2.0 까지의값을반으로나누어서고, 저로분류하였다 N 에서 ALT 치가 0-30IU /L 인경우는 12 명이었다. Croup 1 은 HBsAg 와 HBsAb 가모두높은경우로공존예의간질환별빈도는무증상보균자가 10 명 ( 건 (6.7 %) 이고, Group n 는

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서국 후
6 years ago
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1 대한임상병리사회지 : 제 20 권제 1 호 1988 HBs 항원및 HBs 항체의공존예와그임상적의의 연세대학교원주의과대학원주기독병원임상병리과 김각현 어영 이경자 윤갑준 이경원 1. 서론 B 형간염의항원과항체의혈청학적검사는간염의 예방, 진단, 치료및예후를결정하는데필수적인지표 가된다.5 가지표식자 (marker) 중에서 HBsAg 와 HBsAb 에대한검사가 1 차적으로실시되며, B 형간염의호발 지역인우리나라에서 B 형간염의혈청학적인검사가 활발히연구되고있으나, 동일혈청에서 HBsAg 와 HBsAb 가공존하는경우에는진단과치료에어려웅을주게된 다. 저자들은효소면역측정법 (EIA) 을사용하여 HBsAg 와 HBsAb 를검사한결과빈번히공존하는경우를발 견하였다. 이것이비특이적인반웅에의한것인지아 니면진정한의미에서공존하는것인지그원인을조 사하기위해서 1988 년 1 월부터 1988 년 10 월까지연세 대학부속원주기독병원임상병리과에의뢰되었던 B 형간염표식자에대한혈청검사가운데 HBsAg와 HAsAb 가동시에양성인 120예를대상으로 HBs항원가와 HBs 항체가의고저에따른양상, 간기능검사결과, 임상적인 진단명, 다른 B 형표식자와의관계를분석하였다. 1. 대상 대상및방법 1988 년 1 월 1 일부터 1988 년 10 월 31 일까지 107~ 월간 연세대학부속원주기독병원임상병리과에의뢰되었던 B 형간염표식자에대한혈청검사가운데 HBs 항원과 HBs 항체가동시에양성인 120 예를대상으로하였다. 2. 방법 HBe(HBeAg, HBeAb), 그리고 BEHRING 사제품의 Enzygnost -HBsAg 과 Enzygnost -Anti -HBs 를사용하였 고, 항원가에대한 group 분류는 Cut off value 에서시 작하여최고의홉광도값인 2.0 까지를이동분하여 Low 와 High 로구분했고, 생화학검사인 AST 와 ALT 는 공존하는 120 예중에서 76 예를대상으로자동화학분석 기 (AUNORA: UL TRO-LAB) 을사용하여값을측정 하였다. 결과 총의뢰건수 2998 건중 HBs 항원과 HBs 항체가공존 하는건수는 120 건으로공존율은 4.0% 이며성별분포 는남자에서 82 명 (68.3 %), 여자는 38 명 ( %) 으로 남녀비가 2.2:1 로나타났고연령별로는남자가 30 대에 서 50 대까지가 72% 이며여자에서 20 대에서 30 대가 63% 정도로높게나왔다.(Table- l) Tahle-l. Sex Age Distribution of Ca않S Age Male Female Total 0-9 l( 1.2%) O( 0 %) l( 0.8 %) ( 3.7 %) l( 2.6 %) 4( 3.3 %) (19.5 %) 10(26.3 %) 26(21.7 %) (26.8 %) 14(36.8 %) 36(30.0 %) (23.2 %) 5 (13.2 %) 24(20.0%) (22.0 %) 4(10.5 %) 22(18.3 %) 60 3( 3.7 %) 4(10.5 %) 7( 5.8 %) Total 82(68.3 %) 38(31.7 %) 120(100 %) B 형간염표식자의혈청학적인검사방법은효소면역 HBs 항원과 HBs 항체검사시발색되는정도에따라 서항원, 항체가를분류하였다. QUANTUM- 11 와 ELISA 측정법 (EIA) 으로 Abbott 사제품의 AUSAB(HBsAg), Reader 에서얻어지는 Cut off 치는 HBsAg 가 이고 AUSZYME (HBsAb), CORZTME (H&Ab), Abbott- HBsAb 는 으로이값을기준으로하여최고치인 -118-

