가입을할수있으며, 회사는이를거절할수없습니다. 회사는계약자에게보장내용변경주기만료일전까지 2회이상재가입요건, 보장내용변경내역, 보험료수준, 재가입절차및재가입의사여부를확인하는내용등을서면( 등기우편등), 전화( 음성녹취 ) 또는전자문서등으로알려드리고, 재가입일전일까지계약자로부터별도의의사표시가없을때에는재가입하지않는것으로봅니다. 다만, 회사의안내가계약자에게도달하지않은경우는이를적용하지않습니다. 회사가제3항에의한안내를전자문서로안내하고자할경우에는계약자에게서면, 전자서명법 제2조제2호에따른전자서명또는같은법제2조제3호에따른공인전자서명으로동의를받아수신확인을조건으로전자문서를송신하여야하며, 계약자가전자문서에대하여수신을확인하기전까지는그전자문서는송신되지않은것으로봅니다. 회사는제4항에따른확인결과전자문서가수신되지않은것을알았을때에는제1 항에서정한내용을서면( 등기우편등) 또는전화( 음성녹음 ) 로다시 알려드립니다. 제7관보험료의납입 제23 조( 제1 회보험료및회사의보장개시 ) 회사는계약의청약을승낙하고계약자로부터제1회보험료를받은때부터이약관에서정한바에따라보장을합니다. 또한, 회사가청약과함께제1회보험료를받은후승낙한경우에도제1회보험료를받은때부터보장이개시됩니다. 다만, 계약자가제1회보험료를자동이체또는신용카드로납입하는경우에는자동이체신청및신용카드매출승인에필요한정보를제공한때를제 1 회보험료를받은때로하며, 계약자에게책임이있는사유로자동이체또는매출승인이불가능한경우에는보험료가납입되지않은것으로봅니다. 회사가청약과함께제1회보험료를받고청약을승낙하기전에보험금지급사유가발생하였을때에도보장개시일부터이약관에서정하는바에따라보장을합니다. 보장개시일 회사가보장을개시하는날로서계약이성립되고제1회보험료를받은날을말하나, 회사가승낙하기전이라도청약과함께제1회보험료를받은경우에는제1 회보험료를받은날을말합니다. 또한, 보장개시일을계약일로봅니다. 회사는제2항에도불구하고다음의어느하나에해당하는경우에는보장을하지않습니다. 1. 제11 조( 계약전알릴의무) 에따라계약자또는피보험자가회사에알린내용또는건강진단내용이보험금지급사유의발생에영향을미쳤음을회사가증명하는경우 2. 제13 조( 알릴의무위반의효과) 를준용하여회사가보장을하지않을수있는경우 3. 진단계약에서보험금지급사유발생시까지피보험자가진단을받지않은경우. 다만, 진단계약에서진단을받지않은경우라도상해로보험금지급사유가발생한경우에는보장을해드립니다. 계약이갱신되는경우에는제1항부터제3항까지의규정에따른보장은기존계약에의한보장이종료하는때부터적용합니다

21 제24 조( 제2 회이후보험료의납입) 계약자는제2 회부터의보험료를납입기일까지납입하여야하며, 계약자가보험료를납입한경우회사는영수증을발행하여드립니다. 다만, 금융회사 ( 우체국을포함합니다 ) 를통하여보험료를납입한경우에는그금융회사가발행한증명서류를영수증으로대신합니다. 납입기일 계약자가제2 회부터의보험료를납입하기로한날을말합니다. 제25 조( 보험료의자동대출납입 ) 계약자는제26 조( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉) 와계약의해지) 에따른보험료의납입최고 ( 독촉) 기간이지나기전까지보험료의자동대출납입을신청할수있으며, 이경우제33 조( 보험계약대출 ) 제1항에따른보험계약대출금으로보험료가자동으로납입되어계약은유효하게지속됩니다. 다만, 계약자가서면외에인터넷또는전화( 음성녹음 ) 등으로자동대출납입을신청할경우회사는자동대출납입신청내용을서면또는전화( 음성녹음 ) 등으로계약자에게알려드립니다. 제1항의규정에따른대출금과보험료의자동대출납입일의다음날부터그다음보험료의납입최고 ( 독촉) 기간까지의이자( 보험계약대출이율이내에서회사가별도로정하는이율을적용하여계산) 를합산한금액이해당보험료가납입된것으로계산한해지환급금과계약자에게지급할기타모든지급금의합계액에서계약자의회사에대한모든채무액을뺀금액을초과하는경우에는보험료의자동대출납입을더는할수없습니다. 제1항과제2항에따른보험료의자동대출납입기간은최초자동대출납입일부터 1 년을한도로하며, 그이후의기간에대한보험료의자동대출납입을위해서는제1 항에따라재신청을하여야합니다. 보험료의자동대출납입이이루어진경우에도자동대출납입전납입최고 ( 독촉) 기간이끝나는날의다음날부터 1개월이내에계약자가계약의해지를청구하였을때에는회사는보험료의자동대출납입이없었던것으로하여제 32 조( 해지환급금 ) 제1 항에따른해지환급금을지급합니다. 회사는자동대출납입이종료된날부터 15일이내에자동대출납입이종료되었음을서면, 전화( 음성녹음을포함합니다 ) 또는전자문서 ( 문자메시지를포함합니다 ) 등으로계약자에게안내하여드립니다. 자동대출납입 보험료를제때에납입하기곤란한경우에계약자가자동대출납입을신청하면해당보험상품의해지환급금범위내에서납입할보험료를자동적으로대출하여이를보험료납입에충당하는서비스를말합니다. 제26 조( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉) 와계약의해지) 계약자가제2회부터의보험료를납입기일까지납입하지않아보험료납입이연체중인경우회사는 14 일( 보험기간이 1년미만인경우에는 7 일) 이상의기간을납입최고 ( 독촉) 기간으로정하여계약자에게다음각호의내용을서면 ( 등기우편등), 전화 ( 음성녹음 ) 또는전자문서등으로알려드립니다. 다만, 계약이해지되기전에발생한보험금지급사유에대하여회사는보상합니다. 1. 납입최고 ( 독촉) 기간내에연체보험료를납입하여야한다는내용 2. 납입최고 ( 독촉) 기간이끝나는날까지보험료를납입하지않을경우납입최고 ( 독촉) 기간이끝나는날의다음날에계약이해지된다는내용. 3. 계약자가회사로부터보험계약대출을받은경우계약이해지되는즉시해지환급금에서보험계약대출원금과이자가차감된다는내용 납입최고 ( 독촉) 기간의마지막날이영업일이아닌때에는최고( 독촉) 기간은그다음날까지로합니다. 보험수익자와계약자가다른경우보험수익자에게도제1항에따른내용을알려드립니다. 