2 2.0 까지의값을반으로나누어서고, 저로분류하였다 N 에서 ALT 치가 0-30IU /L 인경우는 12 명이었다. Croup 1 은 HBsAg 와 HBsAb 가모두높은경우로공존예의간질환별빈도는무증상보균자가 10 명 ( 건 (6.7 %) 이고, Group n 는 HBsAg 는높고 HBsAb 는 7%), 급성간염 4 명 (8.7%), 만성간염 13 명 (28.2 %), 전 낮은경우로 67 건 (55.8 %), Group m 는 HBsAg 가낮고격성간염 2 명 (4.3%), 간경변 6 명 (1 3%), 간암 4 명 (8. HBsAb 는높은경우로 19 건 (15.8 %), Group N 는 HBsAg 7%), 기타질환 7 명 (1 5.2 %), 으로만성감염이최고로 와 HBsAb 로낮은경우 26 건 ( %) 으로나왔다. (Table- 많았다. 2) 그리고, Group n 에서는전체의 56.6% 로가장많은 질환을보였다. 그중에서만성간염이 26.9%, 간경변 Table-2. Classificatio for the Optical Density of HBsAg 23.1 %, 간암 15.3%, 무중상보균자 11.5 %, 급성간염 & HBsAb 11.5 %, 전격성간염 3.8% 기타질환 7.7% 로나타났다. Group HBs-Ag HBs-Ab Cases No Group 1 High High 8( 6.7 %) Group n High Low # 67(55.8 %) Group m Low High 19(15.8 %) Group N Low Low 26(21.7 %) HBsAg 의 cutoff =0.066 (High 의범위 :1, 이 # HBsAb 의 cutoff=0.1 02(Low 의범위 : ) (Table-4) 공존당시다른표식자의반웅중 H& Ig-G 가양성인 예를 96%(72/75), H& Ig-M 이양성언예는 6.0% (4/67) 으로전예에서둘중하나는양성을보였다. HBe 에서는항원만양성인예는 62.4 %, 항체만양성 인예는 17.8%, 항원항체가모두양성인예는 30.8% 으로나타났고항원황체가모두음성인예는 30.8% 으로나타났다. Group n 에서 HBeAg 가양성인예의 75% 를나타내었다. 공존예의간기능검사결과는공존하는 120 건중에서 AST 와 ALT 를동시에검사한환자 76 명을대상으로 각 group 별로 AST 와 ALT 값의정도를비교분석하였 다 (Table 3). AST 에서 group n 에속하는경우가 43 명 (76.7 %) 으 로가장많고, 그다음은 N, m, I 순으로나타났다. group H 중에서도 AST 채가 30-80IU /L 범위에속하는경우 는 22 명 (28.9 %) 이었다. ALT 에서도 group n 가 33 명 (43.4 %) 으로가장많고, 그다음은 N, m, 1 순으로나 왔다. 역시 group n 중에서 ALT 치가 30-80IU / L 범위 에속하는경우는 15 명 (1 9.7 %) 으로가장많고, group 고안 B 형간염표면항원이혈청검사에서양성을보이는 시기는비경구적감염시빠르면노출된지 6 일후부터 2-3 주후에나타나며생화학검사의이상이나타난후 1-13 주이내에혈청중에서소실되는것이보통이나소 실되지않고 6 개월이상장기간지속되거나소실후반 복적으로나타나는만성간염으로진행될수있고무증 상보균자로도남을수있다. B 형간염표모항체는감염후출현되는시기가매우 Table-3. The value serurn AST & AL T at the tirne of coexistence. Test Value G- 1 G- II G-m G-N Total( %) (19.7) AST (48.7) (lu /L) (14.4) (17.1) Total (100) (32.9) TLT (40.7) (IU /L) (17.1) ( 9.2) Total (100) -119-

3 1i qtable-4. lncidence of Liver Di 뚱 ases of coexisted Cases Diagnosis AC AVH CVH FH LC HEPA OTHER Total G-I 1i q4 nu -- AC : Asymptornatic Carrier A VH: Acute Viral Hepatitis CVH:Chronic Viral Hepatitis FH : Fulrninant Hepatitis LC : Liver Cirrhosis HEP A: Hepatoma 2(8.7) G-II 3(11.5) 3(11.5) 7(26.9) l( 3.6) 6(23.1 ) 4(15.3) 2( 7.7) 26(56.6) G-ill A4 ι1i 8 (17.3) G-N qι? j4 8(17.3) Total( %) 10(21.7) 4( 8.7) 13(28.2) 2( 4.3) 6(13.0) 4( 8.7) 7(15.2) 46 (100) 다양하나대개의 는수개월후에 ( anamnestic 타난다. B 형간염바이러스에의한인체의면역반응은아직 잘알려져있지않으나 B 형간염바이러스는비세포독 성 (noncytopathic) 바이러스로감염시조직손상이대 부분면역기전에의한조직손상에기인한다고한다. B 형간염바이러스감염시세포성면역특히 T 임파구 가바이러스에감염된간조직의세포를담식해서바이 러스를제거한다. 반면에세포성면역또는변역조절 기능을하는지질단백의효과가불완전하여도 T 임파 구는 B 형바이러스를탐식하지못하여감염이지속되 어만성간질환으로진전된다. HBsAg 과 HBsAb 가동시에양성을보일수있는기 능성은크게두가지로생각할수었다. 첫째, 항운의 Subtype 과항체의 Subtype 이동일시 면역기전에기인한공존가능한경우를살펴보면 1) 면역조절기능의이상으로보조세포 (helper T -cell) 의 감소또는기능저하또는억제세포 (Suppressor cell) 의 수또는기능억항진으로 HBsAb 생성이안되거나양 적또는지질적으로불완전한 ABsAb 가생성될수있 고, 2) 생성된 HBsAb 가 B 형간염바이러스를효과적 으로중화시킬수없거나보체를결합하지못하는경 우이며, 3) 생성된 HBsAb 가차단항체 (Bloc 잉 ng antibody) 로작용하여 T 임파구가바이러스에감염된세포를인 지할수없는경우이다. 경우는 HBsAg 가소실된지수주또 나타나며, 2 차감염시에는기억반웅 response) 에의해 1-4 주이내에빨리나 둘째, 항원의 Subtype 과항체의 Subtype 이다른경 우는항원성이일부다른 B 형간염바이러스의중복감 염을의미하는데공존가능한경우를살펴보면,1) 초 기감염은유아기에이루어지거나모체로부터수직 감염에의해서보균자가되었다가후에다른 Subtype 에의해서두번째감염을받게되면공통결정기 (Common determinant) 에대해서는면역적관용상태에있기때 문에항체가성립되지않으나부결정기 (Subdeterminant) 에대해서항체가생성된다. 2) 첫감염때불완전한 면역반응으로제한된부결정기에대해서항체가생성 되고 sybtype 이다른두번째감염에대해서방어능력 이없어서감염상태가지속되는경우이다. 3) 이형상태 (Holocryptic) 에감염된경우로예를들면 adw 에 숨어있는 y 가존재하고이 y 에대한항체만이생성되어 adw 와 anti-y 가공존하는경우, 4) 거의동시에이중 감염이된상태에서검체를채취할당시에어느한쪽 의단일측이성항체 (monos 야 cific anti 바 dy) 가생성된 경우, 5) B 형간염과관계없는다른감염이나자극에 의해서 y 유사항체 (anti-y-like), d 유사항체 (anti-d-like) 혹은그밖의유사단일특이성항체 (quasi -monospecific antib< 녕 y) 가생긴경우를들수있다. 이들 Subtype 이다른항원항체공존에대한보고 는다양하나대부분단이특이성항체를형성하고있다. Subtype 에대한의의는초기에는 subtype 이다름에 따라 virulence 나만성간염으로의전환여부둥을고려 하였으나직접적인관련은없는것으로밝혔으며, HBs 항원과항체가공존하는경우에는 subtype 을결정하는 것이중요한일이다.(Table-5) 우리나라에서 adr 형이가장많은것으로알려져있 -120-