회사가제1 항에따른납입최고 ( 독촉) 등을전자문서로안내하려는경우에는계약자에게서면, 전자서명법 제2조제2호에따른전자서명또는같은법제2조제3호에따른공인전자서명으로동의를받아수신확인을조건으로전자문서를송신하여야하며, 계약자가전자문서에대하여수신을확인하기전까지는그전자문서는송신되지않은것으로봅니다. 회사는전자문서가수신되지않은것을확인한경우에는제1 항에서정한내용을서면( 등기우편등) 또는전화( 음성녹음 ) 로다시알려드립니다. 제1항에따라계약이해지된경우에는제32 조( 해지환급금 ) 제1항에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 제27 조( 보험료의납입을연체하여해지된계약의부활( 효력회복 )) 제26 조( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉) 와계약의해지) 에따라계약이해지되었으나계약자가해지환급금을받지않은경우( 보험계약대출등에따라해지환급금이차감되었으나받지않은경우또는해지환급금이

22 없는경우를포함합니다 ) 계약자는해지된날부터 3년이내에회사가정한절차에따라계약의부활( 효력회복 ) 을청약할수있습니다. 회사가부활( 효력회복) 을승낙한경우에는계약자는부활( 효력회복 ) 을청약한날까지의연체된보험료에평균공시이율 + 1% 범위내에서각상품별로회사가정하는이율로계산한금액을더하여납입하여야합니다. 다만금리연동형보험은각상품별사업방법서에서별도로정한이율로계산합니다. 제1 항에따라해지계약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우에는제11 조( 계약전알릴의무), 제13 조( 알릴의무위반의효과), 제14 조( 사기에의한계약 ), 제15 조( 보험계약의성립) 및제23 조( 제1 회보험료및회사의보장개시 ) 를준용합니다. 제1 항에서정한해지계약의부활( 효력회복 ) 이이루어진경우라도계약자또는피보험자가최초계약청약시제11 조( 계약전알릴의무) 를위반한경우에는제13 조( 알릴의무위반의효과) 가적용됩니다. 제28 조( 강제집행등으로인하여해지된계약의특별부활 ( 효력회복 )) 회사는계약자의해지환급금청구권에대한강제집행, 담보권실행, 국세및지방세체납처분절차에따라계약이해지된경우해지당시의보험수익자가계약자의동의를받아계약해지로회사가채권자에게지급한금액을회사에지급하고제19 조( 계약내용의변경등) 제1항의절차에따라계약자명의를보험수익자로변경하여계약의특별부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있음을보험수익자에게통지하여야합니다. 회사는보험수익자가제1항에따른계약자명의변경신청및계약의특별부활( 효력회복 ) 청약을한경우이를승낙하며, 계약은청약한때부터특별부활( 효력회복 ) 됩니다. 회사는제1 항의통지를지정된보험수익자에게하여야합니다. 다만, 법정상속인이보험수익자로지정된경우회사는제1 항의통지를계약자에게할수있습니다. 회사는제1항의통지를계약이해지된날부터 7 일이내에하여야합니다. 다만, 회사의통지가 7일이지나보험수익자에게도달하고이후그보험수익자가제1 항에따른계약자명의변경신청및계약의특별부활 ( 효력회복 ) 을청약한경우에는계약이해지된날부터 7 일이되는날에특별부활 ( 효력회복 ) 됩니다. 보험수익자는통지를받은날( 제3항에따라계약자에게통지된경우에는계약자가통지를받은날을말합니다 ) 부터 15일이내에제1항의절차를이행할수있습니다. 강제집행 강제집행이란사법상또는행정법상의의무를이행하지않는사람에대하여국가가강제권력으로그의무를이행하는것을말합니다. 담보권실행 담보권실행이란담보권을설정한채권자가채무를이행하지않는채무자에대하여해당담보권을실행하는것을말합니다. 국세및지방세체납처분절차 국세및지방세체납처분절차란국세또는지방세를체납할경우국세기본법및지방세법에의하여체납된세금에대하여가산금징수, 독촉장발부및재산압류등의집행을하는것을말합니다. 법원은채권자의신청에따른강제집행및담보권실행으로채무자의해지환급금을압류할수있으며, 법원의추심명령또는전부명령에따라회사는채권자에게해지환급금을지급하게됩니다. 또한, 국세및지방세체납시국세청및지방자치단체에의해채무자의해지환급금이압류될수있으며, 체납처분절차에따라회사는채권자에게해지환급금을지급하게됩니다. 제8관계약의해지및해지환급금등 제29 조( 계약자의임의해지 ) 계약자는계약이소멸하기전에언제든지계약을해지할수있으며, 계약이해지된경우회사는제32 조( 해지환급금 ) 제1항에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 제30 조( 중대사유로인한해지) 회사는다음과같은사실이있을경우에는그사실을안날부터 1개월이내에계약을해지할수있습니다. 1. 계약자, 피보험자또는보험수익자가보험금 ( 보험료납입면제를포함합니다) 을지급받을목적으로고의로상해또는질병을발생시킨경우 2. 계약자, 피보험자또는보험수익자가보험금청구에관한서류에고의로사실과다른것을적었거나그서류또는증거를위조또는변조한경우. 다만, 이미보험금지급사유가발생한경우에는이에대한보험금은지급합니다. 회사는제1항에따라계약을해지한경우그사실을계약자에게통지하고

23 제32 조( 해지환급금 ) 제1 항에따른해지환급금을지급합니다. 제31 조( 회사의파산선고와해지) 회사가파산의선고를받은경우계약자는계약을해지할수있습니다. 제1항에따라해지하지않은계약은파산선고후 3개월이지나면그효력을잃습니다. 제1항에따라계약이해지되거나제2항에따라계약이효력을잃는경우회사는제32 조( 해지환급금 ) 제1항에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 제32 조( 해지환급금 ) 이약관에따른해지환급금은보험료및책임준비금산출방법서에따라계산합니다. 해지환급금의지급사유가발생한경우계약자는회사에해지환급금을청구하여야하며, 회사는청구를접수한날부터 3영업일이내에해지환급금을지급합니다. 해지환급금지급일까지의기간에대한이자의계산은 별표2 에따릅니다. 회사는경과기간별해지환급금에관한표를계약자에게제공하여드립니다. 제33 조( 보험계약대출 ) 계약자는이계약의해지환급금범위내에서회사가정한방법에따라대출을받을수있습니다. 다만, 순수보장성보험등보험상품의종류에따라보험계약대출이제한될수도있습니다. 