4 Table-5. Summary of previously reported cases of coexistence in the same serum of HBsAg & HBsAb of different subtype. Author Sasaki Tabor Koziol Le Dauvier Tabor 짧 rouce Pauty Year HBsAg adr adw adw a 때a a a 째때d ay ayw3 HBsAb anti-w anti-r anti-y anti-al antl-y anti-d anti-y anti-d anti-w2 no of case -----i 1i nj 1i n4 ---i 으나아직정확한백분율은보고된바없다. 일본의 경우는 adr 이 74 %, adw 가 25% 인것으로보고되고있 다. 애가있는경우에혈병형성의지연으로혈청에섬유 소원 (fibrinogen) 이남아있는경우에는이것이 bead 에 비특이적으로결합하여양성으로나타난다. 주로협액 이와같은 HBsAg 과 HBsAb 검사가동시에양성을보 이는것은 seroconverslon 의한과정으로바이러스감 염후 HBsAb가처음으로형성되어 HBsAb에의해 HBsAg 의역가가떨어지면서점차 HBsAb 역가가오르는시 기에예민도가높은검사법으로측정시 HBsAg 과 HBsAb 가공존할수있으며본연구의 GroupN 가그일부에해당되는것으로생각된다. 그리고 seroconversion 의한과정인경우에는장기적 으로수개월동안추적검사를하게되면 HBsAg 는소 설되고 HBsAb 의역가가증가될것이다. 공존예에있어서간염표식자의변화는단정지어말 할수는없지만, Gudat 동은전공존예에서혈류중에 Daneparticle 과 HBe 항원을관찰하였고이들대부분 에서혈류증에 HBsAg complex 를관찰할수있었다고 한다. 저자의경우에서도 HBe 항원이양성인예가 62.4 % 나되었다. 이들의대부분이다른 subtype에의한중 복감염일가능성이크다. 급성간염에서는 anamnestic response 에의해서 HBsAb 가일찍생성되어공존할수 있는가능성이있고만성간염인경우에서도공존율이 상당히높은것으로되어있는데본연구에서는전체 의 28.2% 를차지하였다. Sherlock 은전격성간염 ( fulminant hepatitis) 은면역 반응이항진된상태로서낮은 HBs 항원가를보이는데 이는 B 형간염바이러스가빠르게소실되는것을말해 주며 HBsAb 생성이일찍부터이루어져 HBsAg 과 HBsAb 가공존하게되고떤역복합체를형성하여예후가나빠 진다고하였다. 그밖에도위양성을일으키는요인은혈액웅고에장 다른표식자의반웅양상은 HBcIg-G 96 %, HBcIg 웅고장애환자, 투석을실시하는환자, 간경변증을비 롯한심한간지리환및섬유소성용해가일어나고있 는환자둥에서많이나타난다. 걸론 HBsAg 및 HBsAb 검사를동시에실시한총 2998 건 중에서공존하는예는 120 건으로 4.0% 였다. 항원항체가에따른분류에서 HBsAg 가높고 HBsAb 가낮은경우가 67 건 (55.8 %) 으로가장많았고, 공존예 의간기능검사와비교한결과 GroupII 에서가장높은수치를보였고, Group N 에서는 AST와 ALT 의수치 가정상에가까운값을보인예가많았다. 공존예의간질환별빈도는만성간염 28.2%, 무증상 보균자 21.7 %, 간경변 13%, 급성간염 8.7%, 간암 8.7 %, 전격성간염 4.3% 의빈도를보였다. 주로 Group 11 에서가장심한간질환을나타내었다. M 6.0% 에서양성이었고 HBc항체전체에서는 100 % 양성으로나타났다. HBeAg 62.4 %, HBeAb 17.8 %, 모두양성인예는 4.6%, 음성인예는 30.8% 이며, Group H 에서감염가능성이가장강한 HBeAg 의양성인예 는 75% 였다. HBsAg 과 HBsAb 의공존은 seroconversion 의한과 정또는 HBsAg 과 HBsAb 가 immune mplex 를형성 하거나자유형으로계속공존하는경우와다른 subtype 에의한중복감염으로나타나며 b 형간염표식자의반정 령검사는 B 형감염으로진행과정을알수있어서 B 형간 염의환자를치료하는데도움이된다.