계약자는제1항에따른보험계약대출금과그이자를언제든지상환할수있습니다. 계약자가보험금, 해지환급금등의지급사유가발생한날에보험계약대출금과그이자를상환하지않은경우회사는그지급금에서보험계약대출의원금과이자를차감할수있습니다. 제3항에도불구하고회사는제26 조( 보험료의납입이연체되는경우납입최고( 독촉) 와계약의해지) 에따라계약이해지되는경우회사는즉시해지환급금에서보험계약대출의원금과이자를차감합니다. 회사는보험수익자에게보험계약대출사실을통지할수있습니다. 제34 조( 배당금의지급) 회사는이보험에대하여계약자에게배당금을지급하지않습니다. 제9관다수보험의처리등 제35 조( 다수보험의처리) 다수보험의경우각계약의보상대상의료비및보상책임액에따라제2항에서정한방법으로계산된각계약의비례분담액을지급합니다. 각계약의보상책임액합계액이각계약의보상대상의료비중최고액에서각계약의피보험자부담공제금액중최소액을차감한금액을초과한다수보험은아래의산출방식에따라각계약의비례분담액을계산합니다. 이경우입원, 외래, 처방조제를각각구분하여계산합니다. 각계약별비례분담액 = 각계약별보상책임액 ( 각계약의보상대상의료비중최고액 - 각계약의피보험자부담공제금액중최소액 ) 각계약별보상책임액을합한금액 제36 조( 연대책임 ) 2009 년 10월 1일이후에신규로체결된보험수익자가동일한다수보험의경우보험수익자는보험금전부또는일부의지급을다수계약이체결되어있는회사중한회사에청구할수있고, 청구를받은회사는해당보험금을이계약의보험가입금액한도내에서지급합니다. 제1항에따라보험금을지급한회사는보험수익자가다른회사에대하여가지는해당보험금청구권을취득합니다. 다만, 회사가지급한금액이보험수익자가다른회사에청구할수있는보험금의일부인경우에는해당보험수익자의보험금청구권을침해하지않는범위에서그권리를취득합니다. 제10관지정대리청구에관한사항 제37 조( 적용대상 ) 이계약의계약자, 피보험자및보험수익자가모두동일한경우에한하여적용됩니다. 제38 조( 지정대리청구인의지정) 계약자는계약체결할때또는계약체결이후 2년이내에다음각호의어느

24 하나에해당하는자중 1 인을보험금의대리청구인 ( 이하, 지정대리청구인 이라합니다 ) 으로지정할수있습니다. 또한, 지정대리청구인은제39 조( 지정대리청구인의변경지정 ) 에의한변경지정또는보험금청구시에도다음각호의어느하나에해당하여야합니다. 1. 피보험자와동거하거나피보험자와생계를같이하고있는피보험자의가족관계등록부상또는주민등록상의배우자 2. 피보험자와동거하거나피보험자와생계를같이하고있는피보험자의 3 촌이내의친족 제1 항에도불구하고, 지정대리청구인이지정된이후에제37 조( 적용대상 ) 의보험수익자가변경되는경우에는이미지정된지정대리청구인의자격은자동적으로상실된것으로봅니다. 제39 조( 지정대리청구인의변경지정 ) 계약자는계약체결이후다음의서류를제출하고지정대리청구인을변경지정할수있습니다. 이경우회사는변경지정을서면으로알리거나보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 1. 지정대리청구인변경신청서 ( 회사양식 ) 2. 보험증권 3. 지정대리청구인의주민등록등본, 가족관계등록부 ( 기본증명서등) 4. 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등본인임을확인할수있는사진이붙은정부기관에서발행한신분증, 본인이아니면본인의인감증명서포함 ) 제40 조( 지정대리청구인에의한보험금의청구) 지정대리청구인은회사가정하는방법에따라다음의서류를제출하고보험금을청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 사고증명서 3. 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등본인임을확인할수있는사진이붙은정부기관에서발행한신분증 ) 4. 피보험자의인감증명서 5. 피보험자및지정대리청구인의가족관계등록부및주민등록등본 6. 기타지정대리청구인이보험금등의수령에필요하여제출하는서류 제41 조( 지정대리청구인에의한보험금의지급절차) 지정대리청구인은제40 조( 지정대리청구인에의한보험금의청구) 에정한구비서류를제출하고회사의승낙을얻어제37 조( 적용대상 ) 의보험수익자의대리인으로서보험금 ( 사망보험금제외) 을청구하고수령할수있습니다. 회사가보험금을지정대리청구인에게지급한경우에는그이후보험금청구를받더라도회사는이를지급하지않습니다. 제11관분쟁의조정등 제42 조( 분쟁의조정) 계약에관하여분쟁이있는경우분쟁당사자나그밖의이해관계인과회사는금융감독원장에게조정을신청할수있습니다. 제43 조( 관할법원 ) 이계약에관한소송및민사조정은계약자의주소지를관할하는법원이하는것으로합니다. 다만, 회사와계약자가합의하여관할법원을달리정할수있습니다. 제44 조( 소멸시효 ) 보험금청구권, 만기환급금청구권, 보험료반환청구권, 해지환급금청구권및책임준비금반환청구권은 3 년간행사하지않으면소멸시효가완성됩니다. 소멸시효 소멸시효는해당청구권을행사할수있는때부터진행합니다. 보험금지급사유가 2018 년 9월 1일에발생하였음에도 2021 년 9월 1일까지보험금을청구하지않는경우소멸시효가완성되어보험금등을지급받지못할수있습니다. 제45 조( 약관의해석) 회사는신의성실의원칙에따라공정하게약관을해석하며, 계약자에따라다르게해석하지않습니다. 회사는약관의뜻이명백하지않은경우에는계약자에게유리하게해석합니다. 회사는보상하지않는사항등계약자나피보험자에게불리하거나부담을주는내용은확대하여해석하지않습니다

25 제46 조( 회사가제작한보험안내자료등의효력) 보험설계사등이모집과정에서사용한회사제작의보험안내자료의내용이약관의내용과다른경우에는계약자에게유리한내용으로계약이성립된것으로봅니다. 보험안내자료 계약의청약을권유하기위하여만든서류등을말합니다. 제47 조( 회사의손해배상책임 ) 회사는계약과관련하여임직원, 보험설계사또는대리점에책임이있는사유로계약자, 피보험자및보험수익자에게손해를입힌경우에는관계법령등에따라손해를배상할책임을집니다. 회사는보험금지급거절및지연지급의사유가없음을알았거나알수있었는데도소송을제기하여계약자, 피보험자또는보험수익자에게손해를입힌경우에는그에따른손해를배상할책임을집니다. 회사가보험금지급여부및지급금액에관하여현저하게불공정한합의로보험수익자에게손해를입힌경우에도회사는제2항에따라손해를배상할책임을집니다. 회사가제17 조( 약관교부및설명의무등) 제5항에따른의무를이행하지않아계약자가다수의실손의료보험에가입한경우, 회사는계약자에게손해를배상할책임을집니다. 회사가제4항에따라계약자에게손해를배상할책임이발생한경우계약자는이계약의최초계약일부터 5년이내에회사에손해배상을청구할수있고, 이계약의최초계약일부터손해배상을청구하기전까지납입한보험료와이에대한이자( 보험료를받은기간에대하여보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액) 를합한금액을손해배상액으로합니다. 제48 조( 개인정보보호 ) 회사는이계약과관련된개인정보를이계약의체결, 유지, 보험금지급등을위하여 개인정보보호법, 신용정보의이용및보호에관한법률 등관계법령에서정한경우를제외하고계약자, 피보험자또는보험수익자의동의없이수집, 이용, 조회또는제공하지않습니다. 다만, 회사는이계약의체결, 유지, 보험금지급등을위하여위관계법령에따라계약자및피보험자의동의를받아다른보험회사및보험관련단체등에개인정보를제공할수있습니다. 회사는계약과관련된개인정보를안전하게관리하여야합니다. 개인정보보호법 ㆍ제17 조( 개인정보의제공) : 회사는계약자등의동의를받을때에는다음각호의사항을계약자등에게알려야하며, 다음각호의어느하나의사항을변경하는경우에도이를알리고동의를받아야한다. 1. 개인정보를제공받는자 2. 개인정보를제공받는자의개인정보이용목적 신용정보의이용및보호에관한법률 ㆍ제16 조( 수집ㆍ조사및처리의제한) 제2 항 : 회사가개인의질병에관한정보를수집하거나타인에게제공하는경우개인의동의를받아야하며, 대통령령이정하는목적으로만그정보를이용해야한다. ㆍ제32 조( 개인신용정보의제공ㆍ활용에대한동의) : 회사가개인신용정보를타인에게제공하려는경우다음각호중하나의방식으로미리동의를얻어야한다. 1. 서면 2. 전자서명법에따른공인전자서명이있는전자문서 3. 유무선통신으로개인비밀번호를입력하는방식 4. 유무선통신으로동의내용을알리고동의를받는방법 5. 그밖에대통령령으로정하는방식 제49 조( 준거법 ) 이계약은대한민국법에따라규율되고해석되며, 약관에서정하지않은사항은상법, 민법등관계법령을따릅니다. 제50 조( 예금보험에의한지급보장 ) 회사가파산등으로보험금등을지급하지못할경우에는 예금자보호법 에서정하는바에따라그지급을보장합니다. 예금자보호제도 예금자보호제도란예금보험공사에서금융기관등으로부터미리보험료를받아적립해두었다가금융기관이경영악화나파산등으로예금을지급할수없는경우해당금융기관을대신하여예금자에게보험금또는환급금을예금자 1인당최고 5,000 만원까지지급함으로써예금자를보호하는제도를말합니다

26 제12관기타운용에관한사항 제51 조( 계약의소멸에따른책임준비금의정산) 제21 조( 계약의소멸) 에서정한피보험자의사망으로인하여계약이소멸하는경우이계약도소멸되며회사는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정하는바에따라피보험자의사망당시의책임준비금을계약자에게지급합니다. 책임준비금 장래의보험금, 해지환급금등을지급하기위하여계약자가납입한보험료중일정액을회사가적립해둔금액을말합니다. 제52 조( 계약의자동갱신 ) 이계약의보험기간은 1 년으로합니다. 이계약이정상적으로유지되고다음각호의조건을충족하는경우에는이계약의만기되는날의전일까지계약자의별도의의사표시가없을때에는종전의계약( 이하 갱신전계약 이라합니다 ) 과동일한내용으로이계약의만기일의다음날 ( 이하 갱신일 이라합니다 ) 에갱신되는것으로합니다. 1. 갱신된계약( 이하 갱신후계약 이라합니다 ) 의만기일이회사가정한기간( 보장내용변경주기 ) 이내일것 2. 갱신일에있어서피보험자의연령이회사가정한연령의범위이내일것 3. 갱신전계약의보험료가정상적으로납입완료되었을것 제1항내지제2항에따라자동갱신되는경우보험계약청약서에기재된사항및보험증권에회사가승인한사항에대하여변경이생긴경우에는계약자또는피보험자가서면으로그사실을회사에알리고보험증권에확인을받아야합니다. 알릴의무에대하여는제12 조( 상해보험계약후알릴의무) 를적용합니다. 제53 조( 자동갱신적용) 회사는제52 조( 계약의자동갱신 ) 에의하여이계약이갱신되는경우최초계약시의보험약관을계속하여적용합니다. 회사는갱신계약에대하여갱신일현재의보험요율에관한제도를반영하여계산된보험료를적용하며, 그보험료는나이의증가, 보험료산출에관한기초율의변동등의사유로인하여인상또는인하될수있습니다. 회사는제52 조( 계약의자동갱신 ) 에서정한갱신제한사유및제2항의갱신 계약보험료에대하여갱신전계약의보험기간이끝나기 15일전까지그내용을계약자에게서면, 전화또는전자문서로안내하여드립니다. < 예시 : 40세의피보험자가 1 년만기로갱신하는경우> 아래예시에서최초계약시납입할보험료는가입시점의 40세보험료인 5,000 원입니다. 이후첫번째갱신계약의보험료는가입 1년후새롭게산출한보험료표를적용받는데, 우선피보험자의나이증가 (40세 41 세) 로인한보험료의증가분과새롭게산출된보험료의인하분이함께반영되어 4,950 원을납입합니다. 한편, 세번째갱신계약의특약보험료는가입 3년후새롭게산출한보험료표를적용받는데, 우선피보험자의나이증가 (42세 43 세) 로인한보험료의증가분과새롭게산출된보험료의인상분이함께반영되어 7,020 원을납입합니다. 구분 40세 41세 42세 43 세 비고 실제납입보험료 5,000원 4,950 원 5,400 원 7,020 원 최초계약보험료표 5,000 원 5,500 원 6,000 원 6,500 원. 첫번째갱신계약 4,500 원 4,950 원 5,400 원 5,850 원 보험료표위험률인하나이증가 두번째갱신계약보험료표 4,500 원 4,950 원 5,400 원 5,850 원 나이증가 세번째갱신계약보험료표 5,400 원 5,940 원 6,480 원 7,020 원 위험률상승나이증가 : : : : : : 제54 조( 갱신계약제1 회보험료의납입최고 ( 독촉) 와계약의해지) 계약자는제26 조( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉) 와계약의해지) 에정한납입최고 ( 독촉) 기간내에갱신전계약의보험료를납입완료하고, 제52 조( 계약의자동갱신 ) 에의해이계약이자동갱신된경우에는갱신보장의제1 회보험료를갱신일까지납입하여야합니다. 제1항에도불구하고계약자가갱신일까지갱신보장의제1회보험료를납입하지않은때에는제26 조( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉) 와계약의해지) 에따라납입최고 ( 독촉) 하며, 이납입최고 ( 독촉) 기간안에보험료를납입하지않는경우납입최고 ( 독촉) 기간이끝나는날의다음날해당보장은해지된것으로봅니다