5 Coexistence of Hepatitis B Surface Antigen and Hepatitis B Surface Antibody in the Same Serum. Kag Hyun Kim, Young Uh, Kung Ja Lee, Kap Jon Yoon, Kyung Won Lee Department of Clinical Pathology) Yonsei University) Wonju College of Medicine Abstract The coexistence of both and HBsAg and anti-hbs together in the same serum is an unusual serologic pattern. It has been accepted as the presence of circulating immune complex with optimal proporti in and new subtype infection. This phenomenon has been frequently found during our working procedures. Based on the serological and clinical data observed from Jan 1988 to Oct 1988 at the Wonju Christian Hospital, the following results were obtained. 1 ) The frequency of coexistence was 4.0 % ( 120 I 2998), male to female ration was 2.3: 1 ( 84 I 36) and approximately 75.1 % of the cases were from the 3rd to the 5th decade of age. 2) With the semiquantitation of HBsAg and HBsAb by cut off value in EIA the coexisted cases could be classified iri the four group. Group I (High HBsAg and High HBsAb) was 8 cases(6.7 %), Group II (High HBsAg and Low HBsAb) was 67 cases(55.8 %), Group ill (Low HBsAg and High HBsAb) was 19 cases(15.8 %), Group N (Low HBsAg and Low HBsAb) was 26 cases(21.7 %), 3) The serum AST and AL T level normal in % of cases and observed high level in the group II 4) The clinical diagnosis showed asymptomatic carrier (43.5 %), acute hepatitis(6.5 %), chronic hepat itis(26 %), fulminant hepatitis(2.2 %), liver cirrhosis(13 %), hepatorna(8.7 %), and chronic hepatitis was more frequent in group II. 5) The pattern of H&Ag( + ), HBsAb(-) and HBcAb ( +) was the most frequent. The positive rate of HBeAg is 62.4 %, HBeAb 17.8 %, HBcAb lg-g 96% and HBcAb lg-m 6.0%. REFERENCES 1) Gudat, F., Bianchi, L., Stalder, G. et al,:diagnostic significance of serological markers in chronic hepatitis B.Virus and the liver, Falk symposium 28, MTP press, 1980, p225. 2).X-Aij~, :AjTf-Jt!, ~fil1"6}, 1!: :1~, 1 ~ft-., ~~~:li} -"j{}'fl~ HBsAg 0 J-"j-i[-J!} %-"J-ieTI-~ <~JAJ~. "'~ }.~~. 3::~ ~~. ~ Q:j~~ ~}o1 ~ Anti-HBs~ OJ_AJ -"J. rlj ~~JZt~ 1 ~7-] 21:123, ) -"i%~=~~~ Z!-~~oJl-"i B~ Z!-'fl 1:1}o]c~6.H.. ~:A}~ ~~OJ-"J. rl]~~jzt~ 1~7-] 25:599, ) ~{}Tf, ~~hi:-? ~~Jt!.!if%~. ~71-%-:HBs-o-JJt! ~ HBs-o-J-~1 *-eoj19} :3- ~PJ~ ~~. rll~~~~ ~7-] 16:417-25, ) Mushawar I.K. Dienstag J.K. Polesky H.F. McGrath L.C. Decker R.H. and Overby L.R.: Interpretation of various serological profiles of hepatitis B virus infection. Am J Clin Path 76: , ) Hoeng San. et al.:hbs-&-jjt!j!} HBs-&-J-~1 *-eo!],.~ ),~ :{},A 1-27: 404, ) Linnemann C.C., Askey P.A,: Susceptibility to hepatitis B despite high titre anti-hbs antibody. Lancet 1 : 346-7, )!if%~.!if~~. 3::~~. o]~%. ~{fli!:b~:fr~.h..~ -&-J-Jt! J!}.H..~ -&-J-~1 *-eoj19} :3- ~ ~' rlj ~ ~ ~ -122-

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388 The Korean Journal of Hepatology : Vol. 6. No COMMENT 1. (dysplastic nodule) (adenomatous hyperplasia, AH), (macroregenerative nodule, MR

388 The Korean Journal of Hepatology : Vol. 6. No COMMENT 1. (dysplastic nodule) (adenomatous hyperplasia, AH), (macroregenerative nodule, MR 6 3 2000 ; 387-392 (3) Dysplastic Nodule Young Nyun Park, M.D., Chanil Park, M.D. Department of Pathology, Yonsei University College of Medicine BRIEF HISTORY 56. AST/ALT 72/73 IU/L, total bilirubin 0.7