27 회사는납입최고 ( 독촉) 기간안에발생한사고에대하여약정한보험금을지급합니다. 이경우계약자는즉시갱신보장의보험료를납입하여야합니다. 만약, 이보험료를납입하지않으면회사는지급할보험금에서이를공제할수있습니다. 제55 조( 갱신계약의보장개시 ) 제52 조( 계약의자동갱신 ) 의규정에따라계약이갱신되는경우, 갱신보장의보장개시는갱신일당일로합니다. 별표1 용어의정의 용어 계약 진단계약 보험증권 계약자 피보험자 보험수익자 보험기간 회사 연단위복리 평균공시이율 해지환급금 보험계약 정의 계약을체결하기위하여피보험자가건강진단을받아야하는계약 계약의성립과계약내용을증명하기위하여회사가계약자에게드리는증서 보험회사와계약을체결하고보험료를납입하는사람 보험금지급사유또는보험사고발생의대상( 객체) 이되는사람 보험금을수령하는사람 회사가계약에서정한보상책임을지는기간 보험회사 회사가지급할금전에대한이자를줄때 1년마다마지막날에그이자를원금에더한금액을다음 1년의원금으로하는이자계산방법 전체보험회사공시이율의평균으로, 이계약체결시점의이율을말함. 이계약의평균공시이율은 2.5% 임 계약이해지되는때에회사가계약자에게돌려주는금액 영업일회사가영업점에서정상적으로영업하는날을말하며, 용어 상해 상해보험계약 의사 약사 의료기관 약국 병원 입원 입원의정의중 이와동등하다고인정되는의료기관 기준병실 정의 토요일, 관공서의공휴일에관한규정 에따른공휴일과근로자의날은제외 보험기간중발생한급격하고우연한외래의사고 상해를보장하는계약 의료법 제2 조( 의료인 ) 에서정한의사, 한의사및치과의사의면허를가진사람 약사법 제2 조( 정의) 에서정한약사및한약사의자격을가진사람 의료법 제3 조( 의료기관 ) 제2항에서정하는의료기관을말하며, 종합병원 병원 치과병원 한방병원 요양병원 의원 치과의원 한의원및조산원으로구분 약사법 제2조제3 호에따른장소로서, 약사가수여 ( 授與 ) 할목적으로의약품조제업무를하는장소를말하며, 의료기관의조제실은제외 국민건강보험법 제42 조( 요양기관 ) 에서정하는국내의병원또는의원을말하며, 조산원은제외 의사가피보험자의질병또는상해로인하여치료가필요하다고인정한경우로서자택등에서치료가곤란하여병원, 의료기관또는이와동등하다고인정되는의료기관에입실하여의사의관리를받으며치료에전념하는것 보건소, 보건의료원및보건지소등 의료법 제3조 ( 의료기관 ) 제2항에서정한의료기관에준하는의료기관으로서군의무대, 치매요양원, 노인요양원등에속해있는요양원, 요양시설, 복지시설등과같이의료기관이아닌곳은이에해당되지않음 병원에서국민건강보험환자의입원시병실료산정에적용하는기준이되는병실 입원실료입원치료중발생한기준병실사용료, 환자관리료, 식

28 용어 입원제비용 대등 정의 입원치료중발생한진찰료, 검사료, 방사선료, 투약및처방료 ( 퇴원시의사로부터치료목적으로처방받은약제비포함), 주사료, 이학요법 ( 물리치료, 재활치료 ) 료, 정신요법료, 처치료, 재료대, 석고붕대료 (cast), 지정진료비등 입원수술비입원치료중발생한수술료, 마취료, 수술재료비등 입원의료비입원실료, 입원제비용, 입원수술비, 상급병실료차액 보상한도종료일 통원 처방조제 외래제비용 회사가보험가입금액한도까지입원의료비를보상한기준입원일자 의사가피보험자의질병또는상해로치료가필요하다고인정하는경우로서, 병원에입원하지않고병원을방문하여의사의관리하에치료에전념하는것 의사및약사가피보험자의질병또는상해로치료가필요하다고인정하는경우로서, 통원으로인하여발행된의사의처방전으로약국의약사가조제하는것. 이경우 국민건강보험법 제42 조제1항제3호에따른한국희귀의약품센터에서의처방조제및의약분업예외지역에서의약사의직접조제를포함 통원치료중발생한진찰료, 검사료, 방사선료, 투약및처방료, 주사료, 이학요법 ( 물리치료, 재활치료 ) 료, 정신요법료, 처치료, 재료대, 석고붕대료 (cast), 지정진료비등 외래수술비통원치료중발생한수술료, 마취료, 수술재료비등 처방조제비 병원의사의처방전에따라조제되는약국의처방조제비및약사의직접조제비 통원의료비외래제비용, 외래수술비, 처방조제비 요양급여 국민건강보험법 제41 조( 요양급여 ) 에따른가입자 용어 의료급여 국민건강보험법 에따른본인부담금상한제 의료급여법 에따른본인부담금보상제및본인부담금 정의 및피부양자의질병 부상등에대한다음각호의요양급여 1. 진찰검사 2. 약제치료재료의 지급 3. 처치수술 또는그밖의치료 4. 예방재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송 의료급여법 제7 조( 의료급여의내용등) 에따른가입자및피부양자의질병부상 등에대한다음각호의의료급여 1. 진찰검사 2. 약제치료재료의 지급 3. 처치수술 또는그밖의치료 4. 예방재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송 8. 그밖에의료목적의달성을위한조치 국민건강보험법 에따른요양급여중연간본인부담금총액이 국민건강보험법시행령 별표3 에서정하는금액을넘는경우에그초과한금액을공단에서부담하는제도를말하며, 국민건강보험관련법령의변경에따라환급기준이변경될경우에는회사는변경되는기준에따름 의료급여법 에따른의료급여중본인부담금이 의료급여법시행령 제13 조( 급여비용의부담) 에서정하는금액을넘는경우에그초과한금액을의료급여기금등에서부담하는제도를말하며, 의료급여관련법령의변경에따라환급기준이변경될경우에는회사는변경

29 용어 상한제 보상대상의료비 보상책임액 다수보험 도수치료 체외충격파치료 증식치료 된기준에따름 정의 실제부담액 - 보상제외금액 * 제3관회사가보장하지않는사항에따른금액및실제사용병실과기준병실과의병실료차액중회사가보장하지않는금액 ( 보상대상의료비 - 피보험자부담공제금액 ) 과보험가입금액중작은금액 실손의료보험계약 ( 우체국보험, 각종공제, 상해ㆍ질병ㆍ간병보험등제3 보험, 개인연금ㆍ퇴직보험등의료비를실손으로보상하는보험공제계약을 포함) 이동시에또는순차적으로 2 개이상체결되었고, 그계약이동일한보험사고에대하여각계약별보상책임액이있는여러개의실손의료보험계약을말함 치료자가손( 정형용교정장치장비등의도움을받는경우를포함합니다 ) 을이용해서환자의근골격계통 ( 관절, 근육, 연부조직, 림프절등) 의기능개선및통증감소를위하여실시하는치료행위 * 의사또는의사의지도하에물리치료사가도수치료를하는경우에한함 체외에서충격파를병변에가해혈관재형성을돕고건 ( 힘줄) 및뼈의치유과정을자극하거나재활성화시켜기능개선및통증감소를위하여실시하는치료행위 ( 체외충격파쇄석술은제외 ) 근골격계통증이있는부위의인대나건( 힘줄), 관절, 연골등에증식물질을주사하여통증이소실되거나완화되는것을유도하는치료행위 주사료주사치료시사용된행위, 약제및치료재료대 항암제식품의약품안전처가 의약품등분류번호에관한규정 * 용어 항생제 ( 항진균제포함 ) 희귀의약품 자기공명영상진단 정의 에따라지정하는 조직세포의기능용의약품 중 종양용약 과 조직세포의치료및진단목적제제 * * 의약품등분류번호에관한규정 에따른의약품분류표가변경되는경우치료시점의의약품분류표에따릅니다. 식품의약품안전처가 의약품등분류번호에관한규정 에따라지정하는 항병원생물성의약품 중 항생물질제제 와 화학요법제, 기생동물에대한의약품중항원충제 * * 의약품등분류번호에관한규정 에따른의약품분류표가변경되는경우치료시점의의약품분류표에따릅니다. 식품의약품안전처장이 희귀의약품지정에관한규정 에따라지정하는의약품 * * 희귀의약품지정에관한규정 에따른희귀의약품지정항목이변경되는경우치료시점의희귀의약품지정항목에따릅니다. 자기공명영상장치를이용하여고주파등을통한신호의차이를영상화하여조직의구조를분석하는검사 (MRI/MRA)* * 자기공명영상진단결과를다른의료기관에서판독하는경우포함 ( 보건복지부 에서고시하는 건강보험행위급여비 급여목록및급여상대가치점수 상의 MRI 범주에따름)

30 별표2 보험금을지급할때의적립이율계산 구분적립기간적립이율 보장보험금 해지환급금 지급기일의다음날부터 30 일이내기간 지급기일의 31일이후부터 60일이내기간 지급기일의 61일이후부터 90일이내기간 지급기일의 91일이후기간 지급사유가발생한날의다음날부터청구일까지의기간 청구일의다음날부터지급일까지의기간 보험계약대출이율 보험계약대출이율 + 가산이율 (4.0%) 보험계약대출이율 + 가산이율 (6.0%) 보험계약대출이율 + 가산이율 (8.0%) 1 년이내 : 평균공시이율의 50% 1 년초과기간 : 1% 보험계약대출이율 주 ) 1. 지급이자의계산은연단위복리로계산하며, 금리연동형보험은날짜단위로계산합니다. 2. 계약자등에게책임이있는사유로보험금지급이지연된경우에는그해당기간에대한이자는지급되지않을수있습니다. 3. 가산이율적용시제7 조( 보험금의지급절차 ) 제2항각호의어느하나에해당되는사유로지연된경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 4. 가산이율적용시금융위원회또는금융감독원이정당한사유로인정하는경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다

31 실손의료비추가 갱신계약 특별약관 1. 비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료실손의료비 갱신계약 특별약관 ( 갱신계약 은자동갱신으로운영합니다 ) 제1 조( 보장종목 ) 회사가판매하는비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료실손의료비특별약관 ( 이하 특별약관 이라합니다 ) 은아래의내용으로구성되어있습니다. 보상하는내용 피보험자가상해또는질병의치료목적으로병원에입원또는통원하여비급여주 ) 도수치료 체외충격파치료 증식치료 를받은경우에보상 주) 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따른비급여항목포함 ) 회사는이특별약관의명칭에 비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료실손의료비 라는문구를포함하여사용합니다. 제2 조( 용어의정의) 이특별약관에서사용하는용어의뜻은다음과같습니다. 용어 도수치료 체외충격파치료 증식치료 정의 치료자가손( 정형용교정장치장비등의도움을받는경우를포함합니다 ) 을이용해서환자의근골격계통( 관절, 근육, 연부조직, 림프절등) 의기능개선및통증감소를위하여실시하는치료행위 * 의사또는의사의지도하에물리치료사가도수치료를하는경우에한함 체외에서충격파를병변에가해혈관재형성을돕고건( 힘줄) 및뼈의치유과정을자극하거나재활성화시켜기능개선및통증감소를위하여실시하는치료행위( 체외충격파쇄석술은제외) 근골격계통증이있는부위의인대나건( 힘줄), 관절, 연골등에증식물질을주사하여통증이소실되거나완화되는것을유도하는치료행위 제1 항에서정하지않은용어의뜻은기본형실손의료비 갱신계약 특별약관제2 조( 용어의정의) 를준용합니다

32 제3 조( 보상내용 ) 회사가이계약의보험기간중보상하거나공제하는내용은다음과같습니다. 회사는피보험자가이특별약관의보험기간중상해또는질병의치료목적으로병원에입원또는통원하여도수치료 체외충격파치료 증식치료를받은경우도수치료 체외충격파치료 증식치료로인하여본인이실제로부담한비급여의료비 ( 행위료, 약제비, 치료재료대포함) 에서공제금액을뺀금액을보상한도내에서보상합니다. 구분보상대상의료비공제금액보상한도 내용 도수치료 체외충격파치료 증식치료 로인하여본인이실제로부담한비급여의료비 ( 행위료, 약제비, 치료재료대포함 ) 1회당 2만원과보상대상의료비의 30% 중큰금액 계약일또는매년계약해당일부터 1년단위로 350만원이내에서 50회주 ) 까지보상 주) 도수치료 체외충격파치료 증식치료의각치료횟수를합산하여 50회까지보상합니다. < 보상기간예시> (i) 계약일또는매년계약해당일로부터 1년내 350만원을모두보상한경우 예 : 30회보상 보상제외 ( 예 : 350 만원보상) (151 일) 보상한도복원 계약일 ( ) 보상한도종료일 ( ) 부터보상제외 계약해당일 ( ) 보상재개 (ii) 계약일또는매년계약해당일로부터 1년내지급된보험금이 350만원미만이나 50회를모두보상한경우 예 : 50회보상 보상제외 ( 예 : 300 만원보상) (182 일) 보상한도복원 계약일 ( ) 보상한도종료일 ( ) 부터보상제외 계약해당일 ( ) 보상재개 피보험자가병원에 1 회통원( 또는 1 회입원) 하여이특별약관에서정한도수치료, 체외충격파치료, 증식치료중 2종류이상의치료를받거나동일한치료를 2회이상받는경우각치료행위를 1회로보고각각제1항에서정한 1회당공제금액및보상한도를적용합니다. 제1항에서보상하는비급여의료비와다른의료비가함께청구되고각행위별의료비가구분되지않는경우회사는보험금지급금액결정을위해계약자, 피보험자또는보험수익자에게확인을요청할수있습니다. 제1 항의상해에는유독가스또는유독물질을우연히일시에흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상이포함됩니다. 다만, 유독가스또는유독물질을상습적으로흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상과세균성음식물중독증상은포함되지않습니다. 제1 항의질병에서청약서상 계약전알릴의무( 중요한사항으로한정합니다) 에해당하는질병으로인하여과거( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우그질병으로인한의료비는보

33 상하지않습니다. 피보험자가입원또는통원하여치료를받던중보험기간이끝나더라도그계속중인치료에대하여는보험기간종료일부터 180 일까지 ( 보험기간종료일은제외합니다 ) 보상합니다. 이경우보상한도는연간보상한도 ( 금액) 에서직전보험기간종료일까지지급한금액을차감한잔여금액과연간보상한도 ( 횟수) 에서직전보험기간종료일까지보상한횟수를차감한잔여횟수를한도로적용합니다. 다만, 종전계약을자동갱신하거나같은회사의보험상품에재가입하는경우에는종전계약의보험기간을연장하는것으로보아제1항을적용합니다. 보상대상기간보상대상기간 (1 년) (1 년) 계약해당일 ( ) 계약일 ( ) < 보상기간예시> 계약해당일 ( ) 보상대상기간 (1 년) 계약종료일 ( ) 추가보상 (180 일) 보상종료 ( ) 피보험자가직원복리후생제도에의해의료비를감면받고그감면받은의료비가근로소득에포함되는경우에는그감면전의료비를기준으로도수치료 체외충격파치료 증식치료비급여의료비를계산합니다. 제5항에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 5 년이지나는동안( 계약이자동갱신되어 5년이지나는경우를포함합니다) 그질병으로인하여추가적인진단( 단순건강검진은제외합니다 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5년이지난이후에는이특별약관에따라보상합니다. 제8 항에서 청약일이후 5 년이지나는동안 이란기본형실손의료비 갱신계약 특별약관제26 조( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉) 와계약의해지) 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 기본형실손의료비 갱신계약 특별약관제27 조( 보험료의납입을연체하여해지된계약의부활( 효력회복 )) 에서정한계약의부활이이루어진경우부활일을제8 항의청약일로하여적용합니다. 제4 조( 보상하지않는사항) 회사가보상하지않는사항은다음과같습니다. 회사는다음의사유로인하여생긴의료비는보상하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명되는경우에는제3 조( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은제3 조( 보상내용 ) 에따라지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 4. 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로인한경우 5. 피보험자가정당한이유없이입원또는통원기간중의사의지시를따르지않아발생한의료비 회사는다른약정이없으면피보험자가직업, 직무또는동호회활동목적으로한다음의어느하나에해당하는행위로인하여생긴상해에대해서는보상하지않습니다. 1. 전문등반 ( 전문적인등산용구를사용하여암벽또는빙벽을오르내리거나특수한기술, 경험, 사전훈련이필요한등반을말합니다 ), 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 2. 모터보트ㆍ자동차또는오토바이에의한경기, 시범, 행사( 이를위한연습을포함합니다 ) 또는시운전 ( 다만, 공용도로에서시운전을하는동안발생한상해는제3 조( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에선박에탑승하는것을직무로하는사람의직무상선박탑승 회사는 한국표준질병사인분류 에따른다음의입원의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 정신및행동장애 (F04 F99) 2. 여성생식기의비염증성장애로인한습관성유산, 불임및인공수정관련합병증 (N96~N98) 3. 피보험자가임신, 출산( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기로입원한경우 (O00~O99). 다만, 회사가보상하는상해로인하여입원또는통원한경우에는제3 조( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 4. 선천성뇌질환 (Q00~Q04) 5. 비만(E66) 6. 요실금 (N39.3, N39.4, R32)

34 7. 직장또는항문질환중 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는부분 (I84, K60~K62, K64) 회사는다음의의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 치과치료 ( 다만, 안면부골절로발생한의료비는치아관련치료를제외하고제3 조( 보상내용 ) 에따라보상하며, K00~K08 과무관한질병으로인한의료비는제3 조( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 한방치료 ( 다만, 의료법 제2 조에따른한의사를제외한 의사 의의료행위에의해서발생한의료비는제3 조( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는비급여의료비 2. 건강검진 ( 단, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서발생한추가의료비용은제3 조( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ), 예방접종, 인공유산에든비용. 다만, 회사가보상하는상해또는질병의치료를목적으로하는경우에는제3 조( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 3. 영양제, 비타민제, 호르몬투여, 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진, 의약외품과관련하여소요된비용. 다만, 회사가보상하는상해또는질병의치료를목적으로하는경우에는제3 조( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 4. 다음의어느하나에해당하는치료로인하여발생한의료비가. 단순한피로또는권태나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코 ( 주사비 ), 점, 모반( 피보험자의나이가태아인경우화염상모반등선천성비신생물성모반 (Q82.5) 은제3 조( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ), 사마귀, 여드름, 노화현상으로인한탈모등피부질환다. 발기부전 (impotence) 불감증, 단순코골음 ( 수면무호흡증 (G47.3) 은제 3 조( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ), 치료를동반하지않는단순포경 (phimosis), 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제9조 1 항([ 별표2] 비급여대상 ) 에따른업무또는일상생활에지장이없는검열반등안과질환 5. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진료재료의구입및대체비용. 다만, 인공장기등신체에이식되어그기능을대신하는경우에는제3 조( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 6. 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개선목적의치료로인하여발생한의료비 가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료하기위한시력개선목적의이중검수술은제3 조( 보상내용 ) 에따라보상합니다), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대( 다만, 유방암환자의유방재건술은제3 조( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상) 의교정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술다. 안경, 콘택트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술마. 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에해당하는치료 7. 진료와무관한각종비용(TV 시청료, 전화료, 각종증명료등을말합니다 ), 의사의임상적소견과관련이없는검사비용, 간병비 8. 자동차보험 ( 공제를포함합니다 ) 또는산재보험에서보상받는의료비. 다만, 본인부담의료비는제3 조( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 9. 인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염으로인한치료비 ( 다만, 의료법 에서정한의료인의진료상또는치료중혈액에의한 HIV감염은해당진료기록을통해객관적으로확인되는경우는제3 조( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 10. 국민건강보험법 제42조의요양기관이아닌외국에있는의료기관에서발생한의료비 11. 응급의료에관한법률 및동시행규칙에서정한응급환자에해당하지않는자가 의료법 제3조의 4에따른상급종합병원응급실을이용하면서발생한응급의료관리료 제5 조( 특별약관의소멸) 피보험자의사망으로인하여이특별약관에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이계약은그때부터효력이없습니다. 제6 조( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은기본형실손의료비 갱신계약 특별약관을따릅니다